Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение в клинике метода рефракционной сквозной кератопластики для усиления и ослабления рефракции глаза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи УДК 617.713-089.843.617.753

онв Шб

СЛОНИМСКИЙ Алексей Юрьевич

ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ МЕТОДА РЕФРАКЦИОННОЙ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ ДЛЯ УСИЛЕНИЯ И ОСЛАБЛЕНИЯ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

14.00.08 — глазные болезни

ггв од

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996 г.

Работа выполнена на кафедре глазных болезней лечебного факультета РГМУ в Московской офтальмологическом клинической больнице.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.Е.БАТМАНОВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Ю.М.КОРЕЦКАЯ Доктор медицинских наук А.В.СТЕПАНОВ

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится с-^/О 1996 г.

на заседании Специализированного совета К.074.04.02 Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (Москва, 123836, Баррикадная, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии. Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.И.ЛАКОМКИН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сквозная кератопластика п связи с развитием микрохирургии глаза на современном этапе стала во многих клиниках повседневной операцией, прогноз которой в отношении прозрачного приживления значительно улучшился (Л.А.Каспаров, В.Г.Копаева, 3.И.Мороз, Troutman R.C., Joaquin Barraqucr, T.A.Casey, D.J.Mayer, P.Laibson, R.H.S.Langston).

Несмотря на многочисленные исследования до сих пор имеется множество "белых пятен" в понимании рефракционных возможностей сквозной кератопластики.

Сквозная кератопластика является операцией, способной вызвать астигматизм высокой степени и аметропию. Приходится констатировать, что при аметропиях высокой степени после сквозной кератопластики такие доступные и распространенные методы коррекции как очки и контактные линзы часто не могут быть рекомендованы в силу ряда объективных причин.

Наиболее эффективным способом коррекции в этих случаях являются различные корригирующие рефракционные операции.

Поэтому детальное понимание факторов, предрасполагающих к возникновению различных аномалий рефракции после сквозной кератопластики, может устранить необходимость в дополнительной хирургии.

Рефракционные аспекты сквозной кератопластики на афакичных глазах остаются до сих пор во многом недопонятыми. При афакической кератопластике роговица после операции часто бывает плоской, что приводит к высоким отклонениям рефракции (около +20.0 дптр и более). В этих случаях очковая коррекция часто невозможна или с большим трудом переносится больными вследствие многих афакических проблем. К тому же на подобных плоских роговицах крайне затруднительна контактная коррекция зрения.

Сквозная кератопластика на глазах с кератоконусом терминальной

стадии, особенно после перенесенного острого кератоконуса, также часто приводит к различным амстропиям, в основном к миопии высокой степени и мистическому астигматизму. Подобные рефракционные проблемы после сквозной пересадки роговицы являются основной причиной невысокого функционального результата при прозрачном приживлении трансплантата.

Большая роль в формировании окончательной рефракции глаза после сквозной кератопластики принадлежит соотношению между диаметрами пересаживаемого роговичного трансплантата и ложа реципиента. По мнению Траутмана, каждому 0,1 мм увеличения в диаметре пересаживаемого донорского роговичного трансплантата будет соответствовать уменьшение гиперметропической рефракции на 0.67 дптр. В работах 3.И.Мороз указывается, что разница диаметров трансплантата и ложа реципиента в 0,1 мм способна вызвать послеоперационный астигматизм в 1.0 дптр.

Единого мнения по применению больших трансплантатов, чем ложе реципиента, с целью усиления рефракции оперируемого глаза при афакии (гиперметропии) и меньших донорских трансплантатов при кератоконусе с целью ослабления рефракции нет. Не выработан общепринятый подход к сквозной кератопластике па артифакичных глазах, в частности, не решен однозначно вопрос об оптимальном соотношении диаметров пересаживаемого трансплантата и ложа реципиента при оставлении заднекамерной ИОЛ на месте и при удалении переднекамерной ИОЛ.

Профилактика посткератопластичсской афакической глаукомы по-прежнему остается актуальной задачей.

Вопросы, касающиеся возникновения астигматизма при сквозной кератопластике с использованием трансплантата и ложа реципиента разного диаметра (а также допустимой разницы в диаметрах) по сравнению с традиционными вариантами пересадки роговицы, во многом не изучены.

Прогнозирование и управление рефракционным эффектом при сквозной кератопластике, а также профилактика возникновения рефракционных 2

аномалий являются актуальными задачами для офтальмохирурга.

Неизвестно, насколько возможно максимально уменьшить отклонение рефракции (афакичсскую гипермстропию) в ходе сквозной кератопластики. Нет данных о различии рефракционного эффекта в разных нозологических группах больных.

Решению этих вопросов посвящена настоящая работа.

ЦЕЛЬ И ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ

Цель данного исследования — применение в клинике и анализ результатов метода рефракционной сквозной кератопластики при различной патологии (эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговины на афакичных и артифакичных глазах, кератоконус терминальной стадии).

Достижение указанной цели было определено решением следующих

задач.

Задачи:

1. Обследование больных с эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы на афакичных м артифакичных глазах, больных с посттравматическими помутнениями и рубцами роговицы, больных кератоконусом.

