Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Морфофункциональные особенности ограниченных форм атопического дерматита на фоне терапии эксимерным лазером

На правах рукописи

БАКЕР САМИ

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОГРАНИЧЕННЫХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ЭКСИМЕРНЫМ ЛАЗЕРОМ

14.01.10 — кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 АПР 2015

005567618

Москва 2015

005567618

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией физико-химических и генетических проблем дерматологии Федерального государственного бюджетного учреждения науки "Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии"

Российской академии наук Корсунская Ирина Марковна

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Московский государственный университет

пищевых производств". Масюкова Светлана Андреевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «^Я.» С^Ск, 2015 г. в «_» часов на

заседании Диссертационного совета Д208.072.10 на базе ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, Москва, улица Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте Ьир/Луу^.гзти.ги ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1 Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шарова Наталья Михайловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Атопический дерматит (АД) считается одной из наиболее важных медико-социальных проблем современной дерматологии, что обусловливается его широкой распространенностью и ростом частоты встречаемости как среди трудоспособного населения, так и в детском возрасте. Частые госпитализации и экономические затраты приводят к снижению качества жизни и социальной дезадаптации (Скрипкин Ю.К., 2006; ChidaY., 2008;Verhoeven Е., 2008). Кроме того, для АД характерны недостаточная изученность патогенеза, тенденция к тяжелому течению и устойчивости к применяемым методам лечения (Кочергин Н.Г., 2001; Hijnen DJ. et al., 2005; Yoon H. et al„ 2007).

В настоящее время актуальной задачей в терапии АД считается разработка и внедрение в практику неинвазивных методов исследования. Примером такого метода служит морфологическая диагностика кожи путем лазерной сканирующей конфокальной микроскопии. С ее помощью можно изучить морфологию клеток абсолютно всех слоев кожи, а также оценить состояние капилляров дермы (Fink-Puches R. et. al., 1995; Corcuff P. et. al., 1993; Meyer L.E. et. al., 2006). Другим перспективным неинвазивным методом диагностики является ультразвуковое исследование кожи. Инновационные технологии современных аппаратов дают возможность получить качественное изображение структур, находящихся в эпидермисе и дерме, что позволяет применять эти технологии для оценки эффекта лечения хронических воспалительных дерматозов (Gniadecka М. 1995). В литературе имеются единичные сообщения относительно особенностей эхографической картины как измененной кожи у больных, страдающих АД, так и здоровой.

Большинство российских и иностранных авторов отводят главную роль в развитии АД иммунным факторам (Кочергин Н.Г., 2001; Leung D.Y.M.,

1997; Clayton Т.Н. et al., 2007). Именно на это звено патогенеза и направлен механизм действия современных лекарственных средств, таких как, системные глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, хотя их длительное применение может вызвать ряд нежелательных побочных эффектов. В связи с этим в лечении АД все более широко применяется ультрафиолетовое излучение разных диапазонов, обладающие хорошим спектром как эффективности, так и безопасности (Bhavani Meduri N. et al., 2007; MutouY. et al., 2007; Jung E.J. et al, 2008).

В последние десятилетия появился новый вид фототерапии с длиной волны 308 нм с применением эксимерного ксенон-хлоридного лазера. Рядом исследовательских работ доказана возможность влияния данного вида фототерапии на патологически модифицированную пролиферацию кератиноцитов, без потенциального вредного облучения участков кожи, свободных от высыпаний (Олисова О.Ю, 2004; Пинсон И.Я, 2005; Волнухин В.А., 2006; Кузьмина Т.С, 2006).

Лечение больных АД с применением эксимерного лазера с длиной волны 308 нм является высокоэффективным современным методом лечения, к достоинствам которого можно отнести хорошую переносимость и низкий риск развития нежелательных явлений, наименьший риск канцерогенеза вследствие относительно низкой суммарной дозы облучения и локального воздействия исключительно на пораженную кожу, но не на здоровую. Кроме того, этот метод не требует применения фотосенсибилизаторов и рекомендован при ограниченных формах АД (Верхогляд И.В, Пинсон И.Я, 2009).

Выявление характерных изменений морфофункционального состояния кожи у пациентов с ограниченными формами АД на фоне лечения эксимерным ксенон-хлоридным лазером и калибровка параметров интенсивности данного лазера является актуальной задачей с научно-практической стороны и неотъемлемым условием изучения патогенеза

данного заболевания, его профилактики и повышения эффективности и безопасности терапии.

