Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы и сердца

од

На правах рукописи

Горин Виктор Васильевич

Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы м сердца.

14.00.05 -внутренние болезни

14.00.19 -лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Центральном Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии и Городской клинической больнице №15 г.Москвы.

Научные консультанты: академик РАМН, профессор А.С.Логинов профессор Н.Н.Ходарев

Официальные оппоненты

д.м.н. А.А.Ильченко

Засл. деятель науки РФ, д.м.н., профессор Г.Г.Арабидзе д.м.н., профессор Ю.Н.Касаткин

Ведущая организация -

Московский медицинский стоматологический институт

Защита состоится_

на заседании диссертационного совета Д-074.27.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва, шоссе Энтузиастов, 86. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. Автореферат разослан _

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета д.м.н., профессор

А.И.Парфенов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Своевременное выявление функциональных нарушений различных внутренних органов и систем является актуальной проблемой клинической медицины, поскольку позволяет не только осуществлять раннюю диагностику патологических состояний, но м контролировать эффективность проводимой терапии с оптимальным подбором методов и схем лечения (A.C. Логинов, 1993; Е.И. Чазов и соавт., 1995).

Диагностическая значимость лучевых методов исследования в клинике внутренних болезней определяется двумя основными факторами- оптимальной методикой исследования (получения изображения) и способом обработки полученных результатов. При этом необходимо подчеркнуть, что методы обработки регистрируемых изображений являются не менее важными, чем сами методики визуализации органа или системы. Это обусловлено в первую очередь большим объемом информации, получаемой с помощью современной вычислительной техники, которую экспертам-клиницистам часто бывает трудно воспринимать и анализировать (Г.А. Зубовский, 1992; С.П. Миронов, Ю.Н. Касаткин, 1993; Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова, 1995). Поэтому разработка новых или усовершенствование и модификация известных методов обработки результатов динамических радионуклидных исследований является крайне актуальной для повышения эффективности таких исследований, в частности в гастроэнтерологии и кардиологии. Выбор этих двух областей клинической медицины продиктован тем, что с целью оценки процессов желчеоттока и сократительной способности миокарда используются общие методические подходы, поскольку в обоих случаях исследуются сходные по механизму процессы- перераспределение биологических жидкостей (кровь или желчь), содержащих радиофармпрепараты, внутри полых органов или структур (по камерам сердца или желчевыводящим путям). Одним из таких подходов, направленным на повышение роли методов лучевой диагностики в клинике внутренних болезней являются методы построения функциональных изображений. При этом анализируются изменения содержания радиофармпрепарата в каждом элементе изображения последовательных кадров, полученных на протяжении всего исследования, и результаты такого

анализа представляют в виде нового изображения (которое называют "функциональным") (1_!е1т и.С. е1 а), 1989). Такие изображения все шире используются в клинической диагностике, однако до настоящего времени отсутствуют работы, обосновывающие их место и значение, анализирующие точность методик и ошибки, возможные при их практическом использовании.

Цель и задачи работы:

Разработать и провести теоретическое и физиологическое обоснование различных методов построения функциональных изображений при динамических радионуклидных исследованиях желчевыводящих путей и сердца.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить общие принципы построения различных типов функциональных изображений (параметрических, хронометрических и метаметрических) и критерии их анализа на примере динамических радионуклидных исследований желчевыделительной системы и сердца.

2. Разработать методику построения функциональных изображений гепатобилиарной системы для оценки состояния желчевыводящих путей при динамической сцинтиграфии.

3. Провести физиологическое обоснование выбора временных интервалов для построения функциональных изображений гепатобилиарной системы с целью изучения процессов желчеоттока и перераспределения желчи с учетом характера двигательной активности желчевыводящих путей.

4. Изучить возможности и значение методов построения функциональных изображений при анализе регионарной кинетики стенок миокарда по данным равновесной радионуклидной вентрикулографии.

5. Провести математическое обоснование выбора оптимального протокола исследования при радионуклидной вентрикулографии для фазового анализа сердечного цикла путем проведения имитационных компьютерных экспериментов.

6. Выявить и проанализировать источники диагностических ошибок при использовании разработанных методик с целью учета и возможного предупреждения. Разработать динамический фантом для контроля качества данных равновесной радионуклидной вентрикулографии.

7. Изучить значение фазового анализа сердечного цикла с построением функциональных хронометрических изображений при обработке данных равновесной радионуклидной вентрикулографии.

8. Изучить возможность применения метода при использовании функциональных лекарственных проб в оценке состояния сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем.

9. Определить диагностическую значимость методов построения функциональных изображений при обработке результатов динамических радионуклидных исследований, критерии их оценки путем сопоставления с традиционными методами обработки данных и результатами клинико-инструментального исследования.

Научная новизна

Разработаны и обоснованы методики построения функциональных изображений при исследованиях функционального состояния желчевыделительной системы и сократительной способности миокарда. Определены и обоснованы особенности использования методов построения функциональных изображений при заболеваниях желчевыделительной системы и сердца и разработаны диагностические параметры, характерные для конкретных видов функциональных изменений желчевыделительной системы и сердца.

Обоснован выбор временных интервалов для построения функциональных изображений с учетом двигательной активности желчевыводящих путей. Выявлены состояния, при которых возможно ретроградное поступление пузырной желчи во внутрипеченочные протоки и дана его количественная характеристика.

Впервые проведены исследования и сопоставление результатов фантомных и компьютерных имитационных экспериментов с данными клинического использования методов построения функциональных изображений при заболеваниях желчевыделительной системы и нарушениях сократительной способности миокарда.

Показана высокая чувствительность разработанных методов при проведении функциональных лекарственных проб при заболеваниях сердца.

Обоснованы и показаны преимущества методов построения функциональных изображений для выявления функциональных нарушений желчевыделительной системы и сердца сравнительно с традиционными методами радионуклидной диагностики и результатами клинико-инструментальных исследований. Разработан динамический фантом для контроля качества результатов равновесной радионуклидной вентрикулографии. Проведены компьютерные имитационные эксперименты для анализа потенциальных ошибок и оценки точности фазового анализа сократительной способности миокарда.

Практическая значимость

В результате проведения исследований обоснованы и разработаны количественные алгоритмы и показатели, полученные методом построения функциональных изображений при различных заболеваниях гепатобилиарной системы и сердца. Выявлен круг конкретных заболеваний, при которых использование метода является наиболее эффективным и достоверным и разработаны методические рекомендации по клиническому использованию методов и трактовке получаемых результатов.

Показаны и обоснованы преимущества метода для выявления и оценки функциональных изменений желчевыделительной системы и сердца в сравнении с традиционными радионуклидными методами исследования и методами клинико-инструментальной диагностики.

Показана высокая чувствительность метода при проведении функциональных лекарственных проб. Обоснована потенциальная эффективность метода при определении оптимальной терапии при заболеваниях желчевыделительной и сердечно-сосудистой системы и возможность его использования для контроля за эффективностью проводимого лечения.

Разработан динамический фантом для контроля качества равновесной радионуклидной вентрикулографии. Фантом прост в изготовлении и может применяться для контроля качества радионуклидных исследований в кардиологии. Показана возможность использования имитационных компьютерных экспериментов для оценки факторов, влияющих на точность выполнения методик радионуклидной диагностики. Проведен анализ

потенциальных ошибок фазового анализа сократительной способности миокарда, что позволяет повысить информативность использования метода в клинической практике.

Разработана оригинальная методика построения функциональных изображений гепатобилиарной системы, которая позволяет детально изучать процессы желчеоттока, повышает точность диагностики дискинезий желчевыводящих путей по сравнению с традиционными методами анализа и обработки данных холесцинтиграфии. Показано, что фазовый анализ повышает информативность радионуклидной вентрикулографии в выявлении минимальных нарушений сократительной способности миокарда, позволяя с высокой точностью диагностировать асинхронность сокращения.

Практическое внедрение полученных результатов.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику ЦНИИ гастроэнтерологии, московской Городской клинической больницы №15, диагностического центра поликлиники №1 Управления делами Президента РФ и Кардиологического центра.

По материалам диссертационной работы получено авторское свидетельство на изобретение "Способ определения рефлюкса желчи во внутрипеченочные желчные протоки".

По результатам диссертационной работы опубликовано 29 научных работ, они включены в "Справочник практического врача" (под редакцией И.Левина и В.Ривкина, М., МНПИ, 1997-принят в печать), проблемы терминологии нашли отражение в Большом русско-английском медицинском словаре (М., РУССО, 1997 -принят в печать).

Основные положения диссертации были представлены на следующих конференциях и симпозиумах:

IV Международный симпозиум стран-членов СЭВ по радиофармацевтическим препаратам и наборам для радиоиммунологического анализа. Обнинск, 16 декабря 1986.

Всесоюзная школа ВДНХ СССР "Современные радионуклидные методы в гастроэнтерологии". Москва, 13 января 1987.

XIV научная сессия Центрального НИИ гастроэнтерологии. 5 февраля 1987.

lil Научно-практическая конференция терапевтов западных районов Брянской области. Новозыбков, 2 февраля 1990.

Научная конференция 2 МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова, 1990

Съезд терапевтов Азербайджана. Баку, 1990

IV Всероссийский съезд кардиологов. Пенза, 26 сентября 1991.

Всесоюзный симпозиум "Радионуклидные методы исследования в кардиологии". Москва 30 октября 1991.

Всероссийское Совещание по апитерапии. Рыбное, 2-4 декабря 1992.

6th Annual Meeting of Miditerrian Association of Cardiology and Cardiac Surgery. Corfu, 26-30 Sept. 1993.

2nd Biennial Scientific Congress of the International Society of Cardiovascular Ultrasound. Nice, June 16,1994.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 198 машинописных страницах, содержит 20 таблиц и 62 рисунка. Указатель литературы включает 369 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы работы основаны на результатах использования различных методов построения функциональных изображений при обработке данных динамической сцинтиграфии гепатобилиарной системы, равновесной радионуклидной вентрикулографии, а также исследований динамического фантома и компьютерных имитационных экспериментов.