2. Определение показаний к рефракционной сквозной кератопластике.

3. Экспериментальная отработка методики операции на трупных глазах.

4. Создание рациональной методики рефракционной сквозной кератопластики с использованием разницы в диаметрах донорского трансплантата и ложа реципиента.

5. Прогнозирование послеоперационного рефракционного эффекта в различных нозологических группах больных.

6. Выработка оптимальной хирургической тактики в отношении ПОЛ при рефракционной сквозной кератопластике.

7. Проведение операций в клинике методом рефракционной сквозной

3

кератопластики при различной патологии.

8. Применение в клинике профилактических мер для снижения частоты возникновения вторичной посткератопластической глаукомы и реактивной послеоперационной гипертензии.

9. Профилактика возникновения интраоперационных осложнений при комбинированных операциях — экстракции катаракты в ходе сквозной кератопластики.

10. Анализ отдаленных результатов операций рефракционной сквозной кератопластики.

По характеру работа является экспериментально-клиническим исследованием и основывается на клиническом материале кафедры глазных болезней Российского Государственного Медицинского Университета (база — Московская Офтальмологическая Клиническая больница)..

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

На основании собственных экспериментально-клинических исследований впервые разработана и рекомендована для применения в клинике сквозная пересадка роговицы с запланированным рефракционным эффектом при ЭЭД роговицы на афакичных и артифакичных глазах, на глазах с кератоконусом терминальной стадии.

Определены показания к проведению этого метода операции.

Примененный в клинике метод хирургического лечения позволил получить , высокий процент прозрачного приживления роговичных трансплантатов, повысить функциональные результаты операции при тяжелых исходных состояниях глаза и избежать возможных осложнений.

Разработанные методы хирургического лечения обеспечили медико-социальную реабилитацию как больных молодого трудоспособного возраста, так и престарелых людей. Экономический эффект при наших методах 4

\npypiического лечения лает сокращение времени пребывания больных и стационаре.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение в клинике метола рефракционном сквозной кератопластики позволяет предотвратить возникновение больших аметропии в послеоперационном периоде и получить высокий процент прозрачного приживления роговичного трансплантата.

2. Метод рефракционной сквозной кератопластики даст возможность резко снизить частоту возникновения посткератопластичсской афакической глаукомы.

3. Рациональная тактика хирурга в отношении ИОЛ при рефракционной сквозном кератопластике позволяет улучшить функциональные результаты операции.

Разработанные методы внедрены в клиническую практику Московской Офтальмологической Клинической Больницы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

— VI съезде офтальмологов России, 1994, Москва;

— Международном Медицинском Семинаре "Современное лечение глаукомы", 1995, Москва;

— Совместной научной конференции кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза РГМУ и глазных отделений ГКБ №15, 1995, Москва.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы,

5 основных глав, выводы и список литературы, содержащий 136 источников (55 названий отечественных и 81 зарубежных публикаций).

Диссертация содержит 98 страниц машинописного текста, 29 таблиц, 20 фотографий, 2 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В течение ряда лет при сквозных пересадках роговицы по поводу различных заболеваний: эпителиально-эндотелиальная дистрофия (ЭЭД) роговицы на афакичных и артифакичных глазах, посттравматические помутнения роговицы на афакичных глазах, кератоконус терминальной стадии, нами применялась методика рефракционной сквозной кератопластики. Суть этой операции в изменении рефракции оперируемого глаза в желаемую сторону — усиление рефракции при афакии (гиперметропии) и ослабление рефракции при кератоконусе (миопии). Причем запланированный рефракционный эффект достигался за счет разницы в диаметрах трансплантата и ложа.

Экспериментальная часть.

Для отработки методики рефракционной сквозной кератопластики с применением донорского трансплантата, большего диаметра, чем ложе реципиента и для установления соотношений между размерами трепанов и диаметром пришитого трансплантата на афакичном глазу, были проведены экспериментальные исследования в ходе операций на 48 (24 пары) кадаверных человеческих глазах. Для каждой операции в эксперименте требовалась одна пара кадаверных глаз. Нашей целью было также оценить роль и влияние шовной техники на формирование послеоперационных размеров донорского трансплантата.

Основа метода рефракционной сквозной кератопластики с применением

донорского трансплантата большего диаметра, чем ложе реципиента, состоит и следующем.

Рис. 1.

Профиль трепанационного ложа и трансплантата до наложения швов (а) и после наложения швов (б).

Профиль трепанационного ложа реципиента и выкроенной донорской роговицы до наложения швов показан на рисунке 1а. Диаметр трепанационного ложа реципиента с!р меньше диаметра донорского трансплантата с1д. Трансплантат пришивается к краям трепанационного ложа с помощью сквозных швов, проходящих на всю толщину роговицы. В результате этого происходит полная адаптация краев трепанационного ложа с краями трансплантата. При этом трепанационное ложе и пришитая роговица принимают форму, показанную на рисунке 16 (пунктиром показано положение трепанационного ложа до наложения швов). Диаметр 6 трансплантата, пришитого к трепанационному ложу, оказывается меньше первоначального диаметра донорского трансплантата с!д, но больше первоначального диаметра трепанационного ложа с!р

с1р < й < с1д.