Цель состояла в разработке патогенетически обоснованной терапии атопического дерматита с применением эксимерного лазера на основе изучения морфофункциональных особенностей кожи при ограниченных формах этого заболевания с помощью комплекса неинвазивных методов исследования.

В соответствии с целью исследования были определены следующие

задачи:

1. Оценить терапевтическую эффективность эксимерного лазера у больных ограниченными формами атопического дерматита комплексом стандартных клинических индексов для измерения степени тяжести и влияния заболевания на качество жизни.

2. Разработать показания и противопоказания для комбинированной терапии у больных ограниченными формами атопического дерматита с применением ультрафиолетовых лучей класса Б (УФБ) спектра 308 нм с использованием ксенон-хлоридного эксимерного лазера.

3. Изучить динамику кожных изменений в очагах поражений у больных ограниченными формами атопического дерматита методом ультразвукового исследования на фоне использования эксимерного лазера.

4. Оценить уровень гидратации кожи больных атопическим дерматитом методом корнеометрии до и после терапии эксимерным лазером, а также в отдаленные сроки наблюдения.

5. Изучить ультраструктурные изменения в очагах поражения при ограниченных формах атопического дерматита с помощью лазерной конфокальной микроскопии на фоне применения эксимерного лазера.

Научная новизна:

Впервые проведена оценка эффективности эксимерного лазера в лечении ограниченных форм атопического дерматита методом лазерной конфокальной микроскопии.

Применен ультразвуковой метод исследования кожи у больных атопическим дерматитом для изучения ультраструктурных изменений в очагах заболевания на фоне лечения эксимерным лазером.

Автором применен метод корнеометрии с целью оценки уровня гидратации кожи больных атопическим дерматитом до, после терапии и в отдаленные сроки наблюдения.

Разработаны показания и противопоказания для комбинированной терапии у больных атопическим дерматитом с применением эксимерного лазера.

Теоретическая и практическая значимость

Решаемая в исследовании задача является научным обоснованием перспективного метода лечения атопического дерматита. Метод узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм у больных атопическим дерматитом позволил получить клиническую ремиссию и значительное улучшение у 93,2% пациентов. С помощью клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования показана высокая терапевтическая эффективность эксимерного лазера.

Важным в практическом отношении является изученная в исследовании возможность применения комплекса неинвазивных методов диагностики для оценки эффективности терапии дерматозов.

Установленные в работе сведения о закономерностях и механизмах влияния эксимерного лазера на морфофункциональное состояние кожи больных атопическим дерматитом могут быть использованы в лекционных курсах на кафедрах кожных и венерических болезней, а также в соответствующих пособиях и руководствах. Данный метод может быть

использован в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе в кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое наблюдение за больными АД на фоне терапии с использованием эксимерного лазера с суммарной дозой 50-1200 мДж/см2 показало высокую эффективность и его безопасность.

2. Фототерапия с применением эксимерного лазера приводит к коррекции ультраструктурных изменений кожи в очагах АД, отмеченных при лазерной сканирующей конфокальной микроскопии.

3. Результаты ультразвукового исследования кожи у больных АД свидетельствуют о коррекции ультраструктурных изменений в очагах заболевания на фоне фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм.

4. Фототерапия с применением эксимерного лазера способствует восстановлению и сохранению нормального уровня гидратации кожи в очагах атопического дерматита, что подтверждается результатами корнеометрии как непосредственно после лечения, так и в отдаленные сроки.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарные аспекты дерматовенерологии, косметологии и эстетической гинекологии» (Москва, 2013г.), на 2-м Молодежном международном форуме медицинских наук "Мес1\УА¥8", (Москва, 2013г.), апробация работы состоялась в г. Москве 30 октября 2014 года на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней им. В. А. Рахманова лечебного факультета Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.

Личный вклад автора

Автором проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование больных атопическим дерматитом, выполнен весь объем инструментальных исследований, сформирована база данных. Интерпретированы данные лабораторных исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации. Публикация научных статей, участие в научно практических конференциях подтверждают значительный личный вклад автора в проведение исследований.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в научно-практическую деятельность на кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в лаборатории по изучению репаративных процессов коже Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в клинике «Президентмед».

