Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности прогнозирования наружного разрыва сердечной мышцы при инфаркте миокарда

РГБ ОД

На правах рукописи

05 ЯН В 2004

ФРОЛОВ Дмитрии Николаевич

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НАРУЖНОГО РАЗРЫВА СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, Ардашев

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коломоец

Николай Миронович

доктор медицинских наук Фурсов

Андрей Николаевич

Ведущая организация: 2-й Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка.

Защита состоится ¿^декабря 2003 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госгштаче имени академика H.H. Бурденко (105229, Москва, Госпитальная пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко.

Автореферат разослан «24» ноября 2003 г.

V,

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Александров A.C.

Введение

Актуальность. Одной из основных причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее наиболее драматичное проявление - инфаркт миокарда (ИМ). За последние 10 лет заболеваемость ИМ в России выросла почти в 2 раза (Шевченко Ю.Л., 2003).

Фатальными осложнениями ИМ в настоящее время являются тяжелые нарушения ритма, острая сердечная недостаточность (ОСН), кардиогенный шок, прогрессирующая сердечная недостаточность, разрыв миокарда.

Внедрение в повседневную практику электроимпульсной терапии, фибриноли-тиков, хирургической реваскуляризации миокарда - аорто-коронарное шунтирование, баллонная коронарная ангиопластика и стентирование (Чазов Е.И., 2003; Шабалкин Б.В., 2001; Бокерия Л.А., 2002; LATE, 1995), применение ß-блокаторов (Марцевич С.Ю., 2002; Крыжановский В.А., 2001; CIBIS-II, 1999), ингибиторов АПФ (Крыжа-новский В.А., 2001), статинов (Грацианский H.A., 2002) позволили уменьшить летальность при ИМ.

Тем не менее остается неразрешенной проблема снижения летальности от наружного разрыва сердечной мышцы, которая в структуре осложнений ИМ составляет 9-16% (Недлина Э.М. с соавт., 1966; Гороховский Б.И., 1976; Крыжановский В.А., 2001; Morocutti G. с соавт., 1995). Почти во всех случаях наружные разрывы сердца (PC) заканчиваются летальным исходом.

Очевидно, что снижение летальности при ИМ возможно путем профилактики, ранней диагностики и лечения развивающихся осложнений. В свою очередь, профилактика осложнений острого ИМ возможна при надежных и достоверных методах прогнозирования их развития. В последние годы вопросами прогнозирования осложнений ИМ занимались В.М. Клюжев (1997), В.Н. Ардашев (1990, 1996, 1997), В.М. Саблин (1997). Однако проблема прогноза развития наружного PC осталась изученной недостаточно. Не уточнена роль современных методов лечения ИМ, в том числе тромболитической терапии (ТЛТ) на особенности развития PC.

Качественная диагностика PC возможна, когда помощь больному можно оказать только при очень высокой организации лечебно-диагностического процесса: участие в лечении высококвалифицированного персонала плюс сложная дорогостоящая аппаратура.

Поиску предикторов (предшественников) наружного PC посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: выявить предикторы наружного разрыва сердечной мышцы при ИМ на основе клинико-инструментальных данных первых дней заболевания. Исследовать влияние ТЛТ на частоту и особенности развития наружного РС.

Задачи:

1. Изучить информативность анамнестических, клинических, современных инструментальных и лабораторных данных, позволяющих прогнозировать развитие наружного РС.

2. Определить патогаомоничные признаки или их сочетания для ранней диагностики наружного РС.

3. Изучить влияние тромболитической терапии на частоту разрыва сердечной мышцы и особенности его течения.

4. На основании методов многомерной статистики разработать математическое уравнение для прогнозирования РС.

Научная новизна исследования.

На основе клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей обоснованы критерии ранней диагностики наружного разрыва сердечной мышцы.

По результатам факторного анализа выделены симптомоксмплексы, позволяющие прогнозировать высокий риск наружного РС. Наиболее значимые из них симптомоком-плексы болевого синдрома, артериальной гипертензии, сохранение сократимости ин-такгного миокарда и гиперкинезии, выраженности некроза миокарда, ранней реперфу-зии в сочетании с артериальной гипертензией.

Изучено влияние ТЛТ на частоту и сроки развития разрыва сердечной мышцы, выявлены особенности течения данного осложнения методом факторного анализа. Частота развития данного осложнения при выполнении ТЛТ составляет 1,8%, что в 2,5 раза меньше, чем при традиционном лечении. Чаще разрыв происходит при применении стрептокиназы. Частота развития РС в структуре летальности при ИМ составляет в среднем 12%.

Разработано дискриминантное уравнение (ДУ) прогнозирования наружного разрыва сердца при инфаркте миокарда. Чувствительность метода составляет 93%, специфичность - 89%.

Практическая ценность работы.

Критерии раиней диагностики наружного РС позволяют применить профилактические меры, направленные против дальнейшего развития данного осложнения.

Выделенные группы риска и клиническая картина заболевания дают новый подход к выбору средств реваскуляризации миокарда в острейший период ИМ.

Изучены особенности развития и течения PC при использовании тромболитиков, уточнены показания к их применению при ИМ. Разработанное ДУ дает возможность в кратчайший срок, с высокой вероятностью прогнозировать развитие PC.

Внедрение.

Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования используются в практической работе отделений реанимации и интенсивной терапии ГВКГ им. H.H. Бурденко, в учебном процессе кафедр кардиологии и терапии ГИУВ МО РФ.

Положения, выносимые на защиту.

Клинические проявления ИМ, данные ЭКГ и ЭхоКГ позволяют диагностировать начальный этап разрыва сердечной мышцы до его развернутой клинической картины. Клинико-инструментальными признаками, присущими наружному PC, являются: нестерпимый болевой синдром, не купирующийся наркотическими анальгетиками; наличие «М» - комплекса на ЭКГ; гиперкинезия участков миокарда, противоположных ин-фарцированным со «стазом» крови в области некроза. Факторный анализ позволил выделить симптомокомплексы, идентичные понятию синдрома болезни. Основными факторами являются: фактор болевого синдрома, артериальной гипертеизии, кинетики миокарда, выраженности некроза миокарда, гиперкинезии интактного миокарда, ранней реперфузии.

Тромболитическая терапия вносит ряд особенностей в развитие и течение наружного PC по сравнению с традиционным лечением ИМ. Ее проведение уменьшает общую частоту развития данного осложнения и укорачивает время развития наружного PC.

Математическая модель наружного PC, основанная на дискриминантном анализе клинических признаков ИМ, позволяет прогнозировать его развитие с точностью до 90%.

Апробация.

Материалы диссертации доложены на итоговой научно-практической конференции «Интенсивные методы лечения в клинической практике» ГВКГ им. H.H. Бурденко (1996), на научно-практических конференциях: «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)» (1998), «Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях» ГВКГ им. H.H. Бурденко (2002).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, три главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, два приложения и список использованной литературы (50 отечественных и 173 зарубежных авторов).

Работа иллюстрирована 19 таблицами и 8 рисунками.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных, задач нами проанализированы 2462 случая госпитализации больных с трансмуральным ИМ в ГВКГ им. H.H. Бурденко в различные периоды. С 1979 по 1985 г., когда лечение тромболитиками не проводилось, в госпиталь поступило 929 больных с ИМ. Оки составили группу А. С 1990 по 1997 г., в период активного применения ТЛТ, в госпитале лечилось 1533 больных с трансмуральным ИМ. Они составили группу В. В группе А ИМ осложнился PC в 42 (4,5%) случаях, в группе В -в 28 (1,8%) случаях. Всего изучено 70 (2,9%) случаев наружных PC, которые составили основную группу.

Для изучения клинико-инструментальных особенностей течения ТрИМ и создания математического уравнения прогноза наружного PC нами проанализирована клиническая картина у 40 больных с трансмуральным ИМ, не осложненным PC, которые составили группу контроля (табл. 1). Все больные были мужчины. Средний возраст больных основной группы составил 73,6±4,9 года, контрольной - 66,1±10,1 лет.

Таблица!

Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда (п=110)

Данные анамнеза Количество обследованных больных Р

(п=70) (п=40)

Возраст 73,6 ±4,9 66,1 ± 10,1 0,0001 *

Длительность ИБС 8,7 ± 10,4 5,0 + 6,5 0,027*

Число инфарктов миокарда в анамнезе: нет один два 67 (95,8%) 2 (2,8%) 1 (1,4%) 34 (85%) 2 (5%) 4(10%) 0,049* 0,06 0,0241*

Продолжительность гипертонической болезни, годы 16,5 + 14,7 4,6 + 5,8 0,00001*

Хроническая недостаточность кровообращения: нет I стадия II стадия 4 (5,7%) 63 (90,0%) 3 (4,3%) 14 (35%) 18(45,0%) 8 (20,0%) 0,0001* 0,0001* 0,0011*

Курение 13(18,6%) 8 (20,0%) 0,826

* Достоверные различия.

Длительность ИБС, артериальной гипертензии у больных с РС была достоверно больше. У больных основной группы достоверно реже встречалась хроническая недостаточность кровообращения и был характерен первый ИМ. Разрыв сердца у большинства больных наступил на 4-7-е сутки заболевания (рис.1).

Рис. 1. Сроки наступления разрыва сердца при инфаркте миокарда (п=70)

Следует отметить, что максимальное число РС отмечено на 5-е сутки болезни.

На всех больных основной и контрольной групп заполнялась формализованная история болезни из 98 показателей, где описывались клинические, лабораторные и инструментальные данные, результаты аутопсии. Для статистической обработки клинические показатели кодировались в баллах. Для оценки болевого синдрома была разрабо-

тана 4-балльная шкала, где интенсивность болей оценивалась по клиническим проявлениям, купирующему эффекту обезболивающих средств и внутривенному введению нитроглицерина.

