Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетические аспекты комбинации ишемической болезни сердца с хроническим гастритом, холециститом и язвенной болезнью

На правах рукописи

Щипалкина Елена Витальевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОМБИНАЦИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ, ХОЛЕЦИСТИТОМ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней в ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Еремина Елена Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор Семенов Вадим Алексеевич

Ведущая организация: ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «25» апреля 2008 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при Ульяновском государственном университете по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, ауд. 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, авторефератом - на сайте ВУЗа http://www.uni.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим направлять по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. Л.Толстого, д. 42, УлГУ, Управление научных исследований

Автореферат диссертации разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Актуальность проблемы

В последнее время внимание исследователей все больше привлекав! проблема мульти- и коморбидноспи (Смирнова J1 Е , 2005) Тогда как нарастание множественности заболеваний с возрастом отражает прежде всего инволюционные процессы, то понятие коморбидности - причинную возможность их сочетания, причем последнее изучено значительно меньше

Проблема сочетанности болезней имеет трудно переоценимое значение, являясь одной из самых сложных, с которой сталкиваются врачи Вместе с этим нозологическая синтропия, важная для научной и практической медицины, особенно актуальна по отношению к широко встречающимся и социально высокозначимым патологиям сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта

В силу различий вегетативной регуляции комбинация патологии органов пищеварения и сердца долго считалось случайной и достаточно редкой (Мясников А Л , 1965, Гребенев A JI, Шептулин А А , 1987, Newman Н et al, 1959, Cisar L , Pokorny M , 1962, Bojanowicz К et al, 1975, Bonneire 0, 1977) По данным A M Ногаллера (1969) и НИ Шалаева с соавт (1975), рефлекторная стенокардия при холецистите наблюдается не более чем у 2-5% больных Однако, в практической медицине после популяризации теории «холецистокоронарного синдрома» рефлекторная стенокардия при воспалении желчного пузыря стала диагностироваться в 75,9-89,0% случаях (Зо-лотовицкая А Е, 1971, Кушелевский Б П 1971) Это приводит к тому, что проявление данной патологии подменяется диагнозами ишемической болезни сердца и других заболеваний сердечно-сосудистой системы

В формировании коморбидности патологии органов пищеварения и сердца принимают участие множество слагаемых Они переплетаются и модифицируют друг друга в процессе возникновения и становления Актуальность обращения к данной теме связана с нарастанием нерешенных патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов синтропии пищеварительной и сердечно-сосудистой систем

Цель исследования Выявление клинико-патогенетической специфики у больных с комбинацией ишемической болезни сердца и хронического гастрита, холецистита, язвенной болезни

Задачи исследования

1 Изучить в сравнительном аспекте особенносги болевого синдрома у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим гастритом (ХГ), холециститом (XX), язвенной болезнью (ЯБ)

2 Проанализировать в сравнительном аспекте особенности сердечной деятельности в зависимости от состояния вегетативной нервной системы у больных ишемической болезнью сердца, у больных ишемической болезнью сердца, не ассоциированной с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью и у больных ишемической

болезнью сердца, ассоциированной с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью по данным холтеровского мониторирования

3 Выявить в сравнительном аспекте состояние вегетативного статуса у больных ишемической болезнью сердца, у больных ишемической болезнью сердца, не ассоциированной с хроническим гастритом, холециститом, язвенной ботезнью и у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью

4 Сопоставить уровни артериального давления у больных ишемической болезнью сердца, у больных ишемической болезнью сердца, не ассоциированной с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью и у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью

5 Сравнить клиническую симптоматику, особенности сердечной деятельности (по данным холтеровского мониторирования), состояние вегетативного статуса, величины артериального давления у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом, язвенной болезнью, хроническим холециститом в зависимости от нозологии пищеварительной системы

Научная новизна

1 Показано, что больным ишемической болезнью сердца, ассоциированной с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью соответствуют нарушения ритма, характерные для повышенной активности обоих звеньев вегетативной нервной системы

2 Впервые выявлено, что для больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью характерно повышение парасимпатического и симпатического тонуса вегетативной нервной системы Из них имеется выше тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы

3 Впервые проведено изучение в сравнительном контексте клинической картины, электрофизиологических показателей, вегетативного статуса у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с заболеваниями пищеварительной системы в зависимости от нозологии Выявлено, что для больных ишемической болезнью сердца в период обострения хронического гастрита и язвенной болезни типичен невро-генный характер сердечного болевого синдрома, для больных в период обострения хронического холецистита свойственна стенокардия Определено, что больным ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом сопутствует пара-симпатикотония, больным ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим холециститом - симпатикотония, среди больных ишемической болезнью сердца в комбинации с язвенной болезнью их симпато-парасимпатическое соотношение практически одинаково

Практическая значимость

1 Необходимо принимать во внимание, что кардиальная патология может бьпь спровоцирована заболеваниями органов пищеварения Это создает предпосылки для целенаправленного гастроэнтерологического диагностического поиска с целью выявления и погашения дополнительных очагов ирритации патологических импульсов

2 При проведении диагностических мероприятий у больных гастроэнтерологического профиля целесообразно иметь кардиологическую настороженность

3 Для оптимизации фармакологических комплексов у больных с комбинированной патологией пищеварительной и сердечно-сосудистой систем рекомендуется учитывать влияние препаратов на вегетативную нервную систему

4 Выявлено, что заболевания органов пищеварения обладают различным набором механизмов, влияющих на состояние сердечно-сосудистой системы У больных ишемической болезнью сердца в период обострения хроническою гастрита и я!вснной болезни отмечен неврогенный характер кардиальной боли, у пациен гов ишемической болезнью сердца в период обострения хронического холецистита наблюдалась стенокардия Ишемической болезни сердца в комбинации с хроническим гастритом сопутствует повышенная активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, ишемической болезни сердца в комбинации с хроническим холецисгигом ее симпатического отдела

6 Результаты проведенного исследования могут быть использованы в работе кардиологических и гастроэнтерологических отделений, в учебном процессе медицинских ВУЗов, системе последипломного образования врачей - терапевтов, кардиологов и гастроэнтерологов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Для больных с комбинацией ишемической болезни сердца и хронического гастрита, холецистита, язвенной болезни свойственен неврогенный характер кардиальной боли

2 Больные ишемической болезнью сердца, ассоциированной с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью обладают симпатико- и парасимпатикогонией

3 Ишемическая болезнь сердца, ассоциированная с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью является мощным индуцирующим фактором, формирующим значительные электрофизиологические нарушения ЭКГ

4 Для больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим 1астри-том и язвенной болезнью свойственен неврогенный характер кардиальной боли Кардиальной боли при ишемической болезни сердца в комбинации с хроническим холециститом соответствует стенокардитический характер

5 Больные ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим [ астритом имеют парасимпатический перевес вегетативного баланса, больные ишемической болезнью сердца в комбинации с язвенной болезнью имеют повышение активности

обоих отделов вегетативной нервной системы, больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим холециститом имеют повышенный симпатический тонус вегетативной нервной системы

Апробация и реализация результатов исследования Работа апробирована на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО «Мордовский государственный университет им Н П Огарева» 25 октября 2007 г Материалы диссертации доложены на 11-ой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), 8-ом Международном Славяно-Балгийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2006), 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2007), научной конференции «Огаревские чтения» (Саранск, 2002-2005 гг), на научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2004), на конференции молодых ученых Мордовского госуниверситега (Саранск, 2004, 2005 гг) По геме диссертации опубликовано 12 печатных работ

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу терапевтического отделения и Республиканского профпатологического центра МУЗ МСЧ «Рези-нотехника», в работу отделения функциональной диагностики МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г Саранска, в педагогический процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета ГОУВПО «Мордовский государственный университет им Н П Огарева»

