Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов лечения больных паховой грыжей в условиях провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения

ЯКОВЕНКО

Тарас Васильевич

На правах рукописи

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ В УСЛОВИЯХ ПРОВИНЦИАЛЬНЫХ МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ здравоохранения

14.00.27 - хирургия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре хирургии им.Н.Д.Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Гриненко Александр Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич доктор медицинских наук профессор Тегза Василий Юрьевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия.

Защита диссертации состоится «_» 05.2005 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д.41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» (Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан "_"_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пластика пахового канала при устранении одноименной грыжи относится к числу наиболее частых операций, проводимых в хирургических подразделениях ЛПУ (Н.И.Кукуджанов, 1969; М.В.Гринев и соавт., 1988; А.В.Юрасов и соавт., 2003; А.Е.Борисов и соавт., 2003; Б.МЙМ, 1997). В США ежегодно проводится около 600 000 паховых герниопластик (Я.Ро11ак, Ь.М.КуЬш, 1983; КМАНкап, D.Deziel, 1996; КУап-аеп-Остег й а1., 1996). В странах Западной Европы каждый год устраняется более миллиона паховых грыж (Е.МИзоп й а1., 1997). В России, по данным разных авторов, в течение года хирургическое лечение проводится в среднем 500 000 больным паховой грыжей (М.И.Кузин, 1990; А.А.Землянкин, 1991; ЛАМамалыгина и соавт., 1997; А.Е.Борисов и соавт., 1997; Г.М.Руттенбург, 1998; А.В.Виноградов, 1999; А.М.Антонов и соавт., 2001; С.Е.Митин, 2003).

В специализированных клиниках мегаполисов и административных региональных центров частота рецидивов паховой грыжи после ее устранения минимальна (К.В.Новиков, 2003; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; М.К.'М'ейе ^ а1., 2000). Учитывая безальтернативность хирургического лечения больных этим заболеванием, улучшение результатов герниопластики не может быть достигнуто только за счет высококвалифицированной работы специалистов ведущих клиник (В.В.Жебровский, М.Т.Эльбашир, 2002; А.ДЛимошин и соавт., 2003). Взгляды хирургов провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения на лечение больных паховой грыжей отличаются тем, что устранение грыж часто проводится по стандартным подходам, минимальным числом используемых методик, без применения новых хирургических технологий (К.Н.Мовчан и соавт., 2003).

Почти 50% населения России проживает в муниципальных образованиях, расположенных вне региональных административных центров РФ (В.В.Путин, 2003). В настоящее время создаются новые организационно-административные условия, направленные на улучшение качества оказания медицинской помощи жителям сельской местности (В.ВЛДыбульский, 2002; Н.Ф.Герасименко, О.Ю.Александрова, 2003; Ю.Л.Шевченко, 2004). С учетом широкой распространенности паховой грыжи, разработка и внедрение в практику работы провинциальных МУЗ новых эффективных методов обследования и лечения больных паховой грыжей является актуальной задачей практического здравоохранения и медицинской науки.

Цель работы: на основе внедрения современных технологий и совершенствования организации медицинской помощи улучшить результаты лечения больных паховой грыжей в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения.

Задачи исследования:

1 .Проанализировать условия диспансеризации населения провинциальных Муниципальных Образований в плане своевременного

выявления больных паховой грыжей и опре/ ф9ЩЩ^дд^слов^ивающие

БИБЛИОТЕКА

с 09

качество ее проведения;

2.Изучить особенности клинической картины паховой грыжи у мужчин, проживающих в МО, расположенных вне мегаполисов и региональных административных центров;

3.Оценить результаты оперативного лечения мужчин, больных паховой грыжей с использованием разных хирургических технологий в условиях лечебно-профилактических учреждений, отличающихся лицензионным рангом и специализацией;

4.Выявить возможности профилактики негативных последствий устранения паховой грыжи и определить пути улучшения их результатов в провинциальных МУЗ при использовании разных хирургических технологий;

5.Разработать алгоритм современного обследования и лечения больных паховой грыжей, проживающих вне региональных административных центров.

Научная новизна.

Уточнены сведения об организации медицинской помощи больным паховой грыжей в МУЗ, расположенных вне мегаполисов и региональных административных центров и выявлены факторы, способствующие ее улучшению.

Доказано, что своевременного выявления больных паховой грыжей и должного уровня организации диспансеризации на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи населению провинциальных Муниципальных Образований пока еще нет, а обращение больных паховой грыжей за медицинской помощью нередко происходит лишь при осложненном течении заболевания.

Установлено, что устранение паховой грыжи в провинциальных МУЗ проводится немногочисленным набором открытых методик без индивидуального подхода к выбору способа операции в каждом конкретном случае, при котором особое внимание хирургов должно быть сосредоточено на индивидуальных особенностях строения пахового канала и общесоматическом состоянии больного.

В работе подчеркнута зависимость результатов операций, направленных на устранение паховой грыжи от организационно-методологического подхода к лечению больных таким заболеванием. Показано, что при проведении паховой герниопластики по единым обоснованным принципам выбора ее способа, результаты оперативных вмешательств существенно улучшаются.

Путем оценки характера изменений скорости кровотока в сосудах семенного канатика у больных паховой грыжей до и после ее устранения по Н.И.Кукуджанову и модификации этого способа уточнены причины водянки оболочек яичка, развивающейся после оперативного лечения. Изучены факторы, обусловливающие социально-трудовую и копулятивную дисфункцию у больных, перенесших паховую герниопластику.

Сравнительно проанализированы ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения больных паховой грыжей при применении новых хирургических технологий с учетом возраста пациентов. Установлено, что

традиционные методы открытой герниопластики местными тканями целесообразно использовать при устранении паховых грыж у больных молодого возраста. При сложных формах паховых грыж, а также у больных пожилого и старческого возраста предпочтение следует отдавать методикам герниопластики "без натяжения" (операция Лихтенштейна).

Устранение паховой грыжи с помощью эндовидеотехнологий, наиболее оправдано больным рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами. Подчеркнуто, что больные паховой грыжей, проживающие в провинциальных МО имеют возможность получить такой вид хирургической помощи в условиях специализированных отделений Головного ЛПУ Региона, укомплектованных высококвалифицированными хирургами, обученным персоналом, соответствующим оборудованием и расходными материалами.

В работе определен ряд организационных путей улучшения результатов устранения паховой грыжи у мужчин в условиях провинциальных ЛПУ. Уточнены пути повышения эффективности диспансеризации жителей, проживающих в МО, расположенных вне регионального центра. Показано, что улучшение качества диспансерного процесса является одним из направлений оптимизации результатов устранения грыж паховой локализации.

В исследовании изучены особенности и результаты лечения больных паховой грыжей с использованием полустационарных форм оказания медицинской помощи в одном из административных территориальных центров Ленинградского региона (пГатчина). Показана целесообразность их внедрения в деятельность хирургической службы городских МУЗ.

Разработан алгоритм современного обследования и лечения больных паховой грыжей, проживающих в МО, расположенных вне региональных центров.

Практическая значимость.

Изучены особенности клинической картины паховой грыжи у мужчин, жителей провинциальных МО. Установлено, что основной контингент больных паховой грыжей составляют мужчины старшей возрастной группы, с длительным сроком грыженосительства и частым развитием сложных форм заболевания. Устранение паховых грыж у таких пациентов нередко проводится в экстренном порядке, на фоне наличия сопутствующей патологии. Использование минимального спектра способов герниопластики обусловливает высокую частоту неудовлетворительных результатов пахового грыжесечения. Выявлен сравнительно низкий удельный вес больных паховой грыжей молодого возраста, у которых отмечается короткий срок грыженосительства, преобладание простой косой паховой грыжи. Оказание хирургической помощи молодым людям проводится преимущественно в плановом порядке.

Уточнены факторы, обусловливающие недостатки организации медицинской помощи больным паховой грыжей в муниципальных учреждениях здравоохранения средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности на догоспитальном этапе.

Исследование скорости кровотока в сосудах семенного канатика у

больных, перенесших пластику пахового канала по Н.И.Кукуджанову доказывает, что при использовании модификации этой операции отмечается улучшение венозного кровотока, что является профилактикой флебодинамических изменений в паховой области и мошонке.

В работе показана возможность снижения затрат на современные технологии хирургического лечения больных паховой грыжей (без ухудшения качества и результатов оперативного вмешательства) за счёт использования аллопластических материалов и эндовидеохирургических инструментов отечественного производства.

Положительная оценка результатов эндовидеохирургических технологий при лечении больных паховой грыжей позволяет считать этот современный метод особенно ценным при лечении пациентов, неоднократно оперированных традиционным способом по поводу грыжи паховой локализации.

