Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Возможности прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии при оценке морфологической структуры кожи больных атопическим дерматитом

□034Э0143

На правах рукописи

ЛУКАШЕВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИЖИЗНЕННОЙ КОНФОКАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ СКАНИРУЮЩЕЙ МИКРОСКОПИИ ПРИ ОЦЕНКЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ КОЖИ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

14.00.11 - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ЛЕН 2009

Москва-2009

003490143

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Росздрава

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович Доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич

Ведущая организация:

Российский Университет дружбы народов.

Защита диссертации состоится » -¿2010 г. в _часов на

заседании Диссертационного совета Д-208.040.10. при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава по адресу: 119991, Москва, ул. М.Трубецкая, дом 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 9)

Автореферат разослан " 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Кожные болезни широко распространены и составляют значительную часть в структуре заболеваний человека. Диагностика их по-прежнему затруднена вследствие субъективности восприятия врачом признаков болезней и сходства клинических проявлений болезней. Гистологическое исследование биоптатов кожи остается «золотым стандартом» в диагностике дерматозов в силу высокой информативности данного метода. Однако эксцизионая биопсия не лишена такого значимого недостатка как инвазивность (Петрова Г. А., 2003).

Тенденциями современной медицины является разработка органосохраняющих методов исследования. Благодаря научным достижениям и внедрению в практику новых технологий в последнее десятилетие появились новые неинвазивные высокоразрешающие методы исследования структуры кожи и других тканей. Среди методов визуализации, применяемых в дерматологии, можно выделить такие, как высокочастотная ультрасонография, магнитно-резонансная томография (Aspers N. et. al., 2003), оптическая когерентная томография (Петрова Г. А. и др., 2005), однако их диагностические возможности ограничиваются способностью различать отдельные слои кожи, вследствие чего им трудно конкурировать с традиционной биопсией.

Современным высокотехнологичным методом неинвазивного исследования морфологии кожи на клеточном уровне является прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (Fink-Puches R. et. al., 1995). Высокая разрешающая способность аппарата позволяет получить изображения не только придатков кожи, но и изучать морфологию клеток различных слоев эпидермиса, дермы, волокон сосочкового слоя дермы, оценить состояние капилляров дермы (Corcuff P. et. al., 1993; Meyer L.E. et. al., 2006). Вследствие этого метод прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии рассматривается как диагностическая альтернатива эксцизионной биопсии.

Не смотря на то, что аллергическая патология является одной из самых распространенных среди заболеваний кожи, в литературе встречаются единичные работы, посвященные исследованию морфологической структуры кожи методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей

микроскопии у больных аллергодерматозами (Gonzales S. et. al., 1999; Burnett. N., 2003). В связи с этим представляется актуальным исследование особенностей патоморфологической картины кожи больных атопическим дерматитом с помощью метода прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, выявление характерных конфокалыю-микроскопических признаков заболевания, установление диагностической точности и ценности указанного метода для диагностики и дифференциальной диагностики атопического дерматита.

Цель исследования: Изучить диагностические возможности прижизненной конфокальной лазерной сканирующей при оценке морфологической структуры кожи больных атопическим дерматитом.

Задачи исследования:

1. Разработать методику исследования прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии кожи у здоровых лиц, установить возрастные и топографические параметры морфологической структуры эпидермиса и дермы в норме;

2. Изучить методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии морфологическую структуру кожи больных атопическим дерматитом;

3. Оценить изменения морфологической картины кожи и выбранных параметров прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии в ходе стандартной терапии атопического дерматита;

4. Разработать диагностические критерии атопического дерматита по данным прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.

Научная новизна

Впервые разработана методика исследования прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии кожи у здоровых лиц, установлены возрастные и топографические параметры морфологической структуры кожи в норме;

Впервые проведена оценка состояния морфологической структуры кожи при атопическом дерматите методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, выявлены конфокально-микроскопические признаки и проведена параметрическая оценка изменений в коже на разных стадиях заболевания;

Впервые установлены диагностические критерии атопического дерматита по данным прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.

Практическая значимость

Определены конфокально-микроскопические параметры кожи у здоровых лиц и выявлены диагностические признаки изменений морфологической структуры кожи при атопическом дерматите на различных стадиях заболевания по данным прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.

Выделены и описаны конфокально-микроскопические признаки атопического дерматита, которые в сочетании с другими клинико-лабораторными данными, позволяют объективно оценить остроту кожного процесса и скорректировать проводимые лечебные мероприятия с целью повышения их эффективности.

Прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия может рассматриваться в качестве альтернативы традиционного патогистологического исследования, поскольку позволяет визуализировать основные патоморфологические процессы, происходящие в коже.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия, является неинвазивным методом диагностики, который позволяет визуализировать морфологическую картину эпидермиса и дермы in vivo на клеточном уровне, что делает возможным получение информации о структуре здоровой и патологически измененной кожи прижизненно;

2. С помощью прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии можно диагностировать основные патоморфологические процессы в коже и проводить морфометрический анализ основных структур эпидермиса и дермы;

3. Прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия может эффективно использоваться для прижизненной диагностики атопического дерматита, объективной оценки остроты воспалительного процесса, позволяет осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения с целью дальнейшей его оптимизации.

Апробация результатов работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на II форуме

Национального альянса дерматологов и косметологов (Ростов-на-Дону, 28-30 апреля 2008 г.); VIII Научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматологии и венерологии» (Москва, 17-19 ноября 2008 г.). Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова.

Внедрение в практическое здравоохранение

Полученные результаты внедрены в практику работы Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 184 источников (61 отечественного и 123 иностранных). Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 рисунками, 24 таблицами и 5 графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 57 человек в возрасте от 18 до 56 лет, среди них 31 пациент с диагнозом «Атопический дерматит» и 26 здоровых добровольцев.

Все пациенты с АД вошли в основную группу исследования. Среди них было 20 (64,5%) мужчин и 11 женщин (35,5%). Возраст больных АД составил от 18 до 56 лет (в среднем 30,2± 12,8 лет).

