Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Лазерная конфокальная микроскопия в диагностике и оценке эффективности методов лечения базальноклеточного рака кожи
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.10
Автореферат диссертации по медицине на тему Лазерная конфокальная микроскопия в диагностике и оценке эффективности методов лечения базальноклеточного рака кожи
На правах рукописи
4846206
ИНДИЛОВА НАТАЛЬЯ ИЛЬГИЗАРОВНА
ЛАЗЕРНАЯ КОНФОКАЛЬНАЯ МИКРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ
14.01.10- Кожные и венерические болезни 14.03.03 - Патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 2 МАЙ 2011
Москва-2011
4846206
Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Росздрава
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Сергей Борисович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович Доктор медицинских наук, профессор Пирожков Сергей Викторович
Ведущая организация:
Российский Университет дружбы народов.
Защита диссертации состоится «^^ » 2011 г. в часов на
заседании Диссертационного совета Д-208.040.10. при ГОУ ВПО Первого Московского государственного университета им. И.М.Сеченова Росздрава по адресу: 119991, Москва, ул. М.Трубецкая, дом 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, Д. 49)
Автореферат разослан "_"_2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Злокачественные новообразования кожи занимают одно из лидирующих мест в общей структуре онкологической заболеваемости. Важным фактом является то, что опухоли кожи являются часто встречаемыми в социально-активной и социально-востребованной группе населения в возрасте 30-59 лет - 9,7% (третье место в структуре заболеваемости в данной возрастной категории) (Чиссов В.И. и соавторы, 2010). Среди диагностируемых опухолей превалирует базальноклеточный рак кожи, доля которого в структуре немеланоцитарных злокачественных опухолей кожи составляет порядка 80% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004; Weinstock М.А. et al., 2003, Снарская Е.С. и др., 2003, Coebergh J.W. et al., 2003). Особенностью базалиомы является длительное течение с излюбленной локализацией на открытых участках кожного покрова (Волгин В.Н., 2009; Bernard P., Dupuy A., Sasco A. at al., 2008). Поэтому важным становится своевременная диагностика с высокой степенью достоверности, позволяющая сократить число запущенных случаев, тем самым улучшая качество жизни пациентов (Aghassi D., Gonzalez S., 2000; Agero A.L., 2005; Дерпалюк E.H., 2007).
Спектр неинвазивных методов диагностики базальноклеточного рака кожи в настоящее время представлен ультразвуковым исследованием, когерентной томографией, дерматоскопией. Данные методики обладают определенными преимуществами и недостатками, но имеют практическое значение. Так, оптическая когерентная томография позволяет определять периферические границы и глубину инвазии опухоли до 1,5 мм, оценить структуру слоев кожи, объемных образований. Однако, метод не позволяет проводить дифференциальную диагностику злокачественных опухолей кожи, поскольку эти процессы по данным оптической когерентной томографии имеют сходные признаки (Huang D., 1991; Петрова Г.А., 2003; Olmedo J.M. at al., 2006; Дерпалюк Е.Н., 2007).
С помощью ультразвукового исследования можно определить как размеры, так и более глубокую инвазию новообразования. Данный метод позволяет определить оптимальный объем вмешательства для полноценного лечения опухоли и проводить контроль проведенной терапии, а также выявить метастазы (Allan Е., 2002; Schmid-Wendtner M., 2005; Bobadilla F., 2008). Вместе с тем, этот метод имеет ограничения при проведении верификации новообразования, т.к. не проводится оценка патоморфологической картины изучаемого элемента.
Эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия) позволяет проводить дифференциальную диагностику новообразований, основываясь на признаках преимущественно сосудистого и пигментного происхождения, что вносит определенные ограничения для верификации патологических процессов с невыраженной степенью подобных патоморфологических изменений (Blum А., 2003; Gangley R., 2007; Потекаев H.H., 2010).
Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия - единственный из существующих неинвазивных методов диагностики с разрешением, приближенным к традиционной световой микроскопии (Aghassi D., 2000; Gonzalez S., 2004; Agero A.L., 2005). Данный метод является незаменимым при верификации опухолей, локализующихся на лице и других открытых участках кожи, где проведение диагностических биопсий потребует соблюдения эстетических норм. Конфокальная лазерная микроскопия позволяет без нарушения кожных покровов выявить характерные патоморфологические признаки базалиомы, в том числе и особенности гистологических типов, что значительно облегчает дифференциальную диагностику и верификацию этой опухоли (Gonzalez S., Gill M., Halpern A.C., 2008).
Учитывая эпидемиологические и клинические особенности базальноклеточного рака кожи, специфику имеющихся диагностических методов, конфокальная лазерная сканирующая микроскопия, с помощью
которой становится возможным проводить прижизненную оценку морфологии новообразований кожи, позволит оперативно определять дальнейшую тактику ведения пациента, в том числе и оптимальную схему терапии, а также проводить своевременное выявление рецидивов.
Цель исследования: Разработка прижизненной диагностики базальноклеточного рака кожи с помощью метода конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.
Задачи исследования
1. Изучить с помощью конфокальной лазерной сканирующей микроскопии морфологическую структуру эпидермиса и дермы неизмененной кожи и при базальноклеточном раке;
2. Провести сравнительную оценку данных конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и патоморфологического исследования;
3. Разработать критерии диагностики базальноклеточного рака кожи с помощью метода конфокальной лазерной микроскопии;
4. Разработать режим мониторинга больных базальноклеточным раком кожи после лечения с использованием конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.
Научная новизна
Впервые проведена оценка состояния морфологической структуры кожи при базальноклеточном раке кожи методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, выявлены и описаны диагностические признаки этой нозологии по данным этого метода.
Впервые проведена оценка эффективности метода конфокальной лазерной сканирующей микроскопии в БКРК на основании показателей практической ценности диагностических критериев базалиомы, объединенных в диагностический паттерн данной нозологии.
Впервые определена взаимосвязь данных конфокальной лазерной сканирующей микроскопии с данными патоморфологического исследования, на основании чего становится возможным определить гистологический тип базальноклеточного рака кожи in vivo.
Впервые проведена оценка состояния морфологической структуры кожи методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии при базальноклеточном раке кожи после терапии, установлены особенности морфологической картины в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды.
Практическая значимость
Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет на основании определенного морфологического паттерна базальноклеточного рака кожи с высокой достоверностью верифицировать данную опухоль.
На основании данных конфокальной сканирующей лазерной микроскопии возможно определение гистологического типа базальноклеточного рака кожи in vivo, что имеет практическое значение, т.к. позволяет выбрать оптимальную схему терапии.
Прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия может рассматриваться как важный этап верифицирования опухолей в качестве неинвазивного метода прижизненной диагностики новообразований кожи, а также метода мониторинга для оценки эффективности проведенной терапии и раннего выявления рецидива опухоли.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет в режиме реального времени без нарушения целостности кожного покрова выявлять изменения морфологической картины нормальной кожи, в том числе специфические признаки базальноклеточного рака кожи;
2. Данные KJICM коррелируют с данными гистологического исследования, позволяя достоверно определить патоморфологическую структуру БКРК и его гистологический тип, влияющий на выбор метода и объема терапии;
3. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия рекомендуется для прижизненной диагностики БКРК как один из этапов неинвазивной верификации опухоли, в том числе в режиме скрининговых исследований, а также для объективной оценки эффективности лечения и выявления рецидивов.
Апробация результатов работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на II Форуме Медицины и Красоты (Москва, 24-26 ноября 2009 г.), XXVI Рахмановских чтениях (Москва, 28-29 января 2010г.), Симпозиуме Национального Альянса Дерматологов и Косметологов (Ростов-на-Дону, 18-19 февраля 2010г.), III Форуме Медицины и Красоты (Москва, 8-11 декабря 2010г.).
Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова.
Внедрение в практическое здравоохранение
Полученные результаты внедрены в практику работы Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), а также выводов, практических рекомендаций,
списка литературы из 169 источников (43 отечественного и 126 иностранных). Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками и 16 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Клинические исследования. В исследование включено 94 пациента в возрасте от 33 до 89 лет с предварительным диагнозом: «Базальноклеточный рак кожи?», направляемые врачами разных специальностей (дерматологи, онкологи, терапевты и др.). Всем этим пациентам проводилась оценка морфологической структуры опухоли кожи методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, а также патоморфологическое исследование для окончательной постановки диагноза. Всего обследовано 188 патологических элемента, из которых верифицировано 134 случая базальноклеточного рака кожи (см. рис.1), по результатам чего общая группа была разделена на две группы: группу с базалиомой и группу с другими новообразованиями.
О 20 40 60 80 100 120 140
Рисунок 1. Соотношение локализации БКРК и локализации общего количества исследованных новообразований.
Группа с окончательным диагнозом: «Базальноклеточный рак кожи» включала 64 пациента в возрасте от 33 до 86 лет (средний возраст - 61,2 ±
13,5 лет). Отмечается преобладание доли женщин в основной группе исследовании (62,5%) по сравнению с мужчинами (37,5%) (см. рис.2). Психологические особенности женской группы обуславливают более раннее обращение к врачам, а также высокую значимость и прерогативное предпочтение неинвазивных методик обследования опухолей кожи.
12 10
10 а 7 ■Л
6 4 3 , Ш1 4 Я 1
2 У; | т 1 ■ 1 ■ а в
до 40 до 50 ДО60 до 70 да 80 доОО в мужчины и женщины
Рисунок 2. Тендерное распределение пациентов с базальноклеточным раком кожи по возрастным группам.
Пик обращаемости по поводу новообразований приходится на возрастной период от 51 до 70 лет. Учитывая возрастные особенности пациентов, среди соматической патологии превалируют заболевания сердечнососудистой системы, что имело значение для дальнейшего выбора метода лечения.
