Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Отдаленные результаты различных видов постоянной электрокардиотерапии у больных с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца

На правах рукописи

ДЖАНДЖГАВА Аполлон Омарович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКГРОКАРДИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С БРАДИСИСТОЛИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор АРДАШЕВ Андрей Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЖДАНОВ Андрей Михайлович

доктор медицинских наук ФУРСОВ Андрей Николаевич

Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского.

Защита состоится «£;:>> апреля 2005 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко (105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко.

Автореферат разослан «...» марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент АЛЕКСАНДРОВ А.С.

Актуальность темы

Постоянная эндокардиальная электрокардиостимуляция (ЭКС) является эффективным и наиболее широко используемым методом лечения гемодинамически значимых брадисистолических форм нарушений ритма сердца и проводимости (Бредикис Ю.Ю. и др., 1979; Григоров С.С. и др., 1987; Жданов A.M. и др., 1998; Saigusa M. et al., 1969; Parsonrat V. et al., 1983).

В повседневной кардиологической практике выбор оптимального вида стимулирующей системы для пациентов данной категории является актуальной клинической проблемой. Для оптимизации выбора вида постоянной электрокардиостимуляции необходима объективная оценка эффективности различных вариантов постоянной ЭКС.

В настоящее время общепризнанным является тот факт, что наиболее достоверным и надежным методом оценки эффективности данного метода лечения является изучение отдаленных клинических результатов постоянной элекгрокардиотерапии (Rosenqvist M. et al., 1989; Santini M., 1990). Наиболее важными характеристиками, иллюстрирующими отдаленные клинические результаты в этой связи являются: общая выживаемость, вероятность развития синдрома электрокардиостимулятора, частота развития постоянной формы фибрилляции предсердий, тромбоэмболи-ческих осложнений и инсультов, а также выраженность проявлений застойной сердечной недостаточности (Kristensson G., 1985; Alpert M. et al., 1987; Hesselson A., 1992; Andersen H. et al., 1994,1997).

Сравнительная оценка эффективности данного вида терапии может проводиться также на основании изучения параметров качества жизни пациентов (Lamas G. et al., 1998; Connolly S. et al., 2000). В настоящее время качество жизни является важным и в ряде случаев основным критерием определения эффективности лечения во многих клинических исследованиях (Ардашев А.В. 2004; Bowling A. et al., 1996; Spilker В. et al., 1996; Staquet M. et al., 1998).

Большинство зарубежных работ, посвященных изучению отдаленных результатов постоянной ЭКС, - ретроспективные исследования. Данные работы немногочисленны, содержат большое количество противоречий и до конца не решают проблему адекватной оценки эффективности различных видов постоянной ЭКС (Sutton R. et al., 1980, 1986; Rosenqvist M. et al., 1989; Santini M. et al., 1990; Heldman D. et al., 1990). Co второй половины 90-х годов прошлого века за рубежом начали проводиться рандомизированные исследования отдаленных результатов постоянной ЭКС. Большинство данных исследований в виду их актуальности продолжается до настоящего времени (Tang С. et al., 2000; Barlow P. et al., 2000; Lamas G. et al., 2002). Несмотря на широкое распространение постоянной элек-

трокардиостимуляции как основного метода лечения брадисистолических форм нарушений ритма сердца и проводимости работ, оценивающих эффективность различных видов элекгрокардиотерапии в отдаленном периоде после имплантации, в отечественной практике не проводилось.

С учетом вышесказанного, проблема оценки эффективности различных видов постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с брадиси-столическими формами нарушений ритма сердца и проводимости до настоящего времени не является решенной.

Цель исследования

Оценить отдаленные результаты различных видов постоянной элек-трокардиотерапии у больных с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и выработать практические рекомендации по выбору оптимальных видов и режимов постоянной электрокардиостимуляции у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую эффективность различных видов постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла на основании анализа отдаленных клинических результатов.

2. Провести сравнительный анализ клинической эффективности постоянной однокамерной желудочковой электрокардиостимуляции «по требованию» и двухкамерной электрокардиостимуляции у пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости на основании изучения отдаленных клинических результатов.

3. Оценить влияние частотно-адаптивной функции на отдаленные клинические результаты постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий.

4. Изучить показатели качества жизни у пациентов с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и постоянной формой фибрилляции предсердий в отдаленном послеоперационном периоде при проведении различных видов постоянной электрокардиостимуляции.

Научная новизна

Доказано преимущество постоянной предсердной и двухкамерной электрокардиостимуляции над однокамерной желудочковой «demand» электрокардиостимуляцией (WI) у пациентов с синдромом слабости синусового (СССУ) узла в достижении значительно более высокой общей выживаемости, снижении вклада сердечно-сосудистой патологии в структуру общей летальности, профилактике синдрома электрокардиостимулятора, снижении частоты развития постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП), тромбоэмболических осложнений и инсультов, а также в профилактике прогрессии проявлений сердечной недостаточности (СН).

Показано, что проведение постоянной двухкамерной элекгрокардиостимуляции у пациентов с нарушениями атриовентрикулярной (АВ) проводимости, в сравнении с постоянной однокамерной желудочковой электрокардиостимуляцией «по требованию», профилактирует развитие синдрома электрокардиостимулятора, значительно снижает частоту развития постоянной формы фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений и инсультов, снижает риск прогрессии сердечной недостаточности и уменьшает вклад сердечно-сосудистой патологии в структуру общей летальности, и тем самым позволяет добиться значительно более высоких характеристик общей выживаемости.

Установлено, что использование у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий систем для постоянной электрокардиостимуляции, обладающих частотно-адаптивной функцией, улучшает отдаленную выживаемость, снижает вклад сердечно-сосудистой патологии в структуру общей летальности и предотвращает прогрессию проявлений сердечной недостаточности.

Впервые в отечественной практике показано, что проведение постоянной физиологической электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и хронической формой фибрилляции предсердий в отличие от однокамерной желудочковой «demand» электрокардиостимуляции позволяет добиться значительно более высоких показателей качества жизни (КЖ) в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Проведение постоянной однокамерной предсердной электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла без признаков нарушения атриовентрикулярной проводимости является более целесообразным по сравнению с однокамерной желудочковой электрокардиостимуляцией «по требованию», так как позволяет достичь лучших отдаленных клинических результатов и более высокого уровня качества жизни оперированных пациентов.

