Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Сквозная субтотальная кератопластика в лечении неотложных состояний роговицы

Заболевания роговой оболочки в общей структуре глазной патологии составляют около 35% [37] и являются социально значимой проблемой, так как поражают в основном трудоспособное население.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) среди причин, приводящих к необратимой утрате зрения, роговичная слепота занимает третье место [83; 87]. Каждый пятый пациент, нуждающийся в офтальмологической помощи, имеет дистрофические, воспалительные или травматические поражения роговицы [36]. Это связано с тем, что роговица наряду с оптическими функциями выполняет и барьерную, защищая внутренние структуры глаза от внешнего воздействия и, таким образом, находится в неблагоприятных условиях. Некоторые структурные особенности роговицы и отсутствие в ней сосудов предрасполагают к возникновению бактериальных, герпесвирусных и дистрофических процессов.

Среди роговичной патологии эпителиально-эндотелиальная дистрофия (ЭЭД) занимает весомое место. В основе заболевания лежит прогрессирующая потеря эндотелиальных клеток (ЭК) вследствие различных причин. Наиболее часто встречается вторичная ЭЭД, возникновение которой связывают с интенсификацией микрохирургических операций, имплантацией интраокулярных линз, витрэктомией.

Наибольший пик вторичной ЭЭД приходился на 70 - 80 годы прошлого столетия и был связан с имплантацией переднекамерных линз с креплением опорных частей в углу передней камеры (ПК) или к радужке. Частота ЭЭД существенно уменьшилась при имплантации интраокулярных линз (ИОЛ) в заднюю камеру (ЗК).

По международной классификации вторичная ЭЭД делится на афакическую буллезную кератопатию (АБК) и псевдофакическую буллезную кератопатию (ПБК) [153]. Данная патология относится к прогрессирующему процессу, сопровождающемуся значительным снижением остроты зрения, частичным отслоением эпителия, сильным болевым синдромом и присоединением вторичной инфекции в далеко зашедших стадиях.

Методы консервативного лечения ЭЭД оказались эффективны только в начальных стадиях [53; 58; 73; 84; 127; 128]. В далеко зашедших стадиях показано хирургическое вмешательство — сквозная субтотальная (тотальная) кератопластика. По данным зарубежных авторов, ЭЭД занимает одно из первых мест среди заболеваний роговицы, требующих проведения сквозной кератопластики (СКП), что составляет 14 - 26% от общего числа СКП [160; 173; 188; 203]. Однако, при ЭЭД имеется самый низкий процент прозрачного приживления трансплантата, обусловленный сохранением популяции патологически измененных клеток эндотелия после операции [72; 73]. Основываясь на этом положении, был предложен вариант СКП -криокератопластика [28; 85], при которой Холодовым воздействием разрушаются популяции измененных ЭК, ретрокорнеальные разрастания.

Широкое применение при данной патологии имеет ступенчатая кератопластика [89], послойная СКП, получившая название «обратный гриб» [86]. Каждая из перечисленных модификаций имеет свои положительные и отрицательные стороны, но существует единая точка зрения на то, что хорошие оптические и косметические результаты могут быть достигнуты только в начальные стадии ЭЭД. СКП во 2 - 3 стадии ЭЭД всегда сочетается с реконструктивными операциями, отягощающими течение послеоперационного периода.

Остается открытым вопрос о размерах применяемого донорского трансплантата. Ряд авторов считают целесообразным применять равнозначные размеры донорского трансплантата и ложа реципиента [60; 64], другие с целью уменьшения гиперметропической рефракции, кератопластического астигматизма и глаукомы рекомендуют большие размеры трансплантата [114; 115]. Отсутствует единое мнение о зависимости размеров трансплантата на прозрачное приживление последнего [111], о рациональной шовной технике

112], о времени и последовательности снятия швов в послеоперационном периоде. Все эти вопросы нуждаются в тщательном клиническом исследовании.

К неотложным состояниям роговицы, требующим проведения СКП, относятся гнойные язвы роговицы. Лечение больных с гнойными язвами роговицы - одна из самых тяжелых задач офтальмологии. Гнойные процессы роговицы нередко приводят к ее расплавлению и перфорации, несмотря на применение самых эффективных лекарственных препаратов. Это связано с тем, что неконтролируемое, нерациональное применение антибиотиков широкого спектра действия привело к появлению микробных штаммов, обладающих приобретенной в процессе лечения резистентностью к антибактериальным препаратам. Особенно тяжело протекают кератиты со смешанной инфекцией, которая быстро приводит к углублению и распространению процесса. Прогноз в этих случаях очень тяжел: либо происходит заживление с образованием плотного васкуляризированного адгезивного бельма с вторичной глаукомой, либо произошедшая перфорация роговицы заканчивается эндофтальмитом с последующими субатрофией и атрофией глазного яблока.

Длительное и безуспешное лечение гнойных язв роговицы является показанием для кератопластики (КП) [6; 33; 56; 114; 134; 170; 221]. В то же время большинство авторов считают, что СКП следует проводить как можно раньше, в активный период заболевания [170; 210; 240]. Прогрессирование заболевания через 24 часа после начала консервативного лечения, появление точечных инфильтратов вокруг основного очага, указывающее на распространение процесса служат показанием для проведения КП.

Необходимым условием для получения хороших лечебных результатов является максимальное удаление патологически измененных слоев роговицы, что препятствует рецидиву инфекции [31; 38; 53; 207].