Средняя продолжительность существования опухоли составляет 42.4 месяца, при этом минимальный срок составлял 1 месяц, а максимальный -276 месяцев (более 23 лет). Наиболее частая длительность существования опухоли составляет 12 месяцев, т.е. в группе наблюдения базальноклеточный рак кожи выявлялся в первый год развития, что отражает характерную тенденцию для этой нозологии к относительно длительному бессимптомному развитию.
Преимущественной локализацией базальноклеточного рака кожи в рамках нашего исследования являлась область головы (77 %) по сравнению с
другими областями: передняя поверхность туловища - 8%, спина - 8%, верхние конечности - 5%, нижние конечности - 2%. Распределение элементов в области головы по зонам представлено на рисунке 3.
Рисунок 3. Локализация базальноклеточного рака кожи на голове.
Клиническая картина БКРК была представлена следующими формами: поверхностная (37,5% случаев), нодулярная (57,8% случаев) и
склеродермоподобной базалиомы кожи были зафиксированы только в области лица и характеризовались прогрессирующим неблагоприятным течением.
По данным патоморфологического исследования преобладал солидный тип базальноклеточного рака кожи (47%) по сравнению с поверхностным мультицентрическим (25,4%), солидно-аденоидным (14,2%) и аденоидным (9,7%) типами. Наличие склеродермоподобного типа, а также солидно-аденоидного типа с участками морфеа встречалось соответственно в 3% и 0,7% случаях наблюдения.
В группу с другими новообразованиями были включены 30 пациентов в возрасте от 43 до 89 лет (средний возраст - 65,2 ± 13 лет), из которых - 14 женщин и 16 мужчин. В данной группе диагностированы следующие нозологии: актинический кератоз (46,67%), себорейный кератоз (23,33%), невусы (20%), меланома (6.67%), миобластома Абрикосова (3,33%).
] средняя у греть лица * ¡23)
(11)
11%
склеродермоподобная (4,7% случаев).
Случаи выявления
В обеих группах диагностика проводилась на основании исследования имеющихся элементов с помощью конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и последующего патоморфологического исследования.
Методы лечения. Преимущественным методом удаления базалиомы кожи была деструкция элементов с помощью жидкого азота (криодеструкция) - 49% (31 пациент). Лазерное и хирургическое иссечение были проведены в 11 (17%) и 22 (34%) случаях соответственно. В ходе дальнейшего наблюдения после проведения терапии отмечалось 5 случаев (7,8%) рецидива БКРК в том же очаге в течение первых 6 месяцев после удаления. В 59 случаях (92,2%) отмечался благополучный исход, т.е. отсутствие характерных для БКРК критериев по данным KJICM, в течение 12 месяцев после применения того или иного метода удаления опухоли. Случаи возникновения БКРК иной локализации в течение 12 месяцев после эксцизии опухолевого элемента не наблюдались.
Исследование морфологической структуры новообразования методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии проводилось на аппарате Vivascope 1500 (Lucid Inc., США). Изучалось строение неизмененной кожи в областях, симметричных локализации новообразований, с целью определения основных критериев здоровой кожи. Исследование новообразований проводилось в 4 этапа: неинвазивная верификация новообразований, через 4 недели после удаления базалиомы кожи при условии полноценной эпителизации зоны оперативного вмешательства, а также через 6 и 12 месяцев. Программное обеспечение аппарата позволяло проводить исследование структуры слоев кожи в нескольких режимах: получение мозаичных изображений области исследования (2-4 * 2-4 мм) на одном уровне сканирования - для выявления наличия специфических признаков образования в исследуемой зоне, а также при послойном сканировании - для оценки клеточного состава элемента по мере погружения в более глубокие слои кожи; получение изображения одного участка кожи (0,5 * 0,5 мм) с возможностью детального изучения его
морфологической структуры; в режиме видеосканирования оценивались изменения сосудистого рисунка и кровотока изучаемой области. Данные исследования архивировались на каждом этапе получения, и в дальнейшем проводилось их оценка и сравнение для выявления патоморфологических особенностей слоев кожи в динамике наблюдения.
Исследование морфологической структуры новообразования гистологическим методом. Данный метод применялся в обеих группах наблюдения для окончательной верификации исследуемых новообразований после их удаления, в том числе для установления гистологического типа базальноклеточного рака кожи.
Статистическая обработка. Полученные результаты были обработаны с использованием программы MS Exsel 1997 в среде Windows Vista, программы SPSS 13.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования неизмененной кожи методом конфокальной сканирующей микроскопии. Были изучены и описаны основные признаки неизмененной кожи по данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.
Изображение рогового слоя представлено неоднородным слоем, состоящим из тесно расположенных полигональных клеток, которые визуализируются как яркие, от белого до светло-серого цвета образования по мере погружения вглубь кожи. При сканировании возможно получение изображений дерматоглифики - темных линий различной ширины и интенсивности в зависимости от глубины, проходящих радиально по всей поверхности сканируемой области. Также при сканировании визуализируются устья волосяных фолликулов с исходящими из их центра волосяным стрежнем, а также выводные протоки сальных желез (рис.4, а, и).
Рисунок 4. КЛСМ - снимки неизмененной кожи:
| а) роговой слой (белые стрелки - линии дерматоглифики, черные стрелки -| устья фолликулов);
б) уровень перехода нижних слоев рогового слоя в верхние слои зернистого слоя;
в) зернистый слой; г) шиповатый слой;
д) эпидермо-дермальные соединения (белые стрелки);
е) сосочковая дерма (белые треугольники - островки из клеток шиповатого и базального слоев эпидермиса, белые звездочки - дермальные сосочки, белые стрелки - капилляры сосочков дермы);
ж) нижний уровень сосочковой дермы (белые стрелки - волокна коллагена, черные звездочки - просветы сосудов);
з) сетчатая дерма (белые стрелки - волокна коллагена, белые звездочки -I просветы сосудов);
и) волосяной фолликул (белая стрелка); в центре - сечение стержня волоса.
Зернистый слой представлен совокупностью клеток с сотоподобной структурой, что является одним признаком неизмененного эпидермиса (рис.4,б). Клетки этого слоя представлены полигональными структурами с крупными ядрами со светлым ободком цитоплазмы с включениями.
Клетки шиповатого слоя визуализируются с относительно большим объемом цитоплазмы с однородной структурой без включений (рис.4, г). Весь слой имеет компактное строение, клетки достаточно плотно прилежат друг к другу, продолжая формировать правильное сотоподобное строение.
По мере углубления сканирования определяются кольцевидные структуры с яркими светлыми нимбами - эпидермо-дермальные соединения (рис.4, д). Самые яркие клетки данных структур - базалиоциты - имеют округлую или слегка вытянутую форму с очень мелким ядром и яркой светлой цитоплазмой. Эпидермо-дермальные соединения имеют округлую или овальную форму с полноценным замыканием круга слоем высокорефрактерных клеток на базальной мембране, что является важным признаком неизмененной кожи.
Слой сосочковой дермы представлен участками более темного цвета. По мере углубления сканирования этого слоя иногда возможно визуализировать компоненты сосудистого сплетения, т.е. сосуды с большим диаметром, чем в дермальных сосочках. На нижних сечениях сосочковой дермы хорошо определяются коллагеновые волокна, представленные светлыми нитевидными перекрещивающимися структурами (рис.4, е, ж).
Сетчатый слой дермы можно визуализировать при хорошей проводящей способности эпидермиса и значительном его истончении на глубине сканирования ниже 120-150 мкм. На уровне перехода сосочкового в сетчатый слой в ряде случаев визуализировались сосуды с большим диаметром, чем на более высоких сечениях сканирования. Коллагеновые волокна более толстые и расположены, как правило, в виде пучков однонаправленным расположением (рис.4, з).
Результаты исследования базальноклеточного рака кожи методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии. Были изучены и описаны основные признаки базальноклеточного рака кожи по данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.
Базальноклеточный рак кожи имеет характерные особенности строения, которые хорошо визуализируются при проведении конфокальной лазерной сканирующей микроскопии. Выявляемые признаки имеют четкую корреляцию с данными патоморфологического исследования.
При конфокальной микроскопии патоморфологическая картина БКРК представлена в полном объеме, т.е. при сканировании обнаруживаются все характерные гистологические признаки. Морфологический паттерн, или комплекс специфических критериев базальноклеточного рака кожи, по данным КЛСМ представлен следующими признаками, отражающими изменения всех структур кожи (табл.1).
Таблица 1.
Патоморфологические признаки базальноклеточного рака кожи
Специфичные признаки
Базалиоидные клетки • Наличие скоплений крупных веретенообразных ядер • Поляризация удлиненных ядер в одном направлении
Изменение стромы • Инфильтрация стромы воспалительными клетками • Повышение васкуляризации • Отделение опухолевых гнезд от перитуморальной стромы узкой полосой с низкой рефрактерностью • Фиброзирование перитуморальной стромы
Сосудистый компонент • Увеличение количества и диаметра сосудов дермы • Изменение скорости кровотока в сосудах
Другие изменения • Нарушение архитектоники слоев • Клеточный плеоморфизм эпидермиса
При конфокальной лазерной сканирующей микроскопии определяющим признаком базальноклеточного рака кожи является наличие специфичных базалиоидных клеток, которые представлены структурами овальной или вытянутой формы с одновекторной ориентацией и имеют следующие типы расположения:
- «палисадник» - скопление располагающихся параллельно друг другу клеток, как правило, по периферии опухолевого конгломерата (рис.5, а);
- «поток» - скопление характерных вытянутых клеток, ориентированных строго в одном направлении без формирования монослоев (рис.5, б).
Воспалительная инфильтрация стромы выполнена крупными высоко рефрактерными клетками округлой формы, располагающимися по периферии области с базалиоидными клетками (рис.5, в).
В строме обнаруживаются явления васкуляризации, представленные значительным количеством сосудов с большим диаметром, чем в неизмененной коже (рис.5, г, д). Такие сосуды наиболее часто встречаются в непосредственной близости от опухолевого конгломерата. Также в режиме реального видео-сканирования отмечается повышенная скорость кровотока в дилятированных сосудах.