Основные методы исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2

Методы исследования и количество больных (п=110)

Методы исследования Основная группа L in = 70) Контрольная группа (п = 40)

Абс. % абс. %

ЭКГ 70 100 40 100

ЭхоКГ 38 54,3 40 100

Клинический анализ крови 92 100 40 100

Биохимический анализ крови 70 100 40 100

Суточное мониторирование ЭКГ 70 100 40 100

Рентгенография органов грудной клетки 59 84,2 40 100

При анализе ЭКГ оценивались: уровень подъема сегмента СТ, продолжительность сохранения элевации, наличие нарушений ритма сердца и проводимости. Суточное мониторироваие ЭКГ проводилось на прикроватных мониторах «Sirecust 720-732» фирмы «Siemens» (Германия). Мониторы имеют блок памяти на 40 эпизодов нарушения ритма сердца в течение суток. ЭхоКГ выполнялась по стандартному протоколу. Анализировался общеклинический анализ крови, из биохимических показателей оценивались: уровень глюкозы, креатинфосфокиназы, печеночных трансаминаз, фибриногена, общего белка, калия и натрия, сыворотки крови. По данным рентгенографии органов грудной клетки оценивались размеры сердца и наличие застойных изменений в легких.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ BMDP. Применялись параметрические критерии: Стьюдента (t), Фишера (F). Математическое моделирование PC проводили с использованием методов многомерного статистического анализа: факторный анализ, дискриминантный линейный анализ, многомерная пошаговая регрессия. Достоверность результатов оценивалась по уровню значимости р<0,05.

Результаты собственных исследований Клиническая картина острого ИМ, описанная впервые В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско (1909), в первую очередь основывалась на характеристике болевого синдрома. Современные диагностические подходы включают комплекс клинических, инструментальных и лабораторных признаков. Одним из наиболее рациональных ме-

тодов оценки значимости признаков является расчет критериев чувствительности и специфичности. Под чувствительностью метода понимается его диагностическая точность, вероятность положительного результата диагностического теста при наличии болезни. Под специфичностью следует рассматривать надежность метода в диагностике заболевания, долю истинно отрицательных результатов теста.

Результаты расчетов клинических признаков ИМ, осложненного РС с использованием результатов чувствительности и специфичности, наиболее значимые признаки, диагностическая эффективность которых превышает 50%, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Чувствительность и специфичность клинических признаков

разрыва сердца

Наименование признака Чувствительность, % Специфичность, % Диагностическая эффективность, %

Возраст 82,9 52,5 67,7

Первый ИМ в анамнезе 24,3 85,0 54,65

Длительность ИБС 51,4 67,5 59,45

Гипертоническая болезнь в анамнезе 55,7 85,0 70,35

Хроническая сердечная недостаточность 94,3 35,0 64,65

САД 57,1 72,5 64,8

ДАД 52,9 77,5 65,2

Нестерпимые и выраженные боли 74,5 98 86,2

Рецидивы болевого приступа 77,1 72,5 74,8

ОСН по ИШр 94,3 42,5 68,44

Палочкоядерные лейкоциты 42,9 65,0 53,95

Глюкоза 41,4 62,5 51,95

АЛТ 47,1 95,0 71,05

АСТ 42,9 80,0 61,45

Фибриноген 51,4 62,5 56,95

Общий белок 74,3 62,5 68,4

Калий 74,3 85,0 79,65

«М»-комплекс 51,4 100 75,7

КДР 91,4 72,5 81,95

Ударный объем 78,6 80,0 79,3

Гиперкииезия отделов, противоположных инфарциро-ванным, со стазом крови в области некроза 41,4 100 70,2

Полученные нами данные свидетельствуют, что из анамнестических данных наибольшее диагностическое значение имеют возраст больных, первый ИМ в анамнезе, давность ИБС, наличие гипертонической болезни и отсутствие выраженных проявлений хронической сердечной недостаточности.

Из клинических проявлений высокой диагностической эффективностью обладали уровни САД и ДАД. Выраженность болевого синдрома и его рецидивы имели очень высокую диагностическую эффективность в диагностике наружного РС. ОСН у больных ИМ также указывает на вероятность наружного РС точностью до 68,4%.

При анализе лабораторных исследований наиболее значимыми для РС были маркеры некроза сердечной мышцы. Такими показателями являются АЛТ, АСТ, повышение уровня калия и общего белка сыворотки крови, свидетельствующие прежде всего о выраженности некроза миокарда.

Наличие «М»-комплекса на ЭКГ в 77% указывало на развитие наружного РС.

Результаты ЭхоКГ-исследования показали, что для ИМ, осложняющегося наружным РС, характерны небольшие изменения конечного диастолического размера сердца, сохранение его ударного объема, наличие гиперкинезии интактного миокарда с феноменом «стаза» крови в области некроза.

Из всех диагностических признаков, использованных нами, лишь два обладали 100% специфичностью: первый - ЭКГ-феномен «М»-комплекса - наличие отрицательного зубца в месте перехода зубца К в сегмент БТ (рис.2); второй - гиперкинезия миокарда, противоположного инфарцированному, со «стазом» крови в области некро-

;' . | 1! V'* ' .■'"-г"-- У V у V. . у-'

! ГГт! Ж? IV "Л»-^ ГАДЯ •

«ие/ 1 * ,,............... .... ........

«М.

е- - .«Ув : - ' . . .. . ^ , .. .• I -г1 ■■■ ¡ - * :

.. .••; Ч<4и"У Аг-л

. ~ V у ^ ; у . : . ; _у ' ^ _ у - ; у ' '

.иг ; ; ;

1П

«>»•-!..'..г.,;' ;../г .'Л' . -М',.:', '?!,:....■,' > ;-*У"'' '■/! -

- > ■

'.ЯП...; г">.- • ->~-'! гл'.. '.'.'-Г'*'

Рис.2

за.

