Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности ультразвукового исследования в хирургии паховых грыж

1 I

На правах рукописи УДК 616.34-007.43-089:611.957

БОЖКО Владимир Викторович

"ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ."

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999 г.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии N 2 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент А.И.Михалев

Научный консультант:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Ю.М.Панцырев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.П. Чадаев

доктор медицинских наук, профессор В.П.Глабай

Ведущее учреждение: Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Защита диссертции сстоится "_"_ 1999 года

в _часов на заседании Диссертационного совета N К 084.14.01.

в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан "_"_1999 года.

Ученый секретарь диссертационного ученого совета,

кандидат медицинских наук, доцент А.И.Хрипун.

Акуальноеть исследования.

Об1>ектом настоящего исследования стало одно из наиболее часто оперируемых заболеваний общехирургического профиля. По данным литературы к 65 годам до 3-4% мужского населения обращается за помощью специалистов либо уже оперировано по поводу паховой грыжи [R.Pollak, M.В. et al., 1983|. Учитывая настолько высокую социальную значимость проблемы, объяснимо, почему за последние 40 лет предложено около полуста способов грыжесечения [Федоров В.Д. с соавт., 1991| и общее их число превысило триста [Liclitenstein J.L., et al., 1976; Nynus L.M., et al., 19S9|. Однако, уровень рецидивов после первичных вмешательств, по-прежнему, составляет от 10 до 20 %, а после операций по поводу рецидивных паховых грыж - еще в 1,5-2 раза выше |Иоффе И.Л. с соанг., 1975|.

Широкая хирургическая общественность не удовлетворена этими результатами, и сегодня в решении проблемы эффективного хирургического лечения паховой грыжи большие надежды возлагаются на дифференцированный выбор способа операции |Рехачев B.II., 1989, Тимошин А.Д., 1996, Шафер И.И., 1952, Nyhus L., I9S9|. Оптимальность выбора определяют современные классификации паховых грыж, предложенные отечественными зарубежными авторами. Как правило, подобные классификации опираются только на клинически установленные параметры и признаки [Горелик М.М, 1987, Gilbert Л.1., 1995, McVay C.B., 1971).

Основные надежды улучшить результаты хирургического лечения многие исследователи возлагают на расширение возможностей диагностики [Кукуджанов Н.И., 1969, Ralplis D.N.L. et al., 19S0|. Именно, развитие инструментальных методик способно объективизировать степень топографических изменений при паховой грыже, от чего затем можно было бы отталкиваться при выборе способа операции (Stoppa R. et al., 1995). Герниография и термография были первыми попытками исследователей объективизровать топографические изменения при паховой грыже [Gullmo Л., 19S9; Pontus Th. et al., 1980; Gold R. et al., 1977; Sniedbcrg S.G.G. et al., 1985|. В практической хирургии зги методики не получили широкого признания в силу высокого риска возможных осложнений и необходимости узко специализированного оборудования.

Баланс между необходимой информативностью и приемлимоп инвазивностью был достигнут в инструментальной диагностике с внедрением специальных топографических датчиков (ЕкЬегЁ О. й а1., 1981]. Их появление положило начало развитию УЗ диагностики заболеваний мягких тканей, со временем нашедшей применение в герниологии [АгсЬег А. с1 а1., 1988). К использованию УЗИ первоначально прибегали для диагностики ургентных заболеваний в паховой области и мошонке (УагЬеск 8. е! а!., 1994].

Сонофафия, постепенно получившая широкое распространение в прочих отраслях медицины, так и не приобрела должного методического обеспечения в хирургии паховых грыж и других заболеваний этой анатомической области. Пока не существует четкого описания характерных изменений и эхосемиотики при паховой грыже, тема возможностей и показаний к использованию УЗ диагностики остается открытой для обсуждения и нуждается в дальнейшем исследовании. Таким образом, УЗИ паховой области нуждается во всестороннем изучении возможностей его применения у больных, оперируемых по поводу паховой грыжи.

Цель исследования: определение места УЗИ паховой области по отношению к тем разделам клинической диагностики паховых грыж, результаты которых необходимы для оценки хирургического статуса перед операцией, ответственны за выбор способа операции и наиболее информативны для оптимального лечения всех послеоперационных осложнений.

Для достижения данной цели были определены следующие задами исследования:

1. Разработать методику УЗИ паховой области у больных с паховыми грыжами и определить семиотику патологических изменений в этой области.

2. На основании предложенных критериев патологических изменений паховой области разработать клиникосонографическую классификацию паховых 1рыж.

3. Разработать дифференцированный подход к выбору способа грыжесечения в соответствии с типом паховой грыжи по клинико-сонографической классификации.

4. Определить возможности использования УЗИ паховой области для объективной оценки результатов хирургического лечения в непосредственном и ближайшем послеоперационном периоде, в том числе, с целью диагностики "ранних" рецидивов.

Научная новизна исследования

Клинический материал, представленный в работе, оценивался с позиции данных как объективного клиническою, так и специального инструментального обследования. Ранее такой анализ не применялся для комплексной оценки результатов хирургического лечения паховых грыж.

Впервые создана методика проведения исследования, получена эхосемиотика патологических изменений при паховой грыже и представлен значительный опыт диагностики и лечения паховых грыж, опирающийся на результаты УЗ И паховой области.