Проведение субтотальной (тотальной) СКП в ранние сроки при тяжелых гнойных процессах роговицы позволяет не только спасти глаз как орган, но и во многих случаях - вернуть зрение. К причинам неудачи СКП при данной патологии следует отнести реакцию отторжения трансплантата вследствие биологической несовместимости, наличие персестирующего эпителиального дефекта из-за длительного местного применения глюкокортикоидов и антибиотиков, повышение внутриглазного давления (ВГД). Кроме того, одной из таких причин является повторное инфицирование трансплантата, которое при герпесвирусной инфекции встречается в 20 - 30% [59; 167].

Несмотря на эти осложнения КП является радикальным методом лечения перфорирующих язв роговицы. Выбор типа КП зависит от глубины и площади поражения роговицы. Для достижения прозрачного приживления трансплантата имеет значение состояние донорского материала, в котором с целью исключения инфицирования роговицы исследуют состояние эндотелия, наличие HBS-Ag, антигенов герпес-вируса [37; 43; 81]. Определенную роль играет уровень микрохирургической подготовки хирурга, правильно выбранная тактика послеоперационного ведения больного.

До настоящего времени дискутируется вопрос о целесообразности и сроках проведения лечебной КП при язвах роговицы, объеме хирургического вмешательства, шовной технике. Наложение швов на патологически измененную ткань роговицы при фиксации донорских дисков приводит к их прорезанию. Во избежание этого осложнения предлагается использовать большие размеры трансплантатов со склеральным ободком, что оказывает влияние на характер их приживления [23].

Все эти вопросы требуют конкретного решения и определяют цель и задачи нашей работы.

Воспалительные, дистрофические, травматические поражения роговицы вызывают образование помутнений различной интенсивности и распространенности, приводя к значительному снижению зрения и развитию устранимой слепоты. Осложненные бельма, имеющие сращения с подлежащими тканями и сопровождающиеся повышением ВГД, растяжением и истончением ткани роговицы с угрозой перфорации, требуют проведения КП.

КП для всех категорий бельм преследует прежде всего оптическую цель, затем - тектоническую (закрытие дефекта), терапевтическую и косметическую.

В ходе изучения различных клинических аспектов СКП при бельмах роговицы выявлены следующие проблемы: несоответствие толщины донорского трансплантата и ободка собственной роговицы, врастание сосудов в трансплантат из ложа реципиента. Для предупреждения последнего осложнения предложена барьерная КП [32], предоперационное введение в сосуды фотосенсибилизаторов и последующее облучение светом операционного микроскопа [6], лазерная коагуляция новообразованных сосудов [67]. Однако эти методы эффективны при поверхностных новообразованных сосудах. Вопрос о воздействии на глубокие новообразованные сосуды остается открытым.

Установлено, что наиболее высокий процент прозрачного приживления трансплантата имел место после травматических бельм, более низкий — при ожоговых и постувеальных помутнениях роговицы вследствие развития иммунного дисбаланса между тканями донора и реципиента. Следовательно, необходимо разработать дифференцированный подход к послеоперационному ведению больных в зависимости от причин развития бельма, что повысит эффективность СКП при данной патологии.

К неотложным состояниям роговицы, требующих СКП, относится кератоконус (КК) в далеко зашедших стадиях, острый КК. О хороших результатах СКП при КК сообщают ряд авторов [64; 114]. Нет единого мнения о сроках проведения СКП. Сторонники раннего проведения СКП мотивируют это тем, что при минимальной площади поражения можно проводить небольшую по площади КП с хорошим визуальным эффектом [115]. Другие считают, что не более 5 — 10% пациентов с КК нуждаются в проведении СКП, и не рекомендуют спешить с этим типом операций [52; 159].

СКП при КК позволяет получить прозрачное приживление трансплантата в 90 - 97% [64]. Эффект операции значительно снижается из-за послеоперационных рефракционных осложнений таких как миопия высокой степени, анизометропия и анизейкония. Рефракция глаза после СКП зависит от соотношения диаметров донорского роговичного трансплантата и ложа реципиента. Установлено, что увеличение донорского трансплантата на 0,1 мм соответствует увеличению гиперметропии на 0,67° [108]. В то же время разница диаметров трансплантата и ложа реципиента в 1 мм способствует развитию послеоперационного астигматизма в 1,0° [119]. Не существует единого мнения о соотношении донорского трансплантата и ложа реципиента при КК. Ряд авторов для уменьшения послеоперационной миопии и астигматизма предлагают применять донорский трансплантат меньшего размера [140; 152]. Оппоненты приводят доводы в пользу равнозначных диаметров [163].

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что в мире 45 миллионов слепых и 135 миллионов с серьезными нарушениями зрения. 40 миллионов больных нуждаются в КП, и с каждым годом эти цифры увеличиваются.

В связи с усовершенствованием техники и инструментария, создания банков для хранения донорских роговиц СКП во многих клиниках является повседневной операцией, но имеется ряд нерешенных вопросов о сроках проведения СКП при различной патологии роговицы, объеме и тактике хирургического вмешательства, послеоперационном ведении больных. Решение некоторых из этих вопросов предпринято в нашей работе.

Цель исследования: повышение эффективности и расширение показаний к ургентной сквозной субтотальной кератопластике (ССК) при состояниях роговицы, требующих неотложной пересадки.