Поскольку такие показатели, как чувствительность и специфичность, позволили оценить только отдельные клинические и инструментальные показатели, для диагностики и прогнозирования РС нами выполнен факторный анализ, позволивший выделить симлтомокомплексы, идентичные синдромам болезни.

Суть факторного анализа составляет корреляционная матрица парных корреляций, которая факгоризируется ЭВМ, и выделяются группы признаков, объединенных между собой внутренней связью, оцениваемой процентом дисперсии. Эта совокупность признаков может рассматриваться как новый признак. Одним из достоинств метода является возможность расчета фактора для каждого больного, что позволяет использовать факторный анализ как для диагностических и прогностических задач, так и для получения иерархической классификации исследуемого контингента.

Факторный анализ позволил выделить 9 факторов, описывающих 63,3% всей дисперсии модели. В зависимости ог их величины в общей дисперсии модели факторы расположились следующим образом.

Первый фактор - фактор болевого синдрома - описывает 11,9% всей дисперсии модели и имеет вид:

П=1/6,49(0,505хХ 12+0,720хХ24+0,568хХ26+0,618хХ28+0,781хХ59+0,762хХ63+ +0,665хХ76 +0,837хХ95), где X12 - длительность болей;

Х24 - прекардиальная пульсация и шум трения перикарда;

Х26 - размеры печени ;

Х28 - лейкоциты;

Х59 - «М»-комплекс;

Х63 - внутривенное применение (3-блокаторов;

Х76 - фибрилляция желудочков;

Х95 - истончение зоны дискинезии в динамике.

Данный фактор определяет вероятность РС у больных ИМ с длительным болевым синдромом и развитием на этом фоне тяжелых аритмий в зависимости от применения Р-блокаторов, наличия «М»-комплекса на ЭКГ. При значении этого фактора больше 5,9 абсолютных единиц (ед.) прогнозируется разрыв миокарда, а если меньше или равно, то прогнозируется отсутствие разрыва сердца.

Второй фактор - фактор артериальной гипертензии (АГ) - описывает 10,4% всей дисперсии модели:

£2=1/5,93(-0,510хХ1+0,811хХ19+0,768хХ20+0,724хХ34+0,456хХ72+0,474хХ73+ +0,503хХ68-0,490хХ82),

где XI - время осмотра от начала заболевания; XI9 - систолическое АД; Х20 - диастолическое АД; Х34 - уровень АЛТ; Х72 - синусовый ритм; Х73 - идиовентрикулярныйритм; Х68 - повышение АД перед летальным исходом; Х82 - ударный объем.

Данный фактор указывает на повышение САД и ДАД как при поступлении, так и непосредственно перед развернутой клинической картиной РС. Его можно определить как гемодинамическую причину РС. Если значение этого фактора больше чем 5,8 ед., прогнозируется РС.

Третий фактор имеет вид:

П=1/5,82(0,503хХ57+0,692хХ58+0,862хХ89+Ю,708хХ9(М-0,724хХ91+0,803хХ92+ +0,579хХ93),

где Х57 - «застывшая» вТ;

Х58 -сохранение элевации ЭТ в днях;

Х89 - кинетика участков передней стенки;

Х90 - кинетика боковой стенки;

Х91 - кинетика межжелудочковой перегородки;

Х92 - кинетика верхушки;

Х93 - кинетика задней стенки.

Это фактор нарушения локальной сократимости миокарда. Он описывает ЭхоКГ-картину кинетики стенок миокарда ЛЖ (8% всей дисперсии). Чем меньше нарушение локальной сократимости миокарда, противоположного инфарцированному, тем большее значение данный фактор имеет по сравнению с контрольной группой. При значении данного фактора меньше 6 ед. прогнозируется разрыв миокарда. Четвертый фактор имеет вид:

Г4=1/5,66(0,522хХ4+0,769хХ38+0,603хХ55+0,518хХ72+0,587хХ73+0,650хХ78+ +0,705хХ96),

где Х4 - число ИМ в анамнезе; Х38 - калий, ммоль/л; Х55 - поражение коронарных артерий; Х72 - синусовый ритм; Х73 - идеовентрикулярный ритм;

Х78-диагноз до секции;

Х96-пролапс митрального клапана.

Данный фактор отражает функциональное состояние миокарда в зависимости от поражения коронарного русла, наличия постинфарктного кардиосклероза, площади ИМ (уровень К в крови) и составляет 7,1% всей дисперсии модели. Если его значение больше или равно 5,87, прогнозируется РС.

Пятый фактор - фактор проявления ОСН - имеет вид:

Г5=1/5,Зб(0,450хХ2+0,494хХ14+0,555хХ16+0,788хХ15+0,694хХ18+ 0,677хХ21+ +0,524хХ23+0,566хХ25+0,658хХ40+0,530хХ54), где Х2 - возраст больного;

Х14 - рецидивы болевого синдрома;

Х15 - левожелудочковая недостаточность по ЮШр;

Х16 - состояние больного;

X18 - частота дыхания;

Х21 - сознание;

Х23 - аускультация сердца;

Х25 - аускультация легких;

Х40 - ЧСС по ЭКГ;

Х54 - осложнения ИМ.

Он описывает зависимость РС от возраста, рецидивов болевых приступов (5,5% всей дисперсии модели), проявлений ОСН. Если значение данного фактора больше 6,0, то прогнозируется РС.

