Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности первой производной ЭКГ в дифференциальной диагностике поражений миокарда

На правах рукописи

Носова Ольга Рудольфовна

ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРВОЙ ПРОИЗВОДНОЙ ЭКГ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ МИОКАРДА

14.00.06. - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

: з д^р :::э

Москва - 2009

003466878

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Маколкин Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Рябыкина Галина Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится " " Л'СЦ 200.5 г. в " на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан " " О-^^СЛ^ 200^г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

Доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Электрокардиография является одним из важнейших методов в клинической диагностике болезней сердца, оценке его функционального состояния и определении нарушений внутрисердечной проводимости и нарушений ритма [Коваль Е.А., 1984; Сидоренко Г.И. и соавт., 2004]. Несмотря на то, что этот метод исследования электрической активности сердца достаточно хорошо изучен, интерпретация изменений конечной части желудочкового комплекса представляет достаточно большие трудности, поскольку она подвержена влиянию самых разнообразных физиологических и патологических факторов. На практике часто встречаются ситуации, когда эти факторы комбинируются, что создает значительные трудности в определении ведущего патогенетического механизма изменений зубца Т [Макаров JI.M., 2006; Маколкин В.И., 1988]. Также инверсия зубца Т может носить неспецифический характер при целом ряде заболеваний. Различные методы регистрации электрической активности сердца, физиологические и фармакологические тесты существенно помогают разобраться в этих вопросах, однако, сложности остаются [Аронов Д.М. и соавт., 2003; Bruce R.A. et al., 1988; Chou T.M. et al., 1994]. В этой связи привлекают внимание возможности анализа первой производной ЭКГ, которая представляет собой кривую, демонстрирующую скорость изменения разности потенциалов в течение сердечного цикла [Langner P.H. et al., 1962]. При различных поражениях сердечной мышцы эта скорость изменяется, что отражается на кривой [Титомир Л.И. и соавт., 1990; Вишневский В.В. и соавт., 2003]. Таким образом, дифференцированная ЭКГ содержит дополнительную важную информацию об изменениях электрической активности миокарда, не содержащуюся в обычной ЭКГ.

В ряде предыдущих работ [Mortara A. et al., 1994; Karlberg В.Е. et al., 1999; Морозова H.C., 1988] были проанализированы различные временные и скоростные параметры первой производной ЭКГ, определены ритмозависимые участки, предпринята попытка выявить характерные изменения этих параметров при различных изменениях периода реполяризации, и были предприняты попытки интерпретации отрицательных зубцов Т неясного генеза. Тем не менее, четкой методики использования параметров первой производной ЭКГ для

дифференциальной диагностики изменений процесса реполяризации разработано не было. В связи с этим было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: изучить возможности использования временных и скоростных параметров первой производной ЭКГ для дифференциальной диагностики изменений реполяризации неясного генеза. Задачи исследования:

1. Изучить временные и скоростные параметры первой производной ЭКГ в норме;

2. Изучить временные и скоростные параметры первой производной ЭКГ у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы и наличием негативных зубцов Т на ЭКГ;

3. Изучить влияние приема лекарственных препаратов на временные и скоростные параметры первой производной ЭКГ у больных с первичными изменениями зубца Т ишемического генеза;

4. Разработать методику использования параметров первой производной ЭКГ для дифференциальной диагностики поражений миокарда.

Научная новизна. В работе впервые выявлена ритмозависимость определенных скоростных параметров первой производной ЭКГ и для них рассчитаны должные величины. Проанализировано влияние приема препаратов на параметры первой производной ЭКГ. Разработана конкретная методика использования параметров первой производной ЭКГ для дифференциальной диагностики изменений конечной части желудочкового комплекса, которая может быть предложена к широкому практическому применению.

Практическая значимость. В работе предложен доступный в широкой клинической практике (как в стационарных, так и в амбулаторных условиях) неинвазивный метод анализа электрической активности миокарда. Результаты исследования позволили создать алгоритм использования параметров первой производной ЭКГ для дифференциальной диагностики при регистрации негативных зубцов Т на ЭКГ у больных с различными заболеваниями сердца, обусловливающими «первичные» и «вторичные» изменения периода реполяризации.

Положения, выносимые на защиту:

1. По сравнению с нормой параметры первой производной ЭКГ изменяются при наличии патологии сердечно-сосудистой системы.

2. При наличии патологии сердечно-сосудистой системы, обусловливающей появление первичных или вторичных изменений периода реполяризации, существуют характерные изменения ряда параметров первой производной ЭКГ.

3. Прием лекарственных препаратов влияет на некоторые параметры первой производной ЭКГ.

4. Параметры первой производной ЭКГ могут использоваться для дифференциальной диагностики изменений периода реполяризации.

Внедрение результатов работы в практику. Методика анализа параметров первой производной ЭКГ для дифференциальной диагностики изменений реполяризации внедрена в практику Клиники факультетской терапии им. В.Н. Виноградова ММА имени И.М. Сеченова.

Апробация работы. Проведена 11 декабря 2008 года на совместном заседании кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета и кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 2 печатные работы. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 201 странице печатного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 159 источников (79 отечественных и 80 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 20 рисунками и 4 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования

В исследование были включены 175 больных (средний возраст 59,7±1,0 лет) -85 мужчин (средний возраст 61,4±1,3 лет) и 90 женщин (средний возраст 58,0±1,5 лет), которые удовлетворяли критериям включения и дали согласие на участие в исследовании.