У больных с синдромом слабости синусового узла и признаками нарушения атриовентрикулярного проведения осуществление постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции позволяет достичь лучших отдаленных клинических результатов и более высоких показателей качества жизни по сравнению с пациентами, получающими однокамерную желудочковую «demand» элекгрокардиотерапию.

У пациентов с изолированными нарушениями атриовентрикулярной проводимости и блокадами проведения в системе Гиса-Пуркинье на фоне постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции достигаются лучшие отдаленные клинические результаты и более высокий уровень качества

жизни по сравнению с пациентами, получающими однокамерную желудочковую элекгрокардиотерапию «по требованию».

Осуществление постоянной желудочковой частотно-адаптивной электрокардиостимуляции (WIR) у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий по сравнению с однокамерной желудочковой «demand» элекгрокардиотерапией улучшает отдаленные клинические результаты и позволяет достичь более высокого уровня качества жизни.

Положения выносимые на защиту

1. Постоянная однокамерная предсердная электрокардиостимуляция является методом выбора у пациентов с синдромом слабости синусового узла без признаков нарушения атриовентрикулярной проводимости, так как позволяет достичь лучших клинических результатов в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с однокамерной желудочковой электрокардиостимуляцией «по требованию».

2. Постоянная двухкамерная электрокардиостимуляция является методом выбора у пациентов с синдромом слабости синусового узла и признаками нарушения атриовентрикулярной проводимости, так как позволяет достичь лучших отдаленных клинических результатов по сравнению с однокамерной желудочковой «demand» элекгрокардиотерапией.

3. У пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости для постоянной элекгрокардиостимуляции целесообразно использовать двухкамерные системы, в связи с тем, что они обеспечивают в отдаленном послеоперационном периоде лучшие клинические результаты по сравнению с однокамерными желудочковыми системами электрокардиостимуляции «по требованию».

4. У пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий необходимо использовать системы постоянной электрокардиостимуляции оснащенные частотно-адаптивной функцией, так как данные системы электрокардиостимуляции улучшают отдаленные клинические результаты данного вида терапии по сравнению с однокамерными желудочковыми «demand» системами.

5. Значительно более высокий уровень показателей качества жизни у пациентов с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атрио-вентрикулярной проводимости и хронической формой фибрилляции предсердий достигается на фоне проведения постоянной физиологической электрокардиостимуляции.

Реализация результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании ученого совета ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко. Основные теоретические и практические положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко (Москва, 2004) и международном конгрессе «Кардиостим-2004» (Санкт-Петербург, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе: 9 работ в зарубежной печати, 1 - в отечественном рецензируемом журнале.

Объем и структура работы

Работа изложена на 120 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав, иллюстрирующих результаты исследования, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 160 источников. Из них 58 отечественных авторов и 102 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 10 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Контингент обследованных лиц

В настоящее исследование были включены 385 пациентов с бради-систолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости, которым в период с 1996 года по 2002 год в отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко были выполнены первичные имплантации ЭКС. Оперировано 334 мужчины в возрасте от 17 до 95 лет и 51 женщина в возрасте от 18 до 88 лет. Средний возраст оперированных больных - 72,2+11,5 лет. Средний срок наблюдения за больными составил 57,0+24,6 месяцев. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Ишемическая болезнь сердца явилась этиопатогенетической причиной развития брадисистолических нарушений ритма сердца и проводимости в 93,8% случаев. Основную группу составили пациенты со стенокардией напряжения II - Ш ФК (97,9%). 135 пациентов (37,4%) перенесли инфаркт миокарда. Большинство пациентов имели в анамнезе один или два инфаркта миокарда (57% и 37,8% соответственно).

Большая часть оперированных пациентов исходно имела клинические признаки СН II или III ФК по классификации NYHA (25,7% и 64,2% соответственно). Наиболее часто встречаемыми сопутствующими нару-

шениями ритма сердца была желудочковая экстрасистолия - 175 пациентов (45,5%).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных лиц (п=385)

Характеристики Число больных

Абс. число %

Этиопатогенез ИБС 361 93,8

Ревматизм 9 2,3

Миокардит 14 3,6

Ятрогенные нарушения 1 о з

Стенокардия напряжения ГОК 6 1,8

ПФК 178 54,6

ШФК 141 43,3

ГУФК 1 0,31

Инфаркт миокарда в анамнезе 1 ИМ 77 57,0

2 ИМ 51 37,8

З ИМ 3 2,2

4 ИМ 4 2,9

Сердечная недостаточность NYHA) Ш ФК 99 25,7

III ФК 247 64,2

ГУФК 39 10,1

Сопутствующие нарушения ритма сердца свт 70 18,2

жэ 175 45,4

пэ 122 31,7

Артериальная гипертензия 264 68,6

ОНМК и инсульты 56 14,6

Сахарный диабет 60 15,6

264 пациента (68,6%) страдали артериальной гипертензией. У 60 пациентов (15,6%) был выявлен сахарный диабет и 14,6% больных имели в анамнезе указания на ранее перенесенные эпизоды ОНМК или инсульты (см. табл. 1).

II. Виды постоянной электрокардиостимуляции

Пациенты были распределены на три группы: лица с нарушениями АВ-проводимости - 168 (43,6%) пациентов (группа I); больные с СССУ -143 (37,1%) пациента (группа II); больные с постоянной формой ФП - 74 (19,2%) пациента (группа III). На основании использованных видов посто-

янной ЭКС, больные каждой группы были разделены на несколько подгрупп сравнения (рис. 1).

Рис. 1. Клинические группы сравнения и виды постоянной ЭКС

Пациенты с нарушениями АВ-проводимости были разделены на две подгруппы: пациентов с однокамерной ЛУГ-ЭКС - 140 (83,3%) пациентов (подгруппа 1А) и лиц с двухкамерной ЭКС - 28 (16,7%) пациентов (подгруппа 1В). Больные с СССУ были разделены на три подгруппы: пациентов с однокамерной ЛУГ-ЭКС - 75 (52,5%) пациентов (подгруппа 11А), пациентов с однокамерной предсердной ЭКС - 39 (27,3%) пациентов (подгруппа ИВ) и лиц с двухкамерной ЭКС - 29 (20,3%) пациентов (подгруппа ПС). Больные с постоянной формой ФП были разделены на две: подгруппы: пациентов с однокамерной ЛУГ-ЭКС - 56 (75,7%) пациентов (подгруппа ША) и пациентов с однокамерной УУЖ-ЭКС - 18 (24,3%) пациентов (подгруппа 111В).