Динамическую сцинтиграфию гепатобилиарной системы (холесцинтиграфию) провели у 127 больных в возрасте от 22 до 75 лет с различными заболеваниями гепатобилиарной системы и органов гастродуоденальной зоны, находившихся на обследовании в ЦНИИ гастроэнтерологии и городской клинической больнице №15 г.Москвы.

Верификация диагноза осуществлялась по данным клинико-лабораторного исследования, проведенного всем пациентам, а также дуоденального зондирования (38 исследований), эндоскопического (79) и рентгенологического

исследований желудка и двенадцатиперстной кишки (70), холецистографии (59), внутривенной холеграфии (15), эндоскопической ретроградной (20), чрескожной чреспеченочной (3) и интраоперационной холангиографии (6), статической сцинтиграфии печени с коллоидами ""Тс или 1МАи (48), морфологического исследования материалов, полученных при пункционной биопсии печени (27), лапаротомии (18). Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 1 из которой следует, что среди обследованных больных преобладали больные хроническим холециститом.

Контрольную группу составили 24 практически здоровых мужчины-добровольца в возрасте от 27 до 53 лет, прошедших не более чем за 12 месяцев до исследования врачебно-летную комиссию.

Исследования проводили с одним из следующих радиофармпрепаратов-производных иминодиуксусной кислоты, меченных 99тТс: 9ЭтТс-2,6-диметил-ГОА (HIDA, ТСК-15, Sorin Biomedica, Италия), 09тТс-2,4,6-триметил-ЮА (мезида, Россия), 9,гг,Тс-парзбутил-ЮА (бутилида, Россия). Как показано рядом экспериментальных (Сох Р.Н., 1981) и клинических работ (Богданович А.И., 1985; Berk R.N. et al.,1983) эти радиофармпрепараты вследствие различий в химической структуре имеют определенные различия в фармакокинетике, что однако не влияет на характер прохождения радиофармпрепаратов по магистральным желчным протокам, который определяется в первую очередь их проходимостью и функцией сфинктеров билиарного тракта (Krishnamurthy S., 1996; Williams W.H. et al., 1984). Исходя из этого из всей массы обследованных больных в зависимости от состояния общего желчного протока нами были выделены следующие группы (таблица №1).

С "mTc-HIDA было обследовано 50% пациентов, 28% - с 99гпТс-бутилидой, 22% - с 99тТс-мезидой. У большинства больных со значительной гипербилирубинемией холесцинтиграфию проводили с бутилидой, в остальных случаях предпочтение отдавали HIDA и мезиде.

Радиофармпрепараты готовили согласно прилагаемым инструкциям непосредственно перед использованием путем введения во флакон с поставляемыми реагентами раствора пертехнетата ЮтТс в объеме 4 мл с последующей инкубацией при комнатной температуре в течение 30 мин. Одну фасовку использовали для проведения исследования 1-2 пациентам.

Таблица№1

Распределение больных на группы в зависимости от функционального состояния ___магистральных желчных протоков.__

Основной диагноз Количество больных без анатомических препятствий желчеоттоку в кишечник Количество больных с непроходимостью общего желчного протока ВСЕГО

Хронический холецистит 31 - 31

Желчнокаменная болезнь 6 11 17

Цирроз печени 23 - 23

Хронический гепатит 15 - 15

Опухолевые поражения гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зон 5 6 11

Хронический панкреатит 6 2 8

Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь 22 - 22

ИТОГО 108 19 127

Исследования проводили натощак, при положении пациента лежа на спине. Препараты вводили внутривенно из расчета 1,1 МБк на 1 кг массы тела пациентов категорий АД и БД. Лучевая нагрузка на критические органы второй группы составили при этом до 25 мЗв: 20 мЗв при введении ""Тс-мезиды, 17 мЗв- 99мТс-бутилиды, 15-22 мЗв- S9mTc-HIDA (Правила и нормы, 1984; Wu R.K. et al., 1984). При значительной гипербилирубинемии (выше 75 мкМ/л) количество вводимой активности увеличивали до 2,6 МБк/кг, при этом лучевая нагрузка на критические органы второй группы составляла 18-33 мЗв. У добровольцев контрольной группы (категория ВД) вводимая активность не превышала 45 МБк (0,6 МБк/кг) при лучевой нагрузке на критические органы второй группы до 15 мЗв.

Регистрацию гамма-излучения осуществляли с помощью детектора гамма-камеры "Dyna-Camera-4/15" (Picker, США), снабженной низкоэнергетичным коллиматором с параллельными отверстиями. Дифференциальный дискриминатор настраивали на фотопик ""Тс 140 кэВ при ширине окна 25%. С момента введения радиофармпрепарата осуществляли покадровую запись получаемой информации каждые 60 сек в течение 90 мин в ЭВМ PDP-11/34 или PDP-11/40 (DEC, США) на матрице 64x64 элемента. Сцинтифотограммы

получали в процессе проведения исследования с набором 200000 импульсов на каждый снимок при заданной яркости на 5, 15 мин и затем каждые 10-15 мин. При отсутствии визуализации желчного пузыря отсроченные снимки производили через 2, 3 и 4 часа после инъекции радиофармпрепарата, при отсутствии визуализации кишечника- через 2, 3,4 и 24 часа.

После четкого контрастирования желчного пузыря проводили стимуляцию его моторной функции без изменения положения тела пациента по отношению к детектору гамма-камеры. Использовали два вида стимуляторов. Желчегонный завтрак, состоящий из двух сырых яичных желтков, был дан 16 пациентам контрольной группы и 63 больным, а 8 пациентам контрольной группы и 5 больным внутривенно вводили холецистокинин (Pancreozymin, Boots Сотр.) из расчета 1 ЕД на 1 кг массы тела в течение 3 мин. Затем исследование продолжали еще 30-45 мин. При отсутствии поступления радиофармпрепарата в кишечник со скоплением его в общем желчном протоке в течение 20 мин после приема желчегонного завтрака, больным давали 1 таблетку нитроглицерина (0,5 мг) под язык.

При обработке результатов исследования на дисплее ЭВМ с помощью стандартного программного обеспечения выбирали зоны интереса печени, желчного пузыря, кишечника и в случаях визуализации - дистальной части общего желчного протока, причем в области желчного пузыря выбирали две зоны интереса: первая - традиционная- включала весь желчный пузырь, а вторая -кольцевидная- только элементы изображения его внешнего контура (шириной в один элемент изображения).

По выбранным зонам строили кривые активность-время, анализируемые в рамках стандартного программного обеспечения с расчетом следующих количественных показателей: времени максимального накопления и времени полувыведения радиофармпрепарата из печени; времени от момента приема желчегонного завтрака до первой двигательной реакции желчного пузыря -латентного времени; времени от начальной двигательной реакции желчного пузыря до начала его опорожнения - периода первичных реакций желчевыделительного аппарата; средней относительной скорости опорожнения желчного пузыря - показателя двигательной функции; времени начала поступления радиофармпрепарата в кишечник.

Построение функциональных изображений осуществляли с помощью специально разработанного программного обеспечения. Поскольку изменение содержания радиофармпрепарата в каждом элементе матрицы последовательных кадров в короткие интервалы времени достаточно точно описывается линейной функцией (11.Ыое1рр е{ а1., 1977), его определяли путем взаимного поэлементного вычитания кадров в моменты времени, соответствующие отдельным фазам сокращения желчного пузыря. Характер моторики желчного пузыря устанавливали по резким перепадам скорости счета на кривой активность-время, простроенной по внешнему контуру его изображения. Отрицательные и положительные числа, полученные в результате вычитания из кадра, предшествующего началу сокращения, последующего кадра, характеризуют соответственно участки изображения, с преобладанием процесса накопления или выведения радиофармпрепарата. Результаты вычитания представляли в виде нового изображения (функционального), цвет каждого элемента которого определялся знаком числа, полученного при вычитании, а яркость- его абсолютной величиной. Изображения анализировали визуально, оценивая характер изменения содержания радиофармпрепарата в области паренхимы печени, внутри- и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря и кишечника.

Равновесную радионуклидную вентрикулографию (354 исследования) провели 271 больному в возрасте от 43 до 75 лет с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, находившимся на обследовании и лечении в городской клинической больнице №15 г.Москвы.

Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице №2. Верификация диагноза осуществлялась по данным клинико-лабораторного исследования, проведенного всем пациентам, а также по данным электрокардиографии (1036 исследований), суточного мониторирования ЭКГ (93), велозргометрии (89), эхокардиографии (247), рентгенографии органов грудной клетки (299), нагрузочной сцинтиграфии миокарда с хлоридом 201Т1 (49), селективной коронарографйи (45), контрастной вентрикулографии (46), измерения давления в легочной артерии (83).

Клинические признаки недостаточности кровообращения НА-И1 стадии имелись у 103 больных, однако для более детального анализа возможностей метода в оценке сократительной способности миокарда левого желудочка нами были выделены две группы больных в зависимости от состояния фракции выброса левого желудочка в покое (таблица 2).

Таблица №2

Распределение больных на группы в зависимости от состояния сократительной

Основной диагноз Количество больных без снижения общей фракции выброса левого желудочка Количество больных со снижением общей фракции выброса левого желудочка ВСЕГО

ИБС: стабильная стенокардия напряжения 47 26 73

ИБС: впервые возникшая стенокардия 42 - 42

ИБС: острый инфаркт миокарда - 83 83

ИБС: постинфарктный кардиосклероз - 68 68

Дилятационная кардиомиопатия - 3 3

Постмиокардитический кардиосклероз - 2 2

ИТОГО 89 182 271

Хроническая аневризма левого желудочка была диагностирована у 33 больных. Нарушения ритма в виде редких желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол имелись у 86 больных. Нарушения внутрижелудочковой проводимости в виде блокады ножек пучка Гиса отмечены у 102 больных. У 5 больных был диагностирован синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Гипертоническая болезнь в анамнезе имелась у 137 больных.