Выделяют первичные и вторичные изменения зубца Т. Первичные изменения зубца Т не связаны с изменениями процесса деполяризации (изменениями комплекса QRS) и обусловлены, как правило, нарушением миокардиального клеточного метаболизма, что ведет к удлинению реполяризации в поврежденной зоне (например, при ишемической болезни сердца, миокардитах, миокардиодистрофиях различного генеза и т.д.). Вторичные изменения зубца Т являются следствием нарушения процесса деполяризации и наблюдаются при гипертрофии миокарда желудочков и нарушениях внутрижелудочковой проводимости. В соответствии с наличием различных заболеваний сердца, обусловливающих появление первичных или вторичных изменений периода реполяризации, больные были разделены на 4 группы:

I группа - первичные нарушения периода реполяризации ишемического генеза - 61 больной с установленным диагнозом ИБС без патологии, обусловливающей наличие вторичных изменений периода реполяризации;

II группа - первичные изменения периода реполяризации в сочетании со вторичными изменениями - 49 больных с установленным диагнозом ИБС и патологией, обусловливающей наличие вторичных изменений периода реполяризации;

III группа - первичные нарушения периода реполяризации неишемического генеза - 41 больной без ИБС и патологии, обусловливающей наличие вторичных изменений периода реполяризации. В данную группу вошли пациенты с диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), дисгормональными миокардиодистрофиями (гипотиреоз, менопауза, сахарный диабет), нейро-циркуляторной дистонией.

IV группа - вторичные нарушения периода реполяризации без первичных изменений - 24 больных с патологией, обусловливающей наличие вторичных изменений периода реполяризации (пациенты с артериальной гипертензией, пороками сердца, кардиомиопатиями).

Диагноз ИБС устанавливался на основании данных тредмил-теста, сцинтиграфии миокарда и/или коронарографии и/или при наличии перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе. Наличие патологии, обуславливающей появление на ЭКГ вторичных изменений периода реполяризации (нарушения проводимости и гипертрофии миокарда) устанавливалось по данным инструментальных методов обследования (ЭКГ и эхокардиографического исследования). В контрольную группу здоровых лиц вошло 92 человека (средний возраст 33,1±1,6 лет), из них 62 мужчины (средний возраст 30,3±1,9 лет) и 30 женщин (средний возраст 38,8±2,8 лет). Ни один из них не предъявлял жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. В анамнезе ни у кого из них не отмечались острые или хронические заболевания, которые могли бы привести к поражению сердца. При физикальном, инструментальном и лабораторном исследованиях патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено.

Обследование больных проводилось на базе Факультетской терапевтической клиники им.В.Н.Виноградова, Межклинического отделения функциональной диагностики и Межклинического отделения ультразвуковой диагностики ММА им.И.М.Сеченова в период с 2002 по 2007 гг. Дополнительное обследование, направленное на уточнение диагноза основного и сопутствующих заболеваний, проводилось на базе лабораторий, диагностических отделений и клиник ММА им.И.М.Сеченова.

Критерием включения в исследование было наличие отрицательных зубцов Т в I-III и/или V3-V6 отведениях стандартной 12-осевой ЭКГ.

Критерии исключения из исследования:

• постоянная форма фибрилляции предсердий;

• тяжелая хроническая сердечная недостаточность (IV ФК по NYHA).

Электрокардиографическое исследование проводили на 12-ти канальном

электрокардиографе Лекард (Россия) и 12-ти канальном кардиорегистраторе ATES

стандартным методом в 12 отведениях (3 стандартных отведения от конечностей, 3 усиленных отведения от конечностей и 6 грудных отведений) в соответствии с требованиями Комитета по электрокардиографии Американской Ассоциации Сердца (1975г.). Все исследования проводили при скорости движения ленты 25мм/с и калибровке 1мВ=1см. Суточное мониторирование ЭКГ по Holter (ХМ) проводилось с помощью кардиомониторов «Schiller МТ-100» («Schiller», Германия) с возможностью записи и анализа в двух отведениях ЭКГ Vi, V5. Тредмил-тест проводился на аппарате Мах-1 фирмы «Marcuette» (США) по стандартной методике по протоколу Bruce. Эхокардиография проводилась на ультразвуковом аппарате «Sequoia С256» («Acusón», США) с электронным датчиком 3,5 мГц в одномерном, двухмерном и допплеровском режимах в стандартных позициях по общепринятой методике. Перфузионная сцинтиграфия миокарда проводилась на ротационной гамма-камере «Millenium MG» фирмы General Electrics (США) с использованием следующих радиофармпрепаратов: 99тТс-метоксиизобутилизонитрил (МИБИ) или 99шТс-тетрофосмин (ТФ). Коронарангиография проводилась по стандартному протоколу.

Запись ЭКГ высокого разрешения и регистрация первой производной ЭКГ проводилась при помощи электрокардиоанализатора "Кардис" ("Геолинк-электроникс", РФ) с применением ортогональной системы Франка. С помощью ортогональных отведений по формуле xyz=Vx2+y2+z2 была рассчитана пространственная величина вектора XYZ. Обработка исходного электрокардиографического сигнала осуществлялась с помощью оригинальной компьютерной программы, созданной к.т.н. О.К.Богдановым для работы в среде MATLAB R12. Анализу подвергали следующие временные и скоростные параметры (Рис. 1):

1) Интервал QT;

2) Период RT - время между максимальным вектором QRS и максимальным вектором Т, определяемое по нулевому значению производной максимального зубца комплекса QRS и зубца Т;

3) Интервалы t2, t3, ti, соответствующие зубцу Т ЭКГ;

4) Интервал ЯТ без периода Х2 (К-Т^г), который фактически соответствует сегменту БТ (с некоторой «примесью» конечных сил периода <ЗГ13 и начальных сил периода реполяризации);

5) V! - максимальная скорость изменения разности потенциалов в первую половину периода реполяризации желудочков, которая представляет собой амплитуду первой фазы зубца Т на первой производной ЭКГ;

6) У2 ~ максимальная скорость изменения разности потенциалов во вторую половину периода реполяризации желудочков, соответствующая амплитуде второй фазы зубца Т на первой производной ЭКГ;

7) ОМС - отношение максимальных скоростей, показатель, представляющий собой частное от деления амплитуды второй фазы производной на амплитуду первой фазы (ОМС = У2/У)).

Рисунок 1. Первая производная ЭКГ.

X - отведение ЭКГ;

X' - первая производная ЭКГ;

С>Т, КГ, 1з, (4, V], - определяемые показатели первой производной ЭКГ.

Х0ТИД9НИ«

х-

! ! !'