Задачи:

1. Определение сроков проведения ургентной ССК с учетом клинического проявления при неотложной роговичной патологии (вторичная буллезная болящая эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы; гнойные язвы роговицы с перфорацией или ее угрозой, нечувствительные к медикаментозному лечению; осложненные бельма роговицы с перфорацией или ее угрозой, явившиеся исходом тяжелых кератитов; кератоконус в острой и терминальной стадиях).

2. Разработка оптимальной технологии ургентной ССК в зависимости от состояния роговицы (размер донорского трансплантата, рациональная шовная техника, сроки и последовательность снятия швов).

3. Анализ операционных и послеоперационных осложнений, разработка методов их предупреждения и медикаментозного купирования.

4. Клиническое определение значения тканей лимбальной области в процессе прозрачного приживления роговичного трансплантата.

5. Анализ ближайших и отдаленных результатов ургентной ССК.

Научная новизна.

1. Предложен дифференцированный подход к хирургическому лечению неотложных состояний роговицы (гнойные язвы роговицы; осложненные бельма, явившиеся исходом тяжелых кератитов; вторичная буллезная болящая эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы; кератоконус в острой и терминальной стадиях) с перфорацией или ее угрозой на базе ургентной сквозной субтотальной кератопластики.

2. Сформулированы показания для ургентной сквозной субтотальной кератопластики: распространение воспалительного, дистрофического процессов роговицы по площади и глубине (более 5мм в диаметре и более Уг толщины роговицы); отсутствие положительной динамики в результате проводимого медикаментозного лечения в течение нескольких дней в зависимости от агрессивности возбудителя.

3. Клинически подтверждено, что полное удаление поврежденных тканей роговицы в ходе кератопластики и проведение реконструктивных манипуляций в необходимом объеме способствуют сохранению глаза как органа и получению удовлетворительных результатов приживления трансплантата (прозрачное и полупрозрачное приживление).

4. Клинически установлено значение тканей лимбальной области в процессе эпителизации и прозрачного приживления трансплантата при проведении сквозной субтотальной кератопластики.

Практическая ценность.

1. Предложены в клиническую практику рекомендации по хирургическому и медикаментозному лечению больных с острой патологией роговицы: вторичная буллезная болящая эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы; гнойные язвы роговицы с перфорацией или ее угрозой, нечувствительные к медикаментозному лечению; осложненные бельма роговицы с перфорацией или ее угрозой, явившиеся исходом тяжелых кератитов; кератоконус в острой и терминальной стадиях.

2. Разработаны показания для проведения ургентной ССК в зависимости от площади и глубины поражения роговицы.

3. Внедрены в клиническую практику различные технологии ургентной ССК с учетом клинической картины и причин, вызывающих развитие данной патологии.

4. Установлен характер зависимости прозрачного приживления роговичного трансплантата от полноты удаления поврежденных тканей роговицы и проведения реконструктивных операций в необходимом объеме.

Разработанные методы внедрены в клиническую практику Московской Офтальмологической Клинической больницы и в глазное отделение Городской Клинической больницы №1.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение в клинике ургентной ССК при состояниях роговицы, требующих неотложной ее пересадки, позволяет предотвратить гибель глаза и добиться определенного оптического эффекта.

2. Разработаны показания для проведения ургентной ССК при воспалительных и дистрофических процессах в роговице с перфорацией или ее угрозой, позволяющие предотвратить развитие эндофтальмита, и как следствие этого - энуклеацию глаза.

3. Предложены оптимальные технологии проведения ургентной ССК в зависимости от причин, площади и глубины поражения роговицы с использованием реконструктивных вмешательств на переднем отрезке глаза, дающие возможность получить удовлетворительный процент прозрачного приживления трансплантата.

4. Щадящее отношение к ткани лимбальной области позволит улучшить эпителизацию роговичного трансплантата, т.к. в этом процессе она играет регулирующую роль.

Клинические исследования выполнены на базе хирургических отделений №1 и №6 Московской офтальмологической клинической больницы и глазного отделения Городской клинической больницы №1.

В исследовании участвовали 85 больных (86 глаз) с тяжелыми ургентными состояниями роговицы, которым проведено 86 ССК, из которых 59 (69%) с дополнительными реконструктивными манипуляциями. В процессе клинического наблюдения выполнено 62 ультразвуковых Р сканирований.

ЭРГ, КЧСМ, аутоофтальмоскопия, определение механофосфена, кератометрия, флюоресцентных ангиография выполнены по показаниям у пациентов до и после операции.

ВЫВОДЫ.

1. Разработаны показания для ургентной сквозной субтотальной кератопластики при неотложных состояниях роговицы (вторичная буллезная болящая эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы; гнойные язвы роговицы с перфорацией или ее угрозой, нечувствительные к медикаментозному лечению; осложненные бельма роговицы с перфорацией или ее угрозой, явившиеся исходом тяжелых кератитов; кератоконус в острой и терминальной стадиях):

Выраженный роговичный болевой синдром с частыми рецидивами, неподдающийся медикаментозному купированию.

Истончение роговицы и образование десцеметоцеле с угрозой перфорации.

Отсутствие положительного эффекта (расширение площади поражения и углубление патологического процесса) при медикаментозном лечении в течение нескольких дней в зависимости от агрессивности возбудителя.

Появление свежих инфильтратов вокруг очага поражения на фоне проводимого консервативного лечения.

Проведение ССК до появления грубых патологических изменений в структурах глаза, требующих реконструкции.

Резкое истончение и угроза перфорации роговицы на вершине кератоконуса.