III. Оценка отдаленных клинических результатов постоянной элекгрокардиотерапии

В качестве характеристик, иллюстрирующих отдаленные клинические результаты элекгрокардиотерапии, в нашем исследовании были использованы:

• частота развития синдрома ЭКС

• развитие хронической фибрилляции предсердий

• частота тромбоэмболических осложнений и инсультов

• прогрессия проявлений сердечной недостаточности

• изучалась общая летальность и ее структура

• оценивались характеристики сердечно-сосудистой летальности и ее

структура

• общая выживаемость

IV. Методика изучения параметров качества жизни пациентов

Изучение параметров качества жизни проводилось с использованием русской версии опросника SF-36. Данный опросник состоит из 8 шкал и позволяет оценить, как физический, так и психологический компоненты здоровья.

V. Статистический анализ

Статистический анализ проводился с помощью программы Microsoft Excel с использованием критерия Стьюдента (t). Величина р<0,05 рассматривалась как статистически значимая.

Расчет выживаемости производился моментным методом Каплана-Мейера, с расчетом стандартной ошибки и 95%-го доверительного интервала. Сопоставление кривых выживаемости проводилось при помощи ло-гранговых критериев с использованием поправки Йейтса для логрангового критерия.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Отдаленные результаты постоянной элекгрокардиотерапии у пациентов с нарушениями АВ-проводимосги

1.1. Клиническая эффективность постоянной электрокардиотерапииу пациентов с нарушениями АВ-проводимости

Установлено, что у 51,9% пациентов с нарушениями АВ-проводимости, которым проводилась однокамерная VVI-ЭКС в отдаленном послеоперационном периоде были выявлены клинические признаки

синдрома ЭКС. У пациентов на фоне проведения двухкамерной ЭКС развитие вышеуказанного синдрома не было отмечено (табл. 2).

В ходе проведенного исследования показано, что у 29,9% пациентов получавших однокамерную УУ-ЭКС в отдаленном послеоперационном периоде было отмечено развитие хронической формы ФП. В противовес этим данным у лиц, получавших физиологическую ЭКС, развитие хронической ФП не было отмечено за весь период наблюдения. Таким образом, полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что двухкамерная ЭКС, в отличие от однокамерной желудочковой 'Ш-ЭКС, профи-лактирует развитие хронической формы ФП (см. табл. 2).

Таблица 2

Характеристика осложнений различных видов ЭКС

Осложнения Подгруппа ЬА Подгруппа Ш

(УМ-ЭКС) (БББ/БББЯ-ЭКС)

Синдром ЭКС 51,9% О

Развитие хронической ФП 29,9% 0

Тромбоэмболические осложнения или инсульты 14,3% 4,8%

Прогрессирование СН 49,4% 9,5%

У пациентов с двухкамерной ЭКС по сравнению с лицами, получавшими однокамерную УУГ-ЭКС, на 9,5% снизился риск развития тромбо-эмболических осложнений и/или инсультов. На 39,9% снизилась вероятность прогрессии СН. Таким образом, полученные нами результаты позволили сделать заключение о том, что двухкамерная ЭКС, в отличие от однокамерной УУ-ЭКС, снижает риск тромбоэмболических осложнений, инсультов и предотвращает прогрессию проявлений СН (см. табл. 2).

Вышеизложенные результаты исследования позволили объяснить тот факт, что у пациентов с нарушениями АВ-проводимости проведение двухкамерной ЭКС на 20% снижает характеристики общей летальности и на 31,4% вклад сердечно-сосудистой патологии в ее структуру по сравнению с однокамерной УУ-ЭКС. Нами установлено, что физиологическая ЭКС позволяет свести к минимуму вероятность внезапной сердечной смерти и характеристики летальности от тромбоэмболических осложнений и инсультов (см. табл. 3).

Таблица 3

Структура летальности пациентов с нарушениями АВ-проводимости

Причины смерти Подгруппа IA (УУГ-ЭКС) Подгруппа Ш (DDD/DDDR-ЭКС)

Число умерших, (%) Вклад в структуру общей летальности Число умерших, (%) Вклад в структуру общей летальности

Сердечнососудистая патология Инфаркт миокарда 7,9% 17,5% 3,6% 14,5%

Прогрессия СН 13,6% 30,2% 3,6% 14,5%

Внезапная сердечная смерть 5,7% 12,7% 0 0

Тромбоэмболические осложнения или инсульты 7,1% 15,9% 0 0

Прочие причины смерти 10,7% 23,8% 17,9% 71%

Наше исследование показало, что у пациентов, которым проводилась двухкамерная ЭКС по сравнению с лицами, получавшими однокамерную УУГ-ЭКС были достигнуты лучшие характеристики общей выживаемости за весь период наблюдения (рис. 2).

100°4

50

X 84,5 85 «»-72.3 75,4 69,6 60,9 60,9

65,2 55,3 46,1 36,8 • • J 34

1 2 3 4 5 6 7

■ подгруппа1А (\Л/1)

1В

год

■подгруппа р/ОО, ООО, 0001?) наблюдения

Рис. 2. Общая выживаемость пациентов с нарушением АВ-проводимости ^=2,473; p<0,05).

1.2. Качество жизни пациентов с нарушениями АВ-проводимости При изучении параметров КЖ установлено, что характеристики КЖ у пациентов с нарушениями АВ-проводимости, которым осуществлялась

однокамерная ЛЛ-ЭКС были достоверно хуже по сравнению с лицами, получавшими двухкамерную ЭКС. В ходе изучения характеристик КЖ, иллюстрирующих физические компоненты здоровья было установлено, что пациенты, которым проводилась физиологическая ЭКС в отличие от лиц, получавших однокамерную ЛЛГ-ЭКС, имели лучший уровень переносимости физических нагрузок и были лучше адаптированы к жизнедеятельности в профессионально-бытовой сфере (рис. 3).

