Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности предупреждения и лечения длительного болевого синдрома у больных, перенесших устранение паховой грыжи

На правах рукописи

КОМАРОВ Сергей Владимирович

ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ УСТРАНЕНИЕ ПАХОВОЙ

ГРЫЖИ

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

юз

Тверь- 2010

003493103

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии

Научный руководитель: доктор медицинских наук Калантаров Тофич Кямалович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фокин Юрий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Никольский Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: 2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыки

Защита диссертации состоится «30» марта 2010 г. в 12 час. на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 170642, г. Тверь, ул. Советская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан «27» февраля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного сове-

кандидат медицинских наук, доцент 1

В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одной из важнейших задач современной хирургии остается поиск путей улучшения результатов оказания медицинской помощи больным паховой грыжей. Это обусловлено высокой частотой распространения этого вида грыж среди населения (МП. Черенько, 1995, В.И. Ороховский, 2000, В.В. Жебровский и М.Т. Эльбашир, 2002, В.В. Жебровский и Ф.Н. Ильченко, 2004, В.Д Федоров и соавт., 2004). Ежегодно во всем мире по поводу грыж живота операции осуществляются почти 2 млн. людей, среди которых контингент больных паховой грыжей составляет почти 80% (В.И. Ороховский, 2000, А.Е. Борисов и соавт., 2002, В.Н. Егиев и соавт., 2003, И.В. Федоров и соавт., 2004). Число паховых герниопластик, проводимых ежегодно в России достигает 400 тысяч (A.B. Протасов, 1999, В.И. Ороховский, 2000, В.В. Жебровский и М.Т. Эльбашир, 2002, В.В. Жебровский и Ф.Н. Ильченко, 2004, В.Д Федоров и соавт., 2004, Т.К. Калантаров и соавт., 2009).

Отдельным видом расстройств, привлекающим особое внимание пациентов и врачей после пахового грыжесечения, является пахово-генитальная каузалгия. Это патологическое состояние констатируется в 2 % - 15 % случаев устранения паховой грыжи (Н.И. Кукуджанов 1969; В.П. Петров и соав., 1988; В,В, Жебровский и соав., 2002; С.Е. Митин 2002; В.Н. Егиев и соав., 2003; В.В. Жебровский и соав., 2003; В.Е. Милюков и соав., 2004; Л.Е. Славин и соав., 2005; J.B. Kovacs et al., 1997; R.J.Jr. Barth et al., 1998; M. Rab et al., 2001; S. Massaron et al., 2007; E. Staal et al., 2007; E.M. Bitzer et al., 2008). Пахово-генитальная каузалгия приводит к длительной потере трудоспособности, физическим и социальным ограничениям, снижению либидо и др. Ограничения активной трудовой деятельности при длительном пахово-генитальном болевом синдроме могут продолжаться от 1 до 16 недель (К.Ф. Комаровских 1990; А.И. Фетюков 1993; О.В. Стрыгин 1997; Т.К. Калантаров 2006; L. Greco et al.,

1997; R.J.Jr. Barth et al. 1998; T. Caliesen et al., 1998; R.H. Fortelny et al., 2008; P. van Hanswijck de Jonge et al., 2008; K. Turaga et al., 2008).

При всем многообразии научных публикаций, посвященных лечению больных паховой грыжей, единого мнения об особенностях профилактики, диагностики и лечения пациентов, у которых развился так называемый «послеоперационный длительный болевой синдром», нет. Поэтому поиск путей улучшения результатов оказания медицинской помощи больным паховой грыжей во многом связан с научным обоснованием методов профилактики и лечения пахово-генитальных каузалгий, отмечаемых у пациентов, перенесших по поводу этого заболевания пластику передней брюшной стенки.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения больных паховой грыжей путем совершенствования системы мер профилактики и устранения длительного болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить индивидуальные особенности архитектоники нервных образований паховых областей человека и морфологические изменения в нервном аппарате пахового канала при формировании одноименных грыж.

2. Проанализировать причины длительной каузалгии у больных, перенесших паховую герниопластику.

3. Оценить результаты хирургического лечения больных паховой грыжей с учетом частоты возникновения в послеоперационном периоде длительного болевого синдрома.

4. Определить эффективные меры профилактики и устранения длительного болевого синдрома у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу паховой грыжи.

5. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при длительном болевом синдроме у больных, перенесших паховую герниопластику.

Научная новизна

Впервые на большом числе клинических наблюдений изучены особенности клинической картины длительного болевого синдрома, наблюдаемого у больных, перенесших пластику пахового канала при паховой грыже.

Определены причины болей в паховых областях после устранения паховой грыжи у больных с учетом их возраста и времени так называемого «грыженосительства».

Осуществлено многокомпонентное исследование особенностей морфологического строения подвздошно-пахового нерва у больных паховой грыжей.

Показана аналогичность изменений в препаратах подвздошно-пахового нерва как при первичной, так и рецидивной паховых грыжах.

Установлено, что необратимые изменения компрессионно-ишемического характера в нервных образованиях паховой области в основном обуславливаются вовлечением их в рубцово-спаечный процесс при формировании грыжи и в послеоперационном периоде.

Показано, что консервативное лечение пахово-генитальных послеоперационных каузалгий не всегда может быть эффективным, сопряжено с значительными трудопотерями и часто не позволяет достигнуть необходимого качества жизни пациентов.

Морфо-функционально обоснована возможность проведения неврэктомий ветвей подвздошно-пахового нерва с целью профилактики каузалгий при хирургическом устранении паховой грыжи.

С помощью ультразвукового исследования оценено состояние тканей паховых каналов на протяжении длительного периода после пахового

грыжесечения. Доказано, что пересечение пахово-подвздошного нерва не приводит к функционально и морфологически значимым дегенеративным изменениям тканей паховой зоны.

Практическая значимость работы

Сформулированы пути профилактики длительного болевого синдрома до операции (раннее, своевременное устранение паховой грыжи), во время операции (бережная анатомическая препаровка тканей, пересечение подвздошно-пахового нерва, применение современных технологий грыжепластики) и в раннем послеоперационном периоде.

Кроме технологических путей улучшения результатов профилактики и лечения длительного болевого синдрома у больных, перенесших паховое грыжесечение, обоснованы организационные принципы оказания медицинской помощи этим пациентам.

Разработан алгоритм действий хирурга при констатации факта паховой каузалгии у больных, перенесших паховую герниопластику.

Продемонстрированы реальные возможности улучшения результатов лечения больных паховой грыжей при проведении хирургической профилактики послеоперационного длительного болевого синдрома.