Публикации

Результаты диссертационной работы опубликованы в 6 печатных работах, 4 из них — в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, главы собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 141 источников, из них 62 отечественных и 79 зарубежных. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 13 таблицами и 6 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под клинико-лабораторным наблюдением находилось 60 больных, в возрасте от 18 до 60 лет с ограниченной формой АД с площадью поражения кожных покровов меньше 30%. Мужчины составили 41,6%, женщины — 58,3%.

Критерии включения в исследование: установленный диагноз «Атопический дерматит» с площадью поражения кожных покровов до 30 %; возраст от 18 до 60 лет.

Критерии исключения: наличие у пациента сопутствующей соматической патологии в стадии обострения; нарушения функции печени; алкоголизм; наркомания; психические расстройства; беременность, кормление грудью; наличие в прошлом или в настоящий момент злокачественных новообразований кожи, а также случаи келоидных образований в анамнезе; желание пациента прекратить участие в исследовании; несоблюдение пациентом режима, назначенной схемы обследования и лечения; обнаружение непереносимости лечения, беременность, развившаяся во время проведения исследования.

В зависимости от метода терапии пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную. Основную группу составили 30 пациентов, у которых применяли эксимерный лазер с длиной волны 308 нм и базовая терапия. В контрольную группу также включили 30 пациентов, в лечении которых применяли топические ГКС мази (элоком) и базовая терапия. Базовая терапия: антигистаминные, седативные препараты, индифферентные и смягчающие мази.

Таблица 1 Распределение больных в зависимости от метода терапии

Основная группа (30 б-х) Контрольная группа (30 б-х)

Фототерапия с использованием эксимерного лазера с длиной волны 308 нм + базовая терапия Стандартная топическая терапия атопического дерматита (ГКС мазь: элоком) + базовая терапия

В ходе обследования пациентов обоих групп уделялось внимание сопутствующим заболеваниям, среди которых преобладали аллергические реакции (пищевая аллергия, аллергический ринит, риноконъюнктивит, крапивница, поллиноз), хронические инфекционные заболевания (бактериальные, вирусные и грибковые поражения) и заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический гастродуоденит, хронический дуоденит, эзофагит, холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, дисбактериоз) (рисЛ)

з

■ {%) всего

■ (%) в контрольной группе

■ (%) в основной группе

О 50 100

Рисунок 1. Сопутствующие заболевания у больных АД

Различные виды аллергических реакций Инфекционные хронические заболевания Заболевание желудочно-кишечного тракта

Болезни нервной системы

Бронхиальная астма

Сопутствующей патологии не выявлено

Аутоиммунные процессы

г— " 3

34,4

СГ22,9

г

Клинико-инструментальное обследование больных включало: клиническое обследование (сбор и оценка жалоб и анамнеза, физикальное исследование, определение индексов SCORAD и ДИКЖ); исследование in vivo кожи больных методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, ультразвуковое исследование, корнеометрия кожи больных АД и определение клинических и биохимических параметров крови.

Гематологическое исследование крови выполнялось автоматическим методом на гематологическом анализаторе JENSKulter (США) со стандартным набором реактивов в клинической лаборатории Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Определялись следующие показатели: количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобин, эозинофилы, СОЭ. В процессе проведения биохимического анализа крови оценивались следующие показатели: общий белок, глюкоза, общий билирубин, холестерин, мочевая кислота, АЛТ и ACT. Показатели исследовались на автоанализаторе «Konelab 30i» (фирмы Thermoelectron, Швейцария) в биохимической лаборатории Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Для оценки эффективности проводимой терапии, использовался индекс SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis). Критерием клинической эффективности назначенного лечения являлось уменьшение показателей индекса SCORAD:

1) на 80% и более от исходного показателя — клиническая ремиссия;

2) на 50-80% — значительное улучшение;

3) на 30-50% — улучшение;

4) менее 30% — расценивалось как отсутствие эффекта.

Для оценки степени негативного воздействия дерматологического заболевания на разные аспекты жизни пациента применялся дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ).

ДИКЖ может использоваться как критерий оценки эффективности лечения дерматологического заболевания. Индекс рассчитывается путем суммирования баллов по каждому вопросу. Результат может варьироваться

от 0 до 30 баллов. Максимальное значение индекса — 30. И чем ближе показатель к этой отметке, тем более негативно заболевание сказывается на качестве жизни пациента.