Из материалов исследования следует, что лапароскопическая герниопластика не может быть операцией выбора в общехирургических стационарах провинциальных МУЗ. Использование данного типа оперативных вмешательств в отделениях лапароскопической хирургии головного ЛПУ и крупных многопрофильных больниц регионального центра нивелирует этот недостаток организации хирургического лечения больных паховой грыжей -жителей провинциальных МО и позволяет на практике реализовать достижения медицинской науки для лечения людей, проживающих в средних, малых городах и населенных пунктах сельской местности.

В работе отмечено, что повышение эффективности диспансерного обследования, проводимого в МУЗ населению провинции возможно при использовании дополнительных методов диагностики паховой грыжи (УЗИ паховых областей и мошонки).

Оценка результатов устранения паховых грыж при использовании полустационарных форм оказания медицинской помощи в провинциальных МУЗ у мужчин показала, что проведение таких вмешательств возможно лишь жителям средних и малых городов - административных центров территорий, где непосредственно расположено ЛПУ. Жителям, проживающим в глубине сельской местности, устранение паховой грыжи в условиях полустационарных хирургических подразделений не показано.

Разработанный в ходе проведения работы алгоритм обследования и лечения в ЛПУ провинциальных МО мужчин, больных паховой грыжей, позволяет хирургам средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности проводить обоснованный индивидуальный выбор способа устранения паховой грыжи и достигать оптимальных результатов хирургического лечения у каждого конкретного больного.

Положения, выносимые на защиту.

1.Оказание медицинской помощи жителям провинциальных Муниципальных Образований при паховой грыже сопровождается рядом проблем технологического и организационного порядка: диспансеризация населения осуществляется в недостаточной мере у большинства жителей,

незадействованных в общественном производстве; отмечается низкий уровень медико-познавательных знаний населения; ЛПУ средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности недостаточно укомплектованы кадровым составом; у хирургов, врачей общей практики и участковых врачей отсутствует мотивация внедрения современных методов дополнительного обследования и лечения больных паховой грыжей.

2.Во время устранения паховых грыж у мужчин в МУЗ сельской местности, средних и малых городов пластика передней стенки пахового канала выполняется необоснованно часто. При отсутствии индивидуального подхода к выбору метода проведения операции, у пациентов, перенесших паховую герниопластику, сохраняется высокая частота послеоперационных осложнений. Использование модифицированной методики Н.И.Кукуджанова при лечении больных паховой грыжей позволяет снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома, уменьшить частоту осложнений со стороны органов мочеполовой системы и рецидивов заболевания, а также создать условия для более ранней социально-трудовой реабилитации пациентов.

3.В провинциальных МУЗ при лечении больных паховыми грыжами целесообразно более широкое применение метода герниопластики "без натяжения" с использованием аллопластических материалов. Использование отечественных материалов и инструментов значительно снижает затраты на лечение больных паховой грыжей методами без натяжения тканей.

4.Редкое использование эндовидеохирургических технологий при устранении паховых грыж в провинциальных МУЗ, в настоящее время, обусловлено не только экономическими причинами. С помощью лапароскопических технологий устранение паховых грыж у жителей средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности целесообразно выполнять в условиях отделений (центров) лапароскопической хирургии головного ЛПУ Региона и крупных многопрофильных больниц административного центра. Осуществлять эндовидеохирургическую герниопластику возможно только после двухлетнего освоения методики в соответствующих учебно-методических центрах.

5. Амбулаторное хирургическое лечение в условиях стационарзамещающих подразделений провинциальных МУЗ допустимо у больных паховой грыжей, проживающих в городских условиях. Амбулаторное устранение паховой грыжи у жителей сельских населенных пунктов нецелесообразно.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало: сбор и анализ данных о клинических наблюдениях, математический анализ и обработку полученных материалов с использованием статистического пакета «Microsoft Excel 97», непосредственное участие в обследовании больных и проведении оперативных вмешательств.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: семинаре «Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Лечение грыж. Хирургическая инфекция мягких тканей» (Киев, 2003); научно-практической конференции (Успенские чтения) по вопросам истории и современного состояния хирургии (Тверь, 2003); XXXIV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале» (Красногорск, 2004); конференции «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2004).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений Ленинградской областной клинической больницы, Муниципальных учреждений здравоохранения Ленинградской области, Александровской городской больницы Санкт-Петербурга, Медицинского центра "Адмиралтейские верфи" (Санкт-Петербург), 442 окружного (Ленинградский военный округ) военного госпиталя.

По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 5 приложений. Работа содержит 94 таблицы, 15 рисунков, 1 схему. Указатель литературы включает 149 отечественных и 111 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлены сведения о нескольких группах больных паховой грыжей (табл.1.). На основании изучения данных о пациентах первой группы (3 127 человек) анализировались результаты диспансеризации населения провинциальных МУЗ в плане выявления больных паховой грыжей и факторы, влияющие на качество ее проведения; изучались особенности клинической картины паховой грыжи и возможности ее устранения у мужчин, проживающих в МО сельской местности, средних и малых городах.

Для оценки результатов открытой герниопластики, выполняемой по единым методологическим подходам, с учетом возраста больных изучены данные о 499 военнослужащих (вторая группа), перенесших устранение паховой грыжи в специализированном отделении полостной хирургии окружного (Хабаровского) военного госпиталя МО РФ.

Сведения об основных группах клинических наблюдений, анализируемых в исследовании.

Группы клинических наблюдений

Число наблюдений

1.Больные паховой грыжей, находившиеся на лечении в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения Ленинградской области в период с 2000 по 2002гг.

2.Военнослужащие, проходившие лечение по поводу паховой грыжи в военных госпиталях МО с 1989 по 1999 гг.

3.Больные паховой грыжей, проходившие лечение на клинических базах кафедры хирургии им .Н.Д.Монастырского СПб МАПО с 1 февраля 1994 по 1 февраля 2001 года.

4.Больные, оперированные по поводу паховой грыжи в центре эндовидеохирургии ЛОКБ с 1997 по 2001гг.

5.Больные, перенесшие устранение паховых грыж в Гатчинском городском и районном территориальном медицинском объединении с 2001 по 2003гг.

6. Дополнительная группа мужчин, прошедших профилактическое диспансерное обследование._

Всего:

3 127 816

3 170 56

198

613 7 980

С целью анализа причин и возможностей профилактики негативных последствий открытой паховой герниопластики у мужчин в послеоперационном периоде, выявления и устранения факторов снижающих их социально-трудовую и медицинскую реабилитацию, в ходе работы использованы данные о 317 больных (третья группа) паховой грыжей, проходивших лечение в 5-м Центральном клиническом военном госпитале ВВС МОРФ.

Еще одну группу (3 170 человек) составили больные паховой грыжей, проходившие лечение на клинических базах кафедры хирургии им.Н.Д.Монастырского СПб МАПО. В этой группе проведена оценка результатов устранения паховых грыж, в основном, с помощью эндовидеохирургических технологий. Проанализированы критерии дифференцированного отбора больных паховой грыжей для проведения лапароскопических вмешательств и результаты устранения паховых грыж у мужчин разными методами.

Особую группу из 56 человек составили мужчины, оперированные по поводу паховой грыжи в центре эндовидеохирургии Головного ЛПУ Ленинградской области (ЛОКБ). По данным этой группы оценивались как результаты лапароскопической герниопластики, так и организационные

возможности устранения паховых грыж у жителей провинциальных МО, с использованием эндовидеотехнологий.

В группе, состоящей из 198 мужчин, перенесших устранение паховых грыж в стационарзамещающих подразделениях Гатчинского ГиРТМО, проведена оценка результатов открытой герниопластики у больных паховой грыжей с целью изучения возможностей полустационарных форм оказания медицинской помощи в практике провинциальных МУЗ.

В дополнительные группы исследования включены 30 здоровых мужчин, у которых изучались показатели кровотока в артериях и венах семенных канатиков и 583 работника промышленного предприятия, прошедшего углубленное профилактическое обследование, позволившее оценить возможности улучшения качества диспансерного обследования населения в плане ранней и своевременной верификации так называемых грыженосителей.

В ходе работы использовались следующие методики исследования: демографостатистический анализ результатов оказания медицинской помощи населению, клиническая оценка результатов лечения больных паховой грыжей, статистическая обработка данных дополнительных методов обследования пациентов (подсчет расхода обезболивающих средств, ультразвуковая эхолокация паховой области и мошонки и т.д.), клинико-анатомические исследования по выбору аллотрансплантанта и способа его фиксации во время герниопластики.

Использование этих методик позволило получить, проанализировать и интерпретировать данные как о технологических так и организационных аспектах оказания медицинской помощи в ЛПУ разного ранга больным паховой грыжей, проживающих в провинциальных муниципальных образованиях.

Результаты исследований

Изучение результатов лечения больных паховой грыжей показало, что пластика пахового канала при одноименной грыже, занимает одно из ведущих мест среди плановых операций, проводимых в провинциальных МУЗ на передней брюшной стенке и органах брюшной полости, составляя, в среднем, 12 % от всего числа оперативных вмешательств (рис.1.).

