Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности радионуклидной вентрикулографии в оптимизации постоянной электрокардиостимуляции

[аучно-исследовательский институт кардиологии им. АЛ-Мвениковя Кардиологического научного центра РАМН

о* с

' ' На пргвах рукописи

Г • и ^ -л Г '

} 7 Ш! Р.. :

ЯНСОНЕ АНДА. ЭДГАРОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ РАДИОНУКЛИДНОЙ ВЕНГРИКУЛОГРАФИИ В ОПТИМИЗАЦИИ ПОСТОЯННОЙ Э.ШШ'ОКАРДИСКГПШУЛЯ1ЩИ

14,00.06. - кардиология 14.00.09. - лучевая терапия, лучевая диагностика

, АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

Работавыполнена в НИИ кардиологии имА-Л.Мясникова КНЦ РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук Сергей Павлович Голицын доктор медицинских наук, профессор Владимир Борисович Сергненко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Владимир Леонидович Дощнцин доктор медицинских наук, профессор Евгений Брониславович СанрщевскиЛ

Ведущая организация - Учебно-научный центр медицинского центра пр!

Правительстве РФ.

Защита состоится -22 "С€^гТ. 1994 г.

на заседании Специализированного совета К. 001.22.01. по присуждению учен< степени кандидат наук в Институте кардиологии им.А_Л.Мясникова КНЦ РА1* (Москва, 121552.3-я ЧерепковскаЯг д. 15-а).

С диссертацией ш>жно ознакомится в библиотеке КНЦ РАМН. Автореферат разослан ~_"_1994 г.

Ученый секретарь -Специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю.Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Электрическая стимуляция сердца (ЭС) признана единственным надежным средством лечебной помощи больным с предсердно-желудочковой (АВ) блокадой. Все больше она применяется и при тяжелых формах синдрома слабости синусового узла (СССУ) (Григоров Г.Г. и соавт., 1990; Dreifus LS. et al., 1991)" Задачи исследователей, занимающихся эндокардвальной стимуляцией, постоянно расширяются. Если раньше единственной задачей их являлось продление длительности жизни пациентам с тяжелыми варушенями АВ проводимости, то в настоящее время важной- ■ задачей яваяется улучшение общеклинического состояния и качества жизни пациент« с различными формами брадиаритмий.

Применение имплантированных программируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС) различных видов выдвигает необходимость изучения изменений центрально« гемодинамики на фоне работы этих аппаратов (Bukingham ТА., 1992).

Одним из основных путей совершесгвования метода- постоянной ЭС является индивидуальный подбор параметров работы ЭКС, в частности, выбор оптимальных частот навязанного ритма и длительности АВ интервала после имплантации стимулятора (Nitsch J. et aL, 1984; Noidlander R-, 1991). Возможные отрицательные гемодинамические сдвиги требуют методического контроля за больными с постоянной ЭС и проведения коррекции работы ЭКС. Такой контроль в большинстве случаев проводится несистематически. В настоящее время продолжают совершенствоваться и усложняться критерии индивидуального подбора частоты навязанного ритма, с учетом влияния ЭС на гемодинамику больного. Возникает необходимость использования с этой цеаью неинвазивных диагностических методик (Бредшсис Ю.Ю. и соавт., 1989; Sute A.N. et al., 1992; Minarik Т. et aL, 1992). Одним из таких методов является радионуклидная равновесная, вентрикулография (РНВГ). По сравнению с другими неивазивными исследованиями, метод обладает высокой воспроизводимостью результатов, точностью измерения объемных, временных и скоростных показателей функции сердца, РНВГ позволяет также судить о состоянии региональной сократимости миокарда и о вкладе предсердий в наполнение, желудочков ( Zaret B.L et aL, 1984; Videen J.S. et aL, 1986).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования являлось проведение анализа показателей центральной гемодинамики методом РНВГ у больных с имплантированными ЭКС и изучение возможности использования полученных показателей для определения оптимальных режимов длительной ЭС. При проведении исследования были поставлены следующие задачи:

1) оценить объемные, временные н скоростные показатели функции левого желудочка(ЛЖ), региональную сократимость миокарда ЛЖ, вклад систолы предсердий в наполнение желудочков у больных с постоянной ЭС в различные сроки после имплантации стимулятора;

2) провести индивидуальный подбор оптимальной частоты артифициального ритма под контролем общеклинического состояния больного и данных РНВГ в ранние сроки после имплантации; пациентам с двухкамерными ЭКС провести подбор оптимальной длительности АВ интервала; ■

3) определить показания к проведению коррекции работы ЭКС на основе результатов, длительного наблюдения за пациентами с постоянной ЭС, с учетом возможных изменений' ' общеклинического состояния и показателей гемодинамики по результатам РНВГ;

4) уточнить функциональные возможности миокарда больных с ЭКС с помощью повторного проведения физической нагрузки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые у бальных с имплантированными ЭКС в условиях дли-тельного наблюдения с помощью метода РНВГ проведена комплексная оценка объемных, временных и скоростных показателей, а также регио-нальная сократимость миокарда ЛЖ как в покое, так и при динами-ческой нагрузке. Полученные результаты открывают новые методические подходы к индивидуальному подбору параметров работы ЭКС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ' Полученные результаты указывают на то, что достигнуть улучшение общеклинического состояния пациентов с имплантированными ЭКС возможно путем индивидуального подбора режима работы стимулятора. Установлено, что РНВГ может служить адекватным методом неинвазивного контроля у больных с имплантированными ЭКС. Для достижения оптимальной ЭС необходимо

исследование исходной сократительной способности миокарда и проведение фазового анализа сердечного цикла. Предложены практические рекомендации по выбору оптимальной частоты ЭС для больных с нормальной и сниженной сократительной способностью миокарда..

