Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние гемодинамики и психовегетативный статус у больных с механической несостоятельностью сердечной мышцы (аневризма и разрыв сердца), осложнившей течение острого периода инфаркта миокарда

На нравах рукописи

МАНЛЕР Константин Сергеевич

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬЮ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ (АНЕВРИЗМОЙ И РАЗРЫВОМ СЕРДЦА), ОСЛОЖНИВШЕЙ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в Саратовском Военно-медицинском институте МО РФ Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Парфешок В.К. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Довгалевскин П.Я. Доктор медицинских наук, профессор Грнценгер В.Р.

Ведущее учреждение: Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_»_ 2004 г. в «_» часов

заседании диссертационного совета Д 208.094.03 в Саратове» государственном медицинском университете по адресу: 410710 г. Саратов Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовск государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Бабиченко Ь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда (ИМ) при больших успехах лечения и профилактики остаётся «эпидемией века» (Покровская И.В., Молоткова Н.С., 1998) Это заболевание и его осложнения относятся к числу актуальных проблем и военного здравоохранения, поскольку при переходе Вооружённых Сил на контрактный способ комплектования сроки службы военнослужащих должны увеличиться.

Организация в последние десятилетия кардиологических отделений интенсивной терапии позволила снизить летальность от ИМ благодаря успешному лечению фатальных аритмий, однако высокой остаётся смертность от кардиогенного шока, аневризмы сердца н разрыва миокарда (Гороховский Б. И., 2001). При этом в последние годы отмечается рост числа указанных осложнений ИМ (Трофимов Г. А. и соавт., 1994; Боженко С. А , 1994).

Тем не менее, опыт ведущих кардиологических центров свидетельствует, что спустя 4 недели после начала разрыва сердца (РС) реваскуляризация и коррекция механического дефекта даёт хорошие клинические результаты. Следовательно, прежде чем оперировать больных в остром периоде ИМ, рекомендуется использовать все возможности медикаментозного лечения с целью стабилизации гемодинамики, поскольку хорошо известно, что резервные возможности организма здорового и больного человека в значительной степени определяются функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы. Без учёта состояния системы кровообращения невозможно адекватно оценить характер течения, эффективность лечения и прогноз заболевания (Мазур Н А, 2003). Важность дифференцированного подхода к терапии больных ИМ, осложнённым механической несостоятельностью сердечной мышцы, с учётом преобладающих гемореологических и гемодинамических нарушений обусловила необходимость их комплексного изучения в процессе консервативной терапии.

Исход заболевания определяется не только величиной некроза сердечной мышцы, важную роль играет состояние нейрогуморальных систем, осуществляющих контроль над адаптационными процессами. Однако, психовегетативные нарушения при ИМ стали изучаться сравнительно недавно (Чазов Е.И., 1997), а работ, посвящённых состоянию психики и особенностям личности пациентов при механических осложнениях этого заболевания в доступной литературе мы не нашли.

Тяжесть состояния пациентов значительно затрудняет использование всех диагностических возможностей и ограничивает выбор средств их обследования Вместе с тем, знание состояния гемодинамики у лиц с постинфарктной механической

несостоятельностью миокарда крайне важно для определения прогноза и выбора лечебн! тактики.

Цель исследования. Разработка общедоступных критериев ранней диагностики прогнозирования механической несостоятельности сердечной мышцы в остром перио трансмурального ИМ по показателям центральной гемодинамики, гемореологии психовегетативного статуса больных.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние центральной гемодинамики у больных трансмуральным И при угрозе развития у них механических осложнении.

2. Исследовать вязкостные характеристики крови у обследованных лиц.

3. Провести психометрическое тестирование и оценку вегетативного тонуса у лш угрозой развития постинфарктной механической несостоятельности сердечн мышцы.

4. Выявить статистически значимые взаимосвязи между гемодинамическиь реологическими и психовегетативными параметрами у больных Н осложнённым механической несостоятельностью стенок ЛЖ и на основан днскриминантного анализа создать решающее правило прогнозирования РС ОАЛЖ, доступное для практического врача.

5. Методом актуариалыюн выживаемости шучить влияние пшеросмотическс раствора глицерина на исход ИМ при угрозе возникновения механическ осложнений.

Научная новизна: Впервые у больных с механическими осложнениями острс периода ИМ проведено комплексное изучение гемодинамики наиболее простым щадящим больного расчётным методом, оценены макро- и микрореологичео показатели крови и психовегетативные особенности личности.

Определены потенциальные гемодинамнческие и гемореологические мехашт ответственные за отягощенное течение и возрастание числа механических осложнен трансмурального ИМ в остром периоде заболевания.

Выявлена причастность различных типов темперамента к формированию в ранн постинфарктном периоде механической несостоятельности сердечной мышцы.

Оценена эффективность препарата осмотического действия глицерин I профилактики механических осложнений острого периода трансмурального ИМ.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Группу риска развития постинфарктной механической несостоятельно! миокарда составляют те лица с острым первичным трансмуральным ИМ.

которых обнаружено сочетание определённых гемодинамическнх изменений: артериальная гипертония, увеличение скорости утреннего подъёма систолического и диасголического АД, тахикардия, снижение ФВ, уменьшение показателей работы и мощности ЛЖ, рост общего периферического и лёгочного сосудистого сопротивления.

2. ИМ, осложнившийся механической несостоятельностью сердечной мышцы, сопровождается нарушениями гемореологических свойств крови в виде увеличения степени агрегации эритрошггов, роста гематокрнта, повышения содержания фибриногена в плазме и, в связи с этим, увеличения предела текучести.

3. Одним из важных факторов, влияющих на вероятность формирования механических осложнений в остром периоде ИМ, является принадлежность больного к определённому типу темперамента.

4. Системный комплексный подход на основе исследования вязкости крови, центральной гемодинамики, психологических особенностей личности, вегетативного тонуса в сочетании с особенностями клинического течения ИМ позволяет выделить наиболее информативные критерии прогноза развития РС и ОАЛЖ в остром периоде заболевания.

5. Разработанные на основании днскримннантного анализа параметров гемодинамики критерии прогнозирования механической несостоятельности миокарда являются информативными и достаточно простыми для использования на различных этапах ведения больных острым инфарктом миокарда.

6. В комплексной терапии трансмурального ИМ целесообразно использование препарата осмотического действия глицерина.

Практическая значимость работы: Показана необходимость комплексного исследования гемодинамнческ!гх, гемореологических и психовегетативных показателей у больных острым первичным трансмуральным ИМ. Получена дополнительная информация об особенностях патологического процесса при осложнённом ИМ и о прогнозе течения заболевания.

Определены наиболее информативные показатели, позволяющие выявить контингент риска в отношении развития РС и ОАЛЖ в остром периоде ИМ. Созданная и апробированная формула прогноза имеет высокую предсказательную ценность и не требует специального оснащения.

Даны рекомендации по включению в программу терапии ИМ гиперосмотического препарата глицерин с целью предупреждения развития механических осложнений

Реализация результатов исследования и апробация работы: Ochobhi положения диссертации докладывались на научно-практических конференци: СарВМедИ (2001, 2002, 2003), на I Всероссийской университетской научно-практическ( конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2002); на IV ежегодш Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточное «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003); объединённом заседании кафедр терапии, военно-полевой терапии и амбулаторн поликлинической помощи СарВМедИ, кафедры внутренних болезней СГМУ (2004).

По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ, оформле: рационализаторское предложение.

Внедрение результатов: Результаты исследования внедрены в практику рабо-палаты интенсивной терапии кардиологического отделения ММУ «Больница №8» Саратова и кардиологического отделения клиники терапии Саратовского Воеш-медицинского института (СарВМедИ).