Фиброзирование стромы является нечастым признаком (рис.5, е), но при его обнаружении с высокой частотой указывает на наличие базалиоидных пролифератов. Этот процесс представлен наличием скопления в строме тонких деликатных перекрещивающихся волокон.
Со стороны слоев эпидермиса отмечается нарушение общего рисунка каждого сечения (рис.5,ж), а именно потеря правильной сотоподобной архитектоники. Помимо этого, отмечается вариабельность размеров ядер кератиноцитов, утолщение межклеточных пространств.
Весь комплекс диагностических признаков базальноклеточного рака кожи представлен на рис.5,з.
Метод конфокальной лазерной сканирующей микроскопии позволяет получать изображения с разрешением, приближающимся к классическому гистологическому исследованию. Выявленные конфокальные признаки
а) базалиоидные клетки, расположенные по типу «палисадника» - белый пунктир (черные стрелки - расширенные капилляры);
б) базалиоидные клетки, расположенные по типу «потока» (белые стрелки);
в) воспалительная инфильтрация перитуморальной стромы - белые стрелки (черные стрелки - дендритные клетки);
г) расширенные сосуды на уровне сканирования нижних сечений шиповатого слоя, внутри сосудистых структур - форменные элементы крови;
д) расширенные извитые сосуды на уровне сканирования зернистого слоя;
е) фиброзирование перитуморальной стромы (черные стрелки -коллагеновые волокна, белая стрелка - волосяной фолликул);
ж) нарушение архитектоники поверхностных слоев эпидермиса над очагом базальноклеточного рака;
з) комплекс признаков базальноклеточного рака кожи: белый пунктир - очаг базалиоидных клеток, черный пунктир - расширенные сосуды, белые стрелки - воспалительная инфильтрация перитуморальной стромы.
базалиомы имеют четкую корреляцию с характерной гистологической картиной данной нозологии. Были определены и описаны характерные признаки для следующих типов базальноклеточного рака кожи, верифицируемых в рамках нашего исследования: солидный, солидно-аденоидный, поверхностный мультицентрический, инфильтративный. Каждый тип обладает характерным злокачественным потенциалом, что учитывается при выборе тактики ведения пациента и определении метода и объема деструкции опухолевого элемента.
Конфокальная картина после проведенного лечения в случаях благоприятного исхода характеризовалась динамическим уменьшением выраженности воспалительных явлений. При рецидивах базалиомы уже на 48 неделях наблюдения по данным конфокальной микроскопии на фоне воспалительной инфильтрации и явлений локального фиброзирования определялись зоны со скоплением характерных базалиоидных клеток. Клиническая картина в данных случаях была представлена умеренным отеком на фоне незначительной гиперемии без формирования первичных элементов, характерных для базалиомы.
При сравнении эффективности методов лечения и характерного для каждого послеоперационного периода, на основании накопленных данных, можно говорить о менее выраженной воспалительной реакции при применении криодеструкции с более быстрой репарацией тканей. В случае применения лазеродеструкции и хирургического иссечения регенеративные и репаративные процессы имели относительно идентичную картину, отличие составляло только площадь и степень выраженности фиксируемых изменений в зависимости от выбранного метода удаления опухоли и глубины вмешательства.
Для оценки эффективности и практической ценности конфокальной лазерной сканирующей микроскопии как диагностического метода были проведены расчеты операционных характеристик для каждого отдельного критерия базальноклеточного рака кожи (табл.2).
Исходя из полученных данных, сочетание наиболее высоких показателей чувствительности и специфичности отмечаются у следующих критериев: БК, ПБК, BACK. Так, чувствительность данных критериев составляет: БК - 93,75%, ПБК - 90,63%, BACK - 73,44%. Соответственно, специфичность критериев имеет следующие значения: БК - 90%, ПБК - 80%, BACK - 76,67%.
Таблица 2
Характеристики КЛСМ - критериев базальноклеточного рака кожи
БК ПБК ИНФ BACK УКС ФС
ДЧ 93,75% 90,63% 67,19% 73,44% 43,75% 67,19%
ДС 90,00% 80,00% 56,67% 76,67% 86,67% 60,00%
ПЦПР 95,24% 90,63% 76,79% 87,04% 87,50% 78,18%
ПЦОР 87,10% 80,00% 44,74% 57,50% 41,94% 46,15%
Для скрининговых тестов более важными показателем является специфичность, т.е. способность теста исключать ложноположительные результаты. В нашем исследовании наиболее высокие показатели специфичности получены у критериев БК и УКС (90% и 86,76% соответственно). Данные критерии коррелируют с признаками ПБК и ВАСК, что в целом отражает высокую диагностическую ценность метода конфокальной микроскопии для скрининга базальноклеточного рака кожи.
Показатели потенциальной ценности положительного и отрицательного результатов отражают практическую значимость конфокальной лазерной микроскопии. Наиболее значимыми критериями по данным показателям являются БК, ПБК и ВАСК, т.е. эти критерии служили определяющими признаками при верификации базалиомы, что в дальнейшем было подтверждено положительными результатами гистологического исследования.
Нами были проведены расчеты операционных характеристик парных комбинаций конфокальных критериев базалиомы, а также для комбинации критериев с высоким диагностическим значением по данным ранее проведенных расчетов, т.е. (БК + ПБК + BACK), для оценки ее практической значимости.
Рисунок 6. Диаграммы сравнения операционных характеристик комбинаций критериев базальноклеточного рака кожи.
Сравнение диагностической чувствительности и специфичности каждой комбинации KJ1CM - критериев представлено на рис.6,а. Наибольшей диагностической ценностью обладают комбинации с высокими показателями чувствительности и специфичности. Таковыми являются следующие сочетания:
• БК + ПБК, т.е. наличие однонаправленных базалиоидных клеток; чувствительность - 92,19%, специфичность - 85%;
• БК + BACK, т.е. комбинация очагов базалиоидных клеток в зоне с расширенными сосудами; чувствительность - 83,59%, специфичность -83,33%;
• БК + ПБК + BACK, т.е. наличие очагов скопления однонаправленных базалиоидных клеток наряду с повышенной васкуляризацией этой зоны; чувствительность - 85,94%, специфичность - 82,22%.
Сравнение показателей потенциальной ценности положительного и отрицательного результата каждой комбинации KJICM - критериев представлено на рис.6,б. При оценке полученных данных комбинация БК + ПБК обладает значимыми показателями операционных характеристик: ПЦПР - 92,91%, Г1ЦОР - 83,61%, сопоставимые с показателями чувствительности и специфичности. Таким образом, определение данной комбинации являлась наиболее значимой для верификации БКРК при скрининге и мониторинге.
Для оценки диагностической точности конфокальных критериев были проведены расчеты и построены характеристические кривые (ROC-кривые). Полученные результаты можно расположить в следующем порядке по значимости критериев в зависимости от площади под кривой:
• БК - площадь под кривой = 0,919 (р<0,0001);
• ПБК - площадь под кривой = 0,760 (р<0,0001);
• BACK - площадь под кривой = 0,751 (р<0,0001);
• ИНФ - площадь под кривой = 0,619 (р=0,063);
• ФС - площадь под кривой = 0,636 (р=0,062).
Подводя итоги, при анализе полученных данных операционных характеристик, их сравнения, оценки характеристических кривых KJ1CM -критериев БКРК, наиболее ценными и высокоинформативными признаками являются БК, ПБК, BACK. По данным нашего исследования, эти критерии являются наиболее информативными при изучении морфологической картины базалиомы и могут быть включены в основу KJICM - паттерна базальноклеточного рака кожи.
Учитывая высокую чувствительность показателей, метод KJICM показан для неинвазивной диагностики и мониторинга при БКРК, позволяя прижизненно выявить и оценить данную нозологию, в том числе и рецидивы. Соответственно, метод может быть использован для сравнительной оценки эффективности применяемых методов лечения. Учитывая высокие показатели специфичности критериев морфологического паттерна БКРК, метод показан для скрининговых исследований пациентов в группах риска.
выводы
1. Преимущественная локализация базальноклеточного рака кожи на открытых участках кожи, в том числе прогностически неблагоприятных форм, выявление длительно существующих элементов определяют необходимость развития неинвазивных методов диагностики для своевременной верификации и подбора оптимального метода и объема лечения с учетом патоморфологических особенностей опухоли.
2. По данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии при базальноклеточном раке кожи выявляются специфические критерии опухоли, коррелирующие с патоморфологическими признаками, что позволяет прижизненно не только верифицировать базалиому, но и определить ее гистологический тип, определяющий дальнейшую тактику ведения пациента.
3. При сравнении данных конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и гистологического исследования можно говорить о корреляции этих методов, т.к. при конфокальном сканировании были определены все основные специфические признаки базальноклеточного рака кожи, в том числе и особенности строения гистологических типов опухоли.
4. Диагностические критерии базалиомы по данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии имеют высокие показатели операционных характеристик, что доказывает информативность и диагностическую ценность метода при скрининге и мониторинге. В результате оценки операционных характеристик и характеристических кривых определены наиболее ценные диагностические критерии, включенные в морфологический паттерн базальноклеточного рака кожи.
5. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет в режиме реального времени оценить эффективность проведенной терапии, а также выявлять рецидивы опухоли на ранних стадиях развития.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия является эффективным неинвазивным методом диагностики базальноклеточного рака кожи и его гистологических типов, позволяющим оперативно верифицировать опухоль и определить план обследования, а также оптимальный метод и объем терапии.
2. Учитывая высокую чувствительность и специфичность метода конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, данный метод может быть рекомендован как для скрининговых исследований в группах риска, так и при проведении профилактических осмотров.