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения Диссертация изложена на 167 страницах текста компьютерного набора, документирована 22 таблицами, иллюстрирована 36 рисунками Библиографический указатель содержит 296 источников, включающий 241 отечественных и 55 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Собственные наблюдения проводились в периоде с 2001 по 2005 гг За это время обследовано 146 больных с ишемической болезнью сердца, находившихся на лечении в МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г Саранска и МУЗ МСЧ «Резинотехника» Из их числа 64 человека составили мужчины и 82 женщины в возрасте от 20 до 81 года (средний возраст обследованных - 55,85±1,28 лет) Контрольная группа состояла из 30 практически здоровых людей

Из общего числа обследованных в зависимости от локализации и сочетания болевых синдромов были сформированы две группы Первая анализируемая группа включала 57 пациентов, предъявлявших жалобы на боль в области сердца и за грудиной и не имевших симптомов заболеваний органов пищеварения Вт орую группу составили 89 больных с болью в области сердца и за грудиной в сочетании с жалобами

со стороны желудочно-кишечного тракта Больные первой группы явились группой сравнения, группой исследования явились больные второй группы

Все больные имели диагноз ишемической болезни сердца Ее критериями, согласно рекомендациям ВОЗ (1998), считались ишемические изменения сердечной мышцы, подтвержденные инструментально Всем больным была проведена велоэр-гометрия Причиной окончания пробы с дозированной физической нагрузкой явилось появление электрокардиографических признаков ишемии миокарда Среди больных первой группы у 33 человек (57,9%) проба была прекращена при мощности физической нагрузки от 25 до 50 Вт Среди больных второй группы это число составили 39 человек (43,8% пациентов) Данная мощность соответствует низкой толерантности к физической нагрузке У 24 больных (42,1% случаев) первой группы и у 45 больных (50,6% случаев) второй группы проба была прекращена при мощности физической нагрузки от 50 до 100 Вт, что соответствует удовлетворительной толерантности к физической нагрузке В 5,6% случаях (у 5 больных) во второй группе выявлена высокая толерантность, определяющаяся при мощности физической нагрузки от 100 до 200 Вт

У больных второй группы диагностирована органическая патология пищеварительной системы согласно стандартным клинико-инструментальным алгоритмам Из 89 человек данной группы у 29 больных (32,6%) имелось сочетание ишемической болезни сердца с хроническим неатрофическим гастритом, у 19 человек (21,3%) - с язвенной болезнью, у 41 пациента (46,1%) - с хроническим некалькулезным холециститом

В свою очередь вторая группа пациентов была разделена на две подгруппы Первую подгруппу составили 71 больных, которые не отмечали клинической связи между поражениями пищеварительной и сердечно-сосудистой систем Во второй подгруппе находились 18 пациентов, ассоциировавших боль в пораженных органах пищеварения с кардиальной болью (боль из органов пищеварения иррадиирует в область сердца и за грудину (16,7%),боль из органов пищеварения провоцирует карди-альную боль и нарушения сердечной деятельности (66,6%), сочетанный вариант (16,7%))

Больные анализируемых клинических групп и контрольная группа были сопоставимы по полу и возрасту

В исследование не включались пациенты в период острого живота и осложнения течения болезней органов пищеварения, с артериальной гипертензией, острым коронарным синдромом, застойной сердечной недостаточностью, а также перенесшие инфаркт миокарда и мозговой инсульт

Обследования проводили после получения информированного согласия больных и согласно протоколу исследования

Исследование проводилось в течение суток до назначения или спустя три дня после отмены антиаритмической и антиангинальной терапии Исключение составил нитроглицерин, применяемый для купирования приступов стенокардии При невозможности полной отмены медикаментозных средств исследование проводилось на фоне приема необходимого препарата, однако на протяжении всего времени тестирования терапия оставалась неизменной

Для решения поставленных задач были использованы общеклинические методы исследования, включающие дополнительные методы, и специальные методы исследования

Результаты обследования контингента были зафиксированы в анкетах, включающей в себя около 50-ти пунктов, созданных для настоящего исследования и предназначенных для каждого человека

Оценка вегетативного статуса с помощью интегративных вегетативных показателей проводилась по методу анкетирования, предложенному А М ВеЙном и соавт (2000), определением вегетативного индекса Кердо и минутного объема крови непрямым способом

Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлялось на базе программного комплекса КТ-4000 с использованием кардиорегистратора «Кардиотехника-4000АД» (АОЗТ «Институт кардиологической техники», г Санкт-Петербург, Россия) по общепринятой методике

О наличии аритмий, встречающихся в обследованном контингенте, судили по зарегистрированным в процессе исследования фрагментам ЭКГ Критериями ишемии миокарда являлись горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента БТ на 1мм и более, отстоявшее на 0,08 с от точки ^ сохранение этой депрессии не менее 1 мин, длительность времени между отдельными эпизодами ишемии не менее 1 мин

Анализ вариабельности ритма сердца осуществлялся с соблюдением алгоритмических стандартов и рекомендаций (Вариабельность сердечного ритма Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии, 1996) Вариабельность оценивалась на основании данных анализа во временной области и данных спектрального анализа

Из показателей анализа во временной области рассчитывались вОМЧ, 80№>!_1, ЯМвБО, рКЫ 50 При спектральном анализе рассчитывалась спектральная мощность по следующим частотным диапазонам ОТ, ЬР УЬР Вычислялись также ТР, пОТ, п1Л% пЬР/'пНР Циркадный индекс рассчитывался как отношение средней частоты сердечных сокращений в период бодрствования (с 7 до 22 часов) к средней частоте сердечных сокращений в период ночного сна (с 23 до 6 часов) (Макаров Л М , 2003)

Динамика «рабочего» артериального давления определялась путем суточного мониторирования Максимальное артериальное давление было выявлено анамнестически за весь жизненный период

Статистическая обработка материала проведена с помощью математического пакета STATISTICA версия 6 0 (StatSoft Jnc, США) Статистическая значимость различий средних (М±а) оценивалась с помощью критерия Стьюдента Проверка статистической значимости наличия связи (закономерности) признаков выполнена вычислением показателей соответствия х2 и точного критерия Фишера. Критический уровень статистической значимости был принят за 0,05

Результаты собственных исследований и их обсуждение В ходе исследования было выявлено, что в клинической картине обследованных больных кардиальная боль имела различные характеристики

Среди лиц контрольной группы в каждом десятом случае встречались колющая (у 13,3% людей) и давящая (у 10,0% людей) боль в левой половине грудной клетки, не связанная с физической нагрузкой и купировавшаяся самостоятельно

у больных с ишемической болезнью сердца чаще с 95% вероятностью, чем у больных с комбинированным поражением пищеварительной и сердечно-сосудистой систем встречалась загрудинная локализация боли (в 19,3% случаях) В группе исследования в 78,7% случаях кардиальная боль чаще локализовалась в области сердца (р<0,05 по сравнению с группой сравнения) Сочетанная локализация боли наблюдалась в обеих группах с практически одинаковой частотой (19,3% и 14,6% случаев)

Среди больных с ишемической болезнью сердца чаще наблюдался давящий, сжимающий и жгучий характер сердечной боли — соответственно в 64,9%, 42,1% и 14,0% случаях Это чаще, чем в группе с комбинированной патологией (в 42,7% (р<0,05), 18,0% (р<0,05) и 5,6% (р=0,07) случаях соответственно) Вместе с тем среди них наиболее часто встречались давящие (42,7% больных) и колющие сердечные боли (24,7% больных) Дискомфорт в области сердца в группе с заболеваниями органов пищеварения выявлялся у 15,7% пациентов, что в 4,5 раза больше 3,5% случаев в группе больных только с ишемической болезнью сердца (р<0,05)

В группе сравнения 10,5% больных ощущали приступы сердечной боли редко (еженедельно), 57,9% пациентов - ежедневно, 29,8% больных страдали приступами несколько раз в день В группе исследования, напротив, больные реже ощущали ежедневные приступы кардиальной боли (р<0,001) и приступы несколько раз в день Еженедельная частота сердечной боли была характерна для половины случаев (49,4%) комбинированного поражения сердечно-сосудистой и пищеварительной систем (чаще р<0,001 по сравнению с изолированным течением ишемической болезни сердца)