Рис. 3. Показатели КЖ пациентов с нарушениями АВ-проводимости (физические компоненты здоровья, р<0,05). Примечание: ФФ- шкала физического функционирования; РФФ-шкаларолевого физического функционирования; Б- шкала боли; 03 - шкала общего здоровья.

Установлено, что для пациентов, получавших физиологическую элекгрокардиотерапию были менее характерны проявления болевого синдрома. Они более высоко оценивали состояние своего здоровья (рис. 3).

Рис. 4. Показатели КЖ пациентов с нарушениями АВ-проводимости (психологические компоненты здоровья, р<0,05). Примечание:Ж- шкала жизнеспособности; СФ-шкала социального функционирования;РЭФ - шкаларолевого эмоционального функционирования ;ПЗ-шкала психологическогоздоровья.

При оценке показателей КЖ, характеризующих психологический компонент здоровья, установлено, что пациенты на фоне двухкамерной ЭКС по сравнению с лицами, получавшими однокамерную ЛУГ-ЭКС, значительно реже предъявляли жалобы на быструю утомляемость и снижение работоспособности. Они реже отмечали затруднения в социальной сфере и в общении с окружающими. Нами установлено, что пациенты, получающие физиологическую ЭКС, менее склонны к нарушениям в эмоционально-психологической сфере (см. рис. 4).

II. Отдаленные результаты постоянной элекгрокардиотерапии у пациентов с синдромом слабости синусового узла

11.1. Клиническая эффективность постоянной электрокардиотерапииу пациентов с синдромом слабости синусового узла У большинства пациентов (71,1%) с СССУ, получавших однокамерную ЛЛГ-ЭКС, в отдаленном послеоперационном периоде были выявлены клинические признаки синдрома ЭКС. У пациентов на фоне проведения однокамерной предсердной или двухкамерной электрокардиотерапии развитие синдрома ЭКС не было отмечено за весь период наблюдения (см. табл. 4).

Таблица 4

Характеристика осложнений различных видов ЭКС у пациентов с СССУ

Осложнения Подгруппа ГГА (ЛЛГ-ЭКС) Подгруппа ГГВ (ЛЛГ/ЛДЖ-ЭКС) Подгруппа ГГС (БББ/БББЯ -ЭКС)

Синдром ЭКС 71,1% 0 0

Развитие хронической ФП 42,1% 6,9% 10%

Тромбоэмболические осложнения или инсульты 15,8% 3,5% 0

Прогрессирование СН 55,3% 10,4% 15%

В ходе проведенного исследования установлено, что у 42,1% пациентов, получавших однокамерную ЛЛГ-ЭКС, в отдаленном послеоперационном периоде было отмечено развитие хронической ФП. В противовес этим данным развитие хронической ФП было отмечено лишь у 6,9% пациентов с однокамерной предсердной ЭКС и у 10% пациентов, получавших двухкамерную ЭКС. Таким образом, полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что физиологические виды ЭКС в отли-

чие от однокамерной УУГ-ЭКС, значительно снижают риск развития постоянной формы ФП (табл. 4).

Полученные нами результаты позволили установить, что по сравнению с однокамерной УУГ-ЭКС, проведение однокамерной предсердной ЭКС на 12,3% снижает риск развития тромбоэмболических осложнений или инсультов, а осуществление двухкамерной ЭКС - на 15,8%. Снизилась и вероятность прогрессии СН (на 44,9% на фоне однокамерной предсердной и на 40,3% при двухкамерной ЭКС). Таким образом, полученные нами результаты предполагают снижение риска тромбоэмболических осложнений, инсультов и предотвращение прогрессии проявлений сердечной недостаточности на фоне физиологической ЭКС по сравнению с однокамерной УУГ-ЭКС у пациентов с СССУ (табл. 4).

Таблица 5

Структура летальности пациентов с СССУ

Подгруппа ПА (УУЬЭКС) Подгруппа ПВ (АА1/ААЖ-ЭКС) Подгруппа ПС (ООВ/ОООЯ-ЭКС)

Причины смерти Число умерших, (%) Вклад в структуру общей летальности Число умерших, (%) Вклад в структуру общей летальности Число умерших, (%) Вклад в структуру общей летальности

к 2* Инфаркт миокарда 8% 16,2% 0 0 3,5% 11,1%

ш Прогрессия СН 16% 32,4% 7,7% 30% 6,9% 22,2%

а £ § & о а и § с Внезапная сердечная смерть 2,9% 10,8% 0 0 0 0

Тромбоэмболические осложнения или инсульты 9,3% 18,9% 2,6% 10% 3,5% 11,1%

Прочие причины смерти 10,7% 21,6% 15,4% 60% 17,2% 55,6%

У пациентов с СССУ проведение физиологических видов ЭКС, в отличие от однокамерной УУГ-ЭКС, позволяет значительно снизить харак-

теристики общей летальности: на 23,7% при однокамерной предсердной ЭКС и на 18,3% при двухкамерной ЭКС. Снизился и вклад сердечнососудистой патологии в структуру общей летальности: на 29,4% при однокамерной предсердной и на 26,1% при двухкамерной ЭКС. Нами установлено, что физиологические виды ЭКС позволяют свести к минимуму вероятность внезапной сердечной смерти и минимизировать характеристики летальность от тромбоэмболических осложнений и инсультов (табл.

5).

В ходе данного исследования установлено, что у пациентов, которым проводилась физиологическая ЭКС по сравнению с лицами, получавшими однокамерную ЛЛГ-ЭКС, были достигнуты лучшие характеристики общей выживаемости. Обращает на себя внимание тот факт, что эти характеристики, достигнутые на фоне проведения как предсердной так и двухкамерной ЭКС, практически не отличались друг от друга (рис. 5).

Рис. 5. Общая выживаемость пациентов с СССУ (2=2,484; р<0,05).

11.2. Качество жизни пациентов с синдромом слабости синусового узла При изучении параметров качества жизни установлено, что характеристики КЖ у пациентов с синдромом слабости синусового узла, которым проводилась однокамерная ЛЛГ-ЭКС были достоверно хуже по сравнению с лицами, получавшими физиологические виды ЭКС. Установлено, что проведение однокамерной предсердной или двухкамерной элекгрокардиотерапии позволяет достичь в отдаленном послеоперационном периоде сходных характеристик качества жизни.