Это объясняется тем, что края трепанационного ложа оказываются растянутыми вставленным и пришитым роговичным трансплантатом, а края роговичного трансплантата стянутыми краями трепанационного ложа. В результате этого роговичный трансплантат приобретает большую кривизну, становится более выпуклым, чем исходная донорская роговица. Рефракционный эффект операции обусловлен именно тем, что кривизна

(выпуклость) и преломляющая сила роговицы после такой операции больше, чем кривизна (выпуклость) и преломляющая сила обычной роговицы, устанавливающаяся при одинаковых размерах трепанационного ложа и донорского трансплантата.

Поскольку методика рефракционной сквозной кератопластики отрабатывалась для афакичных глаз, в ходе экспериментальных операций на трупных глазах проводилась интракапсулярная криоэкстракция хрусталика. Передняя камера восстанавливалась физиологическим раствором до нормотонии или умеренной гипертензии.

Экспериментальные операции на кадаверных глазах были разделены на три группы (см. таблицу 1).

1 группа — 8 глаз: диаметр ложа реципиента равнялся 8,0 мм,

диаметр донорского трансплантата 8,50 мм, разность диаметров трепанов 0,50 мм.

2 группа — 8 глаз: диаметр ложа реципиента равнялся 8,0 мм,

диаметр донорского трансплантата 8,75 мм, разность диаметров трепанов 0,75 мм.

3 группа — 8 глаз: диаметр ложа реципиента равнялся 8,0 мм,

диаметр донорского трансплантата 8,80 мм, разность диаметров трепанов 0,80 мм.

Во всех случаях трансплантат выкраивался с помощью роговичного трепана передним подходом.

Везде накладывалось 8 узловых и непрерывный шов найлон 10/0. После наложения и затягивания непрерывного шва проводили измерение диаметра пришитого донорского трансплантата d от раны х ране по горизонтальному и вертикальному меридиану. Измерение проводилось с помощью измерительной шкалы в окуляре операционного микроскопа. 8

Применялась стандартам техника наложения и затягивании ротвичных швов: вначале 4 узловых шва но меридиану 12, 6, 3 и 9 часов, затем узловые швы между ними и непрерывный шов.

Результат!',I экспериментального определения диаметра пришитого донорского трансплантата с1 для каждой их трех групп глаз представлены в таблице 1. Значения диаметра с! для каждого опыта брались средними по двум измерениям в горизонтальном и вертикальном меридианах. Среднее но группе значение с1 вычислялось как среднеарифметическое по всем опытам данной группы.

Таблица 1.

Диаметр пришитого донорского трансплантата г/ при различных диаметрах донорского трансплантата </л и трспанационного ложа реципиента е!р.

с1р мм 8,0 8,0 8,0

(1д мм сУ, 5 8,75 8,8

№ опыта ¿1, Л1.И

1 «у,-? 8,3 8,4

2 8,1 8,2 8,3

3 8,3 8,7 8,7

4 8,4 8,6 8,5

5 8,0 8,4 8,6

6 8,1 8,5 8,5

7 8,2 8,3 8,4

8 8,2 8,6 8,6

Среднее с!, мм 8,2 8,45 8,5

Представленные результаты показывают, что средний диаметр пришитого трансплантата <1, как и ожидалось по приведенным выше модельным представлениям, занимает промежуточное значение между значениями диаметра трспанационного ложа с!р и диаметра роговичного донорского трансплантата ёд.

При одинаковых для всех групп диаметрах трспанационного ложа dp = 8,0 мм получены следующие данные:

в первой группе опытов с da = 8,5 мм среднее значение d = 8,2 мм,

во второй группе с da = 8,75 мм среднее значение d = 8,45 мм,

в третьей группе с da = 8,8 мм среднее значение d = 8,5 мм.

Клиническая часть.

Общая характеристика больных.

Под нашим наблюдением находилось 203 больных, разделенные нами на 2 группы. В 1 группу вошло 150 больных (165 глаз) с ЭЭД роговицы на афакичных, артифакичных и факичных глазах, больные с посттравматическими помутнениями роговицы на афакичных глазах. 2-я группа — это 53 больных (87 глаз), страдающих кератоконусом.

Хирургические проблемы были изучены на 57 больных (60 глаз) в первой группе и на 23 больных (25 глаз) во второй группе. В 1 группе было 30 женщин и 27 мужчин, во второй группе — 7 женщин и 16 мужчин.

По возрасту больные 1 группы подразделялись следующим образом:

до 40 лет 3 больных

40-59 6 больных

60-69 11 больных

70—79 25 больных

80 и старше 12 больных

Во 2-й группе распределение по возрасту было следующим: 16-19 лет 4 больных

20-29 9 больных

30-40 10 больных

В группе больных кератоконусом, где была проведена операция, во всех случаях ставился диагноз "кератоконус терминальной стадии".

В 20 случаях в анамнезе отмечалось состояние "острого кератоконуса".

Их 23 больных, прооперированных нами, у 20 человек был двусторонний кератоконус, у 3 — односторонний.

