Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Совершенствование организации гинекологической помощи в условиях военного гарнизона

На правах рукописи

ЧЕРНЯВСКАЯ

Татьяна Петровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ВОЕННОГО ГАРНИЗОНА

14.00.01 -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М . Кирова Научный руководитель:

доктор медицинских наук Абашин Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Костючек Дина Федоровна Доктор медицинских наук профессор Кустаров Виталий Николаевич

Ведущее учреждение: Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко

Защита диссертации состоится декабря 2004г. в И^ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова

Автореферат разослан ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сохранение репродуктивного здоровья женщин в России продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем, в том числе и в Вооруженных Силах РФ.

Высокие показатели гинекологической заболеваемости среди военнослужа-щих-жентин не имеют тенденции к снижению и составляют 59-68% с преобладанием в их структуре воспалительных заболеваний, уровень которых достигает 57-64% (Цвелев Ю.В.. 1996: Гайворонских Д.И., 1999).

Частота проведения искусственных абортов среди военнослужащих-женщин и членов семей военнослужащих превышает средние показатели по стране в целом и составляет 83,5* на 1000 женщин репродуктивного возраста, в РФ - 50,5, а в странах Западной Европы - 30.0 (Гайворонских Д.И.. Рябинки Г.Б., 2003).

В то же время использование современных методов контрацепции среди военнослужащих-женщин сохраняется на уровне 22-24% с преобладанием в их структуре внутриматочных средств. Использование комбинированных оральных контрацептивов среди военнослужащих-женщин не превышает 5-6% (Цвелев Ю.В., 1997, Гайворонских Д.И., 1999). В РФ этот показатель в 2002 году составил 8%, а в странах Западной Европы - 31 % (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2002).

С высоким уровнем гинекологической заболеваемости и распространенностью искусственных абортов связан рост патологии молочных желез. В популяции мастопатия выявляется у 30-70% женщин (Чумаченко П.А., Шлыков И.П., 1991; Кира Е.Ф. и соавт., 1998). При гинекологических заболеваниях ее частота возрастает до 76-98% (Хасханова Л.Х., 1996; Ильин А.Б., 1996; Иванова Т.Н., 2001).

Установлено, что репродуктивная система женщины отличается особо высокой чувствительностью к воздействию внешних факторов любого происхождения и различной (в том числе малой) интенсивности (Степанов М.Г., 1995; Виноградова Е.Г., 1995; Айламазян Э.К., 1997). Условия военного труда военнослужащих-женщин проявляются неблагоприятным влиянием на состояние здоровья, как факторов обитаемости военных объектов (шум, вибрация, перепад температурных режимов, ионизирующее излучение, воздействие токсических веществ), так и особенностей профессиональной деятельности (выраженное нервно-психическое напряжение, повышен-

ное. НАЦИОНАЛЬН

библиотека

СПетерв»г (\ О»

ные физические нагрузки и др. (Беженарь В.Ф.. 1996. 2002: Цуциев СА., 2001: Пуш-карев А.С., 2002; Цвелев Ю.В., Демьянчук Р.В., 2003).

В настоящее время вопросы сохранения репродуктивного здоровья женщин требуют дальнейшего изучения применительно к новым экономическим условиям, повлекшим за собой изменения в системе медицинской помощи (Абашин В.Г., 2000). В связи с этим проблема профилактики патологии репродуктивной системы является одной из важнейших в системе медицинского обеспечения военнослужащих-женщин (Цвелев Ю.В., Демьянчук Р.В., 2003; Чиж И.М.. 2003). Именно поэтому необходимо дальнейшее изучение и разработка рациональных схем проведения углубленного медицинского обследования и диспансерного динамического наблюдения, внедрение в практику организации диспансеризации методов «малой экономики», основанных на принципе экономической целесообразности и клинической эффективности (Гуляев ВА, Карташов В.Т., 2003).

Вышеизложенное определило цель настоящего исследования: на основе изучения особенностей организации гинекологической помощи в гарнизоне повысить качество и эффективность системы диспансеризации военнослужащих-женщин. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить уровень гинекологической заболеваемости женских контингентов военного гарнизона.

2.Изучить частоту проведения искусственных абортов, структуру и уровень использования различных методов контрацепции в гарнизоне.

3.Выделить ведущие факторы риска патологии репродуктивной системы для формирования групп риска по результатам диспансеризации.

4.Установить адекватный объем диагностических мероприятий в ходе диспансеризации с учетом выявленных особенностей структуры гинекологических заболеваний в гарнизоне.

Научная новизна

Получены новые данные о структуре гинекологической заболеваемости военнослужащих-женщин. Установлено преобладание в ней воспалительных заболеваний половых органов и нарушений менструального цикла. Частота выявления данной патологии достоверно выше среди военнослужащих-женщин строевых военно-учетных специальностей в сравнении с показателями военнослужащих, занимающих штабные

должности, что обусловлено факторами военной службы. Ведущими из них являются переохлаждения и повышенные физические нагрузки.

Установлено, что с увеличением продолжительности воинской службы (более 5 лет) отмечается достоверное увеличение частоты хронических воспалительных заболеваний, нарушений менструального цикла, доброкачественных заболеваний молочных желез в сравнении с военнослужащими-женщинами, прослужившими менее 5 лет и с пациентками контрольной группы.

Выделены ведущие факторы риска заболеваний, преобладающих в структуре выявленной патологии: факторы военной службы, связанные с переохлаждениями и повышенными физическими нагрузками, искусственное прерывание первой беременности, число абортов 3 и более, стрессовые ситуации, экстрагенитальные заболевания (ожирение, заболевания щитовидной железы).

Практическая значимость работы

Выделение ведущих факторов риска преобладающей в гарнизоне патологии позволяет адекватно формировать группы риска.

Определение групп риска патологии репродуктивной системы позволяет выделить контингент военнослужащих-женщин для проведения контрольного гинекологического обследования, что повышает эффективность профилактики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез.

Определен объем контрольного обследования в зависимости от отношения к группе риска.

Показано, что для снижения уровня искусственных абортов и увеличения использования современных методов контрацепции необходимо активное информирование пациенток по вопросам современных методов предупреждения нежелательной беременности, выбор метола контрацепции с учетом выявленной патологии и отношения к группе риска.

Целесообразно в ходе диспансеризации предварительно на первом этапе выполнять бактериоскопическое исследование выделений из половых путей и онкоци-тологического исследование эндо- и экзоцервикса с привлечением к этому среднего медицинского персонала и последующим осмотром гинекологом с установлением диагноза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гинекологическая заболеваемость среди военнослужащих-женщин репродуктивного возраста в два раза выше в сравнении с группой женщин, не связанных со службой в армии, что обусловлено неблагоприятным воздействием на организм факторов военного труда. Особенно это проявляется в группе военнослужащих-женщин строевых военно-учетных специальностей.