У 25 больных проводили повторные исследования до и после внутривенного болюсного введения лекарственных препаратов (250 мг мекситила- 8 больных, 100 мг пиромекаина-10 больных или 100 мг лидокаина- 7 больных). Вентрикулографию выполняли до начала введения препаратов и через 10 мин после окончания внутривенного введения. У 42 больных острым инфарктом миокарда исследования проводили в процессе внутривенной инфузии нитроглицерина (Нирмин, Zorka), скорость которой регламентировалась клиническим состоянием больных а также нормализацией показателей

центральной гемодинамики и в среднем составила 64,3+5,1 мкг/мин с колебаниями в пределах от 12 до 400 мкг/мин.

Контрольную фуппу составили 14 пациентов без патологии сердечнососудистой системы в возрасте от 35 до 53 лет.

Равновесную радионуклидную вентрикулографию проводили в покое в положении лежа на спине в передней левой косой 30° проекции с наклоном детектора 15° в каудальном направлений для лучшего разделения предсердий и желудочков (Lyons K.P., 1988). Использовали мобильную гамма-камеру "Dyna-II Mo" (Picker), оснащенную высокоразрешающим коллиматором с параллельными отверстиями, в комплексе с ЭВМ LS111/23+ CPU (DEC).

В качестве радиофармпрепарата использовали эритроциты, меченные in vivo пирофосфатом 99mTc (500 МБк). Лучевая нагрузка на критические органы первой группы составила при этом 4 мЗв (Правила и нормы, 1984). Внутривенно вводили 10-30 мкг ионов олова (71-210 мкг пирофосфата олова) на килограмм массы тела. Затем через 15-30 мин внутривенно вводили 99тТс-пертехнетат (Lyons K.P. 1988). Исследование начинали через 5-10 мин для того, чтобы произошло перемешивание и метка эритроцитов. Сорок семь больных острым инфарктом миокарда (94 исследования) обследованы с использованием в качестве радиофармпрепарата 99тТс-альбумина (370 МБк) ("Sorin Biomedica", Италия). При этом лучевая нагрузка на критические органы первой группы составила 4,88 мЗв. 99глТс-альбумин готовили согласно прилагаемой инструкции непосредственно перед использованием.

При формировании последовательности изображений при равновесной вентрикулографии использовали традиционный способ фиксированного временного разрешения (Bacharach S.L. et al.,1977). Применяли протокол сбора информации, в котором исследователь задает количество кадров, на которое необходимо разделить сердечный цикл. На основании этого показателя и средней продолжительности сердечного цикла у конкретного пациента определялась фиксированная длительность кадра. Регистрировались только сердечные циклы, продолжительность которых не более чем на 100 мс отличалась от средней продолжительности сердечного цикла у данного больного. В условиях синхронизации с ЭКГ (по зубцу R) в различные фазы

сердечного цикла получали 25 кадров на матрице 64x64 элемента с общим набором 5 млн. импульсов.

Данные радионуклидной вентрикулографии анализировали качественно при просмотре кадров в динамическом режиме работы дисплея. При этом отмечали размеры камер и крупных сосудов, регионарную кинетику стенок. Проводили субъективную оценку регионарной кинетики стенок с градацией: нормальная, гипокинезия, акинезия и дискинезия.

Для количественной обработки результаты исследования использовали полуавтоматический выбор зоны интереса левого желудочка. При этом от эксперта требуется размещение квадратной зоны интереса вокруг левого желудочка. ЭВМ затем использует алгоритм для выбора зон интереса и края левого желудочка на каждом из кадров. Выделяли также левую паравентрикулярную зону интереса фона, которая могла быть вручную скорректирована для исключения селезенки, крупных сосудов. Эксперт просматривал все кадры с зонами интереса левого желудочка и фона для исключения возможных ошибок. Затем ЭВМ вычитает фон из каждой зоны интереса и рассчитывает фракцию выброса по общепринятой методике после построения кривой активность-время.

Результаты анализировали путем совмещения автоматически определенных контуров левого желудочка в конечную диастолическую и систолическую фазы с расчетом фракции выброса (общей и регионарных) и анализом регионарной кинетики стенок миокарда по 5 сегментам.

Сократительную способность миокарда оценивали также при построении функциональных изображений- фракции выброса, ударного объема желудочков и предсердий (парадоксального изображения).

Построение амплитудных и фазовых изображений осуществляли с помощью стандартного программного обеспечения. Каждый элемент (пиксель) фазовых изображений своей яркостью и цветом отражал фазу первой гармоники Фурье кривой активность-время, построенной по соответствующим элементам изображения последовательных кадров. По полученным изображениям оценивали синхронность сокращения различных отделов миокарда. На фазовом изображении представляли только те элементы, амплитуда которых (по данным анализа соответствующего амплитудного изображения) составляла не менее

20% от максимальной. Зону интереса для построения фазового изображения выбирали таким образом, чтобы она включала оба желудочка. В некоторых случаях для более детального анализа осуществляли построение фазового изображения только по зоне интереса левого желудочка.

Различные фазы сердечного цикла приводили в соответствие с 32 уровнями градационной цветной шкалы (продолжительность всего цикла принята за 360° и одним цветом представлены элементы, фаза которых отличается не более, чем на 11,25°).

Фантомные исследования выполняли с использованием фантома оригинальной конструкции, специально разработанного для имитации данных равновесной радиояуклидной вентрикулографии в условиях синхронизации с ЭКГ.

Устройство фантома представлено на рис.1. Фантом состоит из двух источников радиоактивности 93тТс (флаконы с раствором 99тТс-пертехнетата), экранированных со всех сторон, кроме обращенной к детектору гамма-камеры. Источники укреплены на штанге на неодинаковом расстоянии от центра вращения. Вращение осуществляется в плоскости, параллельной поверхности детектора гамма-камеры, за счет электродвигателя. При вращении штанга при каждом полном обороте замыкает контакты синхронизатора ЭКГ. Следует отметить, что двигатель находится в экранированной камере, для того, чтобы не вызывать артефактов при синхронизации с вращением. Кроме того, в процессе исследования возможно изменение частоты вращения двигателя с помощью переменного резистора.

Рис. 1. Устройство динамического фантома, использованного для проведения экспериментов.

При выполнении исследований фантом помещали под детектором гамма-камеры, установленным горизонтально поверхностью детектора вниз. Два из трех контактов ЭКГ-синхронизатора соединяли с контактами фантома. В экранированные контейнеры помешали 2 флакона с раствором 99"Тс-пертехнетата различной активности (20-200 МБк).

Регистрацию гамма-излучения осуществляли с помощью детектора гамма-камеры "Dyna-ll Mo" (Picker), снабженной низкоэнергетичным коллиматором с параллельными отверстиями. Дифференциальный дискриминатор настраивали на фотопик "Пс 140 кэВ при ширине окна 25%. Покадровую запись получаемой информации осуществляли в ЭВМ LS111/23+ CPU (DEC), на матрице 64x64 элемента (8,16 и 25 кадров'за цикл вращения). Длительность сбора информации ограничивали общим количеством зарегистрированных импульсов (1-5 млн). Частота вращения составляла 60-90 об/мин. Кроме того, в ряде экспериментов осуществляли плавное изменение частоты вращения фантома в процессе сбора информации (60-75 об/мин).

Таким образом, условия проведения экспериментов были выбраны нами как наиболее приближенные к реальным протоколам проведения равновесной радионуклидной вентрикулографии у пациентов в клинических условиях. При выборе протокола мы руководствовались результатами вентрикулографии у пациентов контрольной группы.

Обработка результатов фантомных исследований проводилась по традиционной методике с анализом первичных сцинтиграмм, просмотре их в динамическом режиме работы дисплея, суммированием всех последовательных кадров с получением суммационного изображения, а также с построением амплитудных и фазовых изображений.

Компьютерные имитационные эксперименты выполняли на персональном компьютере. Моделировались результаты исследования (кривые активность-время), полученные по одному элементу матрицы изображения.

При этом задавалась эталонная кривая косинуса с определенной амплитудой и сдвигом фазы. На ее основании с учетом закона нормального распределения Пуассона имитировались результаты радиометрии и строилась кривая активность-время, которая сравнивалась с эталонной кривой и определялась величина ошибки в вычислении фазы первой гармоники Фурье.

Оценивали зависимость величины ошибки определения фазы от фракции выброса (Ао и АО; количества кадров за сердечный цикл и количества сердечных циклов (количества периодов усреднения).

При этом изучали влияние фракции выброса на величину ошибки определения фазы при построении кривой активность-время по 16, 25, 32 и 64 точкам (соответственно 16, 25, 32 и 64 кадров) и при количестве периодов усреднения (то есть количество проанализированных циклов сердечных сокращений) 20, 80, 240 и 350. Указанные параметры выбирали с учетом реальных значений, используемых и получаемых при проведении равновесной радионуклидной вентрикулографии в клинике.

Количественные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента. Предельно допустимые нормальные значения количественных показателей определяли при обследовании пациентов контрольной группы как 95% доверительный интервал (Власов В.В., 1988, Lyons K.P., 1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные нами исследования показали, что метод построения функциональных изображений при компьютерной обработке результатов динамических радионуклидных исследований желчевыделительной системы и сердца позволяет детально изучать процессы перераспределения радиофармпрепарата в поле зрения детектора гамма-камеры с возможностью точной оценки двигательной активности желчевыводящих путей и сократительной способности миокарда.

Разработанный метод построения функциональных изображений позволяет с высокой точностью анализировать процессы желчеоттока, а именно: поступление желчи в кишечник в состоянии натощак и во время пищеварения, ретроградное поступление пузырной желчи во внутрипеченочные протоки и оценивать нарушения эвакуаторной функции желчного пузыря. В процессе разработки и обоснования методики в связи с необходимостью выбора временных интервалов для построения функциональных изображений с учетом особенностей процесса опорожнения желчного пузыря было показано, что анализ кривой активность-время, построенной по элементам изображения его

внешнего контура дает возможность определить характер сокращения желчного пузыря и моменты изменения его моторной активности.