В отличие от однородного состава 2-й группы, больные 1-й группы подразделялись нами на несколько подгрупп в зависимости от диагноза:

— ЭЭД роговицы на афакичных глазах (афакическая буллезная кератопатия — АБК). Сюда же вошли больные с ЭЭД роговицы и катарактой.

— ЭЭД роговицы на артифакичных глазах (псевдофакическая буллезная кератопатия — ПБК). В дальнейшем мы делили эту подгруппу на больных с переднекамерными и больных с залнекамерными ИОЛ.

— посттравматические рубцы и помутнения роговицы на афакичных глазах.

Методы обследования больных.

Все больные обследованы общепринятыми (биомикроскопия, визометрия, офтальмотонометрия, которая проводилась тонометром Маклакова при возможности и пальпаторно, офтальмометрия) офтальмологическими и специальными методами до операции и в различные сроки после операции.

Сроки наблюдения после операции от 1 года до 3 лет.

Обязательными исследованиями являлись: эхография,

электрофизиологические методы исследования зрительно-нервного анализатора, которые проводились практически всем нашим больным до операции и включали регистрацию электрической чувствительности и лабильности, электроретинографию, определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ). Эти исследования служили одним из критериев определения хирургической тактики и прогноза операций. В отдельных случаях после операции делалась флюоресцентная ангиография сетчатки (ФАГ).

Всем больным проводилось исследование энтоптических феноменов: аутоофтальмоскопии и механофосфена (по методикам Н.Н.Пивоварова). Всем больным до операции измерялся диаметр роговицы в горизонтальном и вертикальном меридиане.

Исследование донорского материала.

В нашей работе мы использовали только свежий донорский материал. Сроки от момента смерти донора до операции составляли от 6 до 24 часов, причем энуклеация трупных глазных яблок проводилась в близкие сроки после смерти донора (6-8 часов): Возраст донора был не больше 50 лет для первой группы больных и преимущественно до 40 лет для второй группы (кератокоиус терминальной стадии).

Противопоказаниями к использованию трупного донорского материала считались инфекционные заболевания, злокачественные новообразования, а также смерть от неизвестной причины. Проводилось обследование крови доноров на наличие ВИЧ-антител. Соответствие по полу донора и реципиента не принималось во внимание.

Для оценки пригодности кадаверного донорского глазного яблока для сквозной кератопластики вначале проводился тщательный макроскопический осмотр. Затем проводилась биомикроскопия донорского глаза с большим увеличением. При обнаружении любых дефектов — как травматического происхождения, так и результатов перенесенных когда-то заболеваний и операций, донорский материал признавался негодным. Мы не использовали также глаза доноров при наличии arcus senilis на роговице.

При биомикроскопии с большим увеличением применялась субъективная оценка эндотелия роговицы, которая с достаточной достоверностью отражает объективные изменения роговицы трупного донорского глаза. При обнаружении эндотелиальной дистрофии или при наличии большого количества складок десцеметовой оболочки, донорские глаза оценивались как

непригодные дли сквозной пересадки роговицы. Так, например, при обнаружении картины "разлитого десцемстита" на кадапсрном донорском глазу, что бывает обычно после прошествия 24 часов с момента exilus letalis донора, донорский материал признавался неподходящим для сквозной кератопластики.

Кроме того, мы обращали большое внимание на размер роговины донорского глаза. Диаметр роговины донора измерялся в вертикальном и горизонтальном меридиане. В случаях менее 10,0 мм в любом из диаметров донорский материал не использовался.

ПРИМЕНЕНИЕ РЕФРАКЦИОННОЙ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ ДЛЯ УСИЛЕНИЯ РЕФРАКЦИИ

Первая группа оперированных больных — 57 больных, 60 глаз, характеризовалась следующим образом:

— ЭЭД роговицы на афакичных глазах (АБК) — 22 больных, 25 глаз;

— ЭЭД роговицы на глазах с катарактой — 7 больных, 7 глаз;

— ЭЭД роговицы на артифакичных глазах (ПБК), 22 больных, 22 глаза, где мы выделяли отдельно больных с переднекамерными ИОЛ — 12 больных, 12 глаз; и заднекамерными ИОЛ — 10 больных, 10 глаз;

— Посттравматические рубцы и помутнения роговицы на афакичных глазах — 6 больных, 6 глаз.

Во время сквозной пересадки роговины все заднекамерные ИОЛ были сохранены, переднекамерные ИОЛ были удалены в 10 случаях из 12.

Из 60 операций в 48 случаях (афакия), применяя метод РСК, использовали донорский трансплантат 8,75 мм, а ложе реципиента 8,0 мм, т.е. трансплантат был больше, чем ложе, на 0,75 мм.

В остальных 12 случаях, где ИОЛ были сохранены, трансплантат брался равным 8,5 мм, а ложе реципиента 8,0 мм.

Техника операции.

Ретробульбарная анестезия р-ром новокаина (лидокаина) 2%, 4%, акинезия век, в/в потенцирование.

Блефаростат, инсталляция 0,5 % р-ра дикаина, взятие верхней прямой мышцы на лигатуру.

Коагуляция крупных новообразованных сосудов на роговице.

Трепанация роговицы больного трепаном 8,0мм.

Разделение передних синехий.

Удаление ретрокорнеальной мембраны (при се наличии).