2 Среди военнослужащих-женщин и женщин членов семей военнослужащих установлена высокая частота искусственных абортов, низкий уровень использования современной контрацепции, что во многом обусловлено недостаточной информированностью пациенток по современным методам регулирования рождаемости.

3. Для повышения эффективности профилактики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез целесообразно выделение групп повышенного риска развития патологии репродуктивной системы на основе выявленной структуры заболеваемости, а также установление адекватного объема обследований при проведении диспансерных осмотров.

Реализация полученных результатов. Материалы исследования реализованы в создании системы скрининга гинекологической патологии и заболеваний молочных желез, внедрены в работу гинекологического кабинета Наро-Фоминского военного госпиталя, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, окружного военного клинического госпиталя МВО, применяются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии. Материалы исследования были использованы командованием Московского военного округа при подготовке доклада в МО РФ по проблемам снятия социальной напряженности в местах компактного проживания семей военнослужащих, при разработке медицинских программ по улучшению репродуктивного здоровья военнослужащих-женщин.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ВМедА (2003. 2004 г.): на научно-практических конференциях и сборах акушеров-гинекологов МО РФ (Москва, 2003, 2004; Санкт-Петербург, 2004); на заседании комиссии по проблемам снятия социальной напря-

женности в местах компактного проживания сечей военнослужащих при управлении воспитательной работы Московского военного округа (Москва, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами н 8 рисунками. Библиографический указатель включает 172 источника, из них отечественных - 141, зарубежных - 31.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Результаты работы основаны на данных клинико-лабораторного обследования 266 пациенток, обратившихся на амбулаторный прием к врачу-гинекологу Наро-Фоминского военного госпиталя с целью профилактических осмотров.

Пациентки были разделены на 3 группы. Первую группу составили 132 воен-нослужащих-женщины. которые в зависимости от военно-учетных специальностей были распределены на две подгруппы. В первую вошли военнослужащие-женщины (97), занимающие т.н. строевые должности (кладовщики, начальники складов, хранилищ, медицинских пунктов, стоповых, радиоузлов и др.). Военная служба в этой подгруппе военнослужащих была связана с переохлаждениями и повышенными физическими нагрузками. Вторую подгруппу составили военнослужащие-женщины ДО), занимающие штабные должности (делопроизводители, писари, начальники секретных отделений и частей, библиотекари, кодировщики и др.). Характер воинской службы в этой подгруппе не был связан с переохлаждениями, повышенными физическими нагрузками, воздействием професс ионально вредных факторов.

Вторую группу составили женщины, члены семей военнослужащих (73), которые вследствие особенностей труда и быта своих мужей-военнослужащих вынуждены переезжать из одной климатической зоны в другую, испытывают трудности адап-

танин к новой социальной обстановке, вследствие частой смены места жительства, регулярно сталкиваются с проблемой трудоустройства и отсутствия собственного жилья.

В третью группу (контрольную) - вошли женщины (61), трудовая деятельность которых не связана со службой в ВС РФ. не подверженные миграции, проживающие в данной местности постоянно, имеющие установившиеся социальные связи. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту (табл. 1).

Таблица 1

Распределения исследуемых контингентов по возрасту

I группа 11 группа III группа

Возраст (лет) п=132 п= 73 п=61

Показатель абс. % абс. % абс. %

18-35 50 37,8 28 38,3 24 39,3

36-45 63 47,7 36 49,3 29 47,5

46 н старше 19 14,3 9 13,3 8 13,1

Средний возраст 35,9±0.62* 35,4±1,19* 35,3±0,98*

*- при рХ),05 в сравнении с контрольной группой и между собой

Клинические методы исследования включали: сбор и анализ анамнестических данных, общий осмотр, гинекологическое обследование, осмотр и пальпацию молочных желез.

Всем пациенткам проведены лабораторно-инструментальные исследования: бактериоскопия мазков из уретры, первикального канала, влагалища; онкоцитологи-ческое исследование эндо- и экзоцервикса, отделяемого из сосков молочных желез, кольпоскопическое исследование на базе Наро-Фоминского военного госпиталя; по показаниям проводилось исследование клеток цервикального канала на наличие ДНК вируса простого герпеса II, цитомегаловируса, папилломавируса 16 и 18 серотипов. Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis методом полиме-разной цепной реакции на базе НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (Москва); рентгеномаммография на аппарате МД-РА «Маммодиагност ИС» фирмы Philips на базе НИИ медицинской радиологии (г. Обнинск); ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез. Эхоскопия органов малого таза проводилась аппаратом «Toshiba SSA 220A» с использованием трансабломинального и трансвагинального датчика с частотой 3,75 МГц и 6.5 МГц. Эхоскопию молочных

желез осуществляли на том же аппарате с использованием линейного датчика с частотой 7.5 МГц.

В холе комплексного изучения факторов, влияющих на репродуктивную систему были выделены и учтены те из них, которые неблагоприятно влияют на репродуктивное здоровье (Матвеева НА, 2000. Кулаков В.И.. Серов В.Н., 2001). В итоге для каждой пациентки определялась сумма отмеченных в анамнезе факторов.

В качестве основного программного обеспечения использовали пакет модулей для статистической обработки данных STATICTIKA ® for Windows компании Stat Soft ® Inc.. США. За достоверную принимали разность средних величин и различия не усредняемых относительных величин при р<0,05. При проведении корреляционного анализа связь оценивалась, как сильная при абсолютном значении коэффициента корреляции r> 0,7, как имеющего среднюю силу при r=0,69-0,3 и как слабую r< 0,29.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ показателей, отражающих состояние репродуктивного здоровья (таких как: исходы беременности, гинекологическая заболеваемость, патология молочных желез, уровень искусственных абортов и современных методов контрацепции) показал, что более высокие значения они имеют в группе военнослужащих-женщин (в сравнении с контрольной группой).

Таблица 2

Исходы беременности у пациенток исследуемых групп

Контингент I группа II группа III группа

Показатель абс. % абс. % абс. %

Общее число беременностей 452 100 266 100 186 100

Самопроизвольные выкидыши 32 7.1* 11 4.8 4 2.1

Случаи перинатальной гибели и перинатальной патологии плода 3 0,66 4 1,77 2 1.07

Патологическое течение беременности и родов 55 12,1* 24 10,6 14 7,5

*- при р < 0,05, сравнение с контрольной группой

Из анализа исходов беременности (табл. 2) следует, что у военнослужащих-женщин достоверно чаще, чем у женщин, не связанных со службой в армии отмечались самопроизвольные выкидыши, а также патологическое течение беременности и

2*

7

ролов. Число случаев перинатальной гибели и перинатальной патологии плода не имело достоверных различий в исследуемых группах.

Частота преждевременных ролов также была самой высокой в группе военнослужащих-женщин - 15,7%, что достоверно отличалось от показателей во второй (6,7%) и в третьей группе (5,6%).