Впервые предложена клинико-сонографическая классификация, учитывающая клинические и УЗ критерии топографо-анатомических изменений, сопровождающих паховые грыжи.

На основании разработанной классификации определены показания к выбору способа грыжесечения, в зависимости от ряда клинико-сонографических критериев.

Практическая значимость работа.

В работе разрешены актуальные научные и практические задачи, связанные с объективизацией подхода к дифференцированному выбору способа грыжесечения при паховой грыже. Создана комплексная клинико-сонографическая классификация паховых грыж, на основании которой были установлены приоритетные способы грыжесечения в конкретных клинических группах пациентов.

Продемонстрированы широкие возможности УЗИ при проведении дифференциальной диагностики различных заболеваний паховой области.

Важным результатом работы является применение сонографии паховой области в ранней диагосгике и велении послеоперационных осложнений, п том числе для выявления группы оперированных больных с дефектами задней стенки пахового канала, опасными по рецидиву.

Апробация и реализация исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии N 2, [ШИЛ гастроэнтерологии, хирургических отделении городской клинической больницы N 31 (июнь 1999 г., Москва) и изложены в Докладе на 3-м Съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (1999 г.).

По материалам диссертации опубликованы 2 научные работы в цетральной медицинской печати.

Структра и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 20S наименований, и том числе 100 отечественных и 108 зарубежных авторов.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, включает 16 ультрасонограмм, снабженных схемами, 5 рисунков, 24 таблицы и 1 диаграмму.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. ИЗ пациентам с диагнозом паховой грыжи при поступлении было выполнено УЗИ. Опираясь на разработанную нами эхосемиотику паховой области, у 5 больных определены возможности метода в решении дифференциально-диагностических задач перед операцией, когда одним из конкурирующих диагнозов стояла паховая грыжа. Дифференциальная диагностика с привлечением УЗИ потребовалась в 5 наблюдениях, а именно: у пациенток (а) с метастазом в паховый лимфоузел, (б) варикозным расширением круглой святки матки; (в) ущемленной и (г) невправимой бедренной грыжей и (д) у 1 больного с кистой семенною канатика. В результате обследования необходимость планового грыжесечения у этих пациентов была отвергнута с учетом данных УЗИ паховой области. Мы также анализируем эти наблюдения для характеристики диагностических возможностей сонографии в хирургии паховых грыж.

Таким образом, 108 больных были оперированы нами в плановом порядке. Среди оперированных пациентов было 105 (97,2 %) мужчин и 3 (2.8%) женщины в возрасте от 21 до 78 лет. Средний возраст оперированных пациентов оказался 57.2 + 12.2 лет. В возрастной группе старше 60 лет было 60 больных (Табл.1).

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу.

Пол Возраст больных до ЗОлет 31-45 лет 46-60 лет старше бОлет ВСЕГО

Мужчин 3 12 32 58 105 (97.2%)

Женшин - - 1 2 3 (2.8 %)

ИТО ГО: 3(2.8 %) 12 (11.1%) 33 (30.5 %) 60 (55,6 %) 108

В анализируемой группе отмечено 59 (54.63%) правосторонних и 49 левосторонних (45.27%) паховых грыж. Во всех случаях одномоментно грыжесечение выполняли только с одной стороны. Из них косые грыжи составили немногим более половины - 61 пациент, почти треть наблюдений - 35 больных - приходится на долю прямых паховых грыж и в 12 случаях (11 %) были выполнены операции по поводу рецидивных паховых грыж после вмешательств в других лечебных учреждениях.

Клинический подход соблюдался в соответствии со стандартной схемой обследования хирургических больных.

Сонографнческое исследование паховой области проводилось на ультразвуковом аппарате General Electric RT-X200 линейным датчиком с частотой сканирования 7,5 Мгц. Описываемую ниже методику начали создавать, опираясь на данные иссдедоваваний паховой области 20 здоровых молодых мужчин в возрасте до 30 лет.

При ультразвуковом исследовании паховой области определяли ряд качественных характеристик и признаков паховой грыжи: 1) характер грыжевого выпячивания;

(2) состояние мышечно-апонсвротических структур пахового канала;

(3) содержимое и вправимость грыжи;

(4) возможность "соскальзывания" в грыжу участков внебрюшинно располагающихся органов брюшной полости (vesica urin., caecum).

Кроме того, проводили измерение и оценку следующих количественных критериев: (1) размеры грыжевого мешка;

(2) диаметр дефекта задней стенки пахового канала;

(3) протяженность сохраненной части поперечной фасции;

(4) высота пахового промежутка (в середине участка паховой связки между лонным бугорком и глубоким паховым кольцом).

По совокупности клинических и ультразвуковых данных каждого пациента относили к одному из 4 типов грыжи. Для этого была создана клинико-сонографичсская классификация, основой которой послужили современные клинические кла^ ификации паховых грыж J1. Нихуса и Р. Стоппа. Наша классификация содержит также УЗ параметры изменений в топографии и состоянии тканей пахового канала, сопровождающих морфо! енсз паховых грыж. С се помощью решали две задачи: описательную - в отношении грыжи и дефекта задней стенки пахового капала - и тактическую - в плане выбора метода операции.