3. Учитывая высокую диагностическую ценность метода конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, данный метод может быть рекомендован для работы в режиме мониторинга после удаления опухолевого элемента для контроля качества лечения и для раннего выявления рецидива базальноклеточного рака кожи. Наиболее оптимальным будет являться следующий режим мониторинга базальноклеточного рака кожи: конфокальное сканирование проводится через 6-8 недель после удаления, далее - на 6 и 12 месяцах наблюдения, а затем ежегодно.
4. Применение конфокальной лазерной сканирующей микроскопии позволяет провести диагностику базальноклеточного рака кожи в режиме, сокращающем временные и материальные затраты, что является актуальным преимуществом в рамках современного медицинского страхования.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Т.С.Кузьмина, КЛ.Варданян, Е.А.Василевская, С.Б.Ткаченко, Н.Н.Потекаев, Н.И.Индилова / Сравнительная оценка световой и конфокальной лазерной сканирующей микроскопии как методов для изучения морфофункционального состояния кожи // Клиническая дерматология и венерология. - 2009.- № 1:23-27.
2. А.И.Юрченко, Н.И. Индилова / Этиология и эпидемиология базальноклеточного рака кожи// Consilium medicum-2009. - №1: 19-24.
3. Н.И.Индилова, Т.С.Кузьмина, Н.Н.Потекаев, С.Б.Ткаченко, А.А.Колобяков, Е.А.Королёва / Современные методы неинвазивной диагностики новообразований кожи // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2010.- №1:.34-37.
4. Н.И.Индилова, А.И.Юрченко, Т.С.Кузьмина, Н.Н.Потекаев, С.Б.Ткаченко, Л.В.Червонная, А.А.Колобяков / Современные возможности комплексной диагностики базальноклеточного рака кожи // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.-2010.- №2:10-15.
5. Н.И.Индилова, Н.Н.Потекаев, С.Б.Ткаченко, Т.С.Кузьмина, КЛ.Варданян, Г.И.Рехвиашвили / Неинвазивные методы диагностики базальноклеточного рака кожи // Вестник Национального Медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. -2010.- №1,т.5:123-126.
6. Н.И.Индилова, А.М.Ахматова, И.В.Решетов, Н.Н.Потекаев / Верификация пигментной опухоли кожи - дифференциальная диагностика современными методами // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2010.- №4:31-34.
7. С.Г.Агафонова, Н.И.Индилова, Е.В.Иванова, Д.В.Гуткин, С.Б.Ткаченко / Современные неинвазивные методы диагностики в дерматологии и дерматокосметологии // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.-2010.- №4:41-45.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БК Базалиоидные клетки
БКРК Базальноклеточный рак кожи
BACK Васкуляризация перитуморальной стромы
ИНФ Инфильтрация воспалительная перитуморальной стромы
KJICM Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия
ДС Диагностическая специфичность теста
ДЧ Диагностическая чувствительность теста
ПБК Поляризация базалиоидных клеток
ПЦПР Потенциальная ценность положительного результата
ПЦОР Потенциальная ценность отрицательного результата
УКС Усиление кровотока в сосудах перитуморальной стромы
ФС Фиброзирование перитуморальной стромы
Заказ № 131-А/04/2011 Подписано в печать 18.04.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2
ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru
Оглавление диссертации Индилова, Наталья Ильгизаровна :: 2011 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1 .ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.;.
1.1. Базальноклеточный рак кожи.
1.1.1. Определение, эпидемиология.
1.1.2. Клинические формы.
1.1.3. Морфологическая картина.
1.2.Методы диагностики кожи.
1.2.1. Классические методы.
1.2.2. Дерматоскопия.
1.2.3. Ультразвуковое сканирование.
1.2.4. Оптическая когерентная томография.
1.2.5. Компьютерная плоидометрия.
1.2.6. Флуоресцентная диагностика.
1.3. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия и ее практическое применение в дерматологии.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика групп пациентов.
2.2. Характеристика группы больных базалиомой кожи.
2.2.1. Эпидемиологическая характеристика.
2.2.2.Клиническая картина.
2.2.3.Патоморфологическая характеристика.
2.3.Характеристика группы пациентов с другими новообразованиями кожи.
2.4. Методы терапии базальноклеточного рака кожи.
2.5. Методы исследования.
2.5.1 .Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия
2.5.2. Гистологическое исследование биоптатов кожи.
2.5.3. Методы статистической обработки данных.г о
Глава 3. ДИАГНОСТИКА БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ И МОНИТОРИНГ МЕТОДОМ КОНФОКАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ СКАНИРУЮЩЕЙ МИКРОСКОПИИ.
3.1. Верификация базальноклеточного рака кожи.
3.1.1. Основные критерии неизмененной кожи.
3.1.2. Морфологический паттерн базальноклеточного рака кожи.
3.1.3.Сопоставление данных конфокальной лазерной сканирующей микроскопии с гистологической картиной.
3.2. Наблюдение пациентов с базальноклеточным раком кожи после удаления опухоли.
3.2.1. Морфологическая картина.
3.2.2. Сравнительная оценка эффективности методов лечения.
Глава 4. МЕТОД КОНФОКАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ СКАНИРУЮЩЕЙ МИКРОСКОПИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКЕ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ.
4.1. Дифференциальная диагностика базалиомы кожи и немеланоцитарных новообразований кожи.
4.2. Дифференциальная диагностика базалиомы кожи и меланоцитарных новообразований кожи.
Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Индилова, Наталья Ильгизаровна, автореферат
Актуальность проблемы
В настоящее время рост онкологической заболеваемости является одной из важнейших проблем здравоохранения в мире. Злокачественные новообразования кожи занимают значительное место в общей структуре онкологических заболеваний. При этом, в последние годы отмечается тенденция к повышению заболеваемости на 10% ежегодно (WongC.S.M. etal., 2003), а также к учащению случаев онкологических заболеваний кожи у лиц младше 40 лет (Christenson L.J. etal., 2005).
Базальноклеточный рак кожи составляет до 70-90% всех зарегистрированных случаев злокачественных новообразований кожи (Снарская Е.С. и др., 2003, CoeberghJ.W. etal., 2003). Базально-клеточный рак кожи (синоним: базалиома) — медленно развивающаяся опухоль, характеризующаяся местноинвазивным и деструирующим ростом и редким метастазированием. Преимущественная локализация базалиомы - на коже головы и шеи, что определяет ее социальное значение и влияние на качество жизни пациента. Важно отметить, что опухоли кожи являются часто встречаемыми в социально-активной группе населения в возрасте 30-59 лет -9,7%, а именно третье место в структуре заболеваемости в данной возрастной категории (Чиссов В.И. и соавторы, 2010).
Одной из проблем в терапии базалиом является многократные рецидивы опухоли (Вавилов A.M., 2001, Снарская Е.С. и др., 2003). Одними из основных причин рецидивов являются несвоевременная диагностика и неправильная оценка размеров опухоли. Схожесть ранних проявлений базалиомы с клинически похожими дерматозами приводит к несвоевременному диагностированию, в том числе проведению патоморфологического исследования. Применение гистологического метода зачастую также ограничено из-за локализации элемента на открытых участках кожи. В настоящее время совершенствуются неинвазивные диагностические методики, с помощью которых становится вожможным верифицировать базалиому на ранних сроках развития.
Спектр неинвазивных методов диагностики базалиомы в настоящее время представлен оптической когерентной томографией, ультразвуковым исследованием^ д'ерматоскопией, конфокальной лазерной сканирующей микроскопией. На сегодняшний момент для научно-исследовательских целей применяются флюоресцентные методы, а также компьютерная плоидометрия, но данные методы диагностики не имеют пока широкого практического применения, хотя позволяют определить активность роста опухолевой ткани, что влияет на выбор метода лечения.
Каждый их указанных методов имеет определенные преимущества и недостатки. Так, оптическая когерентная томография позволяет определять периферические границы и глубину инвазии опухоли до 1,5 мм, оценить структуру слоев кожи, объемных образований. Однако, метод не позволяет проводить дифференциальную диагностику злокачественных опухолей кожи, т.е. верифицировать отдельные нозологии, поскольку эти процессы по данным оптической когерентной томографии имеют сходные признаки.
С помощью ультразвукового исследования можно определить как размеры, так и более глубокую инвазию новообразования, что является ценным качеством данного метода. Ультразвуковое сканирование позволяет определить оптимальный объем вмешательства для полноценного лечения опухоли и проводить контроль проведенной терапии, а также выявить метастазы. Вместе с тем, этот метод также имеет ограничения при проведении верификации новообразования, т.к. не проводится оценка патоморфологической картины изучаемого элемента.
Эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия) позволяет проводить дифференциальную диагностику дерматозов и новообразований, основывающуюся на характерных признаках преимущественно сосудистого и пигментого происхождения, что вносит определенные ограничения для верификации патологических процессов с отсутствием или невыраженной степенью данных патоморфологических изменений.
Конфокальная сканирующая лазерная микроскопия позволяет оценивать морфологию изучаемого элемента как in vivo, т.е. изучать структуры кожи в режиме реального времени, без нарушения целостности кожных покровов, в четырех измерениях - глубина, ширина, длина и время, а также контролировать процессы заживления и регенерации тканей. Это позволило называть данный метод «прижизненной биопсией», и даже «виртуальной биопсией». Данный метод применяется для прижизненной верификации опухолей кожи, в том числе и базальноклеточного рака кожи с достаточно высокими показателями чувствительности и специфичности, что позволяет рассматривать KJICM в качестве оптимального метода . диагностики и мониторирования пациентов, а также для скрининга новообразований кожи. Технология в практике зарубежных коллег используется также как метод, позволяющий верифицировать базальноклеточный рак кожи в ходе микрохирургической операции базалиомы по F.E. Mohs, суть которого заключается в интраоперационном исследовании послойных горизонтальных биоптатов с определением границ опухоли (Rajadhyaksha М. et al., 2001), что повышает эффективность проводимой терапии и значительно снижает процент случаев рецидива БКРК после лечения. KJICM для отечественной дерматологии является новым . перспективным методом прижизненного исследования морфологии кожи и ее структур при различных дерматозах и новообразованиях.
