Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности симпатического влияния на сердце, перфузии и кинетики миокарда у больных гипертонической болезнью при различных вариантах ремоделирования левого желудочка

На правах рукописи

ШУЛЕНИН Константин Сергеевич

ОСОБЕННОСТ И СИМПАТИЧЕСКОГО ВЛИЯНИЯ НА СЕРДЦЕ, ПЕРФУЗИИ И КИНЕТИКИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.06 - кардиология

Д.РТОРРФРРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С М. Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор С'висюв Александр Сергеевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Медведев Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук профессор Бондаренко Борис Борисович

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия последипломно; о образования

Защита состоится 17 октября 2005 года в ( У часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии им С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М Кирова

Автореферат разослан « __/ \ _2005г

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук профессор

Шуленин Сергей Николаевич

/зго^

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Гипертоническая болезнь (ГБ) по своей распространенности и последствиям может быть в полной мере отнесена к числу наиболее социально значимых заболеваний [ДАГ-1, 2000]. В России повышенное АД или артериальная гипертензия (АГ) встречается приблизительно у 40% женщин и 39% мужчин [Оганов Р.Г. и др., 2002]. Высокую актуальность проблеме ГБ придаёт тот факт, что именно наличие АГ обуславливает высокую сердечнососудистую заболеваемость и смертность. У пациентов с ГБ общая смертность в 2 - 5 раз, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 - 3 раза выше, чем у людей не страдающих ГБ [Neaton J et al., 1987]. В нашей стране доля заболеваний органов кровообращения в структуре причин смертности составляет приблизительно 55,8% [Сидоров М.Н. и др., 2001 г.], причём в 53,1% случаев имеет место наличие АГ [Беленков Ю И. и др , 2003 г.]. Особенно высокий уровень смертности отмечается среди мужчин трудоспособного возраста.

В течение последних десятилетий было получено большое количество данных о патогенезе ГБ. Тем не менее, в силу сложности и недостаточной изученности механизмов повышения АД, а также трудностей в понимании взаимоотношений происходящих патологических процессов, создание единой универсальной схемы патогенеза этого заболевания оказалось чрезвычайно затруднительным. Развитие ГБ детерминировано множеством сложно взаимодействующих гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и рядом других факторов [Ланг Г Ф . 1950; Мясников А. Л , 1965; Кушаков-ский М С , 2002]. Более того, даже у одного и того же больного факторы, инициирующие заболевание, и механизмы, обеспечивающие поддержание высокого АД, могут быть различными [Алмазов В.А и др 2000] Этим в определенной мере можно объяснить иногда противоречивые результаты исследований по изучению патогенеза ГБ К числу таких факторов, играющих важнейшую роль в развитии и прогрессировании заболевания [Goldstein D.S , 1983], относится повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС)

Нарушение нейрогенной регуляции кровообращения при ГБ является общепризнанным фактором, формирующим целый комплекс устойчивых патологических изменений в сердечно-сосудистой системе Роль этих изменений особенно существенна на этапе становления заболевания, когда у большинства больных имеют место клинические и лабораторные признаки, свидетельствующие о симпатикотонии [Julius S. et al., 1996]. Повышение симпатической активности связано с расстройством центральных механизмов регуляции кровообращения [Цьтрлин В.А и др., 2001; Kuo Т. et al., 2000] и изменением чувствительности барорецепторов [Зверев О.Г. и др., 2001; Sevre К et al , 2001] Проявления симпатикотонии могут быть связаны с увеличением количества и/или чувствительности же с нару-

шением обратного захвата норадреналина из синаптической щели [Palatini Р., 2001].

Кроме того, повышенная симпашческая активность вместе с рядом iy-моральных факторов, таких как ренин-ангиотензин-альдостероновая сиыема (РААС) [Lee Y.A. et al, 1993J, инсулин и инсулиноподобные факторы [DeSimone G. et al , 2001], шрает существенную роль в стимуляции роста кардиомиоциов и миокардиальных фибробластов. Это приводит к сфуктур-ному ремоделированию и гипертрофии лево) о желудочка (ЛЖ) [Шляхто Е В и др., 1999]. Раньше изменение геометрии ЛЖ и, в частности, его гипертрофия, расценивалось как закономерное и необходимое следствие повышенного АД, а также как компенсаторная реакция, направленная на уменьшение нагрузки на миокард Сегодня же ее рассматривают как один из наиболее значимых факторов сердечно-сосудисюго риска. Так, у больных Г Ь при наличии гипертрофии ЛЖ сердечно-сосудистая смертность в 2,3 раза выше [Berkin К.Е et al., 2001 ]. Поэтому определение наличия и характера ремоде-лирования ЛЖ при 1 Ь имеет огромное практическое значение, поскольку во многом определяет течение, npoi ноз и выбор тактики лечения этих пациентов [Levy D. et al., 1990; Verdecchia P. ct al., 1998; Devereux R.B. et al., 1999].

Тем не менее, однозначно говорить о том, что простое повышение симпатической активности является причиной повышения АД и развития структурно-функциональных изменений в ра ¿личных органах и системах при i Ь, неверно. Скорее всего, необходимо вести речь о дисбалансе внутри самой ВНС, где выявляются реципрокные взаимоотношения между симпатическими центрами головного мозга и периферическими ее отделами [Бойцов С А , 2004]. Поэтому изучение различных клинических проявлений симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, а также способы коррекции гтто-лотических проявлений влияния симпатоадреналовой сиоемы у больных Г Б являются актуальными вопросами современной медицины и кардиолог и и

Цель исследования

Изучить особенности симпатического влияния на сердце и ею взанмо-связь с перфузией и кинетикой миокарда у больных гипертонической болезнью при различных вариантах ремоделирования левою желудочка

Задачи исследования

1. Исследовать особенности симпатического влияния на сердце у больных гипертонической болезнью с различными вариантами ремоделирования левого желудочка.

2. Изучить характер перфузии и особенности локальной сократимо-С1И миокарда у больных гипертонической болезнью в зависимости 01 величины массы миокарда левого желудочка

3 Оценить взаимосвязь между показателями симпатической активности в сердце, перфузии и сократимости миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью.

4 Выявить особенности метаболического профиля у больных гипертонической болезнью при различных вариантах изменения геометрии лево1 о желудочка.

Научная новизна исследования

Впервые проведено детальное исследование влияния симпатического отдела ВИС на сердечную деятельность и, в частности, зависимость его от харакгера распределения и функционального состояния симпатических нервных окончаний в сердце у больных ГБ при различных вариантах ремоде-лирования ЛЖ.

Пока гано. что наибольшая активность симпатических нервных окончаний в сердце отмечается при отсутствии и на начальных этапах формирования структурных изменений ЛЖ. При этом определяется отчётливая прямая зависимое гь функционального состояния симпатических нервных окончаний от массы миокарда ЛЖ

Впервые у больных ГБ проведено сопоставление показателей симпатической активности сердца, перфузии миокарда и кинетики стенок ЛЖ, полученных с помощью современных методов радиоизотопной диагностики. Доказано наличие прямой зависимости между функциональным состоянием и плотностью симпатических нервных окончаний в сердце, перфузией миокарда и кинетикой стенок ЛЖ, что может быть использовано в качестве предиктора ранних, доклинических нарушений коронарного кровоснабжения и кинетики миокарда.