Для изучения ультраструктурных изменений в очагах поражения при ограниченных формах атонического дерматита на фоне применения эксимерного лазера использовался конфокальный лазерный микроскоп Vivascope 1500 (Lucid Inc, США).

Для оценки уровня гидратации кожи больных атопическим дерматитом использовался метод корнеометрии до и после терапии с применением эксимерного лазера, а также в отдаленные сроки наблюдения. Величина корнеометрической единицы ниже 30 ед. характеризует очень сухую кожу, от 30 до 45 ед. — сухую кожу, выше 45 ед. — в разной степени увлажненную кожу. В нашем исследовании использовался корнеометр Combi CMSM/ PH (Courage Khazaka, Koln-Germany).

Для оценки изменений морфологии кожи у больных АД до и после терапии также использовался современный неинвазивный метод диагностики — ультразвуковое дермасканирование. Исследование проводилось с помощью медицинского прибора Dermascan С Ver.3 (Cortex Technology, Дания).

Методика лечения

В зависимости от метода терапии больные были разделены на две группы: основную и контрольную, каждая состояла из 30 пациентов.

Пациенты основной группы получали лечение методом фототерапии с использованием ксенон-хлоридного эксимерного лазера («XTRAC», США) с длиной волны 308 нм (табл.2)

Таблица 2. Техническая характеристика эксимерного лазера

Длина волны (нм) Длительность Импульса (не) Диаметр светового пятна (см) Плотность излучения в одном импульсе (мДж/см2) Частота импульсов (Гц)

308 30 3,2 3 140

Приступали к лечению только после определения минимальной эритемной дозы (МЭД) на коже вне очагов поражения. Результат оценивали через 24—48 часов. В зависимости от типа кожи для достижения терапевтического эффекта были выбраны 6 доз с разной плотностью мощности: низкие (0,5 и 1 МЭД), средние (2, 3, 4 и 6 МЭД). Первая процедура проводилась с МЭД. В последующие процедуры для подбора дозы оценивались следующие параметры: уменьшение шелушения, появление пигментации. Если эти изменения имели место, то доза оставалась прежней, если нет, то дозу увеличивали на 0,5 или 1 МЭД. Лечение проводили по методике 2-х и 3-х разового облучения в неделю. В процессе лечения у больных АД регресс высыпаний наступал в период от 1 до 28 дней. За это время больные получали от 1 до 14 процедур с суммарной дозой УФБ от 50 до 1200 мДж/см2.

Для статистической обработки данных использовались стандартные методы описательной и вариационной статистики, с использованием простого и множественного линейного регрессионного анализа. Достоверность различий между данными рассчитывалась с помощью теста Стьюдента для параметрических величин. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Excel и пакета статистических программ (SPSS). Сравнение групп осуществляли с помощью теста Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая эффективность фототерапии эксимерным лазером.

После проведенной терапии у пациентов основной группы медиана индекса SCORAD снизилась в среднем с 39,4 [26;58] 42±16 до 8 [4;18]11±7 баллов (р<0,001). Индекс снизился в 4,92 раза, динамика индекса SCORAD составила 79,7% (рис.2). После проведенной терапии у пациентов контрольной группы медиана индекса SCORAD снизилась в среднем с 38

[20-56] 38±18 до 7,6 [4-18] 11±7 баллов (р<0,001). Индекс снизился в среднем в 5 раз. Динамика индекса ЗССЖАО составила 80% (рис.3).

БСОРЗАО до лечения ■ 5СОКАО после лечения

Рисунок 2. Динамика индекса 8СОЯАВ пациентов основной группы до и после терапии.

60 50 40 30 20 10 О

Рисунок 3. Динамика индекса 8СОЫАВ пациентов контрольной группы до и после терапии

При клинической оценке результатов терапии было установлено, что у пациентов основной группы клиническая ремиссия и значительное улучшение после проведения терапии наступили в 93,2% случаев, а у пациентов контрольной группы — в 86,6% (рис.4).

66.66

клиническая ремиссия

■ основная группа

■ контрольная группа

значительное улучение

без эффекта

Рисунок 4. Клиническая эффективность терапии в обеих группах пациентов с АД.

" 5С01ЗД0до ■ БСОРАО после лечения

Таким образом, на фоне проводимой терапии с использованием эксимерного лазера у всех пациентов основной группы наблюдалась положительная динамика кожного процесса.

Динамика дерматологического индекса качества жизни больных АД до и после терапии.