А

2 0 -г / V 1,

г, ;

/ |....... ....................

| 7

л

10 17 ] *г <.........—

.........(.......... .......... -

О 100 200 300 400 5О0 600 700 600 900 1000

ВРШЯ усек

Статистический анализ полученных данных. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета SPSS-11.5 (SPSS Inc., Иллинойс, США) [20]. Достоверность различия частот определяли при помощи критерия хи-квадрат (для таблиц два на два - в точном решении Фишера). Все результаты представлены в виде средней арифметической и среднеквадратичного отклонения среднего по группе (М±т) или в виде % от анализируемой группы. Для оценки достоверности различий между независимыми переменными использовали дисперсионный анализ. Корректность использования дисперсионного анализа проверялась при помощи аналогичных непараметрических методов. Для выявления взаимосвязи между показателями рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (г) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05, различия расценивали как тенденцию при уровне значимости 0,05<р<0,1. Разработку прогноза осуществляли при помощи методов многомерного факторного анализа и многомерной линейной регрессии. Анализ клинической ценности проводили на основании расчета кривой соотношения чувствительность/специфичность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Больные в 4-х группах и группе контроля (таблица 1) достоверно различались по возрасту (группа контроля была достоверно моложе больных основных групп, больные 3 и 4 групп достоверно моложе больных 1 и 2 групп, больные 2 группы достоверно старше больных 1 группы), полу (значительное преобладание женщин в 3 группе), уровню систолического артериального давления (САД у больных 4 группы достоверно выше, чем у больных 1 и 3 групп и группы контроля) и частоте сердечных сокращений (в группе контроля и у больных 3 и 4 групп ЧСС достоверно больше, чем у больных 1 и 2 групп, у больных 3 группы ЧСС достоверно больше, чем у больных 4 группы).

Проведение корреляционного анализа в группе контроля показало зависимость продолжительности отдельных временных интервалов и скоростных параметров первой производной ЭКГ от ЧСС (таблица 2).

Таблица 1. Характеристика групп больных и группы контроля.

Группа Кол-во человек Возраст, лет Муж/жен САД ДАД ЧСС

1 61 63,9±1,2* 38/23 128,4±2,2* 78,9±1,4 64,2±1,1*

2 49 69,4±1,1* 31/18 131,1±2,4* 79,3±1,6 64,0±1,2*

3 41 47,4*2,1* 4/37* 128,4±3,1* 81,1±1,8 75,1±1,5*

4 24 50,1±1,3* 12/12 148,6±8,4* 85,0±5,2 69,5±2,2*

контроль 92 33,1±1,6* 62/30 126,9±1,7* 78,1±1,3 73,1±1,1*

* - р<0,05

Таблица 2. Коэффициенты корреляции временных и скоростных параметров первой производной ЭКГ и ЧСС при р < 0,05.

^"\Параметр|.1 дт ят V, У2 ОМС

Отведения

X -0,5033 -0,5363 -0,5308 -0,3005 -0,4679

У -0,5624 -0,4796 -0,4583 -0,2349 -0,3469 -0,3372

Ъ -0,4702 -0,4463 -0,3999

хуг -0,5275 -0,5259 -0,5213 -0,3383 -0,2283

Таким образом, анализ ритмозависимости продолжительности интервалов совпадает с данными предыдущих исследователей [Морозова Н.С.,1988]. Длина средней части первой производной зубца Т (интервалы ¡2 и ^ соответствующие вершине зубца Т и небольшим участкам восходящего и нисходящего колен) не зависит от ЧСС. Существенным было выявление ритмозависимости определенных скоростных параметров.

Выявленная ритмозависимость позволила с помощью метода наименьших квадратов рассчитать должные величины этих интервалов и скоростных параметров первой производной ЭКГ для разных значений ЧСС (величин Ш1). Анализ изменения временных и скоростных параметров первой производной ЭКГ в основных группах по сравнению с группой контроля проводился с учетом таблицы ритмозависимости данных величин (таблица 3).

Таблица 3. Изменение параметров первой производной ЭКГ в основных группах по сравнению с должными значениями с учетом ЧСС.