В группе исследования наблюдалась иррадиация боли из пораженных пищеварительных органов В 23,6% случаях боль иррадиировапа в правое плечо, в 17,9% случаях - в спину, в 20,2% случаях - в область сердца и за грудину

У больных группы сравнения доминирующим фактором в возникновении кардиаяьной боли являлась физическая нагрузка (89,5% случаев) В два раза менее часто (р<0,001) аналогичная ситуация наблюдалась у больных группы исследования (48,3%) Вместе с тем в два раза чаще у пациентов с комбинированной патологией по сравнению с больными с ишемической болезнью сердца кардиальная боль провоцировалась психо-эмоциоиапьным перенапряжением (в 11,2% случаях, р>0,05), в три раза чаще возникала без видимых причин (в 44,9% случаях, р<0,001) Боль в правом подреберье и эпигастральной области провоцировали боль в сердце в 12,4% случаях (р<0,05 по сравнению с изолированным течением ишемической болезни сердца), чувство перебоев в работе сердца - в 2,3% случаях (р>0,05 при том же сравнении)

С 99,9% вероятностью самым эффективным для купирования сердечных болевых приступов среди пациентов группы сравнения являлся нитроглицерин Его применение достигало 86,0% случаев, в то время как валидолом пользовались 5,3% больных У пациентов группы исследования по частоте применения находился на первом месте валидол - 37,1% наблюдений (р<0,001 при сравнении групп), нитроглицерин на втором - 28,1% случаев Купирование сердечной боли среди комбинированной пищеварительной и сердечно-сосудистой патологии происходило самостоятельно в два раза чаще, чем у больных без патологии органов пищеварения - в 23,6% случаях против 10,5% случаев соответственно (р>0,05) У части пациентов группы исследования имело место применение спазмолитических препаратов - 2,3% случаев

Таким образом, в группе с ишемической болезнью сердца диагностированы типичные приступы стенокардии Они характеризовались давящим, сжимающим, жгучим характером сердечной боли, с ежедневными приступами, провоцирующиеся физической нагрузкой и купирующиеся нитроглицерином В клинической картине ишемической болезни сердца в комбинации с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью наблюдались признаки кардиалгии Она возникала внезапно или в связи с незначительной или умеренной физической нагрузкой, давящего, колющего характера, с чувством дискомфорта, с редкими (еженедельными) приступами, купировавшимися валидолом Объяснением данных различий может являться наличие у больных с комбинированной пищеварительной и сердечно-сосудистой патологией висцеро-коронарных рефлексов, реализация которых могла обуславливать неврогеи-ный характер кардиальной боли

При проведении холтеровского мониторирования в обследуемом контингенте изменения электрокардиограммы выявлены в 67% случаях (табл 1)

Результаты холтеровского мониторирования

у обследованного контингента, %

Кон- Больные ИБС в комбинации с ХГ, ЯБ, XX

Показатели троль- Больные Ассоциация патологий

изменения ЭКГ ная группа (п=30) ИБС (п=57) Всего (п=89) Нет (п=71) Есть (п=18)

1 Нарушение образования импульса

-синусовая тахикардия -синусовая брадикардия 3,3 22,8 5,3 р„<0,05 20,2 7,9 р„<0,05 15,5 7,0 38,9 11,1 р„<0,05 р2<0,05

-синусовая аритмия -признаки СССУ 3,3 14,0 7,9 4,5 7,0 2,8 11,1 П,1 р0,05

-миграция водителя ритма _ _ 4,5 2,8 11,1 р<0,05

-экстрасистолия

одиночная наажелудочковая 3,3 17,5 19,1 рп<0,05 14,1 38,9 р„<0,05

парная наджелудочковая 5,3 6,7 4,2 16,7 Рг<0,05 р„<0,05

групповая наджелудочковая одиночная желудочковая 6,7 5,3 10,5 19.1 20.2 Рп<0,05 р<0,05 14,1 15,5 рп<0,05 38,9 38,9 р„<0,001 р<0,001 р2<0 05 р„<0 05 р<0 05

парная желудочковая _ » 3,4 .. 16,7 рг<0,05 р„<0,05

-пароксизмальная наджелудочковая тахикардия -фибрилляция предсердий - 5,3 8,8 10,1 22,5 р„<0,05 р<0,05 8,5 21,1 16.7 27.8 р2<0 05 р„<0,05 р„<0,05 р<0,05

2 Нарушение проводимости

-синоатриальная блокада _ 5,6 4,2 11,1 р<0,05

-атриовентрику-лярная блокада 1,1 - 5,6

3 Изменение конечной части желудочкового комплекса

-депрессия сегмента БТ 28,1 р„<0,05 р,<0,05 9,0 8,5 11,1

-альтернация зубца Т _ 8,8 Рг<0,05 5,6 5,6 5,6

Примечание р„ - статистическая значимость по сравнению с контрольной I руппой, р - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС, р[ - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС в комбинации с ХГ, ЯБ, XX, р2 - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС без ассоциации с ХГ, ЯБ, XX

Согласно результатам холтеровского мониторирования, среди больных ишеми-ческой болезнью сердца наиболее часто наблюдались синусовая тахикардия, одиночная наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, депрессия сегмента 8Т Данные электрофизиологические нарушения наиболее характерны для повышенного симпатического тонуса вегетативной нервной системы Вместе с тем у больных ише-мической болезнью сердца не были определены нарушения ритма, характерные для парасимпатической вегетативной активности - признаки синдрома слабости синусового узла, миграция водителя ритма, синоатриаяьная блокада, синусовая брадикардия была выявлена в 5,3% случаях

Среди пациентов без ассоциации патологии пищеварительной и сердечнососудистой систем имелись нарушения сердечной деягельности, свойственные как для повышенной симпатической, так и для повышенной парасимпатической активности вегетативной нервной системы Последняя наблюдалась в виде синусовой бради-кардии, признаков синдрома слабости синусового узла, миграции водителя ритма, си-ноатриальной блокады Частота синусовой тахикардии, экстрасистолии (кроме групповой наджелудочковой экстрасистолии), пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий в целом по группе была выше, чем нарушения образования и дроведения импульса, но статистически значимо не отличалась от частоты встречаемости в контрольной группе

Больные с ассоциированной сердечно-сосудистой и пищеварительной патологией являлись электрофизиологически наиболее активной клинической группой Им максимально чаще в обследуемом контингенте соответствовали нарушения ритма, с одной стороны, обусловленные повышенной активностью симпато-адреналовой системы, с другой стороны, провоцирующиеся посредством блуждающего нерва Статистически значимо повышенный тонус симпатической нервной системы характеризовался синусовой тахикардией, экстрасистолией выявленных градаций, пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, фибрилляцией предсердий Признаки синдрома слабости синусового узла, миграция водителя ритма, синоатриальная блокада статистически значимо сопутствовали повышенному тонусу парасимпатической нервной системы

С целью изучения вегетативного статуса у обследованных лиц было проведено анкетирование по методике, предложенной А М Вейном, определение вегетативного индекса Кердо и минутного объема крови непрямым способом Учитывая тенденции вегетологического соотношения больных, для возможности сравнения результатов по интегративным методам исследования с данными, полученными с помощью других методик, результаты были сведены (табл 2)

Данные по интегративным методам оценки

вегетативных показателей у обследованного контингента, %

Характер вегетативного тонуса Контрольная группа (п=30) Больные ИБС (п=57) Больные ИБС в комбинации с ХГ, ЯБ, XX

Ассоциация патологий

(п=89) Нет (п=71) Есть (п=18)

а) анкета рование по методу А М Вейна

Симпатический 33,3 70,2 р„<0 001 рг<0,05 57,3 р„<0,05 53,5 72,2 р„<0,05 р<0,00)

Эйтонический 53,3 р<0,05 р,<0,00! р2<0,001 Рз<0,05 22,8 р(<0 05 рг<0 05 6,8 5,7 11,1