Предложен эффективный метод профилактики послеоперационного длительного болевого синдрома путем неврэктомии подвздошно-пахового нерва, не сопровождающийся увеличением числа случаев рецидивов заболевания.

Сформулированы практические рекомендации, позволяющие значительно снизить срок реабилитации больных после пахового грыжесечения за счет целенаправленной профилактики пахово-генитальной каузалгии.

Положения, выносимые на защиту

1. У значительной части больных паховой грыжей до операции имеет место пахово-генитальная каузалгия. Она обусловлена компрессий нервов грыжевым мешком.

2. Длительный болевой синдром у больных, перенесших паховую герниопластику, развивается в 6-12% случаев. Он возникает вследствие вовлечения нервов паховой зоны в рубцовый процесс, травматизацией и прошиванием их, что в свою очередь индуцирует их компрессию и ишемию.

3. Макро- и микроморфологическая картина изменений при первичных и рецидивных паховых грыжах в подвздошно-паховом нерве идентична и заключается в дегенеративных изменениях, выраженных в гиперсателлитозе и липофусцинозе цитоплазмы ганглиозных клеток. В нервных клетках развивается лизис ядер, вакуолизация цитоплазмы, исчезновение контуров клеточной мембраны.

4. Неврэктомия ветвей пахово-подвздошного нерва технически проста, является эффективным методом профилактики каузалгий после устранения паховой грыжи и не сопровождается негативными для больного последствиями.

Личное участие автора в проведении исследования

Личный вклад автора в проведение исследования заключался: в сборе и анализе данных клинических наблюдений, обработке материалов, математическом анализе полученных данных, непосредственном участии в обследовании больных и проведении им оперативных вмешательств.

Апробация результатов работы

Материалы исследований доложены и обсуждены на: научно-практической конференции врачей посвященной 50 летию 114 ОВГ (Красногорск, 1996), научно-практической конференции «Организационно-исторические и лечебно-диагностические вопросы медицины» (Тверь, 2001), XXIX научно-практической конференции «Проблемы оказания медицинской помощи в многопрофильном стационаре (Красногорск, 1999), XXXII научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ «Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении» (Красногорск, 2002), научно-практической конференции врачей России,

7

посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области (Тверь,

2002), семинаре «Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Лечение грыж. Хирургическая инфекция мягких тканей» (Киев, 2003); научно-практической конференции (Успенские чтения) по вопросам истории и современного состояния хирургии (Тверь,

2003); XXXIV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале» (Красногорск, 2004); конференции по актуальным проблемам прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении» (Красногорск, 2005).

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений МУЗ ГКБ СМП г.Тверь, МУЗ ГКБ №6 г.Тверь, МУЗ КГБ №1 г.Красногорск, 5 ЦВКГ ВВС.

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них 3 в центральной печати. Получены 5 свидетельств о рационализаторских предложениях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 3 приложений. Работа содержит 30 таблиц и 32 рисунка. Список литературы включает 75 отечественных и 79 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 2153 больных паховой грыжей оперированных в МЛПУ «Красногорская городская больница №1» Московской области и 5 Центральный военный клинический госпиталь Военно-Воздушных сил г. Красногорск. Распределение больных по возрасту, типу сложности грыж и сопутствующей патологии не имело отличий (р<0,01). Все пациенты были мужчинами, оперированными в плановом порядке (табл. 1). Все оперированные больные прослежены на амбулаторно-поликлиническом приеме в срок не менее 2 лет.

Таблица 1

Возрастной состав больных, оперированных по поводу паховой грыжи

Лечебные учреждения Число, (%) больных оперированных в возрасте ВСЕГО

18-30 лет 31-50 лет 51 год и старше

МУЗ «Красногорская городская б-ца№1» 179 (16,4) 207 (18,7) 709 (64,9) 1095(100)

5 ЦВКГ ВВС г. Красногорск 153 (14,9) 205 (19,1) 700 (66,0) 1058(100)

ВСЕГО: 332(15,1) 412(18,8) 1409(66,1) 2153(100)

г=0,94, р<0,001

Из общего числа больных выделено три дополнительные подгруппы исследования.

В первую подгруппу наблюдений вошли 112 пациентов, у которых после операции развился длительный болевой синдром, по поводу чего проводилась консервативная терапия. Во вторую подгруппу наблюдений вошло 97 больных, которым проводилась целенаправленная профилактика болевого синдрома путем прокрашивания тканей паховой области раствором метиленового синего. В третью подгруппу включено 183 больных, которым проводилась профилактика длительного болевого путем синдрома по разработанной нами

методике. Все пациенты в изучаемых группах - мужчинами в возрасте от 18 до 84 лет перенесшие устранение паховых грыж по различным методикам. Возрастной состав в изучаемых группах больных не имел существенных отличий, г=0,999, табл. 2.

Таблица 2.

Распределение больных, группы изучения причин возникновения

Число больных в возрасте

№ Группы больных, перенесших герниопластику До 30 лет 30-50 лет старше 50 лет Всего:

1 Без профилактики болевого синдрома 20 19 73 112

2 При целенаправленной профилактике болевого синдрома путем прокрашивания тканей раствором метиленового синего 21 27 49 97

3 При целенаправленной профилактике болевого синдрома неврэктомией 39 50 94 183

Для проведения патогистологического исследования были использованы препараты удаленных во время операции ветвей подвздошно-пахового нерва. Все операции с неврэктомией были выполнены на базе отделения полостной хирургии 5 ЦВКГ ВВС. Препараты фиксировались и окрашивались гематоксилином и эозином по стандартной методике. Общее число препаратов 183. Общее число стекол с препаратами - 366.

Всем больным, оперированным по поводу паховых грыж до операции, проводилось комплексное клиническое и инструментальное обследование. После операции больные наблюдались с интервалами от 2 недель до 6 месяцев.

Распределение больных по степени разрушения тканей передней брюшной стенки осуществлялась на основании классификации Т.К. Калантарова и соавт.,

Неврэктомия осуществляется следующим образом (рационализаторское предложение № 3 от 13 декабря 2005 г). После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота из стандартного разреза над паховой складкой выделяется идущая параллельно семенному канатику ветвь подвздошно-пахового нерва (Рис. 2.3.а.). В проксимальную его часть вводится 1,0 мл 0,5% раствора новокаина, после чего проводится пересечение нерва при помощи электрокоагулятора. Дистальная часть нерва пересекается у места его выхода из под апоневроза наружной косой мышцы живота в подкожную жировую клетчатку таким же образом, как и проксимальная (Рис. 2.3. б.).

