Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гинекологическая заболеваемость у сельских жительниц

на правах рукописи

С. В. Хабаров

Гинекологическая заболеваемость у сельских

жительниц

14.00.01. - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1997

Работа выполнена в Научном Центре

акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Научные руководители: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Серов; доктор медицинских наук, профессор О.Г.Фролова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л.В.Адамян; доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский.

Ведущая организация — Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «_» _

1997 г. в_часов на заседании диссертационного

Совета (шифр — К. 074.06.01) при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу: 117815, Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «_»_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Т. А. Назаренко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Задача сохранения репродуктивного здоровья женского населения в сложной обстановке общественного и экономического преобразования страны требует разносторонней информации о закономерностях его формирования и оценю! с учетом современных условий, в том числе уровня медицинской помощи. Пути сохранения репродуктивного здоровья должны базироваться на строгих научных данных и с учетом региональных особенностей поведения населения в различных социальных условиях [Лисицын Ю.П. и со-авт., 1987; Фролова О.Г. и соавт., 1991].

В целом состояние репродуктивного здоровья достаточно четко отражает тенденции экономического развития и благосостояния страны. В настоящее время необходимым является достаточно полное представление о гинекологической заболеваемости женского населения в самых разных аспектах: как одного из критериев репродуктивного здоровья и объективного массового явления, осознания реальной его неоднородности, выявление его особенностей в различных группах женского населения, в том числе и сельского, оценка самовосприятия патологии женщиной, влияние гинекологической заболеваемости на качество жизни, а также роль в ее формировании и коррекции различных факторов, включая деятельность системы здравоохранения [Блуштейн Л.Я. и соавт., 1986; Эсаулова В.В., 1987; Кулаков В.И. и соавт., 1995].

Количественные оценки гинекологической заболеваемости не только предмет теоретических исследований, но и практическая потребность для принятия соответствующих решении по охране репродуктивного здоровья, в том числе и в региональном плане, в рамках конкретных территорий, при определении реального вклада лечебно-профилактических учреждений в систему жизнеобеспечения и социальной защиты. Эти данные нужны и для изучения эффективности мероприятий, затрагивающих интересы больших масс женского населения. В последние годы данные о репродуктивном здоровье стали

значительно чаще использоваться для обоснования региональных программ, в качестве критериев оценки здоровья женщин.

Накопление статистического материала об основных характеристиках гинекологической заболеваемости позволяет провести выявление стойких закономерностей формирования репродуктивного здоровья. Знание этих закономерностей должно стать теоретической и методологической базой как оценки динамики здоровья женщин, так и выявления местных особенностей.

Последние работы по исследуемой проблеме относятся к 70-80 годам [Богатырев И.Д. и соавт., 1973; Рюмина Г.Я., 1977; Куриленко Л.И., 1978; Шишко О.Я., 1981], а данные официальной статистики по этому вопросу крайне ограничены. Вместе с тем изучение ее уровня и структуры на этапе первичной медицинской помощи в современных условиях, оценка роли упомянутого звена в этапности оказания гинекологической помощи имеют большое значение. Кроме того, в акушерско-гине-кологическую практику в последние 10-15 лет внедрен ряд новых диагностических и лечебных технологий, которые ранее не использовались при изучении заболеваемости. В связи с этим было произведено настоящее исследование.

Цель исследования: Изучить уровень и структуру гинекологической заболеваемости у женщин сельской местности, обосновать предложения по оптимизации медицинской помощи данному контингенту женщин.

Зада чи исследования:

1. Разработать программу исследования.

2. Представить анализ современных условий формирования гинекологической патологии на селе.

3. Изучить частоту и структуру гинекологической заболеваемости и их особенности.

4. Обосновать предложения по оптимизации гинекологической помощи на селе.

Научная новизна: В результате проведенного исследования изучена гинекологическая заболеваемость у женщин сельской местности, структура ее причин в современных условиях; обоснован объем гинекологической помоши при острой и хронической патологии, в том числе в стационарных условиях.

Практическая значимость: Полученные результаты позволили оптимизировать медицинскую помощь гинекологическим больным в условиях центральной районной больницы (ЦРБ) путем более четкой регламентации приема; отбора на госпитализацию в ЦРБ и областные лечебно-профилактические учреждения.