У 56% обследованных нами больных без нарушения проходимости общего желчного протока органического характера при проведении холесцинтиграфии обнаружены нарушения желчеоттока в кишечник, проявляющиеся скоплением радиофармпрепарата в общем желчном протоке до приема пищи или спазмолитика и подъемами на кривой активность-время с этой зоны интереса. Возможность диагностики при холесцинтиграфии функциональных нарушений желчеоттока, вызванных гипертоническим состоянием сфинктера Одди, продемонстрирована рядом работ (Габуния Р.И. и соавт., 1979: Бердов Б.А. и соавт.,1990; Kalloo A.N. et al.,1990). Вероятно, что к подобным нарушениям желчеоттока, кроме повышения базального давления сфинктера Одди, могут приводить также увеличение частоты его перистальтических сокращений ("тахиоддия" или "тахиритмия") и увеличение числа ретроградных сокращений. Дифференцировать эти патологические состояния на основании данных холесцинтиграфии не представляется возможным. Поэтому для обозначения такой патологии мы использовали термин "дисфункция сфинктера Одди". Однако, учитывая, что у людей нитроглицерин снижает базальное давление сфинктера Одди не изменяя частоты его сокращений (Staritz М., 1986), в тех случаях, когда поступление радиофармпрепарата в кишечник начиналось после приема нитроглицерина, вероятно имело место повышение базального давления, а не увеличение числа ретроградных сокращений сфинктера.

У 6% больных при своевременном начале поступления радиофармпрепарата в кишечник, оно временно прекращалось после приема желчегонного завтрака. Это является сцинтиграфическим признаком неадекватной реакции сфинктера Одди на прием пищи (Цыпляев В.А. и соавт. 1982, Deridder Р., 1984), в основе которой лежит повышение базального давления сфинктера в ответ на действие холецистокинина (Hogan W.J. 1983). По мнению ряда исследователей (Toouli J., 1984), такая ситуация может наблюдаться при отсутствии интрамуральных ганглионзрных клеток, благодаря которым у человека подавляется прямое стимулирующее действие холецистокинина на сфинктер Одди.

Поскольку при неадекватной реакции сфинктера Одди на прием пищи поступление радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку натощак не нарушено, при проведении холесцинтиграфии возможна дифференциальная диагностика между этой патологией и дисфункцией сфинктера Одди по гипертоническому типу, когда задержано начало поступления радиофармпрепарата в кишечник натощак, что подтверждает результаты, полученные Р.И.Габунией (1979) и В.А.Цыпляевым с соавторами (1982).

Нарушения желчеоттока в кишечник приводят к изменениям процессов перераспределения желчи в гепатобилиарной системе. Основным преимуществом холесцинтиграфии в изучении этих процессов является возможность непрерывного наблюдения за ними в физиологических условиях. Однако при обработке данных исследования по традиционной методике кривые активность-время отражают процесс изменения содержания радиофармпрепарата только в определенных произвольно выбранных зонах интереса, а не во всей гепатобилиарной области, что ведет к потере части информации. Оценить процессы перераспределения радиофармпрепарата во всей изучаемой области, попавшей в поле зрения детектора гамма-камеры, позволяет использование методики построения функциональных изображений.

Важнейшим и необходимым условием для их построения является выбор физиологически обоснованных временных интервалов с учетом характера двигательной активности желчевыводящих путей. Сложность этой проблемы связана с тем, что период опорожнения желчного пузыря включает в себя несколько фаз сокращений и расслаблений, чередование которых связано с порционным поступлением пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку (Линденбратен Л.Д. 1980).

Классическая методика холесцинтиграфии позволяет изучать моторную функцию желчного пузыря с анализом относительной скорости его опорожнения (КизИпатигШу Б.,1996), и времени от момента приема пищи до начала опорожнения (Зубовский Г.А.,1983, Касаткин Ю.Н.,1980, Миронов С.П.,1980, Габуния Р.И., 1979). Возможность определения продолжительности истинного латентного времени и периода первичных реакций при обработке данных холесцинтиграфии путем визуального анализа последовательно записанных кадров и выявления момента изменения моторной активности желчного пузыря

после приема пищи показана Н.А.Сычевой (1984). Однако при визуальном анализе определить момент изменения моторной активности желчного пузыря достаточно трудно, а выявить чередование его сокращений и расслаблений в процессе опорожнения не представляется возможным, также как и по кривой активность-время, построенной с зоны интереса всего желчного пузыря и имеющей плавный характер. Вероятно последнее связано с относительно небольшой величиной изменения активности во время небольших по амплитуде сокращений и расслаблений желчного пузыря по сравнению с общей активностью находящегося в нем радиофармпрепарата. В то же время, перепады скорости счета на кривой активность-время, построенной по использованной в наших исследованиях кольцевидной зоне интереса, включающей только элементы изображения внешнего контура желчного пузыря, отражают чередование его сокращений и расслаблений в процессе опорожнения, связанное с порционным поступлением пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Подтверждением этому служит отсутствие таких перепадов при сокращении желчного пузыря во время внутривенной инфузии холецистокинина, действующего непосредственно на его гладкую мускулатуру.

Перепады скорости счета возникают на кривой, построенной с кольцевидной зоны интереса, в тех случаях, когда наполненный радиофармпрепаратом желчный пузырь при изменении моторной активности на короткий период времени попадает в указанную зону. Влияние пассивных смещений желчного пузыря при дыхательных движениях нивелируется значительной продолжительностью времени набора одного кадра (60 сек) и малой их выраженностью в положении пациента лежа.

На основании полученных данных можно утверждать, что интервал времени от момента приема желчегонного завтрака до появления первого пика на кривой активность-время, построенной по элементам изображения внешнего контура желчного пузыря, отражает истинное латентное время, а последующий интервал времени до начала тонического сокращения желчного пузыря соответствует периоду первичных реакций.

Таким образом, анализ этой кривой позволяет установить характер сокращения желчного пузыря в ответ на раздражитель, моменты изменения его моторной активности, определить продолжительность истинного латентного

периода и периода первичных реакций желчевыделиТельного аппарата после приема пищи. Эту информацию не представляется возможным получить на основании анализа кривой, построенной с зоны интереса всего желчного пузыря.

Сопоставление результатов, полученных нами при проведении холесцинтиграфии у пациентов контрольной группы, с опубликованными данными рентгенокинематографических исследований процесса опорожнения желчного пузыря после приема желчегонного завтрака (Линденбратен Л.Д., 1980), свидетельствует о том, что характер двигательной реакции желчного пузыря в ответ на прием пищи при положении пациента лежа на спине при проведении холесцинтиграфии аналогичен таковому при приеме пищи в положении стоя при проведении рентгенологических исследований. В связи с этим мы пришли к выводу о большей целесообразности проведения холесцинтиграфии при положении пациента лежа для исследования моторной функции желчного пузыря после приема пищи, так как в положении стоя (Сычева H.A., 1984) пациенту труднее сохранять неподвижное состояние и возможны ошибки геометрии счета вследствие изменения положения тела.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при построении функциональных изображений в моменты времени, соответствующие изменениям моторной активности желчного пузыря, установленным по кривой активность-время с его внешнего контура, возможна оценка характера перераспределения радиоактивной желчи во всей области, попавшей в поле зрения детектора гамма-камеры. При этом легко распознаются самопроизвольные сокращения желчного пузыря натощак, проявляющиеся на функциональном изображении процессами перераспределения радиофармпрепарата в области желчного пузыря и преобладанием процессов накопления в области общего желчного протока и кишечника за счет поступления пузырной желчи.

Наличие циклической моторной а1стивности желчного пузыря натощак необходимо учитывать при анализе результатов холесцинтиграфии. Поскольку продолжительность цикла у здоровых добровольцев составляет 60-130 мин (Rees W.D.W., 1982), можно оценить вероятность выявления при холесцинтиграфии самопроизвольных сокращений желчного пузыря, которая с учетом средней продолжительности непрерывного наблюдения в течение 45 мин

(от момента начала визуализации желчного пузыря до приема желчегонного завтрака) составит от 35 до 75%. Самопроизвольные сокращения желчного пузыря натощак выявлены нами при проведении холесцинтиграфии с обработкой результатов по разработанной методике у 54% здоровых добровольцев и 46% обследованных больных с функционирующим желчным пузырем. С.П.Миронов (1984) обнаружил самопроизвольные сокращения желчного пузыря у 8% обследованных больных, CAPellegrini и соавторы (1985) -у 40%. различий в средней относительной скорости опорожнения желчного пузыря и в частоте встречаемости его самопроизвольных сокращений у пациентов контрольной группы и больных нами не выявлено. Средняя скорость опорожнения и продолжительность сокращений у пациентов контрольной группы совпадает с опубликованными данными (Toouli J., 1985).

Самопроизвольные сокращения желчного пузыря натощак являются отражением нормальной циклической моторной активности желчевыводящих путей человека (Baxter J.N., 1985), а не формой гипермоторной дискинезии желчного пузыря, как это предполагали ранее (Цыпляев В.А. и соавт., 1982). В связи с этим возможно раннее обильное поступление радиофармпрепарата в кишечник натощак в норме, что создает значительные трудности для сцинтиграфической диагностики недостаточности (гипотонического состояния) сфинктера Одди, признаками которой являются "быстрое и значительное выведение радиофармпрепарата в кишечник до приема желчегонного завтрака" (Мазурин A.B., 1984). Вероятно, что в настоящее время диагностика недостаточности сфинктера Одди возможна только при проведении прямых манометрических исследований.