Основные положения диссертации используются в процессе преподаван вопросов частной патологии на кафедре терапии СарВМедИ слушателям и врача интернам.

Структура и объём работы: диссертация состоит из введения, обзора литератур описания методов исследования и характеристики обследованных больных, изложен материалов собственных исследований в трёх главах, заключения, выводов, практическ рекомендаций, библиографического указателя, включающего 136 работ отечественньи 111 - зарубежных авторов. Работа изложена на 139 страницах машинописного текс содержит 18 таблиц, нллюстрирована 5 рисунками и двумя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование включены больные трансмуральным ИМ обоего пола, в возрасте 55 до 70 лет (средний возраст 60,8+3,2 лет) с высоким риском развития у н механических осложнений (Гороховский Б И., 2001), проходившие лечение в MN «Больница № 8» г. Саратова, поступившие в стационар только в течение первых cyroi момента заболевания. Началом заболевания считалось время появления первых остр симптомов ИМ. Диагноз ИМ выставлялся с учётом критериев ВОЗ. Трансмуральн характер ИМ устанавливался по данным ЭКГ и ЭхоКГ - исследований.

В зависимости от развившихся механических осложнений и от конкретных задач исследования, клинических и патологоанатомическнх данных в исследование вошли 107 человек (67 мужчин и 40 женщин), которые были разделены на группы:

1-я группа - 30 пациентов, умерших к исходу острого периода заболевания в результате наружного РС,

2-я группа - 47 больных, течение заболевания у которых осложнилось формированием ОЛЛЖ;

3-я группа - 30 больных с неосложнённым течением трансмурального ИМ.

У всех обследованных больных ИМ был первичным, с локализацией на передней стенке левого желудочка.

Контрольная группа включала 20 человек, сопоставимых по полу и возрасту, без клинических и функциональных проявлений ИБС, артериальной гипертонии, сахарного диабета.

Все пациенты получали традиционное медикаментозное лечение (тромболизис не проводился никому из обследованных лиц).

Дополнительно были обследованы 97 больных в течение острого периода первичного трансмурального ИМ с высоким риском развития у них механических осложнений. Группу риска формирования ОАЛЖ и РС составляли согласно результатам разработанного нами прогностического уравнения. Из обследованных больных 50 получали внутрь глицерин в виде 50%-ного раствора в дозе 0,62 г/кг массы тела в сутки в течение всего острого периода заболевания, 47 - получали традиционное лечение (без проведения тромболизиса). Эффективность лечения оценивалась методом актуариальной выживаемости (Лукичев Б. Г , Кучер А. Г., 1998)

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у обследованных наряду с общепринятыми схемами анализа ЭКГ была использована методика количественной её оценки, разработанная профессором Ю Н. Шишмарёвым (1981, 1982), позволяющая одномоментно оценивать состояние всех звеньев гемодинамики' большой и малый круги кровообращения, производительность сердца (Яковлев В В., 2000). На основании анализа ЭКГ в динамике нами изучались следующие показатели, работа правого (А„ж) и левого (А.тж) желудочков, их мощность (М„ и М гж), среднее давление в лёгочной артерии (Рц, и), ударный и минутный объёмы (УО и МО), общее периферическое (ОПСС) и лёгочное ОЛС) сосудистое сопротивление, а также индекс Робинсона (ИР), коэффициент Квааса (КВ) и адаптационный потенциал (АП)

С целью более глубокого изучения особенностей гемодинамики всем обследованным проводилось суточное мониторирование АД и ЧСС Круглосуточная

регистрация указанных показателей осуществлялась с помощью кардномониторо! HORIZON 1100 фирмы MENNEN MEDICAL LTD (Израиль). Вычислялось средне( систолическое, диастолическое и среднее гемодинамическое АД, ЧСС за 24 часа i отдельно за дневной и ночной периоды, величина, амплитуда указанных параметров, дол; повышенного АД от общего числа измерений за день и за ночь. Кроме того, определял! скорость утреннего (с 5.00 до 10.00 ч.) подъёма АД.

С помощью эхокардиографии оценивались основные структурно-геометрические i функциональные параметры левого желудочка сердца: ФВ, КСО, КДО, КДР, ИММ„, i ОТМл*. На основании анализа указанных показателей определялись тппь ремоделирования миокарда левого желудочка (Обрезан А.Г., 1999).

Изучение вискозности цельной крови и плазмы проводили с использование» капиллярного вискозиметра ВК-4, а также аппаратными методами на ротационно« вискозиметре конструкции В Н. Захарченко (1981) и реологическом анализаторе кров1 АКР-2 (Парфёнов A.C. и соавт., 1994) по общепринятой методике при различны: скоростях сдвига. Исследование реологических параметров проводилось однократно течение первых суток пребывания больных в стационаре.

Для оценки базовых свойств личности в области темперамента проводнлос психометрическое тестирование по методике Г. Айзенка - вопроснику EPI (Елисеев О.П 1994). Для определения уровня тревожности в конкретный момент (реа!сгнвна тревожность) и уровня тревожности как устойчивой характеристики данного пациент (личностная тревожность) применяли шкалу самооценки методики Ч.Д Спилбергера модификации Ю Л. Ханина (Райгородский Д.Я., 1998). С целью изучения личност обследованных по ряду взаимосвязанных характеристик использовали 16-факторны опросннк Р. Кетгелла (форма С 16 - ФЛО). Оперативная оценка самочувствия, активност и настроения в динамике проводилась с помощью методики САН (Райгородский Д.Я 1998).

Вегетативный тонус изучали посредством вычисления вегетативного индекс Кердо (ВИК).

Результаты исследовании были подвергнуты обработке на персонально компьютере IBM - PC с использованием Excel - 97. Достоверность различий величи оценивали с помощью критерия надёжности (р), рассчитываемого по формуле Байес (Кабатов 10. Ф., Славин М. Б., 1976). Статистические связи между параметрами изучалис методами многомерного статистического анализа (корреляционного, дискриминантноп дисперсионного).

Результаты исследований н их обсуждение

При анализе показателей СМАД и ЧСС у больных с постинфарктными ОАЛЖ и РС при поступлении в стационар нами был выявлен гипердинамический синдром, выражавшийся увеличением ЧСС, повышением АД а также значительной амплитудой в течение суток указанных параметров. При этом выраженность гипердинамии при этих осложнениях достоверно превышала таковую пациентов с неосложнённым ИМ (рис. 1).

2-я группа

3-й группа

-ЧСС •

-АД сист.—й- АДднаст.

Рис I Показатели СМАД и ЧСС у обследованных при поступлении

На 2-3-е сутки заболевания на фоне проводимой терапии показатели гемодинамики по данным мониторирования у пациентов с РС значимо снизились и стали практически равными таковым больных с ИМ, протекавшим без осложнений. Однако, в группе обследованных с ОАЛЖ произошло некоторое усугубление гипердинамического состояния системы кровообращения: в сравнении с исходными повысились показатели ЧСС и АД, на прежнем уровне оставались колебания изучаемых параметров в течение суток (рис 2).

1-я группа

2-я группа

3-я группа

-ЧСС

-АД сист.

АДдиаст.

Рис. 2 Показатели СМАД и ЧСС у обследованных на 2-3 сутки

К исходу первой недели госпитализации наибольшая выраженность гипердинами отмечена у пациентов с развившимся впоследствии РС: все показатели гемодинамик оказались достоверно выше, чем в группах сравнения (р=0,99) (рис.3).

контроль

2-я фуппз

3-я группа

-чсс

-АД сист. ■

АД диаст.