Апробация работы: Материалы исследования доложены на семинаре "Качество акушерской и гинекологической помощи" Москва, 1996 год, на Международном семинаре "Репродуктивное здоровье и планирование семьи" Москва, 1996 год.

Основные положения, выносимые на защиту :

— гинекологическая заболеваемость по обращаемости и профилактическим медицинским осмотрам позволяет представить уровень и структуру гинекологической патологии на селе в современных условиях;

— внедрение новых медицинских технологий в диагностику и терапию болезней женских половых органов в условиях ЦРБ сельского района позволяет повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий на этапе первичной медицинской помощи;

— санитарно-гигиенические условия, режим труда и быта, профессия, стаж работы сельских жительниц влияют на структуру и уровень гинекологической заболеваемости;

— госпитализированная гинекологическая заболеваемость, особенности ее структуры позволяют уточнить потребность в гинекологических койках на уровне ЦРБ.

Объем и структура диссертации: Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, 5 глав, в том числе 3 главы с изложением собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Диссертация изложена на 186 страницах печатного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 11 графиками. Список литературы включает 235 источников, из которых 184 — на русском и 51 — на иностранных языках.

Содержание работы

Программа и методы исследования

В основу предпринятого комплексного исследования положены методики изучения состояния здоровья женского населения, разработанные в отделении медико-социальных исследований и проблемного анализа Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения имени Н.А.Семашко РАМН.

Результаты исследования основаны на данных пятилетнего наблюдения (1990—1994 гг.) за популяцией женского населения Воловского района Тульской области, программа исследования состоит из 4 этапов (таблица №1).

Для наиболее полного представления об уровне и структуре гинекологической заболеваемости использованы сведения об обращаемости в лечебные учреждения района за пятилетний период, данные проведенных профилактических медицинских осмотров того же контингента женского населения бригадами врачей различных специальностей, в состав которых входили врачи акушеры-гинекологи, терапевты, хирурги и другие.

Кроме того, проанализирована гинекологическая заболеваемость женщин, прошедших стационарное лечение в условиях гинекологической палаты Воловской центральной районной больницы.

Таблица № 1

Программа комплексного исследования гинекологической заболеваемости жительниц сельского района

N п/п Этапы Методы Обьем

1. Обращаемость женшин в гинекологический кабинет ЦРБ за 5 лет. Анализ медицинских карт амбулаторных больных (учетная форма N 025/у-87), индивидуальных карт беременных и родильниц (учетная форма N 111/у), ведомостей учета посещений в поли-клшшпке (амбулатории), диспансере, консультации и на дому (учетная форма N 039/у-88).' 27 538 обращений

2. Гинекологическая заболеваемость по данным обращаемости. Общеклинические методы, цитологические, гистологические, бактериоскопические, кольпоскопические, ультразвуковые, рентгенологические. 6 846 обращений

3. Гинекологическая заболеваемость по данным медицинских осмотров. Обще клинические методы, цитологические, бактериоскопические, кольпоскопические, ультразвуковые, рентгенологические. 6 042 случаев медицинских осмотров.

4. Гинекологическая заболеваемость женщин, прошедших стационарное лечение в ЦРБ. 0бI ие кли нич е сыIс методы, цитологические, гистологические. бактериоскопические, бактериологические, кольпоскопические, ультразвуковые, рентгенологические. 977 случаев пролеченных женщин.

Данные по заболеваемости выколировались из медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-87), статистического талона для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (учетная форма N 025-2/у) и истории болезни (учетная форма М037/у). Это позволило дать наиболее полную картину гинекологической заболеваемости женщин в сельском районе.

Для получения сопоставимых статистических материалов при изучении данного вида патологии были необходимы единые методические подходы. Одним из инструментов обеспечения сопоставимости материалов о распространенности отдельных видов патологии в пределах одного района являлась Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Десятого пересмотра (1995 г.), на основе которой рассчитаны показатели заболеваемости.

Материалы обработаны с использованием современных статистических методов.

В качестве базы для проведения углубленного изучения гинекологической заболеваемости выбран район, где обеспечивается доступная и специализированная амбулаторно-поликли-ническая и стационарная помощь.