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты работы внедрены в практику диспансерного наблюдения за больными с ЭКС, проводимого в отделе клинической электрофизиологии Института кардиологии им.АЛ.Мясникова РАМН, а также используются в лекциях и практических занятиях с ординаторами и асплрантамя.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ" Апробация.диссертации состоялась 6 июня 2994 г. на мвготдслен-ческой научной конференции Института клинической кардиологии имАЛ.Мясникова КНЦ РАМН. Основные материалы работы представлены на 1-ом международном славянском конгрессе по электрофизиологии и клинической электрофизиологии сердца и 3-ей Всероссийская конференции по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии в Ст.Петербурге II - 1993 г.; на II Всероссийском съезде сердечно-сосувксшх хирургов, Ст.Петербург, сент. 1993 г. ; на 1-ой Республканской конференции кардиологов Молдавии в окт. 1993 г.; на конкурсе молодых кардиологов КНЦ РАМН 1993 г. Диссертация рекомендована к защите.

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликованы 4 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, 4 глав ("Обзор литературы", "Материалы и методы", "Результаты исследования", 'Обсуждение получерных результатов"), приложения со статистическими таблицами, выводи, практических рекомендаций, списка литературы. Изложена на^йяраннцах машинописного текста, иллюстрирована -^таблицами и ^.рисунками. Библиографический указатель содержит''Наименования работ отечественных: и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследденме включено 67 больных с постоянной ЭС по поводу брадиаритмичесжюс нарушений ритма сердца. Среди них было 34 мужчин и 33 женщин, средний возраст 57,8+1,3 лет. Все пациенты находились на обследовании, лечении и наблюдении в отделе клинической электрофизиологии.

Показанием доя постоянной ЭС была АВ блокада высокой степени, синдром слабости синусового узла. Кроме того, в исследование включались больные, у которых наруиишя АВ проводимости были обнаружены на фоне приема антиаритмичесивг препаратов, назначившихся по поводу мерцательной аритмии, желудочковой зспрасн стадии, пароксизмальной желудочковой тахикардии. У части пациентов наблюдались сочетанные нарушения ритма и проводимости сердца (см. табл.!}.

Таблица 1

Характеристика бальных по основному заболеванию и виду нарушении ритма и

Нарушения ритма и проводимости

Основное АВ блокада СССУ МА ЖЭ ПЖТ

заболевание II (ГГ. III ст. пост, парокс.

ИБС 45 7 20 16 6 7 2 1

в т.ч.ПИКС 13 5 4 5 3 1 - -

ПМК 7 - • 4 2 1 - 1 1

ХРК. 2 : - - 2 2 - - -

дкмп 2 - 1 - 2 - - -

ИНР IX ■ 2 ■ 3 7 1 1 2 1

Примечания: ИБС-шшемтеская болезнь сердца; ПИКС-постшфарктный кардиосклероз; ПМП-поатчюкардитичеасий кардиосклероз; ХРК-хронический ревмокардит; ДИТП-дшатационная кардиомиопатия; ИНР - идиопаттеасие нарушения ритма сердца; МА - мерцательная аритимия; ПЖТ - пароксишальная желудочковая тпхиклрдия; ЖЭ - желудочковая экстрасисталия.

После обпзклшшческого обследования (см.табп.1) у 45 больных была диагностидировяи ншемическая болезнь сердца (13 из них перенесли инфаркт миокарда), у 2 был установлен диагноз хронического ревмокардита вне обострения, у 2 - диагноз дилатационной кардиомиопатии, у 7 существующие нарушения АВ проводимости были обнаружены после простудных заболеваний, сопровождающихся длительной температурной реакцией, что позволило предположить возможно перенесенный миокардит. В 11 случаях заболеваний сердечно-сосудистой системы, как причины имеющихся нарушений ритма и проводимости ссцптст, выявлено не было.

Всем болшым бьша произведена имплантация ЭКС: 54 бальным ЭКС-500, работающего ) режиме биоуправляемой желудочковой стимуляции по типу

"demand" (WI); А больным ЭКС-500, работающего в режиме биоуправляемой предсердной стимуляции (AAI); 9 больным были имплантированы кардиостимуляторы различных фирм (Intermedies, Biotrotícs, ЭКС-444), работающие в режиме последовательной прсдсердно-желудочкозой стимуляции (DDD).