Анализ уровня гинекологической заболеваемости в военном гарнизоне показал, что патология органов репродуктивной системы выявлена у 81.1% военнослужащих женщин, 61,6% членов семей военнослужащих и 42,6% женщин, не связанных со службой в ВС РФ. не подвергающихся неблагоприятным воздействиям условий службы в армии (табл. 3).

Установлено, что в первой группе количество больных, в том числе имеющих два и более гинекологических заболевания, достоверно выше, чем в контрольной. Причем, 77,3% хронических заболеваний женской половой сферы развились в период прохождения женщинами военной службы; у 55,6% военнослужащих отмечено про-грессирование хронических заболеваний за время службы в армии.

Исследованием установлено, что хроническими заболеваниями органов репродуктивной системы страдает 73.4% военнослужащих-женщин и 54,7% женщин - членов семей военнослужащих, что достоверно выше, чем в контроле (35,1%).

Таблица 3

Гинекологическая патология и ее структура у пациенток исследуемых групп

Исследуемая группа I группа п=132 II группа п=73 III группа п=61

Показатель абс. % абс. % абс. %

Выявлено больных 107 81,1* 45 61,6 • 26 42,6

Выявлены хронические заболевания репродуктивной системы 97 73.4* 40 54,7* 22 35,1

Воспалительные заболевания 68 64,1* 21 46,6 9 34.6

Нарушение менструаций** 36 33,9* 12 26,6 4 15.3

Миома матки 30 28.1 14 31.1 8 30,7

Патология шейки матки 26 24,5 12 26,6 7 26,9

Частота бесплодного брака 21 15.9 12 16.4 7 11.4

Доброкачественные заболевания молочных желез 82 62,1* 42 57.5* 22 36,1

*- при р<0,005 в сравнении с контрольной группой

**- в соответствии с МКБ-10 - рубрики №91 (отсутствие менструации, скудные и редкие менструации) и №92 (обильные, частые и нерегулярные менструации).

В структуре гинекологической патологии преобладают воспалительные заболевания половых органов, достигая в первой группе 64,1%, (что достоверно выше, чем в контрольной). 46.6% во второй группе и 34.6% в контрольной.

Другой часто встречающемся патологией среди изучаемых контингентов были нарушения менструального цикла. Исследованием установлено, что данная патология среди военнослужащих-женщин определялась в 33,9% случаев, что достоверно выше, чем в контрольной группе (15.3%). Не выявлено достоверных различий в частоте нарушений менструального цикла среди членов семей военнослужащих (16,4%) и жен-шин контрольной группы (15,3%).

Исследованием не выявлено также достоверной разницы в частоте развития патологии шейки матки, заболеваемости миомой матки. Частота бесплодных браков среди исследуемых контингентов также достоверно не отличалась и составила от 11.4% до 16,4%.

Результаты проведенных исследований показали, что достоверно чаще патологией молочных желез страдают военнослужащие-женщины (62,1%); среди членов семей военнослужащих патология молочных желез была выявлена у 57,5% женщин, а в контрольной группе - 36,1%.

Несмотря на высокие статистические показатели заболеваемости раком молочной железы в РФ, в ходе профилактических осмотров, обращения по поводу других заболеваний к врачам различных специальностей осмотр молочных желез проводится только гинекологом и то лишь у 23% военнослужащих-женщин и 34% женщин членов семей военнослужащих. Только в 25% случаев пациентки были информированы о необходимости самостоятельного обследования молочных желез.

.Частота искусственных абортов в контрольной группе составила 56%о, что примерно соответствует среднестатистическому показателю (51%о) по РФ. Среди военнослужащих-женщин, частота искусственного прерывания беременности, по-прежнему, превышает среднероссийский показатель в 2 раза и составляет 106%о. Также высокая частота искусственных абортов определяется и среди членов семей военнослужащих - 78%о.

Результаты ретроспективного исследования свидетельствуют о том, что в течение жизни более 62% женщин (165 человек из 266) прибегли к искусственному пре-

3

9

рыванию беременности, из них более 70% - повторно. В анамнезе 36-43% пациенток имели место 3 и более аборта.

В связи с высоким уровнем искусственных абортов была проанализирована структура используемых методов контрацепции среди женщин гарнизона. Более чем в половине случаев всеми контингентами женщин использовались малоэффективные способы (календарный метод и прерванный половой акт). Современные методы контрацепции составили 22.6%, главным образом за счет внутриматочных средств. Частота использования гормональной контрацепции среди военнослужащих-женщин была на уровне 4,5%, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (10.8%). Среди членов семей военнослужащих использование комбинированных оральных контрацептивов составило 8,3%. В структуре использования других методов предупреждения нежелательной беременности достоверных различий в исследуемых группах женщин не установлено.

Таким образом, низкие показатели использования женскими контингентами гарнизона современных методов контрацепции и высокий уровень искусственных абортов являются одними из наиболее важных причин высоких показателей патологии репродуктивной системы.

Были сопоставлены показатели уровня гинекологической заболеваемости в двух выделенных подгруппах военнослужащих. Выявлено значительное превышение гинекологической патологии среди военнослужащих I подгруппы, подверженных влиянию переохлаждений и повышенных физических нагрузок. Число женщин, с хроническими гинекологическими заболеваниями в этой подгруппе составило 83,5%, что достоверно выше (при р<0,005), чем во II подгруппе военнослужащих (45.7%). Больных с выявленными острыми и хроническими заболеваниями, а также имеющих 2 и более гинекологических заболевания в I подгруппе также достоверно больше, чем во II подгруппе (табл. 4).

Индуцирующее влияние неблагоприятных факторов военной службы на развитие патологических процессов репродуктивной системы подтверждается также зависимостью частоты развития гинекологических заболеваний от продолжительности службы в армии (т.е. продолжительности воздействия неблагоприятных факторов): частота нарушений менструального цикла среди военнослужащих-женщин со сроком

службы от 1 года до 5 лет составила 13.7%. а после 10 лет службы - 33.3%. т.е. увеличилась в 2,4 раза.

Таблица 4

Уровень гинекологической заболеваемости в подгруппах военнослужащих

Показатель I подгруппа п=97 II подгруппа п=35

Всего обследовано абс. % абс. %

Выявлено больных 90 92,7* 16 45,7

Из них имеющих 2 и более заболевания 56 62,2** 12 34,2

*- при р<0,001 сравнение со II подгруппой **- при р<0,005 сравнение со II подгруппой

Хронические воспалительные заболевания среди женщин, прослуживших от б до 10 лет были выявлены у 26,5% исследуемых, а в группе военнослужащих, чей срок службы составил от 11 до 15 лет - 59,2%.

Вышеуказанные данные представлены на рисунке 1, который демонстрирует высокую прямую корреляционную связь между указанной патологией и продолжительностью военной службы (г = 0,82 при р < 0,05).