Население района составляет 18 тысяч человек, из них женского — 10 тысяч, в том числе женщин фертильного возраста — 3,5 тысячи.

Животноводство относится к ведущей отрасли сельскохозяйственного производства района. Более 70% работающих в нем составляют женщины. Отличительными чертами условий жизни женщин района являются: тяжелый физический труд с высоким нервным напряжением в сочетании с неблагоприятным воздействием профессиональных факторов (уровень шума, переохлаждение, загрязненность воздуха микроорганизмами, пылыо, аммиаком, углекислым газом), ненормированный рабочий день и неустроенность быта (отсутствие коммунальных удобств, значительные затраты времени по домашнему хозяйству, проведение трудового отпуска с постоянной работой по дому и на приусадебном участке). Эти условия определяют

высокий общин уровень гинекологической заболеваемости, значительную частоту воспалительных заболеваний гениталий, опущений половых органов.

Медицинская помощь населению Воловского района оказывается ЦРБ на 105 коек (терапевтических — 40, хирургических — 40, из них гинекологических — 5, педиатрических — 15 и родильных — 10). Кроме того, медицинскую помощь оказывают две участковые больницы на 50 и 35 коек, две врачебные амбулатории и 21 фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). Обеспеченность больничными койками составляет 103,4 на 10 тыс. населения (при среднеобластном показателе 137,9) . Обеспеченность акушерскими и гинекологическими койками составляет 8,2 на 10 тыс. населения и 14,9 на 10 тыс. женского населения, в том числе гинекологическими койками — 2,7 на 10 тыс. населения (при нормативах — 7,3) и 5,0 на 10 тыс. женщин района. Обеспеченность врачами акушерами-гинекологами составляет 0.5 на 10 тыс. населения н 1.0 на 10 тыс. женского населения (среднеобластные показатели — 1.8 на 10 тыс. населения и 3.2 на 10 тыс. женского населения) .

Особенностью организации гинекологической помощи женщинам района являлается этагшость ее оказания, заключающаяся в различном объеме и уровне медицинского обследования и лечения в зависимости от мощности и оснащения ле-чсбно-профилахшчеситгх учреждении, квалификации врачей, наличия анестезиолого-реаннмащюнной службы. В ряде случаев эту помощь оказывает срслнг.н медшдтшеюш пг::-соиал.

Эт.-шиая система 'щазання тл ■ ч сколов гче-с кол помощи по-зьолче1 обеспечить женщин - работниц села квалифицированной врачебной номзщжл и максимально приблизить се к насел лино.

Г: счязч с пазлпчкжм уроенем и возможное;;:: ж н оказании мелннппекон почета на ее;,[]. учаеткожчж районной и об-жж гной больницах необходим пожгапннн отбор хокаингента гинекологических бо;и,иы.\ жжч каждого пз :лих учреждении.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

За исследуемый период нами впервые выявлено 448 случаев воспалительных заболевании придатков матки. Острые и хронические формы диагностировались с одинаковой частотой. Наряду с жалобами, клинической картиной и гинекологическим осмотром ультразвуковое исследование позволило не только верифицировать патологический процесс и оценить степень анатомических изменений в очаге воспаления, но и осуществлять динамический визуальный контроль эффективности комплексной противовоспалительной терапии. Причем значимость этого метода была различной при острой и хронической формах заболевания.

При острой стадии оно позволило выявить сактосальпинкс у 10,5% больных. Из них только у половины образования выявлялись клинически.

При хронических воспалительных процессах в области придатков ультразвуковым исследованием нами диагностировано наличие жидкости в маточных трубах у 17,2% больных.

В 13,9% случаях хронический сальпингит выявлен в результате морфологического исследования участков маточных труб, иссеченных при операции стерилизации. При этом лишь > 17,2% из этих больных в анамнезе были жалобы, которые можнс связать с воспалительным процессом гениталий.