Отведение Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

от N 0,445 ** 0,446 0,431 # 0,438

среднее по группе 0,480 ± 0,008 0,506 ± 0,009 0,448 ± 0,009 0,482 ± 0,01

ят N 0,265 0,266 ** 0,252 0,259

среднее по группе 0,292 ± 0,005 0,299 ± 0,007 0,268 ± 0,006 0,290 ± 0,008

ет-а N 0,228 0,228 0,214 0,221 **

среднее по группе 0,254 ± 0,004 0,260 ± 0,007 0,230 ± 0,006 0,254 ± 0,009

(2 N 0,038 0,038 0,038 0,038

среднее по группе 0,038 ± 0,001 0,038 ± 0,002 0,037 ± 0,002 0,036 ± 0,003

О N 0,038 0,038 0,038 • 0,038

среднее по группе 0,039 ± 0,001 0,041 ± 0,001 0,034 ± 0,001 0,037 ± 0,002

X (2+13 N 0,076 0,076 # 0,076 0,076

среднее по группе 0,077 ± 0,002 0,080 ± 0,002 0,071 ± 0,003 0,073 ± 0,004

14 N 0,073 0,073 0,073 0,073

среднее по группе 0,070 ± 0,003 0,071 ± 0,004 0,069 ± 0,004 0,068 ± 0,005

VI N 4,658 4,663 4,400 4,533 *

среднее по группе 2,374 ± 0,218 2,249 ± 0,217 2,154 ± 0,207 3,679 ± 0,405

42 N 7,201 7,217 6,373 6,801 #

среднее по группе 3,285 ± 0,315 4,190 ± 0,470 2,820 ± 0,281 5,404 ± 0,738

ОМС N 1,553 1,555 1,446 1,502

среднее по группе 1,502 ± 0,085 1,982 ± 0,155 1,382 ± 0,100 1,549 ± 0,124

ОТ N 0,445 0,445 0,428 0,437

среднее по группе 0,473 ± 0,007 0,484 ± 0,008 0,432 ± 0,006 0,474 ± 0,011

ет N 0,265 0,266 ** 0,253 0,260

среднее по группе 0,293 ± 0,006 0,305 ± 0,007 0,268 ± 0,005 0,288 ± 0,010

тч2 N 0,228 0,228 ** 0,216 # 0,222 *

среднее по группе 0,253 ± 0,005 0,263 ± 0,008 0,225 ± 0,005 0,250 ± 0,011

12 N 0,037 0,037 0,037 * 0,037

среднее по группе 0,041 ± 0,002 0,043 ± 0,002 0,043 ± 0,002 0,039 ± 0,004

(3 N 0,038 0,038 0,037 0,037

среднее по группе 0,039 ± 0,001 0,043 ± 0,002 0,035 ± 0,002 0,038 ± 0,003

У 12+13 N 0,075 0,075 0,074 0,074

среднее по группе 0,080 ± 0,003 0,086 ± 0,003 0,077 ± 0,003 0,077 ± 0,006

14 N 0,071 0,071 0,069 0,070

среднее по группе 0,068 ± 0,003 0,063 ± 0,003 0,060 ± 0,003 0,057 ± 0,004

VI N 3,540 3,546 3,200 3,376

среднее по группе 2,242 ± 0,222 1,857 ± 0,181 1,768 ± 0,177 1,730 ± 0,232

мг N 5,089 5,104 4,338 4,727

среднее по группе 2,772 ± 0,277 2,429 ± 0,274 1,985 ± 0,245 2,748 ± 0,347

ОМС N 1,443 1,445 1,356 ** 1,401 #

среднее по группе 1,345 ± 0,082 1,451 ± 0,140 1,093 ± 0,076 1,942 ± 0,297

Отведение Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

от N 0,431 ** 0,432 0,417 0,424

среднее по группе 0,468 ± 0,007 0,483 ± 0,007 0,423 ± 0,008 0,457 ± 0,013

ет N 0,232 0,232 0,218 0,225

среднее по группе 0,265 ± 0,005 0,269 ± 0,006 0,243 ± 0,006 0,258 ± 0,008

N 0,191 0,192 0,179 0,185

среднее по группе 0,225 ± 0,005 0,228 ± 0,006 0,209 ± 0,006 0,220 ± 0,009

12 N 0,040 0,040 0,039 0,040

среднее по группе 0,040 ± 0,001 0,042 ± 0,002 0,034 ± 0,001 0,033 ± 0,002

13 N 0,042 0,042 0,043 •* 0,042

среднее по группе 0,041 ± 0,002 0,045 ± 0,002 0,035 ± 0,002 0,041 ± 0,002

г 12+П N 0,082 0,082 0,082 0,082

среднее по группе 0,081 ± 0,003 0,086 ± 0,003 0,069 ± 0,003 0,079 ± 0,003

14 N 0,075 0,075 0,074 0,074 •

среднее по группе 0,073 ± 0,003 0,072 ± 0,003 0,057 ± 0,003 0,065 ± 0,004

VI N 2,211 2,211 * 2,227 2,219

среднее по группе 2,300 ± 0,209 2,754 ± 0,269 1,578 ± 0,180 2,758 ± 0,349

чг N 3,363 # 3,364 * 3,284 3,325 *

среднее по группе 2,897 ± 0,239 4,467 ± 0,437 2,048 ± 0,330 4,588 ± 0,563

ОМС N 1,502 1,502 1,541 1,521 *

среднее по группе 1,463 ± 0,099 1,794 ± 0,102 1,288 ± 0,078 1,984 ± 0,228

от N 0,432 0,432 0,415 0,424 **

среднее по группе 0,474 ± 0,006 0,481 ± 0,008 0,420 ± 0,006 0,470 ± 0,010

Щ N 0,261 0,261 0,245 0,253 •

среднее по группе 0,283 ± 0,005 0,279 ± 0,005 0,262 ± 0,005 0,273 ± 0,008

1т2 N 0,226 0,227 0,210 0,218 *

среднее по группе 0,246 ± 0,005 0,243 ± 0,005 0,227 ± 0,005 0,236 ± 0,008

12 N 0,034 * 0,034 0,035 0,035

среднее по группе 0,037 ± 0,001 0,037 ± 0,001 0,035 ± 0,002 0,038 ± 0,002

{3 N 0,034 0,034 0,035 0,034 #

среднее по группе 0,039 ± 0,002 0,041 ± 0,002 0,034 ± 0,001 0,038 ± 0,002

хуг 12+13 N 0,068 0,068 0,070 0,069 *

среднее по группе 0,076 ± 0,002 0,078 ± 0,003 0,069 ± 0,003 0,075 ± 0,003

14 N 0,052 0,052 * 0,052 0,052 *

среднее по группе 0,064 ± 0,003 0,057 ± 0,002 0,052 ± 0,003 0,065 ± 0,005

VI N 5,076 5,084 ** 4,678 ** 4,884 *

среднее по группе 3,144 ± 0,235 3,088 ± 0,284 2,563 ± 0,245 3,838 ± 0,399

42 N 7,984 ** 8,006 6,848 7,436

среднее по группе 4,075 ± 0,335 5,663 ± 0,529 3,159 ± 0,348 6,488 ± 0,777

ОМС N 1,603 1,605 ** 1,520 1,563

среднее по группе 1,357 ± 0,072 1,916 ± 0,092 1,277 ± 0,076 1,686 ± 0,103

*-р<0,05 N - должное значение

**-р<0,01

#-0,05<р<0,1

Было выявлено, что временные и скоростные параметры первой производной ЭКГ достаточно сильно меняются при наличии патологии: в целом, интервалы удлиняются, а скоростные параметры уменьшаются по сравнению с должными значениями.

Наиболее выраженные изменения отмечались в отведениях X и У. По-видимому, это можно объяснить тем, что оси этих отведений наиболее совпадают с

направлением суммарной электродвижущей силы (ЭДС) сердца. В отведении Ъ показатели отличаются от нормы меньше, что, вероятно, объясняется тем, что направление основного вектора ЭДС, в основном, ориентировано перпендикулярно оси этого отведения. В пространственном отведении ХУХ изменения также слабо выражены, что, по-видимому, можно объяснить тем, что здесь суммируются и усредняются изменения скалярных отведений. Таким образом, можно заключить, что в скалярных отведениях изменения проявляются более четко.