Из клинических параметров критериями предлагаемой классификации были:

(1) характер грыжевого выпячивания (косая, врожденная, прямая, рецидивная) и

(2) размер грыжевого мешка (маленькая, большая, пахово-мошоночная).

Сонографические критерии были определены индивидуально ячя косой и прямой паховой грыжи. Мы перенесли знания о топографических изменениях в задней стенке пахового канала, сопровождающих морфогенез грыжи, на те параметры модифицируемой классификации, которые возможно охарактеризовать с помощью УЗ диагностики (см. табл. 2).

Таблица N 2. Клинико-ультразвуковая классификация типов паховой грыжи.

тип Клиническая характеристика Стенографическая характеристика

1 Врожденные и косые паховые грыжи с узким грыжевым мешком, не обязательно достигающим яичка. Диаметр грыжевых ворот до 1,0 см. Диаметр расширенного глубокого пахового кольца в 4-5 раз меньше сохраненной части поперечной фасции.

2 Врожденные и косые паховые грыжи с узким грыжевым мешком, не обязательно достигающим яичка. Расширение глубокого пахового кольца до 3 см при косой паховой грыже. Высота пахового промежутка не более 2,5см - при прямой паховой грыже. Дефект задней стенки до 1/3 ее длины.

3 Косые, прямые паховые и рецидивные грыжи, характеризующиеся грыжевыми мешками различных размеров. В диаметре или но высоте размер дефекта достигает более 3 см. Дефект в 2 раза больше сохраненной части поперечной фасции.

4 Огромные одно- и двусторонние, многократно рецидивировавшие, пахово-мошоночные грыжи Полное отсутствие задней стенки пахового канала, нарушения топографо-анатомических взаимоотношений его элементов и структур.

В дальнейшем клинико-ультраэвуковую классификацию использовали для выбора метода грыжесечения. В результате заранее распределяли обследованных больных в группы, наиболее подходящие для традиционного грыжесечения или для аллопластики путем открытого доступа через переднюю брюшную стенку или лапароскопически.

Выбор метола операции зависел от типа грыжи. Преимущественно выполняли герниорафию по Шоулдайсу (больным с грыжами 2-3 типа), по показаниям - аллопластику Лихтенштейна (если требовалось протезирование совершенно разрушенной задней стенки пахового канала). В качестве

альтернативного варианта были иепольтованы традиционные способы грыжесечении (операции Кукуджанова и Постемпского), также выполненные у ряда больных в каждой из классификационных групп. 6 папистам была произведена лапароскопическая аллопластика (при незначительных размерах дефектов задней стенки пахового капала), что составляет наш первый опыт выполнения лапароскопических грыжесечений. В ходе исследования в числе новых способов в клинике применялась операция Шоулдайса и аллопластика по Лихтенштейну. Согласно современным представлениям о возможной степени надежности хирургических грыжесчений эти способы являются "золотым стандартом" (Табл. 3).

Таблица 3. Выбор метода операции. ______

Количество

Тип грыжи Метод операции выполненных

операций

1. Лапароскопическое грыжесечение с предбрюшинной I

I тип пластикой синтетическим аллотрансплантантом.

2. Операция Бассини-Шоулдайса 1

1. Операция Бассини-Шоулдайса. 18

II тип 2. Лапароскопическое грыжесечение с предбрюшинной 5

пластикой синтетическим аллотрансплантантом.

3. Традиционная в клинике герниорафия по 3

Кукуджанову.

1. Пластика задней стенки пахового канала 6

III тип синтетическим аллотрансплантантом

2. Операция Бассини-Шоулдайса. 47

3. Традиционная в клинике герниорафия по

Кукуджанову. 18

4. Грыжесеченине по Постемпскому 4

1. Пластика задней стенки пахового канала 4

синтетическим аллотрансплантантом.

IV тип 2. Традиционная в клинике герниорафия по 1

Кукуджанову.

С целью контроля за достоверностью результатов осваиваемой УЗ методики интраоперацнонно наряду с качественными характеристиками регистрировали следующие количественные данные: (а) размеры грыжевого мешка после отделения его от семенного канатика и (б) высоту пахового промежутка (в середине отрезка паховой связки между лонным бугорком и глубоким паховым кольцом) после полного удаления мышцы, поднимающей яичко. При косых и рецидивных паховых грыжах определяли также диаметр дефекта задней стенки пахового канала. Для всех видов паховых грыж обязательно измеряли протяженность сохраненной части поперечной фасции или состоятельного отрезка предыдущей герниорафии в случае наличия рецидивной грыжи (Рис. 1).

[ Рисунок 1. Интраоперационное измерение параметров паховой области. |

1. Протяженность сохраненной части поперечной фасции

(при первичной грыже)

2. Высота пахового промежутка

3. Диаметр дефекта задней стенки пахового канала

После выполненных грыжесечений больных обследовали клинически и с применением УЗ И паховой области в раннем (до выписки и через 2-3 месяца после) и ближайшем (1,5-2 года после грыжесечения) послеоперационном периоде. Таким образом проверяли состоятельность задней стенки пахового канала и отсутствие рецидивной паховой грыжи. Непосредственно после

операции сонографня выполнена 30 пациентам, в ближайшем послеоперационном периоде - всем 108 оперированным больным. Результаты исследования и их обсуждение. Согласно цели и задачам настоящей работы мы проанализировали результаты лечения всех опсрированых больных. Перед операцией проводили объективное обследование больных. Характер грыжи при проведении обследования устанавливали по результатам специальных проб, которые можно считать довольно приблизительными при современном развитии инструментальной диагностики (Табл. 4).