При клиническом осмотре ограниченная форма АД была диагностирована у 10 пациентов (32,3%), распространенная (более 10 % поверхности тела) - у 21 пациента (67,7%), у 10 больных (32,3%) отмечалось легкое течение АД

(ЗСОЮШ до 20), у 21 (67,7%) - средне-тяжелое (8С01ШЭ 20-40). Клиническая картина заболевания у больных АД была представлена ярко-красной воспалительной эритемой на фоне умеренной инфильтрации кожи, отдельными лихеноидными папулами, лихенификациями, точечными и линейными экскориациямии, геморрагическими корочками с преимущественной локализацией на коже сгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей. В области лица и туловища у части пациентов отмечались эритематозно-сквамозные очаги. У всех больных выявлялась общая сухость кожных покровов (от слабой до значительной).

В соответствии с поставленными задачами исследования больные АД были обследованы в различные периоды заболевания (таблица 1).

Таблица 1. Количество больных АД, обследованных в разные стадии заболевания.

Период заболевания Кол-во больных, обследованных первично при поступлении, п Кол-во больных, обследованных в динамике по сравнению с острым и/или подострым периодом, п Всего пац-тов, п

Обострение 21 - -21

Неполная ремиссия 5 21 26

Полная ремиссия 5 13 18

Больные АД получали комплексное лечение, включающее соблюдение гипоаллергенного режима, назначение элиминационной диеты, системной терапии (антигистаминные препараты, энтеросорбенты, стабилизаторы мембран тучных клеток, по показаниям препараты, улучшающие или восстанавливающие функцию пищеварения), местной глюкокортикостероидной и увлажняющей терапии.

Контрольную группу составили 26 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 27,8 ± 6,1 лет), среди которых было 6 мужчин (23,08%) и 20 женщин (76,92%). В исследование включались здоровые добровольцы без профессиональных вредностей, связанных с работой на открытом воздухе, у которых отсутствовали в анамнезе кожные заболевания и аллергические

заболевания с кожными проявлениями, кожа которых при осмотре была чистая с нормальным тургором и влажностью, без отеков. Для установления возрастных особенностей строения кожи здоровые добровольцы были разделены на подгруппы по возрасту (таблица 2).

Таблица 2. Распределение участников исследования контрольной группы по возрастным подгруппам.

Возраст Количество здоровых добровольцев, п %

18-25 лет 10 38,46

26-35 лет 12 46,15

36 лет и старше 4 15,39

Всего 26 100

Исследование морфологической структуры кожи методом прижизненной КЛСМ у больных АД и здоровых добровольцев проводилось в 4 выбранных локализациях: лицо, область грудной клетки, внутренняя поверхность предплечья, тыл кисти. У больных АД всего было обследовано 61 воспалительный очаг и 60 участков клинически здоровой кожи, у здоровых добровольцев - 104 участка нормальной кожи (таблица 3).

Таблица 3. Количество обследованных участков кожи у больных АД и здоровых добровольцев в зависимости от локализации

Кол-во очагов поражения у больных АД, п Кол-во клинически здоровых участков кожи у больных АД, п Кол-во участков нормальной кожи у здоровых добровольцев, п

Лицо 15 13 26

Туловище (область грудной клетки) 12 16 26

Внутренняя поверхность предплечья 21 17 26

Тыл кисти 13 14 26

Всего 61 60 104

Исследование морфологической структуры эпидермиса и дермы методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии

проводилось с помощью конфокального лазерного сканирующего микроскопа

Vivascope 1500 (Lucid Inc., США), имеющего следующие технические характеристики: длина волны лазера - 830 нм; рабочая оптическая мощность - не более 16 мВт; оптическое разрешение в центре поля in-vivo по горизонтали - < 2 мкм, по вертикали - < 5 мкм; поле сканера - 500 мкм х 500 мкм; глубина сканирования 200 - 400 мкм в зависимости от биологической ткани; диапазон сканирования в X-Y плоскостях - 2 мм х 2 мм; частота сканирования - 9 кадров в секунду.

Оценку морфологической структуры кожи выполняли в 2 этапа: 1 этап (качественный анализ) - оценивали яркость изображения слоев эпидермиса, наличие дополнительных включений, дерматоглифику, форму и яркость изображения клеток кожи, общую архитектонику отдельных слоев эпидермиса, наличие «меланиновых шапочек» в базальном отделе эпидермиса, форму дермальных сосочков, состояние капилляров в сосочковом слое дермы и наличие в них видимого кровотока, состояние дермы. 2 этап (морфометрический анализ) - измеряли толщину рогового слоя (расстояние от поверхности рогового слоя до первых клеток зернистого слоя), минимальную толщину эпидермиса (расстояние от поверхности рогового слоя до появления на экране первых окружностей клеток базального слоя вокруг верхушек сосочков дермы), диаметр клеток зернистого слоя (на уровне самого верхнего ряда клеток зернистого слоя, прилегающего к роговому слою), диметр клеток шиповатого слоя (в межсосочковых впадинах на одном и том же уровне, на котором проводили измерение диаметра клеток базального слоя), диаметр базальных кератиноцитов, количество дермальных сосочков в одном поле обзора, минимальную глубину расположения капилляров с видимым кровотоком в сосочковом слое дермы (определялась от поверхности рогового слоя) и диаметр просвета капилляров в сосочковой дерме на этой глубине (учитывались только поперечные срезы сосудов, по форме напоминающие круги). Измерение каждого параметра проводилось пять раз в одном поле исследования.

Дополнительное программное обеспечение. Программное обеспечение VivaBlock software использовали для получения мозаичного изображения из 1664 снимков (2-4 х 2-4 мм) на уровне дермоэпидермального соединения. Эти мозаики были получены для оценки папилломатоза, определяемого как наличие

единственного или множественных дермальных сосочков с выступающими кровяными сосудами и видимых выше дермоэпидермального соединения в шиповатом слое. Программное обеспечение VivaStack software использовали для получения серии последовательных снимков из 16 изображений (0,5x0,5 мм) на одном и том же участке кожи, чтобы записать кровоток внутри кровеносных сосудов на уровне сосочковой дермы с целью исследования наличия расширенных сосудов внутри дермальных сосочков. Программное обеспечение ImageJ, версия 1.34 (Lucid Inc., США) использовали для измерения абсолютных величин выбранных параметров на полученных конфокальных снимках (диаметр клеток различных слоев эпидермиса, количество дермальных сосочков на единицу площади в поле обзора, средний диаметр просвета капилляра).