Шестой фактор имеет вид:

Г6=1/5,23(-Х9х0,630-0,643хХ81+0,465хХ82+0,665хХ84+0,745хХ80+0,746хХ85+ +0,785хХ86-0,528хЮМ),

где Х9 - хроническая недостаточность кровообращения;

Х80 - КДР,см;

Х81 -КДО, мм;

Х82 - УО, мм;

Х84 - ОФВ, %;

Х85 - систоло-диастолическое укорочение, %;

Х86 - V цирк, сокращения;

ЮМ - индекс отношения (объем/масса, т.е. отношение КДО к ММЛЖ).

Он описывает 5,4% дисперсии и отражает проявления хронической недостаточности кровообращения в зависимости от объемных показателей левого желудочка. Если значение фактора меньше 6,0 ед., то прогнозируется РС.

Седьмой фактор описывает 5% всей дисперсии и имеет вид:

0=1/5,17(0,561хХ8+0,481хХ17+0,489хХ21-Ю,548хХ29+0,50хХЗЗ+0,667хХ41+ +0,502хХ46+0,583хХ74+0,6ЮхХ94+0,506хАСТ/АЛТ), где Х8 - сопутствующие заболевания сосудов;

XI7 - кожные покровы;

Х21 - сознание;

Х29 - палочкоядерные клетки;

ХЗЗ - АСТ;

Х41 - ритм сердца;

Х46 - МЭС;

Х74 - мерцание предсердий;

Х94 - давление в легочной артерии;

АСТ/АЛТ - отношение АСТ к АЛТ.

Данный фактор указывает на выраженность некроза миокарда. Он имеет большее значение в основной группе. Если значение фактора больше 6,6, прогнозируется РС.

Восьмой фактор описывает значение реперфузии при выполнении ТЛТ в развитии РС и составляет 4,2% всей дисперсии.

Он имеет вид:

18=1/5,1(-0,642хХ1-Ю,539хХ26+0,640хХ27+0,707хХ35+0,505хХ60+0,526хХ61+ -Ю,490хХ62-0,642хХ71), где X1 - время осмотра от качала заболевания;

Х26 - увеличение печени

Х27 - эритроциты;

Х35 - холестерин мг/%;

Х60 - тромболтическая терапия;

Х61 - реканализация ИЗКА;

Х62 - гепарин внутривенно;

Х71 - повышение АД при натуживают.

При значении данного фактора больше 5,5 ед. прогнозируется РС.

Девятый фактор составляет 4,1% всей дисперсии и описывает взаимосвязь между ТЛТ, АГ и развитием реперфузионных аритмий. Он имеет вид:

19=1/4,7(-0,487хХ32+0,525хХ42-0,483хХ47-Ю,465хХ60-0,476хХ65+0,643хХ70+

+0,676хХ75-0,561), где Х32-КФК;

Х42 - экстрасистолия;

Х47 - боковая стенка;

Х60 - тромболитическая терапия;

Х65 - аспирин;

Х70 - повышение АД во время приема пищи;

Х75-ЖТ.

При значениях этого фактора больше 5,5 ЕД прогнозируется РС.

Таким образом, факторный анализ выделил симптомокомплексы, позволяющие прогнозировать РС. Наиболее значимыми из них являются: симптомокомплекс болевого синдрома, артериальной гапертензии, выраженности острой сердечной недостаточности, сохранения сократимости миокарда, выраженности некроза миокарда, наличие реперфузии.

В табл. 4 представлены расчеты индивидуальных значений факторов и их интерпретация в группе больных ИМ, осложненного РС и неосложненного течения.

Из таблицы видно, что выраженность болевого синдрома у больных РС была достоверно выше, чем у больных контрольной группы. Артериальная гипертензия также была наибольшей у больных с РС. Симптомокомплекс, характеризующий нарушение кинетики миокарда, был наибольшим у больных группы контроля, что указывает на сохраненную сократительную способность миокарда у больных ИМ, осложненным наружным РС.

Таблица 4

Основные симптомокомплексы разрыва сердца у больных инфарктом миокарда

(п=102)

фактор Группы больных Р

первая (п=62) вторая (п=40)

1. Болевой синдром 6,61 ±1,25 5,88±0,20 Р=0,005*

2. Артериальная гипертензия 6,32±0,25 5,5±1,66 Р=0,002*

3. Кинетика миокарда 5,91±0,55 6,19±0,74 Р=0,036*

4. Функциональное состояние миокарда б,39±0,20 5,47±0,24 Р=0,0001*

5. Проявление ОСН 6,11±0,51 6,12±0,55 Р=0,28

6. Объемные показатели ЛЖ 5,8+0,44 6,1±1,3 Р=0,28

7.Выраженность некроза 5,96±0,34 5,86±0,29 Р=0,49

В. Реперфузия 5,89±0,64 6,04±0,36 Р=0,138

9. Реперфузия и реперфузион-ные аритмии 6,06±0,60 5,84±0,32 Р=0,016*

* Достоверные различия.

Четвертый фактор, оценивающий функциональное состояние миокарда (отсутствие Рубцовых изменений, гиперкалиемия как признак выраженности некроза, пролапс митрального клапана как признак слабости соединительной ткани), имел наибольшее значение, и следовательно, выраженность у больных с РС.

Острая сердечная недостаточность, оцениваемая индивидуальными значениями пятого фактора, достоверно не различима у больных исследуемых групп.