Относительно скоростных параметров надо отметить значительное их уменьшение в отведениях X, У и ХУХ.

Во всех группах больных отмечается достоверное удлинение интервалов ОТ, ЯТ, ЯТ^г во всех отведениях (за исключением удлинения интервала ОТ у пациентов с первичными неишемическими изменениями периода реполяризации, наблюдаемое в отведении X в виде тенденции, а в других отведениях - недостоверно).

Характерные для первичных неишемических нарушений периода реполяризации (3 группа больных) изменения первой производной ЭКГ наблюдаются в отведении средняя часть первой производной зубца Т (интервалы 12 и 13) при наличии первичных неишемических нарушений периода реполяризации достоверно укорачивается по сравнению с должными значениями; в других группах пациентов данные интервалы изменяются разнонаправлено, недостоверно.

Для дифференцировки первичных (1 и 3 группы больных) и вторичных (2 и 4 группы больных) изменений периода реполяризации наиболее характерны изменения отношения максимальных скоростей (ОМС): при наличии только первичных изменений периода реполяризации (независимо от их ишемического или неишемического происхождения) во всех отведениях значение ОМС по сравнению с должными значениями имеет тенденцию к уменьшению (т.е. скорость II фазы производной зубца Т снижается выраженнее, чем скорость I фазы). Если имеются вторичные изменения периода реполяризации (даже несмотря на присутствие первичных) значение ОМС во всех отведениях имеет тенденцию к увеличению (больше «реагирует» скорость I фазы производной зубца Т). Таким образом, можно заключить, что вторичные изменения периода реполяризации оказывают более сильное влияние на скоростные показатели, чем первичные.

Сравнение временных и скоростных параметров первой производной ЭКГ между больными различных групп проводилось с учетом ЧСС (таблица 4).

Таблица 4. Сравнение параметров первой производной ЭКГ между больными различных групп е поправкой на ЧСС.