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных методов описательной и вариационной статистики. Достоверность различий параметров количественных переменных определяли по t-критерию Стыодента. Полученные в ходе выполнения работы результаты обработали на компьютере с использованием программы MS Exsel 2003 в среде Windows ХР.

Результаты собственных исследований и их обсуждение 1. Результаты KJICM-исследования здоровой кожи. На конфокальных снимках нормальной кожи роговой слой выглядел в виде плотно прилегающих друг к другу безъядерных клеток, которые вследствие высокой степени рефракции определялись как яркие, белые образования, разделенные на отдельные островки темными бороздами дерматоглифики (рис. 1а). Зернистый слой определялся на глубине от 5 до 25 мкм от поверхности кожи и был представлен несколькими рядами не очень плотно прилегающих друг к другу кератиноцитов округлой формы с крупными темными ядрами, с тонкой светлой цитоплазмой, структура которой характеризовалась некоторой неоднородностью, выглядела зернистой из-за наличия в ней органелл (рис.1б). Шиповатый слой определялся на глубине от 15 до 47 мкм и характеризовался скоплениями мелких клеток со светлой, более толстой (по сравнению с зернистыми кератиноцитами) цитоплазмой, окружавшей темные, округлые, мелкие образования - ядра клеток (рис.le). Конфокальные изображения кератиноцитов шиповатого слоя напоминали правильные пчелиные соты. На

Рисунок 1. Конфокальные изображения нормальной кожи: а - роговой слой (стрелками указаны борозды дерматоглифики), б - верхние ряды зернистого слоя (стрелками указаны зернистые кератиноциты), в - шиповатый слой (черными стрелками указаны шиповатые кератиноциты, белой стрелкой - просвет сально-волосяного фолликула), г - базальный слой (стрелками указаны «меланиновые шапочки»), д - граница дермоэпидермального соединения (стрелкой указано поперечное сечение верхушки дермального сосочка), е - глубокий срез сосочкового слоя дермы, стрелками указаны просветы капилляров, ж -сетчатый слой дермы (белыми стрелками указаны скопления коллагеновых волокон, черными - поперечные сечения кровеносных сосудов дермы). Измерительная линейка 1 см = 60 мкм.

оптических срезах верхней части базальной мембраны визуализировались яркие множественные светоотражающие включения округлой формы, обусловленные скоплением меланиновых гранул у верхнего полюса кератиноцитов, над ядрами клеток - «меланиновые шапочки» (рис.1г). Кератиноциты базального слоя были более яркими, чем клетки шиповатого слоя, имели округлую форму, более мелкие ядра, располагались на глубине от 28 до 52 мкм от поверхности кожи. Верхушки сосочкового слоя дермы определялись на глубине от 32 до 58 мкм в

виде темных образований округлой формы, окруженных базалыюй мембраной с расположенными на ней базальными кератиноцитами, вокруг которых располагалось несколько слоев шиповатых клеток (рис.1с)). Срезы сосочкового слоя дермы на глубине от 40 до 102 мкм позволяли наблюдать кровоток в петлях капилляров, расположенных в центре каждого сосочка. Наполненные кровью просветы капилляров определялись в виде темных зон, окруженных светлым ободком, представлявшим компоненты сосудистой стенки. На конфокальных снимках поперечные срезы капиллярных петель выглядели в виде «восьмерок» (рис.1е). Структуры сетчатого слоя дермы визуализировались на глубине от 72 до 140 мкм и были представлены скоплениями волокон коллагена (рис.1 ж). При визуализации нормальной кожи на конфокальных снимках хорошо определялись просветы апокриновых желез, а также просветы сально-волосяных фолликулов, которые проходили через всю толщу эпидермиса в ниже лежащую дерму (рис.1б).

В результате исследования нормальной кожи методом прижизненной КЛСМ были установлены возрастные и топографические особенности строения эпидермиса и дермы. Возрастные особенности заключались в увеличении толщины всех слоев эпидермиса с увеличением возраста здоровых лиц; в приобретении более вытянутой формы поперечного сечения дермальных сосочков, сглаженности их по высоте, истончении сосочкового слоя дермы у лиц старшей возрастной группы. Топографические - в определении максимальной плотности расположения дермальных сосочков в коже области грудной клетки, в визуализации коллагеновых волокон дермы на открытых участках тела в виде округлых конгломератов, в более равномерном их расположении - на закрытых.

2. Результаты КЛСМ-исследования кожи больных атопическим дерматитом. В остром периоде АД было выявлено нарушение отражательной способности рогового слоя эпидермиса (изображался темным, серым, на его фоне определялись отдельные ярко-белые включения, которые соответствовали чешуйкам на поверхности кожи), отсутствовала дерматоглифика на конфокальных снимках (рис 2а). Архитектоника зернистого и шиповатого слоев эпидермиса напоминала форму вытянутых пчелиных сот. Слои эпидермиса располагались волнообразно (в виде гребней) по отношению к поверхности

б - паракератоз, в - зернистый^слой, спонгиоз, г - шиповатый слой, спонгиоз (стрелками указаны участки межклеточного отека), д -нарушение архитектоники шиповатого слоя, е — волнообразное расположение слоев эпидермиса, папилломатоз, ж - неправильная форма поперечного сечения дермальных сосочков, з - глубокое расположение дермальных сосочков в дерме за счет удлинения эпидермальных выростов (папилломатоз), и - расширенные капилляры дермы (указаны стрелками), к - периваскулярный отек в дерме (указан стрелками), л -увеличение количества меланина в базальном слое эпидермиса