Таблица 4. Характеристика клинической диагностики характера грыжи. ¡1

Характер грыжи Клиническая диагностика Истинный Ложный ответ ответ Характеристика клинической диажостики характер грыжи в % Чувствительноть Специфичность

Косая 51 10 87.9% 73.6%

Прямая 28 7 73.6% 87.9%

Кроме того, сопоставив результаты клинического обследования и инграоперамионных находок, мы выявили ряд диагностических неточностей. Во время клинического обследования мы не отметили у наших больных случаев скользящей паховой грыжи, тогда как интраоперационно скользящие грыжи были обнаружены в двух случаях. С подобной неудовлетворенностью мы оцениваем клинически полученные данные, касающиеся измерения размеров грыжевого мешка и, что особенно важно, дефекта задней стенки пахового канала.

Наконец, в 5 случаях, перечисленных выше, для проведения диференциалыюй диагностики потребовалось применение УЗИ паховой области. У этих больных возможностей клинического обследования оказалось недостаточно, чтобы распознать заболевания, чрезвычайно сходные с паховой грыжей при объективном обследовании.

Результаты проведенного клинического обследования, в целом, позволяют считать нашу группу больных сопоставимой с клиническим материхтом, анализируемым в современных публикациях |Быченков П.П., 1991; Землянин Л.Л., 19911. В работе продемонстрированы пложительные характеристики клинической диагностики в определении основных признаков паховой грыжи. Однако, очевидно, что, опираясь только на клинические приемы обследования, не достижима абсолютная достоверность ряда параметров, необходимых для выбора способа операции (точный размер дефекта и состояние тканей задней стенки пахового канала, степень грыжевой протрузии), анализа причин развития рецидива и полезных для предупреждения осложнений во время грыжесечения.

Первым из основных результатов нашей работы считаем разработку методики УЗИ паховой области. Зоной интереса для сонографии служила топография задней стенки пахового канала по отношению к другим анатомическим элементам паховой области. С помощью данной методики была описана эхосемиотика паховой области, на основании которой осуществлялось решение других задач этого исследования.

Чувствительность и специфичность сонографического определения характера (91.2-92.5%) первичных паховых грыж оказалась выше, чем аналогичные показатели клинической диагностики (73.6-87.9%). См. табл. 5.

| Таблица 5. Характеристика топографической диагностики характера грыжи.

Характер грыжи УЗ диагностика Истинный Ложный ответ ответ Характеристика клинической диагностики характер грыжи в % Чувствительноть Специфичность

Косая 58 3 92.5% 91.1%

Прямая 31 4 91.2% 92.5%

После клинического обследования продолжением диагностической программы было УЗИ паховой области. Важным преимуществом УЗИ перед клинической диагностикой следует признать способность метода точно распознавать скользящие грыжи, не полную вправимость содержимого грыжи в брюшную полость, начальные формы паховых грыж и сосуществующие прогрузии. Первые два состояние таят в себе опасность интраоперацношюй травмы внутренних органов, что является серьезным осложнением планового грыжесечения. Тем более ценной представляется возможность распознать сосуществующую грыжу, т.к. эти выпячивания (наиболее часто - бедренные грыжи) мо]уг "просматриваться" не только в момент клинического осмотра, но и в ходе хирургического вмешательства.

Результаты сонографичсских измерений размера грыжи, диаметра дефекта, протяженности сохраненной части поперечной фасции и высоты пахового промежутка сравнивали с их истинными значениями, найденными интраоперационно. В результате удалось доказать отсутствие статистически достоверного рахтичия по всем показателям топографо-анатомических изменений паховой области (при р<0,05; см. табл. 6).

Таблица 6. Сравнительная характеристика УЗ и шпраоперационных данных проведенных измерений структур пахового канала ( Р<0,05 ).__

Средние величины (в см) измеренных показателей УЗИ паховой области Интраолерационные данные

Диаметр дефекта задней стенки пахового капала 2.94 ± 0.99 3.08 ± 0.66

Высота пахового промежутка 3.06 ± 1.00 3.15 ±0.87

Протяженность сохранившейся части ГианзуекаНя 2.02 ± 1.04 2.38 ± 1.18

1.4

Таким образом, можно утверждать, что достоверность УЗИ достаточно высока для точной оценки размеров анатомических структур пахового канала.

В результате проведенного исследования было доказано, что разработанная схема обследования, включавшая УЗИ паховой области, позволяет с максимальной достоверностью объективизировать данные клинического обследования и уточнить такие структурные изменение, вызванные грыжей, которые до настоящего времени устанавливались только интраоперапионно.