В ходе изучения характеристик КЖ, иллюстрирующих физические компоненты здоровья установлено, что пациенты, которым проводилась физиологическая ЭКС в отличие от лиц, получавших однокамерную 'Г -ЭКС, имели более высокий уровень переносимости физических нагрузок

и лучше адаптировались к жизнедеятельности в профессионально-бытовой сфере (рис. 6).

Рис. 6. Показатели КЖ пациентов с СССУ (физические компоненты здоровья, р<0,05). Примечание: ФФ - шкала физического функционирования; РФФ - шкаларолевого физического функционирования; Б- шкала боли; 03-шкала общего здоровья.

Установлено, что пациенты, получавшие физиологическую ЭКС реже отмечали наличие болевого синдрома. Они имели более высокий уровень оценки состояния своего здоровья (рис. 6).

Рис. 7. Показатели КЖ пациентов с СССУ (психологический компонент здоровья, р<0,'05). Примечание: Ж- шкала жизнеспособности; СФ - шкала социального функционирования;РЭФ-шкаларолевого эмоционального функциониро-вания;ПЗ-шкала психологического здоровья.

При оценки показателей КЖ, характеризующих психологические компоненты здоровья, установлено, что пациенты СССУ, которым прово-

дилась физиологическая ЭКС по сравнению с лицами, получавшими однокамерную VVI-ЭКС, значительно реже предъявляли жалобы на быструю утомляемость и оставались на достаточно высоком уровне работоспособности. Они имели более высокий уровень адаптации в социальной сфере. Установлено, что пациенты с СССУ, получающие физиологическую ЭКС, менее склонны к нарушениям в эмоциональной сфере и депрессивным состояниям (рис. 7).

III. Отдаленные результаты постоянной элекгрокардиотерапии у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий

III. 1. Клиническая эффективность постоянной электрокардиотерапииу пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий В ходе изучения отдаленных клинических результатов постоянной ЭКС у пациентов с хронической ФП установлено, что тромбоэмболиче-ские осложнения или инсульты в отдаленном послеоперационном периоде перенесли 19,4% пациентов, которым проводилась однокамерная VVI-ЭКС и 18,2% пациентов, получавших однокамерную VVIR-ЭКС. Признаки прогрессии сердечной недостаточности были отмечены у 57,9% пациентов, получавших однокамерную VVI-ЭКС и у 36,4% пациентов с частотно-адаптивной ЭКС (табл. 6).

Таким образом, полученные нами результаты позволили сделать заключение о том, что наличие частотно-адаптивной функции в системах ЭКС положительным образом влияет на степень выраженности клинических проявлений СН и не оказывает существенного влияния на частоту возникновения тромбоэмболических осложнений или инсультов.

Таблица 6

Характеристика осложнений различных видов ЭКС

у пациентов с хрони Осложнения ческой формой ф Подгруппа IIIA (WI-ЭКС) и Подгруппа ШВ (WIR-ЭКС)

Тромбоэмболические осложнения или инсульты 19,4% 18,2%

Прогрессирование СН 57,9% 36,4%

Вышеизложенные данные указывают на тот факт, что у пациентов с хронической ФП проведение однокамерной WIR-ЭКС по сравнению с WI-ЭКС, позволило снизить на 14,7% характеристики общей летально-

сти и на 17,1% вклад сердечно-сосудистой патологии в ее структуру. Установлено, что вид ЭКС не оказывает существенного влияния на вероятность внезапной сердечной смерти и характеристики летальности от тромбоэмболических осложнений или инсультов (табл. 7).

Таблица 7

Структура летальности пациентов с хронической формой ФП

Причины смерти Подгруппа 1ПА (УУЬЭКС) Подгруппа ШВ (УУЖ-ЭКС)

Число умерших, (%) Вклад в структуру общей летальности Число умерших, (%) 1 Вклад в структуру общей летальности

Сердечнососудистая патология Инфаркт миокарда 3,6% 6,7% 5,6% 14,3%

Профессия СН 23,2% 43,3% 11,1% 28,6%

Внезапная сердечная смерть 5,4% 10,0% 0 0

Тромбоэмболические осложнения или инсульты 8,9% 16,7% 5,6% 14,3%

Прочие причины смерти 12,5% 23,3% 16,7% 42,9%

Установлено, что у пациентов с постоянной ФП, которым проводилась УУЖ-ЭКС по сравнению с лицами, получавшими \У1-ЭКС были достигнуты лучшие характеристики общей выживаемости. Однако, характеристики общей выживаемости у пациентов с постоянной ФП, получавших УУЖ-ЭКС, значительно превосходят таковые у пациентов, которым проводилась УУ1-ЭКС, но только в первые четыре года наблюдения. Начиная с пятого года наблюдения характеристики общей выживаемости приближаются друг к другу, и практически идентичны на седьмом году наблюдения (рис. 8).

Рис. 8. Общая выживаемость пациентов с хронической ФП (г=2,464; р<0,05).

Ш.2. Качество жизни пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий При изучении параметров КЖ установлено, что характеристики КЖ у пациентов с хронической ФП, которым проводилась однокамерная желудочковая ЛУ-ЭКС были достоверно хуже по сравнению с лицами, получавшими ЛУЖ-ЭКС. Изучение характеристик КЖ, иллюстрирующих физические компоненты здоровья, установило, что частотно-адаптивная ЭКС по сравнению с ЛУ-ЭКС улучшает переносимость пациентами физических нагрузок и их адаптацию к жизнедеятельности в профессионально-бытовой сфере. Установлено, что для пациентов, которым проводилась ЛУК-ЭКС были менее характерны проявления болевого синдрома. Они более высоко оценивали состояние своего здоровья (рис. 9).

Рис. 9. Показатели КЖ пациентов с постоянной формой ФП (физические компоненты здоровья) (р<0,05). Примечание: ФФ-шкала физического функционирования; РФФ-шкаларолевого физического функционирования; Б- шкала боли; 03- шкала общего здоровья.

При оценке показателей КЖ, характеризующих психологические компоненты здоровья, установлено, что пациенты на фоне однокамерной желудочковой частотно-адаптивной ЭКС по сравнению с лицами, получавшими однокамерную ЛЛ-ЭКС, значительно реже предъявляли жалобы на общую слабость, быструю утомляемость и оставались на достаточно высоком уровне работоспособности. Они реже отмечали затруднения в общении с окружающими и имели более высокий уровень адаптации в социальной сфере. Наши данные иллюстрируют тот факт, что пациенты, получающие частотно-адаптивную элекгрокардиотерапию, менее склонны к нарушениям в эмоционально-психологической сфере (см. рис. 10).