Бактериологические данные, полученные нами при изучении выделений из уретры, влагалища, цервикального канала, а также пунктатов маточных труб и яичников, содержимого брюшной полости (выпот), позволили уточнить этиологический фактор заболевания и показали что, в 70% флора была смешанной (стрептококки, стафилококки, энтеро-бактерии). Пятая часть посевов оказалась стерильной, что на наш взгляд, свидетельствовало о несовершенстве методо1 культивирования анаэробных микроорганизмов. При сопоставлении флоры выявлено следующее: в гнойном очаге цервикальном канале и уретре микроорганизмы были пден-

тичны лишь у 16% больных, что еще раз подтвердило недостаточность бактериальной картины при взятии материала из типичных мест для решения вопроса об оптимальной антибактериальной терапии.

Среди опухолей половой сферы чаще всего в своей практике нам приходилось сталкиваться с лейомиомами матки. Для диагностики наряду с анамнезом, гинекологическим осмотром в обязательном порядке также применялось ультразвуковое исследование, которое в подавляющем большинстве случаев позволяло уточнить локализацию, размеры, состояние миома-тозных узлов и, основываясь на этих данных, разработать наиболее рациональную тактику ведения больных с указанной патологией. Впервые выявлено 178 больных сданными опухолями. В 7,9% наблюдений опухоль имела подслизистую локализацию, в том числе у половины этих женщин в сочетании с межмышечными узлами, в 47,2% — преимущественно межмышечную, в 44,9% наблюдений узлы располагались, в основном, подбрюшинно.

Значительную ценность для выявления подслизистых лейо-миом представлял метод гистеросальпингографии. Нами произведено 22 исследования у больных с подозрением на данную патологию. В 81,8% диагноз подтвердился. Кроме того, в 38,4% при исследовании у этих женщин выявлен внутренний эндометриоз.

Морфологические методы позволили уточнить частоту гиперпластических процессов у больных с лейомиомой матки. До лечения они выявлены у 66,1%. Реже встречались пролифе-ративные или секреторные изменения и лишь у каждой десятой — атрофия эндометрия. При этом частота гиперпластических процессов у женщин с лейомиомой матки на фоне маточных кровотечений еще выше — 84,7%.

Гистологическое исследование органов, удаленных во время операции показало, что у половины больных наблюдалось одновременное развитие гиперпластических процессов эндометрия, лейомиомы и эндометриоза, у 40,0% — сочетание лейо-миомы и патологии эндометрия, у 2,2% — сочетание лейомиомы и эндометриоза. У каждой десятой обнаружена и морфоло-

гически подтверждена лишь лейомиома матки при неизмененном эндометрии.

При удалении матки с придатками в 78,3% выявлен хронический сальпингит и в 65,2% — макро- и микрокисты яичников.

В 1990 — 1994 годах по поводу дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) впервые обратилось 431 больная. Выяснению причин кровотечения у женщин способствовали тщательно собранный анамнез и осмотр. Важнейшим этапом в диагностике маточных кровотечений являлось выскабливание слизистой эндометрия и эндоцервикса с последующим гистологическим исследованием соскоба, что позволяло исключить наличие внутриматочной патологии и оценить функциональное состояние эндометрия и яичников.

Результаты гистологических исследований у больных с ДМК детородного и климактерического возраста несколько различны. Хотя в целом и в той и в другой возрастных группах преобладали гиперпластические процессы, в климактерическом периоде чаще выявлялись полипы и предраковые изменения эндометрия. Кровотечения в постменопаузе в большинстве своем обусловлены органическими экстрагенитальными причинами.

У 94 женщин за исследуемый период диагностирован эн-дометриоз. В половине случаев выявлен внутренний эндо-метриоз, у каждой пятой больной — эндометриоз шейки матки. Далее следовали эндометриоз яичников (14,8%) и рет-роцервикальный эндометриоз (7,4%). В 4.3% наблюдалось сочетание внутреннего эндометриоза и эндометриоза яичников, а в 2,1% — поражение матки, яичников и позадима-точного пространства. Для исключения гипердиагностики нами учитывались лишь случаи заболевания, подтвержденные гистологически.

Значительную помощь в диагностике внутреннего эндометриоза оказывала гистеросальшшгография. Мы произвели 26 подобных исследований и совпадение рентгенологического и в дальнейшем морфологического диагнозов наблюдалось в 76,9%.

Ведущую же роль для установления диагноза играла эхография.