Показатель частоты (%)

Нарушения менструального цикла

Хронические заболевания половых органов

Продолжительность военной службы (лет)

Рис. 1. Изменение частоты нарушений менструального цикла и хронических воспалительных заболеваний женских половых органов у военнослужащих-женщин в зависимости от срока военной службы.

Таким образом, результаты сравнения показателей состояния репродуктивного здоровья в подгруппах военнослужащих убедительно свидетельствуют об отрицательном влиянии неблагоприятных факторов военного труда на здоровье военнослужащих-женщин строевых военно-учетных специальностей.

Анализ факторов, влияющих на состояние репродуктивного здоровья в группе членов семей военнослужащих позволил нам выделить те из них, которые наиболее характерны для этого контингента женщин. Это прежде всего, частая смена места жительства, обусловленная необходимостью переездов к новому месту службы офицеров (62% семей подвергались переездам от 3 до 11 раз). Это влечет за собой, во-первых, трудности адаптации к новой социальной обстановке; во-вторых, проблемы трудоустройства (35,6% женщин не находят работу, 76,9% не работают по специальности); в-третьих, смена места жительства сопряжена со сменой лечебных учреждений (38,3%), что при необходимости диспансерного наблюдения нарушает преемственность в ведении больной и, в конечном счете, ведет к снижению эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Хронические гинекологические заболевания среди переезжавших более 5 раз выявлены в 76,1% случаев, нарушение менструального цикла - в 28,5%, патология молочных желез - в 38,1%, а в группе женщин, подвергнувшихся переездам менее 5 раз эти показатели составили 34,7%, 13,1%, 17,3% соответственно. Полученные данные позволяют говорить о том, что частые переезда в семьях военнослужащих, в комплексе с другими факторами, негативно влияют на состояние репродуктивного здоровья женщин.

Другим важным фактором в группе членов семей военнослужащих, отрицательно влияющим на состояние репродуктивного здоровья, является нерешенная жилищная проблема (установлена у 60,2% исследуемых, в контрольной группе - у 26,2%). Ее влияние на репродуктивное поведение очевидно. При этом, наиболее остро в жилье нуждаются семьи наиболее оптимального [«продуктивного возраста (78,6% женщин в возрасте до 35 лет, состоящих в браке не обеспечены собственным жильем). Это приводит к снижению числа повторных рождений в семьях военнослужащих, именно этот контингент женщин в репродуктивном поведении ориентирован на аборт.

Отсутствие регулярных гинекологических осмотров среди членов семей военнослужащих установлено в 61.6% случаев. Это обусловлено, во-первых, вышеизложенными социально-бытовыми особенностями, а во-вторых, снижением эффективности профилактических мероприятий в настоящее время в целом в связи с низким уровнем адаптации системы медицинской помощи к новым экономическим условиям.

В ходе исследования мы проанализировали наличие в анамнезе пациенток факторов риска заболеваний, преобладающих в структуре выявленной патологии (хронических воспалительных заболеваний половых органов, нарушений менструального цикла, доброкачественных заболеваний молочных желез) Установлен ряд факторов, достоверно преобладающих в анамнезе пациенток с указанными заболеваниями в сравнении со здоровыми женщинами.

При выявлении хронических воспалительных заболеваний половых органов к таким факторам относились: число абортов 3 и более: постабортные и (или) послеродовые гнойно-септические осложнения: заболевания, передаваемые половым путем: использование внутриматочной контрацепции: факторы военной службы, связанные с переохлаждениями и повышенными физическими нагрузками: неудовлетворительные материально-бытовые условия.

При нарушениях менструального цикла к факторам риска относились: искусственное прерывание первой беременности: стрессовые ситуации: отставание в половом развитии; самопроизвольные выкидыши; экстрагенитальные заболевания (ожирение, заболевания щитовидной железы): факторы военной службы, связанные с повышенными физическими нагрузками; курение; наследственная предрасположенность: систематическое употребление алкоголя.

При выявлении доброкачественных заболеваний молочных желез к факторам риска были отнесены: эндометриоз: миома матки: искусственное прерывание первой беременности: число абортов 3 и более: нарушения менструальной функции; экстра-генитальные заболевания (ожирение, заболевания щитовидной железы): факторы военной службы, связанные с повышенными физическими нагрузками; курение: наследственная предрасположенность.

Проанализирована частота выявления указанных заболеваний в зависимости от суммы выделенных факторов риска. Рисунок 2 демонстрирует, что с увеличением суммы факторов риска растет частота анализируемой патологии. Достоверное (при р<0,05) увеличение частоты заболеваний установлено при достижении суммы факторов риска 5 и более.

В группе военнослужащих-женщин с хроническими воспалительными заболеваниями количество пациенток, в анамнезе которых имели место 5 и более факторов риска, составили 86,8%; у пациенток с нарушениями менструального никла - 80,5%; при доброкачественных заболеваниях молочных желез - 81.7% Среди пациенток, в анамнезе которых установлено менее 5 факторов риска, частота выявленной патологии была достоверно ниже и составляла 13-19%.

Полученные результаты позволили считать, что пациентки с 5 и более факторами риска в анамнезе относятся к группе риска соответствующей патологии.

Результаты исследования показали, что выявление патологических изменений при использовании ультразвукового исследования малого таза, соно- и рентгеномам-мографии в группах риска достоверно выше, чем у пациенток к ним не относящимся. Так. в группах риска воспалительных заболеваний половых органов и нарушений менструального цикла при ультразвуковом исследовании органов малого таза патологические изменения установлены у 52% обследованных, а среди пациенток, не относящимся к группе риска - у 11-14%.

При использовании, соно- и рентгеномаммографии в группе риска патология выявлена у 80,9-85,7% пациенток; среди военнослужащих-женщин, не относящимся к группе риска - у 12,9% обследованных. Из этого следует, что использовать данные методы целесообразно у пациенток группы риска, выделенных в ходе диспансеризации при проведении контрольного гинекологического обследования через 6 месяцев после диспансерного осмотра в объеме представленном в таблице 5.

Таким образом, целью формирования группы риска является раннее выявление заболеваний репродуктивной системы и их эффективная профилактика. Достижению этой цели может способствовать также и расширение объема исследований при проведении диспансерного гинекологического обследования, регламентированного «Положением об оказании гинекологической помощи военнослужащим-женщинам и женщинам членам семей офицеров в ВС РФ» (1996г.).