100 %

78,4 72,7 701

58,2 61Д 56,Я 5 □ подгруппа IIIА (\Л/1)

50' Л подгруппа ШВ (УШ)

о] Ж СФ РЭФ ПЗ

Рис. 10. Показатель КЖ пациентов с хронической ФП (психологические компоненты здоровья) (р<0,05). Примечание:Ж- шкала жизнеспособности; СФ -шкала социального функционирования; РЭФ - шкаларолевого эмоционального функционирования; ПЗ-шкала психологического здоровья.

Физиологические виды постоянной элекгрокардиотерапии по сравнению с однокамерной желудочковой ЭКС «по требованию» значительно улучшают отдаленные клинические результаты данного вида лечения у пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости. Проведение физиологической ЭКС позволяет достичь более высоких характеристик качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде у больных данной категории. Вероятность развития синдрома электрокардиостимулятора у пациентов с ЛМ-ЭКС по сравнению с лицами, получающими физиологическую элекгрокардиотерапию существенно выше и составляет 51,9% у пациентов с нарушениями АВ-проводимости и 71,1% у пациентов с СССУ. Этот факт предполагает неблагоприятное патогенетическое влияние синдрома электрокардиостимулятора на отдаленные клинические результаты при проведении постоянной нефизиологической элекгрокардиотерапии пациентам с брадисисто-лическими нарушениями ритма сердца и проводимости.

выводы

1. У пациентов с синдромом слабости синусового узла проведение постоянной однокамерной предсердной и двухкамерной электрокардиостимуляции в отличие от однокамерной желудочковой электрокардиостимуляции «по требованию» позволяет достичь лучших клинических результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Осуществление постоянной двухкамерной элекгрокардиотерапии у пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости улучшает отдаленные клинические результаты у этой категории больных по сравнению с однокамерной желудочковой «demand» элекгрокардиотерапией.

3. У пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий применение систем для постоянной электрокардиостимуляции, обладающих частотно-адаптивной функцией, позволяет улучшить клиническую эффективность данного метода терапии в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Проведение постоянной физиологической элекгрокардиотерапии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атрио-вентрикулярной проводимости и хронической формой фибрилляции предсердий, по сравнению с однокамерной желудочковой электрокардиостимуляцией «по требованию», позволяет достичь более высоких характеристик качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с синдромом слабости синусового узла без признаков нарушения атриовентрикулярной проводимости для достижения лучших клинических результатов и более высокого уровня качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде целесообразно использовать постоянную однокамерную предсердную электрокардиостимуляцию.

2. При наличии признаков нарушения атриовентрикулярной проводимости у пациентов с синдромом слабости синусового узла для улучшения отдаленных клинических результатов и достижения более высоких характеристик качества жизни показано проведение постоянной двухкамерной элекгрокардиотерапии.

3. У пациентов с изолированными нарушениями атриовентрикулярной проводимости и блокадами проведения в системе Гиса-Пуркинье целесообразно осуществлять двухкамерную электрокардиостимуляцию, как вид постоянной элекгрокардиотерапии, улучшающий клинические результаты и характеристики качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с однокамерной желудочковой электрокардиостимуляцией «по требованию».

4. У пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий для улучшения отдаленных клинических результатов и обеспечения более высокого уровня качества жизни целесообразно использовать системы для постоянной элекгрокардиотерапии обладающие частотно-адаптивной функцией.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дворников АА, Джанджгава А.О., Майоров И.М. Неотложная хирургическая коррекция брадисистолических форм нарушений ритма сердца в 52 кардиохирургическом отделении Центра сердечно-сосудистой хирургии // Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития: Матер. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 1998.-С. 20-23.

2. Клюжев В.М., Ардашев А.В., Джанджгава А.О., Дворников А .А. Качество жизни пациентов с синдромом слабости синусового узла на фоне проведения постоянной электрокардиостимуляции // Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития: Матер. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. -М., 2004. -С. 140-141.

3. Клюжев В.М., Ардашев А.В., Джанджгава А.О., Дворников А.А. Качество жизни пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости на фоне проведения постоянной электрокардиостимуляции // Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития: Матер. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 2004. - С. 141-142.

4. Клюжев В.М., Ардашев А.В., Джанджгава АО., Дворников А.А. Отдаленные клинические результаты постоянной элекгрокардиостимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла // Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития: Матер. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 2004. - С. 142-143.

5. Клюжев В.М., Ардашев А.В., Джанджгава А.О., Дворников А.А. Отдаленные клинические результаты постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости // Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития: Матер. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 2004. - С. 143.

6. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Джанджгава АО., Дворников А.А., Назаров ДА, Майоров И.М. Постоянная элекгрокардиотерапия в Главном военном госпитале (опьц 378 первичных имплантаций) // «Кардиостим 2004»: Тез. докл. - СПб., 2004 // Вестник аритмологии. -

2004.-№35.-С.78.

7. Ardashev AV., Dgandgava A.O., Dvomikov A.A., Shavarov A.A., Zheliakov E.G., Voloshko S.V., Kluzhev V.M. Incidence of chronic atrial fibrillation in patients with atrioventricular block after permanent pacemaker implantation //

1st Annual Congress of European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS). Main Programme and Abstracts book. - 2005. - P. 58.

8. Ardashev A.V., Dgandgava A.O., Dvornikov A.A. Incidence of chronic atrial fibrillation in sick sinus syndrome patients after permanent pacemaker implantation // 1st Annual Congress ofEuropean Cardiac Arrhythmia Society (ECAS). Main Programme and Abstracts book. - 2005. - P. 52.

9. Ardashev A.V., Dgandgava A.O., Gorbatov E.A., Dvornikov A.A. Quality of life in chronic atrial fibrillation patients after VVI and VVIR pacemaker implantation // 1st Annual Congress of European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS). Main Programme and Abstracts book. - 2005. - P. 81-82.

10.Ardashev A.V., Dgandgava A.O., Shavarov A.A., Zeliakov E.A., Kuznetsov Y.V. Incidence of sudden cardiac death in patients with atrioventricular block after permanent pacemaker implantation // 1st Annual Congress of European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS). Main Programme and Abstracts book. -2005.-P. 81.