С 1993 года в областной больнице функционирует эндоскопическое отделение, куда нами направлялись больные для лапароскопии с целью уточнения диагноза и степени распространения процесса.

Таким образом, использование указанных диагностических технологий позволило уточнить уровень и структуру гинекологической заболеваемости и более четко определить этапность оказания медицинской помощи женщинам района.

Среди всех визитов женщин в лечебно-профилактические учреждения района 13.2% составляли посещения акушера-гинеколога.

Из общего числа обращений к врачу акушеру-гинекологу 44,9% составили посещения женщин в связи с беременностью, завершившейся родами, 24,9% — в связи с гинекологическими заболеваниями, 21,9% — по поводу профилактических медицинских осмотров, 3,9% — в связи с медицинскими абортами и 4,4% составляли прочие причины.

На одно заболевание приходилось в среднем 2,1 посещения в год.

По кахсдому возрасту женщин выявлена определенная структура обращаемости. Так, в возрастной группе до 20 лет доминировали посещения врача акушера-гинеколога беременными женщинами. В возрастных группах 20—29 лет и 30—39 лет основную массу также составляли визиты женщин в связи с беременностью и послеродовым периодом. В возрасте 40—49 лет первое место занимали обращения в связи с различными заболеваниями гениталий. Женщины старше 50 лет посещали врача почти в равных долях либо в связи с заболеваниями, либо с целью профилактического обследования.

Наивысшие показатели обращаемости по гинекологической заболеваемости отмечались в возрастных группах от 20 до 49 лег. На этот возрастной период приходилось 80,4% всех обращений по поводу гинекологических заболеваний.

Наименьшее число обращений отмечалось у женщин до 20 лет, особенно у девочек до 15 лет, и в старших возрастных группах. В структуре ювенилыюй гинекологии преобладали

пубертатные кровотечения или последствия механической травмы, потребовавшие экстренной госпитализации. Следовательно, в группу нашего наблюдения вошли лишь случаи наиболее тяжелой патологии. С более «легкими» заболеваниями девочки-подростки и их родители предпочитали не обращаться к акушеру-гинекологу, рассматривая эту патологию как безобидную, что формировало в дальнейшем хронические заболевания репродуктивной системы.

В общей структуре обращаемости женщин за исследуемый период пятую часть занимали эрозии и эктропион шейки матки (18,5%), далее следовали воспалительные заболевания (17,8%) и расстройства менструации (17,3%). Обращаемость по поводу прочих заболеваний была значительно ниже.

14% посещений больных женщин поликлиники закончились направлением в стационар.

По нашим данным, вновь выявленная гинекологическая заболеваемость составила в среднем 370,7 случаев на 1 ООО обратившихся женщин в течение года, причем уровень заболеваемости возрос с 315,4 в 1990 году до 444,1 в 1994 году, преимущественно за счет воспалительных заболеваний.

В то же время при профилактических медицинских осмотрах, в основном, выявлялись заболевания, клиническая манифестация которых была стертой, что не заставляло женщину самостоятельно обратиться к врачу.

У каждой третьей из них были выявлены различные гинекологические заболевания (в среднем до двух), при этом 79% больных были в возрасте 20 — 49 лет.

При проведении профилактических медицинских осмотров на каждую тысячу женщин было диагностировано 623 случая различных заболеваний женских половых органов, из них 61,5% — впервые.

Структура заболеваемости по результатам профилактических медицинских осмотров следующая: первое место занимала группа воспалительных заболеваний (с преобладанием вульво-вагинитов), второе место — эрозии и эктропион шейки матки, третье место — аномалии положений половых органов.

Как и по обращаемости, отмечался рост гинекологической

заболеваемости по результатам профилактических медицинских осмотров (с 278,1 случая на тысячу женщин в 1990 году до 401,5 — в 1994 году), особенно в возрасте 20 — 29 лет.

В гинекологическую палату ЦРБ за исследуемый период госпитализировано 1,5 тысячи женщин, что составило 12,9 9с от общего числа всех поступивших на стационарное лечение и ЦРБ. При этом одна треть госпитализирована для производства искусственных абортов, а две трети — по поводу гинекологических заболеваний.