кожи, что на конфокальных снимках выглядело в виде чередования темных и более светлых участков в форме полос. Поперечные сечения дермальных сосочков имели неправильную округлую или звездчатую форму и их количество на единицу площади было сниженным, граница перехода эпидермиса в дерму была нечеткой. Хорошо визуализировались утолщение рогового слоя (гиперкератоз), увеличение количества рядов зернистого и шиповатого слоев (акантоз), наличие клеток с палочковидными ядрами (паракератоз), расширенные ярко светящиеся межклеточные промежутки за счет скопления жидкости (спонгиоз), папилломатоз, увеличение количества меланина («меланиновых шапочек») в базальном слое по периферии старых лихенифицированных очагов, расширение капилляров дермы и отек дермы периваскулярного характера (рисунок 2). Сравнительный анализ морфометрических параметров в очагах воспаления в остром периоде АД по сравнению с видимо неизмененной кожей показал, что ТРС была достоверно больше в среднем на 50,3%, а МТЭ - в среднем на 53,7%, связанный с ними параметр ГК был увеличен на 29,9%. Размеры кератиноцитов зернистого, шиповатого и базального слоев эпидермиса были достоверно больше на 15,4%, 32,0%, 7,9%, КС было сниженным на 36,2%. Расширение капилляров дермы отмечалось в среднем на 68,6% (таблицы 4-6).

Таблица 4. Средние значения ТРС (мкм) в очагах воспаления в остром периоде АД в зависимости от локализации по сравнению с участками видимо неизмененной кожи (М±ег)

Локализация Острый период АД Видимо неизмененная кожа Достоверность различий

Лицо (п,=55) 23,75 ±6,29 14,98 ±4,03 р<0,001

Туловище (область грудной клетки) (п,=45) 21,84±3,50 16,32 ± 4,57 р<0,001

Внутр. поверхность предплечья(п,=100) 23,24± 10,13 16,06±5,13 р<0,001

Тыл кисти (п,=65) 36,68 ± 16,95 22,85 ±5,40 р<0,001

где п, - общее количество замеров количественно измеренного параметра в каждой локализации

Таблица 5. Средине значения МТЭ (мкм) в очагах воспаления в остром периоде АД в зависимости от локализации по сравнению с участками видимо неизмененной кожи (М±<т)

Локализация Острый период АД Видимо неизмененная кожа Достоверность различий

Лицо (п,=55) 63,24± 11,68 46,19±8,80 р<0,001

Туловище (область грудной клетки) (п, =45) 69,74 ±8,71 42,44 ±8,95 р<0,001

Внутр. поверхность предплечья (п, =100) 67,28 ±17,38 42,40 ±8,92 р<0,001

Тыл кисти (п, =65) 90,81 ±31,61 58,29± 10,76 р<0,001

где п, - общее количество замеров количественно измеренного параметра в каждой локализации

Таблица 6. Средние значения морфометрических параметров в остром периоде АД в очагах воспаления по сравнению с видимо неизмененной кожей (М±<х)

Острый период АД Видимо неизмененная кожа Достоверность различий

КЗС, мкм (п,=265) 18,60 ±2,54 16,12 ± 1,18 р<0,001

КШС, мкм п, =265) 10,48 ±2,06 7,94 ±0,49 р<0,001

КБС, мкм (п, =265) 5,46 ±0,97 5,06± 0,22 р<0,001

КС, абс.ед. (п,=265) 10,18±3,88 13,87± 1,92 р<0,001

ГК, мкм (п,=265) 86,09± 15,21 66,26 ±12,00 р<0,001

ДК, мкм (п,=265) 8,55 ±1,91 5,07 ±0,50 р<0,001

где п, - общее количество замеров количественно измеренного параметра

В подостром периоде АД отмечалось уменьшение степени выраженности конфокально-микроскопических признаков, выявленных в остром периоде заболевания. Результаты морфометрии в очагах подострого воспаления показали сохраняющееся достоверное увеличение ТРС (в среднем на 18,7%) и МТЭ (в среднем на 23,1%), увеличение размеров зернистых (на 3,9%) и шиповатых (на 16,2%) кератиноцитов при восстановлении близких к нормальному значению размеров базальных кератиноцитов, уменьшение КС (на 24,5%), расширение капилляров дермы (на 35,7%) и увеличение ГК на 29,1% по сравнению с участками видимо неизмененной кожи (таблицы 7-9). Значения параметров в

подостром периоде АД достоверно (р<0,05) отличались по сравнению с острым периодом заболевания.

Таблица 7. Средние значения ТРС (мкм) в очагах воспаления в подостром периоде АД в зависимости от локализации по сравнению с участками видимо неизмененной кожи (М±сг)

Локализация Подострый период АД Видимо неизмененная кожа Достоверност ь различий

Лицо (п,=75) 16,57± 3,43 14,98 ±4,03 р<0,05

Туловище (область грудной клетки) (п,=60) 18,13 ± 4,70 16,32±4,57 р<0,05

Внутр. поверхность предплечья(п,=105) 18,76 ±4,92 16,06± 5,13 р<0,01

Тыл кисти (п,=65) 29,77+ 10,51 22,85 ±5,40 р<0,005

где п, - общее количество замеров количественно измеренного параметра в каждой локализации

Таблица 8. Средние значения МТЭ (мкм) в очагах воспаления в подостром периоде АД в зависимости от локализации по сравнению с участками видимо неизмененной кожи (М±<т)

Локализация Подострый период АД Видимо неизмененная кожа Достоверность различий

Лицо (п,=75) 49,79 ± 10,04 4б,19± 8,80 р<0,05

Туловище (область грудной клетки) (п,=60) 54,18 ±7,09 42,44 ±8,95 р<0,001

Внутр. поверхность предплечья (п,=105) 52,08 ±13,67 42,40±8,92 р<0,001

Тыл кисти (п,=65) 77,06 ± 19,84 58,29 ±10,76 р<0,001

где п, - общее количество замеров количественно измеренного параметра в каждой локализации

Таблица 9. Средние значения морфометрических параметров в подостром периоде АД в очагах воспаления по сравнению с видимо

неизмененной кожей (М±(т)