11.Ardashev A.V., Dvornikov A.A., Dgandgava A.O., Novichkov S.A. Incidence of sudden cardiac death in sick sinus syndrome patients after permanent pacemaker implantation // 1st Annual Congress of European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS). Main Programme and Abstracts book. - 2005. - P. 81.

12.Ardashev A.V., Dzhandzhgava A.O., Dvornikov A.A. Pacing therapy and quality of life in sick sinus syndrome patients // Mediterranean Cardiology Meeting (Annual meeting). Main Programme and Abstracts book. - 2005. - P. 38.

13.Ardashev A.V., Dzhandzhgava A.O., Dvornikov A.A., Zhelyakov E.G., Shavarov A.A., Butaev T.D. Pacing therapy improves quality of life in AV conduction disturbances patients // Mediterranean Cardiology Meeting (Annual meeting). Main Programme and Abstracts book. - 2005. - P. 15.

14.Ardashev A.V., Dzhandzhgava A.O., Dvornikov A.A. Comparison of dual-chamber and single-chamber pacing outcomes in AV conduction disturbances patients // Mediterranean Cardiology Meeting (Annual meeting). Main Programme and Abstracts book. - 2005. - P. 37.

15. Ardashev A.V., Dzhandzhgava A.O., Dvornikov A.A., Zhelyakov E.G., Shavarov A.A., Makarenko A.S., Kluzev V.M. Clinical outcomes after pacemaker implantation in sick sinus syndrome patients // Mediterranean Cardiology Meeting (Annual meeting). Main Programme and Abstracts book. - 2005. - P. 23.

ДЖАНДЖГАВА Аполлон Омарович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКГРОКАРДИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С БРАДИСИСТОЛИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать30.03.2005. Бумага «8уе<:оСору» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 761

Издано научно методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко

Отпечатано в типографии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3

07 МАи 2005

t: г I \

Í !

4v г = 7 661

I

к

Постоянная эндокардиальная электрокардиостимуляция является эффективным и наиболее широко используемым методом лечения гемодинамически значимых брадисистолических форм нарушений ритма сердца и проводимости (Бредикис Ю.Ю. и др., 1979; Григоров С.С. и др., 1987; Жданов A.M. и др., 1998; Saigusa М. et al., 1969; Parsonnet V. et al., 1983).

В повседневной кардиологической практике выбор оптимального вида стимулирующей системы для пациентов данной категории является актуальной клинической проблемой. Для оптимизации выбора вида постоянной электрокардиостимуляции необходима объективная оценка эффективности различных вариантов постоянной ЭКС.

В настоящее время общепризнанным является тот факт, что наиболее достоверным и надежным методом оценки эффективности данного метода лечения является изучение отдаленных клинических результатов постоянной электрокардиотерапии (Rosenqvist М. et al., 1989; Santini М., 1990). Наиболее важными характеристиками, иллюстрирующими отдаленные клинические результаты в этой связи являются: общая выживаемость, вероятность развития синдрома электрокардиостимулятора, частота развития постоянной формы фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений и инсультов, а также выраженность проявлений застойной сердечной недостаточности (Kris-tensson G., 1985; Alpert M. et al., 1987; Hesselson A., 1992; Andersen H. et al., 1994, 1997). Сравнительная оценка эффективности данного вида терапии может проводиться также на основании изучения параметров качества жизни пациентов (Lamas G. et al., 1998; Connolly S. et al., 2000).

Качество жизни — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного (Новик

А.А. и др., 1999; Spilker В. et al., 1996; Staquet М. et al., 1998). В настоящее время качество жизни является важным и в ряде случаев основным критерием определения эффективности лечения во многих клинических исследованиях (Ар-дашев А.В. 2004; Bowling A. et al., 1996; Spilker В. et al., 1996; Staquet M.et al., 1998).

Большинство зарубежных работ, посвященных изучению отдаленных результатов постоянной ЭКС, - ретроспективные исследования. Данные работы немногочисленны, содержат большое количество противоречий и до конца не решают проблему адекватной оценки эффективности различных видов постоянной ЭКС (Sutton R. et al., 1980, 1986; Rosenqvist M. et al., 1989; Santini M. et al., 1990; Heldman D. et al., 1990). Co второй половины 90-х годов прошлого века за рубежом начали проводится рандомизированные исследования отдаленных результатов постоянной ЭКС. Большинство данных исследований в виду их актуальности продолжается до.настоящего времени (Tang С. et al., 2000; Barlow P. et al., 2000; Lamas G. et al., 2002). Несмотря на широкое распространение постоянной электрокардиостимуляции как основного метода лечения брадиси-столических форм нарушений ритма сердца и проводимости работ, оценивающих эффективность различных видов электрокардиотерапии в отдаленном периоде после имплантации, в отечественной практике не проводилось.

С учетом вышесказанного, проблема оценки эффективности различных видов постоянной электрокардиостимуляции для каждой конкретной нозологической формы брадисистолических нарушений ритма сердца и проводимости, основанной на анализе отдаленных клинических результатов и изучении параметров качества жизни, до настоящего времени не является решенной.

Цель исследования

Оценить отдаленные результаты различных видов постоянной элекгрокардиотерапии у больных с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и выработать практические рекомендации по выбору оптимальных видов и режимов постоянной электрокардиостимуляции у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую эффективность различных видов постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла на основании анализа отдаленных клинических результатов.

2. Провести сравнительный анализ клинической эффективности постоянной однокамерной желудочковой электрокардиостимуляции «по требованию» и двухкамерной электрокардиостимуляции у пациентов с нарушениями ат-риовентрикулярной проводимости на основании изучения отдаленных клинических результатов.

3. Оценить влияние частотно-адаптивной функции на отдаленные клинические результаты постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий.

4. Изучить показатели качества жизни у пациентов с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и постоянной формой фибрилляции предсердий в отдаленном послеоперационном периоде при проведении различных видов постоянной электрокардиостимуляции.

Научная новизна

Доказано преимущество постоянной предсердной и двухкамерной электрокардиостимуляции над однокамерной желудочковой «demand» электрокардиостимуляцией у пациентов с синдромом слабости синусового узла в достижении значительно более высокой общей выживаемости, снижении вклада сердечно-сосудистой патологии в структуру общей летальности, профилактике синдрома электрокардиостимулятора, снижении частоты развития постоянной формы фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений и инсультов, а также в профилактике прогрессии проявлений сердечной недостаточности.