Следуя тенденциям современной медицины, возможность использования неинвазивных методов диагностики на этапе верификации новообразований кожи, а также для мониторинга после лечения для своевременного выявления рецидива, является прерогативным направлением, обеспечивающим высокий уровень качества жизни пациентов с ограничением неоправданных и, в определенных случаях, обезображивающих внешность лечебно-диагностических биопсий кожи.
Цель исследования: Разработка прижизненной диагностики базальноклеточного рака кожи с помощью метода конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.
Задачи исследования
1. Изучить с помощью конфокальной лазерной сканирующей микроскопии морфологическую структуру эпидермиса и дермы неизмененной кожи и при базальноклеточном раке;
2. Провести сравнительную оценку данных конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и патоморфологического исследования;
3. Разработать критерии диагностики базальноклеточного рака кожи с помощью метода конфокальной лазерной микроскопии;
4. Разработать режим мониторинга больных базальноклеточным раком кожи после лечения с использованием конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.
Научная новизна
Впервые проведена оценка состояния морфологической структуры кожи при базальноклеточном раке кожи методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, выявлены и описаны диагностические признаки этой нозологии по данным этого метода.
Впервые проведена оценка эффективности метода конфокальной лазерной сканирующей микроскопии в БКРК на основании показателей практической ценности диагностических критериев базалиомы, объединенных в диагностический паттерн данной нозологии.
Впервые определена взаимосвязь данных конфокальной лазерной сканирующей микроскопии с данными патоморфологического исследования, на основании чего становится возможным определить гистологический тип базальноклеточного рака кожи кглуо.
Впервые проведена оценка состояния морфологической структуры кожи методом прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии при базальноклеточном раке кожи после терапии, установлены особенности морфологической картины в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды.
Практическая значимость
Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет на основании определенного морфологического паттерна базальноклеточного рака кожи с выской достоверностью верифицировать данную опухоль.
На основании данных конфокальной сканирующей лазерной микроскопии возможно определение гистологического типа базальноклеточного рака кожшп vivo, что носит практическое значение, т.к. позволяет выбрать оптимальную схему терапии.
Прижизненная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия может рассматриваться как важный этап верифицирования опухолей в качестве неинвазивного метода прижизненной диагностики новообразований кожи, а также метода мониторинга для оценки эффективности проведенной терапии и раннего выявления рецидива опухоли.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет в режиме реального времени без нарушения целостности кожного покрова выявлять изменения морфологической картины нормальной кожи, в том числе специфические признаки базальноклеточного рака кожи;
2. Данные KJICM коррелируют с данными гистологического исследования, позволяя достоверно определить патоморфологическую структуру БКРК и его гистологический тип, влияющий на выбор метода и объема терапии;
3. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия рекомендуется для прижизненной диагностики БКРК как один из этапов неинвазивной верификации опухоли; в том числе в режиме скрининговых исследований, а также для объективной оценки эффективности лечения и выявления рецидивов. верификации опухоли, в том числе в режиме скрининговых исследований, а также для объективной оценки эффективности лечения и выявления рецидивов.
Апробация результатов работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на II Форуме Медицины и Красоты (Москва, 24-26 ноября 2009 г.), XXVI Рахмановских чтениях (Москва, 28-29 января 2010г.), Симпозиуме Национального Альянса Дерматологов и Косметологов (Ростов-на-Дону, 18-19 февраля 2010г.), III Форуме Медицины и Красоты (Москва, 8-11 декабря 2010г.).
Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.
Внедрение в практическое здравоохранение
Полученные результаты внедрены в практику работы Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Заключение диссертационного исследования на тему "Лазерная конфокальная микроскопия в диагностике и оценке эффективности методов лечения базальноклеточного рака кожи"
ВЫВОДЫ
1. Преимущественная локализация базальноклеточного рака кожи на открытых участках кожи, в том числе прогностически неблагоприятных форм, выявление длительно существующих элементов определяют необходимость развития неинвазивных методов диагностики для своевременной верификации и подбора оптимального метода и объема лечения с учетом патоморфологических особенностей опухоли.
2. По данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии при базальноклеточном раке кожи выявляются специфические критерии опухоли, коррелирующие с патоморфологическими признаками, что позволяет прижизненно не только верифицировать базалиому, но и определить ее гистологический тип, определяющий дальнейшую тактику ведения пациента.
3. При сравнении данных конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и гистологического исследования можно говорить о корреляции этих методов, т.к. при конфокальном сканировании были определены все основные специфические признаки базальноклеточного рака кожи, в том числе и особенности строения гистологических типов опухоли.
4. Диагностические критерии базалиомы по данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии имеют высокие показатели операционных характеристик, что доказывает информативность и диагностическую ценность метода при скрининге и мониторинге. В результате оценки операционных характеристик и характеристических кривых определены наиболее ценные диагностические критерии, включенные в морфологический паттерн базальноклеточного рака кожи.
5. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет в режиме реального времени оценить эффективность проведенной терапии, а также выявлять рецидивы опухоли на ранних стадиях развития.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия является эффективным неинвазивным методом диагностики базальноклеточного рака кожи и его гистологических типов, позволяющим оперативно верифицировать опухоль и определить план обследования, а также оптимальный метод и объем терапии.
2. Учитывая высокую чувствительность и специфичность метода конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, данный метод может быть рекомендован как для скрининговых исследований в группах риска, так и при проведении профилактических осмотров.
3. Учитывая высокую диагностическую ценность метода конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, данный метод может быть рекомендован для работы в режиме мониторинга после удаления опухолевого элемента для контроля качества лечения и для раннего выявления рецидива базальноклеточного рака кожи. Наиболее оптимальным будет являться следующий режим мониторинга базальноклеточного рака кожи: конфокальное сканирование проводится через 6-8 недель после удаления, далее - на 6 и 12 месяцах наблюдения, а затем ежегодно.
4. Применение конфокальной лазерной сканирующей микроскопии позволяет провести диагностику базальноклеточного рака кожи в режиме, сокращающем временные и материальные затраты, что является актуальным преимуществом в рамках современного медицинского страхования.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Индилова, Наталья Ильгизаровна
1. Безуглый А. П., Ахмедова Л. Е., Потекаев Н. Н. и др. Ультразвуковое сканирование кожи в практике врача-дерматокосметолога // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2006. - № 6. - С.42-48.
2. Василевская Е. А., Иванова Е. В., Кузьмина Т. С. и др. Использование высокочастотной ультразвуковой аппаратуры для исследования кожи в норме и при патологии // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2005. - № 1. - С.33-37.
3. Варданян К.Л., Ткаченко С.Б., Василевская Е.А. и др. Инновационные неинвазивные методы оценки морфофункционального состояния кожи / Эксперимент, и клини. дерматокосметология. — 2009. №1. - С. 3-8.
4. Волгин В.Н. Клинико-эпидемиологический мониторинг базально-клеточного рака кожи и оптимизация лечения методом фотодинамической терапии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2009. - 46 с.
5. Гистологическая классификация опухолей кожи. —Женева, 1980.
6. Гладкова Н.Д., Петрова Г.А., Никулин Н.К. и др. Возможности оптической когерентной томографии в оценке патологических состояний кожи // Росс. журн. кож. и вен. бол. — 1999. -№ 5. С.9-18.
7. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. — М.: Медицинское информационное агентство.- 2004.
8. Дерматоскопия в клинической практике. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н.Потекаева // М.:МДВ, 2010.
9. Дерпалюк, E.H. Дифференциальная диагностика новообразований кожи человека методом оптической когерентной томографии // Тезисы 2 Всероссийского конгресса дерматовенерологов. С.-Петербург, 2007.
10. Дифференциальная диагностика кожных болезеней/Под ред. Беренбейна Б.А., Студницина A.A. Изд. 2-е. - М.: Медицина, 1989. - 672 с.
11. Журавель В.Г. Некоторые оптические параметры кожи у больных базалиомой как прогностические критерии течения заболевания // Вестн. дерматологии и венерологии.- 1996.- №6. С. 8-10.
12. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой // М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010.
13. Королева Л.П. К проблеме лечения базалиом кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2005. № 6. - С. 4-9.
14. Котова O.E. Аутофлюоресцентная диагностика рецидива базальноклеточного рака кожи // Врач-аспирант. 2006.- №3(12). -С.246-252.
15. Кравченя С.С., Финохин A.B., Поповичева O.A. К вопросу об ультразвуковой диагностике новообразований кожи // Тезисы НАДК. — Уфа, 2009.
16. Кубанова, A.A. Высокочастотный ультразвук в дерматологии / А.А.Кубанова, В.А.Смольянникова, Н.Г.Служаева // Тезисы 2 Всероссийского конгресса дерматовенерологов. — С.-Петербург, 2007.
17. Курдина М.И., Макаренко Л.А., Маркина Н.Ю. Новое в диагностике базальноклеточного рака кожи // Тезисы 3 НПК Санкт-Петербургские Дерматологические чтения. Санкт-Петербург, 2009.
18. Лукашева H.H., Овчинникова А.Ю., Ткаченко С.Б., Потекаев H.H. Параметрическая оценка здоровой кожи методом прижизненной конфокальной сканирующей лазерной микроскопии // Клиническая дерматология и венерология. -2008. — № 3. С. 12-19.
19. Лукашева H.H., Ткаченко С.Б., Потекаев H.H. и др. Прижизненная отражательная конфокальная лазерная сканирующая микроскопия: история создания, принцип работы, возможности применения в дерматологии //Клин. дерм, и венер.- 2008,- №5. С.10-15.
20. Малишевская Н.П. Эпидемиологические и клинико-морфологические особенности базальноклеточного рака кожи нетипичной локализации // Рос. журн. кож. и венер. болезней.- 2000.- №2. С. 9-11.