Изучены особенности метаболического профиля при различных вариантах ремоделирования ЛЖ у больных ГБ. Отмечено формирование нарушений липидного и углеводного обмена, а также повышение активности свёр-т ывающей системы крови по мере изменения геометрии и прогрессирования 1 ииергрофии ЛЖ.

Практическая значимость результатов исследования

Наиболее важным практическим аспектом проведенного исследования является доказательство необходимости использования сцинтиграфии миокарда с ,2,1-метайодбензилгуанидином (МЙБГ) как наиболее точного метода для оценки влияния симпатического отдела ВНС на сердце, а также изучения характера распределения и функционального состояния симпатических нервных окончаний в миокарде у больных ГБ При этом результаты сцинтиграфии миокарда с МЙБГ у больных ГБ могут служить маркером ранних доктинических локальных нарушений перфузии миокарда ЛЖ и его кинетики Кроме тою, полученные при выполнении исследования данные, позволяют рекомендовать более широкое применение препаратов, обладающих

свойством селективной блокады Ргадренорецеп торов, у больных ГЬ с нормальной геометрией ЛЖ или при выявлении начальных признаков его ремо-делирования Кроме этого у больных ГБ при формировании ] ипертрофии ЛЖ и, в частности, её эксцентрического варианта необходимо более эффективное снижение массы тела, контроль показателей свёртывающей системы крови и коррекция нарушений лилидного и углеводного видов обмена.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В пропессе ремоделирования левого желудочка у больных I ипер-тонической болезнью при сохранении равномерности распределения симпатических нервных окончаний в миокарте отмечается снижение влияния на сердце симпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. Начальные этапы развития гипертрофии левого жетудочка у больных гипертонической болезнью сопровождаются появлением нарушений его локальной кинетики без шачимых нарушений перфуши миокарда. Наблюдается достоверная взаимосвязь между показателями симпатической активности сердца, перфумтей миокарда и кинетикой стенок левого желудочка

3. Ремоделирование левого желудочка у больных гипертонической болезнью сопровождается метаболическими нарушениями, характеризующимися преимущественным изменением липидног о и углеводного обмена, а также повышением активное!и свёртывающей системы крови.

Реализация и внедрение полученных результатов

Полученные теоретические и практические данные активно исно.п.¡у-ются в клинике военно-морской госпитальной терапии при обстедовании пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в выборе и оценке ■эффективности кардиотропной терапии, а также для опреде тения прот но ¡а у этих больных Материалы диссертации использованы при подгоювке лекций для врачей-кардиологов и слушателей факультета подготовки врачей для ВМФ Военно-медицинской академии им С М. Кирова

Апробация и публикация материалов исследования

Результаты выполненных исследований были доложены на научно-практических конференциях «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2003 и 2005 гг) и Юбилейной научной конференции молодых учёных Северо-Западного региона, посвященной 60-летию РАМН (Санкт-Петербург, 2004 г), а также на II Еврамйском кош рес-се по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2005» (Москва, 2005 г.)

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, внедрено 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы

Диссерт ация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 18 диаграммами и 5 рисунками. Список литературы содержит 45 отечественных и 128 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на клинической базе кафедры военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии им С.М. Кирова.

Общая характеристика обследованных лиц и содержание работы

В качестве основной группы выступали 67 мужчин, страдающих ГБ (средний возраст 45,118,3 лет). Диагноз ГБ и обязательный объём диагностических исследований устанавливали в соответствии с требованиями отечественных и зарубежных методических рекомендаций [ВНОК, 2004, WHO/1SH, 2003, ESH / ESC, 2003]. Первичное обследование больных проводилось на фоне полной отмены антигипертендивной îepanmi в течение не менее 3 дней. Количество лиц с 1 стадией ГБ составило 20 человек, со 11 стадией ГБ - 47 человек Распределение пациентов по степени АГ было приблизительно одинаковым. Лица с III стадией ГБ или симптоматической АГ в исследование не включались. Группу контроля составили 12 практически здоровых мужчин, имеющих нормальное АД и сопост авимых с больными ГБ по возрасту (средний возраст 40,5J-4,1 лет), полу, антропометрическим данным и условиям проведения исследования.

Для повышения эффективности работы и систематизации данных в процессе исследования использовалась формализованная история болезни. В неё «носились жалобы, данные анамнеза, объективною исследования, ре-¡ультагьт лабораторных и инструментальных методов обследования пациентов. В перечень обязательных исследований, помимо клинических анализов крови и мочи, входило биохимическое исследование крови с определением основных показателей липидного, углеводного и аютистого видов обмена, а также электролитов и некоторых пока5ателей свёртывающей системы крови. Также выполнялось элек трокардиографическое исследование, рентгенография грудной клетки, эхокардиография и осмотр глазного дна окулистом.

В последующем, на основании эхокардиографических данных и со-I ласно принятым в насюящее время критериям [Рекомендации по профилактике ..., 2004, WHO/IS H statement ..., 2003; ESH / ESC guidelines ..., 2003] все пациеты основной группы были разделены на 4 подгруппы в зависимости от варианта геометрии (ремоделирования) ЛЖ. Подробная характеристика

выделенных подгрупп больных ГБ rio возрасту и длительности Л Г приведена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика больных ГБ, разделённых на подгруппы _в зависимости о г варианта ремоделирования ЛЖ

Больные ГБ Число пациентов Возрас.!, iei (M±m) Дли 1 сльность АГ, лет (M=tm)

С нормальной геометрией ЛЖ 12 44,6±7,3 4,94 3,9

С конценгрическим рсмодечированием ЛЖ 13 46,24 4,1 5,5±2,2

С концетрической гипертрофией ЛЖ 32 47,64-7,1 8,4±6,7

С эксцентрической i инертрофией ЛЖ 10 43,8±7,8 3,1 ±2,6

Всего 67 45,1±8,3 5,5+3,8

В рамках основной программы исследования у всех больных ГБ и пациентов контрольной группы определялась суточная экскреция адреналина и норадреналина с мочой, проводилось суточное мониторирование АД и ЭКГ, рассчитывались спектральные и временных показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР), выполнялась сцинтиграфия миокарда с |211-метайодбензилгуанидином (МИБГ).

Кроме этого, для исследования перфузии и кинетики миокарда 17 больным ГБ была выполнена перфузионная нагрузочная синхрони шрованная с ЭКГ сцинтиграфия миокарда с 99шТс-метоксиизобугилизопитрилом (МИ-БИ) При этом подбор лиц для данного исследования осуществлялся таким образом, что были сформированы 2 подгруппы больных ГБ с наличием гипертрофии ЛЖ и без неё (таблица 2). Нагрузка проводилась на велоэргометре по стандартной методике [Аронов Д.М., 2002].