Разделение задних синехий.

Частичная передняя витрэктомия (при необходимости).

Укладывание донорского роговичного трансплантата 8,75 мм.

Наложение 8 узловых швов найлон, 10/0, на края трансплантата и роговицы реципиента.

Введение воздуха в переднюю камеру.

Наложение непрерывного обвивного шва на рану (найлон, 10/0).

Введение в переднюю камеру физиологического раствора.

Субконъюнктивальная инъекция раствора антибиотика и кортикостероида.

Наложение асептической повязки с протектором.

В ходе комбинированных операций — экстракции катаракты (или удаления люксированного хрусталика) во время сквозной кератопластики — нами была применена оригинальная техника операции, отличающаяся некоторыми особенностями. С целью обеспечения максимальной защиты эндотелия пересаживаемого донорского роговичного трансплантата большинство этапов операции проводилось под вырезанным, а затем частично

подшитым на снос место тремя фиксирующими швами диском роговины реципиента.

— после полного вырезания диска роговины реципиента он подшивался на свое место 3 узловыми швами по меридиану 5, 6 и 7 часов;

— проводилась большая концентрическая капсулэктомия;

— выводилось ядро и тщательно вымывались хрусталиковые массы в случае неосложненной катаракты;

— проводилось удаление сублюксированНого хрусталика с помощью криоэкстрактора (при сублюксации);

— проводилось удаление люксиронанного хрусталика с частичной передней витрэктомией (при люксированном хрусталике);

— проводилось удаление полурассосавшейся травматической катаракты с витрэктомией или без нее;

— снятие узловых швов по меридиану 5, 6 и 7 часов и замена диска роговицы реципиента на донорский роговичный трансплантат;

— накладывание 8 узловых швов найлон 10/0;

— наложение непрерывного шва.

На трех глазах, где ВГД было повышенным, одномоментно со сквозной кератопластикой была проведена синустрабекулэктомия. В ряде случаев применялось введение вискоэластической субстанции п переднюю камеру.

Интраоперационных осложнений не наблюдалось ни в одном случае. Ведение послеоперационного периода

В инсталляциях назначались антибиотики и/или сульфаниламиды 4 раза в день; кортикостероиды 3-4 раза в день.

Субконъюнктивальные инъекции антибиотиков и кортикостероидов.Миотики или мидриатики только по показаниям.

Субконъюнктивные и парабульбарные инъекции антибиотика с кортикостероидом проводились ежедневно, в среднем 7 инъекций. Использовали глазное желе солкосерил или актовегин 20%.

Внутримышечно назначались антибиотики широкого спектра действия со дня операции в течение 5 дней. Наряду с этим внутривенно в течение 3-х дней, включая день операции, назначались антибиотики и кортикостероиды (дексаметазон 1,0).

Внутрь назначались индометацин или бутадион по общепринятой схеме.

Полная эпитслизация роговичного трансплантата наступала на 3 — 5 сутки, в среднем через 3,5 суток.

Снятие швов: узловые швы снимались через 2 — 4 недели после операции, непрерывный шов — через 3 — 6 месяцев.

Отдаленные результаты операций

Клинические результаты при сроках наблюдения от 1 года до 3-х лет были следующими.

Прозрачность приживления трансплантата.

Таблица 2. Прозрачное приживление роговичных трансплантатов.

Ложе реципиента/ Донорский трансплантат Количество глаз Приживление

прозрачное полупрозрачное мутное

8,0 / 8,75 4Х 37 7 4

8,0 / 8,5 12 ¡0 - 2

ВСЕГО 60 47 (78,3%) 7(11,7%) 6 (10%)

Прозрачное приживление отмечено на 47 глазах из 60, что составляет 78,3% полупрозрачное в 7 случаях (11,7%), мутное приживление в 6 случаях (10%).

Из 48 оперированных глаз, где трансплантат и ложе реципиента были 8,7? и 8,0 мм соответственно, приживление донорского трансплантата в разны; 16

подгруппах было следующим: при ЭЭД роговицы на афакичных глазах из 25 глаз прозрачное приживление наблюдалось в 18 случаях, полупрозрачное в 4 и мутное в 3. Из 6 глаз с посттравматическими помутнениями и рубцами роговицы во всех 6 случаях трансплантаты прижили прозрачно, при 7 комбинированных операциях, то есть экстракции катаракты в ходе сквозной кератопластики в 5 случаях отмечалось прозрачное приживление, и 2-х полупрозрачное. Из 10 случаев с ПБК, где п/к ИОЛ удалялись, на 8 глазах отмечалось прозрачное приживление, на 1-полупрозрачное и на 1 — мутное. Из 12 оперированных глаз с сохраненной ИОЛ, где трансплантат и ложе реципиента были 8,5 и 8,0 мм соответственно, прозрачное приживление наблюдалось в 10 случаях.

Острота зрения

Прежде чем характеризовать послеоперационную остроту зрения, необходимо отметить, что на всех 60 глазах 1 группы больных до операции острота зрения была крайне низкой — от светоощущения с правильной проекцией до счета пальцев у лица. В редких случаях она достигала 0,01.

В результате операции во всех случаях при прозрачном и полупрозрачном приживлении острота зрения существенно повысилась.