21. Пальцев М.А., Потекаев H.H., Казанцева И.А., Лысенко А.И., Лысенко Л.В., Червонная Л. В. Атлас клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи. Москва. - 2003.
22. Панова И.Е., Важенин A.B., Усова P.A. и др. Эпидемиология, клинико-морфологическая характеристика, дифференциальная диагностика базально-клеточного рака кожи век // Учебное пособие для врачей и студентов.- Челябинск.- 2003.
23. Петрова Г.А., Дерпалюк E.H., Гладкова Н.Д. и др. Возможности оптической когерентной томографии в дифференциальной диагностике и мониторинге заболеваний кожи // Вестн. дерм, венер. — 2002. — №5. — С.4-11.
24. Петрова Г.А. Возможности и место оптической когерентной томографии в диагностике болезней кожи: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Н.Новгород, 2003.
25. Петрова Г. А., И. J1. Шливко, М. В. Зорькина и др. Прижизненный ОКТ-мониторинг морфологических изменений кожи как контроль эффективности лечения дерматозов // Клиническая дерматология и венерология. 2008. - №1. - С.36-40.
26. Пирятинская В.А., Данилов С.И., Грибанова Т.Н. и др. Ошибки диагностики при редких дерматозах // Тезисы 2 Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Санкт-Петербург, 2007.
27. Побилат А.Е., Прохоренко В.И. Флуоресцентная контактная микроскопия in vivo в диагностике базальноклеточного рака кожи // Тезисы 2 Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Санкт-Петербург, 2007.
28. Потекаев H.H., Ткаченко С.Б., Овчинникова А.Ю., Лукашева H.H. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия на примере Vivascope 1500: принцип работы и возможности применения в дерматологии // Российский медицинский форум.- 2008,- №2.- С.38-44.
29. Прядкина Е.В., Кубанов A.A., Катунина O.P. Метод ультразвукового сканирования в диагностике базальноклеточной карциномы // Тезисы 2 Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Санкт-Петербург, 2007.
30. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни: руководство для врачей в двух томах. М.: Медицина.- 1999. - Т.2. -С.23-49.
31. Соколов, Д.В. Дерматоскопия (эпилюминисцентная поверхностная микроскопия): in vivo диагностика меланомы кожи (обзор литературы) / Д.В. Соколов, А.Н. Махсон, JI.B. Демидов, Г.Н. Ворожцов, С.Г.Кузьмин,
32. B.В.Соколов// Сибирский онкологический журнал. 2008. - № 5(29).1. C.63-67.
33. Сомкин П.Б. Обзор аппаратных методов исследования кожного покрова тела человека и его механических свойств // Вестник, серия «Естественнонаучная». №1(6). - С.214-225.
34. Тимофеев Г.А. Методы аппаратного исследования кожи человека // Косметика и медицина. 2005. - № 4. - С.28-36.
35. Усова P.A., Панова И.Е. Базально-клеточный рак вспомогательного аппарата глаза (клиника, морфология) // Учебное пособие.- Челябинск.-2002.
36. Феофанов A.B. Спектральная лазерная сканирующая конфокальная микроскопия в биологических исследованиях // Успехи биологической химии.-2007.- Т.47.- С.371-410.
37. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и др. Дерматология // Атлас-справочник. Пер. с англ. Мак-Гроу-Хилл.- М.:Практика.- 2001.
38. Хлебникова А.Н. Гистологические варианты базальноклеточного рака кожи // Рос. журн. кож. и венер. болезней.-2000.- №2. С. 4-8.
39. Чипышева Т. А. Особенности инвазии базальноклеточного рака кожи // Арх. патологии.- 2000.- Т.62. №3. С. 29-33.
40. Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. М., 1986.
41. Штенталь B.B., Пустынский И.Н., Малаев С.Г. Рак кожи. //Клиническая медицина -2001. №4 - С. 23-27.
42. Abramovits W., Stevenson L.C. Changing paradigms in dermatology: new ways to examine the skin, using noninvasive imaging methods // Clinics in Dermatology. -2003. -№ 21. -P.353-358.
43. Agero A.L., Benvenuto-Andrade C., Astner S., et al. Confocal microscopy of skin tumors // J. Plastic. Dermatol. 2005. - Vol. 1.- № 2. - P.5-13.
44. Agero A.L., Busam K.J., Benvenuto-Andrade C. Reflectance confocal microscopy of pigmented basal cell carcinoma // J. Am. Acad. Dermatol.-2006.-№54.- P.638-43.
45. Aghassi D., Anderson R., González S. Time-sequence histologic imaging of laser-treated cherry angiomas with in vivo confocal microscopy // J. Am. Acad. Dermatol. -2000. -№43. -P.37-41.
46. Aghassi D., Anderson R., González S. Confocal laser microscopic imaging of actinic keratoses in vivo: a preliminary report // J. Am. Acad. Dermatol. -2000. № 43. — P.42-48.
47. Aghassi D., Gonzalez S., Anderson R. et al. Elucidating the pulsed-dye laser treatment of sebaceous hyperplasia in vivo with real-time confocal scanning laser microscopy // J. Am. Acad. Dermatol. 2000, - №43. - P.49-53.
48. Allan E., Pye D.A., Levin E.L. et al. Non-invasive pulsed ultrasound quantification of the resolution of basal cell carcinomas after photodynamic therapy // Laser Med. Sci. 2002. - Vol. 17. - № 4. - P.230-237.
49. Ardigo M., Cota С., Berardesca E. et al. Concordance between in vivo reflectance confocal microscopy and histology in the evaluation of plaque psoriasis // JEADV. 2009. - № 23. - P.660-667.
50. Arribas S.M., Daly C.J., González M.C., McGrath J.C. Imaging the vascular wall using confocal microscopy // J. Physiol. 2007. - №1. - P. 5-9.
51. Astner S., Gonzalez E., Cheung A. et al Pilot study on the sensitivity and specificity of in vivo reflectance confocal microscopy in the diagnosis of allergic contact dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 2005. - № 53. - P.986-992.
52. Astner S., Dietterle S., Otberg N. at al. Clinical applicability of in vivo fluorescence confocal microscopy for noninvasive diagnosis and therapeutic monitoring of nonmelanoma skin cancer // J. Biomed. Opt. 2008. -№13(1):014003.
53. Bakis S., Irwig L., Wood G., Wong D. Exfoliative cytology as a diagnostic test for basal cell carcinoma: a meta-analysis // Br. J. Dermatol. 2004.-№150(5).-P.829-36.
54. Barton K., Curling O.M., Paridaens A.D., Hungerford J.L. The role of cytology in the diagnosis of periocular basal cell carcinomas // Ophthal. Plast.
55. Reconstr. Surg. 1996. - №12(3). - P. 190-194; discussion 195.f
56. Bath F., Bong J., Perkins W., Williams H. Interventions for basal cell carcinoma of the skin // Cochrane Database Syst. Rev.- 2003.- №4: CD003412.
57. Bechara F.G., Gambichler T., Stucker M. at al. Histomorphologic correlation with routine histology and optical coherence tomography // Skin. Res. Technol.- 2004,- №10(3). -P.169-73.
58. Bernard P., Dupuy A., Sasco A. at al. Basal cell carcinomas and actinic keratoses seen in dermatological practice in France: a cross-sectional survey // Dermatology. 2008. - №216(3). - P. 194-9.
59. Benedetto A.V., Benedetto E.A., Griffin T.D. Basal cell carcinoma presenting as a large pore // J. Am. Acad. Dermatol. 2002. - Vol. 47, №5. -P.727-732.
60. Blum A., Metzler G., Hofmann-Wellenhof R. at al. Correlation between dermoscopy and histopathology in pigmented and non-pigmented skin tumours // Hautarzt. 2003. - №54(3). - P.279-291.
61. Bobadilla F., Wortsman X., Munoz C. at al. Pre-surgical high resolution ultrasound of facial basal cell carcinoma: correlation with histology // Cancer Imaging. -2008, №22(8). - P. 163-72.
62. Bouma B.E.,. Tearney G.J. Clinical imaging with optical coherence tomography // Academic. Radiology. 2002. - Vol.9. - № 8. -P.942-953.
63. Boyd A., Yu Shyr, King Jr.L. Basal cell carcinoma in young women: An evaluation of the association of tanning bed use and smoking // J. Am. Acad. Dermatol. 2002. - Vol. 46. - №5. - P.706-709.
64. Branzan A. L., Landthaler M., Szeimies R.-M. In vivo confocal scanning laser microscopy in dermatology // Lasers Med. Sci. — 2007. №22. — P.73— 82.
65. Braun R.P., Rabinovitz H.S., Oliviero M., Kopf A.W., Saurat J. Dermoscopy of pigmented skin lesions // J. Am. Acad. Dermatol. 2005. --Vol. 52. - №1. -P.109-121.
66. Brown C.Jr., Goldstein G.D., Birkby C.S. Auto-Mohs // Dermatol. Surg. -2001. №27(11). -P.975-978.
67. Bruno F.D., Madeleine B. High-frequency sonography of the skin // Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology. — 1994. — №3. -P.47-55.
68. Busam K.J., Charles C., Lee G. et al. Halpern A.C. Morphologic features of melanocytes, pigmented keratinocytes and melanophages by in vivo confocal scanning laser microscopy // Mod. Pathol. 2001. - Vol. 14. - № 9. - P.862-868.
69. Busam K.J., Hester K., Charles C. et al. Detection of clinically amelanotic malignant melanoma and assessment of its margins by in vivo confocal scanning laser microscopy // Arch. Dermatol. 2001. - №137. - P.923-929.
70. Busam K. J., Charles C., Lohmann C. M. et al. Detection of intraepidermal malignant melanoma in vivo by confocal scanning laser microscopy // Melanoma Research. 2002. - №12. - P.349-355.