Подострый период АД Видимо неизмененная кожа Достоверность различий

КЗС, мкм (п, =305) 16,75 ±0,99 16,12± 1,18 р<0,001

КШС, мкм (п, =305) 9,23 ±1,00 7,94 ±0,49 р<0,001

КБС, мкм (п, =305) 5,08 ±0,48 5,06 ±0,22 нет дост отл

КС, абс.ед. (п,=305) 11,14 + 3,24 13,87+1,92 р<0,001

ГК, мкм (п,=305) 85,53+ 18,12 66,26+ 12,00 р<0,001

ДК, мкм (п,=305) 6,88 ±0,67 5,07 + 0,50 р<0,001

где п,- общее количество замеров количественно измеренного параметра

В период ремиссии АД изменения морфологической структуры кожи характеризовались сохранением гиперкератоза при восстановлении отражательной способности рогового слоя, отсутствием паракератоза, уменьшением или полным исчезновением акантоза, восстановлением нормальной архитектоники зернистого и шиповатого слоев, сохранением увеличенного размера зернистых кератиноцитов при восстановлении нормальных размеров шиповатых и базальных кератиноцитов, отсутствием спонгиоза, не выраженным папилломатозом, четкой границей перехода эпидермиса в дерму; как правило, правильной округлой формой дермальных сосочков, увеличением количества меланина в базальном слое, особенно при формировании поствоспалительной пигментации, в сосочковой дерме отмечалось сужение просвета капиллярной сети, отсутствие отека периваскулярного характера (рисунок 3).

Рисунок 3. Конфокальные изображения кожи больных АД в период ремиссии: а - роговой слой, б - зернистый слой, в - шиповатый слой, г -дермоэпидермальное соединение, папилломатоз, д — дермальные сосочки, просветы капилляров указаны стрелками, отек дермы отсутствует, е - базальный слой. Измерительная линейка 1см = 60 мкм.

Сравнительный анализ количественных параметров в период ремиссии АД с показателями нормальной кожи у здоровых добровольцев выявил сохраняющееся достоверное увеличение ТРС и МТЭ (в среднем больше на 37,4% и 17,4%, соответственно), сохранение достоверно большего размера зернистых кератиноцитов (на 3,9%) при отсутствии достоверных отличий в размерах шиповатых и базальных кератиноцитов, уменьшение КС на 14,8%, достоверно больший (на 6,3%) диаметр просвета капилляров дермы, увеличение глубины расположения сосудов с видимым кровотоком на 4,8% (таблицы 10-12).

Таблица 10. Средние значения ТРС (мкм) в период ремиссии АД в зависимости от локализации в сравнении с контрольной группой (М ± а)

Локализация Период ремиссии АД Контрольная группа Достоверность различий

Лицо (п,=65) 14,98 + 4,03 12,12±3,59 р<0,005

Туловище (область грудной клетки) (п,=85) 16,32± 4,57 12,64±3,95 р<0,001

Внутр. поверхность предплечья (п, =80) 16,06±5,13 12,00 ±3,01 р<0,001

Тыл кисти (п,=70) 22,85 ±5,40 14,28 ±2,18 р<0,001

где п, - общее количество замеров количественно измеренного параметра в каждой локализации

Таблица 11. Средние значения МТЭ (мкм) период ремиссии АД в зависимости от локализации в сравнении с контрольной группой (М±ст)

Локализация Период ремиссии АД Контрольная группа Достоверность различий

Лицо (п,=65) 46,19± 8,80 40,51 ±7,02 р<0,005

Туловище (область грудной клетки) (п,=85) 42,44 ±8,95 37,18 ± 5,68 р<0,005

Внутр. поверхность предплечья(п,=80) 42,40 ±8,92 39,33 ±5,82 р<0,05

Тыл кисти (п,=70) 58,29± 10,76 44,30 ±4,98 р<0,001

где п, - общее количество замеров количественно измеренного параметра в каждой локализации

Таблица 12. Средние значения морфометрических параметров в период ремиссии АД в сравнении с контрольной группой (М±<т)

Период ремиссии АД Контрольная группа Достоверность различий

КЗС, мкм (п, =300) 16,12 ± 1,18 15,52 ± 3,12 р<0,05

КШС, мкм (п,=300) 7,94 ±0,49 7,95 ±1,28 нет дост отл

КБС, мкм (п, =300) 5,06 ±0,22 5,03 ±0,91 нет дост отл

КС, абс.ед. (п,=300) 13,87± 1,92 15,92± 7,81 р<0,005

ГК, мкм (п, =300) 66,26± 12,00 63,22± 11,57 р<0,05

ДК, мкм (п, =300) 5,07± 0,50 4,77 ±1,08 р<0,005

где п, - общее количество замеров количественно измеренного параметра

Динамика структурных изменений кожи у больных АД на фоне проводимой терапии. Изменение конфокально-микроскопической картины заболевания и выбранных морфометрических параметров оценили в процессе проведения стандартной противовоспалительной терапии АД у 26 пациентов через 2 и 4 недели от начала лечения. Динамика изменения средних значений морфометрических показателей в группе больных топическим дерматитом на фоне терапии представлена в таблицах 13-14.

Таблица 13. Динамика изменения ТРС и МТЭ в группе больных АД на

фоне проводимой терапии по данным КЛСМ (М± <т)

до лечения через 2 недели через 4 недели

ТРС

Лицо (п,=75) 20,26 ±5,08 17,37 ± 4,17 р, <0,05 15,27±3,46 р2 <0,005

Туловище (область грудной клетки) (п,=60) 21,83 ± 2,80 18,54 ±2,87 р, <0,005 16,75 ± 2,13 р2 <0,001

Внутрен. поверхность предплечья(п,=105) 21,64 ±5,96 17,77 ±4,83 р,<0,05 16,56±3,78 р2<0,01

Тыл кисти (п,=65) 39,05± 19,96 30,73 ±11,06 р,<0,05 29,73 ±11,07 р 2 <0,05

МТЭ

Лицо (п,=75) 57,39± 11,58 51,27±9,59 р, <0,05 47,99 ±8,82 р2<0,01

Туловище (область грудной клетки) (п,=60) 68,11 ±7,92 54,55 ±6,88 р, <0,001 47,77± 11,08 р2 <0,001