Таблица 5

Объем контрольного обследования женщин в группах риска

Группа риска:

Хронические воспалительные заболевания половых органов Нарушения менструального цикла Доброкачественные заболевания молочных желез

1. Осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное обследование 1. Осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное обследование 1. Осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное обследование

2.Бактериоскопическое исследование выделений из половых путей 2. Осмотр и пальпация молочных желез 2. Осмотр и пальпация молочных желез

3. Ультразвуковое исследование органов малого таза 3. Ультразвуковое исследование органов малого таза 3. Цитологическое исследование отделяемого из соска

4. Выбор метода контрацепции (предпочтение гормональной контрацепции, при наличии противопоказаний - барьерные методы) 4. Выбор метода контрацепции (предпочтение гормональной контрацепции, при наличии противопоказаний - ВМС или барьерные методы) 4.Сономаммография Рентгеномаммография с возраста 35 лет

5.Выбор метода контрацепции (предпочтение гормональной контрацепции или ВМС. при наличии противопоказаний -барьерные методы)

В работе мы рассмотрели возможности более оптимального и полного обследования женщин в ходе диспансерных осмотров, а также определили направления работы с целью снижения уровня искусственных абортов в гарнизоне.

Для этого была выделена группа пациенток (151), никогда ранее не использовавших современные методы контрацепции. После индивидуальных бесед о современных способах предупреждения беременности 48 человек прибегли к этим методам контрацепции: 16 женщинам были введены внутриматочные средства, 32 - стали применять комбинированные оральные контрацептивы (таблица 6).

По истечении года число продолжающих использовать указанные способы предохранения сократилось до 39 человек (2 случая экспульсий внутриматочных средств, 7 пациенток отказались от приема контрацептивов). Несмотря на это. частота

использования современных методов предупреждения нежелательной беременности увеличилась на 17% (с 22,6% до 39.5%).

Таблица 6

Динамика использования современных методов контрацепции пациентками ис-

следуемых групп с учетом рекомендаций, полученных во время профосмотра

Показатель абс. %

Ранее не применяли современные кон- 151 100

трацептивы

Прибегли к их использованию после 48 31,7

получения рекомендаций гинеколога

Стали использовать:

гормональные методы 32 21,1

внутриматочные средства 16 10.6

Продолжили использование по исте-

чении года 39 25,8

Из них:

гормональные методы 25 16,5

В!гутриматочные средства 14 9.2

Таким образом, активное информирование пациенток о современных способах контрацепции увеличивает охват женщин современными методами регулирования рождаемости до цифр, позволяющих реально влиять па частоту искусственных абортов.

В ходе исследования был произведен примерный расчет потребности контрацептивов на 1000 женщин фертильного возраста в год:

КОК= Hill • I ООО = 2040 у п/год

BMC=j—j» 1000 = 44 ВМС/год

Спермициды -^ jqq 12'.000 = 6336шт =634уп/год

Презервативы = ]°*1'020*'2 * 1000 = 144000 шт/год

Расчеты основаны на том, что спермициды используют 4.4%. презервативы -10% военнослужащих-женщин. После проведения активного информирования оральные контрацептивы будут использован. 17% женщин. внутриматочные средства -22%.

При проведении бактериоскопического исследования выделений из половых путей патологические изменения были установлены у 40% обследуемых (бактериальный вагиноз - 23%. вагинит трихомонадной этиологии - 8%, кандидозный вульвова-гинит - 37%, неспецифический вагинит - 55%). Своевременная коррекция этих состояний позволяет сохранить колонизационную резистентность генитального тракта и уменьшить число воспалительных заболеваний и их обострений.

Результаты исследования показали, что в исследуемых группах имеет место низкий уровень наблюдения за состоянием молочных желез (осмотр проводился не более, чем в 25.9% случаев обращений к гинекологу, регулярное обследование практически отсутствовало во всех исследуемых группах, только у каждой пятой женщины хотя бы один раз в жизни проводилась соно- или рентгеномаммография). В ходе исследования всем пациенткам (266) были проведены осмотр и пальпация молочных желез, сономаммография. а 172 женщинам в возрасте старше 35 лет в том числе и рентгеномаммография. В результате использования этих методов у 83 пациенток (31,2%) были впервые выявлены патологические процессы в молочных железах. Из них 68 пациенток (81,7%) относились к группе риска доброкачественных заболеваний молочных желез.

Таким образом, частота патологии молочных желез с учетом ранее установленных и впервые выявленных заболеваний составила среди всех контингентов гарнизона 54,8%.

В ходе исследования установлено, что частота доброкачественных заболеваний молочных желез при наличии гинекологической патологии составляла 86,3%. Наиболее часто они выявлялись при миоме матки и эндометриозе (73,8%). Частота их развития у женщин, выполнивших 3 и более искусственных аборта достигала 95,3%.

Общий объем исследований, проводимый в ходе диспансерного гинекологического осмотра с учетом отношения к группе риска развития патологии репродуктивной системы можно представить в виде схемы (рис.3), использование которой, на наш взгляд, способствует более эффективной профилактике патологии молочных желез, гинекологической патологии и расстройств репродуктивного здоровья в целом. Большая роль в реализации предлагаемой схемы диспансерного обследования военнослужащих-женщин принадлежит врачу войсковой части.

Применение данной схемы обследования позволило увеличить выявляемость заболеваний молочных желез на 31%; повысить число женщин использующих современные методы контрацепции на 17%: своевременно проводить коррекцию биоценоза влагалища.

На практике использование данной схемы потребовало для выполнения всего объема обследований не менее 3-х посещений женщинами врача-гинеколога, увеличения временных затрат на обследование одной пациентки до 20-35 минут и увеличения периода обследования в связи с необходимостью выполнения цитологических исследований. Учитывая вышеизложенное использовать предложенную схему обследования целесообразно с предварительным этапом выполнения лабораторных исследований (бактериоскопического исследования выделений из половых путей онкоцито-логического исследования эндо- и экзоцервикса, цитологического исследования отделяемого из сосков молочных желез) с привлечением среднего медицинского персонала и последующим осмотром гинекологом с установлением диагноза.

Рис. 3. Схема организации диспансерного осмотра в гарнизоне.

выводы

1. Среди женских контингентов военного гарнизона имеются достоверные различия частоты гинекологических заболеваний, которая составляет 73 % среди военнослужащих-женщин и 35% в контрольной группе. В структуре патологии преобладают воспалительные заболевания половых органов (64% у военнослужащих-женщин и 34% в контрольной группе): нарушения менструального цикла (34% и 15% соответственно), доброкачественные заболевания молочных желез у военнослужащих-женщин также достоверно выше, чем в контроле (62% и 36% соответственно).

2. Среди военнослужащих-женщин строевых военно-учетных специальностей в сравнении с военнослужащими-женщинами штабных военно-учетных специальностей частота хронических воспалительных заболеваний половых органов в 1,8 раза, а нарушений менструального цикла - в 2,7 раза выше, что обусловлено воздействием факторов военной службы, ведущими из которых являются переохлаждения и повышенные физические нагрузки.

3. Частота искусственных абортов среди военнослужащих-женщин составляет 106%о, что достоверно превышает показатель контрольной группы (56%о). В структуре применяемых методов контрацепции установлено более низкое (при р<0.05) использование комбинированных оральных контрацептивов военнослужащими-женщинами (4,9%) в сравнении с пациентками контрольной группы (10,8%).