71. Busam K.J., Marghoob A.A., Halpernw A. Melanoma Diagnosis by Confocal Microscopy: Promise and Pitfalls // J. invest. Dermatol. 2005. -Vol. 3. - №125. - P.532-534.
72. Caspers P. J., Lucassen G. W., Puppels G. J. Combined In Vivo Confocal Raman Spectroscopy and Confocal Microscopy of Human Skin // Biophysical Journal.- 2003.- Vol.85, July.- P.572-580.
73. Calzavara-Pinton P., Longo C., Venturini M. at al. Reflectance confocal microscopy for in vivo skin imaging // Photochem. Photobiol.- 2008.-№84(6).- P. 1421-30.
74. Chiritescu E., Maloney M.E. // Nevoid basal cell carcinoma syndrome // J. Am. Acad. Dermatol.- 2001,- №44,- p.789-94.
75. Christensen E., Bofin A., Gudmundsdottir I., Skogvoll E. Cytological diagnosis of basal cell carcinoma and actinic keratosis, using Papanicolaouand May-Grünwald-Giemsa stained cutaneous tissue smear // Cytopathology. -2008.-№19(5).-P.316-22.
76. Cohen P.R., Schulze K.E., Nelson B.R. Basal cell carcinoma with mixed histology: a possible pathogenesis for recurrent skin cancer // Dermatol. Surg. 2006. - №32(4). - P.542-51.
77. Corcuff P., Bertrand C., Leveque J.L. Morphometry of human epidermis in vivo by real-time confocal microscopy // Arch. Dermatol. Research. 1993. -Vol. 285. - № 8. -P.475-481.
78. Corcuff P., Gonnord G., Pierard G.E. et al. In vivo confocal microscopy of human skin: a new design for cosmetology and dermatology // Scanning. — 1996.-Vol. 18. №5. -P.351-355.
79. Dill-Müller D., Maschke J. Ultrasonography in dermatology // J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2007. - №5(8). -P.689-707.
80. Eberhardt C., Percy S.R., Bränzan A.L. at al. Early detection of skin cancer (EDISCIM) through the use of non-invasive confocal imaging // Stud. Health Technol. Inform. 2004. - №103. - P.279-86.
81. Essers B.A., Dirksen C.D., Nieman F.H. at all. Cost-effectiveness of Mohs Micrographic Surgery vs Surgical Excision for Basal Cell Carcinoma of the Face // Arch. Dermatol. 2006. - №142 (2). - P. 187-194.
82. Fantini F., Gualdi G., Citiman A., Gianetti A. Metastatic basal cell carcinoma with squamous differentiation // Arch Dermatol. 2008. - №144(9). -P.l 186-1188.
83. Ferrari A., De Angelis L., Peris K. Unusual clinical and dermoscopic features in two cases of pigmented basal cell carcinoma // J. Am. Acad. Dermatol. -2005. Vol. 53. - №6. -P.1087-1089.
84. Fink-Puches R., Hofmann-Wellenhof.R., Smolle J. et al. Confocal laser scanning microscopy: a new optical microscopic technique for applications in pathology and dermatology // J. Cutan. Pathol. 1995. - Vol. 22. - № 3 -P.252-259.
85. Friedrich R.E. Diagnosis and treatment of patients with nevoid basal cell carcinoma syndrome Gorlin-Goltz syndrome (GGS). // Anticancer Res.2007. №27(4A). - P. 1783-7.
86. Forman S.B., Ferringer T.C., Garrett A.B. Basal cell carcinoma of the nail unit // J. Am. Acad. Dermatol. 2007. - Vol. 56. - №5. - P.811-814.
87. Gangley R.et al. The diagnostic accuracy of in vivo confocal scanning laser , microscopy compared to dermascopy of benign and malignant melanocyticlesions: A prospective study // Dermatology. 2007. - № 215. - P.365-372.
88. Gambichler T., Moussa G., Sand M. at al. Applications, of optical coherence tomography in dermatology // J. Dermatol. Sci.- 2005. №40(2). - P:85-94.
89. Gambichler T., Orlikov A., Vasa R. at al. In vivo optical coherence tomography of basal cell carcinoma // J. Dermatol. Sci. 2007.- №45(3). -P. 167-73.
90. Gareau D.S., Li Y., Huang B. at al. Confocal mosaicing microscopy in Mohs skin excisions: feasibility of rapid surgical pathology // J. Biomed. Opt. —2008. №13(5): 054001.
91. Gerger A., Horn M., Koller S. Confocal Examination of Untreated Fresh Specimens From Basal Cell Carcinoma // Arch. Dermatol. 2005. -№141. -P. 1269-1274.
92. Gerger A., Koller S., Kern T., et al. Diagnostic applicability of in vivo confocal laser scanning microscopy in melanocytic skin tumors // J. Invest. Dermatol. 2005. - №124. - P.493-498.
93. Gerger A., Koller S., Wolfgang W. et al. Sensitivity and specificity of confocal laser-scanning microscopy for in vivo diagnosis of malignant skin tumors // Cancer. 2006. - №107. - P. 193-200.
94. Gerger A., Hofmann-Wellenhof R., Langsenlehner U. at al. In vivo confocal laser scanning microscopy of melanocytic skin tumor: diagnostic applicability using unselected tumour images // Br. J. Dermatol.- 2008 №158(2). -P.329-33.
95. Gonzalez S., Rajadhyaksha M., Anderson,' R.R. Non-invasive (real-time) imaging of histologic margin of a proliferative skin lesion in vivo // J. Invest. Dermatol. 1998. -№111. -P.538-539.
96. Gonzalez S., Gonzalez E., White W.M., et al. Allergic contact dermatitis: correlation of in vivo confocal imaging to routine histology // J. Am. Acad. Dermatol. 1999. -№ 40. -P.708-13.
97. Gonzalez S., Sackstein R., Anderson R.R., Rajadhyaksha M. Real-time evidence of in vivo leukocyte trafficking in human skin by reflectance confocal microscopy // J. Invest. Dermatol. 2001. - Vol. 117. - № 2. - P.384 -386.
98. Gonzalez S., Tannous Z. Real-time, in vivo confocal reflectance microscopy of basal cell carcinoma // J. Am. Dermatol.- 2002,- Vol.47. №6 .- P.869-874.
99. Gonzalez S., Swindells K., Rajadhyakha M., Torres A. Changing paradigms in dermatology: confocal microscopy in clinical and surgical dermatology // Clin. Derm. 2003. - № 21. - P.359-369.
100. González S., Gilaberte-Calzada Y. In vivo reflectance-mode confocal microscopy in clinical dermatology and cosmetology // Int. J. Cosmet. Sci.-2008.-№30(1).-P.l-17.
101. Gonzalez S. Clinical applications of reflectance confocal microscopy in the management of cutaneous tumors // Actas Dermosifiliogr.- 2008.- №99.-P.528-31.
102. Gonzalez S., Gill M., Halpern A.C. Reflectance confocal microscopy of cutaneous tumors. Informa UK Ltd. - 2008.
103. Gruber M.J., Wackernagel A., Richtig E. et al. Digital image enhancement for in vivo laser scanning microscopy // Skin Research and Technology. -2005.-№ 11.- P.248-253.
104. Harwood M., Hong Wu, Tanabe K., Bercovitch L. Metastatic basal cell carcinoma diagnosed by sentinel lymph node biopsy // J. Am. Acad. Dermatol.- 2005.- №53(3).- P.474-477.
105. Hesselstrand R., Scheja A., Wildt M. et al. High-frequency ultrasound of skin involvement in systemic sclerosis reflects oedema, extension and severity in early disease // Rheumatology. 2008. - Vol. 47. - № 1. - P.84-87.
106. Honavar S.G., Shields J.A., Shields C.L. at al. Basal cell carcinoma of the eyelid associated with Gorlin-Goltz syndrome // Ophthalmology. 2001. -№108(6). -P.l 115-23.
107. Hongcharu W., Dwyer P., Gonzalez S., Anderson R.R. Confirmation of onychomycosis by in vivo confocal microscopy // J. Am. Acad. Dermatol. -2000.-№42.- P.214-216.
108. Horn M., Gerger A., Koller S. et al. The use of confocal laser-scanning microscopy in microsurgery for invasive squamous cell carcinoma // British Journal of Dermatology. -2007. №156. -P.81-84.
109. Horn M., Gerger A., Ahlgrimm-Siess V. at al. Discrimination of actinic keratoses from normal skin with reflectance mode confocal microscopy // Dermatol. Surg. 2008. - №34(5). -P.620-5.
110. Huang D., Swanson E.A., Lin C.P et al. Optical Coherence Tomography // Science.-1991.-№254.-P. 1178-1181.
111. Huzaira M., Rius F., Rajadhyaksha M., Anderson R.R. et al. Topographic variations in normal skin, as viewed by in vivo reflectance confocal microscopy // J. Invest. Dermatol. 2001. - №116. - P. 846-852.
112. Kino G.S., Corle T.R. Confocal scanning optical microscopy // Phys. Today. 1989.-№42.-P.55-62.
113. Kollias N., Stamatas G.N. Optical non-invasive approaches to diágnosis of skin diseases // Optic. Diagnos. Dermatol. 2002. - Vol. 7. - № 1. - P.64-75.
114. Kovarik C.L., Stewart D., Barnard J.J. Lethal basal cell carcinoma secondary to cerebral invasion // J. Am. Acad. Dermatol. 2005. - Vol. 52. - №1. -P.149-151.
115. Lang P.G. The role of Mohs1 micrographic surgery in the management of skin cancer and a perspective on the management of the surgical defect // J. Clin. Plast. Surg. 2004. - №31(1). -P.5-31.
116. Langley R.G.B., Rajadhyaksha M., Dwyer P.J., Sober A.J. et al. Confocal scanning laser microscopy of benign and malignant melanocytic skin lesions in vivo // J. Am. Acad. Dermatol. 2001. - №45. - P.365-376.