Следует отметить, что при исследовании двигательной активности желчного пузыря компьютерная обработка результатов холесцинтиграфии возможна только после окончания исследования. Во время его проведения при визуальном анализе сцинтифотограмм признаки самопроизвольного сокращения нами не были выявлены у 77% пациентов контрольной группы, так как изменения размеров желчного пузыря определяются визуально только при его опорожнении более чем на 30%.

При компьютерной обработке результатов исследования по традиционной методике самопроизвольные сокращения желчного пузыря в ряде случаев

проявлялись как участки незначительного снижения или плато на кривой активность-время с зоны интереса всего желчного пузыря. По мнению В.А.Цыпляева и соавторов (1982) и НАСычевой (1984) появление на восходящем сегменте этой кривой участка "временного плато (при продолжающемся удовлетворительном выведении радиофармпрепарата из печени) с последующим новым подъемом кривой до приема желчегонного завтрака" является показателем гипермоторной дискинезии сфинктера пузырного протока.

На основании проведенных исследований с использованием разработанной методики нами уточнены холесцинтиграфические признаки нарушения проходимости сфинктера пузырного протока функционального характера. Они заключаются в задержке визуализации желчного пузыря с последующим быстрым его заполнением радиоактивной желчью, увеличении продолжительности периода первичных реакций желчевыделительного аппарата после приема пищи, наличии двигательной активности желчного пузыря после стимуляции его моторной функции без признаков выведения пузырной желчи, что на функциональных изображениях проявляется перераспределением радиофармпрепарата в области желчного пузыря при отсутствии накопления радиофармпрепарата в области общего желчного протока и кишечника.

У 25 больных с нарушениями желчеоттока в кишечник при анализе функциональных изображений в момент сокращения желчного пузыря выявлены элементы, отражающие преобладание накопления радиофармпрепарата в области внутрипеченочных желчных протоков на фоне окружающих элементов с преобладанием процесса выведения - признаки ретроградного поступления желчи во внутрипеченочные протоки. Во время одной из последующих фаз сокращения желчного пузыря, когда сопротивление желчеоттоку в кишечник преодолевалось, функциональные изображения были аналогичны получаемым в норме, что свидетельствовало о прекращении рефлюкса. У 5 больных рефлюкс был выявлен при самопроизвольном сокращении желчного пузыря натощак.

Возможность ретроградного поступления пузырной желчи во внутрипеченочные протоки при нарушениях желчеоттока в кишечник показана рядом клинических наблюдений (Р.И.Габуния, 1979, А.В.Мазурин, 1984, СТ-Кг^ИпатиПИу е1 а1., 1985). Полученные нами результаты свидетельствуют о

том, что при построении функциональных изображений по разработанной методике кроме диагностики нарушений эвакуаторной функции желчного пузыря и изучения желчеоттока в кишечник с точным выявлением самопроизвольных сокращений, возможна локализация места ретроградного поступления желчи во внутрипеченочные протоки с оценкой его распространенности, чего не позволяет традиционная методика обработки данных холесцинтиграфии. Критериями диагностики рефлюкса является наличие на полученном изображении элементов, отражающих преобладание процесса накопления радиофармпрепарата в области внутрипеченочных желчных протоков на фоне окружающих элементов с преобладанием процесс выведения.

Для оценки клинической значимости разработанной методики необходимо было решить проблему верификации данных, получаемых при ее использовании, и в частности, проблему верификации заключения о наличии рефлюкса. При рентгенологических исследованиях (холецисто- и холеграфия) диагностика рефлюкса является случайной находкой ввиду невозможности непрерывного наблюдения за процессом опорожнения желчного пузыря из-за высокой лучевой нагрузки на пациента. Остальные известные методы его диагностики являются радионуклидными и отличаются только используемой радиодиагностической аппаратурой: многоканальный радиометр (Мтварадзе A.C., 1983), гамма-камера, снабженная коллиматором с параллельными отверстиями (Габуния Р.И., 1979) или типа пинхол (Krishnamurthy G.T. et al., 1983) при одних и тех же диагностических критериях рефлюкса - появлении на нисходящем сегменте кривой активность-время с зоны интереса печени -подъема, совпадающего по времени с сокращением желчного пузыря и нарушением поступления радиофармпрепарата в кишечник. Поскольку предполагается, что точность разработанной методики должна превышать точность известных способов, то верифицировать данные с их помощью нельзя. Кроме того, дискинезия желчевыводящих путей может носить интермиттирующий характер и не всегда выявляться при повторных исследованиях (Зернов Н.Г. и соавт., 1983).

Поэтому для подтверждения заключения о наличии рефлюкса при выявлении на функциональном изображении его признаков по полученному изображению выбирали зону интереса, соответствующую месту ретроградного

заброса рздиофармпрепарата во внутрипеченочные протоки, и по ней строили кривую активность-время, которую оценивали с помощью известных диагностических критериев (Габуния Р.И., 1979). Наличие на ее нисходящем сегменте подъема, совпадающего по времени с моментом сокращения желчного пузыря и нарушением поступления радиофармпрепарата в кишечник, подтверждало заключение о наличии рефлюкса, признаки которого могли не выявляться при анализе традиционной кривой активность-время с зоны интереса печени. Необходимо подчеркнуть, что использованный метод верификации отличается от известного, так как построение кривой активность-время осуществляется не по произвольно выбранной исследователем зоне интереса печени, а по выявленному на функциональном изображении месту ретроградного заброса радиофармпрепарата во внутрипеченочные протоки, и область рефлюкса поэтому всегда попадает в выбираемую зону.

По получаемой кривой определяли степень выраженности ретроградного поступления желчи путем вычисления индекса по следующей формуле:

скорость счета в скорость счета в момент

ИР= максимуме рефлюкса _начала рефлюкса х 100%

скорость счета в момент начала рефлюкса

Распространенность рефлюкса оценивали по площади, занимаемой ретроградно забрасываемой желчью, выраженной в количестве элементов матрицы изображения.

Диагностику ретроградного поступления желчи во внутрипеченочные протоки осуществляли также путем обработки данных холесцинтиграфии по традиционной методике (Р.И. Габуния, 1979) с расчетом различий в точности, чувствительности и специфичности между двумя методами обработки.

Доказательством достоверности данных, получаемых при использовании разработанной методики, является исследование больного с постоянно наблюдающимся нарушением желчеоттока, аналогичным рефлюксу желчи при сокращении желчного пузыря - своеобразной "моделью" рефлюкса. Таким наблюдением явилось исследование больного с холедоходуоденоанастомозом и рефлюксом из просвета кишечника в желчевыводящие пути, подтвержденным при рентгенологическом исследовании. При проведении холесцинтиграфии на функциональных изображениях было выявлено ретроградное поступление

радиоактивной желчи из просвета кишечника в желчевыводящие пути аналогично значительному рефлюксу при сокращении желчного пузыря.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что ретроградное поступление желчи во внутрипеченочные протоки может наблюдаться при наличии нарушений желчеоттока в кишечник как органического, так и функционального характера (дисфункция сфинктера Одди и его неадекватная реакция на прием пищи) не только после стимуляции моторной функции желчного пузыря, но и во время его самопроизвольных сокращений натощак. В наибольшей степени ретроградный заброс желчи выражен при неадекватной реакции сфинктера Одди на прием пищи (таблица №13). Это вероятно обусловлено наиболее значительным подъемом гидростатического давления в желчных протоках в результате одновременного сокращения желчного пузыря и спазма сфинктера Одди в ответ на действие эндогенного холецистокинина. Наибольшая распространенность рефлюкса наблюдается при самопроизвольных сокращениях желчного пузыря натощак, при этом степень выраженности рефлюкса выше, чем при рефлюксе после приема желчегонного завтрака (статистически недостоверно).

Таблица №13

Оценка ретроградного поступления пузырной желчи во внутрипеченочные протоки при холесцинтиграфии у больных с нарушениями желчеоттока в _кишечник различного характера (М±т)._

Условия возникновения коли- Показатели рефлюкса

рефлюкса чество

состояние сфинктера Одди сокращение желчного пузыря больных индекс, (%) распространенность (кол-во элементов изображения)

гипертоническая само- 5 25,63±3,71 194,0±84,5

дисфункция произвольное

гипертоническая дисфункция после стимуляции 12 12,25±2,12 27,8±5,3

неадекватная после 4 79,00±12,27* 21,3±4,0

реакция стимуляции

стеноз после 4 32,48±7,08 42,1±8,5

терминального отдела общего стимуляции

желчного

протока

Примечание: знаком отмечен показатель, достоверно отличающийся от остальных (р < 0.05).

Не выявлено достоверной корреляционной зависимости между скоростью опорожнения желчного пузыря и степенью выраженности (индексом) Или распространенностью рефлюкса, однако это может быть связано с небольшим количеством имеющихся наблюдений.

У всех 25 больных заключение о наличии рефлюкса было подтверждено путем построения кривой активность-время с зоны интереса, соответствующей области ретроградного заброса радиофармпрепарата. В то же время при традиционном анализе кривых активность-время с зон интереса печени, желчного пузыря и кишечника, рефлюкс не был диагностирован у 7 из 25 больных с данной патологией вследствие того, что область рефлюкса не была включена в выбранную зону интереса печени (ложно-отрицательные заключения). Анализ результатов, полученных при обследовании 92 пациентов показал, что при использовании разработанной методики построения функциональных изображений точность диагностики рефлюкса увеличивается на 8%, чувствительность- на 28% за счет снижения числа ложно отрицательных заключений по сравнению с традиционным анализом кривых активность-время.

Отличительными особенностями разработанной методики построения функциональных изображений для оценки процессов желчеоттока являются: построение кривой активность-время по кольцевидной зоне интереса, включающей только элементы изображения внешнего контура желчного пузыря; определение по этой кривой моментов изменения моторной функции желчного пузыря, которым соответствуют резкие перепады скорости счета в виде пиков; взаимное поэлементное вычитание последовательных кадров в соответствующие интервалы времени; представление результатов вычитания в виде нового изображения (функционального), цвет каждого элемента которого определяется знаком числа, полученного при вычитании, а яркость- его абсолютной величиной.