Парасимпатический 13,4 7,0 35,9 р„<0,05 р<0,001 40,8 р„<0,001 р<0,001 16,7

б) вегетативный индекс Кердо

Симпатический 33,3 59,6 р„<0 05 р,<0,001 р2<0 001 28,1 21,1 55,6 рг<0,05

Эйтонический 60,0 р<0,05 р,<0,001 р2<0,001рз<0,001 31,6 р,<0,05р2<005 11,2 11,3 11,1

Парасимпатический 6,7 8,8 60,7 р„<0,001р<0,001 67,6 р„<о,оо1 р<0,001 рз<0,05 33,3 р„<0,05 р<0,05

в) минутный объем крови непрямым способом

Симпатический 26,7 63,2 р„<о,оо1 Р|<0,001р2<0,001 31,5 28,2 44,4

Эйтонический 63,3 р<0,001р,<0,001 р2<0 001 р3<0,05 19,3 16,8 16,9 16,7

Парасимпатический 10,0 17,5 51,7 р„<0 001 р<0,001 54,9 р.<0 001р<0,001 38,9 р„<0,05

г) сводные данные

Симпатический 30,0±3,8 64,9±5,4 р„<0 05 р,<0 05 р2<0 001 39,3±16,0 33,8±17,3 61,1±14,0 р„<0,05 р2<0,05

Эйтонический 60,0±5,1 р<0,05 р,<0 001 р2<0 001рз<0,05 24,6±6,3 1 ¡,2+5,1 Н,3±5,6 11,1 ±3,2

Парасимпатический 10,0±3,3 10,5±5,6 49,5±12,5 р„<0,001р<0 001 54,9±13,4 р„<0,001 р<0,001 рз<0,05 27,8±11,5

Примечание р„ - статистическая значимость по сравнению с контрольной группой, р - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС, Р1 - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС в комбинации с ХГ, ЯБ, XX, р2 - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС без ассоциации с ХГ, ЯБ, XX, рз - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС с ассоциацией с ХГ, ЯБ, XX

Таким образом, в контрольной группе на фоне статистически значимого превалирующего количества людей с вегетативным равновесием в три раза чаще наблюдалась активация симпатического звена вегетативной нервной системы, чем парасимпатического У больных с ишемической болезнью сердца за счет уменьшения количества пациентов с эйтонией по сравнению с контролем статистически значимо лреобла-

дала симпатикотония, причем как в целом по группе, так и среди обследованного контингента В группе исследования имелась статистически значимая парасимпати-котония за счет снижения по сравнению с контролем количества эйтонии в 6 раз У половины больных, не ассоциировавших поражения сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, статистически значимо выявился повышенный парасимпатический тонус вегетативной нервной системы При аналогичном с дайной группой уровне больных с эйтонией, вегетативной баланс пациентов с ассоциацией поражения сердечно-сосудистой и пищеварительной систем статистически значимо смещался в сторону симпатикотонии на фоне большего по сравнению с контролем в 3 раза уровне больных с повышенным тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы

В результате анализа данных вариабельности сердечного ритма у обследованных больных выявились статистически значимые показатели дисфункции вегетативной нервной системы (табл 3)

Таблица 3

Показатели временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца у обследованного контингента, М^-а

Параметры, единицы измерения Контрольная группа (п=30) Больные ИБС (п=57) Больные ИБС в комбинации с ХГ, ЯБ, XX

Всего (п=89) Ассоциация патологий

Нет (п=71) Есть (п=18)

а) временные показатели

БОШ, мс 133,4±8,7 р<0,05 125,1±7,6 170,9±25,0 р„ <0,001 р<0,001 165,5+27,8 р„<0,001 р<0,001 180,6+15,1 р„<0,001 р<0,001 Рг<0,05

80Ш_1, мс 52,7+4,5 р<0,05 44,2±8,1 65,4±10,3 р„ <0,001 р<0,001 61,9±11Д р„<0,001 р<0,001 70,5±6,1 р„<0,001 р<0,001 р2<0,001

5Ш58Э, мс 29,0±5,5 р<0,05 24,7±4,1 37,2+8,7 р„<0,001 р<0,001 36,5+9,1 р„<0,001 р<0,001 38,3+7,5 р„<0,001 р<0,001

рШ 50, % 12,5±2,3 р<0,001 9,8±3,7 17,0+3,1 р„<0,001 р<0,001 15,5+6,1 рп<0,05 р<0,001 19,3+2,9 рп<0,001 р<0,001 р2<0,05

б) спектральные показатели

ТР, мс2 4095,0±702,7 р<0,001 3482,5±648,3 8966,2*5250,8 р„<0,001 р<0 001 9170,3±6598,5 р„<0,001 р<0,001 р3<0,001 8336,2±2105,5 р„<0,001 р<0,001

У1Л% мс2 3003,0±635,9 р<0,001 2475,4±517,9 6557,6±4599,1 р„<0,001 р<0,001 6640,2+5439,2 р„<0,001 р<0,001 6330,7±1389,4 р„<0,001 р<0,001

мс2 711,5±239,3 767,5+123,6 1887,5±1123,5 р„<0,001 р<0,001 1987,311474,7 р„<0,001 р<0,001 1641,8±683,3 рп <0,001 р<0,001

да, мс2 323,0±106,1 р<0 001 24б,6±81,4 494,8±296,3 р„<0,05 р<0,001 551,3+345,8 р„<0,001 р<0 001 р3<0,05 357,4+172,3 р<0,001

пир, н е 70,2+8,5 70,7± 10,1 79,5+6,6 р„<0,05 р<0,05 78,3±7,3 81,8±5,6 р„<0 05 р<0,05

Окончание таблицы 3

пНР, н е 29,6+6,1 р<0,001р|<0 001 р2<0,001р,<0,001 24,4+5,7 Р1<0,001 р,<0,001 21,5±9,7 23,91:10,6 рэ<0,05 17,8+7,8

ЬР/НР 2,4±0,5 2,9±0,9 р„<0,05 3,8±1,2 рп <0,001 р<0,001 3,6±1,2 р„<0,001 р<0,001 4,6±1,3 р„<о,оо р<0,001 р2<0 001

ЦИ 1,27±0,07 1,25+0,05 1,29±0,08 1,28±0,08 1,31 ±0,07

Примечание р„ - статистическая значимость по сравнению с контрольной группой, р - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС, Р1 - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС в комбинации с ХГ, ЯБ, XX, р2 - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС без ассоциации с ХГ, ЯБ, XX, рз - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС с ассоциацией с ХГ, ЯБ, XX

Больные ишемической болезнью сердца характеризовались увеличением симпатической активности и снижением парасимпатической активности вегетативной нервной системы Это доказывают низкие (ниже контрольных) уровни значений временных, }№, пОТ показателей, а также симпато-вагальный индекс Указанный фактор может обуславливать у больных снижение общей вариабельности сердечного ритма, связанное с нарушением ответа сердца на изменения парасимпатического вегетативного тонуса Принимая во внимание представленные факты, а также малый вклад \ЪБ в структуру спектра можно предположить, что для больных ишемической болезнью сердца характерна симпатикотония с недостаточностью церебральных эрго-тропных систем

Напротив, определявшееся у больных ишемической болезнью сердца с заболеваниями органов пищеварения, большое количество медленных волк второго порядка, вероятно, формировало повышенную активность надсегментарных систем регуляции

Максимальная парасимпатическая активность вегетативной нервной системы в обследуемом контингенте, согласно результатам временного анализа, определялась среди больных, ассоциировавших поражения пищеварительной и сердечнососудистой систем Вместе с тем, характер симпатико-парасимпатического взаимодействия, оцениваемый по соотношению вкладов и1 и ОТ, выявил также у данных больных максимальную в обследуемом контингенте симпатическую модуляцию организации ритмической активности сердца В подобной ситуации уровень вегетативного равновесия оказывается поднятым на соответствующий, более высокий уровень