2. Доказана целесообразность: наложения узловых швов при значительном распространении язвенного процесса на роговице и их последовательного снятия в течение 6-12 месяцев; наложения комбинированных швов при выраженных дистрофических поражениях роговицы.

3. Установлена прямая зависимость прозрачного приживления роговичного трансплантата от полноты удаления поврежденных тканей роговицы и проведения реконструктивных манипуляций в необходимом объеме.

4. Клинически обоснована регулирующая роль тканей лимбальной области в эпителизации роговичного трансплантата: при распространении патологического процесса на ткани лимбальной области эпителизация роговичного трансплантата более длительна - составляет 5-10 дней, в то время как в норме эпителизация трансплантата при сохраненном лимбе заканчивается ко 2 -4 дню после операции.

5. Анализ осложнений показал, что в наших исследованиях наиболее частой причиной непрозрачного приживления роговичного трансплантата является реакция биологической несовместимости тканей, которая в различных клинических группах колеблется от 13% до 20%. Своевременное применение иммунодепрессантов и цитостатиков купирует реакцию тканевой несовместимости, но не всегда предотвращает помутнение трансплантата.

6. Прозрачное приживление роговичного трансплантата имело место: в 1-ой клинической группе (пациенты с вторичной буллезной болящей эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы) в 72%; во 2-ой клинической группе (пациенты с гнойными язвами роговицы с перфорацией или ее угрозой, нечувствительными к медикаментозному лечению) в 53,3%; в 3-ей клинической группе (пациенты с осложненными бельмами роговицы с перфорацией или ее угрозой, явившимися исходом тяжелых кератитов) в 70,0%; в 4-ой клинической группе (пациенты с кератоконусом в острой и терминальной стадиях) в 95,3%.

7. Ургентная сквозная субтотальная кератопластика при неотложных состояниях роговицы (вторичная буллезная болящая эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы; гнойные язвы роговицы с перфорацией или ее угрозой, не чувствительные к медикаментозному лечению; осложненные бельма роговицы с перфорацией или ее угрозой, явившиеся исходом тяжелых кератитов; кератоконус в острой и терминальной стадиях) позволяет сохранить глаз как орган, купировать болевой синдром и добиться оптического эффекта в большинстве случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Клинические исследования ургентной ССК при неотложных состояниях роговицы выполнены на 85 больных (86 глаз), которые в зависимости от причин развития роговичной патологии были разделены на 4 группы.

Первую клиническую группу составили 27 больных (27 глаз) с вторичной буллезной болящей ЭЭД. Анализ причин, вызывающих возникновение вторичной ЭЭД, на нашем материале установил, что наиболее часто встречается ПБК, которая составляет 59,3%, второе место занимает АБК -22,2%. У 22 больных (81,5%) течение ЭЭД сопровождалось сильным болевым синдромом, раздражением глазного яблока, светобоязнью, слезотечением.

Вторичная ЭЭД относится к прогрессирующим хроническим заболеваниям, сопровождающимся значительным снижением зрения и приводящим в конечной стадии к роговичной слепоте. Лечение ЭЭД остается актуальным вопросом офтальмологии. Методы медикаментозного лечения эффективны только при начальных стадиях заболевания. Хирургическое лечение способно остановить прогрессирование любой стадии данного процесса.

Широкое распространение имеет СКП роговичным трансплантатом большого размера [8; 9; 10; 138; 163; 183; 193; 195; 205; 230; 238].

По данным различных авторов [168; 194; 205] процент прозрачного приживления роговичного трансплантата колеблется от 40% до 50%. Наиболее благоприятные результаты получены при афакической буллезной кератопатии.

В наших исследованиях прозрачное приживление трансплантата в ближайшие сроки отмечено в 85,2%. При обследовании через год прозрачное состояние трансплантата имело место в 77,8% и через 2 года - 72%.

Для КП использовался свежий донорский материал с тщательным отбором, учитывающим состояние роговицы, возраст и перенесенные заболевания донора.

Необходимо отметить, что только в 6 глазах (22,2%) ССК проводилась без реконструктивных манипуляций. В 21 глазу (77,8%) ССК сочеталась с:

- удалением ретрокорнеальной пленки и передних синехий (6 глаз);

- удалением ПК ИОЛ (6 глаз);

- передней витрэктомией (6 глаз);

- ЭЭК с имплантацией ЗК ИОЛ (2 глаза);

- исправлением положения ИОЛ (2 глаза);

- антиглаукоматозной операцией (1 глаз).

Все эти дополнительные манипуляции оказывали влияние на прозрачное приживление роговичного трансплантата.

Для уменьшения травматизации эндотелия роговичного трансплантата при проведении реконструктивных манипуляций нами использована техника ССК, разработанная Ю.Б.Слонимским и получившая название «полуоткрытое небо».

Сравнительный анализ двух групп пациентов, у которых проведение ССК, в одном случае, сочеталось с реконструктивными операциями на переднем отрезке глаза, а в другом - нет, показал практически одинаковый процент прозрачного приживления трансплантата - 85,7% и 83,4%.

Успех ССК зависит от степени восстановления заращенного угла ПК, от полноты удаления ретрокорнеальной пленки, передних и задних синехий, хрусталиковых масс, грыжи стекловидного тела [33]. Этих рекомендаций мы придерживались в нашей работе.

По данным литературы, одной из причин раннего послеоперационного отека роговичного трансплантата при ССК является внутренняя фильтрация влаги ПК через раневой канал вследствие расхождения задней губы из-за несоответствия толщины роговицы донора и реципиента [66; 89; 148].