4. Ведущими факторами риска заболеваний, преобладающих в структуре гинекологической патологии в гарнизоне (хронических воспалительных заболеваний, нарушений менструального цикла, доброкачественных заболеваний молочных желез) являются: факторы военной службы, искусственное прерывание первой беременности, число абортов 3 и более, связанные с переохлаждениями и повышенными физическими нагрузками, стрессовые ситуации, экстрагенитальные заболевания (ожирение, заболевания щитовидной железы).

5. Для повышения эффективности диспансерных осмотров объем работы в ходе диспансеризации военнослужащих-жен шин следует расширить включением в него 1) бактериоскопического исследования выделений из половых путей; 2) формирования групп риска заболеваний, преобладающих в структуре гинекологической патологии: 3) активного информирования пациенток по вопросам современной контрацепции и индивидуальным выбором метода предупреждения беременности с учетом выявленной патологии и отношения к группе риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении диспансеризации военнослужащих-жен шин целесообразно осуществлять выявление факторов риска заболеваний репродуктивной системы, что позволяет адекватно выделить группы пациенток (группы риска) для дальнейшего проведения контрольного обследования.

2. В группу риска хронических воспалительных заболеваний половых органов следует относить пациенток в анамнезе которых выявлено 5 и более из перечисленных факторов риска: число абортов 3 и более; постабортные и (или) послеродовые гнойно-септические осложнения; заболевания, переливаемые половым путем; использование внутриматочной контрацепции; факторы военной службы, связанные с переохлаждениями и повышенными физическими нагрузками; неудовлетворительные материально-бытовые условия.

В группу риска нарушения менструального цикла относятся пациентки, в анамнезе которых установлено 5 и более из перечисленных факторов риска: факторы военной службы, связанные с повышенными физическими нагрузками; искусственное прерывание первой беременности; число абортов 3 и более; стрессовые ситуации: отставание в половом развитии; самопроизвольные выкидыши; экстрагенитальные заболевания (ожирение, заболевания щитовидной железы): курение: наследственная предрасположенность.

В группу риска доброкачественных заболеваний молочных желез следует относить пациенток с миомой матки, эндометриозом, женщин, выполнивших 3 и более

искусственных аборта, а также пациенток, в анамнезе которых установлено 5 и более из перечисленных факторов риска: факторы военной службы, связанные с повышенными физическими нагрузками: искусственное прерывание первой беременности: нарушение менструальной функции; курение; наследственная предрасположенность.

3. В ходе диспансеризации целесообразно проводить активное информирование пациенток по вопросам современных методов планирования рождаемости и осу* шествлять выбор оптимального метода предупреждения беременности с учетом выявленной патологии и отношения к группе риска.

4. Для снижения временных затрат на обследование пациенток и уменьшения отрыва военнослужащих-женщин от исполнения служебных обязанностей в ходе диспансеризации, целесообразно предварительно на первом этапе проводить бакте-риоскопическое исследование выделений из половых путей, онкоцитологическое исследование эндо- и экзоцервикса, цитологическое исследование отделяемого из сосков молочных желез с привлечением к этому среднего медицинского персонала с последующим осмотром гинекологом и установлением диагноза.

5. Контрольное гинекологическое обследование по результатам диспансер иза-ции целесообразно проводить только среди военнослужащих-женщин, отнесенных к группе риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оказание акушерско-гинекологической помощи в военных гарнизонах. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской помощи больным опухолями женских половых органов». - М. — 2003. - с. 23-26. (со-авт. В.Г. Абашин, А.Б. Ильин).

2. Заболевания молочных желез в структуре акушерско-гинекологической патологии в военном гарнизоне. // Материалы научно -практической конференции «Актуальные вопросы медицинской помощи больным опухолями женских половых органов». - М. - 2003. - с. 19-21. (соавт. В.Г. Абашин, А.Б. Ильин, Е.В. Малахова).

3. Использование различных методов конрацепции в условиях военного гарнизона. // Материалы конференции «Актуальные вопросы военной гинекологии». -СП6.-2004.-С. 18-19 (соавт. В.Г.Абашин, Д.И.Гайворонских).

4. Роль скрининговых программ в снижении онкологической заболеваемости женских контингентов военного гарнизона. // Материалы конференции «Актуальные вопросы военной гинекологии» .-СПб.-2004.-С.20-21 (соавт. В.Г.Абашин, Е.В.Малахова, А.Б.Ильин).

5. Частота выявления доброкачественных гиперпластических процессов молочных желез в репродуктивном возрасте.// Материалы первой международной онкологической конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» -СПб.-2004.-с.139-140.

6. К вопросу о совершенствовании системы диспансеризации военнослужащих-женщин // Материалы научно-практической конференции и сборов акушеров-гинекологов Московского гарнизона «Актуальные вопросы оказания неотложной помощи гинекологическим больным» - М.-2004.- с.5-7 (соавт. В.Г. Абашин, СВ. Дуд-кин).

7. Роль активного информирования по вопросам современной контрацепции в снижении уровня искусственных абортов // Материалы научно-практической конференции и сборов акушеров-гинекологов Московского гарнизона«Актуальные вопросы оказания неотложной помощи гинекологическим больным» - М.-2004.- с. 10-11 (соавт. В.Г. Абашин, С.В. Дудкин).

Формат60х841/16. Заказ № 1140

Подписано в печать f 1. /1.сч

Объем /'/г. пл._Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

124 9 5 "

Здоровье нации определяется, прежде всего, здоровьем лиц фертильиого возраста, их способностью к воспроизводству населения и качеством потомства.

Данные литературы свидетельствуют о том, что проблема репродуктивного здоровья актуальна для всех стран мира, однако приоритеты ее зависят от значимости каждого аспекта репродукции и уже решенных медико - социальных проблем.

В настоящее время количество военнослужащих — женщин превышает 10% численности личного состава Вооруженных Сил РФ (около 50% всех военнослужащих — контрактников). В силовых ведомствах Российской Федерации проходят военную службу около 500 тысяч женщин, и их количество продолжает расти. В условиях феминизации армии вопросы прохождения военной службы женщинами и сохранение их здоровья приобретают особую актуальность, т.к. известно, что условия военного труда военнослужащих - женщин проявляются неблагоприятным влиянием на состояние здоровья как факторов обитаемости военных объектов (шум, вибрация, перепад температурных режимов и др.), так и особенностей профессиональной деятельности (выраженное нервно-психическое напряжение, повышенная физическая нагрузка и др.). При прохождении военной службы у женщин на общем фоне повышения соматической заболеваемости возрастает и уровень патологии репродуктивной системы [Гайворонских Д.И., 1999; Цуциев С.А., 2002; Цвелев Ю.В., Демьянчук Р.В.,2003].

