Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности профилактического ультразвукового исследования в диагностике гинекологических заболеваний у военнослужащих-женщин и клинико-экономическое обоснование эффективности его проведения

На правах рукописи

ГЕПАЛОВА Виктория Дмитриевна

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ-ЖЕНЩИН И КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЕГО ПРОВЕДЕНИЯ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и 55 Гарнизонной поликлинике МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич кандидат медицинских наук Иванцов Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Черемисин Владимир Максимович кандидат медицинских наук Черный Андрей Жоржевич

Ведущая организация - ФГУ Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт ФАЗСР РФ

Защита диссертации состоится у^2005 г. в ¿Г часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (1994044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « августа 2005 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

/г б хг

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема здоровья человека приобрела государственное значение и рассматривается в настоящее время как один из основных факторов национальной безопасности государства и боевой готовности Вооруженных Сил Российской Федерации. Важнейшим направлением социальной политики в Вооруженных Силах Российской Федерации является сохранение и укрепление здоровья военнослужащих [Директива Министра обороны РФ № Д-5, 1997; Директива начальника ГВМУ МО РФ № ДМ-19,1997].

Наряду с военнослужащими мужчинами в Вооруженных Силах Российской Федерации, по данным Министерства обороны (2004), проходят службу более 90 тысяч военнослужащих-женщин. Сохранение и укрепление здоровья военнослужащих-женщин является важной задачей военной медицины и имеет большое значение в сохранении репродуктивного здоровья нации, способствует поддержанию боевой готовности Вооруженных Сил Российской Федерации [В.Г. Абашин, 1998; В.Ф. Беженарь, 2001; В.А. Киселев, 2004].

Проблемы, связанные с прохождением военной службы женщинами, несмотря на проводимые в разных странах исследования, остаются в стадии разработки и изучения [В.И. Бодрова, 2002]. Для эффективного решения проблем военной медицины необходимо иметь четкое представление об истинном состоянии здоровья военнослужащих и качестве предоставляемой медицинской помощи [A.C. Пушкарев, 2003]. Неотъемлемой частью организации медицинского обеспечения военнослужащих-женщин является диспансеризация [Ю.В. Цвелев, 1996; Руководство по медицинскому обеспечению Вооружённых Сил Российской Федерации на мирное время, 2002]. Основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан определяют профилактическую деятельность одним из основных направлений развития здравоохранения.

Ведущим условием сохранения здоровья военнослужащих-женщин является организация качественной профилактической гинекологической помощи

[Д.И. Гайворонских 1998; П.И. Мельниченко, 1997].

Следует признать, что существующая система диспансеризации устарела и не отвечает последним достижениям в развитии медицинской техники [Директива начальника ГВМУ МО РФ № ДМ-16,1998; В.А.Гуляев, 2003].

На современном этапе развития произошли кардинальные изменения в области применения высокоинформативных методов визуализации в целях диагностики гинекологических заболеваний, расширились диагностические возможности ультразвукового исследования [Л.В. Адамян, 2001; О.И. Ми-шиева, 2001; М.Н. Буланов, 2002; М.А.Белоусов, 2003]. Ультразвуковое сканирование удачно сочетает многие преимущества метода применяемого для массового обследования - он высоко информативен, может использоваться многократно, не имеет противопоказаний, неинвазивен и доступен [В.И. КрасноПОЛьский, 1995; Ш.Ш. Шотемор, 2001].

Важными критериями использования того или иного метода диагностики в системе профилактики является его медицинская результативность и экономическая эффективность [Ф.Н.Кадыров, 2002; В.М.Алексеева, 2003].

В условиях ограниченных материальных, и в первую очередь финансовых ресурсов, поиск таких медицинских и организационных технологий, внедрение которых сопровождается улучшением медицинских результатов и снижением общих затрат на оказание медицинской помощи, является важнейшей научно-практической задачей [С.Р. Гиляревский, 2001; С.Ф. Багнен-ко, В.В. Архипов, 2002].

На современном этапе, вей более актуальным становится выявление резервов повышения экономической эффективности использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов лечебных учреждений Министерства обороны Российской Федерации [В.Т. Карташов, В.И. Кныш, 2000; В.А. Гуляев, В.Т. Карташов, 2003; И.М. Чиж, Л.А. Габуева, 2003].

Несмотря на важность оценки клинико-экономических аспектов профилактических обследований в изученной литературе не удалось найти сведений о клинико-экономическом анализе проведения профилактических ме-

дицинских осмотров военнослужащим-женщинам. Не определена роль медико-социологического изучения мнения обследуемых о влиянии профилактического клинико-ультразвукового обследования военнослужащих-женщин на качество проведения диспансеризации и повышения мотивации к сохранению своего здоровья. Не проводилась оценка медицинской результативности и экономической эффективности использования профилактического ультразвукового исследования органов малого таза военнослужащих-женщин при проведении углубленного медицинского обследования. Развитие медицинской техники и необходимость повышения качества проведения диспансерных мероприятий на местах, требуют нового подхода к организации диспансеризации военнослужащих-женщин.