Для решения этой проблемы предлагаются различные методики ССК при вторичной ЭЭД - ступенчатая КП [66], криокератопластика [28; 50], модификация «обратный гриб» [19].

В наших клинических исследованиях данное осложнение развилось только в одном случае (3,7%). Такой незначительный процент раннего отека роговичного трансплантата вследствие фильтрации жидкости объясняется использованием в ходе ССК донорских трансплантатов большого размера и удалением большей части популяции измененных ЭК роговицы реципиента. Второй момент заключается в том, что применялась комбинированная шовная техника с наложением 8 узловых швов, позволяющая достичь относительно полного соприкосновения задней губы донорского диска роговицы и ложа реципиента.

К послеоперационным осложнениям, приводящим к помутнению трансплантата, относят выраженную воспалительную реакцию переднего отрезка глаза [89]. В наших исследованиях явления выраженного иридоциклита развились у 3-х больных (11,1%). Явления иридоциклита быстро купировались медикаментозно и не привели к помутнению трансплантата.

Одним из тяжелых послеоперационных осложнений при ССК является повышение ВГД, которое наиболее часто встречается в афакических глазах [174; 184; 205; 243]. По данным различных авторов частота этого грозного осложнения составляет от 25 до 75 процентов. В раннем послеоперационном периоде целесообразно говорить о гипертензии, связанной с выраженным воспалительным процессом, длительным невосстановлением ПК, развитием передних синехий, зрачковым блоком [95]. Посткератопластическая глаукома развивается в более отдаленные сроки. Кроме того, нельзя исключить повышение ВГД после ССК вследствие недиагностированной до операции глаукомы [199].

В 1-ой клинической группе повышение офтальмотонуса имело место в 3 глазах (11,1%). Офтальмотонус был нормализован медикаментозно у всех пациентов. Невысокий процент повышения ВГД объясняется тем, что мы использовали донорские трансплантаты больше ложа реципиента на 0,5 - 0,75 мм (ложе - 8 мм, трансплантат - 8,75). Это способствовало ослаблению одного из механизмов развития кератопластической глаукомы, а именно компрессии угла ПК при фиксации донорского трансплантата.

Своевременное выявление причин повышения ВГД при ССК, отмена кортикостероидов, проведение антиглаукоматозной операции позволяет нормализовать ВГД при ССК.

У одного больного (3,7%) ССК сочеталась с антиглаукоматозной операцией. В течение всего срока наблюдения у этого пациента сохранялось прозрачное состояние трансплантата.

Непрозрачное приживление трансплантата может зависеть от реакции биологической несовместимости тканей, которая, по данным литературы, встречается в 12 - 25% случаев [47; 236; 237]. Чаще всего это осложнение наблюдается в группе больных с повторными КП.

Данная реакция наблюдалась нами в 18,5% и выражалась в появлении рыхлости трансплантата, преципитатов на его задней поверхности, усилении перикорнеальной инъекции. Назначение кортикостероидов в инсталляциях и парабульбарно приводило к купированию реакции несовместимости. Ретроспективный анализ историй болезни этих больных установил, что у одного больного была повторная ССК, у других же ССК сочеталась с большим объемом реконструктивных операций (формированием ПК, удалением мутного хрусталика, имплантацией ЗК ИОЛ). Реакция биологической несовместимости у пациентов развивалась как в ранние послеоперационные, так и в отдаленные сроки наблюдения.

Последние достижения в области иммунологии и трансплантологии дают право надеяться, что эта проблема в скором времени будет решена.

Прозрачное приживление трансплантата зависит от времени его полной эпителизации. Клиническими исследованиями было установлено, что лимбальный эпителий содержит популяцию стволовых клеток для клеточной пролиферации и дифференцировки роговичного эпителия [117]. В связи с этим при выполнении ССК мы щадяще относились к тканям лимба, что позволило получить полную эпителизацию донорского трансплантата к концу 2-х суток.

У всех больных до операции в 1-ой клинической группе отмечена низкая острота зрения. В 88,9% случаев острота зрения равнялась правильной проекции света. Учитывая выраженные изменения роговицы и сильный болевой синдром, в большинстве случаев вопрос ставился об органосохранной операции. Проведение ССК позволило не только сохранить глаз, но и получить зрительные функции. В 60% случаев (15 глаз) острота зрения превышала 0,1. В 40% случаев (10 глаз) острота зрения не была высокой из-за полупрозрачного приживления трансплантата и сопутствующей патологии со стороны зрительного нерва и сетчатки.

Болевой синдром купировался во всех случаях. Рецидива ЭЭД в трансплантате роговицы не отмечено ни у одного больного в течение всего срока наблюдения (3 года).

Роговичный кератопластический астигматизм в той или иной степени встречался после ССК. Средние цифры кератопластического астигматизма составили 1,5 — 3°. Отмечена зависимость послеоперационного астигматизма от техники наложения швов на роговицу. Мы использовали технику наложения швов при ССК, разработанную Ю.Б.Слонимским [112], когда при наложении 8 узловых швов и непрерывного при равномерном их натяжении создается картина правильного восьмиугольника, вписанного в квадрат. После снятия швов отмечено уменьшение астигматизма до 1,5±0,5°.

Следующая цель заключалась в профилактике развития кератопластической глаукомы и плоской роговицы, а также в восстановлении достаточной глубины ПК в послеоперационном периоде.