Рис. 3 Показатели СМДД и ЧСС у обследованных на 5-7 сутки

При оценке Эхо-КГ показателей центральной гемодинамики при поступлении нам не было выявлено существенных различий у больных с осложненным и неосложиённы течением ИМ (табл. 1).

Таблица

Основные показатели ЭхоКГ при поступлении

показатели 1-я группа п=30 2-я группа п=47 3-я группа п=30 Контроль п=20

ФВ, % 51,7+0,82 52,2+0,93 51,4+0,96 64.2i0.55

р=0.39 р=0,49 р=0.46 р=1.0

КСО, мл 74,2+0,8 73,5+0,77 71,3+0,62 61,0+1.22

р=0,67 р=0,62 р=0,91 р=1.0

КДО, мл 142,5+0,74 141,7+0,82 135.3+0,71 125.7+0.65

р=0,69 р=0,7 р=1,0 р=1,0

У всех пацие1гтов в первые сутки заболевания отмечено снижение фракции выброса повышение в сравнении с контрольной группой конечного систолического и конечно! диастолического объёмов. Аналогичная тенденция указанных показателей сохранилась на вторые - третьи сутки госпитализации (табл.2):

Таблица 2

Основные показатели ЭхоКГ на 2-3-е сутки

показатели 1-я группа п=30 2-я группа п=47 3-я группа п=30 ■ Контроль п=20

ФВ, % 50,3+0,76 48,2+0,87 51,2+0,7 63,9+0,81

р=0,63 р=0,91 р=0,73 р=1,0

КСО, мл 75,1+0,69 76,7+1,12 72,1 + 1,03 60,4+0,41

р=0,74 р=0,86 р=0,98 р=1,0

КДО, мл 141,2+0,77 144,6+0,71 137,1+0,86 125,4+0,56

р=0,98 р=0,99 р=0,99 Р=1,0

К исходу первой недели пребывания в стационаре (табл.3) мы отметили снижение ФВ в 1-ой группе больных на 8,9% в сравнении с исходными значениями. При этом данный показатель был достоверно ниже в сравнении с контрольной группой. Несколько увеличились конечный систолический и диастолический объёмы.

Таблица 3

Основные показатели ЭхоКГ к концу первой недели

показатели 1-я группа п=30 2-я фуппа п=47 3-я группа п=30 Контроль п=20

ФВ, % 47,1+0,64 43,2+0,8 50,81+0,61 64,1 ±0,48

р=0,992 р=0,999 р=0,998 р=1,0

КСО, мл 76,4+0,72 76,9+0,8 71,8+0,96 61,2+0,78

р=0,618 р=0,626 р=0,999 р=1,0

КДО, мл 143,9+0,62 149,7+1,24 136,5+1,07 124,8+0,96

р=0,99 р=1,0 р=1,0 Р=1,0

Однако, как видно из таблицы 3, наиболее выраженные изменения Эхо-КГ-параметров на данном этапе обследования зарегистрированы в группе больных с формированием ОАЛЖ: имелось закономерное снижение фракции выброса и возрастание конечного систолического и диастолического объёмов, а при РС такой закономерности не отмечено.

Анализ показателей ремоделирования миокарда у обследованных представлен в таблице 4, из которой видно, что ИММ™ у больных 1-ой и 2-ой групп существенных различий не имел.

Таблица 4

Показатели ремоделирования ЛЖ у обследованных лиц по данным ЭхоКГ

Показатели 1-я группа п=30 2-я группа п=47 3-я группа п=30 Контроль п=20

ИММ,«, г/м' 123,4+1,38 125,5+0,71 135,7+1,02 112,4+0,58

р=0,921 р=0,808 Р=1,0 р=1,0

ОТМлж, ед 0,43+0,01 0,44+0,01 0,46+0,01 0,42+0,01

р=0,423 р=0,444 р=0,758 р=0,612

КДРлж, см 5,3+0,13 6,1+0,17 3,8+0,17 5,29+0,21

р=0,526 р=0,976 р=1,0 р=0,519

Указанный показатель в значительной степени превышал норму в 3-ей группе обследованных, что говорит о гипертрофии миокарда левого желудочка сердца у данной группы пациентов. КДР;[Ж был закономерно наибольшим в группе больных с ОАЛЖ и в 1,6 раза превышал показатели пациентов с неосложнённым течением ИМ, а также на 13,2% превышал КДРдж больных с ИМ, осложнившимся РС.

При этом у обследованных 1-ой группы наиболее часто встречалось эксцентрическое ремоделирование - 43% больных, в 10% случаев отмечена гипертрофия левого желудочка, 15% больных имели концентрическое ремоделирование, 2% -аневризматическое, а 30% - нормальную геометрию левого желудочка (рис.4).

1-я 2-я 3-я группа группа группа

□ норма

I эксцентрическое ремоделирование

□ концентрическое ремоделирование

□ аневризматическое ремоделирование

I гипертрофия

Рис.4 Типы ремоделирования миокарда у обследованных лиц

2-ю группу больных составили пациенты с аневризматическим ремоделированием миокарда левого желудочка сердца.

37% больных 3-ей группы характеризовались наличием у них гипертрофии миокарда; 32% имели нормальную геометрию левого желудочка; 27% - концентрическое и 6% - эксцентрическое ремоделирование левого желудочка.

Показатели гемодинамики обследованных лиц при поступлении в стационар, изученные по данным метода Ю. Н. Шишмарёва представлены в таблице 5, из которой видно, что работа и мощность ЛЖ у пациентов 1-ой группы оказались недостоверно ниже таковых в контроле. При этом аналогичные показатели ПЖ были достоверно выше контрольных значений. Среднее давление в лёгочной артерии у больных с развившимся впоследствии РС было значительно ниже в сравнении с контролем. У обследованных этой группы на данном этапе наблюдения отмечено выраженное снижение УО и МО, которые были более чем в 1,5 раза ниже указанных показателей в контрольной группе.

Таблица 5

Показатели гемодинамики у обследованных лиц при поступлении в стационар по данным

методики Ю. Н. Шишмарёва

показатели 1-я группа 2-я группа 3-я группа Контроль

(п=30) (п=47) (п=30) (п=20)

•V:*, Дж 1,3±0,13 р=0,485 1,7+0,12 р=0,581 1,6+0,14 р=0,402 1,5+0,14 р=0,416

Апж, Дж 0,8+0,17 р=0,570 0,6+0,05 р=0,433 0,7+0,03 р=0,529 0,7+0,05 р=0,362

Млж, Вт/мин 99,5+2,26 р=0,500 159,5+1,4 р=0,984 150,9+2,0 р=0,999 104,0+1,4 р=0,854

Мпж» Вт/мин 59,5+1,25 р=0,508 59,5+1,7 р=0,461 64,6+1,3 р=0,915 51,8+0,44 р=0,987

Рсрла, ММ рТ.СТ. 15,1+0,96 р=0,750 7,9+0,34 р=1,0 15,9+0,52 р=0,697 22,8+0,35 р=1,0

УО, мл 47,1+1,72 р=0,583 46,6+0,92 р=0,556 44,6+0,88 р=0,724 86,7+0,54 р=1,0

МО, л 3,6+0,34 р=0,612 4,1+0,32 р=0,557 3,9+0,33 р=0,402 5,7+0,31 р=0,992

ОПСС, дин-с-см'5 2242+27,6 р=1,0 1953+2,5 р=1,0 2168,7+2,9 р=0,916 1256+2,86 р=1,0

ОЛС, дин-с-см'5 167,5+0,92 р=1,0 80,5+1,22 р=1,0 207,1+0,89 Р=1,0 262,8+1,04 Р=1,0