Внутрен. поверхность предплечья (п, =105) 67,43 ±12,02 49,14± 11,70 р, <0,001 44,80± 9,15 р2 <0,001

Тыл кисти (п,=65) 99,23 ±34,81 77,15 ±21,29 р,<0,05 72,99± 21,86 рг <0,01

Таблица 14. Динамика морфометрических показателей кожи при КЛСМ в группе больных АД на фоне проводимой терапии (М± а)

до лечения через 2 недели через 4 недели

КЗС (п, =305) 18,15±2,75 16,89 ±2,72 р,<0,01 16,30±2,84 р 2 <0,001

КШС (п,=305) 10,29±2,37 9,06 ±1,73 р, <0,005 8,85 ±1,74 рг <0,001

КБС (п,=305) 5,32±0,10 5,14±0,21 р, <0,001 5,14±0,22 р 2 <0,05

КС (п,=305) 10,59+1,89 10,93 ±1,17 р, <0,05 12,26± 1,21 р2 <0,001

ГК(п,=305) 81,29 ±9,43 73,41 ±8,46 р, <0,001 71,37± 8,17 р 2 <0,001

ДК(п,=305) 8,48 ±0,47 6,64±0,52 р, <0,001 5,89 ±0,91 р 2 <0,001

где р | и р г - достоверность отличий по сравнению с показателем до начала лечения

Основными конфокально-микроскопическими признаками, на которые ориентировались при оценке эффекта от лечения, были частичное или полное разрешение гиперкератоза, паракератоза, акантоза, спонгиоза, периваскулярного отека в дерме, значительная степень уменьшения толщины рогового слоя и эпидермиса, диаметра капилляров дермы по данным морфометрии, дополнительными - восстановление отражательных свойств рогового слоя эпидермиса, нормальной архитектоники зернистого и шиповатого слоев, четкости визуализации дермоэпидермального соединения, формы поперечного сечения дермальных сосочков, размера кератиноцитов эпидермиса, глубины расположения капилляров с видимым кровотоком.

На основании комплексной оценки (изменение клинической картины заболевания и конфокально-микроскопической картины кожи) эффекта от проводимой терапии через 2 недели лечения у 6 пациентов была снижена кратность применения кортикостероидной мази, через 4 недели - у 10 больных местная стероидная терапия была отменена полностью, 7 (26,9%) пациентам было рекомендовано продолжить лечение, снизив кратность применения кортикостероидного препарата (рисунок 4). В результате у 17 из 26 (65,4 %)

больных на основании данных объективного обследования была снижена суммарная доза применяемого топического кортикостероидного препарата.

через 2 недели

28,60%

72,40%

через 4 недели

34,60%

26,90%

38,50%

■ снижение кратности применения КС

продолжение терэпи в прежнем объеме

■ снижение кратности применения КС полная отмена КС

продолжение терапии в прежнем объеме

Рисунок 4. Результаты коррекции местной кортикостероидной терапии у больных АД через 2 и 4 недели лечения.

ВЫВОДЫ

1. При использовании прижизненной КЛСМ установлены морфологические особенности строения кожи здоровых лиц, которые проявлялись в утолщении всех слоев эпидермиса с увеличением возраста, в приобретении более вытянутой формы поперечного сечения дермальных сосочков и истончении сосочкового слоя дермы у лиц старшей возрастной группы. Топографические особенности выражались в максимальной плотности расположения дермальных сосочков в коже области грудной клетки, визуализации коллагеновых волокон дермы на открытых участках тела в виде округлых конгломератов, на закрытых - в равномерном их расположении.

2. С помощью прижизненной КЛСМ в коже больных АД были визуально определены гиперкератоз, акантоз, паракератоз, спонгиоз, папилломатоз, расширение капилляров дермы (на 68,6%) и её периваскулярный отек, отмечено увеличение количества меланина в базальном слое по периферии очагов. Дополнительными конфокально-микроскопическими признаками АД являлись:

нарушение отражательной способности рогового слоя, изменение архитектоники зернистого и шиповатого слоев, увеличение размеров зернистых (на 15,4%), шиповатых (на 32,0%) и базальных (на 7,9%) кератиноцитов; волнообразное расположение слоев эпидермиса по отношению к поверхности кожи, изменение формы поперечного сечения и уменьшение плотности расположения сосочков дермы (на 36,2%), снижение четкости изображения дермоэпидермального соединения, увеличение глубины расположения сосудов с видимым кровотоком (на 29,9%).

3. В результате оценки динамики изменений морфологической структуры кожи больных АД в ходе стандартной терапии определены приоритетные KJICM-признаки, с учетом которых может проводиться коррекция проводимого лечения. Это частичное или полное разрешение гиперкератоза, паракератоза, акантоза, спонгиоза, периваскулярного отека в дерме, степень сужения капилляров дермы по данным морфометрии. К дополнительным признакам отнесены восстановление отражательных свойств рогового слоя эпидермиса, нормальной архитектоники зернистого и шиповатого слоев, четкости визуализации дермоэпидермального соединения, формы поперечного сечения дермальных сосочков, размера кератиноцитов эпидермиса, глубины расположения капилляров с видимым кровотоком.

4. Визуализация КЛСМ-признаков, включающих гиперкератоз, акантоз, паракератоз, спонгиоз, папилломатоз, расширение капилляров дермы и её периваскулярный отек, увеличение количества меланина базальном слое в сочетании с нарушением архитектоники зернистого и шиповатого слоев эпидермиса, волнообразным расположением слоев эпидермиса по отношению к поверхности кожи, изменением формы поперечного сечения дермальных сосочков, снижением четкости изображения дермоэпидермального соединения, уменьшением плотности расположения дермальных сосочков в коже, позволяет диагностировать АД in vivo.

Практические рекомендации.

1. Прижизненная КЛСМ может рассматриваться в качестве альтернативы традиционного патогистологического исследования, поскольку позволяет

визуализировать основные патоморфологические процессы, происходящие в коже (главным образом, в эпидермисе, в меньшей степени - в дерме). Метод рекомендован пациентам, у которых диагноз АД вызывает сомнение, но в то же время больной отказывается от проведения биопсии вследствие боязни образования рубцовых изменений на коже.