В провинциальных ЛПУ паховая герниопластика осуществляется преимущественно мужчинам, возраст которых в большинстве случаев (65%) превышает 50 лет при длительных сроках грыженосительства. Это обусловливает высокую (до 35%) частоту образования сложных форм паховых грыж, устранение которых нередко (30,5%) происходит на фоне наличия сопутствующей возрастной патологии (табл.2).

■ другие операции □ устранение паховой грыжи

29 314(100%)

Рис. 1.Частота паховых герниопластик среди других плановых операций на органах брюшной полости и передней брюшной стенке, выполненных в общехирургических стационарах МУЗ в 2000-2002гг.

Таблица 2.

Распределение больных паховой грыжей с учетом ее формы

Форма паховой грыжи Число больных (%) в возрасте Всего:

до 30 лет 30-50 лет старше 50 лет

простая сложная 455 (97) 14(3) 479 (76,4) 147(23,6) 1323 (65,1) 709 (34,9) 2 257 (72,2) 870 (27,8)

Всего: 469(15) 626 (20) 2 032 (65) 3 127 (100)

При выявлении паховых грыж во время осмотров населения в 48% случаев так называемые грыженосители неоправданно воздерживаются от устранения грыжи в плановом порядке. Удельный вес экстренных вмешательств, проводимых в провинциальных МУЗ по поводу ущемленной паховой грыжи, достигает 33,8%, что во многом обусловливается низким уровнем диспансерного обследования населения МО (222,6-232,4 на 1 000 чел.).

В провинциальных МУЗ разного лицензионного ранга при устранении паховых грыж пластика задней стенки пахового канала осуществляется в 49,7% клинических наблюдений, укрепление передней стенки пахового канала проводится в 36,1% случаев и в 14,2% операции выполняются способом Postempsky (табл.3).

Пластика пахового канала ненатяжным способом с применением аллопластического материала и устранение паховой грыжи лапароскопическим способом в провинциальных МУЗ не проводится. Выбор метода открытой герниопластики обусловливается в основном возрастом больного и видом (косая, прямая) паховой грыжи.

Качество оказания экстренной медицинской помощи больным ущемленной паховой грыжей на госпитальном этапе во многом определяется сроками их госпитализации - временем, прошедшим от момента ущемления грыжи до проведения оперативного вмешательства.

3 485 (12%)

Методики пластики пахового канала, используемые при лечении больных паховой грыжей в провинциальных МУЗ

Виды пластики пахового канала Число устраненных паховых грыж в возрасте Всего (%):

до 30 лет 30-50 лет старше 50 лет

косая прямая косая прямая косая прямая

передней стенки 127 71 160 80 350 341 1129(36)

Мартынова 21 16 18 8 65 10 138 (4,4)

Жирара-Спасо-

кукоцкого 24 13 35 18 98 139 327 (10,5)

Кимбаровского 82 42 107 54 187 192 664(21,2)

задней стенки 144 115 160 154 443 538 1554 (50)

Вавви» 48 36 59 55 162 200 560(17,9)

Кукуджанова 96 79 101 99 281 338 994(31,8)

РоБ1етрзку 2 10 18 54 92 268 444(14)

Всего: 273 196 338 288 885 1147 3127(100)

В провинциальных МУЗ, группа больных паховой грыжей, поступивших в стационар спустя 24 часов после осложнения заболевания ущемлением составляет 21-23,8% случаев. Послеоперационная летальность при этом отмечается не менее чем в 14,1% наблюдений (табл.4).

Таблица 4.

Показатели летальности при устранении паховых грыж у мужчин в МУЗ

Условия проведения операции Показатель послеоперационной летальности в % (абс.число) в

2000г. 2001г. 2002г. Всего:

планово экстренно из них при доставке больных позже 24 часов от момента ущемления 0,13(1) 4,07(9) 14(7) 4,91(12) 14,28(8) 4,52(11) 14,06(9) 0,13(1) 4,51(32) 14,11(24)

Всего: 1,01(10) 1,09(12) 1,02(11) 1,04(33)

Результаты послеоперационного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими открытую паховую герниопластику в условиях провинциальных МУЗ, свидетельствуют о высокой (до 23%) частоте негативных последствий этой операции в раннем послеоперационном периоде. В отдаленные сроки наблюдения больных, перенесших герниопластику открытым способом, число негативных последствий, обусловленных преимущественно рецидивом грыжи, составило 9,5% (табл.5.).

Структура осложнений паховой герниопластики у мужчин в МУЗ с учетом возраста пациентов

Осложнения Число наблюдений (%) больных в возрасте

до 30 лет 30-50 лет старше 50 лет Всего:

при операции и в раннем послеоперационном периоде

со стороны общего статуса со стороны раны интраоперационные послеоперационные 5 7(0,2) 86 (2,7) 20 16(0,5) 186(5,9) 32 33 (1,0) 335 (10,7) 57(1,8) 56 (1,79) 607 (19,4)

отдаленного периода

рецидив заболевания лигатурные свищи 23 (0,7) 40(0,1) 1 (0,03) 233 (7,4) 1 (0,03) 296 (9,46) 2 (0,06)

Рецидив грыжи, в основном, возникает через 2-3 года после операции и может достигать (особенно при пластике передней стенки пахового канала) 16,6% случаев (рис.2).

Устранение по: Ш Мартынову

□ Жирару-Спасокукоцкому

□ Кимбаровскому И Кукуджанову ШВазвт

□ РоБСетрзку

Рис.2. Частота рецидивов паховой грыжи (в %) при разных способах проведения операций в МУЗ.

В условиях провинциальных МУЗ, при невозможности использования новых хирургических технологий, приоритетным способом устранения паховых грыж остается глубокая пластика пахового канала по Н.И.Кукуджанову. Ее применение сопровождается наименьшей (6,9%) частотой рецидива заболевания.

Соблюдение на госпитальном этапе унифицированного подхода, основанного на скрупулезном выборе метода оперативного лечения паховых грыж у мужчин с учетом возраста и индивидуальных особенностей строения пахового канала, может улучшить результаты лечения в 3 раза (табл.6).

Результаты устранения паховой грыжи у мужчин в МУЗ и ведомственном ЛПУ

Учреждения, в которых устранялись паховые грыжи Частота рецидивов (в %)

МУЗ Ленинградской области Специализированное отделение полостной хирургии ОВГ 9,5 3,2

Открытую герниопластику по способу Н.И.Кукуджанова целесообразно проводить в виде модификации, при которой первые (медиальные) швы, формирующие заднюю стенку пахового канала, проводятся непосредственно в надкостнице нисходящей ветви лонной кости, сшивая ее с наружным краем прямой мышцы живота. При этом, формирование передней стенки апоневроза наружной косой мышцы живота осуществляется без дубликатуры (рис.3).

Рис. 3. Принципы формирования задней стенки пахового канала А).способом Кукуджанова Б).модификацией способа Кукуджанова 1 .край апоневроза прямой мышцы живота; 2.паховая связка; З.Куперова связка; 4.надкостница лонной кости.

Это позволяет в сравнении с классической методикой Н.И.Кукуджанова нивелировать потребность в применении обезболивающих препаратов уже на вторые сутки послеоперационного периода, снизить частоту рецидива заболевания в 4 раза, уменьшить число послеоперационных осложнений со стороны органов мочеполовой системы - острой задержки мочи - с 6,8 до 2,9% и частоту послеоперационного отека мошонки - с 24% до 14%.

Доплерографическое исследование артериально-венозного кровотока пахово-мошоночной области позволило уточнить причину водянки оболочек яичка (отека мошонки) в раннем послеоперационном периоде, формирование которой отмечается при снижении скорости кровотока в сосудах (преимущественно венах) семенного канатика более чем на 50%.

Использование модифицированного способа герниопластики по Н.И.Кукуджанову позволяет снизить влияние негативных факторов операции на социально-трудовую и медицинскую реабилитацию больных.

Улучшение результатов лечения больных паховой грыжей в МУЗ населенных пунктов сельской местности, средних и малых городов возможно также за счет внедрения новых хирургических технологий. Наиболее перспективным является внедрение в практику деятельности хирургов провинциальных МУЗ ненатяжной пластики по Лихтенштейну. Применение этого способа герниопластики, с использованием отечественных аллопластических материалов, позволяет снизить число послеоперационных осложнений в сравнении с традиционными методиками выполнения вмешательства в два раза и частоту рецидивов паховой грыжи в 7 раз. Наиболее оправдано применение операции Лихтенштейна у мужчин старшей возрастной группы и больных сложными формами паховых грыж (табл.7).

Таблица 7.