ЦЕЛЬЮ исследования является изучение роли профилактического ультразвукового исследования в диагностике гинекологических заболеваний у военнослужащих-женщин в условиях военного гарнизона на основе социологического мониторинга, анализа состояния качества лечебно-профилактической помощи и обоснования его клинико-экономической эффективности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить уровень гинекологических заболеваний у военнослужащих-женщин в условиях военного гарнизона.

2. Сравнить первичное выявление гинекологических заболеваний при проведении профилактических осмотров клиническим методом и при первоначальном клинико-ультразвуковом обследовании военнослужащих-женщин и женщин, членов семей военнослужащих.

3. Изучить динамику изменений количества и структуры, впервые выявленных гинекологических заболеваний в течение трехлетнего клинико-ультразвукового обследования женщин прикрепленного контингента.

4. Оценить клиническую эффективность использования профилактического ультразвукового исследования военнослужащих-женщин в системе диспансеризации.

5. Провести медико-социологическое изучение медицинских, социально-экономических проблем военнослужащих-женщин в условиях военного гарнизона и оценить возможность влияния социологического мониторинга на качество проведения диспансерных мероприятий, формирование мотивации к сохранению собственного репродуктивного здоровья.

6. Оценить экономическую эффективность проведения профилактических ультразвуковых исследований военнослужащих-женщин в условиях военного гарнизона.

7. Разработать оптимальный вариант профилактического ультразвукового обследования органов малого таза военнослужащих-женщин и рекомендовать его использовать при проведении углубленного медицинского обследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в условиях военного гарнизона применена методика ежегодного профилактического ультразвукового обследования военнослужащих-женщин для диагностики гинекологических заболеваний.

Изучена динамика количества и структуры первичного выявления гинекологических заболеваний при использовании ежегодного ультразвукового исследования в профилактических целях.

Доказана медицинская результативность использования комплексного ультразвукового исследования при проведении массовых обследований военнослужащих-женщин в 'условиях военного гарнизона для раннего выявления гинекологических заболеваний.

Проведено медико-социологическое изучение медицинских, социаль-йо-экономических проблем военнослужащих-женщин, анализ уровня состояния здоровья, качества лечебно-профилактической помощи в условиях военного гарнизона. Выявлено, что состояние хронического стресса испытывают до 46% военнослужащих, имеют материальный достаток только 32%. Оценивают уровень своего здоровья, как хороший в начале исследования - 55% военнослужащих, к концу исследования количество женщин довольных

уровнем своего здоровья выросло до 78%. Уровень качества проводимой диспансеризации за период нашего исследования вырос с 66% до 92%.

Выявлены медицинские и экономические резервы гарнизонных поликлиник, которые позволили повысить эффективность использования ресурсов лечебных учреждений Северо-Кавказского военного округа.

Впервые представлено клинико-экономическое обоснование проведения профилактического ультразвукового исследования органов малого таза у военнослужащих-женщин и доказана его медицинская результативность и положительная экономическая эффективность.

Оценена клинико-экономическая эффективность ежегодного профилактического ультразвукового исследования в снижении гинекологических заболеваний среди женщин прикрепленного контингента в течение 3-летнего периода. В результате снизилось количество госпитализаций, оперативных вмешательств и значительно сократились трудопотери.

Определен оптимальный вариант профилактического ультразвукового обследования органов малого таза у военнослужащих-женщин при проведении углубленного медицинского обследования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Профилактическое ультразвуковое исследование органов малого таза военнослужащих-женщин является неинвазивным, экономически доступным методом диагностики гинекологических заболеваний и имеет более высокую медицинскую результативность, чем клиническое обследование.

2. Ежегодное профилактическое ультразвуковое исследование органов малого таза военнослужащих-женщин позволяет снизить количество впервые выявленных гинекологических заболеваний ко второму году исследования и стабилизировать их выявление к третьему году.

3. Изменение структуры выявленных гинекологических заболеваний в сторону уменьшения осложненных форм и выявления малосимптом-ных способствует оздоровлению прикрепленного контингента.

4. Медико-социологическое изучение мнения обследуемых женщин

позволяет повысить качество проведения диспансерных мероприятий, способствует формированию мотивации к сохранению собственного репродуктивного здоровья.

5. Высокая медицинская результативность профилактического ультразвукового исследования позволяет повысить уровень и качество здоровья военнослужащих-женщин, что в свою очередь приводит к снижению экономических потерь за счет фактического уменьшения затрат на лечение своевременно выявленных случаев гинекологических заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Внедрен метод ультразвукового исследования органов малого таза у военнослужащих-женщин для профилактических целей в условиях медицинских учреждений Северо-Кавказского военного округа-.

2. Рекомендовано использование ультразвукового обследования при проведении углубленного медицинского обследования военнослужащим-женщинам и профилактических медицинских осмотрах женщин, членов семей военнослужащих в качестве стандарта диспансеризации.

3. Проведение ежегодного профилактического обследования органов малого таза у военнослужащих-женщин позволило снизить выявление первичных гинекологических заболеваний ко второму году и стабилизировать ее к третьему году исследования. Общий клинический эффект от проведения клинико-ультразвукового обследования прикрепленного контингента за три года привел к снижению впервые выявляемых заболеваний в 4,5 раза.

4. Проведение медико-социологических опросов прикрепленного Контингента позволило повысить качество оказания медицинской помощи, способствовало формированию мотивации к сохранению собственного репродуктивного здоровья.