Через 10-14 дней, 3, 6 и 12 месяцев после имплантации ЭКС пациентам проводилась радионуклидная вентрикулография с меткой эритроцитов in vivo 99mTc. Внутривенно пациенту вводилось не менее 740MBq (20 mCi). РНВГ выполняли на гамма-камере SophycamcTa-DSX (Франция), оснащенной параллельным высокочувствительным коллиматором. Регистрацию сцингтиграфической информации, синхронизированной с ЭКГ, производили в матрицу 64*64 с увеличением 1,6 и с набором 250 ООО импульсов на кадр. Представительный сердечный никл представлял собой последсззтельность из 32 кадров. Выбор позиции детектора гамма-камеры осуществлялся для каждого больного индивидуально с целью наилучшей визуализации левого желудочка (ЛЖ), в среднем 30-55' а левой передней косой проекция и с наклоном детектора 5\

При обработке РНВГ использовали стандартную полуавтоматическую программу "Frankurt" с выделением одной зоны интереса и разделением области JDK на 9 сегментов. Определялись следующие параметры функции ЛЖ: конечный диастолическмй объем (КДО), обшая фракция выброса (ОФВ); Еременные и скоростные параметры сердечного цикла: вряет. до изгнания (ВМИ), время до наступления максимальной скорости изгнггшя (ВМИ), время систолы (ВС), время до наступления максимальной скорости наполнения (ВМН), время быстрого наполнения (ВБН), максимальная скорость изгнания (МСИ) и наполнения (МСН); региональные фракции выроса по автоматически выделенным 9 зонам интереса; вклад систолы преясердай в наполнение желудочков. -

В начале производилась запись РНВГ во время спонтанных сокращений сердца пациента, когда частота ЭКС с помощью программатора устанавливалась ниже спонтанной частоты сердечного ритма. У 16 больных запись РНВГ на спонтанном ритме не производилась, так как его частота была меньше 40 уд./мин. ("стимулятор-зависимые" больные). Затем, не меняя положения больного и позицию детектора гамма-камеры, последовательна устанавливалась частота стимуляции равной от 40 до 90 имл./мин. с интервалом увеличения 5-10 имп./мин. Запись РНВГ проводилась через 3-5 мин. после устгновления каждой

частоты. У пациентов с двухкамерными ЭКС РНВГ проводилась при различных режимах стамуляюи и ООО) с различной частотой стимуляции (от 45 до 90 имп./мин.) и жштельностью АВ интервала ( от 100 до 300 мсск).

После общехшннческого обследования и анализа данных РНВГ,. коррекции . медикаментозном терапии в течение 10-14 дней после имплантации ЭКС каждому пацисшу были выставлены оптимальные параметры работы ЭКС. Критериями ошвеи состояния пациентов при различных параметрах работы ЭКС являлись: 1)общес самочувствие больных); 2) данные РНВГ (ОФВ, КДО, сердечный индекс, временные и скоростные показатели, региональная сократимость мшжарда ЛЖ); 3) отсутствие нарушений ритма обсусловленных стимуляцией (ггких как ретроградная проводимость, желудочковая экстрасистолия и др.

После установиния оптимальных параметров работы ЭКС у всех пациентов, не имевших к тому противопоказаний (29 человек), проводилась ВЭМ нагрузочные пробы на велоэргометре. РНВГ записывалась на максимальна достигнутом уроззк нагрузки (в среднем 75 Wt).

Отдаленные результаты лечения анализировались во время плановых периодических ювшролышх осмотров в течение 6-12 месяцев. РНВГ повторно проводилась в увовкях работы ЭКС с раннее подобранными параметрами. В случае отрицатевшых изменений общеклинического состояния или показателей функции ЛЖ, исследование проводилось также и при выше указанных частотах, а в случае сгимужщш в режиме ОБО - длительностях АВ интервала.

Обработку псяученных данных РНВГ проводили с использованием парного 1>теста, корреляционного анализа, двух- и трехфакторного дисперсионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В зависимости от величины ОФВ на фоне спонтанных сокращений сердца из общего количества больных были выделены 2 группы : в I группу вошли пациенты, у к спорых ОФВ была больше 50% (27 боль-ных), во II - у которых ОФВ была меньше 50% (24 больных) (см.табл.2).

Причиной имвленных нарушений ритма и проводимости сердца в обеих группах бальных в основном являлась ИБС. Однако, во второй группе больных с ИБС было больше, чем в I группе. При этом, у достаточно большого количество пациентов II гррэты ( в 25,0% случаев) в анамнезе был инфаркт миокарда. Во

вторую группу вошли также 5 пациентов после перенесенного миокардита. Все пациенты, без органического поражения сердца вошли в первую группу. По характеру нарушений ритма и проводимости сердца группа различались в меньшей степени. Среди пациентов 1 группы показанием для гаяшантации ЭКС чаще был синдром слабости синусового 1 узла: Практически у одинакового количества пациентов обеих групп была выявлена АВ блокада высокой степени. Несколько чаще у больных II группы нарушения АВ проводимости были обнаружены на фоне приема антиаритмических препаратов.

Таблица 2

Характеристика пациентов с нормальной и сниженной ОФВ по основному

Основное заболевание I группа (л=27) I I группа <п=24)

ИБС 13 (48,1%) 18 (75,0%).

в т.ч. ПИКС 1 (3,7%0 б (25,0)

ПМК 1 (3,7%) 5 (20,8%)

ХРК 2 (7,4%) -

ДКМП 1 (3,4%) 1 (4,2%)

ИНР 10 (37,0%) -

Нарушения ритма сердца

СССУ 16 (59,3%) 20 (41,6%)

АВ блокада 12 (44,4%) И (45,8%)

II ст. 5 (18,5%) 3 (12,5%) .