Таблица 2

Общая характеристика больных ГБ, разделённых на подгруппы в зависимости наличия или отсутствия признаков ГЛЖ для выполнения _перфузионной спинтиграфии миокарда с МИБИ_

Больные ГБ Число пациентов Возраы, ил (М±т) Длите 1ьность АГ, лег (Mim)

1 2 3 4

С признаками ГЛЖ 9 49,2±6,1 6,6±7,6

Без признаков ГЛЖ 8 50,1±3,4 4,5±3,7

Всего 17 49,6±4,6 5,5±4,9

Исследование структурно-функционального состояния левою желудочка и внутрисердечной гемодинамики

Структурно-функциональное состояние ЛЖ и внутрисердечную гемодинамику оценивали с помощью метода эхокардиографии в М-режиме, используя эхокардиограф «Acusón Sequoia 512» («Siemens»). По общепринятым

формутам рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММлж, г) и индекс массы миокарда ЛЖ (ИММлж, г/м2). Наличие гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) устанавливали при величине ИММ1А, превышающей у мужчин 125 г/м2 [WHO / ISH statement.. , 2003, ESH ! ESC guidelines . , 2003]. Индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ИОТС ;ж) в диастолу определяли по формуле:

ИОТСлж - (МЖП + ЗСтлж) / КДР Л/Ь где:

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки, см;

ЗСтлЖ - толщина задней стенки ЛЖ, см;

КДР л,к конечный диастолический размер ЛЖ, см

У больных ГБ на основании величин ИОТСЛж и ИММ J/K выделяли следующие варианты изменения геометрии (ремоделирования) ЛЖ: при ИОТСла < 0,44 и отсутствии ГЛЖ выделяли нормальную геометрию ЛЖ (НГЛЖ), при ИОТСлж >0,44 и отсутствии ГЛЖ - концентрическое ремодели-рование ЛЖ (КРлж), при ИОТСлж > 0,44 и наличии ГЛЖ - концентрическую ГЛЖ (КГлж) и при ИОТСлж < 0,44 и наличии ГЛЖ - эксцентрическую ГЛЖ (ЭГлж).

Нарушения локальной сократимости миокарда оценивали в 16 сегментах ЛЖ по степени их выраженности [Шиллер Н., Осипов М А., 1993; Фей-генбаум X , 1999]

Изучение активности симпатической нервной системы

Исследование суточной экскреции адреналина и норадреналина с мочой

Суточную экскрецию адреналина и норадреналина с мочой определяли флюорометрическим методом. Для исключения искажения результатов, не менее чем за 3 суток всем пациентам отменялась кардиотропная терапия, а также препараты и продукты, содержащие флуоресцирующие вещества. Нормальной считали экскрецию адреналина от 0 до 70 нмоль/сут , а норадреналина- от 0 до 190 нмоль/сут [Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш., 2001].

Исследование показателей вариабельности сердечного ритма

Показатели ВСР исследовались с помощью программно-аппаратного комплекса «Кардиотехника - 4000 АД» (АОЗТ «Инкарт». Россия) Применялись стандартные установки: окно расчёта и дискретность, равные 300 и 60 секунд соответственно, при этом рассчитывались временные и спектральные пока ¡ателн ВСР за дневное и ночное время Периоды дня и ночи устанавли-

r -iOO /-,-,30 -,-,00 ^30

вапись следующим образом: день - с 7 до 22 , ночь с 23 до 6 .

Из временных показателей ВСР изучались среднеквадратичное отклонение всех интервалов RR (SigmaRR, мс), процент нормальных (не аритмичных) интервалов RR, для которых отличие последующего от предыдущего более 50 мс (pNN50, %), среднеквадратичное отклонение разности последовательных интервалов RR (rNMSSD, мс). Спектральные показатели ВСР были представлены мощное!ью спектра в диапазоне 0,04 Гц (VLF, мс2), мош-

ностью спектра в диапазоне от 0,04 Гц до 0,15 Гц (Ы;, мс2), мощностью спектра в диапазоне от 0,15 Гц до 0,4 Гц (НР, мс2), общей мощностью спектра ЯЯ в диапазоне <0,4 Гц (1Р, мс2), нормированной мощностью спек фа в диапазоне от 0,04 Гц до 0.15 Гц (Ы'п, %), нормированной мощностью спектра в диапазоне от 0,15 Гц до 0,4 Гц (НГп, %).

Исследование функционального состояния и характера распределения симпатических нервных окончаний в сердце

Исследование выполнялось на двухдетекторной гамма-камере Е.Сатп («81етепь») с исполыованием |2,1-метайодбензилгуанидина или МЙБГ Спустя 20 минут после введения МЙБГ в дозе 2,25 - 2,75 МБк/кг выполняли планарную сцинтиграфию с последующей однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ) миокарда Через 4 часа после введения МЙБГ проводили повторную сцинтиграфию в планарном режиме Для оценки общей активности симпатических нервных окончаний в сердце определялись отношения активности МИБ1 над сердцем и средостением как для ранних (Н/Мтак и для отсроченных (Н/М(1) сцинтиграмм. Далее по формуле \Vada У. й а1. (2003) рассчитывали показатель вымывания или клиренса МЙБГ из миокарда:

(%) = (Нс - Н/Н0* 100/Н,, где:

WR - величина вымывания или клиренс МЙБГ;

Нс - активность МЙБГ над областью сердца через 20 минут;

Н<| - активность МЙБГ над областью сердца через 4 часа;

1/(0,5)х; X — (1<) - Те)/13,2;

Те = 20 минут; Та = 4 часа.

С помощью ОФЭКТ реконструировали томографические изображения миокарда методом полярного картирования с получением плоскостного изображения срезов по короткой оси, расположенных концентрически от верхушки к основанию сердца. При этом изображение миокарда разделялось на 16 стандартных сегментов, где верхушка отображается в центре, перегородка — слева, а передняя, боковая и задняя стенки - соответственно вверху, справа и внизу. Изображение миокарда ЛЖ, получаемое при помощи метода полярного картирования представлено на рисунке 1.

Рисунок 1 Изображение миокарда ЛЖ, полученное с помощью метода полярного картирования (Apex - верхушечные сегменты, Mid - срединные сегменты, Base базальные сегменты, А - передний, L - боковой, Р - задний, I - нижний, S - neper ородочный, AS - передний перегородочный).

Оценивали размеры зон и степень нарушений накопления МЙБГ в миокарде ЛЖ, по которым косвенно судили о регионарных изменениях плотности симпатических нервных окончаний Степень дефекта в том или ином cei менте ЛЖ оценивалась по отношению к сегменту с максимальным уровнем накопления. Так накопление МЙБГ считалось нормальным, когда процент РФП в соответствующем сегменте составлял не менее 70% от максимального уровня. Умеренным и существенным считали соответственно снижение аккумуляции МЙЬГ до 50% и более 50% от сегмента с максимальным накоплением этого РФП [Радионуклидная диагностика ..., 2004]. Дефекты накопления подразделяли на локальные и диффузные (в двух и более сопряжённых сегментах).

Исследование перфузии и кинетики миокарда

Перфущю миокарда оценивали в покое и при нагрузке с помощью перфузионной сцинтиграфии на двухдетекторной гамма-камере Е.Сат («Siemens»). В качестве препарата для исследования перфузии миокарда использовался 9<)п1Тс-метоксиизобутилизонитрил или МИБИ. Функциональный стресс-тест проводили на велоэргометре с системой компьютерной обрабог-

ки данных «Cardio control perfect ECG recorder» версии 4 2 ST (Нидерланды) по протоколу ВОЗ в положении сидя [Аронов Д.М , 2002].