5. Изучение медицинских и финансовых ресурсов гарнизонных поликлиник Северо-Кавказского Военного Округа позволило выявить резервы: несоответствие планового и фактического бюджета рабочего времени врача ультразвукового исследования в гарнизонной поликлинике, низкую рента-

бельность использования ультразвуковой аппаратуры и как следствие удорожание медицинской услуги. Проведение профилактического ультразвукового обследования органов малого таза военнослужащих-женщин позволило рационально использовать выявленные резервы и повысить экономическую эффективность работы кабинета ультразвукового исследования гарнизонной поликлиники.

6. Выявление гинекологических заболеваний с помощью ультразвукового исследования способствует сохранению и укреплению здоровья военнослужащих-женщин, что в свою очередь приводит к снижению экономических потерь Северо-Кавказского Военного Округа за счет повышения рентабельности использования ультразвуковой аппаратуры, фактического уменьшения затрат на лечение своевременно выявленных случаев гинекологических заболеваний, что в конечном итоге, влияет на боевую готовность войск.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на:

- научно-практических конференциях кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА (2004, 2005);

- юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященная 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии (2004);

- всероссийском научном форуме «Радиология 2005» (2005).

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, из них одна статья в центральном журнале, три учебно-методических пособия.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа содержит 46 таблиц, 7 диаграмм, иллюстрирована 5 рисунками. Библиографический указатель содержит 189 источников (отечественных и иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу настоящей работы положен клинико-экономический анализ ежегодного комплексного клинико-ультразвукового обследования органов малого таза женского прикрепленного контингента Морозовского, Милле-ровского, Мариновского военных гарнизонов Северо-Кавказского военного округа. В период с 2002 по 2004 год на базе 55,73,76 поликлиник МО РФ проведено комплексное ультразвуковое исследование 263 военнослужащим-женщинам и 202 женщинам, членам семей военнослужащих. Всего за три года проанализированы результаты ультразвукового исследования у 465 женщин в возрасте от 20 до 50 лет.

На начальном этапе исследования был проведен ретроспективный анализ официальных статистических годовых отчетов формы 2 Мед и 3 Мед и объяснительных записок к годовому отчету гарнизонных поликлиник.

Изучены данные медицинских книжек военнослужащих, амбулаторных карт членов семей военнослужащих, диспансерных карт. На основании статистических документов формы 2 Мед и 3 Мед 1999-2001 годов 55, 73,76 гарнизонных поликлиник, от 76% до 85% от общего количества военнослужащих-женщин осматриваются гарнизонным гинекологом с профилактической целью при проведении углубленного медицинского обследования. Несмотря на систематически проводимый осмотр гинекологом, устойчивого снижения впервые выявляемых гинекологических заболеваний среди военнослужащих-женщин при углубленном медицинском обследовании, в течение трёх лет, по данным отчетов не отмечено. Выявление гинекологических заболеваний оставалось на прежнем уровне - 35-39%, с учетом заболеваний наружных половых органов.

С 2002 года, ежегодно, в течение 3 лет военнослужащим-женщинам проведен сравнительный анализ динамики количества и структуры впервые выявленных гинекологических заболеваний при проведении диспансеризации военнослужащих-женщин по предложенной нами методике с использованием в дополнение к стандартной методике углубленного медицинского

обследования профилактического ультразвукового исследования органов малого таза в IV квартале в Морозовском, Миллеровском и Мариновском гарнизонах.

Всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование малого таза с применением трансабдоминального конвексного датчика 3,5 МГц и трансвагинального датчика с частотой 6,5 МГц. Ультразвуковые исследования проводили в кабинетах ультразвуковых исследований на следующих ультразвуковых аппаратах: ЗОЫОБСОРЕ 20 (Германия), аппарат Сономед-400 (Россия), аппарат А1ока-630 (Япония).

В процессе ультразвукового исследования оценивали: топографию органов малого таза, положение, величину, форму, контуры матки и яичников, эхоструктуру миометрия, его однородность, толщину эндометрия и его структуру, соответствие величины эндометрия дню менструального цикла и возрастному периоду женщины, соотношение эхогенности органов и тканей малого таза, их однородность. При выявлении патологических изменений проводили дифференциальную диагностику, основанную на ведущих эхо-графических критериях общепринятых в ультразвуковой диагностике гинекологических заболеваниях.

Общий объем проведенных обследований прикрепленному контингенту представлен в таблице 1.

Таблица 1

Общий объем проведенных обследований у различных категорий женщин

Методы I группа (военнослужащие-женщины) II группа (члены семей военнослужащих)

1 год (2002) 2 год (2003) 3 год (2004) 1 год (2002) 2 год (2003) 3 год (2004)

Гинекологический осмотр 281 287 269 241 229 212

УЗИ трансабдоминальным датчиком 281 287 269 241 229 212

УЗИ трансвагинальным датчиком 271 275 263 228 220 202

Результаты ультразвукового исследования сопоставляли с данными осмотров гинекологов, результатами оперативных вмешательств и клинико-ультразвукового контроля лечения в течение всего периода проведения исследования.

По результатам клинико-ультразвукового обследования на основании диагноза основного заболевания, были сформированы группы здоровья.