В подфуппе афакичиых глаз (48), где применялось соотношение трансплантат/ложе реципиента — 8,75/8,0 мм острота зрения была следующей (таблица № 3). Таблица 3. Послеоперационная острота зрения с очковой коррекцией.

Количество Острота зрения

глаз 0,05-0,1 0,1-0,2 0,3-0,4

ЭЭД роговицы с афакией ¡8 7 7 4

Посттравматическое помутнение роговицы с афакией 5 3 1 1

Комбинированные операции 5 1 3 1

ПБК с передне-камерными линзами, где они удалялись 8 5 2 1

ВСЕГО 36 16 13 7

На этой таблице представлена послеоперационная острота зрения с очковой коррекцией 36 глаз из 48 после исключения мутных и полупрозрачных трансплантатов, а также 1 глаза с возникшей через 13 месяцев отслойкой сетчатки.

Выраженные изменения заднего отрезка глаза — последствия кистевидного макулярного отека, ишемические изменения ДЗН, грубая деструкция стекловидного тела и т.д. не дали возможность получить высокую остроту зрения. Однако для этой группы больных с тяжелым исходным состоянием глаза полученные функциональные результаты расценивались как достаточно эффективные.

Острота зрения 0,3—0,4 была в 7 случаях, 0,1-0,2 в 13 случаях и в остальных 16 случаях она колебалась от 0,05 до 0,1.

В подгруппе, состоящей из 12 глаз, где ИОЛ были сохранены (10 заднекамерных и 2 переднекамерных) и применялось соотношение трансплантат/ложе реципиента — 8,5/8,0 мм, острота зрения в отдаленном периоде после операции была следующей.

Без коррекции: в 5 случаях 0,3-0,4, в 5 случаях 0,1-0,2. Коррекция позволила повысить остроту зрения до 0,3 в 5 случаях, до 0,5 в 1 случае и до 0,6 в 1 случае. (На 2 глазах из этой подгруппы отмечалось полупрозрачное и мутное приживление.)

Рефракционный эффект

Применив метод рефракционной сквозной кератопластики на 48 глазах (афакия), мы получили следующие данные:

Таблица 4. Послеоперационная коррекция и офтальмометрия.

Коррекция О1 +5,5Л +7,0 я +7,5 я +8,0-1 +8,5" +9,0" +9,5 д +10,0Д +1<Х5Л +11,0-1

Количество глаз 48 I* 1** 5 2 12 ' 5 7 4 3 5 3

Офтальмометрия 46,0 я 7,22 45,5 л 7,30 47,5 л 6,99 46,5 л 7,14 46,0 л 7,22 45,5 л 7,30 45,0 л 7,38 44.5 л 7,46 44,0 л 7,55 43,5 л 7,63 43,0 л 7,72

* миопия—7,0 д ** миопия—4,0д

В вышеприведенную таблицу включены вес 48 глаз, так как рефракционный эффект отмечался и на !2' полупрозрачных н мутных трансплантатах.

Помутнения трансплантатов во всех этих случаях возникли в более отдаленные сроки.

В таблицу также включен 1 случай с отслойкой сетчатки.

Рефракционный эффект также имел место; отслойка сетчатки произошла в сроки более 12 месяцев после операции.

Из данной таблицы видно, что на 33 оперированных глазах в послеоперационном периоде коррекция очковыми стеклами была в пределах от +7,0 до +9,0 дптр, причем на двух глазах с осевой миопией -7,0 дптр и -4,0 дптр удалось добиться коррекции 0 (ноль) дптр и +5,5 дптр соответственно, то есть имелся выраженный рефракционный эффект.

На 15 глазах послеоперационная коррекция была в пределах от +9,5 до + 11,0 дптр, причем +11,0 дптр было только в трех случаях. Выше, чем +11,0 дптр послеоперационной коррекции нами не было зарегистрировано ни в одном случае.

Это говорит о том, что в каждом из 48 случаев за счет изменения кривизны роговицы (мы делали ее более крутой) нами получен ощутимый рефракционный эффект.

Из 48 глаз на 24 получен рефракционный эффект в виде уменьшения послеоперационной гиперметропии по сравнению с +12,0 дптр, от 3,5 до 5,0 дптр.

В остальных 24 случаях уменьшение послеоперационной гиперметропии было в пределах от 1,0 до 3,0 дптр, в среднем на 2,5 дптр.

Таким образом полученный нами максимальный рефракционный эффект в виде уменьшения послеоперационной гиперметропии не превышал 5,0 дптр.

Наименьший рефракционный эффект после сквозной кератопластики наблюдался нами в подгруппе больных (6 больных, 6 глаз) с

посттравматическими помутнениями роговицы (от 1,0 до 3,0 дптр). Мы объясняем это тем, что роговица у этих пациентов (как правило молодых), в отличие от дистрофически измененной роговицы обладает более прочными свойствами и как бы "растягивает" донорский трансплантат, что приводит к его уплощению и нивелированию разницы в диаметрах.

Кроме того, необходимо учесть, что проводя трепанацию роговицы с посттравматичсскими рубцами, которые стягивали роговицу, мы получили эффект "ослабления каркаса" и самопроизвольного увеличения ложа реципиента. Поэтому взятая нами разница в диаметрах трансплантата и ложа существенно нивелировалась.