Отведение Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

X QT 2 0,455 ± 0,007 1,3 0,483 ± 0,009 2 0,453 ± 0,008 0,472 ± 0,010

RT 0,283 ± 0,004 0,290 ± 0,007 0,281 ± 0,005 0,292 ± 0,007

RT-t2 0,246 ± 0,004 0,254 ± 0,006 0,245 ± 0,006 0,257 ± 0,008

t2 0,036 ± 0,001 0,036 ± 0,002 0,035 ± 0,002 0,034 ± 0,003

t3 3 0,035 ± 0,001 3 0,038 ± 0,001 1,2 0,031 ± 0,001 0,034 ± 0,002

t2+t3 0,071 ± 0,002 3 0,073 ± 0,002 2 0,066 ± 0,003 0,068 ± 0,004

t4 0,048 ± 0,003 0,050 ± 0,003 0,051 ± 0,004 0,049 ± 0,005

V1 4 3,434 ± 0,219 4 3,296 ± 0,222 4 3,380 ± 0,211 1,2,3 4,771 ± 0,417

V2 4 2,378 ± 0,315 3 3,213 ± 0,474 2,4 1,944 ± 0,281 3,1 4,425 ± 0,764

OMC 2 1,660 ± 0,088 1,3,4 2,121 ± 0,157 2 1,627 ± 0,099 2 1,749 ± 0,131

Y QT 0,445 ± 0,007 3 0,455 ± 0,007 2,4 0,431 ± 0,005 3 0,459 ± 0,010

RT 0,267 ± 0,005 0,278 ± 0,007 0,265 ± 0,004 0,273 ± 0,009

RT-t2 0,224 ± 0,004 3 0,232 ± 0,007 2 0,218 ± 0,004 0,231 ± 0,010

t2 0,043 ± 0,002 0,045 ± 0,002 0,046 ± 0,002 0,042 ± 0,003

t3 0,038 ± 0,001 3 0,042 ± 0,002 2 0,035 ± 0,002 0,038 ± 0,003

t2+t3 0,082 ± 0,003 0,088 ± 0,003 0,081 ± 0,003 0,080 ± 0,006

t4 3,4 0,059 ± 0,003 0,054 ± 0,003 1 0,052 ± 0,003 1 0,049 ± 0,004

V1 2,590 ± 0,223 2,217 ± 0,184 2,164 ± 0,177 2,101 ± 0,233

V2 3 3,075 ± 0,277 2,747 ± 0,279 1,4 2,297 ± 0,245 3 3,055 ± 0,347

OMC 3,4 1,697 ± 0,082 3 1,803 ± 0,143 1,2,4 1,446 ± 0,076 1,3 2,294 ± 0,297

Отведение Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

г QT 3 0,436 ± 0,007 3 0,450 ± 0,007 1,2 0,420 ± 0,007 0,440 ± 0,012

RT 0,261 ± 0,005 0,266 ± 0,005 0,262 ± 0,005 0,265 ± 0,008

RT-t2 0,222 ± 0,005 0,225 ± 0,005 0,227 ± 0,006 0,227 ± 0,008

t2 3 0,039 ± 0,001 3 0,041 ± 0,002 1,2 0,034 ± 0,001 0,038 ± 0,002

t3 2,3 0,034 ± 0,002 1,3 0,038 ± 0,002 1,2,4 0,028 ± 0,002 3 0,034 ± 0,002

t2+t3 3 0,072 ± 0,003 3 0,078 ± 0,003 1,2,4 0,062 ± 0,003 3 0,061 ± 0,004

t4 3 0,057 ± 0,003 3 0,055 ± 0,003 1,2 0,043 ± 0,003 0,049 ± 0,004

V1 3 2,210 ± 0,209 3 2,656 ± 0,275 1,2,4 1,519 ± 0,181 3 2,664 ± 0,366

V2 2,3,4 3,575 ± 0,239 3 5,078 ± 0,442 1,2,4 2,747 ± 0,331 1,3 5,253 ± 0,589

OMC 2,4 1,300 ± 0,099 1,3 1,617 ± 0,104 2,4 1,143 ± 0,078 1,3 1,846 ± 0,237

XYZ QT 3 0,452 ± 0,005 3 0,459 ± 0,007 1,2,4 0,427 ± 0,005 3 0,463 ± 0,009

RT 0,274 ± 0,005 0,271 ± 0,004 0,274 ± 0,005 0,274 ± 0,007

RT-t2 0,241 ± 0,004 0,239 ± 0,004 0,243 ± 0,005 0,241 ± 0,007

t2 0,033 ± 0,001 0,032 ± 0,001 0,032 ± 0,002 0,034 ± 0,002

t3 0,034 ± 0,002 3 0,036 ± 0,002 2 0,030 ± 0,001 0,033 ± 0,002

t2+t3 0,067 ± 0,002 0,068 ± 0,003 0,062 ± 0,003 0,067 ± 0,003

t4 2,3 0,052 ± 0,003 1,4 0,045 ± 0,002 1,4 0,045 ± 0,003 2,3 0,055 ± 0,005

V1 3,989 ± 0,235 3,909 ± 0,290 4 3,505 ± 0,248 3 4,713 ± 0,417

V2 2,3,4 3,245 ± 0,239 1,3 4,746 ± 0,444 1,2,4 2,507 ± 0,333 1,3 4,966 ± 0,595

OMC 2,4 1,379 ± 0,072 1,3 1,930 ± 0,095 2,4 1,356 ± 0,076 1,3 1,719 ± 0,106

Статистически достоверное различие: 1 - с группой 1, 2-е группой 2, 3-е группой 3, 4-е группой 4.

Можно отметить, что, в целом, значения большинства параметров при наличии только первичных изменений периода реполяризации, независимо от их ишемического или неишемического происхождения (1 и 3 группы больных) меньше, чем при наличии вторичных изменений периода реполяризации (при гипертрофиях миокарда и/или нарушениях внутрижелудочковой проводимости), независимо от присутствия первичных (2 и 4 группы).

Значения большинства временных и скоростных параметров были наименьшими в группе больных с первичными изменениями периода реполяризации неишемического генеза (3 группа), наибольшие значения большинства параметров по сравнению с пациентами других групп были при наличии только вторичных изменений периода реполяризации (4 группа).

При оценке возможности по изменениям временных и скоростных параметров первой производной ЭКГ в одном отведении предсказывать их изменения в других отведениях в качестве меры точности прогнозирования мы использовали долю объясненной прогнозом дисперсии, поправленную на эффект авторешаемости. Значение доли объясненной дисперсии должно стремиться к 1 (например, если доля объясненной дисперсии = 0,6, это значит, что 60% дисперсии объясняется значениями других отведений, а 40% нет, действуют другие факторы, не зависящие от значений других отведений). Было выявлено, что по данным других отведений можно предсказать только длины интервалов <ЗТ, ИТ и ЯТ42, тогда как остальные параметры предсказываются плохо. В то же время, не получено «преобладания» прогностической силы одного отведения над другими (таблица 5). Кроме того, установлено, что в группе контроля качество подобного предсказания несколько сильнее, чем у больных, что можно, по-видимому, объяснить предсказуемой работой регуляторных механизмов, в то время как при патологии нормальная деятельность механизмов регуляции нарушается.

Таблица 5. Усредненная доля объясненной дисперсии прогноза по отведениям.

Отведения Усредненная доля объясненной дисперсии

Основные группы Группа контроля

X 0,260 0,331

У 0,231 0,276

г 0,253 0,268

хуг 0,301 0,331

Вторичные изменения зубца Т являются следствием нарушения процесса деполяризации и наблюдаются при гипертрофии миокарда желудочков (левого, правого, обоих желудочков) и нарушении внутрижелудочковой проводимости

(блокада правой ножки пучка Гиса, блокада левой ножки пучка Гиса), не связанной с развитием инфаркта миокарда. В этих случаях изменения процесса реполяризации достаточно специфичны для каждой указанной патологии и непосредственно связаны с изменением хода процесса деполяризации. Принимая во внимание существование зависимости продолжительности определенных интервалов и скоростных параметров первой производной ЭКГ от частоты ритма, эти показатели, при необходимости, сравнивались с учетом ЧСС.

Было выявлено, что при наличии гипертрофии левого желудочка удлиняется интервал ^ (середина первой производной зубца Т) в отведении Ъ, также надо отметить увеличение амплитуды II фазы первой производной зубца Т в отведениях X, г и ХУЪ и хугОМС.

При наличии гипертрофии правого желудочка интервалы ЯТ в отведениях У и XYZ становятся короче, увеличивается амплитуда II фазы производной зубца Т в отведениях X, Ъ и ХУЪ, также уОМС и хугУ,.

При блокаде левой ножки пучка Гиса удлиняется интервал 13 (середина первой производной зубца Т) в отведениях X, Ъ и, вероятно, ХХЪ (т.к. здесь отмечено удлинение интервала а также увеличивается хОМС, причем при сочетании блокады левой ножки пучка Гиса с другой патологией, обусловливающей наличие вторичных изменений конечной части желудочкового комплекса, эти изменения меньше (в отведении X данные параметры первой производной зубца Т уменьшаются), а в отведении Ъ становятся более выраженными. Также можно отметить удлинение уЯТ^ и хугрт. Все отмеченные изменения достоверны (р<0,05).

Значимого изменения продолжительности интервалов и скоростных параметров первой производной ЭКГ при наличии блокады правой ножки пучка Гиса не выявлено.

В целом, при анализе влияния вторичных изменений периода реполяризации на параметры первой производной ЭКГ, можно отметить, что наличие гипертрофии миокарда изменяет, в основном, скоростные показатели первой производной (увеличивает амплитуду II фазы производной зубца Т), в то время как наличие нарушений проводимости, в частности блокады левой ножки пучка Гиса, в большей

степени изменяет временные показатели производной зубца Т, а точнее, удлиняет интервалы ее средней части (интервал 13).