УЗ исследование паховой области при различных типах и размерах паховых грыж позволггло использовать этот метод в решении вопроса о выборе способа операции. Полученные при УЗИ параметры были положены в основу разработанной нами клинико-ультразвуковой классификации паховых грыж. Из клинических параметров критериями предлагаемой классификации были: (1) характер грыжевого выпячивания (косая, врожденная, прямая, рецидивная) и (2) размер грыжевого мешка (маленькая, большая, пахово-мошоночная). Сонографические критерии были определены индивидуально для косой и прямой паховой грыжи. По совокупности результатов клинического и УЗ исследований оценивали степень разрушения паховой области, присваивая каждой конкретной клинической ситуации "тип грыжи (1-4)". Смысл предложенной классификации заключался в однозначном решении вопроса о выборе способа грыжесечения, в зависимости от данных, полученных перед операцией.

Таким образом, классификацией стала совокупность клинических и УЗ данных, точно аранжированных по значению степени выявленных изменений на возможный результат их хирургической коррекции. Мы добились того, чтобы обьективио установленная выраженность топографических нарушений задней стенки пахового канала диктовала показания к оптимальному способу хирургического вмешательства.

Особенно выгодным представляется уточнение с помощью УЗ диагностики следующих клинических данных. В малочисленной группе больных с начальной

и канальцевой степенью протрузии, как правило, среди грыженосителеГ1 1 и 2 типа достоверное знание степени протрузии, благодаря результатам УЗИ, помогало решить вопрос выбора операции в пользу либо лапароскопической аллопластики, либо операции Шоулдайса. Пели заранее точно знать, что невелик и дефект задней стенки, и грыжевой мешок, то планирование для таких больных лапароскопического грыжесечения является более оптимальным тактическим подходом. Чем самым, для пациентов с начальными изменениями пахового канала, содержимому которого [рыжа нанесла минимальные повреждения, мы подбир.к ту операцию, сильной стороной которой является сохранение пахового канада нетронутым. У таких больных, в первую очередь, отдавалось предпочтение в пользу лапароскопического доступа. Альтернативой лечения пациентов с небольшим дефектом задней стснкн в сочетании с пахово-мошоночной или выходящей за наружное паховое кольцо грыжей было принято фыжесечение по Шоуллайсу как способ, обладающий у таких больных абсолютной надежностью в отношении возможного развития рецидива ¡Devlin Н.В. el al., 19861.

Учитывая, что основная часть больных - 101 пациент - обратилась с грыжами 2 и 3 типа (93,5%), особенно ценным предста&тиется определение с иомошыо соиографии состоятельности задней стенки пахового канала. С необходимой степенью достоверности эта характеристика не может быть получена клиническими методами диагностики. При дефектах большого диаметра, высоком паховом промежутке, что чаше встречается у пациентов с прямым характером грыжи, важно быть уверенным, что создаваемое б результате операции натяжение тканей задней стенки не станет критическим, и рядом с только что восстановленным дефектом не возникнет новый. В данном случае логично отдать предпочтение протезированию ослабленной задней стенки, как это предусмотрено при операции Лихтенштейна (схема).

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И УЗИ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

/

БОЛЬНЫЕ С 1-2 ТИПОМ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ПРОТРУЗИИ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА

НАЧАЛЬНАЯ КАНАЛЬЦЕВАЯ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ

АЛЛОПЛАСТИКА

ПАХОВО-МОШО НОЧНАЯ

ОПЕРАЦИЯ

БАССИНИ-ШОУЛДАЙСА

\

БОЛЬНЫЕ С 2-3 ТИПОМ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ

СОСТОЯ -ТЕЛЬНА

НЕ СОСТОЯ -ТЕЛЬНА

ОПЕРАЦИЯ ОПЕРАЦИЯ ЛИХТЕН-БАССИНИ- ШТЕЙНА ШОУЛДАЙСА (аллоластика)

Вполне понятно, что окончательное решение о выборе способа вмешательства принимали во время ревизии задней стснкн пахового канхта. Таким образом, преимущество предлагаемой клинико-сонографической классификации для выбора способа операции заключается в подкреплении клинических данных путем использования объективного метода инструментальной диагностики. УЗИ паховой области - информативный и удобный диагностически» метод, результаты которого способны обеспечить в обшехирургической практике точную индвилуадизацию выбираемого способа грыжесечения.

При анализе результатов хирургического лечения оценивали непосредственные осложнения (ранний п/операц. период), развившиеся во время нахождении пациента в стационаре или в первые 2-3 месяца после вмешательства, и ближайшие - при вызове больного в стационар для объективного обследования, включающего УЗИ паховой области через 1,5-2 года после выполненных

грыжесечений. Для опенки результатов грыжесечений у 30 Сольных в раннем послеоперационном периоде применялось УЗ И паховой области с целью диагностики и наблюдения за динамикой лечения различных осложнений. У 78 пациентов клинически отмечено гладкое течение раннего послеоперационного периода. Ближайшие результаты у всех оперированных пациентов оценивали и клинически, и соиографически.

До выписки из стационара и через 2-3 месяца после выполненных вмешательств ни одного рецидива паховой грыжи выявлено не было. С целью своевременного выявления местных осложнений в ране и их эффективного лечения у 30 больных мы контролировали течение послеоперационного периода технически сложных грыжесечении, используя УЗ диагностику.