Медиана дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) у пациентов основной группы (п=30) до проведения терапии составила 20,5 [21±4] баллов, что соответствует сильному влиянию на качество жизни пациента; после лечения этот показатель снизился до 6 [6,5±1,5] баллов. ДИЖК снизился в среднем в 3,4 раза. Динамика — 70,73%. При сравнении ДИКЖ до и после терапии у пациентов с АД выявлялось его статистически значимое снижение после проведенной терапии (р<0,001).

Медиана ДИКЖ у пациентов контрольной группы (п=30) до проведения терапии составила 21 [21±5] балла, что говорит о значительном влиянии кожного заболевания на качество жизни пациента. После лечения выявлялось снижение данного показателя до 6[5;8] 6,5±1,5 баллов. ДИЖК снизился в среднем в 3,5 раза. Динамика — 71,4%, (р<0,001).

Исследование гидратации кожи больных АД

Исследование гидратации кожи больных атопическим дерматитом методом корнеометрии на фоне применения эксимерного лазера показало, что все пациенты, принимавшие участие в исследовании, имели очень сухую кожу (в основной группе 20,4±2,7 ед.; в контрольной — 21,4±3 ед.). По окончании терапии в основной группе пациенты имели сухую кожу 33,2±2,6 ед, а в контрольной группе — нормальную и увлажненную кожу 56,3±11,5 ед.

При повторном исследовании через 4 месяца после терапии в обеих группах отмечалась увлажненная кожа (в основной группе 53,55±6,05 ед.; в контрольной — 50,2±5,3 ед.).

Таблица 3. Динамика изменения корнеометрических показателей поверхностных слоев кожи до, по окончании и через 4 месяца после лечения больных АД

До лечения М±Т (ЕД) После лечения М±Т (ЕД) Через 4 месяца М±Т (ЕД)

Основная группа 20,4±2,7 [17,7-23,1] 33,2±2,6 [29,4-37,0] 53,55±6,05* [47,5-59,6]

Контрольная группа 21,4±3 [18,4-24,4] 56,3±11,5 [44,8-67,8] 50,2±5,3* [44,9-55,6]

Примечание. * — достоверные (р<0,001) различия показателей

относительно исходных

Таким образом, изменения показателей корнеометрии после лечения эксимерным лазером у больных АД характеризовались восстановлением гидролипидной мантии, что обеспечивало длительную ремиссию АД за счет глубокого увлажнения кожи.

Оценка влияния эксимерного лазера на динамику атопического дерматита методом ультразвукового сканирования кожи. По данным ультразвукового исследования кожи, в ходе изучения морфологических изменений в очагах АД до лечения было выявлено выраженное утолщение кожи, незначительное повышение эхогенности эпидермиса и снижение эхогенности дермы. При наличии выраженной лихенификации верхняя граница кожи была неровная, бугристая за счет изменений эпидермиса (рис.4). У поверхностной границы дермы наблюдалась характерная гипоэхогенная полоска. За счет различной эхогенности, слои кожи хорошо отличались друг от друга. В области базальной мембраны наблюдалась разрыхленность эпидермо-дермального сочленения, его фрагментированность. Эти признаки свидетельствовали о нарушении барьерной функции кожи в очаге поражения.

После терапии с использованием эксимерного лазера у пациентов основной группы наблюдалось изменение картины УЗИ: значительно

уменьшалась толщина и плотность эпидермиса, появлялись признаки уплотнения базальной мембраны и структуризации эпидермо-дермального сочленения; отмечалась резорбция гипоэхогенного участка в верхнем слое дермы (рис.5).

Рисунок 4. Ультразвуковое дермасканирование кожи больных АД до терапии

Рисунос 5. Ультразвуковое дермасканирование кожи больных АД после терапии эксимерным лазером.