Рис. 2.3. Схема невротомии.

а. Подвздошно-паховый нерв выделен и подготовлен к пересечению.

б. Подвздошно-паховый нерв пересечен.

В.Е. Милюковым и A.M. Кисленко предложен метод интраоперационной верификации нервных стволов (Рационализаторское

(2008).

а.

б.

предложение № 2/589 от 19 января 2004г), впоследствии он был усовершенствован (Рационализаторское предложение № 1533/11 от 18.января.2005) и заключающиеся в прокрашивании нервов раствором метиленового синего.

Определение уровня боли осуществлялось при помощи шкалы Турского (1982).

Изучение строения подвздошно-пахового нерва проводилось у больных как с первичными, так и рецидивными паховыми грыжами. Материал для изучения был получен интраоперационно в результате удаления подвздошно-пахового нерва.

Ультразвуковое исследование паховой области выполнялось с помощью пьезодатчика 7,5 мГГ на аппарате «Tochiba».

Консервативная терапия по поводу длительных болей в паховой области проведена 99 больным. Лечение проводилось на базе поликлинического отделения 5 ЦВКГ ВВС неврологом.

Накопление, анализ и обработка данных о клинических наблюдениях выполнялась на персональных компьютерах с помощью пакета Microsoft Office-XP (MS Word и Microsoft Excel XP версия 7.0) и статистического пакета «STATISTICA 5.0 ».

Таким образом, в исследовании были использованы анкеты, в включающие в себя пред-, интра- и послеоперационные данные обследований, истории болезни, амбулаторные карты больных, то есть информация о клинических наблюдениях, позволяющая рассчитывать на методическую корректность проведенной работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было установлено, что при стандартном устранения паховой грыжи без использования специальных профилактических мероприятий длительный послеоперационный болевой синдром развивается у 6-11% оперированных больных. Из них почти у 96 % пациентов боли в паховой области сопровождались типичными нарушениями кожной чувствительности в зоне

иннервации подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов. При этом установлено, что каузалгические боли чаще развивались после пластики пахового канала способами Постемпского (14,3%), Бассини (12,5%) и Жирара (13,0%) (табл. 4). Отмечено, что у больных, длительно страдающих паховой грыжей, при больших ее размерах каузалгические послеоперационные боли развиваются реже, чем у пациентов с небольшими сроками заболевания и малыми размерами грыжевого выпячивания.

Таблица 4

Частота развития пахово-генитальной каузалгии после разных способов пластики пахового канала_

Способ Число оперированных Число (%) каузалгий

герниопластики больных

по Жирару 589 77 (13,0)

по Бассини 476 60 (12,5)

по Постемпскому 309 44 (14,3)

по Кукуджанову 225 24 (10,6)

по Лихтенштейну 18 2 (10,6)

по Янову 10 3 (30,0)

ВСЕГО 1627 210 (12,9)

Было установлено, что частота рецидива заболевания не зависит от появления или отсутствия у больного пахово-генитальной каузалгии, что также подтверждается и ультразвуковыми исследованиями (рис. 1).

число наблюдений в %

40 -I 30 -20 -10 0

1 тип 2 тип 3 тип 4 тип

□ неосложненное течение @ пахово-генитальная каузалгия

Рис. 1. Частота рецидива заболевания у больных с длительным болевым синдромом и при его отсутствии

Это является еще одним доказательством отсутствия двигательных

волокон в составе подвздошно-пахового и генитального нервов в зоне пахового

канала. Частота рецидива заболевания была связана в большей степени с типом грыжи: нарастала в арифметической профессии от 7,3% при первом типе грыжи, к 40% при четвертом типе, в случае использования только аутопластических методик. Анализ результатов предоперационного обследования так называемых грыженосителей показал, что в начальном периоде формирования паховой грыжи боли в паховой области отмечают 3/4 пациентов (74,4%). По мере увеличения размеров грыжевого выпячивания и сроков болезни интенсивность болевого синдрома снижается. Сделано предположение, что такая клиническая картина связана с дегенерацией нервных стволов в паховой области в связи с их компрессией грыжевым мешком и формирующимися вокруг него Рубцовыми тканями. Следовательно, механизм возникновения предоперационной и послеоперационной боли в паховой области идентичен, по нашему мнению, и связан с компрессией ветвей нервов, расположенных в паховом канале.

Во время устранения паховой грыжи изучались особенности иннервации паховой области и изменения тканей вокруг грыжевого мешка и нервных стволов. Для улучшения идентификации нервного аппарата использовалось прижизненное прокрашивание тканей раствором метиленового синего. Установлено, что нервный ствол, расположенный по медиальному краю семенного канатика в 40% наблюдений иннервирует надлобковую зону и наружную поверхность мошонки с внутренней поверхностью бедра. Раздельное расположение ветвей подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов выявлено в 15% случаев наблюдений. В 20% наблюдений подвздошно-паховый нерв имел рассыпной характер, распадаясь на мелкие ветви на уровне внутреннего пахового отверстия. В 25% случаев идентифицировать подвздошно-паховый нерв в паховом канале не удалось.

Были найдены рубцовые изменения вокруг грыжевого мешка, в которые часто вовлекался подвздошно-паховый нерв. Как правило, рубцовая компрессия нервных окончаний приводила к дегенерации нервного ствола,

проявляющейся в уменьшении его диаметра и нарушения структурной целостности.

Проведено гисто-морфологическое исследование ветвей подвздошно-пахового нерва, резецированных в паховом канале во время операции. Изменения в нерве зависели от размеров грыжевого выпячивания и сроков заболевания. В начальной стадии заболевании у незначительной части больных (при грыже 1-2 типов) в нервах имел место реактивный периневрит, сопровождающийся выраженной инфильтрацией периневральной области лимфоцитами и плазмоцитами, отмечался выраженный гиперсателлитоз и липофусциноз цитоплазмы ганглиозных клеток. В нервных клетках наблюдался лизис ядер, вакуолизация цитоплазмы, исчезновение контуров клеточной мембраны. При грыжах 3-4 типов, длительных сроках болезни выявлена картина типичных «компрессионно-ишемических» изменений, проявляющаяся в аутофагии нервных стволов. Ядра шванновых клеток (леммоцитов) представлялись вакуолизированными, обедненными хроматином, либо компактными, пикоморфными - интенсивно воспринимавшими базофильные красители. Изучение изменений в подвздошно-паховом нерве было так же проведено у больных с рецидивными паховыми грыжами и длительным послеоперационным болевым синдромом. Установлено, что после выполнения герниопластики в процессе заживления раны развиваются рубцовые процессы, которые могут явиться причиной компрессии ветвей нервов, расположенных в паховом канале. Морфологические изменения ветвей подвздошно-пахового нерва определялись сроками после операции и выраженностью рубцовых изменений. При небольших сроках заболевания отмечался отек ткани нерва. В последующем при сохранении его компрессии рубцовой тканью развивались дегенеративные изменения. Зона максимальных рубцовых изменений тканей располагалась в области наложения швов (наружное и внутреннее паховые отверстия). Такая локализация фиброзных изменений свидетельствует о двух возможных причинах этого процесса - ишемия тканей в зоне затягивания шва и непосредственная реакция тканей на инородный материал.