Показано, что проведение постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции у пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, в сравнении с постоянной однокамерной желудочковой электрокардиостимуляцией «по требованию», профилактирует развитие синдрома электрокардиостимулятора, значительно снижает частоту развития постоянной формы фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений и инсультов, снижает риск прогрессии сердечной недостаточности и уменьшает вклад сердечнососудистой патологии в структуру общей летальности, и тем самым позволяет добиться значительно более высоких характеристик общей выживаемости,

Установлено, что использование у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий систем для постоянной электрокардиостимуляции обладающих частотно-адаптивной функцией улучшает отдаленную выживаемость, снижает вклад сердечно-сосудистой патологии в структуру общей летальности и предотвращает прогрессию проявлений сердечной недостаточности.

Впервые в отечественной практике показано, что проведение постоянной физиологической электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и хронической формой фибрилляции предсердий в отличие от однокамерной желудочковой «demand» электрокардиостимуляции позволяет добиться значительно более высоких показателей качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Проведение постоянной однокамерной предсердной электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла без признаков нарушения атриовентрикулярной проводимости является более целесообразным по сравнению с однокамерной желудочковой электрокардиостимуляцией «по требованию», так как позволяет достичь лучших отдаленных клинических результатов и более высокого уровня качества жизни оперированных пациентов.

У больных с синдромом слабости синусового узла и признаками нарушения' атриовентрикулярного проведения осуществление постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции позволяет достичь лучших отдаленных клинических результатов и более высоких показателей качества жизни по сравнению с пациентами, получающими однокамерную желудочковую «demand» элекгрокардиотерапию .

У пациентов с изолированными нарушениями атриовентрикулярной проводимости и блокадами проведения в системе Гиса-Пуркинье на фоне постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции достигаются лучшие отдаленные клинические результаты и более высокий уровень качества жизни по сравнению с пациентами, получающими однокамерную желудочковую элекгрокардиотерапию «по требованию».

Осуществление постоянной желудочковой частотно-адаптивной электрокардиостимуляции у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий по сравнению с однокамерной желудочковой электрокардиостимуляцией «по требованию» улучшает отдаленные клинические результаты и позволяет достичь более высокого уровня качества жизни.

Положения выносимые на защиту

1. Постоянная однокамерная предсердная электрокардиостимуляция является методом выбора у пациентов с синдромом слабости синусового узла без признаков нарушения атриовентрикулярной проводимости, так как позволяет достичь лучших клинических результатов в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с однокамерной желудочковой электрокардиостимуляцией «по требованию».

2. Постоянная двухкамерная электрокардиостимуляция является методом выбора у пациентов с синдромом слабости синусового узла и признаками нарушения атриовентрикулярной проводимости, так как позволяет достичь лучших отдаленных клинических результатов по сравнению с однокамерной желудочковой «demand» элекгрокардиотерапией.

3. У пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости для постоянной электрокардиостимуляции целесообразно использовать двухкамерные системы, в связи с тем, что они обеспечивают в отдаленном послеоперационном периоде лучшие клинические результаты по сравнению с однокамерными желудочковыми системами электрокардиостимуляции «по требованию».

4. У пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий необходимо использовать системы постоянной электрокардиостимуляции оснащенные частотоно-адаптивной функцией, так как данные системы электрокардиостимуляции улучшают отдаленные клинические результаты данного вида терапии по сравнению с однокамерными желудочковыми «demand» системами.

5. Значительно более высокий уровень показателей качества жизни у пациентов с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и хронической формой фибрилляции предсердий достигается на фоне проведения постоянной физиологической электрокардиостимуляции.

Практическая реализация работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация диссертации

Основные теоретические и практические положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко (Москва, 2004) и международном конгрессе «Кардиостим-2004» (Санкт-Петербург, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе: 9 работ в зарубежной печати, 1 - в отечественном рецензируемом журнале.

Объем и структура работы

Работа изложена на 120 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы «РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ», главы «КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С БРАДИСИСТОЛИ-ЧЕСКИМИ ФОРМАМИ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМО

СТИ», главы «ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ», выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 160 источников. Из них 58 отечественных авторов и 102 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 10 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с синдромом слабости синусового узла проведение постоянной однокамерной предсердной и двухкамерной электрокардиостимуляции в отличие от однокамерной желудочковой электрокардиостимуляции «по требованию» позволяет достичь лучших клинических результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Осуществление постоянной двухкамерной электрокардиотерапии у пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости улучшает отдаленные клинические результаты у этой категории больных по сравнению с однокамерной желудочковой «demand» электрокардиотерапией.

3. Применение у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий систем для постоянной электрокардиостимуляции обладающих частотно-адаптивной функцией, позволяет улучшить клиническую эффективность данного метода терапии в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Проведение постоянной физиологической электрокардиотерапии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и хронической формой фибрилляции предсердий, по сравнению с однокамерной желудочковой электрокардиостимуляцией «по требованию», позволяет достичь более высоких характеристик качества жизни в отдаленном периоде наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с синдромом слабости синусового узла без признаков нарушения атриовентрикулярной проводимости для достижения лучших клинических результатов и более высокого уровня качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде целесообразно использовать постоянную однокамерную предсердную электрокардиостимуляцию.

2. При наличии признаков нарушения атриовентрикулярной проводимости у пациентов с синдромом слабости синусового узла для улучшения отдаленных клинических результатов и достижения более высоких характеристик качества жизни показано проведение постоянной двухкамерной электрокардиотерапии.

3. У пациентов с изолированными нарушениями атриовентрикулярной проводимости и блокадами проведения в системе Гиса-Пуркинье целесообразно осуществлять двухкамерную электрокардиостимуляцию, как вид постоянной электрокардиотерапии, улучшающий клинические результаты и характеристики качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с однокамерной желудочковой электрокардиостимуляцией «по требованию».

4. У пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий для улучшения отдаленных клинических результатов и обеспечения более высокого уровня качества жизни целесообразно использовать системы для постоянной электрокардиотерапии обладающие частотно-адаптивной функцией.