При анализе влияния приема препаратов на параметры первой производной ЭКГ у больных с первичными изменениями зубца Т ишемического генеза было выявлено, что прием Р-адреноблокаторов и амиодарона разнонаправлено влияет на следующие временные показатели первой производной ЭКГ: среднюю часть первой производной зубца Т (длину интервалов 12 и в отведениях X и У; конечную часть первой производной зубца Т (длину интервала 14) в отведении У; длину интервала в отведениях У и При приеме Р-адреноблокаторов отмечается укорочение данных интервалов, а при приеме амиодарона - их удлинение. На скоростные параметры первой производной зубца Т влияет только прием Р-адреноблокаторов: отмечается увеличение скорости I и II фаз первой производной зубца Т (V! и У2) в отведениях У, Ъ и ХУг.

Одной из ключевых задач нашего исследования явилась оценка возможности использования первой производной при дифференциальной диагностике изменений периода реполяризации неясного генеза. При помощи методов многомерного факторного анализа и многомерной линейной регрессии были выявлены значимые для выявления патологии параметры первой производной ЭКГ и для них получены коэффициенты линейной регрессии, которые показывают «направление» и вклад каждого параметра в диагностическое заключение (таблица 6). Для предположительного суждения о наличии патологии необходимо суммировать «константу» и величины указанных параметров, умноженных на их коэффициенты линейной регрессии, в результате чего получаем некую величину предположения в условных единицах. Для перевода условных единиц в вероятностный диагноз, выраженный в процентах, получена таблица 7.

Для применения данного диагностического теста на практике и определения «оптимального порога классификации», т.е. такого значения величины предположения (в условных единицах), больше которого будет считаться, что параметры первой производной ЭКГ пациента выходят за пределы нормы, была рассчитана таблица 8. Как следует из таблицы, оптимальным порогом классификации, который обеспечивает максимум чувствительности и

специфичности теста, является точка 0,6. В ней чувствительность равна 87%, специфичность - 80%.

Таблица 6. Значимые для выявления патологии параметры первой производной ЭКГ и коэффициенты линейной регрессии.

Значимые для Коэффициенты

предположения линейной

параметры регрессии

константа 0,020936

х(2Т 2,02766В

х1*Т 1,357924

х -1,90201

X Ъ-Мз -3,0774

X 14 -1,8044

XV, -0,08212

хУ2 0,004906

уУ2 -0,07492

г ЯТ-^ 1,584596

-4,21052

г (4 -1,93257

0,026196

г ОМС 0,046077

хугОТ 1,17937

хугйТ -0,58286

хуг VI 0,037618

Таблица 7. Таблица перевода условных единиц в вероятностный диагноз при выявлении патологии.

Вероятность

Предположение наличия

(усл.ед.) патологии

(%)

<0,2 0,00%

0,2-0,4 33,33%

0,4 - 0,6 40,00%

0,6 - 0,7 68,75%

0,7-0,8 88,89%

0,8 - 0,9 95,35%

>0,9 100,00%

Каждому «порогу» соответствует определенное соотношение величин чувствительности и специфичности теста, которое показывает ЯОС-кривая (рисунок 2). Одним из методов оценки качества диагностического теста является оценка площади под ЯОС-кривой, что также используется для сравнения ЯОС-кривых. В

данном случае предсказательную способность диагностического теста можно охарактеризовать как отличную (площадь под кривой (АиС)=0,92).

Таблица 8. Значения порога классификации прн выявлении патологии.

порог (усл.ед.) чувствительность (Se, %) специфичность (Sp, %) Se+Sp Se-Sp

0,2 100 21 121 79

0,3 99 28 127 71

0,4 96 43 139 53

0,5 94 62 156 32

0,6 87 80 167 7

0,7 78 91 169 13

0,8 59 98 157 39

0,9 43 100 143 57

Рисунок 2. ROC-кривая для выявления патологии.

ROC Curve

1 - Specificity

Для диагностики конкретных причин изменений периода реполяризации у пациента при условии, что параметры первой производной его ЭКГ выходят за пределы нормы, получены таблицы коэффициентов линейной регрессии, перевода условных единиц в вероятностный диагноз, диаграммы распределения вероятности конкретных причин изменений периода реполяризации, построены ROC-кривые. Предсказательную способность диагностических тестов можно охарактеризовать как очень хорошую для выявления первичных неишемических (3 группа больных), только вторичных изменений периода реполяризации (4 группа больных), а также

изменений периода реполяризации, в формировании которых участвуют ишемия миокарда и патология, обусловливающая вторичные изменения зубца Т (гипертрофия миокарда и/или нарушения внутрижелудочковой проводимости) (2 группа больных). Площади под кривой (АиС) соответственно равны 0,859, 0,891 и 0,840. Предсказательную способность диагностического теста для выявления ишемических изменений периода реполяризации (1 группа больных) можно охарактеризовать как хорошую (АиС=0,740).

Оптимальный порог классификации, где достигается максимум чувствительности и специфичности теста, во всех группах совпадает с «точкой баланса», в которой чувствительность и специфичность примерно одинаковы: для выявления первичных ишемических изменений зубца Т (1 группа больных) - 0,3, для выявления первичных неишемических изменений периода реполяризации (3 группа больных), только вторичных изменений зубца Т (4 группа больных), а также изменений периода реполяризации, в формировании которых участвуют наличие ишемии и патологии миокарда, обусловливающей вторичные изменения зубца Т (гипертрофия миокарда и/или нарушения внутрижелудочковой проводимости) (2 группа больных) - 0,2. При этих значениях порога классификации:

• при выявлении ишемических изменений реполяризации чувствительность составляет 62%, специфичность - 78%;

• при выявлении изменений реполяризации, в формировании которых участвуют наличие ишемии и патологии миокарда, обусловливающей вторичные изменения зубца Т (гипертрофия миокарда и/или нарушения внутрижелудочковой проводимости), чувствительность составляет 91%, специфичность - 68%;

• при выявлении неишемических изменений периода реполяризации чувствительность составляет 87%, специфичность - 69%;

• при выявлении вторичных изменений зубца Т чувствительность составляет 61%, специфичность - 89%.