III ст. 7 (25,9%) В (33,3%)

МА 6 (22,2%) 8 (33,3%)

-постоянная форма 3 (11,1%) 4 (16>7%)

-пароксизмальная форма 3 (11,1%) 4 (16,7%)

ПЖТ 1 (3,7%) 2 (8,3%)

ЖЭ - 2 (8,3%)

Примечания: сокращения как в табл.].

ЭС с любой из частот зызывала у всех пациента снижение ОФВ (см.рис.1). Однако, в разных группах пациентов степень этих изменений отличалась. В I группе при всех частотах ОФВ хотя и сншктсь по сравнению со спонтанным ритмом, но осталась в пределах нормы. Во П группе исходно сниженная ОФВ в условиях искусственного ритма выражмсз снизилась. В I группе при частоте стимуляции 60 и 70 иши/мин. наблюдаюсь значительное увеличение как КДО, так и КСО. Во II группе достоверная» увеличения этих показателей не наблюдалось, а при частоте 80 и 85 ишьДаш. отмечалось некоторое их уменьшение. В группах пациентов с исходно нормальной и сниженной ОФВ наблюдался однонаправленный характер слияния прироста частоты ЭС на ударный объем (УО) в виде его снижения и наегрдечный индекс

т»%р/таш в ¡Груша

кдо

■ (ГЦММГПМ

■ Групп

т

I ■ I

-г I I I

I л

ш

I

ксо

■ (грумн тй Гсгупа

■ (Грум ■(!Груши

МО

а ■ Грума щ я Груши

ПШяи/Н3

В I Грунт Щ Груши

Рис. 7. Объемные показатели ЛЖ при резных частотах желудочковой ЭС

1 - спонтанный ритм 4 - ЭС 70-79 имп./мнн.

2 - ЭС 45-5? имп./мнн. 5 - ЭС 60-64 имп./мин.

3 - ЭС 60-69 имп./мнн. 6-ЭС 85-90 имп./мин.

ВС

□ 1.Группа 9 2. Группа

20 15 10

5

•а 0 -5 -10 -15 -20

МСИ □ Группа

□ 2. Группа

мен

N

'[ * '-Р'" ттргг ■ ^ ■ ■

и

□ 1. Группа

□ 2. Группа

Рис. 2. Изменения временных и скоростных показателем ЛЖ при различных частотах желудочковой ЭС по сраанению со спонтанным ритмом

1 - ЭС 45-59 чмп./мин. 3 - ЭС 70-79 имп./мнн.

2 - ЭС 60-69 чмп./мин. 4~ЭС 80-84 имп./мнн.

5 - ЭС 85-90 имп./мнн.

(СИ) в виде еготвишчения. Однако, отмечались различия в степени изменений этих показателей- Частоты стимуляции превышающие 60 имп./мин. во второй группе практически не вызывали прирост СИ.

Временные показатели систолической части сердечного цикла достоверно различались в условиях желудочковой ЭС с любой частотой по сравнению со спонтанным ригаом (см.рис.2). Изменения происходили в основном за счет прироста времени до изгнания. У бальных обеих групп изменения этого показателя однонаправленные, но в I группе они были более выражены. Во II группе в yenasax стимуляции наблюдались более высокие значения ВМИ. Время систолы было больше в условиях артифицального ритма с любой частотой. Диаяодичсские временные показатели на фоне стимуляции были несколько болызе соответствующих величин во время спонтанного ритма. В I группе пациенте исходно нормальная МСИ при ЭС уменьшалась, а при частоте 85-90 имп./мин. становилась несколько больше исходной. МСН у этих пациентов при частоте ЭС 70 имл./мин. превышала исходные величины. У больных II грзсты исходно низкие скоростные показатели ухудшались при искусственном рзгме. Прирост частоты стимуляции не вызывал их увеличения.

На рис.3 приставлена характеристика региональной сократимости миокарда ЛЖ у пациентов обеих групп. На спонтанном ритме в группах было обнаружено выраженное ее различия. Наиболее существенное снижение значений региональной фракции выброса во второй группе отмечалось в сегментах с 4 по 6, т.е., в" нижнее, боковой, верхушечной области миокарда ЛЖ. У пациентов I группы частота ЭС до 80 имп./мин. не вызывала ухудшения региональной сократимости. При частоте стимуляции больше 80 имп./мин. наблюдалось ухудшение сократимости в нижней и верхушечой области миокарда ЛЖ. У пациентов II группы исходно сниженные фракции выброса еще больше снизились при артифшшальном ритме ( уже с частотой 50 имп./мин.) Отмечалось тайге ухудшение сократимости d 7 и 8 сегментах, т.е., передней стенки и шзеней - части меяокелудочковой перегородки. Ухудшение прогрессировала с приростом частоты стимуляции, особенно при частоте 70 имп./мин. и бсаипе.

У пациентов с двухкамерными ЭКС РНВГ выполнялась, как при применении режима DDD, так и режима WI. Было проведено сравнение показателей функции ЛЖ, полученных при с частотой 70 имп./мин. (см.рис.4). Наблюдался различный гемодинамический ответ ЛЖ как в отношении объемных, так я временных и скоростных показателей. При ЭС в режиме DDD

Спонт.

Ст. 50

Дч.ГГ!