В 25 наблюдениях из 108 оперированных пациентов (23.18%) отмечены осложнения со стороны послеоперационной раны (Диафамма 1). Основную часть этих осложнений составляли серомы в 14 наблюдениях (56%), несколько реже - 8 случаев - встречались гематомы (32 %) и еще реже, у 3 больных, имели место нагноения операционной раны (12 %). В 21 случае (84 %)

осложнения лока;пи , >лись в подкожной клетчатке. Сонофафически у 4 пациентов серомы (2) и гематомы (2) послеоперационной раньг были визуализированы в плоскости задней стенки пахового канала, восстановленной в 2 случаях по Кукуджанову и в 2 наблюдениях с применением аллотрансплантата.

[ Диаграмма 1. Структура осложнений послеоперационной раны___ I

3 (12.0%)

1

8 (32.0%)'

14 (56.0% )

1. Серомы

2. Гематомы

3. Нагноения

Анализ раннего послеоперационного периода показал, что отмеченные в 23,1 % осложнения операционной раны, не зависят ог характера паховой грыжи, но чаше встречаются при грыжах большой величины и в группе больных, оперированных по поводу рецидивных паховых грыж.

Во всех случаях подкожной локализации осложнений операционной раны консервативные мероприятия привели к быстрому выздоровлению. У больных с патологическими скопленими под апоневрозом наружной косой мышцы живота осложнения были диагностированы своевременно благодаря УЗИ паховой области. Незамедлительно проведенное дренирование н санация абсцедировавших гематом и нагноений способствовали скорейшему (до 7-8 дней) разрешению воспалительного процесса в 4 описываемых наблюдениях.

Таким образом, УЗИ паховой области с целью контроля за заживлением послеоперационной раны является ценным диагностическим инструментом, заслуживающим доверия при возникновении подозрения на возможное развитие ранних осложнений после грыжесечения. (Топографическое исследование должно занять достойное место в их диагностике и послужит серьезным подспорьем клиническому контролю за динамикой проводимого лечения.

Еще у двоих пациентов в непосредственном послеоперационном периоде мы столкнулись с необходимостью решения проблемы диффершшнальной диагностики. В этих наблюдениях УЗИ паховой области оказалось полезным в определении причины и характера развившихся осложнений, а именно: (1) киста семенного канатика и (2) послеоперационная гематома семенного канатика. У первого пациента с врожденной пахово-мошоночной грыжей 2 тина вскоре после лапароскопического грыжесечения разилась киста семенного канатика. Попытки пункпионной аспирации содержимого не привели к ее ликвидации и больной был оперирован. Ревизия подтвердила диагноз кисты семенного канатика. Последняя была полностью иссечена. В дальнейшем течение послеоперационного периода гладкое, больной выписан на 6 сутки после повторной операции. При контрольном осмотре через месяц каких-либо изменении в паховой области ire выявлено. В последнем случае через 2 недели

после грыжесечения у одного из больных сформировалась гематома семенного канатика, точно диагностированная также с помощью УЗИ. Это позволило своевременно выполнить пункцию образования, располагавшегося у корня мошонки, и успешно справиться с се лечением до развития нагноения.

Помимо проанализированных осложнений операционной раны и по ходу семенного канатика, следует особо выделить отек мошонки, ввиду неблагоприятного влияния этого патологического состояния на функциональное состояние мужской половой железы (Мелман Е.П. с соавт., 1974; Нестеренко 10.А. с соавг., 1980).

Мы выявили 10 случаев нарастания отека и болезненности в мошонке через 5-6 дней после грыжесечения. В диагностике осложнений со стороны органов мошонки наряду с клиническим исследованием широко использовали УЗИ паховой области. Для сонографической картины ишемического орхиэпидидимша характерно понижение эхогенности визуализируемых органов мошонки, за счет отечности яичка и окружающих тканей. Обычно такая гипоэхогсиность гомогенна, а половая железа увеличена в размерах, правильной формы и однородной структуры. Важным преимуществом УЗИ перед клиническим осбледовапием является возможность ранней диагностики развития гнойных осложнений и некроза яичка, описанных в научной литературе. Однако, мы не встретили осложнений такого характера в анализируемой группе.

На фоне консервативных лечебных мероприятий разрешение отека мошонки и в проекции семенного канатика у наших больных наступало через 20.9 + 7.3 суток. Это соответствует данным, изложенным в специальной литературе, и укладывается в стандартные сроки. При повторных УЗ осмотрах через 2-3 месяца и 1-2 года происходит постепенное разрешение описанных симптомов топографической картины. УЗИ паховой области способно оказать клиницисту неоценимую помощь в ранней диагностике и при оценке степени тяжести ишемического орхиэпидидимита.

Таким образом, у перенесших паховое грыжесечение пациентов возможности клиническом диагностики наиболее часто встречаемых и относительно редких осложнений могут быть значительно расширены с применением УЗИ паховой области. Сонографическая визуализация патологических образований в глубоких слоях восстановленного пахового канала является наиболее ценным достоинством данного метода, способного распознать формирующееся нагноение и предупредить развитие абсцедирования.