ИР 97,1+0,74 р=1,0 122,2+1,31 р=0,891 120,3+0,72 р=0,500 74+1,37 р=1,0

КВ 15,9+0,53 р=0,917 18,9+0,83 р=0,404 19,4+0,77 р=0,433 19,0+0,97 р=0,302

АП 3,2+0,16 р=0,612 3,4+0,23 р=0,388 3,2+0,21 р=0,634 2,3+0,20 р=0,983

ОПСС оказалось достоверно выше контрольных значений и составило 2242,0+27,6 дин-с-см 5. Противоположно характеризовалось ОЛС, которое составило 167,5+0,92 дин-с-см'5 проти] 262,8+1,04 дин-с-см"5 в группе контроля. Индекс Робинсона, харакгеризующи! механическую деятельность сердца и косвенно отражающий потребность миокарда 1 кислороде, составил в 1-ой группе 99,3+0,71, что достоверно выше контрольных величии составляющих 77,0+1,21. Коэффициент выносливости Квааса у пациентов с РС, в отличи от других пациентов основной группы, был существенно меньше контроля и состави. 15,9+0,53 и 19,0+0,97 соответственно. Адаптационный потенциал, как индикато адаптационных возможностей организма, у больных данной группы был достаточн надёжно повышен и составил 3,2+0,16, в то время как в группе контроля он был раве 2,3+0,2.

Показатели работы и мощности ЛЖ у обследованных, отнесённых ко 2-й группе, первые сутки заболевания были существенно выше таковых в 3-й и контрольной группа: Параметры работы и мощности ПЖ не имели надёжных различий во 2-й, 3-й и контрольно группах (р<0,5). Существенно сниженными в сравнении с 1-й, 3-й и контрольной группо оказались среднее давление в лёгочной артерии, составившее 7,9+0,34 мм рт. ст. и обще лёгочное сосудистое сопротивление - 80,5+1,22 дин-с-см"5. Изменения других показателе данной методики у больных с ОАЛЖ были аналогичны таковым у больных с РС.

Показатели метода количественной оценки ЭКГ и центральной гемодинамики пр поступлении в стационар у пациентов 3-й группы были в целом сходными с показателям! выявленными при обследовании больных 1-й группы.

На втором этапе обследования (табл. 6) существенной динамики большинсп параметров методики обнаружено не было, за исключением возрастания показателе гемодинамики малого круга кровообращения у пациентов 2-й группы (отмечено повышен! среднего давления в лёгочной артерии с 7,9+0,34 мм рт. ст. до 21,0+0,88 мм рт. ст., чч оставалось ниже контрольных значений и ОЛС с 80,5+1,22 дин-с-см"3 до 296,4+14 дин-с-см"5, что несколько превышало аналогичный показатель контроля), дальнейше! снижения ниже контрольных цифр среднего давления в лёгочной артерии у пациентов 1 группы до 10,8+0,25 мм рт. ст. и некоторого уменьшения ОПСС у обследованных 1-й и 2 групп, которое, однако, осталось надёжно выше контроля (р=1,0 в обоих случаях).

Таблица 6

Показатели гемодинамики у обследованных лиц на 2-3-й день госпитализации по данным

методики Ю. Н. Шишмарёва

показатели 1-я группа (п=30) 2-я группа (п=47) 3-я группа (п=30) Контроль (п=20)

А™, Дж 1,5+0,16 р=0,351 1,7±0,18 р=0,543 1,6+0,06 р=0,405 1.4+0,13 р=0,586

Апж, Дж 0,7+0,04 р=0,617 0,8+0,03 р=0,612 0,8+0,03 р=0,389 0,8+0,03 р=0,416

Млж, Вт/мин 111,3+1,18 Р=1,0 160,7+0,76 р=0,728 162,2+1,54 р=0,809 102,0+1,39 р=1,0

Мпж, Вт/мин 57,7+0,52 р=1,0 75,3+0,62 р=1,0 65,7+0,54 р=1,0 51,8+0,7 р=1,0

Рфла, ММ рт.СТ. 10,8+0,25 Р=1,0 21,0+0,88 р=0,957 27,9+0,38 р=1,0 23,1+0,58 р=0,887

УО, мл 45,8+0,45 р=0,885 47,7+0,83 р=0,980 41,9+0,41 р=1,0 88,0+1,48 р=1,0

МО, л 3,8±0,24 р=0,451 4,6+0,29 р=0,830 3,8+0,21 р=0,499 5,5+0,35 р=0,937

ОПСС, дин-с-см"5 1975,3+2,03 р=1,0 1679,9+2,11 р=1,0 2270,5+2,43 р=1,0 1280,0+1,34 р=1,0

ОЛС, дин-с-см"5 290,4+1,24 р=0,500 296,4+14,7 р=0,500 406,1+0,94 р=1,0 260,7+1,02 р=0,927

ИР 99,3+0,71 р=1,0 116,1±0,86 р=0,859 118,6+1,22 р=0,922 77,0+1,21 р=1,0

КВ 19,9+0,32 р=0,417 22,3+0,68 р=0,716 20,5+1,06 р=0,491 20,0+1,41 р=0,146

АП 2,9+0,2 р=0,550 3,2+0,2 р=0,432 3,2+0,29 р=0,469 2,3+0,21 р=0,916

К исходу первой недели госпитализации (табл. 7) произошло статистически значимое снижение работы и мощности ЛЖ у пациентов 1-й группы и повышение мощности ЛЖ у пациентов 2-й и 3-й групп на фоне возрастания мощности ПЖ у всех пациентов основной группы. Выявлено выраженное повышение среднего давления в лёгочной артерии и общего лёгочного сосудистого сопротивления среди больных, течение ИМ у которых впоследствии осложнилось РС, до 47,3+0,5 мм рт. ст. и 490,3+1,43 дин-с-см"5 соответственно. У всех пациентов основной группы сохранилось статистически значимое повышение общего периферического сосудистого сопротивления, которое оказалось максимальным в 1-й группе обследованных: 2354,0+2,98 дин-с-см'5 - у обследованных с РС, 1813,8+0,95 дин-с-см"3 - с ОАЛЖ, 2266,0+3,56 дин-с-см"5 - с не осложнённым течением ИМ против 1262,4+1,12 дин-с-см'3 в контрольной группе.

Таблица 7

Показатели гемодинамики у обследованных лиц к исходу первой недели госпитализации

по данным методики Ю. Н. Шишмарёва

показатели 1-я группа 2-я группа 3-я группа Контроль

(п=30) (п=47) (п=30) (п=20)

Алж, Дж 1,2+0,14 р=0,595 1,3+0,19 р=0,386 1,7+0,11 р=0,740 1,5+0,15 р=0,517

Апж, Дж 0,9+0,11 р=0,609 0,6+0,12 р=0,598 0,8+0,14 р=0,336 0,7+0,09 р=0,434

Млж, Вт/мин 103,5+0,91 р=0,671 130,8+0,86 р=1,0 152,3+0,77 Р=1,0 104,3+0,9 р=0,671

М11ж, Вт/мин 78,9+0,72 Р=1,0 62,7+0,73 р=0,616 62,3+0,65 р=0,613 52,1+0,55 р=1,0

Рсрла, ММ рТ.СТ. 47,3+0,5 р=1,0 15,8+0,6 р=1,0 22,4+0,57 р=0,670 22,9+0,79 р=0,624