Выполнялась ОФЭКТ миокарда, синхронизированная с записью ЭКГ, с использованием двухдневного протокола Опенка размеров зон и степени нарушений перфузии миокарда осуществлялась посегментарно после компьютерной реконструкции ЛЖ.

Степень уменьшения перфузии в том или ином сегменте ЛЖ оценивалась по отношению к условно «интактному» миокарду, за который автоматически принимался сегмент с максимальным уровнем аккумуляции МИБИ. Перфузия считалась достаточной, когда процент его накопления в соо гветст -вующем сегменте составлял не менее 70% от максимального Незначительно, умеренно или существенно сниженной считали перфузию, равную соответственно от 70 до 50%, ог 50 до 30% и от 30 до 10%) Сегмент с аккумуляцией менее чем 10% считался неперфузируемым. Размеры дефекта перфузии определяли как незначительные, если юны гипоперфузии захватывали 1 ити 2 сегмента. Если в патологический процесс были вовлечены от 3 до 5 сегментов, то эти изменения расценивали как умеренные А если нарушения перфузии наблюдались в 6 и более сегментах, то такие изменения трактовались как выраженные дефекты перфузии [Pennell D. et al., 1995]. Синхронизация ОФЭКТ с ЭКГ позволяла оценивать большое количество показателей, характеризующих систолическую функцию ЛЖ, а также его локальную сократимость. При этом наибольший интерес представляли показатели систолического утолщения (wall thickening, %) и движения (wall motion, мм) с генки ЛЖ.

Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка полученных данных осущес i влялаа. с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows» Достоверность различия средних значений показателей для связанных либо независимых выборок определяли с помощью t-критерия по С'тьюденту При сравнении более двух независимых выборок использовали дисперсионный анализ При отклонении распределения признаков от нормальною и на малых выборках использовали непараметрические критерии. Из методов вариационной статистики применялся множественный корреляционный анали s

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования активности симпатической нервной системы у больных гипертонической болезнью с различными вариантами ремоделирования левого желудочка

Исследование показателей суточной экскреции катехоламинов с мочой

Исследование показателей суточной экскреции катехоламинов с мочой в группах пациентов с различными вариантами ремоделирования миокарда ЛЖ выявило, что суточная экскреция адреналина и норадреналина с мочой

достоверно превышала кош рольные значения только в под1руппе больных ГБ с КР (ж (р<0,05). В остальных подгруппах значимых отличий величин исследуемых показателей, как между собой, так и в сравнении с контролем выявлено не было Исключение составили только больные ГБ, имеющие вариант ЭГ у которых величина суточной экскреции норадреналина с мочой достоверно превышала (р<0.05) значения данного показателя в контрольной группе (диаграмма 1).

К* итро || нпж кпж кглж эглж

* - р<0,05, ** - р<0,05

Диаграмма 1. Суточная экскреция катехоламинов с мочой у больных ГЬ с различными вариантами ремоделирования ЛЖ.

Исследование вариабельности сердечного ритма

При оценке спектральных показа1елей ВСР было выявлено достоверное уменьшение (р' 0,05) величины общей мощности спектра (ОМС) и её часпнных составляющих в течение дня во всех подгруппах больных ГБ с различными вариантами ремоделирования ЛЖ в сравнении с контролем. В ночные часы, напрожв отмечалось достоверное увеличение этих показателей во всех подгруппах больных ГБ (р-"0,05). При этом наибольшие значения ОМС и всех часютных составляющих выявлялись у пациентов с ЭГЛж (р-"0,05) У всех больных ГБ выявлялось достоверное увеличение показателей ЬГп (р-"0,05) и отношения Ы'п/НРп (р<(),05), а 1акже достоверное уменьшение показателя НРп в сравнении с контролем (р^0,05) как в дневные, так и в ночные часы Причем наибольшие значения эшх показателей определялись в подгруппе больных ГБ с КР^ (р^0,05), а наименьшие - у пациентов с 01 (р-0,05)

Исследование временных показателей ВСР установило уменьшение значений временных показателей ВСР днём и увеличение их в ночное время у больных I Ь в сравнении с контролем. Исключение составили пациенты с у которых как днём, ык и ночыо наблюдалось достоверное (р-'0,05) и значительное увеличение всех временных показателей ВСР и больные ГЬ с

КГ;,Ж, у которых наблюдалось уменьшение значений временных показателей ВСР ночью (р<0,05).

Сцинтиграфия миокарда с ш1-метайодобензилгуанидином Изучение данных, полученных при выполнении пленарной спинтигра-фии миокарда с МЙБГ у больных ГБ с различными вариантами ремоделиро-вания ЛЖ, позволило установить у них следующие особенности накопления этого РФП в сердце (диаграмма 2).

Коитроть НГТЖ КР;1Ж КГЛЖ 41 ЛЖ

* - р < 0,05; ** -р <0,05; *** -р< 0,05

Диаграмма 2. Ранние и отсроченные показатели накопления МЙБГ в миокарде у больных ГБ при различных вариантах ремоделирования ЛЖ.

Наименьшие значения ранних и отсроченных показателей захвата МЙБГ отмечались у больных ГБ с НГЛж (1,50±0,08 и 1,61 ±0,09 соответственно, р<0,05) Во всех остальных подгруппах помимо достоверного усиления захвата РФП существенных различий не наблюдалось (р>0,05). В группе контроля ранние и отсроченные показатели мхвата МЙБГ были достоверно больше (1,89±0,29 и 2,08±0,32 соответственно, р^0,05), чем во всех без исключения подгруппах больных ГБ. Сравнение показателей вымывания МЙБГ из сердца у больных ГБ с различными вариантами ремоделирования ЛЖ выявило те же закономерности (диаграмма 3). Так у больных ГБ с НГлж определялась наибольшая величина вымывания МЙБГ (35,6±4,6, р<0,05), а в остальных подгруппах этот показатель был достоверно меньше и не имел существенных отличий (р>0,05). Тем не менее, во всех подгруппах основной группы в сравнение с контролем наблюдалось достоверное увеличение показателя вымывания МЙБГ из сердца (23,6±7,3, р<0,05).

'-г р л 17 ** / ;

11 Ь«

Ко«[|)1)|ь НГИ кПЖ КПЛ )П*

* - р < 0,05; ** - р <- 0,05; *** - р < 0,05

Диаграмма 3. Скорость вымывания (клиренс) МЙБГ и г миокарда у больных ГБ при различных вариантах ремоделирования ЛЖ.

Таким образом, анализ показателей раннего и отсроченного захвата МЙБГ и его вымывания из миокарда позволяет говорить о принципиальных отличиях симпатической активности сердца у больных ГБ с различными вариантами ремоделирования ЛЖ. Так наибольшая симпатическая активность отмечалась в подгруппе больных ГБ, имеющих НГлЖ. По мере изменения нормальной геометрии ЛЖ, уровень симпатической активности снижается, оставаясь приблизительно одинаковым в остальных подгруппах больных ГБ и превышающим, тем не менее, показатели контрольной группы.