2. Прижизненная KJ1CM позволяет определить степень ремиссии у больных АД, что может использоваться с целью прогнозирования риска развития обострения заболевания у таких пациентов.

3. Прижизненная KJICM может с успехом применяться для контроля эффективности проводимой терапии АД и других кожных заболеваний с целью последующей коррекции выбранных методов лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Василевская Е.А., Иванова Е.В., Кузьмина Т.С., Кошелева И.В., Вартанян K.JI., Корчагина Е.А., Имаева H.A., Ткаченко С.Б., Лукашева H.H., Тогоева JI.T. Современные методы оценки морфо-функционалыгого состояния кожи. Вестник научно-исследовательского института молекулярной медицины. - М.: «Издательский дом «Русский врач». - 2007. - Выпуск 7. - с.127-147.

2. Лукашева H.H., Овчинникова А.Ю., Ткаченко С.Б., Потекаев H.H. Параметрическая оценка здоровой кожи методом прижизненной конфокальной сканирующей лазерной микроскопии. Клиническая дерматология и венерология. -2008;3:12-19.

3. Овчинникова А.Ю., Лукашева H.H., Ткаченко С.Б., Потекаев H.H. Оценка здоровой кожи с помощью прижизненной конфокальной сканирующей лазерной микроскопии. Тезисы в материалах научных трудов II форума национального альянса дерматологов и косметологов, апрель 2008г., Ростов-на-Дону. - с. 106108.

4. Корсунская И.М., Лукашева H.H., Невозинская З.А., Агафонова Е.Е. Результаты исследования эффективности негалогенизированных кортикостероидов в терапии хронической экземы. Клиническая дерматология и венерология. -2008;4:101-105.

5. Лукашева H.H., Ткаченко С.Б.,Потекаев H.H. Возможности прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии в оценке патоморфологических изменений при аллергодематозах. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2008;5:32-36.

6. Лукашева H.H., Ткаченко С.Б., Потекаев H.H., Кузьмина Т.С., Василевская Е.А.. Прижизненная отражательная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия: история создания, принцип работы, возможности применения в дерматологии (обзор литературы). Клиническая дерматология и венерология. -2008;5:10-15.

7. Кузьмина Т.С., Василевская Е.А., Иванова Е.В., Лукашева H.H. Вартанян К.Л., Ткаченко С.Б. Современные неинвазивные методы оценки морфофункционального состояния кожи. Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008;4:29-32.

8. Потекаев H.H.. Ткаченко С.Б., Овчинникова А.Ю., Лукашева H.H. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия на примере Vivascope 1500: принцип работы и возможности применения в дерматологии. Российский медицинский форум.-2008;2:38-43.

Принятые в тексте сокращения:

АД - атопический дерматит

ГК - минимальная глубина расположения капилляров с видимым кровотоком в дерме

ДК - диаметр капилляров сосочковой дермы на уровне ГК КБС - диаметр клеток базального слоя эпидермиса КЗС - диаметр клеток зернистого слоя эпидермиса КЛСМ - конфокальная лазерная сканирующая микроскопия КС - количество дермальных сосочков на единицу площади КШС - диаметр клеток шиповатого слоя эпидермиса МТЭ - минимальная толщина эпидермиса ТРС - толщина рогового слоя эпидермиса SCORAD - Scoring of Atopic Dermatits

Актуальность работы

Кожные болезни широко распространены и составляют значительную часть в структуре заболеваний человека. Диагностика их по-прежнему затруднена вследствие субъективности восприятия врачом признаков болезни и сходства клинических проявлений болезней. Гистологическое исследование биоптатов кожи остается «золотым стандартом» в диагностике дерматозов в силу высокой информативности данного метода. Однако эксцизионая биопсия не лишена такого значимого недостатка как инвазивность (Петрова Г. А., 2003).

Тенденциями современной медицины является разработка органосохраняющих методов исследования. Благодаря научным достижениям и внедрению в практику новых технологий в последнее десятилетие появились новые неинвазивные высокоразрешающие методы исследования структуры кожи и других тканей. Среди методов визуализации, применяемых в дерматологии, можно выделить высокочастотную ультрасонографию, магнитно-резонансную томографию (Aspers N. et. al., 2003), однако недостаточная разрешающая способность не позволяет им конкурировать с традиционной биопсией. В последнее время в практику широко внедрена оптическая когерентная томография (Петрова Г. А. и др., 2005), но диагностические возможности метода ограничиваются способностью различать отдельные слои кожи, а полученная информация о структуре ткани имеет уровень, только приближенный к клеточному.

Современным методом неинвазивного исследования морфологии кожи на уровне клеток является прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (Fink-Puches R. et. al., 1995). С помощью данного метода можно получить изображения не только придатков кожи, но и изучать морфологию клеток различных слоев эпидермиса, дермы, волокон сосочкового слоя дермы, оценить состояние капилляров дермы (Corcuff P. et. al., 1993; Meyer L.E. et. al., 2006). Вследствие высокой разрешающей способности аппарата, близкой к разрешению светового микроскопа, и неинвазивности методики конфокальную микроскопию иногда называют методом прижизненной биопсии и рассматривают её как диагностическую альтернативу эксцизионной биопсии.

Не смотря на то, что аллергическая патология является одной из самых распространенных среди заболеваний кожи, в литературе встречаются единичные работы, посвященные исследованию морфологической структуры кожи методом прижизненной конфокальной лазерной микроскопии у больных аллергодерматозами (Gonzales S. et. al., 1999; Burnett. N., 2003). В связи с этим представляется актуальным исследование особенностей патоморфологической картины кожи больных атопическим дерматитом с помощью метода прижизненной конфокальной лазерной микроскопии, выявление характерных микроскопических признаков заболевания, установление диагностической точности и ценности указанного метода для диагностики и дифференциальной диагностики атопического дерматита.

В связи с выше изложенным были сформулированы цели и задачи исследования.

Цель исследования:

Изучить диагностические возможности прижизненной конфокальной лазерной сканирующей при оценке морфологической структуры кожи больных атопическим дерматитом.