Через 1,5-2 года от момента операции нами клинически обследованы 108 оперированных пациентов, в том числе и с применением ультрасонографии. При оценке ближайших результатов лечения у больных, оперированных в соответствии с нашей классификацией, спустя столь короткий срок уровень рецидивов оказался небольшим - 4 случая (3,7%). Ни одной неудачи не выявлено после лапароскопических или аллопластическнх способов. Три рецидива отмечены после традиционных грыжесечений, из которых 2 - по Кукуджанову и 1 - по Постемпскому; один рецидив выяатен после операции Шоулдайса. Случай рецидива у пациента, оперированного по Постемпскому, развился в пятый раз. Повторные грыжевые выпячивания огмечен клинически через 2-18 месяцев после выполненных операций. В 3 случаях причина рецидива заключалась, скорее всего, в технических погрешностях и у одного пациента - в неправильном выборе способа операции. Таким образом, частота рецидивов после первичных грыжесечений была 3 на 96 операций (3,1%), после вмешательств по поводу рецидивной паховой грыжи - 1 на 12 (8,3%).

У одного из 4 больных с повторной паховой грыжи прослежена трансформация минимального дефекта задней стенки пахового канала, визуализированного только топографически, в рецидив, очевидный и при клиническом обследовании. Такие дефекты, опасные по рашитию рецидива, и сходные с УЗ картиной повторной паховой грыжи, мы отметили еше у 7 оперированных больных. Однако, в этой группе так и не было выявлено клинических проявлений возврата грыжи. Сонографически в динамике проводили измерение дефектов задней стенки пахового канхта после

выполненных в нашей клинике операций. Из 7 выявленных в 5 наблюдениях дефект (диаметром 10,3 ± 2,4 мм) не увеличивался в размере и определялся только при УЗИ паховой области. У 2 больных было отмечено минимальное увеличение размеров дефекта, хотя клинические проявления отсутствовали.

Мы считаем, что динамическое наблюдение за такими больными с повторными УЗИ паховой области должно быть продолжено с интервалом в 6-12 месяцев. Без клинического подтверждения не обоснованно ставить показание к повторной хирургической операции, ориентируясь иключительно на УЗ находки. Повторная операция оправдана у больных с подобными дефектами, только когда рецидив становится различим клинически или это является единственным объяснением болевого синдрома либо других проявлений грыжи, снижающих уровень жизни больного. Таким образом, сонографическая диагностика достовернее и оперативнее клинического обследования в выявлении рецидивов посте пахового грыжесечения.

Вторым по значимости среди ближайших осложнений грыжесечения являются длительно не заживающие лигатурные свищи в послеоперационной ране. Многочисленные статистики, опубликованные отечественными и зарубежными исследователями, сообщают о невысокой частоте формирования лигатурных фистул, не превышающей 3-4 % (КШ^е и., 1995|. Среди оперированных нами пациентов наблюдали 2 случая лигатурных свищей (1,85%), существовавших на протяжении 18 и 14 месяцев. В диагностике лигатурных свищей и оценке эффективности проводимой терапии наряду с клиническими данными и результатами фистулографии определенная роль отводилась УЗИ паховой области. У одного больного полное выздоровление с ликвидацией свища было достигнуто консервативно. Во втором наблюдении из-за некупировавшегося гноеистечения после аллопластики по Лихтенштейну трансплантат был удален хирургически и также достигнуто излечение лигатурного свища. В обоих наблюдениях рецидива грыжи не выявлено. Сонографнческий осмотр свищевого хода в динамике являлся прекрасным долнительным ориентиром для проводимых лечебных мероприятий.

Кроме того, в двух случаях мы отметили существенное уменьшение размеров яичка на стороне операции, которое проводили с помощью ультрасонографии при контрольном осмотре через 1,5-2 гола. Снижение величины половой железы более, чем на треть, интерпретировали как послеоперационную гипотрофию яичка.

У 8 пациентов был отмечен стойкий болевой синдром, длившийся более, чем полгода после вмешательства, но разрешившийся самостоятельно. Данные боли, не связаные с осложнениями в операционной ране, принято объяснять ущемлением ветвей и нервных окончаний в наложенных во время операции лигатурах. Данное осложнение описано в классической отечественной и периодической научной литературе. Как отмечают исследователи, у большинства пациентов наступает самостоятельное разрешение болей [Зусьман Л.Г., 1978; Starling J.R. et al., 1987]. Ни в одном из наших наблюдений для купирования болевого синдрома также не потребовалось консервативного лечения или повторного хирургического вмешательства. Предупреждение этого осложнения заключается во внимательном наложении лигатур на те анатомические сгруктры, в которых проходят нервы пахового канала. Еще у 25 больных отмечено заметное снижение тактильной чувствительности в зоне иннервации п. inguinalis. Частота появления симптома дизэстезии в нашем исследовании не превышает данных других авторов, если оценивать на протяжении 1-2 лег после операции.

Таким образом, комплексная оценка ближайгшгх осложнений после грыжесечении включала поиск рецидивов, лигатурных свишей, требовавших лечения, уменьшение размеров яичек на стороне операции, отмеченного в 2 наблюдениях, и ряд менее существенных осложнений, практически разрешившихся самостоятельно. Из перечисленных наиболее значимые клинические компликации составили уровень ранних осложнений: 7,4%. По современным представлениям нам удатось добиться хорошего уровня частоты рецидивов - основного показателя эффективности хирургического лечения паховых грыж. (Таблица 7).

Таблица N 7. Ближайшие послеоперационные осложнения.