УО, мл 50,2+0,5 р=1,0 44,9+0,72 р=0,996 41,3±0,67 р=0,994 88,0+1,21 р=1,0

МО, л 4,3+0,49 р=0,567 4,1+0,42 р=0,515 3,4+0,25 р=0,733 5,8+0,17 р=0,930

ОПСС, дин-с-см° 2354,0+2,98 р=1,0 1813,8+0,95 р=1,0 2266,0+3,56 р=1,0 1262,4+1,12 р=1,0

ОЛС, дин-с-см"5 490,3+1,43 р=1,0 204,4+1,05 р=1,0 348,6+0,9 р=1,0 262,3+1,06 р=1,0

ИР 110,2+1,05 р=0,913 112,1+0,67 р=0,835 98,2+0,79 р=1,0 76,0+2,19 р=1,0

КВ 14,2+0,6 р=0,998 21,3+0,72 р=0,710 20,6+0,57 р=0,588 19,0+0,85 р=0,894

АП 3,3+0,28 р=0,574 3,2+0,24 р=0,484 2,7+0,22 р=0,591 2,3+0,29 р=0,805

В 1-й и 2-й группах на данном этапе обследования оказался значительно повышенный сравнении с 3-й и контрольной группами индекс Робинсона - 110,2+1,05 и 112,1+0, против 98,2+0,79 и 76,0+2,19 соответственно. Кроме того, у пациентов 1-й группы значи снизился коэффициент выносливости Квааса до 14,2+0,6, который во 2-й, 3-й и конгрольн группах составил 21,3+0,72; 20,6+0,57 и 19,0+0,85 соответственно. Адаптационн] потенциал динамики в сравнении с предыдущими этапами исследования практически имел.

При изучении макрореологических параметров крови выявлено, что хотя ; пациентов 1-ой и 2-ой групп показатели вязкости крови при различных скоростях сдвига 1 были несколько выше показателей в 3-ей и контрольной группах, но значения их н выходили за пределы установленных градаций нормы. Выраженное влияние на вязкост цельной крови оказывает феномен агрегации эритроцитов, оценить который позволяв

вычисление ИАЭ. В нашем исследовании указанный показатель во всех группах обследованных существенно не различался. Не имели значимых отличий и показатели ИДЭ и вязкости плазмы.

Таким образом, не было выявлено закономерностей изменений гемореологическнх параметров при высоких скоростях сдвига, характеризующих поток крови в крупных сосудах.

Однако, в генезе ургентных кардиологических состояний наибольшее значение придаётся динамике состояния кровотока в сосудах мнкроциркуляторного русла. В связи с этим нами были изучены микрореологические показатели у обследованных лиц. Полученные данные представлены в таблице 8. Из таблицы видно, что по мере выраженности тяжести механических осложнений усиливаются реологические расстройства крови.

Так, предел текучести (то) у лиц, отнесённых к 1-ой группе, составил 11,34+0,18 мПа и превышал нормальные показатели практически в 4 раза. У лиц с ОАЛЖ то достиг уровня 9,2+0,25 мПа и хотя и был несколько ниже указанного показателя в 1-ой группе обследованных, но значительно превышал его у пациентов 3-ей группы (5,4+0,02) и контроля.

Коэффициент агрегации эритроцитов (А) в 1-ой группе составил 9,78+0,03 мПа х 10"3, во 2-ой группе - 10,03+0,14 мПа х 10"5, в 3-ей - 7,71+0,12 мПа х 10"', что достоверно больше контрольных величин.

Кажущаяся вязкость крови Oial), зависящая от скорости сдвига и являющаяся интегральным реологическим параметром, у лиц отнесённых к 1-ой группе составила 68,12+0,4 мПа х с, ко 2-ой - 62,54+0,45 мПа х с, что практически в 2 раза больше аналогичных показателей у пациентов 3-ей группы и группы контроля, где кажущаяся вязкость крови составила 31, 5+0,27 и 26,9±0,05 мПа х с соответственно.

Изменения внутренней вязкости (T|ali) у обследованных лиц не найдены. Наблюдалась лишь тенденция к её повышению в группах больных как с осложнённым, так и неосложнённым ИМ (61,04+0,83 мПа х с в 1-ой группе, 59,62+0,53 мПа х с во 2-ой и 57,12+0,24 мПа х с в 3-ей).

Величина кессоновой вязкости (К2) в 3-ей группе была несколько выше контрольных значений, а у лиц 1-ой и 2-ой групп она почти в 2 раза превышала норму и составила 25,74+0,49 мПа х с и 21,32+0,5 мПа х с соответственно. Подобные изменения наблюдались и в отношении внутренней кессоновой вязкости (К|2). Достоверного нарастания вязкости плазмы и корреляции её с тяжестью осложнения не получено.

Уровень фибриногена крови в контрольной группе составил 2,4+0,06 г/л. Для всех обследованных лиц основной группы характерно достоверное увеличение концентрации фибриногена, причём максимальной она была у пациентов с развившимся впоследствии РС (5,7+0,14 г/л, что в 2,4 раза больше нормы).

Увеличение предела текучести (имеющей физический смысл величины минимального напряжения сдвига, необходимой для начала течения крови) у лиц основной группы требует больших усилий для движения крови в системе микроциркуляции, и тем самым будет способствовать обменным расстройствам. При этом механизм изменения величины то , зависящей от степени агрегации эритроцитов и гематокрита, в группах обследованных с осложнённым и неосложнённым течением ИМ был различным.

Если в 3-ей группе увеличение предела текучести практически целиком обусловлено усилением эритроцитарной агрегации, выражающейся в увеличении индекса агрегации, то в 1-ой и во 2-ой группах присоединяется эффект гемоконцентрации (гематокрит равен 49,7+1,39 % и 49,5+1,14 % соответственно; в контроле - 45,3+0,92 %).

Величина квадрата кессоновской вязкости крови соответствует коэффициенту вязкости крови в условиях полного диспергирования эритроиитарных агрегатов. Её выраженное увеличение в 1-ой и 2-ой группе, очевидно, обусловлено не только увеличением гематокрита, но и снижением деформируемости эритроцитов, поскольку приведение К2 к гематокриту (путём расчета К2) показывает, что внутренняя вязкость эритроцитов у лиц с механической несостоятельностью сердечной мышцы при ИМ превышает контрольные значения в 1,7 раза (К12 при РС=37,9+1,14 мПа х с; при О АЛЖ=3 5,9+0,61 мПа х с).

Таким образом, возникающие реологические расстройства крови могут приводить к нарушениям в системе микроциркуляции.

1 б

Таблица 8

Микрореологические и коагулологические показатели крови (М+т) у обследованных лиц.

Группы больных ъ, мПа А. мПа* 10' 5 т)а1 мПа*с Г|а11, мПа*с К2. мПа*с Кг,мПа*с Вязкость плазмы. мГ1а*с Н1, % Фнбрчноген г/л

1-я гр\ ппа (и=30) 11.3+0,18 р=1.0 9,8+0.03 р=0.84| 68,1+0,4 р=1,<> 61,0+0,83 р=0.899 25.7+0,49 р= 1.0 37,9+1,14 р=0.У41 1,61+0,06 р-0.394 49,7+1,39 р-0.539 5,7+0,14 р=1,0

2-я группа (п=47) 9,2+0,25 р=1.() 10.0+0,14 р=1.0 62,5+0,45 р=1,0 59,6+0,53 р=0,821 21,3+0,5 р=1,0 35,9+0.61 р=0.834 1.7+0,08 р=0.587 49,5+1,14 р=0,548 5,1+0.07 р=0,7У5

3-я группа (п=30) 5,4+0,02 р= 1.0 7,7+0,12 р=1.0 31,5+0,27 р=1,0 57,1+0,24 р=0,99 16,2+0,42 р= 1.0 26,7+0,28 р=1,0 1.57+0.04 р=0.555 46,0+0,69 р=0,653 4,97+0,08 р=0.828

Контроль (п=20) 2,9+0,08 р= 1,0 5,3+0.02 р= 1,0 26,9+0,05 р=1,0 53,0+0,52 р= 1.0 12,3+0,4 р= 1.0 22,0+0,55 р=1.() 1,4+0.03 р=0.914 45,3+0,47 р=0,714 2,4+0,06 р=1.()

Среди всех больных ИМ в процентном выражении чаще встречались интроверты 1-й группе - 25 (83,3%), во 2-й - 37 (78,7%), в 3-й - 22 (73,3%).В контрольной груг распределение больных по типологии темперамента было иным: 13 (65%) - экстраверта 7 (35%) - интровертов.