Задачи исследования:

1) Разработать методику исследования прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии кожи у здоровых лиц, установить возрастные и топографические параметры морфологической структуры эпидермиса и дермы в норме;

2) Изучить методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии морфологическую структуру кожи больных атопическим дерматитом;

3) Оценить изменения морфологической картины кожи и выбранных параметров прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии в ходе стандартной терапии атопического дерматита;

4) Разработать диагностические критерии атопического дерматита по данным прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.

Научная новизна

Впервые разработана методика исследования прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии кожи у здоровых лиц, установлены возрастные и топографические параметры морфологической структуры кожи в норме;

Впервые проведена оценка состояния морфологической структуры кожи при атопическом дерматите методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, выявлены конфокально-микроскопические признаки и проведена параметрическая оценка изменений в коже на разных стадиях заболевания;

Впервые установлены диагностические критерии атопического дерматита по данным прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.

Практическая значимость

Определены конфокально-микроскопические параметры кожи у здоровых лиц и выявлены диагностические признаки изменений морфологической структуры кожи при атопическом дерматите на различных стадиях заболевания по данным прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.

Выделены и описаны конфокально-микроскопические признаки атопического дерматита, которые в сочетании с другими клиниколабораторными данными, позволяют объективно оценить остроту кожного процесса и скорректировать проводимые лечебные мероприятия с целью повышения их эффективности.

Прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия может рассматриваться в качестве альтернативы традиционного патогистологического исследования, поскольку позволяет визуализировать основные патоморфологические процессы, происходящие в коже.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия является неинвазивным методом диагностики, который позволяет визуализировать морфологическую картину эпидермиса и дермы in vivo на клеточном уровне, что делает возможным получение информации о структуре здоровой и патологически измененной кожи прижизненно;

2. С помощью прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии можно диагностировать основные патоморфологические процессы в коже и проводить морфометрический анализ основных структур эпидермиса и дермы;

3. Прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия может эффективно использоваться для прижизненной диагностики атопического дерматита, объективной оценки остроты воспалительного процесса, позволяет осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения с целью его оптимизации.

Апробация результатов работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на II форуме Национального альянса дерматологов и косметологов (Ростов-на-Дону, 2830 апреля 2008 г.), VIII Научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматологии и венерологии» (Москва, 17-19 ноября 2008 г.). Апробация работы состоялась на совместной научнопрактической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова.

Внедрение в практическое здравоохранение

Полученные результаты внедрены в практику работы Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 - в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий .», рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Выводы

1. При использовании прижизненной KJICM установлены морфологические особенности строения кожи здоровых лиц, которые проявлялись в утолщении всех слоев эпидермиса с увеличением возраста, в приобретении более вытянутой формы поперечного сечения дермальных сосочков и истончении сосочкового слоя дермы у лиц старшей возрастной группы. Топографические особенности выражались в максимальной плотности расположения дермальных сосочков в коже области грудной клетки, визуализации коллагеновых волокон дермы на открытых участках тела в виде округлых конгломератов, на закрытых - в равномерном их расположении.

2. С помощью прижизненной KJICM в коже больных АД были визуально определены гиперкератоз, акантоз, паракератоз, спонгиоз, папилломатоз, расширение капилляров дермы (на 68,6%) и её периваскулярный отек, отмечено увеличение количества меланина в базальном слое по периферии 1 очагов. Дополнительными конфокально-микроскопическими признаками АД являлись: нарушение отражательной способности рогового слоя, изменение архитектоники зернистого и шиповатого слоев, увеличение размеров зернистых (на 15,4%), шиповатых (на 32,0%) и базальных (на 7,9%) кератиноцитов; волнообразное расположение слоев эпидермиса по отношению к поверхности кожи, изменение формы поперечного сечения и уменьшение плотности расположения сосочков дермы (на 36,2%), снижение четкости изображения дермоэпидермального соединения, увеличение глубины расположения сосудов с видимым кровотоком (на 29,9%).

3. В результате оценки динамики изменений морфологической структуры кожи больных АД в ходе стандартной терапии определены приоритетные KJICM-признаки, с учетом которых может проводиться коррекция проводимого лечения. Это частичное или полное разрешение гиперкератоза, паракератоза, акантоза, спонгиоза, периваскулярного отека в дерме, степень сужения капилляров дермы по данным морфометрии. К дополнительным признакам отнесены восстановление отражательных свойств рогового слоя эпидермиса, нормальной архитектоники зернистого и шиповатого слоев, четкости визуализации дермоэпидермального соединения, формы поперечного сечения дермальных сосочков, размера кератиноцитов эпидермиса, глубины расположения капилляров с видимым кровотоком.

4. Визуализация KJICM-признаков, включающих гиперкератоз, акантоз, паракератоз, спонгиоз, папилломатоз, расширение капилляров дермы и её периваскулярный отек, увеличение количества меланина базальном слое в сочетании с нарушением архитектоники зернистого и шиповатого слоев эпидермиса, волнообразным расположением слоев эпидермиса по отношению к поверхности кожи, изменением формы поперечного сечения дермальных сосочков, снижением четкости изображения дермоэпидермального соединения, уменьшением плотности расположения дермальных сосочков в коже, позволяет диагностировать АД in vivo.

Практические рекомендации

1. Прижизненная KJICM может рассматриваться в качестве альтернативы традиционного патогистологического исследования, поскольку позволяет

N визуализировать основные патоморфологические процессы, происходящие в коже (главным образом, в эпидермисе, в меньшей степени - в дерме). Метод рекомендован пациентам, у которых диагноз АД вызывает сомнение, но в то же время больной отказывается от проведения биопсии вследствие боязни образования рубцовых изменений на коже.

2. Прижизненная KJICM позволяет определить степень ремиссии у больных АД, что может использоваться с целью прогнозирования риска развития обострения заболевания у таких пациентов.

3. Прижизненная KJICM может с успехом применяться для контроля эффективности проводимой терапии АД и других кожных заболеваний с целью последующей коррекции выбранных методов лечения.