Сравнение клинической картины болевого синдрома с типичными зонами нарушения кожной чувствительности с изменениями со стороны нервов паховой области показало прямую взаимосвязь этих процессов.

Установлено, что как при наличии паховой грыжи, так и после ее устранения в паховом канале развиваются процессы образования рубцовой ткани, в которую вовлекаются ветви нервов, расположенных у этой области. Следствием рубцовой компрессии нервных волокон является развитие каузалгических болей.

Таким образом, на основании анатомо-морфологических исследований было установлено, что у больных паховой грыжей в результате компрессии подвздошно-пахового нерва может развиваться болевой синдром. Аналогичным образом после операции может развиваться компрессия нерва вследствие сдавления его перемещением тканей, нитями и рубцами. Причем рубцовый процесс в ране является обязательным элементом ее заживления, что и определяет высокую вероятность развития длительного болевого синдрома.

Анализ результатов лечения 1627 больных, паховой грыжей, которым не проводилась профилактика длительного болевого синдрома, показал, что он развивается в среднем у 12,9% больных, причем чаще после пластики пахового канала по Жирару и Постемпского.

Аналогичная клиническая картина, подтвержденная гисто-морфологическими исследованиями, дает основания утверждать, что длительные послеоперационные боли в паховой области после устранения грыжи этой локализации, связаны с компрессией и ишемией расположенных в этой зоне нервов.

Оценка возможностей профилактики послеоперационной пахово-генитальной каузалгии определила две группы хирургических мер профилактики указанного осложнения. Один комплекс мероприятий был направлен на выведение ветвей подвздошно-пахового нерва из зоны операционной агрессии (табл. 6), другой на удаление (иссечение) сенсорных ветвей нерва в паховом канале.

Таблица 6.

Частота возникновения длительного болевого синдрома у больных с разными типами паховой грыжи с использованием интраоперационного прокрашивания тканей

Тип грыжи Число, (%) оперированных больных

общее с ДБС

1 43 (44,3) 2 (4,7)

2 29 (29,9) 2 (6,9)

3 22 (22,7) 4 (18,2)

4 3 (3,1) -

ВСЕГО 97 (100) 8 (8,2)

Осложнений, связанных с применением метода,

зарегистрировано не было. В тоже время число пациентов с пахово-

генитальной каузалгией, сравнительно с контрольной группой, сократилось - на 4,7%.

Было сделано предположение, что пересечение подвздошно пахового нерва ниже внутреннего отверстия пахового канала приводит к ликвидации самой возможности возникновения длительного болевого синдрома. Основой для разработки такой операции явились работы Н.И. Кукуджанова, где он доказывал, что ниже внутреннего пахового отверстия этот нерв содержит только чувствительные волокна. В группе больных (183 человека), во время герниопластики, подвздошно- паховый нерв иссекался от внутреннего до наружного пахового отверстия.

При этом мы получили снижение частоты длительного болевого синдрома еще на 4%. Осложнений, связанных с применением метода, так же не было зарегистрировано.

Непосредственные и отдаленные результаты проведения обоих методов профилактики были прослежены в течение 5 лет. Установлено, что у больных с гипоестезией в зоне иннервации подвздошно-пахового нерва кожная чувствительность восстанавливалась в течение 2-3 лет.

Всем больным в послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое исследование паховых областей. При УЗ исследовании оценивалась толщина внутренней косой и прямой мышц живота, а так же

состояние фасциально-апоневротических структур. Сравнительный анализ толщины указанных мышц у больных в контрольной группе (которым профилактика болевого синдрома не проводилась), и в группе больных, которым проводилась профилактика пахово-генитальной невропатии, отличий этих показателей не зафиксировал.

Мышечно-апоневротический аппарат паховой области не был подвержен дегенеративным изменениям, связанным с проведением операции. Частота рецидива заболевания при перемещении нерва, при неврэктомии не превышала аналогичный показатель у других больных, оперированных по поводу паховой грыжи.

Группе больных, со стойким послеоперационным болевым синдромом проводилось традиционная терапия, заключающаяся в физиотерапии (УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия), применении АПВА и седативных препаратов. Консервативные мероприятия, направленные на ликвидацию каузалгических болей были достаточно эффективны в 87,9% случаев наблюдений. В 12 случаях терапевтические мероприятия эффекта не имели. Больным была выполнена неврэктомия подвздошно-пахового нерва. Во всех этих наблюдениях болевой синдром сохранялся более 6 месяцев после операции, имел выраженный, постоянный характер. Таким образом, на основании проведенного исследования установлено, что длительные послеоперационные боли после устранения паховой грыжи связаны с компрессией нервов, расположенных в паховом канале. Аналогичные боли могут иметь место и при формировании паховой грыжи. В этой связи идентификация нерва должна являться обязательным этапом герниопластики. При чем малейшая угроза компрессии его должна трактоваться в пользу неврэктомии ветвей, расположенных в паховом канале.

выводы

1. Длительный послеоперационный болевой синдром после грыжесечения развивается в 12,8% случаев после устранения первичных и в 5,5% после устранения рецидивных паховых грыж.

2. Причинами длительного пахово-генитального болевого синдрома, наблюдаемого у больных после паховой герниопластики, являются компрессия подвздошно-пахового и генитального нервов, обусловленная процессами формирования послеоперационного рубца, сдавления нервов перемещаемыми тканями и отеком прилежащих к нему анатомических образований.

3. Типичное расположение подвздошно-пахового нерва в виде одной ветви наблюдается у 40% мужчин, в виде двух ветвей у 15%, рассыпной тип у 20% и в 20% случаев это образование не идентифицируется. При формировании паховой грыжи происходит компрессия нервов паховой области грыжевым мешком, приводящая к дегенеративным изменениям в последних.