Вид п/операционного осложнения ТИП ГРЫЖИ Первичная Рецидивная косая прямая ВСЕГО

Рецидив грыжи 3 1 4

Лигатурные свищи 2 - - 2

Послеоперационная

гипотрофия яичка 2 - - 2

Стойкие боли 5 2 1 8

Нарушение

чувствительности 12 9 4 25

ИТОГО 23 11 6 41

Это позволяет судить о предла1аемой в работе хирургической тактике как о правильной схеме выбора способа грыжесечения, хотя для окончательных заключений об эффективности решения цели данной работы требуется более длительный временной интервал.

Появление новых диагностических технологий резонно ставит ряд вопросов, на которые можно с уверенностью ответить еше до хирургического вмешательства. К числу этих вопросов можно отнести индивидуализацию подхода к лечения паховых грыж, которая в нашем исследовании обеспечивалась УЗ данными о топографо-анаюмических особенностях паховой области. Следует добавить, что УЗИ паховой области может стать ключевым диагностическим методом для выявления и лечения наиболее важных осложнений после пахового грыжесечения. Объективность сонографической диагностики помогла достигнуть у оперированных больных надежного излечения и снижения уровня различных осложнений операции. Полученные нами результаты анализа клинического материала и сделанные на их основании выводы послужили надежной базой для разработки усовершенствованного выбора способа грыжесечения.

2.1

В 1)1 ВОДЫ:

1. Ультразвуковая диагностика является информативным методом обследования больных с паховыми грыжами и объективизации топографо-анатомпческих изменений пахового какала. Сонографическое определение различного вида паховой грыжи обладает специфичностью 91,2 % и чувствительностью 92,5 %.

2. При решении дифферинцналыю диагностических задач результаты УЗИ паховой области способны информативно дополнить данные клинического обследования. В 10 наблюдениях для установления правильного диагноза только клинического обследования оказалось недостаточно, и применение сонографии позволило разрешить все спорные вопросы до и после операции.

3. Дополнение клинического обследования пациентов УЗ данными позволили разработать объективную клинико-сонографическую классификацию паховых (рыж на основании критериев патологических изменений в паховой области.

4. Выбор метода операции должен определяться в соответствии с классификацией, учитывающей совокупность клинических и сонографических критериев. При полно/'! несостоятельности задней стенкой пахового канала предпочтение отдавали аллоцластическим операциям (10 случаев), у больных с умеренными изменениями задней стенки - по Басснни-Шоулдайсу (66 наблюдений).

5. Развернутое клинико-инструментальное обследование больных позволило расширить диагностику непосредственных (до 1-2 мес.) послеоперационных осложнений (нагноения раны, орхиоэпидидимит), частота развития которых составила 12,9 %.

6. Оценка ближайших (1,5-2 гола) результатов хирургического лечения паховых грыж, проведенного в ходе исследования, свидетельствует об оптимизации тактического подхода. Частота развития рецидивов составила 3,7 %

(4 случая на 108 оперированных).

7. Использование УЗИ паховой области представляется также информативным для своевременной диагностики (ранних рецидивов) и динамического наблюдения за эффективностью лечения по поводу раневых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Такие осложнения отмечены в 7,4 % наблюдений (рецидивы, лигатурные свищи, послеоперационная гипотрофия яичка).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. УЗИ паховой области может успешно применяться в тех случаях, когда данные только клинического обследования недостаточно информативны для решения дифференциально-диагностических задач, а одним из возможных диагнозов является паховая грыжа.

2. Использование УЗ методики для определения степени разрушения задней стенки пахового канала позволяет объективно оценить конкретную клиническую ситуацию с позиций разработанной клинико-ультразвуковой классификации. Выбор оптимального способа операции у больных с паховыми грыжами должен быть дифферецнированным и основываться на строго объективных показателях. В качестве способа объективизации диагностики мы рекомендуем широкое использование УЗИ паховой области.

3. Больным с минимальными изменениями задней стенки пахового канала и начальной формой паховой грыжи (1-2 тип по предложенной классификации) показано выполнение лапароскопического грыжесечения как способа, достаточно радикального и одновременно наиболее щадящего в отношении структур семенного канатика у мужчин.

4. Больным с паховыми грыжами 2-3 типа (дефект задней стенки пахового канала менее половины), при условии удовлетворительного развития мышечно-фасниальных структур задней стенки пахового капала показано грыжесечение по способу Бассини - Шоулдайса, обладающему в настоящий момент самой высокой надежностью.

5. Аллопластику по Лихтенштейну следует выполнять больным со значительным и полным разрушением структур задней стенки пахового канала (3-4 тип грыжи), особенно, в случае неудовлетворительной выраженности соединительнотканных элементов.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. И.В.Бабкова В.В.Божко. "Возможности УЗ исследования при неосложненных паховых грыжах." - Хирургия, 1999 N 2. стр. 35 - 41.

2. В.В. Божко, И.В. Бабкова, М.Е. Тимофеев. "Редкое осложнение после лапароскопической герниопластики при паховой грыже."- Хирургия, 1999 N9. (в соавт.).

3. И.В.Бабкова В.В.Божко. "Методологические аспекты ультразвукового

исследования при паховой грыже". Тезисы доклада на 3-й Съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (в соавт.). 1999 г., Москва.