Используя метод рефракционной сквозной кератопластики на афакичных глазах, мы не наблюдали послеоперационного астигматизма высокой степени. Послеоперационный астигматизм в подавляющем большинстве случаев был в пределах 1,5 — 3,0 дптр (41 глаз из 48). От 3,5 дптр до 4,0 дптр астигматизм встретился в 6 случаях, и только в 1 случае астигматизм равнялся 4,5 дптр.

В подгруппе из 12 глаз с сохраненными ИОЛ применение метода РСК дало следующие данные рефракционного эффекта. Значения офтальмометрии в 5 случаях были в пределах 45,0-46,0 дптр, в 7 случаях — 43,0—44,5 дптр.

Это свидетельствует о том, что роговица в послеоперационном периоде имеет нормальную (или близкую к нормальной) кривизну и преломляющую силу.

Очковая коррекция в большинстве случаев была +1,5 дптр—1-2,0 дптр, в 1 случае равнялась +2,5 дптр.

Роговичный астигматизм у 10 больных был в пределах 2-2,5 дптр и у 2 больных равнялся 3,0 дптр.

Посткератопластическая афакическая глаукома была отмечена нами в 3 случаях из 48 глаз.

После установления этого диагноза на 2 глазах нами была успешно произведена синустрабекулэктомия, трансплантаты сохранили прозрачность. На 20

I глазу ВГД было полностью компенсировано на режиме инстилляций бстоптика 0,5% дна раза в сутки.

Для вычисления частоты возникновения посткератопластической афакической глаукомы в нашем работе, мы из 48 случаев исключили 3 случая, где до операции отмечалась компенсация ВГД на инстплляциях тимолола 0,25Го два раза в сутки и 3 случая, где вследствие некомпенсированного повышенного ВГД одномоментно со сквозном кератопластикой мы проводили антиглаукома-тозную операцию. То есть, в сумме мы исключили 6 глаз из прооперированных 48. Тогда 3 случая посткератопластической афакической глаукомы, которые встретились в нашем исследовании составляют 1 от 42 глаз.

Кроме того, мы встретили только 2 случая реактивной послеоперационной гипертензии из 48 глаз, оба в подгруппе больных с посттравматическими помутнениями роговицы. Эти два случая реактивной послеоперационной гипертензии были медикаментозно купированы в первые твое суток.

У 12 больных (глаза с сохраненными ИОЛ) нами не наблюдалось ни эдного случая посткератопластической глаукомы.

ПРИМЕНЕНИЕ РЕФРАКЦИОННОЙ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ ДЛЯ ОСЛАБЛЕНИЯ РЕФРАКЦИИ

2-я группа оперированных больных характеризовалась однородным, юставом — это 25 глаз, 23 больных с терминальной стадией кератоконуса, на 20 глазах отмечалось в анамнезе состояние острого кератоконуса. До операции зстрота зрения во всех случаях была меньше или равна 0,01. Во всех этих :лучаях во время сквозной кератопластики мы брали донорский трансплантат ¡,0 мм, а ложе реципиента 8,25 мм, то есть трансплантат был меньше, чем шже, на 0,25 мм. Этим достигалось достаточное уплощение результирующей юговицы, что предотвращало возникновение высокой послеоперационной ■шопии и рецидивов кератоконуса. Прозрачное приживление отмечено во всех 25 :лучаях. После операции острота зрения без коррекции на 21 глазу была 0,3—

0,5, на 3 глазах 0,6—0,7 и в 1 случае — при атрофии зрительного нерва — послеоперационная острота зрения была равна 0,01. Атрофия зрительного нерва была диагностирована нами до операции. Перед операцией острота зрения на этом глазу равнялась движению руки у лица.

Рефракционный эффект в группе больных с кератоконусом выражался в том, что ни в одном случае мы не получили высокой послеоперационной миопии, которая почти всегда бывает при традиционных методах сквозной кератопластики при этом диагнозе.

В 9 случаях послеоперационная миопия колебалась от —1,0 до —1,5 Д, в 13 случаях была от —2,0 до —3,0 дптр и в 3 случаях была достигнута эметропия. С контактной коррекцией у 24 глаз из 25, за исключением глаза с атрофией зрительного нерва, острота зрения была 0,8—1,0. Послеоперационный астигматизм в этих 25 случаях не превышал 2,0 дптр. Случаев посткератопластичсской глаукомы на глазах с кератоконусом не отмечалось. Реакция отторжения трансплантата встретилась в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет после операции на 3 глазах, была купирована кортикостероидами местно в течение 10—14 дней. В этих 3 случаях трансплантаты сохранили полную прозрачность. Синдром Кастровьехо мы наблюдали в одном случае. Других осложнений не было.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте на трупных глазах человека отработаны детали сквозной кератопластики с разными диаметрами донорского трансплантата и ложа реципиента.

2. Клинически обосновано применение рефракционной сквозной кератопластики с прогнозируемым рефракционным эффектом для предотвращения аметропии высокой степени в послеоперационном периоде.