Результаты лечения больных паховой грыжей с учетом технологии

герниопластики

Количественные показатели параметров проведения

Параметры оценки герниопластики

результатов аутотканями лапароскопической Лихтенштейна

п= 131 п = 203 п = 92

Средний возраст, лет 56 63 59

(колебания возраста) (от16 до 79) (от 23 до 80) (от 18 до 88)

Среднее время операции,

мин (от-до) 57±0,8 (20-100) 42±0,6 (15-75) 41 ±0,8 (30-55)

Длительность лечения в

стационаре, койко/день 8,4±0,8 4,0±0,9 5,6±1,1

Сроки восстановления

физической активности,

дни (тяжёлый/легкий труд 45±3,2/34±2,9 18±1,1/7±1,5 27±2,4/14±1,3

Затраты на операцию и

стационарное лечение,руб 800±115 2200±250 1900±185

Рецидивы, абс.число (%) 10(7,3%) 2 (0,8%) 1 (1%)

Низкая частота рецидивов (менее 1%) и быстрая реабилитация пациентов позволяют считать ЛГП более предпочтительной для лечения больных трудоспособного возраста. Техническая сложность выполнения лапароскопической герниопластики, а также длительность (не менее 2 лет) обучения хирургов этому методу обусловливают проведение этих вмешательств высококвалифицированными специалистами, имеющими навыки работы не только в лапароскопической, но и общей хирургии.

Несмотря на проблематичность использования эндовидеохирургических технологий при лечении больных паховой грыжей в провинциальных МУЗ возможность проведения таких операций жителям МО имеется. В настоящее время ЛГП с успехом осуществляется в центре эндовидеохирургии головного ЛПУ Региона. Основанием для направления больных на эндовидеохирургические вмешательства в такой центр является прежде всего случаи рецидивов паховой грыжи (в 32,1%), после ее устранения методами открытой герниопластики. Устранение рецидивной паховой грыжи в условиях специализированного отделения эндовидеохирургии сопровождается рецидивом заболевания в 0,9%-5,5% случаев.

Паховые грыжи, выявленные у жителей провинциальных муниципальных образований первично, целесообразно устранять с помощью эндовидеохирургических технологий больным двусторонней локализацией заболевания, ранняя послеоперационная реабилитация которых позволяет нивелировать экономические затраты оперативного лечения.

Во время ЛГП наиболее надежная фиксация аллотрансплантанта осуществляется спиралевидным фиксатором и проленовым швом. Использование герниостеплера (СОЛО -11) отечественного производства оправдано. В целом, применение ненатяжной герниопластики, выполненной эндовидеохирургическим способом в сравнении с методиками устранения паховых традиционными методами позволит снизить частоту рецидива с 7,3 до 0,8% и осложнений операции с 15,3 до 4,8% (табл.8).

При проведении ненатяжной герниопластики у больных паховой грыжей (операция Лихтенштейна, лапароскопическая герниопластика) целесообразно использование отечественных аллопластических материалов (типа Линтекс).

Результаты оказания медицинской помощи жителям провинциальных МО при паховой грыже существенно зависят от организации обследования и лечения таких больных на всех возможных этапах.

Для повышения эффективности диспансеризации населения средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности в плане выявления так называемых грыженосителей, во время профилактических осмотров населения в ряде случаев целесообразно использовать лучевые методы диагностики (УЗИ исследование паховой области и мошонки).

Частота осложнений герниопластики с учетом ее вида

Осложнения Число случаев при проведении герниопластики

аутотканями лапароскопической по Лихтенштейну

во время операции: 3 (2%) 2 (0,8%) -

ранение мочевого пузыря 1 1 -

ранение толстой кишки 1 — -

кровотечение из нижних

эпигастральных сосудов 1 1 -

после операции: 17(13,3%) 8 (4%) 5 (6%)

острая задержка мочи 2 1 1

кишечная непроходимость - 1 1

невралгии 3 1 1

нагноение раны 5 - -

отёк яичка и придатка 3 - -

атрофия яичка 1 - -

грыжи троакарных портов - 1 -

серомы и гематомы пахо-

вой области и мошонки 3 4 2

Всего: 20(15,3%) 10(4,8%) 5 (6%)

Применение методов специальной диагностики наиболее оправдано при диспансерном осмотре пациентов в возрасте, превышающем 40 лет, чей труд сопряжен с интенсивной физической нагрузкой, а также у людей, ранее перенесших оперативные вмешательства по поводу грыж, страдающих ожирением 11-1У степени (в 9,9% случаев) и предъявляющих жалобы, характерные для паховой грыжи. При целенаправленном и тщательном их обследовании, частота диагностики начальных форм заболевания может составлять 8,1% (рис.4.), а выявление рецидива паховой грыжи - достигать 17,8%.

1 (7°/Л

□ косая Я прямая

□ комбинированная

Рис.4. Частота выявления вида паховой грыжи начальных стадий развития.

Исследование степени компрессии сосудов семенного канатика доплерографическим анализатором, при осложнении паховой герниопластики отеком мошонки, позволяет уточнять дальнейшую тактику (консервативное лечение или хирургическая коррекция) ведения таких больных в раннем послеоперационном периоде.

Для эффективного использования средств, затрачиваемых на лечение в плановом порядке больных паховой грыжей целесообразно внедрение в деятельность МУЗ полустационарных форм оказания медицинской помощи. Результаты лечения больных паховыми грыжами в отделениях дневного пребывания на базе провинциальных медицинских учреждений не уступают таковым при устранении паховых грыж у жителей малых и средних городов Региона в общехирургических отделениях круглосуточного пребывания (табл.9).

Таблица 9.

Частота негативных последствий устранения паховых грыж в лечебных подразделениях разного ранга

Ранг лечебно-профилактического учреждения Частота негативных последствий в % при паховой герниопластике

общехирургическое отделение МУЗ 23

полустационарное подразделение МУЗ 12,3

Использование стационарзамещающих технологий в лечении больных первичными паховыми грыжами наиболее оправдано в условиях отделения дневного пребывания на базе лечебного стационара средних и малых городов, при этом форма паховой грыжи и возраст больных могут служить критериями дифференцированного отбора пациентов для лечения в таких подразделениях. Целесообразность внедрения полустационарных форм оказания хирургической помощи больным паховой грыжей, проживающим в населенных пунктах сельской местности сомнительна по причине затруднительного проведения патронажа больных после операции.

На основании оценки результатов устранения паховых грыж в провинциальных МУЗ определены критерии дифференцированного подхода к оказанию медицинской помощи больным паховой грыжей в ЛПУ разного лицензионного уровня, что отражено в разработанном алгоритме современного обследования и лечения жителей провинции - больных паховой грыжей (схема 1). Использование этого алгоритма должно помочь хирургам МУЗ проводить обоснованный индивидуальный выбор метода устранения паховой грыжи и добиваться оптимальных результатов оказания медицинской помощи жителям провинциальных МО после верификации у них данного заболевания.

Верификация паховой грыжи клинически

Уточнение характеристик паховой грыжи (вида, формы и т.д.), по показаниям - с помощью дополнительных методов обследования

-Т- Констатация формы паховой грыжи

t *

простая сложная (пахово-мошоночная, комбинированная, скользящая, рецидивная, двусторонняя и др.)

Возраст больных

V

Независимо от возраста

< 30 лет

30-50 лет 1 ~

> 50 лет

Предполагаемая длительность послеоперационной реабилитации в МУЗ в сроки

>27 суток ♦

7-27 суток

Открытая аутогерниопластика

нет

Возможность использования аллопластического материала

Особенности анатомического строения пахового канала

по 8ЬоиЫюе Рс^етрзку

Операция под местной

анестезией * -

« есть »

Операция под

общим обезболиванием

Ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну

по Кукуджанову и его модификации

Лапароскопическая герниопластика

Общехирургическое отделение стационара (стационарзамещающее подразделение) МУЗ

Центр эндовидеохирургии головного ЛПУ Региона

Схема 1. Алгоритм тактики планового устранения паховой грыжи при ее верификации у жителей средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности.

ВЫВОДЫ

1.Пластика пахового канала при грыже в провинциальных больницах составляет 12 % от числа оперативных вмешательств, проводимых планово в этих ЛПУ на передней брюшной стенке и органах брюшной полости. Число случаев выявления паховых грыж при первичных осмотрах населения в провинциальных МО не соответствует числу плановых оперативных вмешательств, проводимых в МУЗ по поводу этого заболевания, что во многом обусловлено низким уровнем диспансерного обследования населения административных территорий МО (223-232 на 1000 человек). Удельный вес вмешательств, проводимых в МУЗ экстренно по поводу ущемленной паховой грыжи может достигать 33,8%. Послеоперационная летальность при осложнении заболевания ущемлением свыше 24 часов составляет 14,1%.

2.В провинциальных МУЗ при устранении паховых грыж укрепление передней стенки пахового канала проводится необоснованно часто (в 36% случаев). У пациентов, перенесших открытую паховую герниопластику в ЛПУ сельских территорий, малых и средних городов отмечается высокая частота негативных последствий открытого пахового грыжесечения в раннем (23%) и отдаленном (9,5%) послеоперационном периодах. Рецидив заболевания может достигать 16% случаев.