Женщинам, взятым под диспансерное динамическое наблюдение, устанавливали объем, перечень и сроки выполнения рекомендованных врачами-специалистами лечебно-профилактических мероприятий; дату очередного контрольного медицинского обследования, оформляли диспансерные карты.

Клинико-экономическую оценку эффективности методики ультразвукового исследования органов малого таза женского прикрепленного контингента анализировали путем изучения:

- данных социологического опроса, субъективной оценки состояния здоровья женщин, выявления факторов риска развития заболеваний и удовлетворенности обследованных женщин качеством оказываемой медицинской помощи;

- выявленной клинической эффективности ультразвукового исследования по степени влияния на конечные результаты лечебно-диагностического процесса;

- экономической эффективности использования предлагаемой методики профилактического обследования методом «затраты - выгода».

Анкетирование женщин проводили перед и после медицинского обследования, для изучения уровня состояния здоровья до и после лечебно-профилактических мероприятий, условий службы и быта, выявления факторов риска развития гинекологических заболеваний и формирования сознательного отношения к рекомендациям и назначениям врача, чувства ответственности за состояние своего здоровья. В целях изучения удовлетворенности пациентов уровнем медицинского обслуживания, качеством оказанной гинекологической помощи и определения путей повышения эффективности рабо-

ты поликлиник, рассчитывали коэффициент социальной удовлетворенности после проведения углубленного медицинского обследования. Для этих целей нами были разработаны анкеты, включающие перечень вопросов для обследуемых женщин и медицинского персонала. Проанализировали результаты опроса 171 военнослужащей-женщины и 134 женщин, членов семей военнослужащих. Анкеты заполнили три врача гинеколога и три врача ультразвуковой диагностики, обследовавшие женщин.

Для анализа экономической эффективности проведения профилактического ультразвукового обследования прикрепленного контингента, мы использовали метод экономической оценки: «затраты-выгода», основанный на сопоставлении вложенных затрат на проведение диагностических мероприятий и полученных результатов от проведения лечебно-профилактических мероприятий по предотвращению экономических потерь в связи с заболеванием военнослужащих-женщин, выраженного в рублях.

Оценивали медицинские и финансовые ресурсы гарнизонных поликлиник, изучали штатное расписание, размещение кабинетов, оснащение диагностической аппаратурой и имуществом, наличие медицинских кадров, специализации по ультразвуковой диагностике, основные фонды и фонд заработной платы, накладные расходы.

Для выявления резервов повышения эффективности работы кабинетов ультразвукового исследования, сопоставляли плановый и фактический бюджет рабочего времени, рассчитывали баланс затрат рабочего времени на проведение профилактического ультразвукового исследования квалифицированных врачей ультразвуковой диагностики гарнизонных поликлиник Северо-Кавказского военного округа методом хронометража. После (п=53) замеров времени проведения ультразвукового исследования органов малого таза женщин, построили вариационный ряд. Вычисляли среднюю арифметическую хроноряда, коэффициент его устойчивости.

Расчет эффективности ультразвукового исследования при проведении профилактических осмотров прикрепленному контингенту проводили по формуле предложенной нами:

Е = Л,-Л2(руб.)

где, Е - экономический эффект проведенной профилактики; Л] - суммарная стоимость лечения в первый год; Л2 - суммарная стоимость лечения в третий год исследования. При этом затраты на проведение лечебных мероприятий рассчитывали на основании медико-экономических стандартов лечебных учреждений Северо-Кавказского военного округа. Данные обследованных больных, а также результаты лабораторных и ультразвуковых исследований в формализованном виде заносили в специально разработанную карту. При проведении анализа полученных данных решались такие задачи, как статистическое описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия относительных величин в группах (Власов В.В., 1998, Юнкеров В.И., 2000).

При этом использовались стандартные методики, широко освещенные в литературе (Тюрин Ю.Н., Макаров A.A., Кувакин В.И., 1993; Юнкеров В.И., 2000). Для проведения статистического анализа и моделирования использовался IBM - совместимый персональный компьютер, применялся пакет прикладных программ Statistica for Windows 5.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В первый год нами обследованы 263 военнослужащие-женщины, из них не предъявляли жалоб и считали себя здоровыми 214 (81,4%) женщин; 49 (18,6%) предъявляли жалобы и 202 женщины из группы членов семей военнослужащих, среди которых считали себя здоровыми 178 (89%) женщин, предъявляли жалобы только 24 (11%) женщины.

На основании наших исследований гинекологические заболевания в первый год выявлены в группе военнослужащих-женщин у 88 (33,45%), из них: у 18 (6,85%) женщин - воспалительные заболевания внутренних жен-

ских половых органов, у 19 (7,22%) - образования яичников, у 26 (9,88%) диагностирована миома матки; эндометриоз - у 21 (7,98%); у 4 (1,52%) пациенток выявлена гиперплазия эндометрия. Количество и структура выявленных заболеваний у обследуемых военнослужащих-женщин представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика количества и структуры впервые выявленных гинекологических заболеваний у военнослужащих-женщин

1 год 2 год 3 год

Заболевания (2002) (2003) (2004)

Абс. % абс. % абс. %

Воспалительные заболевания 18 6,85 11 4,18 8 3,04

Миомы матки 26 9,88 5 5 1,9

Внутренний эндометриоз 21 7,98 2 0,76 2 0,76

Кисты и опухоли яичников 19 7,22 7 2,66 5 1,9

Заболевания эндометрия 4 1,52 2 0,76 2 0,76

Всего 88 33,45 27 1026 22 836

Количество выявленных заболеваний ко второму году снизилось на 69% и составило - 27 (10,26%), к третьему году не происходит достоверного снижения количества выявленных заболеваний по всем нозологическим группам, и показатели остаются почти на прежнем уровне 22 (8,36%) случая.