117. Lear W., Dahlke E., Murray C.A. Basal cell carcinoma: review of epidemiology, pathogenesis, and associated risk factors // J. Cutan. Med. Surg. -2007. -№11(1). -P. 19-30.
118. Leibovitch I., Huilgol S.C., Selva D. at al. Basal cell carcinoma treated with Mohs surgery in Australia I. Experience over 10 years // J. Am. Acad. Dermatol. -2005. Vol. 53. - №3. -P.445-451.
119. Leyngold M., Leyngold I., Letourneau P.R. at al. Basal cell carcinoma and rhinophyma // Ann. Plast. Surg. 2008. - №61(4). - P.410-2.
120. Lovatt T.J., Lear J.T., Bastrilles J. at al. Associations between ultraviolet radiation, basal cell carcinoma site and histology, host characteristics, and rate of development of further tumors // J. Am. Acad. Dermatol. 2005. -№52(3). — P.468-473.
121. Marra D.E., Torres A., Schanbacher C.F., Gonzalez S. Detection of Residual Basal Cell Carcinoma by In Vivo Confocal Microscopy // Dermatologic Surgery. 2005. - №31(5). - P.53 8-541.
122. Marghoob A.A., Swindle L.D., Moricz C.Z.M Instruments and new technologies for the in vivo diagnosis of melanoma // J. Am. Acad. Dermatol. 2003. - № 49. - P.777-797.
123. McCormack C.J., Kelly J.W., Dorevitch A.P. Differences in age and body site distribution of the histological subtypes of basal cell carcinoma // Arch. Dermatol.- 1997.- Vol.133. -P.593-596.
124. Meyer L. E., OtbergN., Richter H. New prospects in dermatology: Fiber-based confocal scanning laser microscopy // Laser Physics. 2006. - Vol.16. -№5. -P.758-764.
125. Meyer L.E., Otberg N., Sterry W. et al. In vivo confocal scanning laser microscopy: comparison of the reflectance and fluorescence mode by imaging human skin // Journal of Biomedical Optics. 2006. - Vol. 11. - № 4. — 044012.
126. Mogensen M., Jemec G.B. Diagnosis of nonmelanoma skin cancer/lceratinocyte carcinoma: a review of diagnostic accuracy of nonmelanoma skin cancer diagnostic tests and technologies // Dermatol. Surg. -2007. -№33(10).-P. 1158-74.
127. Nori S., Rius-Diaz F., Cuevas J. et al. Sensitivity and specificity of reflectance-mode confocal microscopy for in vivo diagnosis of basal cell carcinoma: a multicenter study // J. Am. Acad. Dermatol. 2004. - №51-P.923-930.
128. Nouveau-Richard S., Monot M., Bastien P. et al. In vivo epidermal thickness measurement: ultrasound vs. confocal imaging // Skin Research Technol. -2004.-№10.-136-140.
129. Olmedo J.M., Warschaw K.E., Schmitt J.M., Swanson D.L. Optical coherence tomography for the characterization of basal cell carcinoma in vivo: A pilot study // J. Am. Acad. Dermatol. 2006. - Vol. 55. - №3. -P.408-412.
130. Olmedo J.M., Warschaw K.E., Schmitt J.M., Swanson D.L. Correlation of thickness of basal cell carcinoma by optical coherence tomography in vivo and routine histologic findings: a pilot study // Dermatol. Surg. 2007. -№33(4). -P.421-426.
131. Ono I., Sakemoto A., Ogino J. at al. The reai-time, three-dimentional analyses of benign and malignant skin tumors by confocal laser scanning microscopy // J. Dermatol. Sci.- 2006.- №43(2).- P. 135-41.
132. Patel Y.G., Nehal K.S., Aranda I. at al. Confocal reflectance mosaicing of basal cell carcinomas in Mohs surgical skin excisions // J. Biomed. Opt. -2007. -№12(3):034027.
133. Pellacani G., Cesinaro A.M., Seidenari S. In vivo confocal reflectance microscopy for the characterization of melanocytic nests and correlation with dermoscopy and histology // Br. J. Dermatol. 2005. - №152(2). - P.384-6.
134. Pellacani G., Cesinaro A.M., Seidenari S. Reflectance-mode confocal microscopy of pigmented skin lesions-improvement in melanoma diagnostic specificity // J. Am. Acad. Dermatol. 2005. - №53. - P.979-85.
135. Ruocco E., Argenziano G., Pellacani G., Seidenari S. Noninvasive imaging of skin tumors // Dermatol. Surg.- 2004.- №30(2).- P.301-10.
136. Robinson J.K., Fisher S.G. Recurrent Basal Cell Carcinoma After Incomplete Resection//Arch. Dermatol. 2000. - №136 (11). -P.1318-1324.
137. Robinson J.K., Dahiya M. Basal Cell Carcinoma With Pulmonary and Lymph Node Metastasis Causing Death // Arch Dermatol.- 2003.- №139 (5).- P.643-648.
138. Rodriguez-Vigil T., Vazquez-Lopez F., Perez-Oliva N. Recurrence rates of primary basal cell carcinoma in facial risk areas treated with curettage and electrodesiccation // J. Am. Acad. Dermatol. 2007.- №56(1).- P.91-95.
139. Sauermann K., Gambichler T., Wilmert M. et al. Investigation of basal cell carcinoma by confocal laser scanning microscopy in vivo // Skin Research and Technology. -2002. №8. - P. 141-147.
140. Schmid-Wendtner M., Burgdorf W. Ultrasound Scanning in Dermatology // Arch. Dermatol. 2005. - №141 (2). -P.217-224.
141. Schulz C., Schulz H., Stlicker M. at al. Correlation between histopathology and epiluminescent microscopy in nonmelanocytic skin lesions // Hautarzt. — 2001'. №52(5). -P.394-400.
142. Segura S.; Puig S., Carrera C. et al. Dendritic Cells in Pigmented Basal Cell Carcinoma. A Relevant Finding by Reflectance-Mode Confocal Microscopy // Arch. Dermatol. 2007. - Vol.143. - №7. - P.883-886.
143. Segura S., Puig S., Carrera C. at al. Development of two-step method for the diagnosis of melanoma by reflectance confocal microscopy // J. Am. Acad. Dermatol. 2009.- №61(2).- P.216-229.
144. Seité S., Zucchi H., Moyal D. at al. Alterations in human epidermal Langerhans cells by ultraviolet radiation: quantitative and morphological study // Br. J. Dermatol.- 2003.- №148(2). P.291-9.
145. Serup J., Jemec G.B.E., Grove G.L. Handbook of non-invasive methods and the skin, 2nd edn, Chapter 32, CRC Press.- 2006.- P.276.
146. Stevens J. K., Mills L. R., Trogadis J. Three-Dimensional Confocal Microscopy.- San Diego, CA: Academic. 1993.
147. Swindells K., Burnett N., Rius-Diaz F. et al. Reflectance confocal microscopy may differentiate acute allergic and irritant contact dermatitis in vivo // J. Am. Acad. Dermatol. 2004. - №50. - P. 220-228.
148. Swindle L.D., Thomas S.G., Freeman M., Delaneyz P.M. View of normal human skin in vivo as observed using fluorescent fiber-optic confocal microscopic imaging//J. Invest. Dermatol. -2003. -№121. -P. 706 -712.
149. Tadrous P.J. Methods for imaging the structure and function of living tissues and cells // J. Patology. 2000. - №191. - P. 115-354.
150. Thorn L.D., Meyers C.L., Subramanyan K. In vivo confocal fluorescence imaging of skin surface cellular morphology: a pilot study of its potential as aclinical tool in skin research International // Journal of Cosmetic Science. 2006. №28. - P.9-20.
151. Ulrich M., Maltusch A., Rówert-Huber J., González S. at al. Actinic keratoses: non-invasive diagnosis for field cancerisation // Br. J. Dermatol.2007.-№156(3).-P. 13-7.
152. Ulrich M., Stockfleth E., Roewert-Huber J., Astner S. Noninvasive diagnostic tools for nonmelanoma skin cancer // Br. J. D.- 2007. №157(2). -P.56-58.
153. Ulrich M., Astner S., Stockfleth E. et al. Non-invasive diagnosis of non-melanoma skin cancer: focus on reflectance confocal microscopy // Expert Rev. Dermatol. 2008 - Vol. 3. - №5. - P. 557-567.
154. Ulrich M., Maltusch A., Rius-Diaz F. at al. Clinical applicability of in vivo reflectance confocal microscopy for the diagnosis of actinic keratoses // Dermatol. Surg. 2008. - №34(5). -P.610-9.
155. Unholzer A., Korting H.C. High-frequency ultrasound in the evaluation of pharmacological effects on the skin // Skin Pharmacol. Appl. Skin Physiol. -2002.-Vol. 15. №2.-P. 71-84.
156. Wennberg A.M. Basal cell carcinoma—new aspects of diagnosis and treatment // Acta. Derm. Venereol. Suppl. (Stockh). 2000.- №209.-P.5-25.
157. Webb R.H. Confocal optical microscopy// Rep. Prog. Phys.- 1996.- №59. -p.427-471.
158. Wong C.S.M., Strange R.C. Basal cell carcinoma // BMJ.- 2003.- №327,-P.794-798.
159. Yamashita T., Kuwahara T., Gonzalez S., Takahashi M. Non-invasive visualization of melanin and melanocytes by reflectance-mode confocal microscopy // J. Invest. Dermatol. 2005. - Vol.24. - P.23 5-240./
160. Yaroslavsky A.N., Barbosa J., Neel V., DiMarzio C., Anderson R.R. Combining multispectral polarized light imaging and confocal microscopy for localization of nonmelanoma skin cancer // J. Biomed. Opt.- 2005. -№10(1):14011.
161. Yogesh P.G., Nehal K.S., Aranda I. et al. Confocal reflectance mosaicing of basal cell carcinomas in Mohs surgical skin excisions // Journal of Biomedical Optics. 2007. - Vol. 12. - №3. - 034027.