3.Улучшение результатов лечения больных паховой грыжей в МУЗ населенных пунктов сельской местности, средних и малых городов возможно путем внедрения в их деятельность новых открытых хирургических технологий. Наиболее перспективным является применение в деятельности хирургов провинциальных МУЗ герниопластики по Лихтенштейну («без натяжения») с использованием отечественных аллопластических материалов. Это позволяет снизить число осложнений герниопластики в 2,5 раза в сравнении с традиционными методиками выполнения операций. При невозможности проведения в провинциальной больнице по показаниям паховой герниопластики «без натяжения», приоритет в устранении паховых грыж должен отдаваться способу Н.И.Кукуджанова, при применении которого отмечается невысокая частота рецидива заболевания (6,9%). Модификация такого способа пластики задней стенки пахового канала позволяет ускорить социально-трудовую реабилитацию больных, перенесших устранение паховой грыжи в МУЗ.

4.Несмотря на ограниченные возможности использования эндовидеохирургических технологий при лечении в провинциальных МУЗ больных паховой грыжей проведение таких операций жителям средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности может осуществляться в центрах (отделениях) эндовидеохирургии головных лечебно-профилактических учреждениях Регионов и многопрофильных ЛПУ региональных административных центров. Направление больных на эндовидеохирургические вмешательства в эти ЛПУ обосновано прежде всего в случаях рецидивных паховых грыж после неоднократных попыток их устранения в МУЗ методами открытой герниопластики. Паховые грыжи, выявленные у жителей

провинциальных муниципальных образований первично, целесообразно устранять с помощью эндовидеохирургических технологий, в основном, в случаях двусторонней локализации патологического процесса.

5.Результаты оказания медицинской помощи жителям средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности при паховой грыже существенно зависят от эффективной организации обследования и лечения таких больных на всех возможных этапах. При целенаправленных профилактических осмотрах людей, ранее оперированных по поводу паховой грыжи, с использованием методик дополнительного обследования, частота верификации рецидива паховой грыжи может повышаться с 13,8% до 17,8%. Это позволяет своевременно (планово) осуществлять операции, упреждающие осложнение грыж ущемлением. Соблюдение на госпитальном этапе унифицированного подхода к выбору метода хирургического лечения больных паховой грыжей улучшает результаты их планового лечения в среднем в 3 раза, преимущественно за счет снижения частоты рецидива заболевания.

6.Дпя эффективного использования и сбережения средств, затрачиваемых на плановое лечение больных паховой грыжей, в повседневную деятельность провинциальных МУЗ целесообразно внедрение полустационарных и стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи. Клинические результаты устранения паховых грыж у жителей средних и малых городов с использованием полустационарных технологий в провинциальных больницах выгодно отличаются от результатов стационара круглосуточного пребывания больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для повышения эффективности диспансеризации населения средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности в плане выявления так называемых грыженосителей во время профилактических осмотров населения в ряде случаев целесообразно использовать дополнительные методы обследования. Применение методов специальной диагностики (УЗИ исследование передней брюшной стенки, паховых областей, мошонки, доплерографическая оценка кровотока в сосудах семенного канатика) наиболее оправдано при диспансерном осмотре пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства по поводу грыж, а также при обследовании людей, страдающих ожирением и предъявляющих жалобы, характерные для паховой грыжи.

2.0ткрытую герниопластику по способу Н.И.Кукуджанова целесообразно проводить в виде модификации, при которой первые (медиальные) швы, укрепляющие заднюю стенку пахового канала, формируются с непосредственным захватом надкостницы нисходящей ветви лонной кости, фиксируя к ней наружный край прямой мышцы живота. Восстановление передней стенки пахового канала из апоневроза наружной косой мышцы живота выгоднее осуществлять без дубликатуры. Эти технические приемы позволяют снизить (в сравнении с классической методикой Н.И.Кукуджанова) потребность в назначении обезболивающих (в том числе наркотических)

препаратов уже на вторые сутки послеоперационного периода. Для устранения паховой грыжи методами ненатяжной герниопластики (по Лихтенштейну или с применением эндовидеохирургических технологий) целесообразно использовать отечественные аллопластические материалы типа Линтекс.

3.Ненатяжная паховая герниопластика, выполненная эндовидеохирургическим способом, позволяет снизить частоту осложнений оперативного вмешательства в 3 раза в сравнении с традиционными методиками устранения паховой грыжи. Основными критериями отбора больных паховой грыжей в провинциальных МУЗ для проведения им герниопластики в условиях регионального центра эндовидеохирургии должна быть констатация многократнорецидивирующего течения заболевания, двусторонняя локализация паховых грыж и возраст пациентов. Для надежной фиксации к тканям передней брюшной стенки аллотрансплантанта во время ЛТП его крепление целесообразно осуществлять спиралевидным фиксатором и проленовым швом. Оправдано использование герниостеплера (СОЛО -11) отечественного производства. После эндовидеохирургического устранения паховых грыж интенсивная физическая активность допустима не ранее, чем через 18 дней после проведения операционного вмешательства. Выполнение работ, сопряженных с легким физическим трудом, пациенты, перенесшие ЛТП, могут осуществлять уже на 7 сутки после операции.

4.Доплерографическое исследование сосудов семенного канатика в раннем послеоперационном периоде позволяет объективно оценить состояние кровотока в них. Формирование после операции отека мошонки (водянки яичка) свидетельствует о признаках снижения кровотока (за счет сдавления премущественно вен) в сосудах семенного канатика. Вероятность формирования отека мошонки существенно возрастает при снижение скорости венозного кровотока в сосудах семенного канатика более чем на 50%. Возможности спонтанного восстановления кровотока в органах мошонки у больных, перенесших паховую герниопластику традиционным способом, велики. Тем не менее, при осложнении раннего послеоперационного периода паховой герниопластики водянкой оболочек яичка, использование доплерографического метода для исследования степени компрессии сосудов семенного канатика позволяет уточнить дальнейшую тактику (консервативное лечение или хирургическая коррекция) ведения прооперированных пациентов.

5.Использование полустационарных технологий при устранении первичных паховых грыж у жителей провинциальных городов наиболее оправдано при лечении больных в условиях стационарзамещающих подразделений. Это позволяет увеличить оборот коечного фонда общехирургического отделения без ухудшения качества оказания медицинской помощи больным паховой грыжей. Целесообразность внедрения стационарзамещающих форм оказания хирургической помощи больным паховой грыжей, проживающим в сельской местности сомнительна по причине трудностей в организации качественного патронажа этих пациентов в раннем послеоперационном периоде.

б.Алгоритм планового лечения больных паховой грыжей в МУЗ Региона первоначально должен включать верификацию формы паховой грыжи с использованием, по показаниям, дополнительных методов обследования. Проведение традиционных способов открытой герниопластики в провинциальных МУЗ показано мужчинам молодого (до 30 лет) возраста при простой форме паховой грыжи. У больных в возрасте старше 50 лет при паховой грыже предпочтение следует отдавать операциям типа Лихтенштейна, которые целесообразно проводить в общехирургических отделениях МУЗ. У больных в возрасте 30-50 лет (с учетом предполагаемой длительности послеоперационной реабилитации и возможностей МУЗ по использованию аллопластического материала) операциями выбора могут быть как ненатяжные способы герниопластики (включая и ЛТП, проводимую в центрах эндовидеохирургии головного ЛПУ), так и открытые методы укрепления задней стенки пахового канала. При устранении рецидивной или двусторонней паховой грыжи приоритетным методом должна считаться лапароскопическая герниопластика.

Список работ, опубликованных по теме исследования

1. Борисов А.Е. Результаты дифференцированного подхода к выбору метода герниопластики при лечении больных паховой грыжей / А.Е.Борисов, С.Е.Митин, К.Н.Мовчан, А.И.Сидоров, Т.В.Яковенко // Материалы семинара о-ва герниологов: Аллопластика грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки. - М.: РНЦХ РАМН.-2003.-С.6-7.

2. Мовчан К.Н. Особенности устранения паховых грыж у мужчин в лечебно-профилактических учреждениях малых городов и сельских населенных пунктов / К.Н.Мовчан, Т.В.Яковенко, А.И.Сидоров, ВА.Иванов, А.И.Безносов, Т.К.Калантаров, С.В.Комаров // Материалы семинара о-ва герниологов: Аллопластика грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки. - М., РНЦХ РАМН. - 2003. - С.32 - 33.

3. Борисов А.Е. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости при ущемленной грыже / А.Е.Борисов, К.Л.Старосельцев, С.Е.Митин, К.Н.Мовчан, Т.К.Калантаров, Т.В.Яковенко // Успенские чтения (вып.З). - Материалы научно-практической конференции врачей России. - Тверь. - 2003. - С. 121 - 122.

4. Борисов А.Е. Возможности использования эндовидеохирургических методов при устранении рецидивной паховой грыжи / А.Е.Борисов, С.Е.Митин, К.Н.Мовчан, В.В.Седлецкий, А.С.Прядко, А.Л.Андреев, Т.К.Калантаров, Т.В.Яковенко // Клиническая хирургия. -2003.-№11.-С.9.