Таблица 4. Толщина эпидермиса в исследуемых участках кожи

больных АД в обеих группах до и после лечения

Основная группа Контрольная группа

Локализация До После До После

дечения лечения лечения лечения

Шея 0,13±0,05 0,08±0,03 0,14±0,06 0,07±0,02

Область грудной 0,10±0,04 0,07±0,05 0,11±0,07 0,08±0,02

клетки

Живот 0,21 ±0,05 0,14±0,03* 0,24±0,06 0,12±0,04**

Спина 0,37±0,16 0,17±0,07** 0,39±0,14 0,18±0,08**

Предплечье 0,26±0,21 0,2±0,04 0,23±0,24 0,2±0,08

Ладонь 1,62±0,26 1,49±0,12* 1,67±0,34 1,52±0,15*

Тыл ладони 0,93±0,07 0,71±0,12* 0,72±0,21 0,69±0,07*

Поверхность бедер 0,24±0,06 0,12±0,04** 0,21±0,07 0,1±0,02**

Голень 0,29±0,09 0,13±0,06** 0,32±0,07 0,12±0,04**

Примечание.*- достоверные (р<0,05) различия показателей относительно исходных

**- достоверные (р<0,01) различия показателей относительно

исходных

Применение узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм при ограниченных формах атопического дерматита приводит к выраженным изменениям структуры кожи: уменьшению толщины и плотности эпидермиса. Ультразвуковое исследование показало изменения эхоплотности структур эпидермиса и дермы, свидетельствующие о восстановлении морфофункционального состояния кожи, близкого к норме в очагах поражения АД на фоне терапии эксимерным лазером.

Результаты изучения ультраструктурных особенностей в очагах АД и их динамики в ходе терапии эксимерным лазером методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии.

У большинства пациентов с диагнозом АД до начала лечения, по данным лазерной сканирующей конфокальной микроскопии (ЛСКМ), наблюдалось: нарушение отражательных свойств рогового слоя за счет его значительного утолщения (гиперкератоз), паракератоза; изменение структуры шиповатого и базального слоев; увеличение количества рядов зернистого и шиповатого слоев (акантоз); межклеточный отек в шиповатом слое за счет скопления жидкости (спонгиоз); расширение капилляров в сосочковой части дермы и отек дермы периваскулярного характера.

После терапии с использованием эксимерного лазера по результатам морфологического исследования кожи с помощью (ЛСКМ) у пациентов основной группы были отмечены: слабо выраженный гиперкератоз, отсутствие паракератоза и спогиоза, отсутствие расширенных капилляров в дерме. У большинства пациентов контрольной группы было также отмечено восстановление структуры кожи, близкой к норме.

Одно из главных требований, предъявляемых к фототерапии — это безопасность и отсутствие побочных эффектов. Динамика гематологических показателей к моменту завершения лечения была незначительной и существенно не различалась в обеих группах. Статистически значимых изменений гематологических показателей в пределах времени исследования

также зарегистрировано не было, за исключением числа эозинофилов, количество которых снизилось после лечения в обеих группах. При этом все показатели не выходили за границы референтных интервалов, что подтверждает факт того, что эксимерный лазер с длиной волны 308 нм является безопасным методом лечения больных АД.

С учетом безопасности и сопоставимой эффективности лечения основной и контрольной группы, можно установить, что эксимерный лазер с длиной волны 308 нм является достойной альтернативой топическим глюкокортикостероидам в лечении ограниченных форм атопического дерматитиа.

Широкое внедрение данного метода лечения АД в клиническую практику будет способствовать повышению эффективности лечения и качества жизни больных.

Выводы

1. Узкополосная фототерапия эксимерным лазером с длиной волны 308 нм является эффективным и безопасным методом лечения больных ограниченной формой атопического дерматита. Клиническая ремиссия и значительное улучшение после проведения терапии наступают у 93,3% пациентов, что подтверждается выраженной редукцией индекса SCORAD (до лечения 39,4 [42±16] баллов, после лечения 8 [11±7] баллов).

2. Эффективность терапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм коррелирует со значительным улучшением качества жизни пациентов атопическим дерматитом (медиана индекса ДИЖК до лечения 20,5 [21±4]; после лечения 6 [6,5±1,5]). Редукция ДИКЖ у пациентов АД составляет 70,74%.

3. Применение узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм при ограниченных формах атопического дерматита приводит к выраженным изменениям структуры кожи: уменьшению

толщины и плотности эпидермиса (до лечения — 0,37±0,16 мм, после лечения — 0,17±0,07 мм). При ультразвуковом исследовании происходили изменения эхоплотности структур эпидермиса и дермы, свидетельствующие о восстановлении морфофункционального состояния кожи в очагах поражения на фоне терапии эксимерным лазером.