3. Клиническое применение рефракционной сквозной кератопластики установило высокий процент прозрачного приживления трансплантатов: на афакичных глазах в 77,1%, на артифакичных глазах с сохраненной ИОЛ в 83,3% случаев.

4. Применение в клинике метола рефракционной сквозной кераюпластмки у больных с различной патологией роговицы па афакичных глазах показало уменьшение степени послеоперационной шперметропии. Максимальный рефракционный эффект при применении соотношения размеров донорского трансплантата и ложа реципиента 8,75 мм — 8,0 мм соответственно, был 5,0 дптр.

5. Показано, что применение метода рефракционной сквозной кератопластики для группы больных с посттравматичсскими рубцами и помутнениями роговицы особенно важно хтя предотвращения сверхвысоких гиперметропий вследствие формирования плоской роговицы в послеоперационном периоде.

6. Клинически подтверждена целесообразность удаления переднекамерных ИОЛ при рефракционной сквозной кератопластике по поводу пссвлофакичсской буллезной кератопатии (Г1БК) и применение донорского трансплантата, большего, чем ложе реципиента, на 0,75 мм. В случаях заднекамерных ИОЛ клинически подтверждена оптимальность сохранения интраокулярпой линзы на месте и использования донорского роговичного трансплантата, большего, чем ложе реципиента, на 0,5 мм.

7. Установлено, что оптимальными соотношениями размеров "ложе-трансплантат" при рефракционной сквозной кератопластике на афакичных глазах являются следующие параметры: ложе реципиента 8,0 мм, донорский трансплантат 8,75 мм. Подобное соотношение не приводит к возникновению высокого послеоперационного астигматизма.

8. Проведение сквозной пересадки роговицы на афакичных глазах с применением донорского трансплантата, большего, чем ложе реципиента на 0,75 мм, позволило резко снизить частоту возникновения вторичной посткератопластической глаукомы (до 7,1%) и избежать связанных с ней тяжелых осложнений. При этом также сводится к минимуму опасность возникновения реактивной гипертензии в ближайшем послеоперационном периоде.

9. Предлагаемая безопасная методика экстракции катаракты прн полностью

вырезанном и локально пришитом собственном диске роговицы больного дает возможность обеспечить большую безопасность реконструктивных комбинированных операций и избежать дополнительных повреждении эндотелия роговицы донора.

10. Клинически подтверждено на однородной группе больных с терминальной стадией кератоконуса, что использование при операции соотношения диаметров донорского трансплантата и ложа реципиента 8,0 и 8,25 мм соответственно, предотвращает формирование высокой послеоперационной миопии и астигматизма, является способом профилактики рецидива кератоконуса и дает высокую остроту зрения даже без коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

/. Фиксации транаиантата при сквозной кератопластике по поводу травматического помутнении роговицы. // Тетсы докладов научно-практической конференции "Диагностика и микрохирургии осколочных ранений глаза — сегодня и завтра" Москва, 1991, с. ¡28—129 (в соавторстве с Ю.Б.Слонимским).

2. Клинические результаты кератопластики при прободении роговицы. // Офтальмология катастроф. Материалы симпозиума с участием иностранных специалистов. 20—25 мая 1991 г Дагомыс. Москва, 1991, с.49 (а соавторстве с Ю.Б.Слонимским, Л.К.Мошетовой и др )

3. Рефракционная сквозная кератопластика. Клинические результаты при кератоконусе. // Повреждения органа зрения. Материалы научно-практической конференции 7~ 12 декабря 1992 г Суздаль. Москва, 1992, с. 108—109 (в соавторстве с Ю.Б.Слонимским).

4. Рефракционные аспекты сквозной кератопластики с целью коррекции афакии. // VI съезд офтальмологов России, Москва, 22—24 марта 1994 г. Тезисы докладов, с.289 (в соавторстве с Ю.Е.Батмановым).

5 Расчетные таблицы для рефракционной сквозной кератопластики. // Материалы республиканской научно-практической конференции офтальмологов. 11—12 мая 1994 г., Уфа, с.98 (в соавторстве с Ю.Б.Слонимским).

6. Рефракционная сквозная кератопластика на афакичных глазах. // Актуальные проблемы в практической офтальмологии. Сбор/а/к научно-практических работ. Чимкент, 1995 г., с. 111—115 (в соавторстве с Ю.Е.Батмановым, В.М.Житеневым).

7. Сквозная кератопластика по поводу псевдофакической бу.глезной кератопатии. // Актуальнгые проблемы офтальмологии. Тезисы докладов научно-практической' конференции. Ижевск, 1995, с. 120— ¡21 (в соавторстве с Ю.Е.Батмановым).

8. Тактика хирурга при псевдофакической бу.ыезной кератопатии. // Материалы научно-практической конференции. Бишкек, 1995 (в соавторстве с Ю.Е.Батмановым).

9. Профилактика посткератомастической афакической глаукомы. // Материалы международного медицинского семинара "Современное лечение г.лаукомы". Американская фармацевтическая компания Мерк и Ко. и Центр научно-практической офтальмологии МЕДНИКОМ. Москва, 1995 г.

Отпечатано в АООТ "Оригинал" заказ №8 Тираж 100 экз.