Согласно спектральным показателям, среди больных, не ассоциировавших поражения пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, наблюдалась более высокая парасимпатическая активность вегетативной нервной системы, чем среди больных, ассоциировавшие поражения

Величина артериального давления и ее производные являются традиционно используемыми в качестве вегетативных коррелятов нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы Полученные нами результаты представлены в таблице 4

Уровни «рабочего» и максимального артериального давления в обследованном контингенте, М±а

Параметры Контрольная группа (п=30) Больные ИБС (п=57) Больные ИБС в сочетании с ХГ, ЯБ, XX

Всего (п=89) Ассоциация патологий

Нет (п=71) Есть (п—18)

а) уровень «рабочего» артериального давления

АД сист, мм рт ст 126,1 ±29,6 141,3±22,9 р„<0,001 pi<0,05p2<0,001 132,2±33,2 131,3+32,4 135,9±36,6 Рп<0,05

АД диасг, мм рт ст 79,6±26,7 88,2±10,2 р„<0,001 р,<0,05 р2<0,05 83,8±18,3 рп<0,05 83,2±18,3 р,<0,05 85,5±19,1 р„<0,05

б) уровень максимального артериального давления

АД сист, мм рт СТ- 141,0±29,7 195,7±42,2 р„<0,001р2<0,001 170,3±51,2 р„ <0,001 169,1±51,3 Р„<0,001 180,5±49,2 р„ <0,001

АД диаст, ммртст 86,4±25,2 109,4+34,1 р„<0,001р2<0,05 100,9130,4 Рп<0,001 100,0+29,5 р„<0,001 104,5±33,7 р„<0,001

Примечание р„ - статистическая значимость по сравнению с контрольной группой, р - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС, р> - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС в комбинации с ХГ, ЯБ, XX, рг - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС без ассоциации с ХГ, ЯБ, XX

Основным механизмом вегетативной регуляции ритма сердца является баро-рефлекторная система, обеспечивающая оперативный контроль артериального давления (Коркушко О В , 2007) Согласно нашим результатам, среди обследованного контингента максимальными уровнями артериального давления обладали больные ище-мической болезнью сердца, среди больных ишемической болезнью сердца с заболеваниями органов пищеварения - больные, ассоциировавшие поражения пищеварительной и сердечно-сосудистой систем Как установлено, вазомоторный (сосудистый) центр наряду с ингибиторным и стимулирующим симпатическими центрами является частью модуляторного сердечно-сосудистого подкоркового центра С функцией ба-рорецепторов, с петлей обратной связи в системе регуляции кровяного давления, с сосудистыми эффектами связывают отдельные исследователи характеристики ЬР-колебаний (АквекосЗ, 8,1984 наиболее высокая симпатическая активность вегетативной нервной системы Ее проявлением служат высокие значения параметров Ыг, что может служить объяснением более высокого уровня артериального давления у данных групп больных

В ходе исследования было выявлено, что в зависимости от нозологии пищеварительной системы изменяется распределение клинических симптомов, в том числе кардиальных

Больные ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом в большинстве по группе отмечали колющие боли (31,0% случаев), менее в два раза - давящие (13,8% случаев), сжимающие (13,8% случаев) и чувства дискомфорта в области сердца (17,2% случаев) Также явились характерными и редкие болевые приступы (в 44,8% случаях) и частое возникновение боли без видимых причин (в 41,4% случаях) «Самостоятельное» купирование болевого синдрома было так же эффективно, как и в случае применения лекарственных средств (24,1% случаев) По нашим данным, для кардиальной боли пациентов с хроническим гастритом были свойственны признаки неврогенной кардиалгии

Согласно нашим данным, у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с язвенной болезнью формировался более выраженный неврогенный характер кардиальной боли, чем у больных хроническим гастритом Об этом свидетельствуют сто процентная локализация боли в области сердца, ее давящий (42,1% случаев) характер, колющий (31,6% случаев) Патогномоничен высокий процент гастродуоде-нально-кардиальных влияний (статистически значимый по сравнению с другими группами) В 57,9% наблюдений регистрировалась еженедельная частота болевых приступов В стольких же случаях кардиальная боль возникала спонтанно У 42,1% больных ее приступы купировались самостоятельно, у 52,6% - валидолом, почти в 10,5% случаях пациенты использовали спазмолитические препараты

Тождественность многих факторов риска (атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, гиподинамия) свидетельствует о наличии единых патогенетических механизмов становления и развития кардиальной патологии и хронически о холецистита По нашим данным, для ишемической болезни сердца в комбинации с холециститом характерны высокие проценты давящих (58,5%), ноющих (22,0%) и сжимающих (19,5%) болей, максимальный процент в контингенте жгучих (7,3%), с неоднократной частотой ежедневных приступов (39,0% случаев) В большинстве случаев кардиальная боль возникала при умеренной (в 46,3% случаях) и незначительной (в 19,5% случаях) физической нагрузке Больные хроническим холециститом чаще других клинических групп использовали для купирования сердечной боли нитроглицерин (39,0% больных) По нашим данным, для кардиальной боли, сопутствующей хроническому холециститу, был свойственен стенокардитический характер

Распределение нарушений проводимости и автоматизма сердца среди больных с ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом, язвенной болезнью и хроническим холециститом представлено в таблице 5

Таблица 5

Анализ результатов холтеровского мониторирования у больных ишемической

болезнью сердца в комбинации с заболеваниями органов пищеварения, %

Ишемическая болезнь сердца

Показатели Хронический Язвенная Хронический

изменения ЭКГ гастрит болезнь холецистит

(п=29) (п=19) (п=41)

Нарушение образования импульса

-синусовая тахикардия 27,6 47,1 19,5

-синусовая брадикардия 13,7 р<0,05 10,5 р<0,05 -

-синусовая аритмия 20,6 р<0,05 10,5 р<0,05 -

-признаки СССУ 6,9 10,5 р<0,05 -

-миграция водителя ритма 6,9 10,5 р<0,05 -

-экстрасистолия

одиночная

наджелудочковая 24,1 р<0,05 42,1 р<0,05 4,9

парная

наджелудочковая 10,3 р<0,05 15,8 р<0,05 -

групповая

наджелудочковая 10,3 31,3 14,6

одиночная

желудочковая 10,3 31,3 19,5

парная

желудочковая - 15,8 р<0,05 -

-пароксизмальная

наджелудочковая

тахикардия 6,9 10,5 14,6

-фибрилляция

предсердий 24,1 15,8 24,4

2 Нарушение проводимости

-синоатриальная блокада 6,9 10,5 4,9

-атриовентрикулярная

блокада - - 4,9

-блокада левой ножки

пучка Гиса - - 4,9

3 Изменение конечной части желудочкового комплекса

-депрессия сегмента 8Т 10,3 10,5 7,3

-альтернация зубца Т 6,9 - 7,3

Примечание р - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС и XX

Согласно результатам холтеровского мониторирования, для больных ишемической болезнью сердца в комбинации с холециститом характерно повышение тонуса симпатической нервной системы Это проявлялось высокими процентами встречаемости синусовой тахикардии, групповой наджелудочковой и одиночной желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий Значения перечисленных нарушений ритма были статистически незна-

чимыми по сравнению с другими группами, но встречались у больных холециститом наиболее часто

У больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом имелись статистически значимые более частые по сравнению с больными холециститом нарушения ритма сердца, сопутствующие повышенной парасимпатической активности У данных больных также наблюдалась в целом по группе высокая выявляемость одиночной наджелудочковой экстрасистолии Возможно, она была обусловлена чрезмерным раздражением блуждающего нерва

Согласно нашим результатам, больные ишемической болезнью сердца в комбинации с язвенной болезнью обладают статистически значимыми максимальными значениями не только синусовой тахикардии и экстрасистолии всех выявленных градаций, но и достаточно высокими значениями нарушений ритма, присущих повышенному тонусу парасимпатической нервной системы Возможно, данным больным свойственна повышенная активность обоих отделов вегетативной нервной системы