5. Калантаров Т.К. Возможности использования ультразвукового исследования для раннего выявления паховой грыжи при диспансерном осмотре населения / Т.К.Калантаров, К.Н.Мовчан, В.А.Иванов, С.Э.Ладин,

Т.В.Яковенко, Г.Р.Шерстнев, Л.Г.Макалатия // Клиническая хирургия. -

2003.-№11.-С.19-20.

6. Мовчан К.Н. Результаты использования перевязочного материала «Дальцекс-Трипсин» при лечении гнойно-воспалительных осложнений заживления операционной раны у больных после устранения грыжи брюшной стенки в Муниципальных Учреждениях / К.Н.Мовчан, Т.В.Яковенко, Т.К.Калантаров, Е.Е.Примак, Л.Г.Макалатия // Клиническая хирургия. - 2003. - №11.- С.56.

7. Борисов А.Е. Лапароскопия в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости, вызванной ущемлением грыжи / А.Е.Борисов, К.Л.Старосельцев, С.Е.Митин, Л.А.Левин, К.Н.Мовчан,., Т.В.Яковенко, И.Е.Щербаков // Современная медицина. Теория и практика. - 2004. - №1. -С.7 - 14.

8. Мовчан К.Н. Опыт использования сетчатого полипропиленового эндопротеза в лечении послеоперационных грыж живота / К.Н.Мовчан, А.Ф.Картамышев, Т.Ю.Тюняева, А.А.Смирнов, Л.Г.Макалатия, Т.ВЛковенко, Е.А.Полубедова // Современные технологии в хирургии. Сборник трудов. - СПб.: «Белл». - 2004. - С.155 -158.

9. Мовчан К.Н. Особенности обследования и результаты устранения паховых грыж у больных старшей возрастной группы в условиях муниципальных учреждений здравоохранения региона / К.Н.Мовчан, Т.В.Яковенко Т.К.Калантаров, Л.Г.Макалатия, О.Г.Бердников // Современные технологии в хирургии. Сборник трудов. - СПб. : «Белл». -

2004. -С. 163- 166.

10. Мовчан К.Н. Результаты изучения показателей апоптоза клеток крови и ферментов глутатиона у тучных больных послеоперационными вентральными грыжами до и после хирургического вмешательства / К.Н.Мовчан, В.Н.Цыган, Д.Ю.Федоров, Т.В.Яковенко, И.Е.Щербаков, М.А.Хабибулин, Е.А.Полубедова, Л.Г.Макалатия // Современная медицина. Теория и практика. - 2004. - №2. - С.18 - 24.

11. Калантаров Т.К. Оптимизация хирургической помощи больным паховой грыжей / Т.К.Калантаров, В.И.Беспалько, С.В.Комаров, И.Л.Памурзин, Т.В.Яковенко // Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале. Сборник тезисов XXXIV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС. Красногорск.: ГЛПУ МО РФ 5ЦФКГ ВВС. - 2004.- С.111 - 115.

12. Гриненко А.Я. Особенности оказания медицинской помощи населению провинциальных образований при паховых грыжах / А.Я.Гриненко, К.Н.Мовчан, Т.В.Яковенко, Т.К.Калантаров, Л.Г.Макалатия // Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии. Сборник трудов Рос.науч.конф. с международным участием, посвящ.75-летию проф. СПбМАПО С.А.Симбирцева.- СПб. - 2004.- С. 188191.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЙ В ДИССЕРТАЦИИ:

AOA(ASA) Американское общество анестезиологов АПУ амбулаторно-поликлиническое учреждение

ГБ городская больница

ГиРТМО городское и районное территориальное медицинское

объединение

J1111 лапароскопическая герниопластика

ЛГР лапароскопическая герниорафия

ЛО Ленинградская область

ЛОКБ Ленинградская областная клиническая больница

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

ЛТПГ(ТАРР) лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная

герниопластика (Trans-Abdominal Pre Peritoneal) МАПО Медицинская академия последипломного образования

МЗ РФ Министерство Здравоохранения Российской Федерации

МО Муниципальное образование

МУЗ Муниципальное учреждение здравоохранения

ОВГ окружной военный госпиталь

OITI(TF) открытая герниопластика "без натяжения" (Tension-Free) -

операция Лихтенштейна ОГП(АТ) открытая герниопластика, выполняемая с использованием

местных аутотканей (Auto-Tissue) ОМС обязательное медицинское страхование

ПВЭГ(ТЕР) полностью внебрюшинная эндоскопическая герниопластика

(Total Extra Peritoneal) РБ районная больница

УЗИ ультразвуковое исследование

УБ участковая больница

ФГУП Федеральное Государственное унитарное предприятие

ЦАХ центр амбулаторной хирургии

ЦРБ центральная районная больница

5ЦВКГ 5-й Центральный военный клинический госпиталь

Тип. "Издательский дом Подписано Е печать

.68 2 3

Актуальность проблемы.

Устранение паховой грыжи относится к числу наиболее частых операций, проводимых в хирургических подразделениях ЛПУ [12; 30; 63; 149; 215]. В США ежегодно проводится около 600000 паховых герниопластик [217; 227; 249]. В странах Западной Европы в году осуществляется более миллиона паховых грыжесечений [219]. В России, по данным разных авторов, в течение года проводится хирургическое лечение в среднем 500 000 больных паховой грыжей [1; 9; 19; 44; 60; 70; 76; 109].

Несмотря на значительный опыт, накопленный хирургами разных стран по лечению больных паховой грыжей, сохраняется высокая частота рецидивов этого заболевания, которая достигает 10% - 30% [1; 35; 52; 72; 82; 84; 136; 153; 156; 157; 166; 180; 203; 235; 243].

В специализированных клиниках столичных мегаполисов и региональных центров частота рецидива паховой грыжи после хирургического лечения минимальна [43; 93; 132; 259]. Это, в основном, обусловлено совершенством оперативной техники, дифференцированным подходом к выбору оптимального способа герниопластики, использованием новых хирургических технологий [22; 69; 161; 201]. Вместе с тем, учитывая высокую заболеваемость населения паховой грыжей и безальтернативность хирургического лечения, улучшение результатов герниопластики не может быть достигнуто только за счет высококвалифицированной работы специалистов ведущих клиник [43; 132].

Хирурги крупных многопрофильных учреждений региональных центров в отношении лечения больных паховыми грыжами в последнее время приходят к практике дифференцированного использования многообразных возможностей современной хирургии [22; 27; 69; 76; 82; 132; 136; 201; 230; 243; 247; 257].

Наряду с этим, в общехирургических подразделениях стационаров средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности пока не выработаны единые принципы оптимального тактического подхода к лечению больных паховой грыжей [31; 93; 96]. В небольших провинциальных больницах устранение грыж часто проводится по стандартным подходам, минимальным числом используемых методик, без применения новых хирургических технологий. Взгляды хирургов МУЗ на лечение больных паховой грыжей с помощью современных технических решений отличаются консерватизмом [79].

В настоящее время создаются новые организационно-административные ресурсы, направленные на улучшение качества оказания медицинской помощи больным жителям сельской местности, средних и малых городов [25; 141; 144]. На Всероссийском съезде сельских врачей (февраль, 2004) показано как расширяются возможности использования современных методов лечения в провинциальных МУЗ [71].

По заявлению Президента Российской Федерации В.В.Путина [106] почти 50% населения России проживает в провинциальных муниципальных образованиях, расположенных вне региональных центров РФ. Жители сельской местности составляют треть населения страны [71].

С учетом широкой распространенности паховой грыжи и отрицательного ее влияния на качество жизни и трудоспособность грыженосителя [17], разработка и внедрение в практику работы МУЗ населенных пунктов сельской местности, средних и малых городов новых эффективных методов обследования и лечения больных паховой грыжей является актуальной задачей практического здравоохранения и медицинской науки.

Цель исследования: на основе внедрения современных технологий и совершенствования организации медицинской помощи улучшить результаты лечения больных паховой грыжей в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения.

Задачи исследования.

1 .Проанализировать условия диспансеризации населения провинциальных Муниципальных Образований в плане своевременного выявления больных паховой грыжей и определить факторы, обусловливающие качество ее проведения;

2.Изучить особенности клинической картины паховой грыжи у мужчин, проживающих в МО, расположенных вне мегаполисов и региональных административных центров;

3.Оценить результаты оперативного лечения мужчин, больных паховой грыжей с использованием разных хирургических технологий в условиях лечебно-профилактических учреждений, отличающихся лицензионным рангом и специализацией;

4.Выявить возможности профилактики негативных последствий устранения паховой грыжи и определить пути улучшения их результатов в провинциальных МУЗ при использовании разных хирургических технологий;

5.Разработать алгоритм современного обследования и лечения больных паховой грыжей, проживающих вне региональных административных центров.

Научная новизна.