На основании нашего клинического материала плоская роговица не отмечена ни в одном глазу. ПК в первый день после операции была несколько меньше средней глубины. На следующий день глубина ПК восстанавливалась до нормальных цифр.

Наши клинические исследования показали, что ургентная ССК, проведенная пациентам с вторичной буллезной болящей ЭЭД, имеет достаточно высокий процент прозрачного приживления донорского трансплантата, купирует болевой синдром, спасает глаз от гибели и имеет удовлетворительный оптический эффект.

Вторую клиническую группу составили 15 больных (15 глаз) с гнойными язвами роговицы с перфорацией или ее угрозой, нечувствительными к медикаментозному лечению.

Бактериологическое исследование посевов с конъюнктивы и соскобов с язвы роговицы установили, что наиболее частыми причинами развития язвенных процессов в роговице является кокковая инфекция (26,7%) и смешенная вирусно-бактериальная флора (26,7%). Значительный удельный вес занимает синегнойная палочка (20,0%).

По данным профессора Ю.Ф.Майчука (2001 г.) с вирусом простого герпеса связано 55% язвенных поражений роговицы. В наших исследованиях с тяжелыми поражениями роговицы чаще встречается бактериально-вирусная инфекция. В большинстве случаев причиной развития язв роговицы явилась механическая травма последней.

Всем больным на первом этапе проводилось консервативное лечение антибиотиками широкого спектра действия, антисептическими препаратами, которые не купировали воспалительного процесса, а зачастую приводили к его распространению и углублению. В 17,9% случаев (5 глаз) имелось десцеметоцеле, угроза перфорации - в 25,0% (7 глаз) (табл.3.6.). Язвенные поражения занимали большую площадь, сопровождались иридоциклитом, гипопионом повышением ВГД.

У семи пациентов на первом этапе лечения применялось биопокрытие консервированной донорской роговицей с каймой склеры, подшитое к конъюнктиве. Наложение биопокрытия выполнялось в других клиниках. Биопокрытие не купировало воспалительный процесс. Эти больные госпитализировались в наш стационар, как правило, через 7-10 дней с отторжением биопокрытия и увеличением площади поражения роговицы. При проведении ССК у этих больных приходилось использовать донорский трансплантат большого размера, так как площадь удаляемых патологически измененных тканей увеличивалась во время биопокрытия. В 2-х случаях при полном расплавлении роговицы имела место тотальная СКП. Диаметр роговичного трансплантата в этих случаях был 10,0 - 10,5 мм. Безусловно, исход такой КП менее благоприятен. В одном случае развилось полное помутнение трансплантата.

ССК при гнойных процессах роговицы часто сочетается с реконструктивными манипуляциями на переднем отрезке глаза: разделением передних и задних синехий, удалением ретрокорнеальной и эпихрусталиковой пленок, ЭЭК, антиглаукоматозной операцией.

Мы использовали донорский трансплантат на 0,25 - 0,5 мм больший ложа реципиента. Соотношение размеров донорского трансплантата и ложа реципиента составляло в среднем 8,5/8,0 мм. Выбор данного соотношения способствовал не только устранению рефракционного компонента, но и более быстрому восстановлению и углублению ПК, профилактике послеоперационного повышения ВГД.

Большинство офтальмологов считают целесообразным проведение ССК при данной патологии в случае длительного и безуспешного консервативного лечения [5; 23; 25; 46; 98; 122; 127; 145]. В то же время имеется мнение о том, что ССК малоэффективна при наличии обширных язв с гипопионом, десцеметоцеле и перфорацией роговицы из-за грубых, необратимых изменений в оболочках глаза [9; 98].

В наших исследованиях ССК проводилась в глазах при наличии гипопиона, десцеметоцеле и перфорации. Предпринята она была с целью спасения глаза. Однако, удалось не только спасти глаз как орган, но и получить визуальный эффект. Мы не согласны с мнением авторов [11; 75], которые рекомендуют проводить послойную КП при интенсивном некрозе роговицы. В этом случае не будут удалены все измененные ткани роговицы и возникнут условия для реинфекции трансплантата.

Операция ССК при язвенных процессах роговицы у всех наших больных протекала без осложнений. В послеоперационном периоде отмечена гифема у 2-х больных (13,3%), образование передних синехий - у 2-х больных (13,3%), которые возникли в ранний послеоперационный период и были разделены хирургическим путем. У одного больного (6,7%) в послеоперационном периоде развилась гипертензия, компенсированная после отмены кортикостероидов и замены их на нестероидные противовоспалительные препараты и инсталляцию 0,5% раствором арутимола. Врастание новообразованных сосудов в трансплантат имело место у одного больного (6,7%) через год после операции.

При анализе результатов ССК при данной патологии приводится такое осложнение как прорезание швов [20; 25; 220]. В наших исследованиях даже при тотальной СКП аналогичного осложнения не отмечено. Это связано с тем, что при гнойном расплавлении роговицы мы применяли наложение одних узловых швов с захватом здоровой лимбальной ткани, достигая хорошей адаптации трансплантата.

В одном глазу (6,7%) имелось повторное инфицирование трансплантата вирусом герпеса. По данным литературы, данное осложнение встречается в 20 -30% и может проявляться в виде поражения эпителия, стромы, роговицы, увеита [59; 167]. Такой низкий процент этого осложнения в наших клинических наблюдениях объясняется достаточно полным удалением патологически измененных тканей, проведением общей и местной антивирусной и иммуностимулирующей терапии.