Ж

■б"

ЗЙН8--

2 5 4 5 0 7 6

I

! -1 Ы Г

/Г! * п

..—г ?«-

£ Ч. 5,- ч: чч '

«———

1234567 89

Сг. &0

4 ь в ( а V

Ст. 70

'{ч Пп'

■щ

3 ~П

Л-

шг

I

1 2 & 4 5 в 7 В

СТ. 80

Ж

АЛ

ст.аь

-Я-.ВГЯМ

к щ

/Щ \

ч

\

-К-..Г1

1 гз4 5 • 7 в в

:.3. Региональная сократимость миокарда ЛЖ при различных частотах желудочковой стимуляции чере! 10-14 дней после имплантации ЗКС

9 - сегменты ЛЖ

должные значения региональны* фракций выброса относительно индивидуальной ОФВ

с

Рис.4. Изменения объемных, временных и скоростных показателей функции ЛЖ при мектростимуляции в режиме ООО по сравнению с режимом УУ! (частота 70 имп./мин; АВ интервал 175 - 220 мсек )

УУ1

Рис.5. Характеристика региональной сократимости ЛЖ при

правожелудочковой, предсердной и двухкамерной ЭС

(частота 70 имп./мим)

отмечалась более высокая величина ОФВ, и достигался намного больший УО. СИ при режиме ООО был существенно больше (на 27,0%, р<0,01). При режиме ООО период времени до изгнания удлинялся (на 14,6%), тогда как остальные ■систолические параметры укорачивались. Укорочение времени систолы достигало' 11,8% (р<0,05). Скоростные показатели имели разнона-правленные различия. Максимальная скорость изгнания была больше на 21,4% при ЭС в режиме ОБО, а максимальная скорость наполнения была больше на 12,2% при желудочковой стимуляции (р<0,01).

При одинаковой частоте стимуляции наблюдались различия в регио-нальной сократимости миокарда при предсердной (АА1) стимуляции по сравнению с желудочковой (ЧАЛ) и двухкамерной (БОБ) в сегментах с 3 по/ 7 (см.рис.5). Наблюдались более высокие показатели сократимости миокарда при этом виде ЭС как" в нижней, боковой, и верхушечной области ЛЖ, так и в областях передней стенки и межжелудочковой перегородки. Региональная сократимость при желудочковой и двухкамерной стимуляции практически не отличалась, за исключением 6 и 7 сегментов ( верхушечная область, передняя стенка), в которых при режиме ЬОО сократимость бьиа несколько хуже.

В табл.3 представлены результаты индивидуального подбора параметров работы ЭКС у всех пациентов, который был проведен через 10-14 дней после имплантации стимулятора.

Таблица 3

А. Пациенты с желудочковыми ЭКС (ТУП; о = 54

Спонтанный ритм (уд./мин.) Э С ( и м п. / м и н.)

50-59 | 60-69 | 70-79 | 80-89 50-59 | 60-69 | 70-79

Всего 20 в т.ч. 1гр. 11 II тр. 9 4 5 В 3 3 2 4 2 2 3 3 1 Всего 33 Б Т.Ч. I гр. 8 II гр.12 10 12 11, 15 2 6 2 4

Б. Пациенты с предсердяыми ЭКС (АА1): п ■» 4

Спонтанный ритм (уд./мня.)

Э С ( и м п. / м и н.)

60 - 69

11р.. II гр.

Б. Пациенты с даухкамервыми ЭКС (РРР); р *= 9

Спонт.ритм (уд./мин.) ) Э С ( и м п. / м и н.)

_АВ ингсрвал(мсек)_

125-174 | 175-224 | 225-275

60-69 70-79

50-59 | 60-69 | 70-79

Всего 9 1гр. II гр.

У 21 из 54 пациентов частота желудочковой ЭС была запрограммирована ниже частоты спонтанного сердечного ритма, так как собственный ритм оказался гемодинамически предпочтительней. Как более оптимальная чаше всего была выбрана частота желудочковой стимуляции 60-69 имп./мин. Несколько реже оптимальной оказалась, частота 70-79 и 50-59 имп./мин.. Однако, выбор частот стимуляции у пациентов с исходно различной ОФВ существенно отличался. Пациентам с нормальной ОФВ в основном была выставлена частота ЭС 60-69 имп./мин. У больных со сниженной ОФВ чаще оптимальной была частота ЭС 50-59 имп./мин.

У пациентов с предсердной и двухкамерной ЭС наиболее оптималь-кая частота также была в пределах 60-69 имп./мин., а длительность АВ интервала при двухкамерной стимуляции - в пределах 175-224 мсек.

Наблюдение за больными велось при работе ЭКС с индивидуально подобранными оптимальными параметрами. В общеклиническом состоянии пациентов после имплантации ЭКС наблюдались существенные изменения (см.табл.4).

Таблица 4

Характер основных клинических, проявлений у пациентов с нормальной и сниженной ОФВ через 2 нгд., 3 и 6 месяцев после имплантации ЭКС

2 нед. | 3 мес. 6 мес.