В группе женщин членов семей военнослужащих выявлены гинекологические заболевания у 96 (47,51%) женщин, в том числе миомы матки у 29 (14,35%), эндометриоз - у 24 (11,88%), у 16 (7,92%) - воспалительные заболевания внутренних женских половых органов, у 20 (9,90%) - образования яичников; у 7 (3,46%) пациенток выявлена гиперплазия эндометрия.

Анализ динамики количества выявленых гинекологических заболеваний в течение трех лет среди прикрепленных контингентов в военном гарнизоне при проведении первичного клинико-ультразвукового обследования показал, что заболевания выявлены у 270 женщин. Из них в первый год у 184 женщин (68,14%), в том числе I группа- 88; П группа-96 женщин.

Во второй год количество вновь выявленных заболеваний снизилось в обеих группах и составило 45 (16,68%) женщин прикрепленного контингента; из них I группа-27; II группа - 18. К третьему году общее количество выявленных больных снизилось незначительно в сравнении со вторым годом, и составило 41 случай заболевания (15,18%); из них I группа - 22; II группа -19.

Снижение количества впервые выявленных заболеваний органов малого таза в течение трех лет характерны для обеих групп обследуемых женщин. Стабилизация показателей выявления гинекологических заболеваний в обеих группах, по нашим данным, наступает на третий год проведения ежегодного профилактического ультразвукового обследования.

Наши данные свидетельствует, что за период проведения нашего исследования у военнослужащих-женщин число выявленных заболеваний миомой матки снизилось в 5,2 раза, внутреннего эндометриоза в 10,5 раз. Воспалительные заболевания снизились в 2,3 раза, кисты и опухоли яичников в 3,8 раза и патология эндометрия в 2 раза.

В группе женщин членов семей военнослужащих: количество заболеваний миомой матки снизилось в 7,3 раза, внутреннего эндометриоза в 12 раз, воспалительных заболеваний в 3,2 раза, кист и опухолей яичников в 4 раза, патологии эндометрия в 2,3 раза.

В среднем, у военнослужащих-женщин количество впервые выявленных гинекологических заболеваний к третьему году проведения нашего исследования снизилось в 4 раза, у членов семьи военнослужащих в 5 раз. Общий клинический эффект от проведения клинико-ультразвукового обследования прикрепленного контингента за три года привел к снижению впервые выявляемых заболеваний в 4,5 раза. Полученные нами результаты не противоречат исследованиям Н.В.Цветковой (1997), по данным которой, максимальное снижение происходит на второй год обследования, когда заболевшие женщины составили только 5,5% и госпитализация снизилась в три раза, а количество полостных операций снизилось в 4 раза с 76 до 18. По данным

Н.В.Цветковой (1997) стабилизируются показатели так же на третий год исследования.

Ультразвуковое исследование органов малого таза женщин позволило выявить значительно большее количество больных женщин, чем это было при профилактических осмотрах без использования ультразвукового обследования. Из всех выявленных заболеваний клинически диагноз был поставлен лишь 48 женщинам, в то время как с использованием ультразвукового

11

исследования - 222. Эффективность ультразвуковой диагностики, в сравнении с клиническим осмотром, в среднем увеличилась в 4,6 раза, но была неодинакова в разных нозологических группах заболеваний, что связано с особенностями клинических проявлений и структурных изменений при гинекологической патологии.

Отмечается изменение структуры выявленных гинекологических заболеваний. Так, к третьему году нашего исследования в выявленной патологии исчезли осложненные и распространенные формы заболеваний. Данная закономерность прослеживалась во всех нозологических формах гинекологическик заболеваний и в обеих группах обследованных женщин. Снизилось количество женщин, нуждающихся в лечении. Всего пролечено в первый год исследования 83 военнослужащих-женщин, к третьему году количество нуждающихся в лечении женщин снизилось на 75,9% и составило 20 случаев лечения. Количество госпитализаций среди военнослужащих-женщин уменьшилось на 88% с 26 до 3 случаев и оперативных вмешательств на 92% с 28 до 2 случаев.

Таким образом, выявление гинекологических заболеваний с помощью ультразвукового исследования способствует своевременному лечению и укреплению здоровья военнослужащих-женщин, снижению трудопотерь, что в конечном итоге влияет на боевую готовность войск Северо-Кавказского военного округа.

МЕДИКОСОЦИАЛЬНЫЙ И КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ "ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Перед проведением клинико-ультразвукового обследования изучали оценку женщинами состояния своего здоровья. В формировании и сохранении репродуктивного здоровья также важна роль социальных факторов, таких как образ жизни, жилищные условия, социальное положение, образование, наличие работы, уровень медицинской культуры и эффективность лечебно - профилактических мероприятий.