Объемные показатели левого желудочка - шестой фактор - были наименьшими у больных РС, что также указывает на сохраненную кошрактильную функцию сердца.

Индивидуальные значения седьмого фактора, указывающие на выраженность некроза, были несколько больше у больных с РС.

Восьмой фактор, интерпретированный нами как синдром рперфузии, был достоверно больше у больных с РС, что еще раз указывает на сохраненную контрактиль-ную способность интактного миокарда в группе больных с РС.

Девятый фактор - симптомокомплекс реперфузии с реперфузионными аритмиями был несколько выше у больных с РС.

Таким образом, факторный анализ клинических данных позволяет вникнуть в патогенетические механизмы формирования РС: несостоятельность соединительнотканного каркаса сердца, отсутствие «Рубцовых полей», укрепляющих внеклеточный матрикс, наличие выраженной гибели кардиомиоцитов и сохраненной кинетики интактного миокарда.

Для изучения влияния ТЛТ на частоту РС нами проведен анализ развития этого осложнения до применения ТЛТ и в период активного применения фибринолитиков. Полученные результаты свидетельствуют о более частом развитии РС в дотромболи-тический период в общей группе больных с трансмуральным ИМ - 4,5 и 1,8% - в период применения тромболитиков. Данные представлены в табл. 5.

Таблица 5

Влияние ТЛТ на частоту развития РС

Показатель Группы больных с ТрИМ в период применения ТЛТ и в дотромболитический период

А(п=929) В(п=1533)

абс. % абс. %

Умерло 186 20,2 234 15,3

ТЛТ 0 0 430 28

Стрептокиназа 0 0 373 86,7

Тканевой активатор плазмкногена 0 0 57 13,3

РС 42 4,5 28 1,8

Мы проанализировали 8 случаев применения ТЛТ в основной группе. У 5 (62,5%) больных РС развился в 1-е сутки заболевания, непосредственно во время или вскоре после проведения ТЛТ. У 1 (12,5%) больного РС развился на 2-е сутки, у 1 (12,5%) больного-на 4-е сутки и у 1 (12,5%) на 5-е.

Следовательно, максимальная частота развития РС при использовании фибринолитиков наблюдалась в 1-е сутки ИМ. Все случаи разрыва сердечной мышцы наблюдались при использовании стрептокиназы.

Без применения тромболитиков РС у 20% больных развился в первые 3 сут от начала заболевания, у 50% больных с 4-х по 7-е сутки и у 30% больных - с 8-х по 14-е сутки заболевания. Результаты исследования представлены на рис. 3.

Ш-ГА.

52,5

и

□

12,5

М, пШ и п

I ■ ■ь *1Г 1—'Г"1 'I 1—'I 1 'I' ' ■ ■—11 1 1 1 1 1 'I

п, П. п.

1 2 3 4 5 6 7

9 10 11 12 13 14

сутки

Рис. 3. Частота и сроки развития разрыва сердца у исследуемых групп

Таким образом, ТЛТ уменьшает частоту наружного РС, ускоряет его развитие.

Изучая особенности течения РС, мы прибегли к расчету индивидуальных значений факторов по формулам, представленным ранее. Особенностью исследования было выделение 8 больных с применением тромболитиков (группа а) и 62 больных с РС без применения ТЛТ (группа Ь). Результаты расчета индивидуальных значений факторов представлены в табл. 6.

Таблица 6

Влияние тромболитической терапии на разрыв сердечной мышцы

Фактор Группы больных Р

а (п=8) Ь (п=62)

1. Болевой синдром 6,00±0,66 6,61±1,25 Р=0,182

2. Артериальная шпертензия 6,27±0,50 6,32+0,25 Р=0,631;

3. Кинетика миокарда 5,73±0,39 5,91±0,55 Р=0,55

4. Функциональное состояние миокарда 6,53±0,37 6,39±0,20 Р=0,12;

5. Проявление ОСН 5,9±0,92 6,11±0,51 Р=0,98

6. Объемныепоказатели ЛЖ 5,6±0,37 5,8±0,44 Р=0,12

7. Выраженность некроза 6,12±0,74 5,96±0,34 Р=0,31,

8. Реперфузия 6,64±0,46 5,89±0,64 Р=0,0007*

9. Реперфузия и реперфузион-ные аритмии 6,37±0,25 6,06±0,60 Р=0,016*

•Достоверные различия.

Из табл. 6 видно, что проявления болевого синдрома и АГ у больных с РС, получавших ТЛТ и без нее, были практически одинаковы. Нарушение кинетики миокарда было несколько меньше у больных в группе, где выполнялся фибринолиз. Функциональное состояние миокарда было несколько выше у больных, которым выполнялась

ТЛТ. Проявление ОСН было несколько меньше в этой же группе. КДЦ и КСД были также меньше в группе «тромболизиса». Выраженность некроза была в данной группе закономерно несколько выше, что свидетельствует об ускорении процессов миомаля-ции. Реперфузионный синдром достоверно больше был выражен у больных, пролеченных фибринолитическими препаратами, как результат проводимого лечения.