При исследовании уровней тревожности по шкале самооценки методики Ч Спилбергера в модификации Ю Л. Ханина (1983) в группе больных, у которых течение 1-осложнилось формированием ОАЛЖ у 14 (29,8%) выявлен низкий уровень РТ, у 26 (55,3

- умеренный и у 7 (14,9%) - высокий. ЛТ у таких больных в 6 случаях (12,8 характеризовалась низкими показателями, в 14 (29,8%) - умеренными и в 27 (57,4% высокими.

В группе больных, течение заболевания у которых впоследствии осложнилось РС процентном выражении одинаково часто встречались лица с умеренной и высокой ЛТ и

- по 15 пациентов (50%). Лиц с низкими показателями тревожности среди этих больн выявлено не было.

В группе больных с не осложнённым течением трансмурального ИМ выявл! преобладание лиц с умеренной РТ - 22 (73,4%). Низкие и высокие показатели РТ в э группе встречались с одинаковой частотой - по 4 (13,3%). ЛТ у пациентов этой группы (10%) случаях характеризовалась низкими показателями, в 19 (63,3%) - умеренными и (26,7%) - высокими.

В контрольной группе распределение обследованных по уровням тревожности 6[ следующим: 9 (45%) - с низкой РТ, 10 (50%) - с умеренной РТ и 1 (5%) - с высокой Р1 обследованных (35%) имели низкую ЛТ, 9 (45%) - умеренную ЛТ и 4 (20%) - высокую

Корреляционный анализ выявил прямые корреляционные зависимости средне! высокой степени между показателями интровертности и РТ и ЛТ на всех эта обследования как в основной, так и в контрольной группах (г во всех случаях >0,500)

При оперативной оценке самочувствия, активности и настроения в динам посредством методики САН у всех больных как осложнённым, так и неосложнённым выявлено снижение баллов по показателям всех характеристик методики при поступлеж стационар. Ко 2-3-му дню госпитализации у 31 (66%) больных, течение заболевани которых осложнилось в дальнейшем формированием ОАЛЖ, динамики указан! показателей не наблюдалось, у 16 (34%) отмечено улучшение показателей самочувств!: настроения. У больных с развившимся впоследствии РС нормализация этих характеристик произошла в 19 (63,3%) случаях. Такая тенденция сохранилась и ч( неделю после начала заболевания как в 1-й, так и во 2-й группах. В группе пациенте

неосложнённым ИМ указанные показатели оказались ннже контрольных в течение всего периода наблюдения.

Структура основных невротических реакций у пациентов, выявленных при клиническом обследовании, представлена на рисунке 5.

□ кардиофобия Одепрессия

□ анозогнозия

□ нарушения сна

■ сочетание реакций

Рис

1 группа 2 фуппа 3 группа

5 Основные невротические реакции у обследованных при поступлении

Как видно на представленной диаграмме, ведущими непсихотическими реакциями у больных с РС на данном этапе обследования были кардиофобия, нарушения сна и сочетание реакций; при ОАЛЖ - кардиофобия и депрессия, при неосложнённом ИМ -кардиофобия, депрессия и нарушения сна.

Динамика указанных изменений представлена на рисунке 6.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

л х х я ш о

ч ф

с; о ю о

□ кардиофобия адепрессия

□ анозогнозия

□ нарушение сна

в сочетание реакций

1 группа 2 группа 3 группа

Рис.6 Основные невротические реакции у обследованных к 3-5-му дню

Произошло значимое увеличение удельного веса депрессии и анозогнозии в структур невротических реакций у пациентов 1-й группы, что свидетельствует о неблагоприятно прогностическом значении депрессии, описанном и другими авторами.

Для оценки тонуса ВНС, а также косвенного суждения о состоянии организма п вегетативному статусу нами был использован ВПК.

При поступлении в стационар у пациентов 1-й и 3-й групп выявлено преоблада! тонуса парасимпатической нервной системы (ВПК имел отрицательные значения), ; обследованных 2-й и контрольной групп - симпатической (ВПК - положительный) Г определении ВПК на 2-3-й день пребывания больных в стационаре во всех груп обследованных стал преобладать тонус симпатического отдела вегетативной нерв] системы (что, возможно, связано с началом развития в этот период резорбцион некротического синдрома), причём наибольшие значения ВПК обнаружены у пациенте развившейся впоследствии ОАЛЖ. К исходу первой недели госпитализации в 1-й и группах ВПК вновь стал отрицательным (парасимпатикотония), а во 2-й и контрольно полож1гтельным(симпатикотония).

Значения ВПК, близкие к «О», характеризуют состояние равновесия (адекват реагирование ВНС и организма в целом на внешние раздражители), положотелы значения ВИК отражают различную степень выраженности стресса, а отрицательны наиболее тяжёлую форму неадекватной реакции на болезнь, при которой терж критическая оценка своего состояния - дистресс (Сосюкин А. Е. и соавт.. 20 Полученные нами данные свидетельствуют о наличии состояния дистресса у пациенте развивающимся впоследствии PC и у лиц с неосложнённым течением трансмурального при поступлении в стационар и спустя неделю с момента госпитализации, в то время к; больных с постинфарктной ОАЛЖ в течение всего острого периода заболевания отме'1 состояние стресса.

Экспериментальные исследования W.J. Powell et. al. (1976) доказали пагубт влияние клеточного набухания в генезе некротических изменений при ишемии миокарда положительную эффективность при этом гиперосмолярных средств.

Благоприятное воздействие глицерина на мозговую ткань при её отеке побуди, нас к изучению влияния этого препарата на сердечную мышцу при ИМ.

Выбор нами глицерина в качестве гиперосмотического препарата не случае поскольку он обладает также слабительным действием, а из литературных даши известно, что наибольшее количество PC происходит при натуживании во время ак дефекации Кроме того глицерин купирует явления отека мозга и улучша

кровенаполнение его сосудов при ишемии мозговой ткани, которые могут служить причиной ряда психических нарушений при ИМ.

Эффективность лечения оценивалась методом актуариальной выживаемости (рис.7). Оказалось, что актуариальная выживаемость пациентов с острым первичным трансмуральным ИМ на фоне применения глицерина достоверно выше, чем в контрольной группе (Х2= 15,08). Гак, спустя 3 дня наблюдения в изучаемой группе осталось 94% больных, а в контрольной - 87,2%, через 6 дней эти цифры составили соответственно 92% и 80,9%, а спустя 9 дней после начала приёма глицерина - 88% и 76,6%. При этом среди умерших в группе больных, принимавших глицерин, пациентов с РС не было, а среди умерших в группе сравнения РС произошёл в 27,3% случаев.

100 7

3-й день 6-й день 9-й день

□ основная группа Шконтроль

Рис.7. Актуариальная выживаемость больных ИМ на фоне приёма глицерина в сравнении с контрольной группой.