I гр. II Гр. (п=27) (п=21) 1 гр. 11 гр. (11=23) (п=20> I ip. II ip. (п=21) (п=20)

НК в т.ч. I ст. Ист. III ст. 9 18 (33,3%) (75,0%) В 14 3 1 1 3 7 (13,0%) (35,0%) 3 5 1 1 2. а (9,5%) (40,0%) 2 б 1 1

Стенокардия в т.ч.] ф.к. Ифх III ф.к. 3 8 (11,1%) (33,3%) 1 1 1 6 1 1 2 6 (8,7%) (30,0%) 2 5 1 2 6 (9,5%) (30,0%) 2 5 1

Артериальная гипертензия в т.ч. I ст. IIA ст. IIB ст. 7 6 (25,9%) (25,0%) 1 4 5 2 1 4 5 (17,4%) (25,0%) 1 3 4 1 4 4 (19,0%) (20,0%) 1 3 3 1

Значительное улучшение общеклинического состояния в виде исчезновения НК или уменьшения се тяжести наблюдалось среди пациентов как с исходнс нормальной, так и со сниженной ОФВ. Однако, во второй группе как через 1 месяца, так и через 6 месяцев после имплантации ЭКС, сохранялось досточнс ' большое количество пациентов с признаками НК (35,0% и 40,0% соотв.). Послс имплантации ЭКС среди пациентов, исходно страдающих стенокардией i функционального класса, отмечалось урежение болевых приступов, снизилась ю интенсивность. Однако, у больных со стенокардией II и III ф.к. тако{ выраженной положительной динамики не наблюдалось. Уменьшились жалобь больных на головокружение и головные боли, часто встречавшиеся до операции Это было связано с уменьшением;симптоматики со стороны кровообрагценм головного мозга после устранения брадшсардии, а также с урежением подъемо!

АД. ^^

Функция ЛЖ методом РНВГ исследовалась при индивидуально выбранньп частотах желудочковой ЭС как через 10-14 дней, так и через 3, 6 и 12 месяцев.

Таблица 5.

Показатели функции ЛЖ на выбранной частоте работы стимулятора в режиме VVI через 10-14 дней (I.) и 6мес.(1Т.) после имплантации ЭКС I.

Показатели 50-59 (хма./*а«1.) 60-69(имп./мин.) 70-79(инп./мка.)

ОФВ (%) 42,3±3,6 46,7+5,7 49,2+4,4

УО (мл) 110,4+10,5 117,9±10,4 107,4±14,9

СИ (л.мин.м2) 3,04+0,27 3,83±0,34 4,31±0,56

ВДИ (мс) 117,7±26,9 137,2+17,3 92,4±24,9

ВС (мс) 402,8±3Q,8 401,9+12,6 398,1±17,9

ВБН(мс) 242,5+71,6 148,0+33,9 125,7±34,0

МСИ(КДО/с) 1,б1±0,16 2,06±0,28 2,16±0,21

МСН (КДО/с) 1,19±0, 14' 1,б7±0,22 2,12±0,20

II.

ОФВ (%) 43,2+3,6 46,1±1,2 44,0±2,1

УО (мл) 123,5+22,1 111,9±31,0 107,7+10,1

СИ(л/шш/м2) 3,39±0,47 3,7710,68 4,14±0,57

ВДИ (мс) 91,5213,2 104,1±16,2 126,б±13,5

ВС (мс) 388,4+35,7 373,2±25,3 381,2±31,0

ВБН (мс) 240,1±22,1 107,5£10,1 154,6+12,1 ■

МСИ (КДО/с) 1,55±0,23 2,02±0,34 1,99±0,44

МСН (КДО/с) 1,22±0,56 1,59±0,51 1,70±0,13

Анализ полученных данных показал, что адаптация фукнции ЛЖ * артифициальному ритму в основном происходит в течение первых недель послс

имплантации стимулятора. При сравнение показателей центральной гемодинамики на фоне работы ЭКС с выбранными параметрами в различные сроки после имплантации не было обнаружено статистически достоверного их различия. Однако, было отмечено, что за 6 месячный период после имплантации ЭКС отмечается некоторое нивелирование положительного гемодинамического эффекта постоянной желудочковой стимуляции (см.табл.5). Это, выражалось в уменьшении компенсаторного удлинения диастолы, которое отчетливо наблюдалось в ранних сроках после . имплантации. Однако, отмечалась положительная динамика соотношений систолических параметров. Изменения фаз сердечного сокращения, однако, не привели к достоверному снижению сердечного выброса. „

С целью уточнения функционального состояния миокарда и выявления резервных возможностей ВЭМ нагрузка проводилась как через 2 нед., так и через 3 и б мес. после имплантации ЭКС. В целом у обследованных больных наблюдалась хорошая толерантность к нагрузке с выраженным приростом СИ, что в основном, по-видимому являлось результатом прироста ЧСС (несмотря на фонотропную слабость практически у всех пациентов) (см.рис.6). Наблюдалась положительная динамика временных и скоростных показателей функции ЛЖ. Как через 3, так и через 6 месяцев после имплантации желудочковых ЭКС, при цинамической нагрузке обнаружено снижение величин ОФВ. СИ был несколько выше через 6 мес. после имплантации ЭКС. Увеличение ЧСС закономерно вызывало укорочение всех временных показателей, но в разные сроки они менялись по разному. Если через 2 нед. после операции укорочение систолы происходило за счет укорочения периода предазгнания, то через 3 мес. наблюдалось более выраженное укорочение времени до максимального изгнания. Через 6 месяцев изменения систолических параметров-напоминали те, которые наблюдались в ранние сроки после имплантации ЭКС. Уменьшение обоих шасголических показателей более выражено к 3 и 6 месяцам. В разные сроки после имплантации ЭКС при нагрузке было обнаружено выраженное увеличение обоих скоростных показателей.