Вегетагивная направленность, согласно интегративным методам исследования вегетативного у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с заболеваниями органов пищеварения в зависимости от нозологии представлена в таблице 6

Таблица 6

Данные по интегративным методам оценки вегетативных показателей у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с заболеваниями органов пищеварения, %

Характер вегетативного тонуса Ишемическая болезнь сердца

Хронический гастрит (п=29) Язвенная болезнь (п=19) Хронический холецистит (п=41)

а) анкетирование по методу А М Вейна

Симпатический 24,1 57,9 р,<0,05 80,5 р, <0,001

Эйтонический 10,3 5,3 4,9

Парасимпатический 65,5 р<0,001 р2<0,05 36,8 р<0,05 14,6

б) вегетативный индекс Кердо

Симпатический 10,3 42,1 р1<0,05 34,1 р1<0,05

Эйтонический 6,9 10,5 14,6

Парасимпатический 82,8 р<0,05 р2<0,05 47,4 51,2

в) минутный объем крови непрямым способом

Симпатический 10,3 47,4 р,<0,05 39,0 р,<0,05

Эйтонический 20,7 5,3 19,5

Парасимпатический 69,0 р<0,05 47,4 41,5

Окончание таблицы 6

г) сводные данные

Симпатический 13,8+3,9 47,4±8,0 pi<0,05 51,2±15,5 pi<0,05

Эйтонический 13,8+4,1 7,0±2,0 12,2±4,4

Парасимпатический 72,4±9,1 р2<0,05 р<0,05 42,1+6,1 36,6±11,9

Примечание р - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС в комбинации с XX, р| - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС в комбинации с ХГ, р2 - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС в комбинации с ЯБ

Превалирующее количество пациентов, обладавших парасимпатическим характером вегетативного тонуса, статистически значимо наблюдалось в группе больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом В группе больных ишемической болезнью сердца в комбинации с язвенной болезнью выявилось почти равное количество пациентов со статистически значимой симпатию гони-ей и парасимпатикотонией В группе больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим холециститом доминирующая доля больных статистически значимо имела повышенную активность симпатической нервной системы

Для более детального подхода к изучению вегетативного статуса у обследуемого контингента послужило распределение по клиническим группам больных ишемической болезнью сердца в комбинации с заболеваниями органов пищеварения, представлявших собой в совокупности нозологически неоднородный состав (табл 7)

Таблица 7

Показатели временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с заболеваниями органов пищеварения, М±с

Показатели, единицы измерения Ишемическая болезнь сердца

Хронический гастрит (п 29) _______ Язвенная болезнь __________(п=19) Хронический холецистит (п=41)

а) временные показатели

SDNN, мс 171,3+68,0 р2<0,001 155,3*46,3 178,1+65,5 р2<0,001

SDNN i, мс 74,9+28,3 р<0,001 р2<0,05 62,8+24,1 61,0±25,8

RMSSD, мс 50,0+25,7 р<0,001 47,7±25,6 р<0,001 35,2i28,8

pNN 50, % 25,1±9,0 р<0,001 р2<0,001 12,5±6,0 р<0,05 9,7±4,2

б) спектральные показатели

TP, мс2 6404,2±2354,7 8754,5±4480,7 pi <0,05 9105,5+5853,8 р,<0,001

VLF, мс2 4047,7+2128,3 6419,0±4256,3 pi<0,05 6926,2±4328,7 Pi<0,001

LF, мс2 1743,3±978,4 2072,8±914,8 1775,0±948,3

HF, мс2 665,3±313,9 p<0,001 649,8±360,7 p<0,05 402,3±261,9

nLF, н e 74,0±15,2 89,1+38,9 p,<0,001 p<0,001 80,9+34,7 pi<0,001

nHF, н e 29 0+16,7 p<0,05 1 27,4±18,5 p<0,05 18,8+9,8

LF/HF 2,7±1,1 3,2±1,9 4,3±1,7 Pi<0,001 p2<0,05

ЦИ 1,25+0,07 1,23+0,08 1,25±0,09

Примечание р - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС в комбинации с XX, р| - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС в комбинации с ХГ, р2 - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС в комбинации с Я В

Среди больных ишемической болезнью сердца с заболеваниями органов пищеварения высокая общая вариабельность сердечного ритма, наряду с наибольшей парасимпатической активностью вегетативной нервной системы, наблюдались у больных ишемической болезнью сердца с хроническим гастритом Это выявляют статистически значимые по сравнению с другими группами высокие значения HF, nHF, временных показателей, наименьшие значения LF, nLF, а также LF/HF

У больных ишемической болезнью сердца в комбинации с язвенной болезнью общая вариабельность сердечного ритма была низка, однако, парасимпатическая активность вегетативной нервной системы находилась почти на максимальном, а симпатическая активность вегетативной нервной системы - на максимальном уровне среди исследуемых клинических групп Величина LF/HF выявлена статистически не значимо выше аналогичной величины больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом

Минимальные показатели парасимпатической активности вегетативной нервной системы были определены у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с холециститом RMSSD, pNN 50, HF, nHF LF/HF имели статистически значимые низкие значения по сравнению со всеми клиническими группами Вместе с тем показатели симпатической активности вегетативной нервной системы имели средние значения в исследуемом контингенте Тем самым, на фоне средних значений симпатической активности в исследуемом контингенте у данных больных имелся низкий уровень парасимпатической активности, что, возможно, обусловило их статистически значимый по сравнению с другими группами высокий параметр LF/HF

Показатели волн VLF могут свидетельствовать о высокой реализации церебральных эрготропных влияний у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с язвенной болезнью, хроническим холециститом, и о низкой - у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом

Можно заключить, что, по нашим данным, парасимпатическая активность вегетативной нервной системы наиболее велика у больных ишемической болезнью

сердца в комбинации с хроническим гастритом У больных ишемической болезнью сердца в комбинации с язвенной болезнью имеется повышение активности обоих звеньев вегетативной нервной системы Превалирование симпатических влияний на сердечный ритм является характерным для больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим холециститом

Целью следующего этапа исследования было сопоставление уровней артериального давления у больных ишемической болезнью сердца с различной пищеварительной органопатологией Полученные результаты, характеризующие «рабочее» и максимальное артериальное давление, представлены в таблице 8

Таблица 8

Уровни «рабочего» артериального давления у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с заболеваниями органов пищеварения, М±<т

Показатели Ишемическая болезнь сердца

Хронический гастрит (п=29) Язвенная болезнь (п=19) Хронический холецистит (п=41)

а) у ровень «рабочего» артериального давления

АД сист, мм рт ст 129,4±23,1 129,6+26,6 135,4+21,4 р<0,05

АД диаст, мм рт ст 81,9±18,9 80,8+19,0 86,5+26,9 р|<0,05

б) уровень максимального а ртериального давления

АД сист, мм рт ст 166,4154,8 172,9163,5 171,7158,3

АД диаст, мм рт ст 100,8132,2 100,8±31,8 101,0+28,8

Примечание р - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС в комбинации с ХГ, р1 - статистическая значимость по сравнению с больными ИБС в комбинации с ЯБ

В связи с анатомо-физиологической интегральностыо исследуемых нозологий, большого количества достоверно значимых различий между показателями не наблюдалось Однако при более детальном изучении хорошо заметно, что некоторые тенденции достаточно выражены

Наименьшие цифры артериального давления среди больных ишемической болезнью сердца с заболеваниями органов пищеварения сопутствовали больным ишемической болезнью сердца с гастродуоденальной патологией Наиболее высокие цифры артериального давления были характерны для больных ишемической болезнью сердца с хроническим холециститом

Таким образом, ишемическая болезнь сердца и хронический гастрит, холецистит, язвенная болезнь сочетаются между собой в силу патогенетической общности механизмов, являясь ярким примером нозологической синтропии, специфику которой необходимо учитывать при составлении алгоритмов для потенциальной верификации верного диагноза