Проведенное нами социологическое изучение прикрепленного контингента, свидетельствует, что состояние хронического стресса переживают 46% военнослужащих-женщин и почти 40% женщин-членов семей военнослужащих, полноценный отдых имеют 30-41% женщин, считают свое материальное положение достаточным только 32% военнослужащих-женщин и хотели бы его улучшить 94%, от 23% до 38% женщин подвержены отрицательному влиянию никотина. Уровень медицинский культуры не достаточный. В профилактических целях хотят посещать гинеколога только 34% военнослужащих-женщин и 21% членов семей военнослужащих, тогда, как обследоваться с помощью ультразвуковой диагностики изъявили желание 85% военнослужащих и 91% членов семей военнослужащих.

Большинство женщин (35%) предпочитают посещать гинеколога 1 раз в два года, 16% посещают реже 1 раза в два года, 28 % считают возможным посещать гинеколога по мере необходимости и только около 21% опрошенных женщин считают достаточным посещение гинеколога 1 раз в год. Оце-йивают уровень своего здоровья, как хороший 55% военнослужащих-женщин и 61% членов семей военнослужащих, что свидетельствует о наличии проблем более, чем у половины обследованных женщин в обеих группах, в то же время они не испытывают желание посещать гинеколога.

Около 86% и 79% опрошенных соответственно отметили роль ультразвукового исследования в уточнении гинекологического диагноза. В 78% случаев пациенты предпочитают ультразвуковое исследование осмотру гине-

колога. С возрастом количество женщин, регулярно следящих за состоянием своего здоровья и проходящих профилактические осмотры, увеличивается и в группе от 35 лет военнослужащие-женщины составляют - 65%, в другой группе дисциплинированные женщины составили - 28%. После проведения трехлетнего клинико-ультразвукового обследования удовлетворенность уровнем состояния своего общего здоровья выросла в обеих группах и составила 78% военнослужащих-женщин и 72% членов семей военнослужащих.

Среди опрошенных женщин удовлетворены качеством оказания гинекологической помощи в гарнизонных поликлиниках полностью в первый год (2002) проведения опроса - 61% военнослужащих-женщин и 66% членов семей военнослужащих. После трехлетнего клинико-ультразвукового обследования повысилась социальная удовлетворенность: полностью удовлетворены работой гинекологического кабинета - 75% военнослужащих-женщин и 82% членов семей военнослужащих. По результатам проведенного социологического опроса и в соответствии с указаниями директивы Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации от 16 мая 2003 г. №161/МЦ/2379, рассчитывали коэффициент социальной удовлетворенности. Он составил по работе гинекологического кабинета в первый год (2002) проведения опроса Кс=0,88 среди военнослужащих и Кс=0,90 среди членов семей военнослужащих, по работе кабинетов ультразвуковой диагностики коэффициент социальной удовлетворенности равен 1,0 в обеих группах в течение всего периода исследования, что говорит о стабильно высоком качестве работы кабинета ультразвуковой диагностики.

На третий год удовлетворенность обследуемых женщин организацией и качеством работы гинекологических кабинетов поликлиник значительно повысилась и составила Кс=0,92 среди военнослужащих и Кс = 0,94 среди членов семей военнослужащих.

Военнослужащие-женщины оценивают уровень проведения диспансеризации в поликлиниках в первый год (2002) обследования, как удовлетворительный в 66%, указывая на формальный подход к профилактическому об-

следованию, постановке на диспансерный учет и проведению диспансерных мероприятий, и значительно лучше 92% военнослужащих оценили уровень диспансеризации, как удовлетворительный на третий год (2004) проведения комплексного клинико-ультразвукового обследования. Полученные нами методом анкетирования сведения свидетельствуют о влиянии регулярного социологического мониторинга на повышение уровня и качества оказываемой медицинской помощи.

Нагрузка на врача ультразвуковой диагностики при выполнении профилактического ультразвукового исследования была определена нами хрономегражным методом с последующим определением оценки трудозатрат в условных единицах. Среднее время, затрачиваемое на одно профилактическое ультразвуковое исследование органов малого таза женщин трансабдоминальным датчиком составило-15 минут, двумя датчиками - 20 минут, что в условных единицах составило 1,5 и 2 соответственно.

Годовой бюджет рабочего времени врача кабинета ультразвуковой диагностики составляет 116 936 минут, тогда как баланс времени непосредственно затрачиваемого на производство медицинских услуг составляет 85% от годового бюджета и равен 99 396 минут. Плановое количество условных единиц - 9 939,6. Фактическое количество выполненных условных единиц в поликлиниках округа без нашего исследования по данным медицинских отчетов 2мед, колебалось от 5 262 до 2 896 в год. Проанализировав деятельность кабинетов ультразвуковых исследований гарнизонных поликлиник, мы пришли к заключению, что фактическая годовая нагрузка врачей этих кабинетов составляет от 30% до 53% плана, что приводит к удорожанию одного исследования, снижению рентабельности использования ультразвуковой аппаратуры в гарнизонных поликлиниках. Проведенное нами дополнительное ультразвуковое исследование позволило увеличить количество выполненных условных единиц на 526 у военнослужащих и на 404 у членов семей военнослужащих в год. Данное управленческое решение позволило сократить раз-

ницу между плановым бюджетом рабочего времени и показателями фактического его использования на 20-38%.