Результаты ОФЭКТ миокарда с МЙБГ подтвердили наличие неодно-крашо описанного в лшературе физиологического снижения накопления РФП в области нижней стенки и перегородки ЛЖ, максимально выраженного в базальных сегментах, у всех обследованных больных ГБ и пациентов контрольной группы При изменении геометрии ЛЖ у больных ГБ отмечались локальные изменения накопления РФП. Так при наличии НГ-^ у больных ГБ определялось достоверное уменьшение накопления МЙБГ в переднем ба-зальном сегменте (65,8+5,4 %,р''0,05). При КРЛЖ было снижено накопление в переднем пере1 ородочном среднем сегменте (62,8±8,1 %,р^0,05), при КГлж -заднем среднем сегменте (84,3+13,4 %,р<0,05), а при ЭГЛЖ - в перегородочном среднем (52.8+17,1 %,р<0,05). В этом же сегменте ЛЖ у пациентов с НГЛЖ выявлялось достоверное увеличение накопления МЙБГ (64,8+5,9 %,р-"0,05). У пациентов контрольной группы отмечалось достоверное уменьшение накопления МЙБГ в боковом среднем сегменте (73,2+10,5 %, р<0,05) и увеличение накопления РФП в боковом базальном (84,7+10,1 %, р^0,05) и перегородочном банальном сегментах (68,1+11,6 %, р<0,05) в сравнении с больными ГБ

Таким образом, характер накопления МЙБГ в миокарде ЛЖ у больных ГБ, отражающий распределение симпатических нервных окончаний, имеет те же закономерности, что и у здоровых лиц, и заключается в снижении накопления РФП в области нижней стенки и перегородки. При тгом у больных ГЬ не отмечается диффузных изменений в равномерности накопления МЙБГ при изменении геометрии ЛЖ, а выявляются лишь отдельные локальные отличия накопления РФП, носящие сегментарный характер.

Особенности перфузии и кинетики миокарда у больных гипертонической болезнью при отсутствии и наличии гипертрофии левого желудочка

Исследование перфузии миокарда левого желудочка в покое и при нагрузке

При выполнении нагрузочной перфузионной сцинтшрафии миокарда с МИБИ достоверных отличий в характере накопления РФП в ЛЖ у больных ГБ при наличии и отсутствии ГЛЖ выявлено не было. Тем не менее, как при наличии ГЛЖ, так и при отсутствии её признаков определялись стабитьные дефекты накопления РФП, носившие локальный характер Данные изменения преимущественно локализовались в области базальных сегментов передней, боковой и задней стенок ЛЖ, а также межжелудочковой перегородки. При эгом если в базальных сегментах передней и боковой стенок ЛЖ дефекты накопления МИБИ оценивались как незначительные, то в области нижних и перегородочных базальных сегментов ухудшение накопления РФП было оценено как умеренное Также у всех обследованных больных ГБ выявлялось незначительное ухудшение накопления МИБИ в области верхушечного сегмента нижней стенки ЛЖ Кроме этого, обращало на себя внимание снижение до нижней границы нормы накопления МИБИ в области верхушечного и среднего сегментов передней стенки ЛЖ и среднего сегмента перегородки во всех подгруппах больных Г Б.

Обобщая полученные при нагрузочной перфузионной сцинтиграфии с МИБИ данные, можно светать вывод о том, что у больных ГБ характер перфузии миокарда ЛЖ на начальных этапах формирования его гипертрофии существенно не отличается от перфузии миокарда у пациентов без ГЛЖ При этом и в одном и в другом случае определяются схожие стабильные, в основном незначительные дефекты перфузии, которые преимущественно локализуются в области базальных сегментов ЛЖ Кроме этого, у всех обследованных больных ГБ отмечалось снижение практически до нижней границы нормы перфузии миокарда передней стенки.

Исследование кинетики миокарда левого желудочка

При дополнительной синхронизации нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда с ЭКГ было выявлено достоверное увеличение показателей утолщения стенки ЛЖ в систолу у больных ГБ с ГЛЖ в области передней

стенки (64,3+7.2. 55,7+15,7, 49,7±11,1 %, р-"0,05), переднего переюродочною среднего (42,1+5,2 %, р<0,05) и бокового базального сегментов ЛЖ (44,1±22,1 %, р' 0,05). В тоже время у больных ГБ при отсутствии ГЛЖ отметалось достоверное увеличение показателей систолического ушлщения нижней С1енки ЛЖ (59,54 12,1, 74,1 £16,9, 63,5+14,8 %, р-"0,05) и перегородочного балльного сетмента (52,1+19,8 %, р<0,05). Динамика изменений величины систолического утолщения стенки сердца в исследуемых сегментах ЛЖ у больных ГБ в зависимости от наличия или отсутствия его гипертрофии преде тагслена на диаграмме 4.

«■-Ьсп, 1ЛЖ % *-Не| I ЛЖ,%

Диаграмма 4 Изменение величины систолического утолщения стенки сердца в различных се! ментах ЛЖ у больных ГБ в зависимости 01 наличия или отсутствия его гипертрофии.

Показатели систолического движения стенки ЛЖ в обеих подгруппах больных ГБ характеризовались уменьшением амплитуды в базальных сегментах нижней стенки и всех сегментах перегородки. При этом достоверные отличия показателей движения стенки ЛЖ в сисюлу наблюдались только в области верхушечного нижнего и бокового базального сегментов, амплитуда движения которых у больных ГБ с ГЛЖ превышала показатели пациентов без ГЛЖ (7,1 + 1,1 и 9,5+3,8 мм соответственно, р-"0.05). Динамика ишенений амплитуды движения стенки сердца в исследуемых сегментах ЛЖ у больных ГБ в 5ависимости от наличия или отсутствия его гипертрофии представлена на диаграмме 5.

# ^ -»V

Есть I ЛЖ мм -Нет Г Л Ж, мм

Диаграмма 5. Изменение амплитуды движения стенки сердца в различных сегментах ЛЖ у больных ГБ в зависимости от наличия или отсутствия его гипертрофии.

Таким образом, для больных ГБ как при наличии Г Л Ж, так и при её отсутствии, не было характерны значимые различия в амплитуде движения стенок ЛЖ в систолу Однако, была выявлена общая закономерность, выражающаяся в увеличении амплитуды движения передней и боковой стенок ЛЖ и уменьшении амплитуды движения нижней стенки и межжелудочковой перегородки. Тем не менее, у больных ГБ при наличии ГЛЖ выявлялось достоверное увеличение (р>0,05) показателей систолического утолщения ЛЖ в области в области верхушки и передней стенки. Кроме того, у этих пациентов определялось значимое уменьшение (р>0,05) величины систолического утолщения нижней стенки ЛЖ и базальных сегментов боковой стенки и перегородки, что говорит о локальных изменениях кинетики ЛЖ у больных ГБ с ГЛЖ.