Уточнены сведения об организации медицинской помощи больным паховой грыжей в МУЗ, расположенных вне мегаполисов и региональных административных центров и выявлены факторы, способствующие ее улучшению.

Доказано, что своевременного выявления больных паховой грыжей и должного уровня организации диспансеризации на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи населению провинциальных Муниципальных Образований пока еще нет, а обращение больных паховой грыжей за медицинской помощью нередко происходит лишь при осложненном течении заболевания.

Установлено, что устранение паховой грыжи в провинциальных МУЗ проводится немногочисленным набором открытых методик без индивидуального подхода к выбору способа операции в каждом конкретном случае, при котором особое внимание хирургов должно быть сосредоточено на индивидуальных особенностях строения пахового канала и общесоматическом состоянии больного.

В работе подчеркнута зависимость результатов операций, направленных на устранение паховой грыжи от организационно-методологического подхода к лечению больных таким заболеванием. Показано, что при проведении паховой герниопластики по единым обоснованным принципам выбора ее способа, результаты оперативных вмешательств существенно улучшаются. 1

Путем оценки характера изменений скорости кровотока в сосудах семенного канатика у больных паховой грыжей до и после ее устранения по Н.И.Кукуджанову и модификации этого способа уточнены причины водянки оболочек яичка, раззивающейся после оперативного лечения. Изучены факторы, обусловливающие социально-трудовую и копулятивную дисфункцию у больных, перенесших паховую герниопластику.

Сравнительно проанализированы ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения больных паховой грыжей при применении новых хиру р-гических технологий с учетом возраста пациентов. Установлено, что традиционные методы открытой герниопластики местными тканями целесообразно и с-пользовать при устранении паховых грыж у больных молодого возраста. При сложных формах паховых грыж, а также у больных пожилого и старческого возраста предпочтение следует отдавать методикам герниопластики "без натяжения" (операция Лихтенштейна).

Устранение паховой грыжи с помощью эндовидеотехнологий, наиболее оправдано больным рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами. Подчеркнуто, что больные паховой грыжей, проживающие в провинциальных МО имеют возможность получить такой вид хирургической помощи в условиях специализированных отделений Головного ЛПУ Региона, укомплектованных высококвалифицированными хирургами, обученным персоналом, соответствующим оборудованием и расходными материалами.

В работе определен ряд организационных путей улучшения результатов устранения паховой грыжи у мужчин в условиях провинциальных ЛПУ. Уто ч-нены пути повышения эффективности диспансеризации жителей, проживающих в МО, расположенных вне регионального центра. Показано, что повышение качества диспансерного процесса является одним из путей улучшения результатов устранения грыж паховой локализации.

В исследовании изучены особенности и результаты лечения больных паховой грыжей с использованием полустационарных форм оказания медицинской помощи в одном из административных территориальных центров Ленинградского региона (г.Гатчина). Показана целесообразность их внедрения в деятельность хирургической службы городских МУЗ.

Разработан алгоритм современного обследования и лечения больных паховой грыжей, проживающих в МО, расположенных вне региональных центров.

Практическая значимость.

Изучены особенности клинической картины паховой грыжи у мужчин, жителей провинциальных МО. Установлено, что основной контингент больных паховой грыжей составляют мужчины старшей возрастной группы, с длительным сроком грыженосительства и частым развитием сложных форм заболевания. Устранение паховых грыж у таких пациентов нередко проводится в экстренном порядке, на фоне наличия сопутствующей патологии. Использование минимального спектра способов герниопластики обусловливает высокую частоту неудовлетворительных результатов пахового грыжесечения. Выявлен сравнительно низкий удельный вес больных паховой грыжей молодого возраста, у которых отмечается короткий срок грыженосительства, преобладание простой косой паховой грыжи. Оказание хирургической помощи молодым людям проводится преимущественно в плановом порядке.

Уточнены факторы, обусловливающие недостатки организации медицинской помощи больным паховой грыжей в муниципальных учреждениях здравоохранения средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности на догоспитальном этапе.

Исследования скорости кровотока в сосудах семенного канатика у больных, перенесших пластику пахового канала по Н.И.Кукуджанову доказывают, что при использовании модификации этой операции отмечается улучшение венозного кровотока, что является профилактикой флебодинамических изменений в паховой области и мошонке.

В работе показана возможность снижения затрат на современные технол о-гии хирургического лечения больных паховой грыжей (без ухудшения качества и результатов оперативного вмешательства) за счёт использования аллопласти-ческих материалов и эндовидеохирургических инструментов отечественного производства.

Положительная оценка результатов эндовидеохирургических технологий при лечении больных паховой грыжей позволяет считать этот современный м е-тод особенно ценным при лечении пациентов, неоднократно оперированных традиционным способом по поводу грыжи паховой локализации.

Из материалов исследования следует, что лапароскопическая герниопла-стика не может быть операцией выбора в общехирургических стационарах пр о-винциальных МУЗ. Использование данного типа оперативных вмешательств в отделениях лапароскопической хирургии головн ого ЛПУ и крупных многопр о-фильных больниц регионального центра нивелирует этот недостаток организации хирургического лечения больных паховой грыжей - жителей провинциальных МО и позволяет на практике реализовать достижения медицинской науки для лечения людей, проживающих в средних, малых городах и населенных пунктах сельской местности.

В работе отмечено, что повышение эффективности диспансерного обследования, проводимого в МУЗ населению провинции возможно при использовании дополнительных методов диагностики паховой грыжи (УЗИ паховых о б-ластей и мошонки).

Оценка результатов устранения паховых грыж при использовании полустационарных форм оказания медицинской помощи в провинциальных МУЗ у мужчин показала, что проведение таких вмешательств возможно лишь жителям средних и малых городов - административных центров территорий, где непосредственно расположено ЛПУ. Жителям, проживающим в глубине сельской местности, устранение паховой грыжи в условиях полустационарных хирургических подразделений не показано.

Разработанный в ходе проведения работы алгоритм обследования и лечения в ЛПУ провинциальных МО мужчин, больных паховой грыжей, позволяет хирургам средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности проводить обоснованный индивидуальный выбор способа устранения паховой грыжи и достигать оптимальных результатов хирургического лечения у каждого конкретного больного.

Положения, выносимые на защиту.

1.Оказание медицинской помощи жителям провинциальных Муниципальных Образований при паховой грыже сопровождается рядом проблем технологического и организационного порядка: диспансеризация населения осуществляется в недостаточной мере у большинства жителей, незадействованных в общественном производстве; отмечается низкий уровень медико-познавательных знаний населения; ЛПУ средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности недостаточно укомплектованы кадровым составом; у хирургов, врачей общей практики и участковых врачей отсутствует мотивация внедрения современных методов дополнительного обследования и лечения больных паховой грыжей.

2.Во время устранения паховых грыж у мужчин в МУЗ сельской местности, средних и малых городах пластика передней стенки пахового канала выполняется необоснованно часто. При отсутствии индивидуального подхода к выбору метода проведения операции, у пациентов, перенесших паховую гер-ниопластику, сохраняется высокая частота послеоперационных осложнений. Использование модифицированной методики Н.И.Кукуджанова при лечении больных паховой грыжей позволяет снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома, уменьшить частоту осложнений со стороны органов мочеполовой системы и рецидивов заболевания, а также создать условия для более ранней социально-трудовой реабилитации пациентов.

3.В провинциальных МУЗ при лечении больных паховыми грыжами целесообразно более широкое применение метода герниопластики "без натяжения" с использованием аллопластических материалов. Использование отечественных материалов и инструментов значительно снижает затраты на лечение больных паховой грыжей методами без натяжения тканей.

4.Редкое использование эндовидеохирургических технологий при устранении паховых грыж в провинциальных МУЗ, в настоящее время, обусловлено не только экономическими причинами. С помощью лапароскопических технологий устранение паховых грыж у жителей средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности целесообразно выполнять в условиях отделений (центров) лапароскопической хирургии головного ЛПУ Региона и крупных многопрофильных больниц административного центра. Осуществлять эндовидеохирургическую герниопластику возможно только после двухлетнего освоения методики в соответствующих учебно-методических центрах.

5.Амбулаторное хирургическое лечение в условиях стационарзаме-щающих подразделений провинциальных МУЗ допустимо у больных паховой грыжей, проживающих в городских условиях. Амбулаторное устранение паховой грыжи у жителей сельских населенных пунктов нецелесообразно.

Апробация и реализация результатов работы.