4. В очагах АД на фоне терапии эксимерным лазером отмечается увлажнение кожи после лечения в среднем в течение 4 месяцев (корнеометрическая единица до лечения 20,4±2,7 ед.; после лечения 33,2±2,6 ед.; через 4 месяца 53,55±6,05 ед.), что связано с восстановлением гидролипидной мантии кожи. За счет глубокого увлажнения кожи обеспечивается длительная ремиссия атопического дерматита.

5. Морфологические изменения в очагах атопического дерматита, оцененные методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии до и после лечения, подтверждают эффективность фототерапии с использованием узкополосного эксимерного лазера (с длиной волны 308 нм), которая является сопоставимой с эффективностью применения топических глюкокортикостероидов. После 4-6 недель лечения у пациентов как основной, так и контрольной группы было отмечено восстановление структуры кожи, близкой к норме, в том числе рогового слоя эпидермиса, отсутствие явлений паракератоза, а также отсутсвие расширенных, удлиненных капилляров.

6. Клинические и биохимические показатели крови у больных атопическим дерматитом на фоне применения эксимерного лазера не выходили за пределы референтных значений, что подтверждает безопасность данного метода

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Фототерапия эксимерным лазером с длиной волны 308 нм показана для лечения больных атопическим дерматитом с площадью поражения не более 30% кожного покрова, в то же время она не рекомендована больным с атопическим дерматитом при наличии явлений вторичной пиодермии.

2. При использовании эксимерного лазера с длиной волны 308 нм для фототерапии атопического дерматита необходимо применять следующие технические характеристики прибора: максимальная энергия в импульсе — 3 мДж, величина светового пятна — 3,2 см2, длительность импульса — 30 не, частота — 140 Гц, техника последовательного «наложения кругов» с исключением перехлестывания.

3. Лечение с применением эксимерного лазера рекомендуется проводить курсом из 9-14 процедур, через день, до достижения положительного клинического эффекта, с суммарной дозой УФБ от 50 до 1200 мДж/см2. При выборе параметров интенсивности эксимерного лазера следует учитывать фототип кожи пациента.

4. Для оценки эффективности и безопасности фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм целесообразно использовать индекс ДИКЖ и 8СОЯАО, а также проводить катамнестическое наблюдение за пациентами.

5. Фототерапия эксимерным лазером противопоказана пациентам с указанием в анамнезе на фототоксические реакции и повышенную фоточувствительность, случаи келоидных образований в анамнезе, онкологические заболевания, заболевания крови с нарушением свертываемости, психосоматические расстройства, беременность и проведение других методов фототерапии в течение последних 3 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бакер, С. Эксимерный лазер в терапии ограниченных форм атопического дерматита / С. Бакер, Н.Г. Кочергин, С.Б. Ткаченко //Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарные аспекты дерматовенерологии, косметологии и эстетической гинекологии» Москва. 2324 апреля 2013г.-С. 82.

2. Бакер, С. Лечение ограниченных форм атопического дерматита / С. Бакер, Н.Г. Кочергин, С.Б. Ткаченко //II Молодежный международный форум медицинских наук "Мес1\¥АУ5". Москва. 26-27 Ноября 2013г. - С. 285-286.

3. Бакер, С. Современные подходы к терапии ограниченных форм атопического дерматита /С. Бакер, Н.Г. Кочергин, С.Б. Ткаченко // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2014. -№ 1. -С. 14-17.

4. Бакер, С. Неинвазивные методы исследования ограниченных форм атопического дерматита на фоне терапии эксимерным лазером / С. Бакер, С.Б. Ткаченко, Н.Г. Кочергин // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2014. - № 1. - С. 33-38.

5. Бакер, С. Современные представления об эпигенетических механизмах формирования атопического дерматита /Л.Н. Каюмова, С. Бакер, Н.Г. Кочергин и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2014. -№ 4. - С. 42-50.

6. Бакер, С. Эффективность терапии атопического дерматита эксимерным лазером с учетом морфофункционального состояния кожи / С. Бакер, Н.Г. Кочергин, С.Б. Ткаченко и др. // Доктор.Ру. - 2014. - № 5. - С. 61-64.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит

ГКС - глюкокортикостероиды.

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

JICKM - лазерная сканирующая конфокальная микроскопия

МГКС - местные глюкокортикостероиды

МЭД - минимальная эритемная доза

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЭЛ - эксимерный лазер

УЗИ - ультразвуковое исследование

SCORAD - Scoring of Atopic Dermatitis

Подписано в печать 06.04.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 4604-4-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39