Результаты корреляционного анализа между показателями симпатической активности сердца, перфузии миокарда и кинетики левого желудочка

Изучение особенностей взаимосвязи между изучаемыми показателями, характеризующими локальные изменения симпатической активности сердца, перфузии миокарда и кинетику ЛЖ с помощью корреляционного анализа позволило установить ряд принципиальных особенностей. У всех обследованных больных ГБ вне зависимости от наличия или отсутствия ГЛЖ определялась достоверная сильная положительная корреляционная связь между показателями локального накопления МЙБГ в миокарде и его перфузией в покое (г=0,79, р<0,05 и г-0,86, р-'0.05 соответственно) и при нагрузке (г=0.77, р<0,05 и т=0,83, р<0,05 соответственно)

Взаимосвязь показателей аккумуляции МЙБГ с величиной систолического угол тения стенки ЛЖ у больных ГБ, характеризовалась отрицательной связью, причём при отсутствии ГЛЖ у больных ГБ в отличие от подгруппы с ГЛЖ коэффициент корреляции являлся статистически значимым (г= -0,66, р-"0.05 и г~ -0,43, р>0,05 соответственно). Показатели амплитуды движения стенки ЛЖ в систолу наоборот, характеризовалась положительной связью с уровнем локального накопления МЙБГ, и в данном случае уже у больных ГБ с наличием ГЛЖ по сравнению с пациентами без ГЛЖ корреляционная взаимосвязь была достоверно значимой (г= 0,55, р-^0,05 и г~ 0,45, р>0,05 соответственно)

Таким образом, корреляционный анализ, направленный на выявление и опенку взаимосвязи показателей активности симпатических нервных окончаний в сердце у больных ГБ с перфузией и кинетикой миокарда выявил на-тичие прямой взаимосвязи между локальными изменениями плотности симпатических нервных окончаний, перфузией миокарда и амплитудой движения сIемки ЛЖ в систолу. То есть, областям с наименьшим захватом МЙБГ соответствовали сегменты ЛЖ с наихудшей перфузией и сниженной кинетикой В отношении же взаимосвязи величины систолического утолщения ЛЖ и захваш МЙБГ полученные результаты подтвердили данные ЯЫгтги М. е1 а1 (2000) о существовании между этими показателями обратной корреляционной связи.

Особенности метаболизма, коагуляционных свойств крови и индекса массы тела у больных гипертонической болезнью с различными вариантами ремоделирования левого желудочка

У ботьных ГБ было выявлено достоверное увеличение содержания холестерина, мочевины и фибриногена в плазме крови в сравнении с контрольной группой Содержание же креатинина, калия и натрия существенно не отличалось Показатель индекса массы тела (ИМТ) в контрольной труппе был наименьшим (25,8+2,2 кг/м2), однако достоверные отличия отмечались лишь в сравнении с больными ГБ с КГЛА и ЭГЛА, величины ИМТ которых были практически равными (29,8+4,4 и 29.7±4,8 кг/м2 соответственно. рО,()5)

Характер I еометрии ЛЖ накладывал существенные отличия на метаболический профиль пациентов основной группы. Хотя изменения содержания хотестерина в плазме крови в подгруппах больных ГБ были не значимы, они достоверно превышали (р>0,05) содержание холестерина в крови пациентов контрольной группы Наибольший уровень триглиперидов выявлялся у пациентов с КР ,А (2,05+0,46 ммоль/л, р^0,05), в остальных подгруппах полученные результаты существенно не отличались от контрольных Содержание пкжозы в птазме крови достоверно различалось во всех подгруппах больных ГБ При этом наибольший уровень глюкозы определялся у больных ГБ с КР ,А (5,74 4,87 ммоль/л, р-^0,05), а наименьший - при наличии НГЛЖ (4,5610,63 ммоль/л, р-"0,05) В тоже время достоверное увеличение содержа-

ния мочевины было выявлено в подгруппе больных ГБ с КГлж (5,10± 1,27 ммоль/л, р^0,05), а при ЭГлА этот показатель был наименьшим (4,68 + 1,15 ммоль/л, р<0,05). Концентрация фибриногена уменьшалась по мере шмене-ния геометрии ЛЖ, при этом в подгруппе пациентов с ЭГ^д данный пока тель был достоверно меньше, чем у остальных больных ГБ (3,43+0,31 г/л, р<0,05) и существенно не отличался от контрольного значения В тоже время, величина протромбинового индекса (ПИ) у всех больных ГБ была достоверно больше Ср-с'0,05) чем в контрольной группе и возрастала по мерс прогрес-сирования структурных изменений ЛЖ Наибольшее значение ПИ отмечалось у больных ГБ с ЭГ1А (99,2+7,6 %, р<0,05).

Таким образом, можно ска)ать о том, что процесс ремоделировапия ЛЖ у больных ГБ идёт параллельно с увеличением массы тела, а также с появлением и про1рессированием целого комплекса метаболических нарушений, включающим повышение уровня липидов, глюкозы, фибриногена и протромбина плазмы. В результате проведённого исследования было доказано ослабление симпатического влияния на сердце и уменьшение активности и плотности симпатических нервных окончаний в миокарде больных ГБ по мере развития структурных изменений ЛЖ и прогрессирования его гипертрофии Это ещё раз подчёркивает глубокую взаимосвязь симпатического отдела ВНС и метаболического профиля у больных ГБ, требующую дальнейшего изучения

ВЫВОДЫ

1 При всех вариантах ремоделирования левого желудочка у больных гипертонической болезнью определяется повышение общей активности симпатической нервной системы, проявляющееся изменением показателей накопления 1231-метайодбензилгуанидина в миокарде, показателей вариабельности сердечного риша и, в меньшей степени, суточной экскреции катехоламинов с мочой При этом наибольший уровень симпатической активности выявляется при наличии нормальной геометрии левого желудочка.

2. На ранних этапах формирования гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью не происходит значимого изменения перфузии миокарда, однако, уже на этой стадии выявляются начальные нарушения его кинетики, заключающееся в преимущес I венном уменьшении систолического утолщения нижней стенки и увеличении систолического утолщения передней стенки левою желудочка

3. Локальные изменения плотности симпатических нервных окончаний в сердце и перфузии миокарда у больных 1 ипертонической болезнью напрямую взаимосвязаны с кинетикой левого желудочка, что предпола!ает их существенное влияние на сократительную способность миокарда левого желудочка.

4 У больных гипертонической болезнью по мере изменения нормальной геометрии левого желудочка наблюдается значимое изменение метаболического профиля, характеризующееся преимущественным увеличением содержания в крови холестерина, глюкозы, а также фибриногена и протромбина. При этом наибольшей выраженности метаболические изменения достигают у пациентов с эксцентрической гипертрофией левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для наиболее I очной оценки степени влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердце, а также характера распределения и функционального состояния симпатических нервных окончаний в миокарде у больных гипертонической болезнью, целесообразно использовать сцинтиграфию миокарда с !211-метайодбензилгуанидином.

2 При отсутствии изменений геометрии левого желудочка или выявлении начальных признаков его ремоделирования у больных гипертонической болезнью требуется более широкое использование препаратов, обладающих свойством селективной блокады р 1 -адренорецепторов.

3 Спинтиграфия миокарда с 1231-метайодбензилгуанидином у больным гипертонической болезнью может быть использована для прогнозирования появления ранних локальных нарушений перфузии миокарда левого желудочка и его кинетики.