При анализе показателей по району за 1990 — 1994 года отмечено снижение абсолютного числа абортов вдвое (с 228 до 120). Если в 1990 году было сделано 212 медицинских абортов, то в 1994 году — 103.

В структуре медицинских абортов заметное место приобрела вакуум-аспирация плодного яйца при малых сроках беременности (мини-аборт) — 34,1% (РФ — 26%).

Самопроизвольные и неуточненные аборты составляли г среднем по 3%. Случаев криминальных абортов за исследуемый период не было.

Показатель числа абортов на 1 000 женщин фертильногс возраста также уменьшился вдвое, т.е. с показателя 65,7 до 34.6 (РФ в 1994 году — 75,1), а за последние 10 лет (1987 — 1996 года) — с 118,2 до 19,0.

Удалось снизить и число абортов на 100 родившихся на 26,4% (с 92,1 до 67,8).

В районе произошло целенаправленное замещение в структуре методов планирования семьи аборта современными методами контрацепции. Мы учитывали, что на основании только одного метода контрацепции нельзя проводить предуп реждение нежелательной беременности и аборт неизбежно будет выступать как метод регуляции рождаемости. Поэтому ориентировались на два доступных и высокоэффективны:1, способа — внутриматочный (ВМ1С) и гормональный (ОК). Однако следовало считаться и с тем, что в сельской местности наиболее приемлемым являлось использование ВМК, поскольку это длительный, удобный в применении и для врачебного контроля, не требующий постоянного внимания со

стороны женщины, экономичный метод контрацепции. В 1994 году 31,0% женщин района фертильного возраста использовало ВМК (РФ — 19,1%). За 4 года в среднем введение ВМК после медицинского аборта составляло 68,6%, после родов — 73,3%.

Оральной контрацепцией пользовалось 2,9% женщин фертильного возраста (РФ — 4,4%).

С 1990 года после выхода приказа МЗ СССР № 484 «О разрешении проведения операции хирургической стерилизации женщин» ежегодно в районе производится до 20 — 30 подобных вмешательств.

Таким образом, использование современных методов контрацепции, способствовавшее снижению общего числа абортов за исследуемый период в 2 раза, и увеличение удельного веса мини-абортов, производимых в амбулаторных условиях, до 34,1%, позволили не только решить отдельные вопросы охраны репродуктивного здоровья женщин района, но и перепрофилировать абортные конки в конки для лечения гинекологических больных.

85,5% госпитализированных больных составили женшины фертильного возраста, треть из них — в возрасте 20 — 29 лет, причем необходимо отметить, что указанный возраст имел самый высокий уровень госпитализации, составлявший 59,5 на тысяч}' женщин района данного возраста. Общий показатель частоты госпитализации женщин в связи с заболеваниями половых органов составлял 19,4. а средняя длительность стационарного лечения — 12 дней.

Среди нозологических форм заболевании госпитализированных пациенток первое место заняли воспалительные болезни тазовых органов (27,5%), второе место — различные расс: роиста менструальной функции (15,3%), третье место — лспс-.!Iг омы матки (13,3 %).

78,7% больных направлено на госпитализацию из полп-нлннн кн.

% больных госпитализировано в экстренном лор;и;.:.. »стальные — 15 плановом порядке.

Структура заболеваемости при экстренной и планово!! гос-.шталпзацни различна. Кслл в экстренном порядке треть ;;-:сн-

шин госпитализирована в связи с маточными кровотечениями, а треть — в связи с острыми или обострением хронических воспалительных заболеваний, то при плановой госпитализации преобладали больные с доброкачественными новообразованиями половой сферы.

Лечение воспалительных заболеваний матки и придатков проводилось практически только в стационарных условиях, поскольку адекватная амбулаторная помощь этому контингенту больных в сельской местности дает меньший эффект из-за перечисленных выше особенностей труда и быта женщин.

Терапия носила комплексный характер. Наряду с антибактериальным, детоксикационным лечением широко применялась физиотерапия. Основным методом лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки являлся хирургический. При гистологическом исследовании операционного материала кроме некроза и лейкоцитарной инфильтрации почти у каждой второй оперированной больной выявлен эндо-метриоз различной локализации, который клинически себя не проявлял.