Таким образом, проведение профилактического ультразвукового исследования позволяет увеличить нагрузку на врача ультразвуковой диагностики в пределах плановой нормы, что способствует повышению экономической эффективности его труда, рентабельности использования ультразвуковой аппаратуры и тем самым позволяет снизить себестоимость одного ультразвукового исследования.

Для оценки экономической эффективности использования ультразвукового исследования органов малого таза в профилактических целях нами проанализированы совокупные затраты на его проведение женщинам прикрепленного контингента и медицинская результативность от проведения лечебно-профилактических мероприятий, выраженные в рублях.

Расчет стоимости одной услуги ультразвукового исследования проводили с учетом стоимости одной минуты исследования и длительности медицинской услуги в минутах, высчитанной нами нормы времени, затрачиваемого на одно профилактическое исследование сочетанным доступом, которая составила 20 минут. Себестоимость исследования сочетанным доступом -90,2 рубля.

Совокупные затраты на профилактическое ультразвуковое исследование составили у военнослужащих-женщин - 71 167,8 рубля. Общая стоимость затрат на проведение ультразвукового исследования органов малого таза всему прикрепленному контингенту за период нашего исследования составила 125 829 рублей. Стоимость лечения женщин с выявленными гинекологическими заболеваниями после проведения трехлетнего ежегодного ультразвукового обследования значительно ниже стоимости лечения женщин, если бы им не проводились диспансерные мероприятия с использованием ультразвукового исследования для профилактики гинекологических заболеваний. Общую стоимость лечения гинекологических заболеваний рассчитывали, суммируя стоимость курсов лечения всех женщин в зависимости от но-

зологической формы заболевания, при амбулаторном и стационарном лечении, которая в первый год обследования всему женскому прикрепленному контингенту составили 1 059 608 рублей. В том числе на лечение военнослужащих-женщин было затрачено 654 852 рубля

По нашим данным, лечение военнослужащих-женщин с выявленными гинекологическими заболеваниями в конце нашего исследования составило 61 842 рубля (50,88%) всех расходов на лечение в последний год исследования, что на 90,55% меньше, чем лечение женщин с выявленными гинекологическими заболеваниями в первый год проведения нашего исследования.

Затраты на проведение нашего исследования в абсолютных цифрах составили у военнослужащих-женщин 71 167,8 рублей. Учитывая, что стоимость лечения всех случаев предотвращенных заболеваний военнослужащих-женщин составила 593 010 рублей, клинико-экономический эффект данной профилактики в этой группе выражен в денежном эквиваленте 521 842,2 рубля. В расчете на 1 000 военнослужащих-женщин данный показатель составляет 1 984 190,8 рублей.

Учитывая, что профилактическое ультразвуковое исследование проводилось за счет выявления и использования скрытых резервов и Министерство обороны Российской Федерации не несет дополнительных затрат из бюджета изучаемых нами гарнизонных поликлиник на проведение предложенной методики профилактического ультразвукового исследования женского прикрепленного контингента, фактическая общая экономическая эффективность от профилактики гинекологических заболеваний у военнослужащих-женщин составила 593 010 рублей, что в пересчете на 1 000 военнослужащих-женщин составляет 2 254 791 рубль.

В ходе проведенного исследования нами установлено, что использование профилактического ультразвукового исследования в диагностике гинекологических заболеваний у военнослужащих-женщин обладает высокой медицинской результативностью и положительным экономическим эффектом и может быть рекомендовано к практическому применению его в качестве

стандарта диспансеризации в гарнизонных поликлиниках Министерства обороны Российской Федерации.

Подводя итоги изложенному, можно сделать заключение, что проведение ежегодного ультразвукового исследования органов малого таза у женщин позволяет выявить больных женщин на ранних этапах развития гинекологических заболеваний, своевременно провести комплекс лечебно-профилактических мероприятий, что в свою очередь снижает трудопотери и способствует укреплению здоровья военнослужащих-женщин. Это является важной задачей военной медицины и имеет большое значение в сохранении репродуктивного здоровья нации, в поддержании боевой готовности Вооруженных Сил Российской Федерации.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование органов малого таза у военнослужащих-женщин имеет высокую медицинскую результативность. За три года с использованием ультразвукового исследования было выявлено 222 случая гинекологических заболеваний, что в 4.6 раза превышает возможности клинического осмотра, позволившим выявить 48 случаев заболеваний. Эффективность ультразвукового исследования органов малого таза военнослужащих-женщин с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков проявилась неодинаково и существенно зависит от форм гинекологических заболеваний: позволяет выявить в 2,4 раза больше воспалительных заболеваний, в 3,5 раза миом матки, в 9,3 раза - заболеваний придатков матки, в 7,3 раза - внутреннего эндометриоза и в 7 раз патологию эндометрия.

2. Количество выявленных заболеваний при первичном профилактическом ультразвуковом обследовании военнослужащих-женщин составило 88 (33,45%) случаев. На второй год проведения ультразвукового обследования количество первично выявленных заболеваний снизилось на 69% и составило 27 случаев, на третий год снизилось на 75% в сравнении с первым годом исследования и составило 22 случая. Такая же тенденция прослеживается и во второй группе обследуемых женщин. Всего за три года количество выявлен-

ных заболеваний в первой группе снизилось в 4 раза, во второй группе в 5 раз и к третьему году не имеет значимых различий в обеих группах. При этом хронические заболевания выявляются не только у военнослужащих в возрасте старше 40 лет, но и у более молодых и даже в группе до 30 лет.