На рис.7 представлен гемодинамический ответ на нагрузку у пациентов с "физиологическими" (АА1, ЭКС в различные сроки после имплантации

стимулятора. В отдаленные сроки после опреации отмечалась меньшая средняя ЧСС по сравнению с той, которая достигалась через 2 нед. после имплантации ЭКС. К 6 месяцам было обнаружено существенно более низкое значение ОФВ. Отмечалось выраженное увеличение КДО и КСО. УО, однако, существенно не

а!Грушш »ВГрупмаВс*

ИГруопа ■ йГрутнаШВс*

мси

игруам ваг{пт**>бсс

мен

■ 1 Групп* НГдапнЭс«

Рис.6 Показатели функции ЛЖ при выполнении высшей ступени достигнутой нагрузки в различные сроки после имплантации желудочкового ЭКС

( - через 10 -14 дней после имплантации ЭКС

2 - через 3 месяца после имплантации ЭКС

3 - через 6 месяцев после имплантации ЭКС

чсс

ОФВ

уд/мим

100 ва 60 40 20 о-

¡иж

-¿ЯШ*.

V ■ I I

Щг*'^- Ь- .-Л

«л

50 40 % 30

»П

10 о

ЯГ .' Г Ч

Як .л., ж

ЯР -* ■

№:.„ л

3-П 2.5 2

КДО/с 1.5| !■ 0.5

О

1 2 3

□ мси в мен

Рис.7 Показатели функции ЛЖ при выполнении высшей ступени достигнутой ВЭ/М нагрузки в различные сроки после ««плантации физиологического ЭКС / ' 7 - через 10-14 аней после имплантации ЭКС

2 - через 3 месяца после имплантации ЭКС

3 - через 6 месяцев после имплантации ЭКС

менялся, и достигнутый СИ практически не отличался от величин, наблюдаемых при нагрузке ранее. Величины МСИ при нагрузке превышали соответствующие значения при желудочковой ЭС. МСН оказалась несколько выше при желудочковой ЭС. Таким образом, также как и в покое, в условиях нагрузки было обнаружено некоторое отрицательное влияние двухкамерной ЭС на диастолическую функцию сердца. Во время нагрузки региональная сократимость при разных режимах ЭС существенно не различалась.

Данные, полученные при проведении повторных нагрузочных проб у одних и тех же пациентов показали, что у пациентов с индивидуально подобранными параметрами работы ЭКС в течение б месячного периода наблюдения сохраняется относительная стабильность толерантности к нагрузке. Перестройка фазовой структуры систолической части сердечного сокращения и ухудшение скоростных показателей, по-видимому связана с процессом постепенного снижения во времени компенсаторных возможностей миокарда в условиях артифициального ритма. В условиях нагрузки это проявляется более выражено чем в покое.

2 нед. 3 мес. - 6 мес.

Рис. 8. Характер перепрограммирования индивидуально выбранных оптимальных частот желудочковой ЭС I - пациенты с исходно нормальной ОФВ II— пациенты с исходно сниженной ОФВ

Необходимость изменения ранее подобранной частоты желудочковой ЭС возникла у относительно небольшого количества пациентов (в 21,1% случаев). Проведенные изменения индивидуально выбранной частоты желудочковой стимуляции отражены на рис.8.

Через 3 месяца только у 5 пациентов оптимальными оказались другие частоты стимуляции, в сравнении с установленными через 2 нед. после имплантации ЭКС. У одного больного (с исходно сниженной ОФВ) частота ЭС была перепрограммирована с 70 на 60 имп./мин. У 4 больных (в основном тоже с исходно сниженной ОФВ) было обнаружено, что предпочтительной для них является частота выше ранее выбранной. У 2 из них частота была перепрограммирована с 50 на 60 имп./мин., и у одного пациента - с 55 на 70 имп./мин. Через 6 месяцев у 2 пациентов, который при первичном обследовании была выбрана частота -70-79 имп./мин., предпочтительней оказалась стимуляция с частотой 60-69 имп./мин.

Из группы пациентов с предсердной ЭС, через 3 мес. после имплантации тастота была изменена у одного ( с 60 на 50 имп./мин.). Из группы пациентов с 1вухкамерными ЭКС у одного пациента, в связи с появлением пароксизмальной мерцательной аритмии через 3 мес. после имплантации, режим стимуляции был терепрограммирован на \ЛЛ.

Таким образом, проведенная работа подтвердила возможность использования РНВГ в оценке показателей центральной гемодинамики у пациентов с *мплантированными ЭКС. Проведенный индвидуальный подбор параметров андокардиальной стимуляции по данным РНВГ позволил добиться стабильного юложительного гемодинамичесокго эффекта постоянной ЭС у пациентов как с 1сходно нормальной, так и сниженной сократительной функцией миокарда. Индивидуальный подбор параметров двухкамерной стимуляции, в частности, шительности АВ интервала, требует дальнейшего изучения. Предметом 1альнейшего изучения является также информативность использования ¡ременных и скоростных показателей функции ЛЖ.