По результатам проведенных исследований выявлены особенности развития РС при применении фибринолитиков: наличие иекупирующегося болевого синдрома, носящего выраженный характер, может свидетельствовать о начавшемся РС, что требует уточнения показаний к применению тромболитической терапии. Для развития РС большее значение имеет реперфузия, а не ишемия, так как ускоряются процессы мио-маляции инфарцированного миокарда. Сохранение в этих случаях сократительной способности мышцы в результате применения тромболитиков и компенсаторная ги-перкинезия интактного миокарда на фоне АГ создают условия для развития раннего РС.

Для объективизации прогнозирования РС проведен дискриминантный анализ с использованием всех признаков. Отбор 16 наиболее значимых из них проводился по принципу наличия достоверности различий проявления этих признаков и их клинической значимости у больных с ИМ, осложнившимся разрывом сердца, и у пациентов с трансмуральным ИМ без развития данного осложнения. Получены линейные ДУ, коэффициенты которых представлены в табл. 7.

Таблица 7

Коэффициенты линейных дискриминантных уравнений для прогнозирования разрыва сердца

Признак и его оценка Вес признака F в группах

основная (п=70) контрольная(п=40)

Возраст, годы (1) 45,71 38,66

Хроническая недостаточность кровообращения, стадии (2) - 155,72 -132,80

ДАД(З) 78,92 59,87

ОФВ, % (4) - 92,05 - 65,22

Рецидивы болей - 0,1 (5) 5,27 -15,95

Левожелудочковая недостаточность по Killip, классы (6) - 125,21 - 84,81

Калий, ммоль/л (7) 85,40 67,48

САД мм.рт.ст.(8) -6,36 -5,37

Количество ИМ в анамнезе (9) -96,39 - 78,89

Нарушение ритма до заболевания, баллы : 0- нет, 1- есть (8) -119,73 - 99, 12

Давность гипертонической болезни, годы (9) 15,59 10,95

Интенсивность боли, баллы: нет-0, умеренная -1, выраженная -2, нестерпимая-3 (13) -142,66 -121,40

Купирование боли, баллы: 0 —прошла самостоятельно, 1- в/в введение нитроглицерина и ненаркотических анальгетиков, 2- купирование наркотическими анальгетиками, 3- не купируется (13) -85,77 -69,58

ЧДЦ в мин.(14) - 15,69 -12,06

Сознание, баллы 0-сознание ясное, 1-заторможенность, 2- сопор. (15) 73,60 57,67

ACT, ммоль/л (16) 0,42 0,34

Константа - 2699,05 - 1859,52

После расчета линейных ДУ все больные первой и второй групп классифицированы правильно. На высокую прогностическую значимость линейных ДУ указывает показатель дискриминантного анализа - лямбда Уилкса, равная 0,0018.

Итоговое уравнение имеет следующий вид: У1=А11Х1-А|2Х2+А1зХз -А14X4+ +А,5Х,5-А,6Х6+А|7Х7-А!8Хг-А'9Х,-А',Д1()+А,11Х11-А112Х12-А1,зХ,з-А,14Х14+ +А1|5Х15+А1!6Х16+ константа (-2699,05), если выполняется условие У>2550, то прогнозируется разрыв миокарда (р<0,00001), если У<1987 (р<0,00001), то прогнозируется благоприятный исход. Такое же условие соблюдается для итогового уравнения контрольной группы.

Уравнения были проверены на 110 больных основной и контрольной групп. Было сформировано 100 выборок по 100 случаев в каждой случайным способом. Средняя чувствительность составила 93,3+2,5% (от 84 до 96%), специфичность -89,7+3,8% (от 81 до 96%), общая точность - 89,6+1,6% (от 83 до 92%).

Для описания промежуточных значений от 1987 до 2550 с помощью ДУ произведен расчет решения ДУ для каждого случая (рис. 4).

30-| 20 100-10 -20-30-40-50

56.4%

с = 1600

2191 2550

> 3000

Рис. 4. Гистограмма распределения решений дискриминантных уравнений

1987

Решение ДУ представлено в виде гистограммы с наложением кривой нормального распределения и кривых распределения для каждой группы, пересечение которых дает границу моды (линия разделения вероятности отношения к той или иной группе на 2 равные части). Для определения моды произведен расчет канонического уравнения. Мода номограммы равна 2191. В случае решения ДУ в пределах менее 1987 вероятность отсутствия РС более 99,99%. Если решение ДУ попадает в предел >1987 и <2191, то с вероятностью более 50% прогнозируется отсутствие разрыва, причем чем ближе расчет ДУ к нижнему пределу, тем больше вероятность отсутствия РС стремится к 99,99%.

Таким образом, клиническая картина ИМ, данные ЭКГ и ЭхоКГ дают возможность диагностировать наружный разрыв сердечной мышцы до развернутой клинической картины данного осложнения. Клинико-инструментальными признаками, обладающими высокой диагностической эфективкостью, являются: нестерпимый болевой синдром, не купирующийся наркотическими анальгетиками; наличие «М»-комплекса

на ЭКГ; гиперкинезия участков миокарда, противоположных инфарцированным, со «стазом» крови в области некроза.

Факторный анализ позволил выделить симптомокомплексы, идентичные понятию синдрома болезни. Основными факторами являются: фактор болевого синдрома, артериальной гипертензии, сохранения кинетики миокарда, выраженности некроза миокарда, гиперкинезии интактного миокарда, ранней реперфузии.