При проведении исследований динамического фантома сердца во всех случаях были получены сцинтиграммы высокого качества. Первичные сцинтиграммы отличалось при использовании различных протоколов сбора информации, а именно при записи различного количества кадров на протяжении цикла вращения фантома. При регистрации большего количества кадров (16) изображения были менее размыты вследствие движения источников, чем при

регистрации меньшего количества кадров за цикл (8). В то же время качество амплитудных и фазовых изображений мало зависело от протокола исследования и режима сбора информации (количества кадров, изменения скорости вращения на протяжении исследования). Следовательно такие изображения являются точным и достоверным методом оценки изменения содержания радиофармпрепарата.

Разработанный фантом прост в обращении и может использоваться для контроля качества динамических радионуклидных исследований, проводимых в условиях синхронизации ЭКГ.

Во всех случаях имитационных экспериментов были получены кривые, сходные с реальными кривыми активность-время. Пример результатов одного из исследований представлен на рис.2.

и О 5 10 15 20 25 кадры

Фракция выброса- 30%

Рис. 2. Результаты компьютерного имитационного эксперимента. Модепь кривой активность-время.

При увеличении количества периодов усреднения (количества сердечных циклов, подвергнутых анализу) уменьшаются ошибки, обусловленные статистическими флуктуациями и кривая более приближается к эталонной (истинной). Ошибка в определении фазы не превышает 10° (предел разрешающей способности использованной цветной градационной шкалы) при анализе более 240 циклов при фракции выброса более 20% и даже 80 циклов при фракции выброса более 30%.

При анализе зависимости ошибки определения фазы от величины фракции выброса желудочка и количества кадров нами показано, что ошибка в определении фазы не превышает 10° при регистрации более 25 кадров при фракции выброса более 20% и 16 кадров при фракции выброса более 30%.

На рисунке 3 представлены результаты оценки зависимости величины ошибки в определении фазового угла первой гармоники Фурье при анализе

моделей кривых активность-время в зависимости от величины значений Ао (соответствующей величине конечно-систолического счета) и А\ (амплитуде кривой), то есть основных факторов, определяющих величину фракции выброса в реальных исследованиях.

АО

4-0.2! -»-0,4 |

Рис. 3. Зависимость ошибки определения фазы от значений А0 при разных значениях Аь

Из представленных данных следует, что ошибка в определении фазы не превышает 10° при любых значениях фоновой активности в случаях, когда фракция выброса более 50%. Величина ошибка уменьшается при увеличении амплитуды А), причем при увеличении амплитуды выше некоторой величины влияние Ао нивелируется и кривые практически совпадают. Эта величина соответствует фракции выброса 33%, ошибка при этом около 10°, что ниже разрешающей способности использованной нами цветовой шкалы.

Таким образом, результаты проведенных имитационных экспериментов позволяют сделать заключение, что фазовый анализ позволяет точно оценивать синхронность сокращения элементов изображения при фракции выброса более 33%. При более низких значениях фракции выброса возможны ошибочные заключения об асинхронности сокращения вследствие статистических флуетуаций.

Нарушения общей сократительной способности миокарда были выявлены при проведении равновесной радионуклидной вентрикулографии у 182 больных. Основное количество больных этой группы составили больные различными

формами ишемической болезни сердца (ИБС) (177 больных) и в первую очередь больные острым инфарктом миокарда (83 больных) и постинфарктным кардиосклерозом (68), а также страдающие стабильной стенокардией (26) Кроме того в указанную группу вошли 3 больных дилятационной кардиомиопатией и 2 больных постмиокардитическим кардиосклерозом. Клинические признаки недостаточности кровообращения имелись у 103 больных указанной группы.

Наибольший интерес представляют данные радионуклидной вентрикулографии у больных без снижения общей фракции выброса левого желудочка. Зоны гипокинезии при традиционной обработке результатов исследования (регионарное укорочение радиусов и регионарные фракции выброса) выявлены у 59 больных (66%). Анализ функциональных изображений, отражающих ударный объем и фракцию выброса, существенно облегчал трактовку результатов за счет их наглядного представления и использовался в комплексной оценке сократительной способности миокарда. Оценка функционального состояния левого желудочка только по изображениям фракции выброса и ударного объема представлялась затруднительной. При фазовом анализе асинхронность сокращения была выявлена у 73 больных (82%). Последняя проявлялась наличием на функциональных изображениях левого желудочка зон различной яркости и цвета, соответствующим участкам миокарда, находящимся в различных фазах сердечного цикла.

С наибольшей степенью достоверности диагноз ишемической болезни сердца был верифицирован в группе больных с впервые возникшей стенокардией. Величина фракции выброса левого желудочка у этих больных составила 61,2±1,96% и достоверно не отличалась от показателей, полученных при исследовании пациентов контрольной группы (р>0,05).

Зоны гипокинезии выявлены у 29 больных (69%), асинхронность сокращения- у 34 (81%). Последняя проявлялась наличием на функциональных изображениях левого желудочка зон различной яркости и цвета, соответствующим участкам миокарда, находящимся в различных фазах сердечного цикла. У 9 больных асинхронность сокращения левого желудочка была выявлена при отсутствии зон гипокинезии, а у 4 больных с гипокинезией стенок левого желудочка при фазовом анализе сокращение было синхронным. При комплексной оценке локальные нарушения сократительной способности

миокарда левого желудочка различного характера в покое выявлены у 38 из 42 больных (90,5%) (таблица 3).

У больных с низкой толерантностью к физической нагрузке (не более 50 Вт) участки гипокинезии выявлялись значительно чаще, чем у больных с более высокой толерантностью к физической нагрузке (более 50 Вт). У больных последней группы асинхронность сокращения встречалась в 2 раза чаще, чем зоны гипокинезии.

При анализе сократимости миокарда в зависимости от количества и степени поражения коронарных артерий выявлено достоверное отличие в определении зон гипокинезии и участков асинхронности у больных с поражением трех сосудов и стенозом II степени. У трех больных с поражением трех коронарных артерий зон гипокинезии выявлено не было. Возможно это связано с малой выраженностью степени стенозов (1 больной) или наличием видимых на коронарограммах коллатерапей (2 больных). В то же время у всех 3 больных при фазовом анализе выявлена асинхронность сокращения.

При анализе сократимости миокарда в зависимости от характера дефектов накопления 201Т1 выявлены существенные различия в определении зон гипокинезии и асинхронности у больных со стойкими дефектами. Несколько неожиданные результаты более частого выявления гипокинезии у больных с преходящими дефектами перфузии по сравнению со стойкими возможно связано с тем, что в данном случае не учитывался объем поражения миокарда.

Полученные результаты свидетельствуют, что у больных с впервые возникшей стенокардией несмотря на тяжелое поражение коронарных артерий в подавляющем большинстве случаев не отмечается снижения общей фракции выброса левого желудочка. Однако по данным радионуклидной вентрикулографии в 69% случаев отмечено сегментарное нарушение сократимости в виде гипокинезии, а в 81% - асинхронность сокращения. Гипокинезия стенок миокарда не всегда сочеталась с асинхронностью сокращения, и наоборот.

У больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта фазовый анализ сократительной способности миокарда позволил оценить характер сокращения желудочков и выявить

асинхронность сокращения, которая соответствовала нарушениям проведения возбуждения.

Таблица 3.

Частота нарушений регионарной кинетики стенок миокарда левого желудочка в

Характеристика больных по Количест Нарушения сократимости

группам во левого желудочка

больных зоны асинхронность

гипокинезии сокращения

Толерантность к физической

нагрузке

<50 Вт 29 82,7% 82,7%

>50 Вт 13 38,4% 76,9%

Количество пораженных

коронарных артерий

1 сосуд 16 62,5% 75,0%

2 сосуда 17 76,5% 76,5%

3 сосуда 7 51,7% 100%

Максимальная

выраженность стеноза

100% 8 87,5% 87,5%

>75% 14 64,3% 64,3%

50-75% 18 61,1% 88,9%

Наличие дефектов

накопления 201Т1 в миокарде

стойких 19 52,6% 84,2%

преходящих 18 83,3% 88,9%

ВСЕГО 42 69,0% 81,0%

У больных со снижением сократительной способности миокарда (фракция выброса 31,7±12,25%) результаты радионуклидной вентрикулографии существенно отличались от данных, полученных при исследованиях пациентов контрольной группы и больных без снижения общей фракции выброса левого желудочка. Отмечалось наличие зон гипо-, а- и дискинезии, локализация которых соответствовала локализации инфаркта миокарда. Выраженные нарушения сократительной способности миокарда и дилятация полостей выявлялись как при визуальном анализе кадров в динамическом режиме работы дисплея, так и при компьютерной обработке результатов исследования. Фазовые изображения левого желудочка напоминали "лоскутное одеяло" вследствие резкой асинхронности сокращения и определить последовательность сокращения его различных отделов не представлялось возможным. Зоны дискинезии могли выявляться как при визуальном анализе кадров, так и при компьютерной

обработке. Особенно четко они визуализировались на парадоксальных и фазовых изображениях.

У 67 больных были выполнены повторные исследования до и после внутривенного введения лекарственных препаратов. Изменения сократительной способности миокарда соответствовали использованным лекарственным препаратам. Снижение сократительной способности миокарда с усилением асинхронности отмечено под влиянием антиаритмических препаратов-мекситила, лидокаина и пиромекаина. Увеличение амплитуды движения стенок левого желудочка и уменьшение асинхронности отмечалось под влиянием нитроглицерина.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования метода построения функциональных изображений при обработке данных равновесной радионуклидной вентрикулографии в оценке изменений сократительной способности миокарда под влиянием различных лекарственных препаратов. Очевидно, что при оценке сократительной способности миокарда методом радионуклидной вентрикулографии с фазовым анализом сердечного цикла могут применяться различные лекарственные пробы. Кроме того, методика может с успехом использоваться для контроля за эффективностью проводимой медикаментозной терапии.