4 У больных гипертонической болезнью при формировании гипертрофии левого желудочка и, в частности, её эксцентрического варианта необходимо более эффективное снижение массы тела, контроль свёртывающей системы крови и содержания в ней ли-пидов и глюкозы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шуленин К.С. Особенности основных видов обмена и вегетативного статуса у больных гипертонической болезнью / К.С. Шуленин // Тезисы итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им. С.М Кирова. - СПб.: ВМе-дА, 2000 С. 246.

2 Бойцов С А Особенности вариабельности сердечного ритма у больных I ипертонической болезнью с различными суточными профилями артериального давления / С.А. Бойцов, А.П. Кучмин, И.М. Захарова, К.С. Шуленин // Вестник аршмологии. - 2000. - №17. - С. 19.

3 Кучмин А Н Метаболические и вегетативные изменения у больных I ипертонической болезнью / А.11. Кучмин, М.А Карпенко, И.М. Заха-

рова, К.С. Шуленин // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры ВМОТ РВМА. - ГПб, 2000. - С. 46 - 47,

4 Кучмин А.Н. Метаболический и вегетативный статус у больных гипертонической болезнью с различными суточными профилями артериального давления / А.Н. Кучмин, М.А. Карпенко, И.М. Захарова, К С IUy-ленин // Современные проблемы общей и военно-морской терапии // Труды РВМА. - СПб, 2000. - Т. 252. - С. 103 - 111.

5 Шуленин К.С. Особенности метаболического статуса у больных гипертонической болезнью в зависимости от массы тела / К.С. Шуленин // Всероссийская конференция «Кардиология - XXI век». Сборник тезисов докладов - СПб.: Человек, 2001. - С. 64 - 65

6. Свистов A.C. Особенности метаболизма и выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью в зависимости от массы тела / A.C. Свистов, А.Н Кучмин, К С Шуленин // Вестник аритмологии. - 2003. - № 31. - С. 22.

7 Шуленин К.С. Особенности регионарных изменений активности симпатических нервных окончаний при ремоделировании миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью / КС. Шуленин // Медицинский академический журнал - 2004 - Приложение 5. - Том 4. - № 3. - С. 252.

8 Шуленин К.С. Особенности спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью в ивисимости от варианта ремоделирования миокарда левого желудочка / КС. Шуленин // Медицинский академический журнал 2004 - Приложение 5 Том 4. - № 3. - С. 253.

9. Свистов A.C. Взаимосвязь показателей перфузии и симпатической активное ги миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью / A.C. Свистов, В.Ю. Сухов, К.С Шуленин // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии им В.А. Алмаюва. -СПб, 2005.-Том 3.-№ 1 С 10

10 Свистов А.С Возможности гамма-камеры на основе твёрдотельной технологии для определения симпатической активности сердца у кардиологических пациентов / АС. Свистов, В Ю. Сухов, А В Чумаков, К.С. Шуленин // Сборник материалов II Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2005» Москва, 2005. С. 167 - 168.

Подписано в печать 15.09.05. Формат 60x84 У16.

Объем 1'/, пл_Тираж юо экз._Заказ № 804

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

I

I

* 1 8 0 7 В

РЫБ Русский фонд

2006-4 13102

Актуальность

ГБ по своей распространенности и последствиям для сердечнососудистой заболеваемости и смертности может быть в полной мере отнесена к числу наиболее социально значимых заболеваний [Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации, 2000]. По последним данным, повышение АД имеет место приблизительно у 40% женщин и 39% мужчин [Оганов Р.Г. и др., 2002]. Высокую актуальность проблеме ГБ придаёт тот факт, что именно повышенное АД обуславливает высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. У пациентов с ГБ общая смертность в 2 - 5 раз, а смертность от сердечнососудистых осложнений в 2 - 3 раза выше, чем у людей, не страдающих ГБ [Neaton J. et al., 1987]. В 2001 году в России доля заболеваний органов кровообращения в структуре причин смертности составила 55,8% [Сидоров М.Н. и др., 2001 г.], причём в 53,1% имело место наличие АГ [Беленков Ю.И. и др., 2003 г.]. Особенно высокий уровень смертности отмечается среди мужчин трудоспособного возраста.

В многочисленных эпидемиологических исследованиях приведены убедительные данные, подтверждающие влияние ГБ на частоту развития атеросклероза, ИБС и ХСН [Kjeldsen S.E. et al., 2001; Prospective Studies Collaboration, 2002]. Установлена прямая связь между уровнем повышения АД и риском развития OHMK [Chalmers J. et al., 2001]. По данным ВОЗ, в России смертность от ИБС и ОНМК занимает одно из первых мест в Европе [Steg-mayr В., 1997]. Так, среди мужчин 45 - 74 лет 87,5% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и ОНМК. Доля указанных заболеваний в структуре общей смертности мужчин в нашей стране составляет 40,8%. У женщин того же возраста доля ИБС и ОНМК в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний равна 85%, а в структуре общей смертности - 45,4% [Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, 2000].

В течение последних десятилетий было получено большое количество данных о патогенезе ГБ. Тем не менее, в силу сложности и недостаточной изученности механизмов повышения АД, а также трудностей в понимании взаимоотношений происходящих патологических процессов, создание единой универсальной схемы патогенеза ГБ оказалось чрезвычайно затруднительным. Развитие ГБ детерминировано множеством сложно взаимодействующих гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и рядом других факторов [Ланг Г.Ф., 1950; Мясников A.JL, 1965; Кушаковский М.С., 2002]. Более того, даже у одного и того же больного факторы, инициирующие заболевание, и механизмы, обеспечивающие поддержание высокого АД, бывают различными [Алмазов В.А. и др., 2000]. Этим в определенной мере можно объяснить иногда противоречивые результаты исследований по изучению патогенеза ГБ. К числу таких факторов, играющих важнейшую роль в развитии и прогрессировании заболевания [Goldstein D.S., 1983], относится повышение активности симпатического отдела ВНС.

Нарушение нейрогенной регуляции кровообращения является общепризнанным фактором, формирующим целый комплекс устойчивых патологических изменений в сердечно-сосудистой системе при ГБ. Роль этих изменений особенно существенна на этапе становления заболевания, когда у большинства больных имеют место клинические и лабораторные признаки, свидетельствующие о симпатикотонии [Julius S. et al., 1996]. Повышение симпатической активности связано с расстройством центральных механизмов регуляции кровообращения [Цырлин В.А. и др., 2001; Kuo Т. et al., 2000] и изменением чувствительности барорецепторов [Зверев О.Г. и др., 2001; Sevre К. et al., 2001]. Проявления симпатикотонии могут быть связаны с увеличением количества и/или чувствительности адренорецепторов, а также с нарушением обратного захвата норадреналина из синаптической щели [Palatini Р., 2001].