ВЫВОДЫ

I У больных трансмуральным ИМ в остром периоде заболевания выявляется гипердинамический синдром, характеризующийся у больных с РС значительной лабильностью показателей АД и ЧСС, приводящей к эксцентрическому ремоделированию миокарда ЛЖ, а у пациентов с ОАЛЖ - стойко повышенными цифрами АД и ЧСС с аневризматическим ремоделированнем ЛЖ.

2. Течение острого периода ИМ при угрозе развития механических осложнений сопровождается изменениями объёмных реологических параметров крови (предела текучести, кажущейся вязкости) при низких скоростях сдвига, то есть

показателей, определяющих степень нарушения мнкроциркуляции. Причё наиболее выраженные нарушения вязкостных параметров выявляются у больных развившимся РС.

3. У обследованных лиц с острым первичным трансмуральным ИМ установлен! личностные и психовегетативные особенности, такие как принадлежность к тип темперамента интроверт, повышенная тревожность, наличие кардиофобических депрессивных невротических реакций, стрессовые и дистрессовые реакции ВН( определённый психологический портрет личности (низкая толерантность эмоциональным факторам, неуверенность в себе, консерватизм, погружённость себя, сложность отношений в коллективе и другие), которые, однако, не имек специфики для конкретных видов механической несостоятельности сердца поэтому не должны рассматриваться вне связи с особенностями гемодинамики гемореологии.

4. Выявленные статистические взаимосвязи между изучаемыми параметрам позволили на основании дискримннантиого анализа создать решающее правит для прогнозирования РС, достаточно простое и доступное для практически врачей, поскольку не требует применения сложных инструментальных методе исследования.

5. Использование осмотического раствора глицерина в комплексном лечеш больных трансмуральным ИМ является целесообразным, поскольку снижа< летальность пациентов при угрозе развития РС и ОАЛЖ в остром период заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с острым первичным трансмуральным ИМ для суждения с особенностях течения патологического процесса и прогнозе заболеваш необходима комплексная оценка гемодинамических, гемореологических психовегетативных показателей.

2. Метод Ю.Н Шншмарёва, основанный на математической оценке показател< гемодинамики по данным рутинной ЭКГ, и разработанное нами путе дискрнмпнангного анализа решающее правило, состоящее дискримииантного уравнения и дисхриминаитного индекса (Эо = - 2,346-103): Р = - 0,378-Х - 0,885-У - 1,191-2, где О - днекриминантный коэффициент рис РС для больных трансмуральным ИМ, X - значение Мл*. У - ОПСС, 2 - 01 являются информативными, простыми и общедоступными для пропю

течения трансмуралыюго ИМ. При значениях D>Do пациента, с 90%-ной вероятностью, относят к группе риска развития PC в остром периоде заболевания.

3. Для снижения летальности больных при ИМ с высоким риском развития у них механической несостоятельности сердечной мышцы целесообразно применение 50%-ного раствора глицерина в суточной дозе 0,62 г/кг в течение всего острого периода заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Разрывы сердца (по данным 8 городской клинической больницы г. Саратова) // Доклады Академии Военных наук. - 2002. - №8. - С. 159-161 (соавт. Бабаев Н.Б., Бочкарёва JI.E., Ивановский Г.И., Парфенюк В.К).

2 Особенности гемодинамики у лиц с механической несостоятельностью сердечной мышцы, осложнившей течение инфаркта миокарда // Мат. 1 Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине - Тула, 2002. - С. 124-125.

3. Прогнозирование механической несостоятельности сердечной мышцы у больных в остром периоде инфаркта миокарда по показателям гемодинамики // Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности: Тез. Ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности 9-10 декабря 2003г. - М., 2003. -С. 108-109(соавт. Парфенюк В.К.).

4. Состояние микрореологии крови при механических осложнениях острого периода трансмуралыюго инфаркта миокарда // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2003. - №4. - С. 45-49 (соавт. Парфенюк В.К.).

5. Опыт применения глицерина у больных первичным трансмуральным инфарктом миокарда с высоким риском развития разрыва сердечной мышцы в остром периоде заболевания // Вестник новых медицинских технологий. -2004. -№1. - С. 47.

6. Разработано рационализаторское предложение №744 от 2701.2004. Методика прогнозирования вероятности разрыва сердечной мышцы.

Актуальность

Инфаркт миокарда (ИМ) при больших успехах лечения и профилактики остаётся «эпидемией века» (Покровская И.В., Молоткова Н.С., 1998). Это заболевание и его осложнения относятся к числу актуальных проблем и военного здравоохранения, поскольку при переходе Вооружённых Сил на контрактный способ комплектования сроки службы военнослужащих должны увеличиться.

Организация в последние десятилетия кардиологических отделений интенсивной терапии и реанимации позволила снизить летальность от ИМ благодаря успешному лечению фатальных аритмий, однако высокой остаётся смертность от аневризмы и разрыва сердца (Симаков Л.Л., 1995; Головёнкин С.Е., 1997; Кулаков Ю.В. и соавт., 2000; Гороховский Б. И., 2001; Blinc A. et al., 1996; Figueras J. et al., 1996; Lukac P. et al., 1996; Ueda S. et al., 1996). Так, в стационарах, не обладающих блоками интенсивной терапии для коронарных больных, около 10% всех летальных исходов от острого ИМ обусловлены механическими осложнениями (Asada Т. et al., 1995; Christ G. et al., 1995; David Т.Е., 1995; Friedman B.M. et al., 1995; Moriyama Y. et al., 1995; Zalaquett R. et al, 1995; Kyo S. et al., 1996). При этом в последние годы отмечается рост их числа (Трофимов Г. А. и соавт., 1994; Боженко С. А., 1994). Механическая несостоятельность сердечной мышцы в значительной мере определяет показатели летальности больных ИМ (Cheriex Е.С. et al., 1995; Mariani М.А. et al., 2002), которая составляет при наружном PC почти 100% (Яковлев Г.М., Ардашев В.Н., 1991; У сков В.М., 1997).

Тем не менее, опыт ведущих кардиологических центров свидетельствует, что своевременная хирургическая коррекция механического дефекта даёт хорошие клинические результаты. Однако, прежде чем оперировать больных в остром периоде ИМ, рекомендуется использовать все возможности медикаментозного лечения с целью стабилизации гемодинамики, поскольку хорошо известно, что резервные возможности организма здорового и больного человека в значительной степени определяются функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы. Без учёта состояния системы кровообращения невозможно адекватно оценить характер течения, эффективность лечения и прогноз заболевания (Фридберг Б.М., 1979; Мазур Н.А., 2003). Важность дифференцированного подхода к терапии больных ИМ, осложнённым механической несостоятельностью сердечной мышцы, с учётом преобладающих гемореологических и гемодинамических нарушений обусловила необходимость их комплексного изучения в процессе консервативной терапии.

Особенности клинического течения и исход заболевания определяются не только величиной некроза сердечной мышцы, важную роль играет состояние нейрогуморальных систем, осуществляющих контроль над адаптационными процессами. Однако психовегетативные нарушения при ИМ стали изучаться сравнительно недавно (Чазов Е.И., 1997; Вейн A.M. и соавт., 2003), а работ, посвящённых состоянию психики и особенностям личности пациентов при механических осложнениях этого заболевания в доступной литературе мы не нашли.

Тяжесть состояния пациентов значительно затрудняет использование всех диагностических возможностей и ограничивает выбор средств их обследования. Вместе с тем, знание состояния гемодинамики у лиц с постинфарктной механической несостоятельностью миокарда крайне важно для определения прогноза и выбора лечебной тактики.