4. Наиболее эффективным методом профилактики длительного послеоперационного болевого синдрома является интраоперационная идентификация ветвей подвздошно-пахового нерва с выведением его из зоны хирургической агрессии, либо проведение неврэктомии концевых ветвей указанного нерва.

5. Для диагностики компрессионно-ишемических невропатий после устранения паховых грыж необходимо оценка уровня и длительности болевого синдрома и определение изменений кожной чувствительности в зоне операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении паховой герниопластики целесообразно идентифицировать нервы паховой области с последующим выведением их из зоны хирургической агрессии.

2. В случае угрозы компрессии ветвей подвздошио-пахового нерва показано проведение неврэктомии ниже уровня внутреннего пахового отверстия.

3. Развитие пахово-генитальной каузалгии с уровнем боли более 4 баллов по шкале Турского, длительности ее более 3 месяцев, отсутствие положительного эффекта консервативной терапии является показанием к проведению ревизии пахового канала и выполнению неврэктомии ветвей подвздошно-пахового нерва.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Есин Е.С. К опыту лечения паховых грыж. /Е.С. Есин, C.B. Комаров, Т.К. Калантаров, Э.Г.Гавалов //Матер, науч.-практ. конф. врачей, посвященной 50-летию 114 ОВКГ - Красногорск, 1996. - С. 60-62.

2. Калантаров Т.К. К повышению качества лечения паховых грыж /Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, В.И. Беспалько //Матер. XXIX науч.-практ. конф. врачей 114 ОВКГ-Красногорск, 1999. - С. 104-106.

3. Калантаров Т.К. Что снижает качество жизни пациентов, перенесших паховую герниопластику. /Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, Э.Г. Гавалов // Матер, науч.-практ. конф. врачей, посвященной 50-летию 114 ОВКГ -Красногорск, 1996. - С. 52-53.

4. Калантаров Т.К. выбор способа пластики пахового канала при паховых грыжах. /Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, Э.Г. Гавалов // Матер. XXIX науч.-практ. конф. врачей 114 ОВКГ - Красногорск, 1999. - С. 54-57.

5. Беспалько В.И. Опыт лечения двусторонних паховых грыж. / В.И. Беспалько, Т.К. Калантаров, C.B. Комаров // ВМЖ. - 2001. - С. 64.

6. Калантаров Т.К. Пути улучшения качества жизни больных, после паховой герниопластики. / Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, А.Г. Еремеев // Организационно-методические и лечебно-диагностические вопросы медицины: Сб. научн. тр. Тверская госуд. мед. акад. - Тверь, 2001. - С. 144145.

7. Марахонич Л.А. Хирургическое лечение паховых грыж. Метод, рекомендации. / Л.А. Марахонич, В.И. Беспалько, C.B. Комаров, Т.К. Калантаров // Медицинская служба Военно-воздушных сил. - Москва. -2001.-26. С.

8. Калантаров Т.К. Место ультрасонографии в алгоритме обследования больных рецидивной паховой грыжей. / Т.К. Калантаров, К.Н. Мовчан, C.B. Комаров, М.И. Генералов, О.П. Рубайло // Успенские чтения: Тез. докл. научн.-практ. конф. Врачей России, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области. - Тверь. - 2002. - №2. - С. 83-84.

9. Калантаров Т.К. Стандартизация выбора способа оперативного вмешательства при паховых грыжах. / Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, Э.Г. Гавалов // Прблемы эффективности медицинской помощи в стандартизации в здравоохранении: Тез. докл. XXXII научн.-практ. конф. Врачей 5 ЦВКГ. - Красногорск. - 2002. - С. 55-57.

10. Калантаров Т.К. Использование модифицированной методики паховой герниопластики по Кукуджанову при лечении мужчин. / Т.К. Калантаров, А.Д. Никольский, К.Н. Мовчан, C.B. Комаров, М.И. Генералов // Актуальные проблемы современной медицины: Тез. докл. научн.-практ. конф. - Санкт-Петербург. - 2002. - С. 7-8.

11. Калантаров Т.К. Выбор способа операции при паховой грыже. / Т.К. Калантаров, C.B. Комаров // Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины: Сб. научн. тр. - Тверь, Фактор. - 2002. - С. 98-100.

12. Калантаров Т.К. Оптимизация предоперационной подготовки больных паховой грыжей. / Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, В.В. Беляев // Проблемы оптимизации управлением многопрофильным военным госпиталем: Тез. докл. XXXIII научн.-практ. конф. Врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск. -2003.-С. 135-138.

13. Калантаров Т.К. Сравнительная оценка выбора метода хирургического лечения паховых грыж. / Т.К. Калантаров, К.Н. Мовчан, В.И. Беспалько, C.B. Комаров, И.Л. Памурзин, Э.Г.Гавалов // Проблемы оптимизации управлением многопрофильным военным госпиталем: Тез. докл. XXXIII научн.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск. - 2003. - С. 142144.

14. Мовчан К.Н. К вопросу об особенностях лечения больных наружными грыжами живота в лечебно-профилактических учреждениях крупного агропромышленного региона. / К.Н. Мовчан, В.А. Иванов, А.И. Безносов, К.Г. Сотников, A.B. Козлов, М.И. Генералов, Т.К. Калантаров, C.B. Комаров // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении: Тез. докл. VI Всеросс. научн.-практ. конф., посвящ. 300-летию СПб и 205-летию ВМедА. - Санкт-Петербург. - 2003. -С. 68-69.

15. Калантаров Т.К. Место ультрасонографии в алгоритме обследования больных рецидивной паховой грыжей / Т.К. Калантаров, К.Н. Мовчан, С.В.Комаров, М.И. Генералов, О.П. Рубайло // Успенские чтения: Тез. докл. научн.-практ. конф., - Вып. 2. - Тверь. - 2002. - С. 152.

16. Никольский А.Д. Результаты использования модифицированной методики паховой герниопластики при лечении мужчин молодого возраста. / А.Д. Никольский, К.Н. Мовчан, Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, С.Н. Татарин, O.E. Солдатенков, М.И. Генералов, Д.Ю. Федоров // Тез. научн.-практ. конф. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - Санкт-Петербург. - 2002. - С.48-51.

17. Мовчан К.Н. Модифицированная методика паховой герниопластики по Н.И. Кукуджанову - как один из путей снижения интенсивного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. / К.Н. Мовчан, Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, М.И. Генералов, Д.Ю. Федоров // актуальные вопросы амбулаторной хирургии: Тез. научн.-практ. конф. - Санкт-Петербург. - 2002. - С. 6.