3. При проведении ежегодного профилактического ультразвукового исследования изменяется структура нозологических форм выявленных гинекологических заболеваний, за счет диагностики клинически стертых и бессимптомных форм и снижения осложненных и запущенных форм заболеваний. Благодаря ежегодному профилактическому ультразвуковому обследованию к концу нашего исследования уменьшилось количество госпитализаций на 88% и оперативных вмешательств на 92%, что привело к снижению затрат на лечебные мероприятия.

4. Проведение медико-социологического исследования до и после углубленного медицинского обследования дисциплинирует женщин, формирует мотивацию к сохранению собственного здоровья и позволяет повысить 1 качество проведения диспансеризации. После проведения трехлетнего кли-нико-ультразвукового обследования удовлетворенность уровнем состояния • своего общего здоровья выросла с 55% до 78%. Оценка качества проводимой диспансеризации за период нашего исследования возросла с 66% до 92%.

5. Использование ультразвукового исследования при проведении углубленного медицинского обследования военнослужащих-женщин не несет дополнительных экономических затрат для гарнизонных поликлиник СКВО. Клинико-экономическая эффективность использования ультразвукового исследования при проведении углубленного медицинского обследования военнослужащих-женщин в условиях гарнизонных поликлиник СКВО за 3 года составила у военнослужащих-женщин 593 010 рублей, что в пересчете на 1000 военнослужащих-женщин составляет 2 254 791 рубль.

6. Профилактическое ультразвуковое обследование военнослужащих-женщин при проведении углубленного медицинского обследования является методом с высокой медицинской результативностью и положительной эко-

номической эффективностью. Клинически результативным и экономически целесообразным вариантом профилактического ультразвукового обследования является проведение ежегодного ультразвукового исследования с использованием трансабдоминального датчика и уточнением характера патологического процесса трансвагинальным датчиком всем военнослужащим-женщинам не зависимо от возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое обследование рекомендуется как диагностический стандарт при проведении углубленного медицинского обследования военнослужащих-женщин и профилактических осмотров женщин членов семьи военнослужащих.

Оптимальным вариантом является проведение ежегодного ультразвукового исследования с использованием трансабдоминального датчика и уточнением патологического процесса трансвагинальным датчиком всем военнослужащим-женщинам не зависимо от возраста.

2. Рекомендовать проведение анкетирования военнослужащих-женщин перед проведением углубленного медицинского обследования для изучения субъективной оценки состояния здоровья, условий службы и быта, выявления факторов риска развития гинекологических заболеваний и формирования сознательного отношения к рекомендациям и назначениям врача, чувства ответственности за состояние своего здоровья и контроля качества лечебно-профилактических мероприятий.

3. Создавать базы данных обследуемых женщин в кабинете ультразвуковой диагностики для объективизации обследования и возможности визуального динамического наблюдения в процессе проведения лечебно-профилактических мероприятий.

4. В целях повышения эффективности проведения диспансеризации военнослужащих-женщин и управления качеством медицинской помощи проводить медико-социологическое изучение мнения обследуемых женщин до и после завершения диспансеризации.

5. При планировании углубленного медицинского обследования военнослужащих проводить экономическую оценку резервных возможностей медицинских учреждений МО РФ, с учетом использования их материальных, трудовых и финансовых резервов.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гепалова В.Д. Компьютерная обработка видеосигнала ультразвукового сканера в условиях гарнизонной поликлиники / В.Д. Гепалова, А.Д. Улунов, А.С. Воронов // Военно-медицинский журнал. - 2001. - № 3. - С. 5758.

2. Гепалова В.Д. Роль ультразвуковой диагностики в сохранении и укреплении репродуктивного здоровья женщин-военнослужащих в условиях военного гарнизона / В.Д. Гепалова // Материалы научной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященная 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА- -

СПб.,2004.-С. 73 - 75. :

3. Гепалова В.Д. Диспансеризация военнослужащих-женщин / Р.Н. Ан,

В.Д. Гепалова, В.В. Назарко, Ю.В. Гепалов // Методическое пособие - Рос- •»

тов: МС СКВО., 2005.-24 с.

4. Гепалова В.Д. Ультразвуковое исследование в гарнизонной поликлинике / Р.Н. Ан, В.Д. Гепалова, Ю.В. Гепалов // Методическое пособие -Ростов: МС СКВО., 2005. - 24 с.

5. Гепалова В.Д. Экономическая работа в военно-лечебно-профилакгических учреждениях / В.А. Иванцов, В.Ю. Тегза, В.Д. Гепалова // ¡Методическое пособие - СПб.: ВМедА., 2004, - 58 с.

6. Гепалова В.Д. Роль допплеровского исследования в дифференциальной диагностике полипов полости матки и миомы матки / Г.В. Ковальчук, О.Т. Мостовая, Е.Л. Перегудова, Л.И. Иванова, В.Д. Гепалова // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». - М., 2005. - С. 183184.

»14945

РНБ Русский фонд

2006-4 12682