Цель исследования

Разработка общедоступных критериев ранней диагностики и прогнозирования механической несостоятельности сердечной мышцы в остром периоде трансмурального ИМ по показателям центральной гемодинамики, гемореологии и психовегетативного статуса больных.

Задачи исследования

1. Изучить состояние центральной гемодинамики у больных трансмуральным ИМ при угрозе развития у них механических осложнений.

2. Изучить вязкостные характеристики крови у обследованных лиц.

3. Провести психометрическое тестирование и оценку вегетативного тонуса у лиц с угрозой развития постинфарктной механической несостоятельности сердечной мышцы.

4. Выявить статистически значимые взаимосвязи между гемодинамическими, реологическими и . психовегетативными параметрами у больных ИМ, осложнённым механической несостоятельностью стенок ЛЖ и на основании дискриминантного анализа создать решающее правило прогнозирования PC и ОАЛЖ, доступное для практического врача.

5. Оценить влияние ТЛТ на основные параметры гемодинамики, гемореологии и психовегетативный статус больных ИМ при угрозе развития у них механических осложнений.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Группу риска развития постинфарктной механической несостоятельности миокарда составляют те лица с острым первичным трансмуральным ИМ, у которых обнаружено сочетание определённых гемодинамических изменений: артериальная гипертония, увеличение скорости утреннего подъёма систолического и диастолического АД, тахикардия, снижение ФВ. уменьшение показателей работы и мощности JDK, рост общего периферического и лёгочного сосудистого сопротивления.

2. ИМ, осложнившийся механической несостоятельностью сердечной мышцы, сопровождается нарушениями гемореологических свойств крови в виде увеличения степени агрегации эритроцитов, роста гематокрита, повышения содержания фибриногена в плазме и, в связи с этим, увеличения предела текучести.

3. Одним из важных факторов, влияющих на вероятность формирования механических осложнений в остром периоде ИМ. является принадлежность больного к определённому типу темперамента.

4. Системный комплексный подход на основе исследования вязкости крови, центральной гемодинамики, психологических особенностей личности, вегетативного тонуса в сочетании с особенностями клинического течения ИМ позволяет выделить наиболее информативные критерии прогноза развития PC и ОАЛЖ в остром периоде заболевания.

5. Разработанные на основании дискриминантного анализа параметров гемодинамики критерии прогнозирования механической несостоятельности миокарда являются информативными и достаточно простыми для использования на различных этапах ведения, больных острым инфарктом миокарда.

6. ТЛТ не увеличивает числа поздних механических осложнений острого периода трансмурального ИМ, снижая частоту развития PC.

Научная новизна

Впервые у больных с механическими осложнениями острого периода PIM проведено комплексное изучение гемодинамики наиболее простым, общедоступным и щадящим больного расчётным методом, оценены макро- и микрореологические показатели крови и психовегетативные особенности личности.

Определены потенциальные гемодинамические и гемореологические механизмы, ответственные за отягощенное течение и возрастание числа механических осложнений трансмурального ИМ в остром периоде заболевания.

Выявлена причастность различных типов темперамента к формированию в раннем постинфарктном периоде механической несостоятельности сердечной мышцы.

Оценено* влияние TJIT на некоторые механизмы формирования механической несостоятельности сердечной мышцы в остром периоде трансмурального ИМ.

Практическая значимость работы

Показана необходимость комплексного исследования гемодинамических, гемореологических и психовегетативных показателей у больных острым первичным трансмуральным ИМ. Получена дополнительная информация об особенностях патологического процесса при осложнённом ИМ и о прогнозе течения заболевания.

Определены наиболее информативные показатели, позволяющие выявить контингент риска в отношении развития PC и ОАЛЖ в остром периоде ИМ. Созданная и апробированная формула прогноза имеет высокую предсказательную ценность и не требует специального оснащения.

Показано благоприятное влияние наиболее рано проведённой ТЛТ на формирование в остром периоде трансмурального ИМ механических осложнений.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в практику работы палаты интенсивной терапии кардиологического отделения ММУ «Больница №8» г. Саратова, кардиологического отделения клиники терапии Саратовского Военно-медицинского института (СарВМедИ) и инфарктного отделения МУЗ 2 городская больница г. Чебоксары.

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания вопросов частной патологии на кафедре терапии СарВМедИ слушателям и-' врачам-интернам, на кафедре пропедевтики внутренних болезней Чувашского государственного университета.

Результаты работы могут быть использованы при оказании квалифицированной и специализированной помощи больным в ранние сроки развития острого ИМ для определения дальнейшей тактики ведения пациентов.

Реализация результатов исследования и апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на научно-практических конференциях СарВМедИ (2001, 2002, 2003); на I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2002); на IV ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003); на объединённом заседании кафедр терапии, военно-полевой терапии и амбулаторно-поликлинической помощи СарВМедИ (2004).

По результатам исследования опубликовано 5 работ, оформлено рационализаторское предложение.

ВЫВОДЫ

1. У больных трансмуральным ИМ в остром периоде заболевания выявляется гипердинамический синдром, характеризующийся у больных с PC значительной лабильностью показателей АД и ЧСС, приводящей к эксцентрическому ремоделированию миокарда ЛЖ, а у пациентов с ОАЛЖ — стойко повышенными цифрами АД и ЧСС с аневризматическим ремоделированием ЛЖ.

2. Течение острого периода ИМ при угрозе развития механических осложнений сопровождается изменениями объёмных реологических параметров крови (предела текучести, кажущейся вязкости) при низких скоростях сдвига, то есть показателей, определяющих степень нарушения микроциркуляции. Причём наиболее выраженные нарушения вязкостных параметров выявляются у больных с развившимся PC.

3. У обследованных лиц с острым первичным трансмуральным ИМ установлены личностные и психовегетативные особенности, такие как принадлежность к типу темперамента интроверт, повышенная тревожность, наличие кардиофобических и депрессивных невротических реакций, стрессовые и дистрессовые реакции ВНС, определённый психологический портрет личности (низкая толерантность к эмоциональным факторам, неуверенность в себе, консерватизм, погружённость в себя, сложность отношений в коллективе и другие), которые, однако, не имеют специфики для конкретных видов механической несостоятельности сердца и поэтому не должны рассматриваться вне связи с особенностями гемодинамики и гемореологии.

4. Выявленные статистические взаимосвязи между изучаемыми параметрами позволили на основании дискриминантного анализа создать решающее правило для прогнозирования PC, достаточно простое и доступное для практических врачей, поскольку не требует применения сложных инструментальных методов исследования.

5. TJIT не влияет на частоту развития ОАЛЖ, снижая риск PC, уменьшая проявления гипердинамического синдрома, уровень фибриногена и кажущейся вязкости крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных острым первичным трансмуральным ИМ для суждения об осббенностях течения патологического процесса и прогнозе заболевания необходима комплексная оценка гемодинамических, гемореологических и психовегетативных показателей.

2. Метод Ю.Н. Шишмарёва, основанный на математической оценке показателей гемодинамики по данным рутинной ЭКГ, и разработанное нами путём дискриминантного анализа решающее правило, состоящее из дискриминантного уравнения и дискриминантного индекса (Do = - 2,346Т03):

D = - 0,378-Х - 0,885-Y - 1,191 -Z, где D - дискриминантый коэффициент риска PC для больных трансмуральным ИМ, X -значение Млж, Y - ОПСС, Z - ОЛС являются информативными, простыми и общедоступными для прогноза течения трансмурального ИМ.

При значениях D>Do пациента, с 90%-ной вероятностью, относят к группе риска развития PC в остром периоде заболевания.