18. Мовчан К.Н. Результаты устранения паховой грыжи у больных молодого возраста. / К.Н. Мовчан, С.Н. Татарин, O.E. Солдатенков, Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, М.И. Генералов, Д.Ю. Федоров // Научные аспекты практической медицины: Материалы научн.-практ. конф., посвящ. 40-летию Санкт-Петербургской клинической больницы (25 декабря 2002 г.). -Санкт-Петербург. - РАН. - 2002. - С. 53-54.

19. Беспалько В.И. Оптимизация профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений после устранения брюшных грыж. / В.И. Беспалько, Т.К. Калантаров, В.И. Москаленко, C.B. Комаров, C.B. Гончаров, Т.В. Яковенко // Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале: Тез. XXXIV научн.практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск. -2004.-С. 87-91.

20. Калантаров Т.К. Оптимизация хирургической помощи больным паховой грыжей. / Т.К. Калантаров, В.И. Беспалько, C.B. Комаров, И.Л. Памурзин, Т.В. Яковенко // Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале: Тез. XXXIV научн.практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск. - 2004. - С. 111115.

21. Калантаров Т.К. Профилактика длительного болевого синдрома после устранения паховых грыж. / Т.К. Калантаров, С.С. Вартанов, С.В.Комаров // Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале: Тез. XXXIV научн.практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск. - 2004. - С. 115-118.

22. Калантаров Т.К. Место ультрасонографии в алгоритме обследования больных рецидивной паховой грыдей. / Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, Д.П. Рубайло // Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале: Тез. XXXIV научн.практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск. - 2004. - С. 118119.

23. Калантаров Т.К. Некоторые аспекты совершенствования хирургического лечения паховых грыж у женщин. / Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, А.Г. Сергеева, Э.Г.Гавалов II Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале: Тез. XXXIV научн.практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск. -2004.-С. 119-122.

24. Калантаров Т.К. Сравнительная оценка способов устранения рецидивных паховых грыж. / Т.К.Калантаров, В.И. Беспалько, ИЛ. Памурзин, C.B. Комаров, А.Д. Коридзе // Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении: Сб. тез. XXXV научн.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск. - 2005. -С. 196-199.

25. Калантаров Т.К. Модифицированный вариант операции Лихтенштейна / Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, Э.Г. Гавалов // Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении: Сб. тез. XXXV научн.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. -Красногорск. - 2005. - С. 199-201.

26. Калантаров Т.К. Укрепление пахового канала по модифицированной методике Н.И. Кукуджанова / Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, Э.Г. Гавалов, Э.К. Кавалерская // Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении: Сб. тез. XXXV научн.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск. - 2005. - С. 201204.

27. Калантаров Т.К. Некоторые причины урогенитальных осложнений паховой герниорафии. / Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, А.Д. Коридзе, А.Г. Сергеева // Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении: Сб. тез. XXXV научн.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск. - 2005. - С. 204207.

28. Калантаров Т.К. Выбор способа анестезии при плановом устранении паховых грыж / Т.К. Калантаров, A.A. Кузьмин, C.B. Комаров // Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении: Сб. тез. XXXV научн.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск. - 2005. - С. 207-210.

29. Калантаров Т.К. Возможности профилактики длительного болевого синдрома при устранении паховой грыжи (клинико-морфологическое исследование). / Т.К. Калантаров, A.A. Доманин, К.Н. Мовчан, И.Л. Памурзин, С.Г. Ермилов, C.B. Комаров // Медицинская помощь. - 2005. -№5. - С. 23-26.

30. Калантаров Т.К. Способ профилактики послеоперационной пахово-генитальной каузалгии. / Т.К. Калантаров, C.B. Комаров // ВМЖ. - 2006. -№4. - С. 64.

31. Милюков В.Е. Пути профилактики пахово-генитапьной невралгии при устранении паховых грыж. /В.Е. Милюков, Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, A.M. Кисленко, Ф.А. Еряшев // Вестник герниологии: Сб. научн. ст. М., 2006.-С. 135-136.

32. Калантаров Т.К. Возможности профилактики осложнений пахового грыжесечения. /Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, Ф.А. Еряшев //Матер, науч.- практ. конф. врачей. - Красногорск, 2007. - С. 209-212.

33. Калантаров Т.К. Выбор способа герниопластики в зависимости от типа паховой грыжи. /Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, Ф.А. Еряшев //Матер, науч.- практ. конф. врачей. - Красногорск, 2007. - С. 212-216.

34. Калантаров Т.К. Направления улучшения результатов планового лечения больных паховой грыжей. /Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, Ф.А. Еряшев // Тез. науч.- практ. конф. врачей. - Красногорск, 2007. - С. 216-217.

35. Комаров C.B. Технические аспекты интраоперационной профилактики пахово-генитальной невралгии при устранении паховых грыж. /C.B. Комаров, A.M. Кисленко, Ф.А. Еряшев //65 лет на страже здоровья летного

состава авиации России. - Материалы научной конференции. М: 7 ЦНИАГ, 2007. - С. 83-85.

36. Еряшев Ф.А. Применение воздушно-плазменного потоков аппарата «Плазон» для лечения стойкой послеоперационной пахово-генитальной невралгии. / Ф.А. Еряшев, С. В. Комаров, В.И. Беспалько, A.M. Кисленко // Тез. науч.- практ. конф. врачей, - Красногорск, 2008 - С. 112-113.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ профилактики пахово-генитальной каузалгии при устранении паховой грыжи. / Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, Э.Г. Гавалов // Удостоверение 5 ЦВКГ ВВС №3 от 13.12.2005 г.

2. Способ ультразвуковой диагностики рецидивных грыж паховой области. / Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, А.Г. Сергеева // Удостоверение 5 ЦВКГ ВВС №4 от 13.12.2005 г.

3. Способ паховой герниорафии при устранении сложных грыж / Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, Э.Г. Гавалов // Удостоверение 5 ЦВКГ №4 от 13.12.2005 г.

4. Способ пластики передней брюшной стенки при устранении грыж паховой локализации / Т.К. Калантаров, C.B. Комаров, Э.Г. Гавалов // Удостоверение 5 ЦВКГ ВВС №6 от13.12.2005 г.