выводы

1 Больные ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом, холециститом и язвенной болезнью имеют экстракардиальную (вероятно, неврогенную) окраску кардиапьной боли Больные, ассоциировавшие поражения пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, выявлены в 20,2% случаях среди больных ишемической болезнью сердца в комбинации с заболеваниями органов пищеварения

2 Согласно результатам холтеровского мониторирования, больным, ассоциировавшим поражения пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, максимально в исследуемом контингенте сопутствуют нарушения ритма, характерные для повышенной симпатической и парасимпатической активности вегетативной нервной системы

3 У больных, ассоциировавших поражения пищеварительной и сердечнососудистой систем, по данным интегративных вегетативных показателей и вариабельности сердечного ритма, наблюдается максимальное в исследуемом контингенте повышение активности обоих отделов вегетативной нервной системы

4 Больным ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом и язвенной болезнью соответствует неврогенный характер кардиальной боли, больным ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим холециститом — ее стенокардитический характер

5 По данным холтеровского мониторирования, среди больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом в целом по группе наиболее часто выявляются нарушения ритма, характерные для парасимпатической активности Среди больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим холециститом наиболее часто выявляются" нарушения ритма, характерные для симпатической активности вегетативной нервной сис1емы У больных ишемической болезнью сердца в комбинации с язвенной болезнью имеются нарушения ритма, характерные для повышенной активности обоих звеньев вегетативной нервной системы

6 По данным интегративных вегетативных показателей и вариабельности сердечного ритма, у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом определен повышенный парасимпатический тонус вегетативной нервной системы, у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим холециститом — повышенный симпатический тонус вегетативной нервной системы, для больных ишемической болезнью сердца в комбинации с язвенной болезнью свойственно повышение парасимпатического и симпатического тонуса вегетативной нервной системы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных ишемической болезнью сердца целесообразно контролировать состояние желудочно-кишечного тракта для диагностической и прогностической оценки ассоциированного патологического процесса

2 С целью выявления ассоциированных поражений пищеваригельной и сердечно-сосудистой систем у больных с заболеваниями органов пищеварения в комплекс рутинных методик медицинского обследования рекомендуется включать исследование состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем организма

3 Ассоциированные поражения пищеварительной и сердечно-сосудистой систем требуют соответствующей терапевтической коррекции и профилактических мероприятий, дифференцированных в зависимости от тяжести органопа-•Iологий Учитывая выявленные у больных, ассоциировавших поражения пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, наличие измененного вегетативного статуса, с целью оптимизации фармакотерапевтических комбинаций рекомендуется относиться насторожено к применению препаратов с симпати-котоническим действием

4 Для адекватной тактики ведения гастроэнтерологических больных необходимо учитывать соответствующие нарушения вегетативного фона в зависимости от нозологии, отмеченные в настоящем исследовании

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Щипалкина, Е.В. Некоторые аспекты влияния заболеваний органов пищеварения на течение ишемической болезни сердца / ЕВ. Щипалкина, Е.Ю. Еремина // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - № 1. -С. 122-127.

2 Щипалкина, Е В Боль за грудиной дифференциальная диагностика гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни при сочетании с ишемической болезнью сердца /ЕВ Щипалкина // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте Клиническая медицина материалы IX науч конф молодых ученых,аспирантов и студентов мед фак Мордов гос ун-та имени H П Огарева - Саранск, 2004 - Вып 1 - С 66-67

3 Щипалкина, Е В Холецистокардиальный синдром и ишемическая болезнь сердца дифференциальная диагностика /ЕВ Щипалкина, Е Ю Еремина // Современные тенденции развития гастроэнтерологии материалы VI Республиканской науч -практ конф , 16-17 сентября 2004г- Ижевск, 2004 -С 93-94

4 Щипалкина, Е В Кардиалгия как основной признак холецистокардиалыюго синдрома /ЕВ Щипалкина // XXXII Огаревские чтения материалы науч

конф - Саранск, 2004 - Ч 2 - С 37

5 Диагностика нарушений сердечно-сосудистой системы при заболеваниях органов пищеварения с применением монитора ЭКГ по Холтеру /ЕВ Щипал-кина // Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека материалы 2-ой Всерос науч конф , 6-7 октября 2005 г - Ульяновск, 2005 -С 31-32

6 Щипалкина, Е В Применение холгеровского мониторирования в диагностике нарушений сердечной деятельности при заболеваниях органов пищеварения / Е В Щипалкина, Е Ю Еремина// Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте Клиническая медицина материалы X научн. конф молодых ученых, аспирантов и студентов мед фак Мордов гос ун-та, 18-22 апреля 2005 г - Саранск, 2005 - Вып 2 - С 80-81

7 Кардиалгия рефлекторного генеза при заболеваниях органов пищеварения / Е В Щипалкина // Конференция молодых ученых, посвященной 60-летию института хирургии им А В Вишневского материалы Всерос науч -практ конф, 13-14октября 2005 г-Москва,2005 -С 15-16

8 Щипалкина, Е В Применение суточного мониторирования ЭКГ в диагностике нарушений сердечно-сосудистой системы при заболеваниях органов пищеварения /ЕВ Щипалкина, Е Ю Еремина // Медицинское образование итоги и перспективы материалы Всерос уч -метод конф с междунар участием, посвященной 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора К И Бендера - Саратов, 2005 -С 247-249

9 Щипалкина, Е В Применение суточного мониторирования ЭКГ у больных с кардиалгиями при заболеваниях органов пищеварения /ЕВ Щипалкина, Е Ю Еремина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и коло-проктологии - 2005 -Т 15,Ха5 -С 146

10 Щипалкина, Е В Характеристика нарушений сердечной деятельности у больных, страдающих кардиалгией, в сочетании с заболеваниями органов пищеварения /ЕВ Щипалкина, Е Ю Еремина // Человек, общество, лекарство материалы всерос науч -практ конф , посвященной памяти профессора Я В Костина - Саранск, 2005 -С 128-129

11 Щипалкина, Е В Анализ вегетативного статуса больных, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в зависимости от нозологии /ЕВ Щипалкина, ЕЮ Еремина//Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2006 - № 1 -2 -С 51

12 Щипалкина, Е В Холтеровское мониторирование ЭКГ у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта /ЕВ Щипалкина, Е Ю Еремина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2007 - № 1-2 - С 53

Бумага офсетная Формат 60x84 1/16 Гарнитура Тайме Печать способом ризографии Уел печ л 1,63 Уч - изд л 3,22 Тираж 120 экз Заказ № 63

Отпечатано с оригинала-макета заказчика в ООО «Референт» 430000, г Саранск, пр Ленина, 21 тел (8342)48-25-33

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последнее время внимание исследователей все больше привлекает проблема мульти- и коморбидности [19, 22, 62, 76, 113, 115, 155, 199, 201]. Тогда как нарастание множественности заболеваний с возрастом отражает прежде всего инволюционные процессы, то понятие коморбидности — причинную возможность их сочетания, причем последнее изучено значительно меньше.

Проблема сочетанности болезней имеет трудно переоценимое значение [223, 235], являясь одной из самых сложных, с которой сталкиваются врачи [106]. Вместе с этим нозологическая синтропия, важная для научной и практической медицины [93], особенно актуальна по отношению к широко встречающимся и социально высокозначимым патологиям сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

Классы болезней сердечно-сосудистой и пищеварительной систем являются наиболее ресурсоемкими, отличающимися высокой степенью сочетаемости и множественности, повторностью посещений лечебных учреждений и продолжительностью госпитализации, первичной инвалидизацией и преждевременной смертностью, что оправданно выводит их профилактику и лечение на уровень одного из приоритетных направлений медицины [166, 233].