Кроме того, повышенная симпатическая активность вместе с рядом гуморальных факторов, таких как РААС [Lee Y.A. et al., 1993], инсулин и инсу-линоподобные факторы [DeSimone G. et al., 2001], играет существенную роль в стимуляции роста кардиомиоцитов и миокардиальных фибробластов, что приводит к структурному ремоделированию ЛЖ и ГЛЖ [Шляхто Е.В. и др., 1999]. Раньше изменение геометрии ЛЖ и, в частности ГЛЖ, расценивались как закономерное и необходимое следствие повышенного АД, как компенсаторная реакция, направленная на уменьшение нагрузки на миокард. Сегодня же её рассматривают как один из наиболее значимых факторов риска возникновения ИБС, в том числе ИМ, ОНМК, СН, желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти. Так, у больных ГБ при наличии ГЛЖ сердечнососудистая смертность в 2,3 раза выше [Berkin К.Е. et al., 2001]. Поэтому определение наличия и характера ремоделирования ЛЖ при ГБ имеет огромное практическое значение, поскольку во многом определяет течение, прогноз и выбор тактики лечения этих пациентов [Levy D. et al., 1990; Verdecchia P. et al., 1998; DevereuxR.B. et al., 1999].

Тем не менее, однозначно говорить о том, что простое повышение симпатической активности является причиной повышения АД и развития структурно-функциональных изменений в различных органах и системах при ГБ, неверно. Скорее всего, необходимо вести речь о дисбалансе внутри самого симпатического отдела ВНС, где выявляются реципрокные взаимоотношения между симпатическими центрами головного мозга и периферическими ее отделами [Бойцов С.А., 2004]. Поэтому, изучение различных клинических проявлений симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, а также способы коррекции патологических проявлений влияния симпатоадренало-вой системы у больных ГБ являются актуальными вопросами современной медицины и кардиологии. и

Цель исследования.

Изучить особенности симпатического влияния на сердце и его взаимо-ь с перфузией и кинетикой миокарда у больных гипертонической болез-при различных вариантах ремоделирования левого желудочка.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности симпатического влияния на сердце у больных гипертонической болезнью с различными вариантами ремоделирования левого желудочка.

2. Изучить характер перфузии и особенности локальной сократимости миокарда у больных гипертонической болезнью в зависимости от величины массы миокарда левого желудочка.

3. Оценить взаимосвязь между показателями симпатической активности в сердце, перфузии и сократимости миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью.

4. Выявить особенности метаболического профиля у больных гипертонической болезнью при различных вариантах изменения геометрии левого желудочка.

Научная новизна.

Впервые проведено детальное исследование влияния симпатического отдела ВНС на сердечную деятельность и, в частности, зависимость его от характера распределения и функционального состояния симпатических нервных окончаний в сердце у больных ГБ при различных вариантах ремоде-лирования ЛЖ.

Показано, что наибольшая симпатическая активность отмечается при отсутствии и на начальных этапах формирования структурных изменений ЛЖ, при этом сохраняется зависимость активности симпатических нервных окончаний в сердце от массы миокарда.

Впервые у больных ГБ проведено сопоставление показателей симпатической активности сердца, перфузии миокарда и кинетики стенок ЛЖ по данным современных радиоизотопных методов. Доказано наличие прямой зависимости между функциональным состоянием и плотностью симпатических нервных окончаний в сердце, перфузией миокарда и кинетикой стенок ЛЖ, что может быть использовано в качестве предиктора ранних, доклинических нарушений коронарного кровоснабжения и кинетики миокарда.

Изучены особенности метаболического профиля при различных вариантах ремоделирования ЛЖ у больных ГБ. Отмечено формирование нарушений липидного и углеводного обмена, а также повышение активности свёртывающей системы крови по мере изменения геометрии ЛЖ и прогрессиро-вании ГЛЖ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В процессе ремоделирования левого желудочка у больных гипертонической болезнью при сохранении равномерности распределения симпатических нервных окончаний в миокарде отмечается снижение влияния на сердце симпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. Начальные этапы развития гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью сопровождаются появлением нарушений его локальной кинетики без значимых нарушений перфузии миокарда. Наблюдается достоверная взаимосвязь между показателями симпатической активности сердца, перфузией миокарда и кинетикой стенок левого желудочка.

3. Ремоделирование левого желудочка у больных гипертонической болезнью сопровождается метаболическими нарушениями, характеризующимися преимущественным изменением липидного и углеводного обмена, а также повышением активности свёртывающей системы крови.

Апробация и публикация результатов исследования.

Результаты выполненных исследований были доложены на научно-практических конференциях «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2003 и 2005 гг.) и Юбилейной научной конференции молодых учёных Северо-Западного региона, посвящённой 60-летию РАМН (Санкт-Петербург, 2004 г.), а также на II Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2005» (Москва, 2005 г.)

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, внедрено 4 рационализаторских предложения.

Реализация и внедрение полученных результатов.

Результаты диссертации активно используются в клинике военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при обследовании пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в выборе и оценке эффективности кардиотропной терапии, а также для определения прогноза у этих больных. Материалы исследования применяются для подготовки лекций для врачей-кардиологов и слушателей факультета подготовки врачей для Военно-морского флота Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 19 диаграммами и 5 рисунками. Список литературы содержит 45 отечественных и 128 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. При всех вариантах ремоделирования левого желудочка у больных гипертонической болезнью определяется повышение влияния активности симпатической нервной системы на сердце, проявляющееся уменьшением показателей накопления и увеличением скорости вымывания 1231-метайодбензилгуанидина в миокарде, изменением показателей вариабельности сердечного ритма и, в меньшей степени, суточной экскреции катехоламинов с мочой. При этом наибольший уровень симпатической активности определяется при наличии нормальной геометрии левого желудочка.

2. На ранних этапах формирования гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью не происходит значимого изменения перфузии миокарда, однако уже на этой стадии выявляются начальные нарушения его кинетики, заключающееся в преимущественном уменьшении систолического утолщения нижней стенки и увеличении систолического утолщения передней стенки левого желудочка.

3. Локальные изменения плотности симпатических нервных окончаний в сердце и перфузии миокарда у больных гипертонической болезнью напрямую взаимосвязаны с кинетикой левого желудочка, что предполагает их существенное влияние на сократительную способность миокарда левого желудочка.

4. У больных гипертонической болезнью по мере изменения нормальной геометрии левого желудочка наблюдается значимое изменение метаболического профиля, характеризующееся преимущественным увеличением содержания в крови холестерина, глюкозы, а также фибриногена и протромбина. При этом наибольшей выраженности метаболические изменения достигают у пациентов с эксцентрической гипертрофией левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более точной оценки степени влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердце, а также характера распределения и функционального состояния симпатических нервных окончаний в миокарде у больных гипертонической болезнью, целесообразно использовать сцинтиграфию миокарда с 1231-метайодбензилгуанидином.

2. При отсутствии изменений геометрии левого желудочка или выявлении начальных признаков его ремоделирования у больных гипертонической болезнью требуется более широкое использование препаратов, обладающих свойством селективной блокады (31 -адренорецепторов.

3. Сцинтиграфия миокарда с 1-метайодбензилгуанидином у больных гипертонической болезнью может быть использована для прогнозирования появления ранних локальных нарушений перфузии миокарда левого желудочка и его кинетики.

4. У больных гипертонической болезнью при формировании гипертрофии левого желудочка и, в частности, её эксцентрического варианта необходимо более эффективное снижение массы тела, контроль свёртывающей системы крови и содержания в ней ли-пидов и глюкозы.

101