5. Способ лечения стойкой послеоперационной пахово-генитальной невралгии после устранения паховых грыж воздушно-плазменными потоками аппарата «Плазон». / A.M. Кисленко, C.B. Комаров, Ф.А. Еряшев, В.И. Беспалько //Удостоверение 5 ЦВКГ ВВС №8 от 15.11.2007 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AOA(ASA) Американское общество анестезиологов

АПУ Амбулаторно-поликлиническое учреждение

ГБ Городская больница

ЗС ПК Задняя стенка пахового канала

ДБС Длительный болевой синдром

ДМС Добровольное медицинское страхование

КГБ № 1 Красногорская городская больница № 1

ЛПУ Лечебно-профилактические учреждение

ЛСК Линейная скорость кровотока

TAPP Trans-Abdominal Pre Peritoneal (Лапароскопическая

трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика) МЗ РФ Министерство здравоохранения Российской Федерации

Мос.обл. Московская область МО Муниципальное образование

МУЗ Муниципальное учреждение здравоохранения

TF Tension-Free (Открытая герниопластика "без натяжения") -

операция Лихтенштейна AT Auto-Tissue (Открытая герниопластика, выполняемая с

использованием местных аутотканей) ОМС Обязательное медицинское страхование

ПАО Патолого-анатомическое отделение

ПС ПК Передняя стенка пахового канала

РФ Российская Федерация

УЗДГ Ультразвуковая . допплерография (цветное ультразвуковое

сканирование) УЗИ Ультразвуковое исследование

УБ Участковая больница

ФГУП Федеральное государственное унитарное предприятие

ЦРБ Центральная районная больница

5ЦВКГВВС 5-й Центральный военный клинический госпиталь Военно-Воздушных Сил

Подписано в печать: 24.02.10

Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 295 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность проблемы. Одной из важнейших задач современной хирургии остается поиск путей улучшения результатов оказания медицинской помощи больным паховой грыжей. Это обусловлено высокой частотой распространения этого вида грыж среди населения (М.П. Черенько, 1995, В.И. Ороховский, 2000, В.В. Жебровский и М.Т. Эльбашир, 2002, В.В. Жебровский и Ф.Н. Ильченко, 2004, В.Д Федоров и соавт., 2004). Ежегодно во всем мире по поводу грыж живота операции осуществляются почти 2 млн. людей, среди которых контингент больных паховой грыжей составляет почти 80% (В.И. Ороховский, 2000, А.Е. Борисов и соавт., 2002, В.Н. Егиев и соавт., 2003, И.В. Федоров и соавт., 2004). Число паховых герниопластик, проводимых ежегодно в России достигает 400 тысяч (А.В. Протасов, 1999, В.И. Ороховский, 2000, В.В. Жебровский и М.Т. Эльбашир, 2002, В.В. Жебровский и Ф.Н. Ильченко, 2004, В.Д Федоров и соавт., 2004).

Самым частым осложнением устранения паховой грыжи является рецидив заболевания, встречается в 10%-15% (В.В. Жебровский и М.Т. Эльбашир, 2002, В.Н. Егиев и соавт., 2003, А.Д. Тимошин и соавт., 2003, К.Н. Мовчан и соавт., 2003, К.Н. Новиков, 2003, А.В. Юрасов и соавт., 2004, L.D. Nyhus 2001, L.H. Ortega et all., 2003 и др.). Осложнения паховой герниопластики со стороны послеоперационной раны (нагноение, гематомы, серомы, лигатурные свищи) составляют от 1 до 9% (Н. Stone et al., 1976; М.И. Кузин и др., 1986; В.В. Жебровский, 2000; Т.К. Калантаров и соавт., 2007). Случайные повреждения мочевого пузыря, крупных сосудов, кишечника наблюдаются в целом в 0,8% наблюдений у больных, перенесших грыжепластику (К. Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1983). В 1% наблюдений после операции герниопластики констатируется острая задержка мочи (G. Baschieri et al., 1997). После устранения паховой грыжи встречаются пациенты с нарушениями в половой сфере (A.M. Кисленко, 2005).

Отдельным видом расстройств, привлекающим особое внимание пациентов и врачей после пахового грыжесечения, является пахово-генитальная каузалгия. Это патологическое состояние констатируется в 2 % - 15 % случаев устранения паховой грыжи (Н.И. Кукуджанов 1969; В.П. Петров и соав., 1988; В,В, Жебровский и соав., 2002; С.Е. Митин 2002; В.Н. Егиев и соав., 2003; В.В. Жебровский и соав., 2003; В.Е. Милюков и соав., 2004; Л.Е. Славин и соав., 2005; J.B. Kovacs et al., 1997; R.J.Jr. Barth et al., 1998; M. Rab et al., 2001; S. Massaron et al., 2007; E. Staal et al., 2007; E.M. Bitzer et al., 2008). Пахово-генитальная каузалгия приводит к длительной потере трудоспособности, физическим и социальным ограничениям, снижению либидо и др. Ограничения активной трудовой деятельности при длительном пахово-генитальном болевом синдроме могут продолжаться от 1 до 16 недель (К.Ф. Комаровских 1990; А.И. Фетюков 1993; О.В. Стрыгин 1997; Т.К. Калантаров 2006; L. Greco et al., 1997; R.J.Jr. Barth et al. 1998; T. Caliesen et al., 1998; R.H. Fortelny et al., 2008; P. van Hanswijck de Jonge et al., 2008; K. Turaga et al., 2008).

При всем многообразии научных публикаций, посвященных лечению больных паховой грыжей, единого мнения об особенностях профилактики, диагностики и лечения пациентов, у которых развился так называемый «послеоперационный длительный болевой синдром», нет. Поэтому поиск путей улучшения результатов оказания медицинской помощи больным паховой грыжей во многом связан с научным обоснованием методов профилактики и лечения пахово-генитальных каузалгий, отмечаемых у пациентов, перенесших по поводу этого заболевания пластику передней брюшной стенки.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных паховой грыжей путем совершенствования системы мер профилактики и устранения длительного болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить индивидуальные особенности архитектоники нервных образований паховых областей человека и морфологические изменения в нервном аппарате пахового канала при формировании одноименных грыж.

2. Проанализировать причины длительной каузалгии у больных, перенесших паховую герниопластику.

3. Оценить результаты хирургического лечения больных паховой грыжей с учетом частоты возникновения в послеоперационном периоде длительного болевого синдрома.

4. Определить эффективные меры профилактики и устранения длительного болевого синдрома у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу паховой грыжи.

5. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при длительном болевом синдроме у больных, перенесших паховую герниопластику.

Научная новизна

Впервые на большом числе клинических наблюдений изучены особенности клинической картины длительного болевого синдрома, наблюдаемого у больных, перенесших пластику пахового канала при паховой грыже.