Прозрачное приживление трансплантата в отдаленные сроки имело место в 53,3% случаев. Помутнение и полупрозрачное состояние роговичного трансплантата было связано с развитием реакции биологической несовместимости, врастанием новообразованных сосудов, вторичным инфицированием роговицы после удаления инородного тела.

Улучшение остроты зрения отмечено в 80% случаев, из них в 33,3% острота зрения была выше 0,1. Учитывая тяжесть воспалительного процесса в роговице, сопутствующую патологию переднего и заднего отдела глаза, данную остроту зрения можно расценивать как успех операции. Органосохранный эффект, купирование воспалительного и болевого синдрома достигнуты во всех случаях.

Анализ собственного клинического материала дает право утверждать, что раннее проведение ССК, когда площадь и глубина поражения роговицы незначительна и нет сопутствующих изменений в виде передних синехий, ретрокорнеальной и эпихрусталиковой мембран, десцеметоцеле, перфорации и ее угрозы, позволяет получить хороший визуальный эффект. При этом необходимо полное удаление всех измененных тканей роговицы. Позднее проведение ССК не всегда спасает глаз от гибели, а визуальный эффект сомнителен.

На основании собственных клинических исследований и анализа литературных источников выработаны показания для проведения ургентной ССК при язвенных процессах в роговице:

1. отсутствие положительного эффекта (расширение и углубление процесса до десцеметовой оболочки) при медикаментозном лечении в течение 2 - 3 дней;

2. появление свежих инфильтратов вокруг очага поражения, что указывает на распространение процесса;

3. проведение ССК до появления грубых патологических изменений в структурах переднего отрезка глаза.

Третью клиническую группу составили 22 больных (23 глаза) с осложненными бельмами роговицы с перфорацией или ее угрозой, явившихся исходом тяжелых кератитов.

В наших исследованиях наиболее частой причиной возникновения помутнений роговицы явились рецидивирующие герпетические кератиты (30,4%), проникающие роговичные ранения (30,4%). Бельма вследствие перенесенных бактериальных язвенных кератитов и кератоувеитов встречались реже. У всех больных имелись почти тотальные помутнения роговицы, захватывающие все ее слои. Бельма сопровождались деформацией или отсутствием ПК, формированием ретрокорнеальной пленки, передними и задними синехиями, набуханием хрусталика.

В 27,3% случаев (9 глаз) имелась грубая васкуляризация бельма. В 24,2% случаев (8 глаз) в центре роговицы наблюдалось истончение и угроза перфорации. Эктазированное бельмо с повышенным ВГД отмечено в 6,1% (2 осложнения) (табл.3.12.).

Пересадка роговицы является одним из радикальных методов лечения данной патологии, позволяющим достичь органосохранного, функционального и косметического эффекта. Основной проблемой, которая возникает при ССК у больных с этой патологией, является максимальное иссечение мутных, истонченных и искривленных участков роговицы, что служит профилактикой неправильного астигматизма, новых эктазий и фильтрации ВГЖ в близи швов [69]. Кроме того, в механизме помутнения роговичного трансплантата большую роль играет неоваскуляризация [37]. Врастание сосудов в трансплантат происходит из ободка собственной роговицы. Для предупреждения этого осложнения и создания барьера предложена хондрокератопластика [32], помещение лоскута глублежащих слоев роговицы между трансплантатом и роговицей [91], фотосенсебилизирующая терапия [6], лазеро- и криокоагуляция новообразованных сосудов.

Наиболее значительная неоваскуляризация отмечена при ожоговых бельмах. В наших исследованиях не было помутнений, развившихся после ожогов, но имелись бельма со значительной глубокой и поверхностной васкуляризацией. Этим больным до операции проводилась лазерная коагуляция новообразованных сосудов. Данный метод эффективен только при поверхностных сосудах. Глубокие сосуды подвергались диатермокоагуляции во время операции. Врастание сосудов в роговичный трансплантат явилось причиной помутнения последнего только в одном случае.

В послеоперационном периоде кератопластическая глаукома развилась в 8,7% (2 глаза). Для нормализации ВГД произведена антиглаукоматозная операция — синусотрабекулэктомия с введением дренажа. Реакция биологической несовместимости, полностью не купированная медикаментозно, отмечена в 13,0% (3 глаза).

В ближайшие сроки после операции прозрачное приживление имело место в 91,3%, в отдаленные сроки — 72,7%. Причины мутного и полупрозрачного состояния трансплантата указаны выше.

У больных данной группы острота зрения перед операцией была низкой. Отмечено 73,9% случаев правильной проекции света. После ССК острота зрения, превышающая 0,1, в отдаленные сроки наблюдалась в 69,5%. Из них низкая острота зрения в 30,4% объяснялась сопутствующей патологией -макулодистрофией, частичной атрофией зрительного нерва, помутнением хрусталика.

В этой группе соотношение диаметра донорского трансплантата и ложа реципиента зависело от ряда причин и определялось наличием или отсутствием хрусталика. На факичных и артифакичных глазах трансплантат брался больше ложа реципиента на 0,25 - 0,5 мм, на афакичных — на 0,5 - 0,75 мм. При тотальной СКП применялся трансплантат 10,5 мм.

В связи с тем, что офтальмометрия и биометрия глублежащих сред не возможна, широко использовались эхобиометрические, электрофизиологические исследования, определение КЧСМ, которая позволяла выявить патологию глублежащих сред и планировать объем хирургического вмешательства.