В то же время в последние годы в России отмечаются значительные изменения в жизни общества, обусловившие в определенной степени неблагоприятные тенденции в показателях репродуктивного здоровья. К ним относятся кризисное положение семьи, нарушение основ ее здорового образа жизни, питания, бытовых условий; обострение проблем загрязнения окружающей среды; недостаточное обеспечение гарантий социальной защиты; изменение основ системы медицинской помощи (снижение бюджетного финансирования, неадекватное ресурсное обеспечение и как следствие недостаточность общедоступной профилактической и реабилитационной медицинской помощи и т.д.), ее низкий уровень адаптации к новым экономическим условиям [Шарапова Е.И., 1998; Кулаков В.И., Серов В.Н., 2000; Ошиценко Г.Г., 2003].

Сложившаяся ситуация усугубляется неблагоприятными медико -демографическими показателями в стране, характеризующимися резким падением суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 до 1,3 (по отдельным территориям до 1,0), снижением доли повторных рождений с 51% до 41%, ростом общей смертности населения, отрицательным естественным приростом населения (-6,5 на 1000 населения), а также высокими показателями материнской и младенческой смертности (младенческая смертность в 2001 году 14,6 на 1000 родившихся, показатель материнской смертности в 2001 голу - 36,5 на 100000 родившихся живыми), большим числом абортов (50,5 на 1000 женщин репродуктивного возраста в 2000 г.), низкими показателями использования современных методов контрацепции (так, например в Западной Европе комбинированные оральные контрацептивы принимают 51% всех пользующихся контрацепцией, в России - 8% [Rosenfeld J.A.,Everett A.D. 1996, Фролова О.Г., Ильичева И.А., 2002], низким уровнем репродуктивной культуры населения, связанной с недостаточной информированностью в области планирования семьи и отсутствием системы сексуального образования [Гаврилова Л.В., 1997; Савельева И.С., 1997; Кулаков В.И., 2000]. В соответствии с этим состояние репродуктивного здоровья населения страны остается одной из наиболее острых медико - социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности.

Среди важных задач военной гинекологии ведущее значение придается проблеме сохранения и восстановления репродуктивного здоровья с учетом воздействия неблагоприятных факторов военного труда.

Изучению этих вопросов посвящены многие научные работы, отражающие воздействие на здоровье женщин таких факторов, как ионизирующая радиация [Беженарь В.Ф., 1996, 2000], химические вещества и соединения [Лебедзевич Ю.С., Софронов Г.А., 2003]. Изучалось влияние условий военной службы на состояние здоровья женского персонала объектов закрытого типа [Пушкарев А.С., 2003]; гигиенические аспекты военной службы [Цуциев С.А., 2002], медико - психологические проблемы военнослужащих - женщин [Цвелев Ю.В., Демьянчук Р.В., 2003].

В то же время, недостаточно изученным остается комплексное влияние факторов военной службы с учетом основных военно-учетных специальностей, замещаемых военнослужащими - женщинами.

Организации оказания гинекологической помощи в гарнизоне были посвящены многие работы [Абашин В.Г., 1994, 2000, Цыганкова JI.A., 1996, Гайворонских Д.И., 1999]. Однако, эти вопросы требуют дальнейшего изучения применительно к новым экономическим условиям, повлекшим за собой изменение в системе медицинской помощи.

В системе медицинского обеспечения военнослужащих-женщин, наряду с организационными и лечебно-диагностическими проблемами, крайне важными являются, в том числе, и профилактические (выявление факторов, негативно воздействующих на здоровье, установление индивидуальных норм нагрузок с учетом физиологических особенностей женского организма, медицинский контроль с целью раннего выявления изменений в состоянии здоровья и профессиональной работоспособности, проведение диспансеризации), а также использование в лечебно-диагностическом процессе современных медицинских технологий [Цвелев Ю.В., Демьянчук Р.В., 2003].

В то же время в изученной литературе не "удалось найти достаточно подробного отражения вопросов профилактики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез, а также вопросов современной организации и установления объема исследований при проведении диспансерных осмотров военнослужащих-женщин и членов семей офицеров с учетом условий военного гарнизона.

Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью дальнейшего изучения проблемы сохранения репродуктивного здоровья военнослужащих женщин и женщин-членов семей офицеров, совершенствования рекомендаций по раннему выявлению и профилактике гинекологических заболеваний.

Цель работы. На основе изучения особенностей организации гинекологической помощи в гарнизоне повысить качество и эффективность системы диспансеризации военнослужащих-женщин.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить уровень гинекологической заболеваемости женских контингентов военного гарнизона (военнослужащих-женщин, членов семей военнослужащих, а также женщин проживающих в гарнизоне не связанных со службой в армии).

2. Изучить частоту проведения искусственных абортов, структуру и уровень использования методов контрацепции в гарнизоне.

3. Выделить ведущие факторы риска патологии репродуктивной системы для формирования групп риска по результатам диспансеризации.

4. Установить адекватный объем диагностических мероприятий в ходе диспансерного гинекологического осмотра с учетом выявленных особенностей структуры гинекологических заболеваний в гарнизоне.

Научная новизна. Получены новые данные о структуре гинекологической заболеваемости военнослужащих-женщин. Установлено преобладание в ней воспалительных заболеваний половых органов и нарушений менструального цикла. Частота выявления данной патологии достоверно выше среди военнослужащих-женщин строевых военно-учетных специальностей в сравнении с показателями военнослужащих, занимающих штабные должности, что обусловлено факторами военной службы.

Ведущими из них являются переохлаждения и повышенные физические нагрузки.

Установлено, что с увеличением продолжительности воинской службы (более 5 лет) отмечается достоверное увеличение частоты хронических воспалительных заболеваний, нарушений менструального цикла, доброкачественных заболеваний молочных желез в сравнении с военнослужащими-женщинами, прослужившими менее 5 лет и с пациентками контрольной группы.

Выделены ведущие факторы риска заболеваний, преобладающих в структуре выявленной патологии: факторы военной службы, связанные с переохлаждениями и повышенными физическими нагрузками, искусственное прерывание первой беременности, число абортов 3 и более, стрессовые ситуации, экстрагенитальные заболевания (ожирение, заболевания щитовидной железы).

Практическая значимость работы. Выделение ведущих факторов риска преобладающей в гарнизоне патологии позволяет адекватно формировать группы риска.

Определение групп риска патологии репродуктивной системы позволяет выделить контингент военнослужащих-женщин для проведения контрольного гинекологического обследования, что повышает эффективность профилактики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез.

Определен объем контрольного обследования в зависимости от отношения к группе риска.

Показано, что для снижения уровня искусственных абортов и увеличения использования современных методов контрацепции необходимо активное информирование пациенток по вопросам современных методов предупреждения нежелательной беременности, выбор метода контрацепции с учетом выявленной патологии и отношения к группе риска.