Материалы исследований доложены и обсуждены на: семинаре «Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Лечение грыж. Хирургическая инфекция мягких тканей» (Киев, 2003); научно-практической конференции (Успенские чтения) по вопросам истории и современного состояния хирургии (Тверь, 2003); XXXIV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале» (Красногорск, 2004); конференции «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2004).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений Ленинградской Областной Клинической Больницы, Муниципальных Учреждений Здравоохранения Ленинградской области, Александровской городской больницы Санкт-Петербурга, Медицинского центра "Адмиралтейские верфи" (Санкт-Петербург), 442 окружного (Ленинградский военный округ) военного госпиталя.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 5 приложений. Работа содержит 94 таблицы, 15 рисунков, 1 схему. Указатель литературы включает 149 отечественных и 111 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1.Пластика пахового канала при грыже в провинциальных больницах составляет 12 % от числа оперативных вмешательств, проводимых планово в этих ЛПУ на передней брюшной стенке и органах брюшной полости. Число случаев выявления паховых грыж при первичных осмотрах населения в провинциальных МО не соответствует числу плановых оперативных вмешательств, проводимых в МУЗ по поводу этого заболевания, что во многом обусловлено низким уровнем диспансерного обследования населения административных территорий МО (223-232 на 1000 человек). Удельный вес вмешательств, проводимых в МУЗ экстренно по поводу ущемленной паховой грыжи может достигать 33,8%. Послеоперационная летальность при осложнении заболевания ущемлением свыше 24 часов составляет 14,1%.

2.В провинциальных МУЗ при устранении паховых грыж укрепление передней стенки пахового канала проводится необоснованно часто (в 36% случаев). У пациентов, перенесших открытую паховую герниопластику в ЛПУ сельских территорий, малых и средних городов отмечается высокая частота негативных последствий открытого пахового грыжесечения в раннем (23%) и отдаленном (9,5%) послеоперационном периодах. Рецидив заболевания может достигать 16% случаев.

3.Улучшение результатов лечения больных паховой грыжей в МУЗ населенных пунктов сельской местности, средних и малых городов возможно путем внедрения в их деятельность новых открытых хирургических технологий. Наиболее перспективным является применение в деятельности хирургов провинциальных МУЗ герниопластики по Лихтенштейну («без натяжения») с использованием отечественных аллопластических материалов. Это позволяет снизить число осложнений герниопластики в 2,5 раза в сравнении с традиционными методиками выполнения операций. При невозможности проведения в провинциальной больнице по показаниям паховой герниопластики «без натяжения», приоритет в устранении паховых грыж должен отдаваться способу Н.И.Кукуджанова, при применении которого отмечается невысокая частота рецидива заболевания (6,9%). Модификация такого способа пластики задней стенки пахового канала позволяет ускорить социально-трудовую реабилитацию больных, перенесших устранение паховой грыжи в МУЗ.

4.Несмотря на ограниченные возможности использования эндовидеохирургических технологий при лечении в провинциальных МУЗ больных паховой грыжей проведение таких операций жителям средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности может осуществляться в центрах (отделениях) эндовидеохирургии головных лечебно-профилактических учреждений Регионов и многопрофильных ЛПУ региональных административных центров. Направление больных на эндовидеохирургические вмешательства в эти ЛПУ обосновано прежде всего в случаях рецидивных паховых грыж после неоднократных попыток их устранения в МУЗ методами открытой герниопластики. Паховые грыжи, выявленные у жителей провинциальных муниципальных образований первично, целесообразно устранять с помощью эндовидеохирургических технологий, в основном, в случаях двусторонней локализации патологического процесса.

5.Результаты оказания медицинской помощи жителям средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности при паховой грыже существенно зависят от эффективной организации обследования и лечения таких больных на всех возможных этапах. При целенаправленных профилактических осмотрах людей, ранее оперированных по поводу паховой грыжи, с использованием методик дополнительного обследования, частота верификации рецидива паховой грыжи может повышаться с 13,8% до 17,8%. Это позволяет своевременно (планово) осуществлять операции, упреждающие осложнение грыж ущемлением. Соблюдение на госпитальном этапе унифицированного подхода к выбору метода хирургического лечения больных паховой грыжей улучшает результаты их планового лечения в среднем в 3 раза, преимущественно за счет снижения частоты рецидива заболевания. б.Для эффективного использования и сбережения средств, затрачиваемых на плановое лечение больных паховой грыжей, в повседневную деятельность провинциальных МУЗ целесообразно внедрение полустационарных и стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи. Клинические результаты устранения паховых грыж у жителей средних и малых городов с использованием полустационарных технологий в провинциальных больницах выгодно отличаются от результатов стационара круглосуточного пребывания больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для повышения эффективности диспансеризации населения средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности в плане выявления так называемых грыженосителей во время профилактических осмотров населения в ряде случаев целесообразно использовать дополнительные методы обследования. Применение методов специальной диагностики (УЗИ исследование передней брюшной стенки, паховых областей, мошонки, доплерографическая оценка кровотока в сосудах семенного канатика) наиболее оправдано при диспансерном осмотре пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства по поводу грыж, а также при обследовании людей, страдающих ожирением и предъявляющих жалобы, характерные для паховой грыжи.

2.Открытую герниопластику по способу Н.И.Кукуджано ва целесообразно проводить в виде модификации, при которой первые (медиальные) швы, укрепляющие заднюю стенку пахового канала, формируются с непосредственным захватом надкостницы нисходящей ветви, лонной кости, фиксируя к ней наружный край прямой мышцы живота. Восстановление передней стенки пахового канала из апоневроза наружной косой мышцы живота выгоднее осуществлять без дубликатуры. Эти технические приемы позволяют снизить (в сравнении с классической методикой Н.И.Кукуджанова) потребность в назначении обезболивающих (в том числе наркотических) препаратов уже на вторые сутки послеоперационного периода. Для устранения паховой грыжи методами ненатяжной герниопластики (по Лихтенштейну или с применением эндовидеохирургических технологий) целесообразно использовать отечественные аллопластические материалы типа Линтекс.

3 .Ненатяжная паховая герниопластика, выполненная эндовидеохирургическим способом, позволяет снизить частоту осложнений оперативного вмешательства в 3 раза в сравнении с традиционными методиками устранения паховой грыжи. Основными критериями отбора больных паховой грыжей в провинциальных МУЗ для проведения им герниопластики в условиях регионального центра эндовидеохирургии должна быть констатация многократнорецидивирующего течения заболевания, двусторонняя локализация паховых грыж и возраст пациентов. Для надежной фиксации к тканям передней брюшной стенки аллотрансплантанта во время ЛГП его крепление целесообразно осуществлять спиралевидным фиксатором и проленовым швом. Оправдано использование герниостеплера (СОЛО -11) отечественного производства. После эндовидеохирургического устранения паховых грыж интенсивная физическая активность допустима не ранее, чем через 18 дней после проведения операционного вмешательства. Выполнение работ, сопряженных с легким физическим трудом, пациенты, перенесшие ЛГП, могут осуществлять уже на 7 сутки после операции.

4.Доплерографическое исследование сосудов семенного канатика в раннем послеоперационном периоде позволяет объективно оценить состояние кровотока в них. Формирование после операции отека мошонки (водянки яичка) свидетельствует о признаках снижения кровотока (за счет сдавления премущественно вен) в сосудах семенного канатика. Вероятность формирования отека мошонки существенно возрастает при снижение скорости венозного кровотока в сосудах семенного канатика более чем на 50%. Возможности спонтанного восстановления кровотока в органах мошонки у больных, перенесших паховую герниопластику традиционным способом, велики. Тем не менее, при осложнении раннего послеоперационного периода паховой герниопластики водянкой оболочек яичка, использование доплерографического метода для исследования степени компрессии сосудов семенного канатика позволяет уточнить дальнейшую тактику (консервативное лечение или хирургическая коррекция) ведения прооперированных пациентов.

5.Использование полу стационарных технологий при устранении первичных паховых грыж у жителей провинциальных городов наиболее оправдано при лечении больных в условиях стационарзамещающих подразделений. Это позволяет увеличить оборот коечного фонда общехирургического отделения без ухудшения качества оказания медицинской помощи больным паховой грыжей. Целесообразность внедрения стационарзамещающих форм оказания хирургической помощи больным паховой грыжей, проживающим в сельской местности сомнительна по причине трудностей в организации качественного патронажа этих пациентов в раннем послеоперационном периоде.

6.Алгоритм планового лечения больных паховой грыжей в МУЗ Региона первоначально должен включать верификацию формы паховой грыжи с использованием, по показаниям, дополнительных методов обследования. Проведение традиционных способов открытой герниопластики в провинциальных МУЗ показано мужчинам молодого (до 30 лет) возраста при простой форме паховой грыжи. У больных в возрасте старше 50 лет при паховой грыже предпочтение следует отдавать операциям типа Лихтенштейна, которые целесообразно проводить в общехирургических отделениях МУЗ. У больных в возрасте 30-50 лет (с учетом предполагаемой длительности послеоперационной реабилитации и возможностей МУЗ по использованию аллопластического материала) операциями выбора могут быть как ненатяжные способы герниопластики (включая и ЛГП, проводимую в центрах эндовидеохирургии головного ЛПУ), так и открытые методы укрепления задней стенки пахового канала. При устранении рецидивной или двусторонней паховой грыжи приоритетным методом должна считаться лапароскопическая герниопластика.