В наших клинических исследованиях ССК при осложненных бельмах роговицы в основном проводилась при истончении, угрозе перфорации роговицы, высоких цифрах ВГД вследствие вторичной глаукомы, т.е. по ургентным показаниям. Почти во всех глазах ССК сочеталась с реконструктивными операциями, что, безусловно, оказывало влияние на исход операции. Для получения высоких результатов необходимо более раннее проведение ССК, когда отсутствуют выраженные дистрофические изменения самой роговицы и окружающих тканей.

Четвертую клиническую группу составили 16 больных (16 глаз) с терминальной стадией КК и 5 больных с острым КК. В 95,2% случаев отмечен двухсторонний процесс. Из них в 40% ранее проводилась ССК по поводу терминальной стадии КК.

КК в терминальной стадии не представляет трудностей в диагностике. Единственным радикальным способом лечения является ССК. В ходе ССК хирург пытается предотвратить перфорацию роговицы, сохранить глаз как орган, но получить и функциональные результаты [78; 105; 113; 140; 162; 180; 232].

Эффект операции в значительной степени зависит от послеоперационных осложнений (астигматизм, миопия). Эта задача решается с помощью подбора оптимального размера трансплантата в каждом конкретном случае.

Большинство авторов считают оптимальный диаметр трансплантата 6,0 -7,0 мм [119; 120; 188; 204; 205]. Сторонники больших диаметров роговичного трансплантата считают, что он обеспечивает стабилизацию биометрических показателей глаза, предотвращает рецидив заболевания [69]. При этом кривизна поверхности роговицы после ССК приближается к нормальной, что дает повышение остроты зрения [232]. Большое значение придается соотношению диаметра иссекаемой роговицы реципиента и диаметра донорского трансплантата.

В настоящее время приводятся убедительные данные в пользу применения меньших донорских роговичных трансплантатов, чем ложе реципиента, на определенную, заранее рассчитанную величину [108; 110]. Использование рациональной шовной техники (6-8 узловых и непрерывный), постепенное снятие узловых швов позволяют значительно уменьшить степень посткератопластического астигматизма и возникновение высокой степени послеоперационной миопии.

В наших исследованиях с целью профилактики указанных выше осложнений разница между величиной донорского трансплантата и ложем реципиента составляла 0,25 мм в 16 глазах, в 4 глазах - 0,4 мм и в одном глазу -0,5 мм, так как параметры глаза соответствовали миопии высокой степени.

Во время ССК в этой клинической группе осложнений не было. Прозрачное приживление трансплантата при терминальной стадии КК в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось у всех больных (100,0%). У 2-х больных (9,5%) через 3 недели появились признаки реакции биологической несовместимости, которые успешно купировались медикаментозно и не привели к помутнению трансплантата. У одного больного через 1,5 года после перенесенного вирусного кератоконъюнктивита появились монетообразные помутнения роговицы, ставшие причиной полупрозрачного приживления трансплантата. У другого помутнение трансплантата было вызвано врастанием новообразованных сосудов по кератотомическому рубцу. Таким образом, с учетом последнего случая в отдаленные сроки прозрачное состояние трансплантата имело место в 90,5% (срок наблюдения до 3-х лет). Подобные результаты прозрачного состояния трансплантата приводятся и другими авторами [55; 110; 120].

Глаза с острым КК оперировались только после проведения консервативной терапии, направленной на снижение остроты процесса, т.е. не ранее 1-1,5 месяцев с момента возникновения приступа. Исключением являлся один случай с перфорацией роговицы, когда на первом этапе применили биологическое покрытие, подшитое к эписклере. Биопокрытие было снято через 3 недели из-за отсутствия положительной динамики. На месте перфорации образовалась фистула. Несмотря на то, что состояние острого КК не было купировано и от момента начала острого КК прошло только 3 недели, была произведена ССК.

В ближайшие сроки после операции глубина ПК во всех случаях была незначительно меньше средней величины. В течение последующих семи дней ПК углубилась и стала нормальной.

Послеоперационная гипертензия отмечена в одном случае (4,7%), которая успешно курировалась медикаментозно. Синдром Кастровьехо в виде стойкого некупируемого послеоперационного мидриаза имел место в одном глазу (4,7%).

Полная эпителизация роговицы отмечена на вторые сутки.

Острота зрения в отдаленные сроки с коррекцией равнялась 0,8 - 1,0 в 90,5% случаев. Так как острота зрения с контактной линзой парного неоперированного глаза была 0,3 и выше, это позволило получить бинокулярное зрение у ряда больных.

Послеоперационный астигматизм был в пределах от 1,0 до 2,0°, миопия не превышала 3,0°. Ни в одном случае не наблюдалось рецидива в течение всего срока наблюдения.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что ургентная ССК, проводимая даже в терминальную стадию ряда патологических изменений роговицы, сопровождающихся структурными изменениями в переднем и заднем отрезке глаза, позволила сохранить глаз, купировать патологический процесс в роговице и достигнуть удовлетворительных функциональных результатов.

Применение различного соотношения размеров донорского трансплантата и ложа реципиента позволяет в той или иной степени решить рефракционный компонент ССК.

Рациональное соотношение узловых швов и непрерывного для фиксации роговичного трансплантата способствует значительному уменьшению степени послеоперационного астишатизма. Щадящее отношение к тканям лимбальной области сокращает срок полной эпителизации роговичного трансплантата.