Определены причины болей в паховых областях после устранения паховой грыжи у больных с учетом их возраста и времени так называемого «грыженосительства».

Осуществлено многокомпонентное исследование особенностей морфологического строения подвздошно-пахового нерва у больных паховой грыжей.

Показана аналогичность изменений в препаратах подвздошно-пахового нерва как при первичной, так и рецидивной паховых грыжах.

Установлено, что необратимые изменения компрессионно-ишемического характера в нервных образованиях паховой области в основном обуславливаются вовлечением их в рубцово-спаечный процесс при формировании грыжи и в послеоперационном периоде.

Показано, что консервативное лечение пахово-генитальных послеоперационных каузалгий не всегда может быть эффективным, сопряжено с значительными трудопотерями и часто не позволяет достигнуть необходимого качества жизни пациентов.

Морфо-функционально обоснована возможность проведения неврэктомий ветвей подвздошно-пахового нерва с целью профилактики каузалгий при хирургическоом устранении паховой грыжи.

С помощью ультразвукового исследования оценено состояние тканей паховых каналов на протяжении длительного периода после пахового грыжесечения. Доказано, что пересечение пахово-подвздошного нерва не приводит к функционально и морфологически значимым дегенеративным изменениям тканей паховой зоны.

Практическая значимость работы

Сформулированы пути профилактики длительного болевого синдрома до операции (раннее, своевременное устранение паховой грыжи), во время операции (бережная анатомическая препаровка тканей, пересечение подвздошно-пахового нерва, применение современных технологий грыжепластики) и в раннем послеоперационном периоде.

Кроме технологических путей улучшения результатов профилактики и лечения длительного болевого синдрома у больных, перенесших паховое грыжесечение, обоснованы организационные принципы оказания медицинской помощи этим пациентам.

Разработан алгоритм действий хирурга при констатации факта паховой каузалгии у больных, перенесших паховую герниопластику.

Продемонстрированы реальные возможности улучшения результатов лечения больных паховой грыжей при проведении хирургической профилактики послеоперационного длительного болевого синдрома.

Предложен эффективный метод профилактики послеоперационного длительного болевого синдрома путем неврэктомии подвздошно-пахового нерва, не сопровождающийся увеличением числа случаев рецидивов заболевания.

Сформулированы практические рекомендации, позволяющие значительно снизить срок реабилитации больных после пахового грыжесечения за счет целенаправленной профилактики пахово-генитальной каузалгии.

Положения, выносимые на защиту

1. У значительной части больных паховой грыжей до операции имеет место пахово-генитальная каузалгия. Она обусловлена компрессий нервов грыжевым мешком.

2. Длительный болевой синдром у больных, перенесших паховую герниопластику, развивается в 6-12% случаев Он возникает вследствие вовлечения нервов паховой зоны в рубцовый процесс, травматизацией и прошиванием их, что в свою очередь индуцирует их компрессию и ишемию.

3. Макро- и микроморфологическая картина изменений при первичных и рецидивных паховых грыжах в подвздошно-паховом нерве идентична и заключается в дегенеративных изменениях, выраженных в гиперсателлитозе и липофусцинозе цитоплазмы ганглиозных клеток. В нервных клетках развивается лизис ядер, вакуолизация цитоплазмы, исчезновение контуров клеточной мембраны.

4. Неврэктомия ветвей пахово-подвздошного нерва технически проста, является эффективным методом профилактики каузалгий после устранения паховой грыжи и не сопровождается негативными для больного последствиями.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы исследований доложены и обсуждены на: научно-практической конференции врачей посвященной 50 летию 114 ОВГ (Красногорск, 1996), научно-практической конференции «Организационно-исторические и лечебно-диагностические вопросы медицины» (Тверь, 2001), XXIX научно-практической конференции «Проблемы оказания медицинской помощи в многопрофильном стационаре (Красногорск, 1999), XXXII научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ «Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении» (Красногорск, 2002), научно-практической конференции врачей России, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области (Тверь, 2002), семинаре «Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Лечение грыж. Хирургическая инфекция мягких тканей» (Киев, 2003); научно-практической конференции (Успенские чтения) по вопросам истории и современного состояния хирургии (Тверь, 2003); XXXIV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале» (Красногорск, 2004); конференции по актуальным проблемам прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии (Санкт-Петербург, 2004), научнопрактической конференции «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении» (Красногорск, 2005).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений МУЗ ГКБ СМП г.Тверь, МУЗ ГКБ №6 г.Тверь, МУЗ КГБ №1 г.Красногорск, 5 ЦВКГ ВВС.

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ. Получены 5 свидетельств о рационализаторских предложениях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 3 приложений. Работа содержит 30 таблицы и 32 рисунка. Указатель литературы включает 75 отечественных и 79 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Длительный послеоперационный болевой синдром после грыжесечения развивается в 12,8% случаев после устранения первичных и в 5,5% после устранения рецидивных паховых грыж.

2. Причинами длительного пахово-генитального болевого синдрома, наблюдаемого у больных после паховой герниопластики, являются компрессия подвздошно-пахового и генитального нервов, обусловленная процессами формирования послеоперационного рубца, сдавления нервов перемещаемыми тканями и отеком прилежащих к нему анатомических образований.

3. Типичное расположение подвздошно-пахового нерва в виде одной ветви наблюдается у 40% мужчин, в виде двух ветвей у 15%, рассыпной тип у 20% и в 20% случаев это образование не идентифицируется. При формировании паховой грыжи происходит компрессия нервов паховой области грыжевым мешком, приводящая к дегенеративным изменениям в последних.

4. Наиболее эффективным методом профилактики длительного послеоперационного болевого синдрома является интраоперационная идентификация ветвей подвздошно-пахового нерва с выведением его из зоны хирургической агрессии, либо проведение неврэктомии концевых ветвей указанного нерва.

5. Для диагностики компрессионно-ишемических невропатий после устранения паховых грыж необходимо оценка уровня и длительности болевого синдрома и определение изменений кожной чувствительности в зоне операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении паховой герниопластики целесообразно идентифицировать нервы паховой области с последующим выведением их из зоны хирургической агрессии.

2. В случае угрозы компрессии ветвей подвздошно-пахового нерва показано проведение неврэктомии ниже уровня внутреннего пахового отверстия.

3. Развитие пахово-генитальной каузалгии с уровнем боли более 4 баллов по шкале Турского, длительности ее более 3 месяцев, отсутствие положительного эффекта консервативной терапии является показанием к проведению ревизии пахового канала и выполнению неврэктомии ветвей подвздошно-пахового нерва.