В силу различий вегетативной регуляции комбинация патологии органов пищеварения и сердца долго считалось случайной и достаточно редкой [20, 32, 42, 146, 281]. По данным A.M. Ногаллера (1969) и Н.И. Шалаева с соавт. (1975), рефлекторная стенокардия при холецистите наблюдается не более чем у 2-5% больных. Однако, в практической медицине в результате популяризации теории «холецистокоронарного синдрома» [99], рефлекторная стенокардия при воспалении желчного пузыря стала диагностироваться в 75,9-89,0% случаях [54]. Вместе с тем, согласно Б.К. Панфилову (2002), «холецисто-кардиальный синдром» может встречаться более чем в 70 вариантах. Кроме того, некоторыми исследователями [21, 44, 47, 76] были описаны инфаркты миокарда рефлекторного происхождения.

Подобная разноречивость не случайна и имеет связь с несогласованностью в терминологии, используемых методах, вариантах клинического течения комбинированного поражения пищеварительной и сердечно-сосудистой систем. Это приводит к тому, что проявление данной патологии подменяется диагнозами ишемической болезни сердца и других заболеваний сердечнососудистой системы.

В формировании коморбидности патологии органов пищеварения и сердца принимают участие множество слагаемых. Они переплетаются и модифицируют друг друга в процессе возникновения и становления. Актуальность обращения к данной теме связана с нарастанием нерешенных патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов синтропии пищеварительной и сердечно-сосудистой систем. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить клинико-патогенетические особенности ишемической болезни, сердца, комбинированной с хроническим гастритом, холециститом и язвенной болезнью, для оптимизации диагностики и лечения данной категории больных. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности характера болей в области сердца у больных ишемической болезнью сердца без патологии пищеварительной системы и в комбинации с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью.

2. Выявить особенности изменений вегетативного статуса при ишемической болезни сердца без патологии пищеварительной системы и в комбинации с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью.

3. Определить с учетом вегетативного статуса особенности нарушений ритма и проводимости, а также величин артериального давления по данным холтеров-ского мониторирования при ишемической болезни сердца без патологии пищеварительной системы и в комбинации с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью.

4. Выявить в сравнительном аспекте особенности клиники, вегетативного статуса, сердечной деятельности и величины артериального давления у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью в зависимости от нозологической формы. НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. У больных ишемической болезнью сердца, клинически ассоциированной с хроническим гастритом, холециститом и язвенной болезнью диагностируются нарушения ритма, обусловленные повышенной активностью обоих звеньев вегетативной нервной системы.

2. Впервые выявлено, что для. больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с хроническим гастритом, холециститом и язвенной- болезнью, характерно повышение парасимпатического и симпатического тонуса вегетативной нервной системы.

3. Впервые в сравнительном контексте проведено изучение особенностей клинической картины, электрофизиологических показателей сердечно-сосудистой системы, вегетативного статуса у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом, холециститом и язвенной болезнью. Выявлено, что для больных ишемической болезнью сердца в периоде обострения хронического гастрита и язвенной болезни типичен неврогенный характер сердечного болевого синдрома, для обострения хронического холецистита свойственна симптоматика стенокардии. Показано, что у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом определяется повышение парасимпатического тонуса, у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим холециститом - повышение симпатического тонуса, у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с язвенной болезнью — повышение парасимпатического и симпатического тонуса вегетативной нервной системы одновременно.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Из результатов работы следует, что кардиальная патология может быть спровоцирована заболеваниями органов пищеварения; при проведении диагностических мероприятий у больных гастроэнтерологического профиля- целесообразно иметь кардиологическую настороженность. Показана необходимость учета взаимосвязи между гастроэнтерологическими и кардиологическими симптомами. Выявлены особенности болей в области сердца, электрокардиографических нарушений, изменений вегетативного статуса у больных при ишемиче-ской болезни сердца, «ассоциированной» с хроническим гастритом, холециститом, язвенной болезнью.

2. Установлено, что у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом, холециститом или язвенной болезнью имеются, связанные с соответствующей патологией желудочно-кишечного тракта, различия в изменении вегетативного статуса, которые должны учитываться при оптимизации диагностики и лечения данной категории пациентов.

3. Результаты проведенного исследования могут быть использованы в работе кардиологических и гастроэнтерологических отделений, в учебном процессе медицинских ВУЗов, системе последипломного образования врачей: - терапевтов, кардиологов и гастроэнтерологов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с хроническим гастритом, с хроническим холециститом или с язвенной болезнью патог-номонично повышение тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы. У данных больных формируются значительные нарушения ритма и проводимости, типичные для подобных изменений вегетативного статуса.

2. Больные ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом и язвенной болезнью имеют неврогенно обусловленный характер боли в области сердца. Боль в области сердца при ишемической болезни сердца* в комбинации с хроническим холециститом имеет стенокардитический характер.

3. При ишемической болезни сердца, комбинированной с хроническим гастритом, выявляется парасимпатический перевес вегетативного баланса, при ишемической болезни сердца, комбинированной с язвенной болезнью, определяется повышение активности обоих отделов вегетативной нервной системы, больные ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим холециститом имеют повышенный симпатический тонус вегетативной нервной системы.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа апробирована на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» 25 октября 2007 г. Материалы диссертации доложены на 11-ой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), 8-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2006), 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2007), научной конференции «Огаревские чтения» (Саранск, 2002-2005 гг.), на научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2004), на конференции молодых ученых Мордовского* госуниверситета (Саранск, 2004, 2005 гг.). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу терапевтического отделения и Республиканского профпатологического центра МУЗ МСЧ «Резинотехника», в работу отделения функциональной диагностики МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Саранска, в педагогический процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов; практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на 167 страницах текста компьютерного набора, документирована 22 таблицами, иллюстрирована 36 рисунками. Библиографический указатель содержит 296 источников, включающий 241 отечественных и 55 иностранных авторов.

выводы

1. У больных ишемической болезнью сердца, протекающей одновременно с хроническим гастритом, хроническим холециститом или язвенной болезнью, наряду с типичной стенокардией имеет место кардиалгия; обусловленная экстракардиальными причинами. В 20,2% случаях она может быть охарактеризована как «ассоциированная» с патологией пищеварительной системы.

2. Для пациентов с «ассоциированными» ишемической болезнью сердца и хроническим гастритом, хроническим холециститом или язвенной болезнью типично значительное повышение активности как симпатической, так и парасимпатической нервной системы, выявляемое с помощью инте-гративных вегетативных показателей, вариабельности сердечного ритма,, а также соответствующих нарушений ритма и проводимости.

3. У больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим: гастритом преобладают нарушения ритма, обусловленные парасимпатической активностью, у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим холециститом преобладают нарушения ритма, обусловленные симпатической активностью, у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с язвенной болезнью развиваются нарушения ритма, патогномоничные для повышенной, активности обоих звеньев вегетативной нервной системы.

4. По данным интегративных вегетативных показателей и вариабельности сердечного ритма, у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим гастритом определяется повышение парасимпатического тонуса, у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с хроническим холециститом - повышение симпатического тонуса, у больных ишемической болезнью сердца в комбинации с язвенной болезнью -повышение парасимпатического и симпатического тонуса вегетативной нервной системы одновременно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ишемической болезнью сердца целесообразно контролировать состояние желудочно-кишечного тракта для диагностической и прогностической оценки ассоциированного патологического процесса.

2. С целью выявления ассоциированных поражений пищеварительной и сердечно-сосудистой систем у больных с заболеваниями органов пищеварения в комплекс рутинных методик медицинского обследования рекомендуется включать исследование состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем организма.

3. Ассоциированные поражения пищеварительной и сердечно-сосудистой систем требуют соответствующей терапевтической коррекции и профилактических мероприятий, дифференцированных в зависимости от тяжести органопатологий. Учитывая выявленные у больных, ассоциировавших поражения пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, наличие измененного вегетативного статуса, с целью оптимизации фарма-котерапевтических комбинаций рекомендуется относиться насторожено' к применению препаратов с симпатикотоническим действием.

4. Для адекватной тактики ведения гастроэнтерологических больных необходимо учитывать соответствующие нарушения вегетативного фона в зависимости от нозологии, отмеченные в настоящем исследовании.