Большинство функциональных изображений сердца (ударного объема, фракции выброса) вычисляется только по двум из серии кадров, полученных во время вентрикулографии. При этом не полностью используются преимущества циклической природы равновесной радионуклидной вентрикулографии при синхронизации с ЭКГ (Rocco Т.Р. et al., 1989). Как свидетельствуют полученные нами результаты, такие изображения могут успешно использоваться в комплексной оценке сократительной способности миокарда наряду с результатами традиционной компьютерной обработки. Однако в изолированном виде без учета традиционных показателей их информативность снижается.

Среди всех методов построения функциональных изображений сердца имеет преимущества фазовый анализ первой гармоники Фурье (Adam W.E. et al., 1979). При этом не требуется вычитания фона, используются данные всего сердечного цикла в связи с чем отсутствует зависимость от выбора определенных кадров, отсутствует влияние морфологии сердца, так как

определяются функциональные границы (Pave! D.G. et al„ 1983). По существу фаза обозначает кадр, в котором дзнный пиксель начинает сокращаться.

Задержка фазы (времени начала сокращения) может наблюдаться как при нарушении активации с неизмененным сокращением, так и при нарушениях сокращения с нормальной активацией (Остроумов Е.Н. и соавт., 1990). Для обозначения выявленных нарушений предпочитают использовать термин "тардокинезия", а не "дискинезия". Термин "дискинезия" обычно используется для описания парадоксального движения желудочков, например при аневризме. Парадоксальное движение обычно распознается при визуальном анализе кинодисплея вентрикулографии или эхокардиографии. Однако тардокинезия при этом не диагностируется. Гемодинамический эффект парадоксального движения также отличается от незначительного задержки начала сокращения (Lee V.W. et at., 1988). В клинике асинхронность сокращения у больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости была убедительно продемонстрирована только с использованием фазового анализа при равновесной радионуклидной вентрикулографии (Swiryn S. etal., 1981).

Точность определения фазы снижается при низких амплитудах изменения кривой активность-время. Как показано нами на основании имитационных экспериментов, фазовый анализ позволяет с максимальной точностью оценивать синхронность сокращения отдельных элементов изображения при фракции выброса более 33%. В то же время полученные нами клинические результаты свидетельствуют о реальной возможности оценки характера сокращения и при более низких фракциях выброса, однако в этих случаях необходимо принимать во внимание возможность ошибок, связанных со статистическими флукгуациями. Наибольшее клиническое значение фазовый анализ имеет при исследованиях у лиц без выраженных нарушений сократительной способности миокарда, поскольку позволяет выявлять минимальные нарушения сократительной способности миокарда.

Считают, что фазовый анализ позволяет провести дифференциальную диагностику нарушения кинетики стенок при ишемии и дистрофии миокарда (Henze Е. et al., 1986). При выполнении равновесной радионуклидной вентрикулографии у больных ишемической болезнью сердца, кардиомиопатиями и дистрофиями миокарда (преимущественно медикаментозными) выделяют два

типа патологических фазовых изображений левого желудочка (Alean К.Е. et а)., 1984): 1). Направленная фаза: ранняя фаза в одном из сегментов левого желудочка, поздняя- в другом, распространение фазы по левому желудочку происходит волнообразно; 2). Ненаправленная фаза- "лоскутное одеяло": характеризуется более чем тремя градациями цветной шкалы в пределах левого желудочка одновременно, ко при этом нельзя выделить сегменты ранней и поздней фазы. При этом направленная фаза выявлена у 70% больных ИБС, а ненаправленная фаза была характерна для больных дистрофиями миокарда (95%). Авторы считают, что ИБС характеризуется наличием регионарной патологии на амплитудных изображениях, направленной фазой и диссинергией. Дистрофия миокарда- общей патологией на амплитудных изображениях без регионарных нарушений, нормальной или ненаправленной фазой, диссинергия не характерна.

На основании наших результатов не представляется возможным оценить характер изменения фазы в зависимости от этиологии поражения миокарда в связи с небольшим количеством больных с некоронарогенными поражениями. Вместе с тем мы также выявляли два различных характера распределения фазы в пределах левого желудочка, для обозначения которых можно использовать термины "направленная фаза" и "лоскутное одеяло". Однако последний образец был характерен в первую очередь для больных с резким снижением сократительной способности миокарда (без наличия аневризмы) любой этиологии. Это можно объяснить снижением точности фазового анализа при низких значениях фракции выброса, как показано нами в имитационных экспериментах.

Построение функциональных изображений не должно заменять традиционную обработку результатов исследования. Анализ регионарной кинетики стенок зависит от выделения границ желудочка, а фазовые и амплитудные изображения непосредственно отражают изменения регионарного объема. Эти два феномена часто подобны, но не обязательно идентичны. Поэтому не имеет смысла рассматривать фазовый и амплитудный анализ как количественное выражение регионарной кинетики стенок (Rocco Т.Р. et al., 1989).

Несмотря на высокую информативность функциональные изображения не используются универсально как первичные изображения в клинической

диагностике для установления диагноза. Они в некоторых случаях позволяют провести количественную оценку патологических изменений или оказать существенную помощь в случаях, когда в большей степени само распознавание феномена, а не его количественная оценка представляет интерес для исследователя (Green M.V., 1986). По отношению к диагностическому процессу эти методы могут не иметь универсального применения и относительно редко использоваться на практике в рутинной клинической диагностике. Однако уровень аналитических процессов в большой степени определятся природой поставленных медицинских вопросов, и по мере усложнения вопросов увеличивается необходимость детальных ответов. Функциональные изображения и являются аналитическим подходом, который может во многих случаях предоставить подобные ответы.

Методы построения функциональных изображений могут использоваться в клинике для повышения эффективности диагностики функциональной патологии; контроля за эффективностью проводимой терапии; проведения лекарственных проб; изучения патофизиологических аспектов. Большинство приемов может использоваться при анализе результатов не только радионуклидных методов исследования, но и томографии на основе ядерно-магнитного резонанса и рентгеновской компьютерной томографии.

ВЫВОДЫ

1. Использование метода построения функциональных изображений с отражением пространственного распределения констант (параметрические изображения), переменных (ме га метр ические изображения) и временных показателей (хронометрические изображения), позволяет существенно увеличить эффективность выявления функциональных нарушений при динамических радионуклидных исследованиях гепатобилиарной системы и сердца.

2. Разработана и обоснована рациональная методика построения функциональных изображений желчевыделительной системы, позволяющая дифференцированно оценивать раздельно все ее функционально-морфологические структуры: паренхиму печени, внутрипеченочные протоки, желчный пузырь, общий желчный проток, сфинктер Одди. Физиологически обоснованы количественные параметры, имеющие высокую степень

достоверности, характеризующие наличие и степень функциональных нарушений каждой из этих структур.

3. Методика построения функциональных изображений при холесцинтиграфии позволила провести исследования желчеоттока в кишечник в состоянии натощак и в процессе пищеварения, ретроградного поступления пузырной желчи во внутрипеченочные протоки и нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. При этом точность диагностики ретроградного поступления желчи увеличилась на 8%, а чувствительность- на 28% за счет снижения числа ложно отрицательных заключений по сравнению с традиционной методикой анализа кривых активность-время.

4. Ретроградное поступление пузырной желчи во внутрипеченочные протоки наблюдается при нарушениях желчеоттока в кишечник во время сокращений желчного пузыря как натощак, так и после стимуляции его моторной функции и в наибольшей степени выражено при неадекватной реакции сфинктера Одди на прием пищи.

5. Фазовый анализ сократительной способности миокарда с построением функциональных изображений позволяет с высокой точностью оценивать синхронность сокращения миокарда. Точность фазового анализа в незначительной степени определяется протоколом исследования и режимом сбора информации. Основным фактором, определяющим возможность потенциальных ошибок, является фракция выброса миокарда, и при ее значениях ниже 33% возможны ошибочные заключения об асинхронности сокращения вследствие статистических флуктуаций.

6. Экспериментальные исследования с динамическим фантомом и имитационными компьютерными программами позволили обосновать и выбрать оптимальные условия для фазового анализа сердечного цикла и выявления, предупреждения и устранения диагностических ошибок при проведении равновесной радионуклидной вентрикулографии.

7. При традиционном анализе результатов равновесной радионуклидной вентрикулографии у больных без снижения общей фракции выброса левого желудочка в покое локальные нарушения сократительной способности миокарда выявлены у 66% больных, а при использовании методов построения функциональных изображений- у 82% больных.

8. При анализе результатов равновесной радионуклидной вентрикулографии у больных с впервые возникшей стенокардией локальные нарушения сократительной способности миокарда левого желудочка в покое выявлены у 90,5% больных. Наиболее часто встречалась асинхронность сокращения миокарда (81%).

9. Доказана эффективность использования метода построения функциональных изображений при проведении лекарственных проб, выявляющая характер и степень функциональной реакции сердечно-сосудистой и желчевыводящей систем с высокой степенью достоверности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обработке результатов динамических радионуклидных исследований с целью повышения информативности и диагностической значимости методов рекомендуется проводить построение функциональных изображений, которые отражают временные параметры, значения констант или переменных.

2. При холесцинтиграфии рекомендуется проводить анализ кривой активность-время, построенной по элементам изображения внешнего контура желчного пузыря, что позволяет получить дополнительную информацию о характере сокращения желчного пузыря, определить моменты изменений его моторной активности, продолжительность истинного латентного времени и периода первичных реакций желчевыделительного аппарата после приема пищи.

3. Построение функциональных изображений гепатобилиарной области путем взаимного поэлементного вычитания последовательных кадров в интервалы времени, соответствующие изменениям моторной активности желчного пузыря, и представления результатов в виде матрицы, цвет каждого элемента которой определяется знаком числа, полученного при вычитании, а яркость-его абсолютной величиной, позволяет детально изучать процессы перераспределения желчи во всей гепатобилиарной области, находящейся в поле зрения детектора гамма-камеры и целесообразно при проведении холесцинтиграфии в клинической практике.