Целесообразно в ходе диспансеризации предварительно на первом этапе выполнять бактериоскопическое исследование выделений из половых путей и онкоцитологического исследование эндо- и экзоцервикса с привлечением к этому среднего медицинского персонала и последующим осмотром гинекологом с установлением диагноза. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гинекологическая заболеваемость среди военнослужащих-женщин репродуктивного возраста в два раза выше в сравнении с группой женщин, не связанных со службой в армии, что обусловлено неблагоприятным воздействием на организм факторов военного труда. Особенно это проявляется в группе военнослужащих-женщин строевых военно-учетных специальностей.

2. Среди военнослужащих-женщин и женщин членов семей военнослужащих установлена высокая частота искусственных абортов, низкий уровень использования современной контрацепции, что во многом обусловлено недостаточной информированностью пациенток по современным методам регулирования рождаемости.

3. Для повышения эффективности профилактики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез целесообразно выделение групп повышенного риска развития патологии репродуктивной системы на основе выявленной структуры заболеваемости, а также установление адекватного объема обследований при проведении диспансерных осмотров. Реализация полученных результатов. Материалы исследования, предложенная система скрининга онкологической патологии внедрены в работу гинекологического кабинета Наро-Фоминского военного госпиталя, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, окружного военного клинического госпиталя МВО, применяются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии. Материалы исследования были использованы командованием Московского военного округа при подготовке доклада в МО РФ по проблемам снятия социальной напряженности в местах компактного проживания семей военнослужащих, при разработке медицинских программ по улучшению репродуктивного здоровья военнослужащих-женщин.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ВМедА (2003, 2004 г.); на научно-практической конференции и сборах акушеров-гинекологов МО РФ (Москва, 2003, 2004; Санкт-Петербург, 2004); на заседании комиссии по проблемам снятия социальной напряженности в местах компактного проживания семей военнослужащих при управлении воспитательной работы Московского военного округа (Москва, 2002).

1. СОХРАНЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН И ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В

ВОЕННЫХ ГАРНИЗОНАХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

116 выводы

1.Среди женских контингентов военного гарнизона имеются достоверные различия частоты гинекологических заболеваний, которая составляет 73% среди военнослужащих-женщин и 35% в контрольной группе. В структуре патологии преобладают воспалительные заболевания половых органов (64% у военнослужащих-женщин и 34% в контрольной группе); нарушения менструального цикла (34% и 15% соответственно), доброкачественные заболевания молочных желез у военнослужащих-женщин также достоверно выше, чем в контроле (62% и 36% соответственно).

2. Среди военнослужащих-женщин строевых военно-учетных специальностей в сравнении с военнослужащими-женщинами штабных военно-учетных специальностей частота хронических воспалительных заболеваний половых органов в 1,8 раза, а нарушений менструального цикла - в 2,7 раза выше, что обусловлено воздействием факторов военной службы, ведущими из которых являются переохлаждения и повышенные физические нагрузки.

3. Частота искусственных абортов среди военнослужащих-женщин составляет 106%о, что достоверно превышает показатель контрольной группы (56%о). В структуре применяемых методов контрацепции установлено более низкое (при р<0,05) использование комбинированных оральных контрацептивов военнослужащими-женщинами (4,9%) в сравнении с пациентками контрольной группы (10,8%).

4. Ведущими факторами риска заболеваний, преобладающих в структуре гинекологической патологии в гарнизоне (хронических воспалительных заболеваний, нарушений менструального цикла, доброкачественных заболеваний молочных желез) являются: факторы военной службы, искусственное прерывание первой беременности, число абортов 3 и более, связанные с переохлаждениями и повышенными физическими нагрузками, стрессовые ситуации, экстрагенитальные заболевания (ожирение, заболевания щитовидной железы).

5. Для повышения эффективности диспансерных осмотров объем работы в ходе диспансеризации военнослужащих-женщин следует расширить включением в него 1) бактериоскопического исследования выделений из половых путей; 2) формирования групп риска заболеваний, преобладающих в структуре гинекологической патологии; 3) активного информирования пациенток по вопросам современной контрацепции и индивидуальным выбором метода предупреждения беременности с учетом выявленной патологии и отношения к группе риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении диспансеризации военнослужащих-женщин целесообразно осуществлять выявление факторов риска заболеваний репродуктивной системы, что позволяет адекватно выделить группы пациенток (группы риска) для дальнейшего проведения контрольного обследования.

2. В группу риска хронических воспалительных заболеваний половых органов следует относить пациенток в анамнезе которых выявлено 5 и более из перечисленных факторов риска: число абортов 3 и более; постабортные и (или) послеродовые гнойно-септические осложнения; заболевания, передаваемые половым путем; использование внутриматочной контрацепции; факторы военной службы, связанные с переохлаждениями и повышенными физическими нагрузками; неудовлетворительные материально-бытовые условия.

В группу риска нарушения менструального цикла относятся пациентки, в анамнезе которых установлено 5 и более из перечисленных факторов риска: факторы военной службы, связанные с повышенными физическими нагрузками; искусственное прерывание первой беременности; число абортов 3 и более; стрессовые ситуации; отставание в половом развитии; самопроизвольные выкидыши; экстрагенитальные заболевания (ожирение, заболевания щитовидной железы); курение; наследственная предрасположенность.

В группу риска доброкачественных заболеваний молочных желез следует относить пациенток с миомой матки, эндометриозом, женщин, выполнивших 3 и более искусственных аборта, а также пациенток, в анамнезе которых установлено 5 и более из перечисленных факторов риска: факторы военной службы, связанные с повышенными физическими нагрузками; искусственное прерывание первой беременности; нарушение менструальной функции; курение; наследственная предрасположенность.

3. В ходе диспансеризации целесообразно проводить активное информирование пациенток по вопросам современных методов планирования рождаемости и осуществлять выбор оптимального метода предупреждения беременности с учетом выявленной патологии и отношения к группе риска.

4. Для снижения временных затрат на обследование пациенток и уменьшения отрыва военнослужащих-женщин от исполнения служебных обязанностей в ходе диспансеризации, целесообразно предварительно на первом этапе проводить бактериоскопическое исследование выделений из половых путей, онкоцитологическое исследование эндо- и экзоцервикса, цитологическое исследование отделяемого из сосков молочных желез с привлечением к этому среднего медицинского персонала с последующим осмотром гинекологом и установлением диагноза.

5. Контрольное гинекологическое обследование по результатам диспансеризации целесообразно проводить только среди военнослужащих-женщин, отнесенных к группе риска.

Исходя из опыта полученного в ходе работы считаем целесообразным рассмотреть следующие предложения:

1. В ежегодно проводимый диспансерный осмотр военнослужащих-женщин включить бактериоскопическое исследование выделений из половых путей, цитологическое исследование отделяемого из сосков молочных желез, определение тенденции репродуктивного поведения.

2. С целью сохранения репродуктивного здоровья военнослужащих-женщин, снижение частоты искусственных абортов, в нормы медицинского снабжения включить контрацептивные препараты различного механизма действия.