ВЫВОДЫ

I. РНВГ - неивазивный и высокоинформативный метод оценки центральной 'емодинамики у пациентов с имплантированными ЭКС.

!. При желудочковой, предсердной и двухкамерной ЭС у больных с исходно юрмальной ОФВ улучшение общеклинического состояния, а также >птимальные показатели сердечного выброса и сократительной функции

миокарда в основном достигаются при частоте ЭС 60-70 имп./мин., у больных с исходно сниженной ОФВ - при частоте ЭС 50-60 имп./мин.

3. При желудочковой ЭС у пациентов с ОФВ>50% наблюдается компенсаторная фазовая - перестройка сердечного цикла: удлинение времени до -наступления максимальной скорости наполнения и времени быстрого наполнения.

4. У пациентов с имплантированными ЭКС на фоне желудочковой стимуляции макисмальная • скорость наполнения ЛЖ меньше чем на фоне спонтанных сокращениях сердца. У пациентов с исходно сниженной ОФВ более выражено снижение максимальной скорости наполнения.

5. Желудочковая ЭС вызывает усугубление исходных нарушений региональной сократимости миокарда Появления новых нарушений региональной сократимости миокарда наблюдаются у пациентов с исходно сниженной ОФВ при частоте ЭС 70 имп./мин.и больше, у пациентов с нормальной ОФВ при частоте ЭС 80 иш!.-/мин. и больше.

6. После имплантации ЭКС приспособление функции ЛЖ к артифициальному ритму происходит в течение 3 месяцев. Найболее выраженный положительный гемодинамический эффект ЭС наблюдается в течение 2 недель после имплантации ЭКС. Длительная стабилизация клинического состояния пациентов с ЭКС достигается в комплексе с медикаментозной терапией.

7. При одинаковой частоте стимуляции ( 70 имп./мин.) показатели ударного и сердечного выброса достоверно выше при двухкамерной ЭС ( в режиме ООО) по сравнению с желудочковой ( в режиме УУ1). Двухкамерная ЭС сопровождается положительным влиянием на сисголичекие и отрицательным влиянием на диастолические временные и скоростные показатели функции ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Индивидуальный подбор режима работы ЭКС является обязательной частью лечения больных с имплантированными ЭКС. Это позволяет улучшить общеклиническое состояние пациентов и повысить толерантность к физической нагрузке.

2. В качестве неинвазивного метода оценки центральной гемодинамики у пациентов с постоянной ЭС может быть использована РНВГ. В процессе выбора индивидуально оптимальных параметров работы ЭКС высокой информативностью обладают как объемные, временные и скоростные показатели

функции ЛЖ, так и данные о региональной сократимости миокарда и о ¡редсердном вкаде в наполнение желудочков.

I. В целях подбора оптимальных параметров работы ЭКС необходимо ¡пределение исходного функционального состояния миокарда. У пациентов с юрмальной сократительной способностью миокарда (ОФВ>50%) при всех видах ЭС наиболее предпочтительной бывает частота стимуляции 60-70 имп./мин. У тциентов с исходно сниженной сократительной функцией миокарда ОФВ<50%) - 50-60 имп./мин. Спонтанные сокращения сердца с вышеуказанной гастотой обычно гемодинамически выгодней артифициального ритма. I. Для возможной коррекции частоты стимуляции у больных с 1мплантир0ванными ЭКС необходимо наблюдение в течении 3 месяцев. К этому >ремени завершается процесс адаптации миокарда к артифициальному ритму.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .. Оценка влияния изменения частоты постоянной электрокардиости-муляции на юказатели центральной гемодинамики и сократимости миокарда методом >адионуклндной вентрикулографии// Тер.архив. - 1992. - N.12. - с. 32-35. Соавт. (адырова М.М., Малов А.Г., Кюсгев В.Г., Голицын С.П., Сергиенко В.Б. Í. Исследование гемодинамических параметров левого желудочка при одно- и [вухкамерной элекгрокардиостимуляции с помощью радионук-лидной >ентрикулографии// Сб. тезисов 1-ого международного славянского конгресса по лектрофизиолоши и клинической электрофизиологии . сердца; 3-я всероссийская конференция по элекгрокардиостимуляции и клинической шекгрофизиологии. Ст.Петербург, 3-6 II 1993 г. - с. 36-37. Соавт. Кадырова ví.M., Малов А.Г., Кикгев В.Г., Голицын С.П., Сергиенко В.Б. I. Неинвазивная оценка гемодинамических показателей у больных с постоянной »лектрокардиосгимудяыией// Сб. тезисов II Всероссийского съезда сердечно-госудисгых хирургов, Ст.Петербург, сент. 1993 г., с. 74. Соавт. Кадырова М.М., VíanoB А.Г., Киктев В.Г., Голицын С.П., Сергиенко В.Б.

I. Оценка сократительной способности левого желудочка методом )адионуклидной равновесной вентрикулографии у больных с постоянной »лектрокардиостимуляцией// В кн.: Actualitati in diagnosticul sí tralamental bolilor :ardiovasculare. Prima Conferinta Republicana de cardiologie. (Современные 1роблемы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. 1-ая Республканская конференция кардиологов), Кишинев, 21-22 окт. 1993 г., с. 66. 2оавт. Кадырова М.М., Малов А.Г., Киктев В.Г., Голицын С.П., Сергиенко В.Б.