4. Для выявления минимальных нарушений сократительной способности миокарда рекомендуется использование фазового анализа с построением функциональных изображений, которые позволяют с высокой точностью диатостировать асинхронность сокращения миокарда.

5. Основным фактором, определяющим возможность потенциальных ошибок фазового анализа сократительной способности миокарда, является фракция выброса, и при ее значениях ниже 33% возможны ошибочные заключения об асинхронности сокращения вследствие статистических флуктуаций.

6. Для контроля качества результатов равновесной радионуклидной вентрикулографии и фазового анализа сократительной способности миокарда рекомендуется использование разработанного динамического фантома, который прост в изготовлении и обращении.

7. Анализ функциональных изображений при обработке данных динамических радионуклидных исследований рекомендуется проводить при выполнении лекарственных проб, что позволяет точно оценить реакцию на вводимый препарат и может быть полезно как для диагностики функциональных нарушений, так и для оценки эффективности проводимой терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дудаев В.А., Горин В.В., Торховская Т.И., Иванов A.C. Некоторые аспекты влияния тиреоидных гормонов и инсулина на возникновение и прогрессирование ИБС.// Ранняя диагностика и профилактика сердечнососудистых заболеваний. Часть 2. Ишемическая болезнь сердца. Тезисы докладов Всесоюзной конференции. г.Новосибирск, 8-10 июня 1983 г. Новосибирск - 1983.-С. 110-111.

2. Дудаев В.А., Горин В.В., Шингерей М.В., Ключникова Ж.И., Дюков И.В. Влияние пробукола на липидный обмен и клиническое течение ишемической болезни сердца и облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.// Кардиология,- 1984.-т.24.-№6.-С.76-79.

3. Дудаев В.А., Горин В.В., Торховская Т.И., Иванов A.C. Взаимоотношение между содержанием липидов, углеводов, фибриногена и уровнем тиреоидных гормонов и инсулина в крови больных с хроническими формами ишемической болезни сердца. // Кардиология.-1984.-т.24,№8.- С.85-89.

4. Дудаев В.А., Горин В.В., Шингерей М.В., Ключникова Ж.И. Взаимосвязь между содержанием в крови тиреоидных гормонов, инсулина, обменом липидов и клиническим течением хронических форм ишемической болезни сердца. //Терапевтический архив.- 1985,-№12.-С.42-45.

5. Дудаев В.А., Горин B.B. Факторы, способствующие развитию гиперинсулинемии и ее роль в атерогенезе. // Кардиология.- 1986.-№4.-С.106-113.

6. Дудаев В.А., Горин В.В., Бородкин В.В., Дюков И.В.. Нечаева Н.И. Содержание вазопрессина в крови больных ишемической болезнью сердца и его взаимосвязь с другими гормонами. //Кардиология.- 1986.-№7.-С.98-101.

7. Володин В.М., Цыпляев В.А., Горин В.В., Иванов Ю.Н. Исследование сократительной функции желчного пузыря с помощью холесцинтиграфии. //Медицинская радиологоя.-1986.-№6.-С.42-45.

8. Володин В.М., Цыпляев В.А., Горин В.В., Иванов Ю.Н. .Кузьмин В.П., Антонова A.B., Винницкая Е.В. Радионуклидные методы исследования в современной гепатологии. // Радионуклидные "ин виво" и "ин витро" методы в клинической медицине.- Обнинск, 1986.- С.44-49.

9. Цыпляев В.А., Иванов Ю.Н., Горин В.В. Применение метода холесцинтиграфии и различных желчегонных стимуляторов для изучения моторной функции желчного пузыря. // Радионуклидные "ин виво" и "ин витро" методы в клинической медицине.- Обнинск, 1986.- С.49-51.

Ю.Бердов Б.А., Володин В.М., Цыпляев В.А., Горин В.В., Каплан М.А., Буюклян А.Н., Антонова A.B. Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы с производными иминодиуксусной кислоты. //Тезисы докладов IV Международного симпозиума стран-членов СЭВ по радиофармацевтическим препаратам и наборам для радиоиммунологического анализа.- Обнинск, 1986.-С.51.

11.Иванов Ю.Н., Горин В.В., Цыпляев В.А., Володин В.М. Способ определения рефлюкса желчи во внутрипеченочные желчные протоки. Ас 1326247 СССР МКИЗ А 61 В /00/. Бюлл.№28 30.07.87

12.Горин В.В., Цыпляев В.А., Иванов Ю.Н., Володин В.М. Построение функциональных сцинтиграфических изображений при выявлении рефлюкса желчи во внутрипеченочные протоки. // Медицинская радиология,- 1988.-№3,-С.21-26.

13.Горин В.В. Рефлюкс пузырной желчи во внутрипеченочные протоки. //Советская медицина.-1988.-№4.-С.11-14.

14Андрияко Л.Я., Бубеев Ю.Д., Дегтярев В.А., Каппан М.А., Ремизов Ю.И., Горин

B.В. Реакция сосудистых регионов внутренних органов на создание пониженного давления над нижней половиной тела. //Косм. биол. авиакосм, мед.-1988.-№5,- С.90-91.

15.Андрияко Л.Я., Бубеев Ю.А., Горин В.В., Дегтярев В.А., Каплан М.А., Ремизов Ю.И. Функциональное состояние гепатобилиарной системы при антиортостатической гиподинамии. // Косм. биол. авиакосм, мед.-1989.-№2,-

C.48-50.

16.Дудаев В.А., Дюков И.В., Бородкин В.В., Горин В.В., Миронова М.А. Изменение гормонального профиля у больных ишемической болезнью сердца в процессе физических тренировок. //Кардиология,-1989.-№10.- С.71-74.

17.Люсов В .А., Иоселиани Д.Г., Коваль А.Н., Волов H.A., Горин В.В., Славутский С.Я. Влияние нирмина на центральную гемодинамику у больных с сердечной недостаточностью в остром периоде инфаркта миокарда. //Кардиология.-1989.-Т.29, №12.- С.49-51.

18.Люсов В.А., Савчук В.И., Волов H.A., Бородкин В.В., Серегин Е.О., Горин В.В. Клинико-экспериментальное исследование гемодинамического действия милдроната при остром инфаркте миокарда, осложненном сердечной недостаточностью. //Милдронат (клинико-экспериментальные исследования). Сборник научных трудов/ Под ред. А.Г.Чучапина, Г.В. Порядина.- М.: 2 МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова, 1989,-С.31-36.

19.Ходарев H.H., Горин В.В., Цыпляев В.А. Холесциниграфия в клинической практике. //Медицинская радиология. -1990,- №3.- С.55-60.

20.Волов H.A., Горин В.В., Бородкин В.В., Байкова O.A., Гвоздков А.Л., Бышов В.В., Бахшалиев А.Б. Клинико-гемодинамическое действие милдроната у больных инфарктом миокарда, осложненного сердечной недостаточностью. //Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов. Тезисы докладов и сообщений съезда терапевтов Азербайджана. Баку, 1990.- С. 102-103.

21.Люсов В.А., Савчук В.И., Савенков П.М., Волов H.A., Бородкин В.В., Серегин Е.О., Горин В.В. Гемодинамичекие эффекты милдроната в клинике у больных инфарктом миокарда с сердечной недостаточностью и в эксперименте. //Экспериментальная и клиническая фармакотерапия. Выпуск 19,- Рига: Зинатне, 1991 .-С. 113-117.

22.Горин В.В., Люсов В.А., Коваль А.Н. Сократительная способность миокарда у больных ИБС по данным радионуклидной вентрикулографии с фазовым анализом. // Актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца. Недостаточность кровообращения. Материалы IV Всероссийского съезда кардиологов. Пенза, 1991- С.211-212.

23.Горин В.В., Люсов В А, Коваль А.Н. Функциональные изображения при динамических радионуклидных исследованиях в кардиологии. //Всесоюзный симпозиум "Радионукпидные исследования в кардиологии". Тезисы докладов. 29-30 октября 1991 г. Москва, 1991.- С.72-73.

24.Люсов В.А., Горбаченков А.А., Дудаев В.А., Горин В.В. Влияние пчелиного меда и цветочной пыльцы на переносимость физических нагрузок, липидный обмен и реологические свойства крови у больных ишемической болезнью сердца. //Кардиология,-1992.-№7-8.- С.45-48.

25.Gorin V.V., Tsypliaev V.A., Ivanov Yu.N. Functional images in the diagnostics of intrahepatic biliary reflux in cholescintigraphy. II Science & Technology in Russia. Trial issue. February 1993.-P. 10.

26.Люсоз B.A., Дудаев B.A., Горин В.В. Применение смеси пчелиного меда и цветочной пыльцы у больных ишемической болезнью сердца. //Апитерапия сегодня. Материалы совещания по апитерапии (2-4 декабря 1992). Рыбное, 1993.- С.41-45.

27.Lusov V.A., Gorin V.V., Fokina N.A. Potential pitfalls of radionuclide ventriculography phase analysis // 6th Annual Meeting of Miditerrian Association of Cardiology and Cardiac Surgery. Corfu, 26-30 Sept. 1993,- P. 343.

28.Большой русско-английский медицинский словарь./ Под ред. В.Л.Ривкина. М.: Руссо.-1997 (принят в печать)

29.Справочник практического врача./ Под ред. И. Левина и В. Ривкина. М.: МНПИ, 1997 (принят в печать)

Отпечатан« >■ ОАО "Ш1ЛЛ'Г(| ВаршакосиЛ ii|>-;l, д. 4. Тс-i.: (0!Г>) 111-SI-57). Тираж 100 ma. 3i»;u:> 17 от 24.03.97. Усл. нем. лип» 1.98.