При хроническом течении заболевания нам удавалось добиться ремиссии более одного года у 60,0% пациенток. В 33,0% обострение наступало в течение года. У 7,0% женщин терапия была неэффективной и больные направлялись для обследования и лечения в областные медицинские учреждения, где при лапароскопии выявлены эндометриоз, другие гинекологические и негинекологические заболевания.

Ведение больных с лейомиомой составляло сочетание консервативного лечения с хирургическим. Клинический эффект от гормональной терапии нами получен в 56,8%, в 24,2% он был частичным и у каждой пятой женщины (19,0%) лечение эффекта не дало. Причем, положительный результат, как правило, достигнут при опухоли не более 8 недель беременности.

45 больных подвергнуты оперативному лечению, из них 73,3% — в условиях ЦРБ, остальные — в других стационарах области.

При лечении ДМК мы преследовали две цели: остановить кровотечение и предупредить его рецидив. Быстрая остановка

кровотечения обеспечивалась раздельным выскабливанием слизистой цервикального канала и полости матки или гормональным гемостазом. На втором этапе достигалась гормональная нормализация менструального цикла или его подавление.

Лечение эндометриоза проводилось в зависимости от его локализации. Больным с внутренним эндометриозом применялась гормонотерапия, при отсутствии эффекта от нее - оперативное лечение в областных учреждениях.

Хирургическая активность составляла в среднем 56,5% с преобладанием в ее структуре лечебных и диагностических выскабливаний слизистой оболочки матки. За исследуемый период она выросла в 1,5 раза, что обусловлено несколькими причинами: увеличением в общей структуре госпитализации заболеваний, при которых необходимо оперативное вмешательство, ростом профессионального мастерства врачей стационара и, как следствие этого, снижение числа больных, направляемых для оперативного лечения в областные лечебные учреждения.

После стационарного лечения 86,4% пациенток выписано с улучшением здоровья. 2,8% больных нуждались в переводе для дальнейшего обследования и лечения в областные лечебно-профилактические учреждения. К ним относились женщины с подозрением на внутренний эндометриоз, бесплодием, онкологические больные. Диагностические и лечебные возможности ЦРБ не позволяли оказать этим пациенткам квалифицированную помощь в районе.

Таким образом, уровень гинекологической заболеваемости на селе высок и имеет тенденцию к росту в последние годы. Этот рост мы объясняем как улучшением диагностических возможностей на уровне ЦРБ, так и особенностями современных социально-экономических условий труда и быта сельских жительниц. Вместе с тем сложившаяся этапная система оказания гинекологической помощи позволяет справиться с подавляющим большинством заболеваний на этапе первичной медицинской помощи.

Выводы

1. В структуре обшей амбулаторной обращаемости сельских жительниц в ЦРБ посещения врача акушера-гинеколога составляют 13,2% . Среди этих обращений 44,9 % приходится на посещения женщин в связи с беременностью, завершившейся родами, 24,9 % — в связи с гинекологическими заболеваниями, 21,9 % — по поводу профилактических медицинских осмотров, 3,9 % — в связи с медицинскими абортами и 4,4% составляют прочие обращения.

2. Причины обращений коррелируют с возрастом женщин. В возрастной группе до 20 лет 82,0 % составляют обращения по повод}7 беременности, в 20 — 29 лет они составляют 53,0 % , в 30 — 39 лет - 46,0 %, в 40 — 49 лет — только 5,0 %. Обращения по поводу гинекологической патологии составляют соответственно 4,0 % , 22,0 % , 26,0 % и 53,0 % . Среднее число обращений с лечебной целью на одно заболевание в год составляет 2,1, наиболее высоко оно у женщин в возрасте 40 — 44 года (2,6) и 45 — 49 лет (2,5).

3. Гинекологическая заболеваемость по обращаемости составляет в среднем 370,7 на 1 000 обратившихся женщин в течение года, по данным профилактических медицинских осмотров — 383,0 на 1 000 осмотренных женщин в течение года. Воспалительные заболевания придатков матки выявлены у 84,5 из 1 000 обследованных, лейомиома матки — у 33,6, эндомет-риоз — у 17,7.