Тромболитическая терапия вносит ряд особенностей в развитие и течение наружного РС по сравнению с традиционным лечением ИМ. Она уменьшает общую частоту развития данного осложнения и укорачивает время развития наружного РС за счет сохранения контрактильной способности интактного миокарда и ускорения миомаляции некротизированного за счет восстановления кровотока в ИСКА.

Итоговое дискриминантное уравнение позволяет прогнозировать наружный РС с точностью до 90% в кратчайшие сроки.

Выводы

1. Выявлена совокупность признаков, указывающих на возможный разрыв сердца: пожилой возраст, длительно существующая ИБС и артериальная гипертензия, первый ИМ в анамнезе, отсутствие выраженной хронической недостаточности кровообращения и острой сердечной недостаточности высокого класса.

2. Патогномоничым для ранней диагностики наружного разрыва сердца является сочетание признаков: нестерпимый болевой синдром, не купирующийся наркотическими анальгетиками; гиперкинезия миокарда, противоположного инфарцированному, со «стазом» крови в области некроза; наличие «М»-комплекса на ЭКГ.

3. По результатам факторного анализа выделены группы признаков,идентичные понятию синдрома болезни. Наиболее значимыми из них являются симптомокомплексы болевого синдрома, артериальной гипертензии, сохранения сократительной способности миокарда, ранней реперфузии.

4. Изучено влияние тромболитической терапии. Тромболизис уменьшает частоту наружного разрыва сердца, одновременно ускоряя его развитие. Разрыв чаще происходит при применении стрептокиназы. Частота данного осложнения при применении фибринолитиков составляет 1,8%.

5. Дискриминантное уравнение позволяет прогнозировать развитие наружного разрыва сердца с вероятностью до 90% как в острый, так и в подострый период инфаркта миокарда.

Прастические рекомендации

1. Больные пожилого возраста, длительно страдающие ИБС, артериальной гипер-тензией, с умеренными проявлениями хронической недостаточности кровообращения могут быть отнесены к группе с высокой вероятностью развития разрыва сердечной мышцы.

2. Применение итогового дискриминантного уравнения позволяет прогнозировать наружный разрыв сердца в кратчайшие сроки с вероятностью 90%.

3. По данным ЭхоКГ, визуализация гиперкинезии отделов, противоположных инфарцированным, со «стазом» крови в области некроза может служить признаком начавшегося разрыва.

4. Наличие выраженного болевого синдрома, не купирующегося наркотическими анальгетиками, требует обсуждения альтернативных TJIT способов восстановления коронарного кровотока в инфарктсвязанной коронарной артерии (баллонная ангиопластика, стентирование).

5. Больным с рецидивирующим болевым синдромом, купирующимся преимущественно наркотическими анальгетиками, необходима ежедневная ЭхоКГ в течение первых 3 сут, для своевременной диагностики разрыва сердечной мьппцы.

6. Разрыв сердечной мышцы при выполнении TJIT развивается наиболее часто в первые 3 сут болезни с пиком в 1-е сутки, часто непосредственно во время выполнения фибринолиза или в ближайшие часы после его завершения. Без применения тромболи-тиков разрыв сердца возможен в в период до 14 сут с максимумом на 4-7-е сутки болезни.

7. ß-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин, обладают действием, профи-лактирующим разрыв сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние тромболитической терапии при инфаркте миокарда на частоту разрывов сердечной мышцы // В кн.: Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях: Тез. докл. на-учн.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко - М., 2002. - С. 88. (Соавт.: Ардашев В.Н., Кривозубов Е.Ф.)

2. Комбинированное лечение пациентов с ИБС, перенесших операцию аутовеноз-ного аортокоронарного шунтирования // В кн.: Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения: Тез.

докл. научн.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко,- М., 2001. - С.119. (Соавт.: Криво-зубов Е.Ф., Казанцев Д.Н., Сгеклов В.И.)

3. Коррекция гемодинамических нарушений в комплексном лечении больных инфарктом миокарда // В кн.: Интенсивные методы лечения в клинической практике: Тез. докл. науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко.- М., 1996.- С. 120. (Соавт.: Быстрое В.В., Макаренко A.C., Врублевский О.Ю.)

4. Летальность от разрыва миокарда и тромболизис // Современные проблемы медицинской реабилитации военнослужащих с заболеваниями внутренних органов. -М„ 2003. - С.51. (Соавт. Стеклов В.И.)

5. Особенности течения разрыва сердечной мышцы у больных инфарктом миокарда //В кн.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития): Тез. докл. научн.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко - М., 1998. - С. 103. (Соавт.: Ардашев В.Н., Соколянский Н.В.)

6. Рентгенэндоваскулярное лечение больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения // В кн.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития):Тез. докл. научн.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко.-М., 1998. - С. 103. (Соавт.: Чернов С.А., Господаренко А.Л., Кучеров В.В., Захаров C.B., Соколянский Н.В., Врублевский О.Ю.)

7. Роль болевого синдрома в прогнозировании разрыва сердечной мышцы при инфаркте миокарда // Тез. докл. научн-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. В кн.: Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях:- М., 2002. - С. 88. (Соавт.: Ардашев В.Н., Кривозубов Е.Ф.)

8. Фролов Д.Н. О прогнозировании наружного разрыва сердечной мышцы при инфаркте миокарда в условиях применения тромболитической терапии // Воен.-мед. журн.-2003.-№10.-С. 71-72.