4. В общей структуре обращаемости в связи с гинеколо-

гическими заболеваниями первое место занимают эрозия и эктропион шейки матки — 25,2 обращений в течение года на 1 000 женщин района. Далее следуют воспалительные за-

болевания — 24,3 обращения и расстройства менструации — 23,6 обращений. Обращаемость по поводу прочих заболева-

ний значительно ниже: от 8,8 — при злокачественных новообразованиях половой сферы до 0,2 — при осложнениях, вызванных абортом. 14,0% посещений больными женщинами поликлиники заканчиваются направлением в стационар.

5. При проведении профилактических медицинских осмотров врачами акушерами-гинекологами на каждую 1 ООО осмотренных женщин выявлено 623,0 заболевания женских половых органов, причем 383,0 заболевания — впервые. Группа воспалительных заболеваний составляет 163,2 вновь выявленного заболевания на 1 ООО осмотренных женщин, с преобладанием вульвовагинитов — 150,4; эрозии и эктропион шейки матки — 104,8; аномалии положений половых органов — 28,1 (в том числе неправильные положения — 19,2, выпадение — 8,9).

6. Соотношение гинекологических больных и женщин, госпитализированных для производства медицинских абортов в последние годы меняется в пользу первых, в то время, как число абортов (с учетом мини-абортов, производимых в амбулаторных условиях) снижается. Показатель частоты госпитализации женщин в связи с заболеваниями половых органов составляет 19,4 на 1 000 женщин района в течение года. Структура заболеваемости при экстренной и плановой госпитализации различна. В экстренном порядке треть женщин госпитализируется в связи с маточными кровотечениями, треть — с острыми или обострением хронических воспалительных заболеваний, при плановой госпитализации — преимущественно больные с доброкачественными новообразованиями половой сферы.

7. В структуре госпитализированных по поводу различны> заболеваний органов женской половой сферы 27,5% составляют пациентки, страдающие воспалительными болезнями тазовы> органов, второе место занимают женщины с различными расстройствами менструальной функции — 15,3%, третье место — больные с лейомпомами матки — 13,3%. У женщин до 30 ле~ преобладают воспалительные заболевания и расстройства мен-

струальной функции, старше 40 лет — доброкачественные и злокачественные новообразования и выпадения половых органов.

8. Лечение в условиях ЦРБ больных с хроническим течением воспалительных заболеваний придатков матки позволяет I! 60,0% добиться ремиссии более одного года, в 33,0% обострение наступает в течение года. 7,0% больных женщин направляются для обследования и лечения в областные медицинские учреждения в связи с неэффективностью терапии.

Практические рекомендации

1. Все женщины, работающие в области сельскохозяйственного производства, в связи с особенностями их труда и быта нуждаются в обязательных ежегодных медицинских осмотрах гинекологом для динамического наблюдения за состоянием их здоровья, профилактики и своевременного установления начальных признаков заболеваний гениталий.

2. С целыо охраны репродуктивного здоровья девочек - подростков, учитывая психологические особенности их в сельской местности, ограничивающие визиты к врачу акушеру-гинекологу, целесообразно организовать за ними динамический контроль со стороны участкового педиатра, предварительно повысив его квалификацию по детской гинекологии.

3. Частота и структура гинекологической заболеваемости сельских жительниц является базой при планировании организации амбулаторной и стационарной помощи, с учетом необходимости оказания ее в ургентных случаях; для стационарного лечения гинекологических больных необходимо 7,3 койки на 1 000 населения, число абортных коек следует сократить за счет внедрения современных методов контрацепции.

4. Четкое соблюдение этапности в оказании гинекологической помощи на селе повышает ее эффективность: сокращает сроки диагностики и лечения, снижает хронизацию и меняет структуру госпитализированной заболеваемости на уровне ЦРБ

Список работ, опубликованных по теме

диссертации

1. Гинекологическая заболеваемость в сельском районе по обращаемости//Пути развития современной гинекологии (Тезисы докладов Пленума Межведомственного Научного совета и Всероссийской научно-практической конференции), 21—23 ноября 1995 года, Москва. — С. 45.

2. Гинекологическая заболеваемость сельских жительниц по данным медицинских осмотров//Вестник новых медицинских технологий (в печати).