23

ВЫВОДЫ

1. Выявлены ритмозависимые и ритмонезависимые параметры первой производной конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, с помощью метода наименьших квадратов получены должные величины этих параметров производной для различной длительности интервала Ш1.

2. Характерные для первичных неишемических нарушений периода реполяризации изменения параметров первой производной ЭКГ наблюдаются преимущественно в отведении Ъ\ средняя часть первой производной зубца Т (интервалы 12 и 1з) укорачивается по сравнению с должными значениями.

3. Для дифференциации первичных и вторичных изменений периода реполяризации наиболее характерны изменения скоростных параметров: при наличии только первичных изменений периода реполяризации (вне зависимости от их ишемического или неишемического происхождения) во всех отведениях значение отношения максимальных скоростей (ОМС) уменьшается по сравнению с должными значениями. При наличии вторичных изменений периода реполяризации (даже несмотря на присутствие первичных) значение ОМС во всех отведениях увеличивается.

4. Наличие гипертрофии миокарда увеличивает скоростные показатели первой производной зубца Т, наличие нарушений проводимости (блокады левой ножки пучка Гиса), в большей степени увеличивает временные показатели средней части первой производной зубца Т (интервал и).

5. Прием р-адреноблокаторов и амиодарона разнонаправлено влияет на временные показатели первой производной ЭКГ: прием (3-адреноблокаторов их уменьшает, а прием амиодарона увеличивает.

6. Прием (3-адреноблокаторов увеличивает скоростные параметры первой производной зубца Т. Значимого влияния приема амиодарона на скоростные параметры выявлено не было.

7. С помощью первой производной ЭКГ возможно достаточно точно выявить наличие патологии и предположить причину изменений периода реполяризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При анализе первых производных ЭКГ необходимо использовать должные величины для ритмозависимых параметров кривой.

2. Для интерпретации негативных зубцов Т следует использовать таблицы коэффициентов линейной регрессии, таблицы перевода условных единиц в вероятностный диагноз и таблицы значений порога классификации.

3. Применение анализа первой производной ЭКГ рекомендуется для решения вопроса о необходимости дальнейшего углубленного обследования пациентов при выявлении отрицательных зубцов Т на ЭКГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Носова О.Р., Морозова Н.С., Маколкин В.И. Анализ периода реполяризации желудочков с помощью первой производной ЭКГ. // Ультразвуковая и функциональная диагностика, № 5 2008, стр. 83-92.

2. Маколкин В.И., Носова О.Р., Морозова Н.С. Изменения первой производной ЭКГ при ишемической болезни сердца. // Кардиология, № 1 2009, т. 49, стр. 14-18.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

НЦД - нейро-циркуляторная дистония

САД - систолическое артериальное давление

ЧСС - частота сердечного ритма

ЭДС - электродвижущая сила

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭОС - электрическая ось сердца

Актуальность проблемы. Электрокардиография является одним из важнейших методов в клинической диагностике болезней сердца, оценке его функционального состояния и определении нарушений внутрисердечной проводимости и нарушений ритма [33, 65]. Широкому применению этого метода способствовали многочисленные научные исследования физиологов, морфологов и клиницистов по разработке методов анализа электрокардиограммы, выявлению взаимосвязи электрокардиографических признаков с функциональными и структурными изменениями в миокарде, а также доступность и простота метода и возможность исследования большого числа пациентов и многократного исследования одного и того же больного в динамике [29]. Диагностическая ценность электрокардиографического исследования в значительной степени определяется методами регистрации» (системы отведений) и анализа (морфологический, количественный, векторный) [19].

На сегодняшний день основным методом регистрации электрических потенциалов сердца, используемым в лечебно-профилактических учреждениях разного уровня, является стандартная электрокардиография (ЭКГ) и традиционные нагрузочные пробы - велоэргометрия и тредмил-тест [19]. Но возможности данных методов имеют определенные ограничения при дифференциальной диагностике изменений миокарда. На начальных этапах развития патологических изменений в миокарде на стандартной 12-осевой ЭКГ в покое не удается зарегистрировать отклонений. Тем не менее, уже в этот начальный период частотные и временные характеристики электрических потенциалов сердца претерпевают изменения. Это, в первую очередь, касается процессов реполяризации [91, 97]. Выполнение традиционных нагрузочных проб (велоэргометрия или тредмил-тест) расширяет возможности диагностики ИБС, однако, и здесь имеются определенные ограничения. Исходная высокая артериальная гипертензия, заболевания опорно-двигательного аппарата, сосудов нижних конечностей (варикозное расширение вен, флебиты, облитерирующий атеросклероз), органов дыхания (хронические обструктивные болезни легких - ХОБЛ, бронхиальная астма), нервной системы, детренированность больных являются препятствием для их выполнения [55]. Инверсия зубца Т может носить неспецифический характер при целом ряде заболеваний. Например, при пролапсе митрального клапана, миокардитах и перикардитах, гипертрофической кардиомиопатии, дисгормональных и алкогольной кардиомиопатиях, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, нарушении мозгового кровообращения [50, 124].

В то же время, на практике часто встречаются' ситуации, когда факторы, вызывающие изменения периода реполяризации, комбинируются, что создает значительные трудности в определении ведущего патогенетического механизма изменений зубца Т. Это может влиять на правильность диагностических заключений (например, при изменениях ЭКГ, обусловленных длительно существующей гемодинамической перегрузкой различного происхождения и присоединением коронарных изменений). Общеизвестны трудности при поиске «следов» гипертрофии миокарда или изменений зубца Т коронарного генеза на ЭКГ, характерной для полной блокады левой ножки пучка Гиса [41].

Также процесс реполяризации, обусловливающий формирование конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (или ВКГ), подвержен влиянию самых разнообразных физиологических факторов (физическая нагрузка, гипервентиляция, ортостатическое положение и пр.), различных фармакологических препаратов, зависит от активности вегетативной нервной системы. Все эти влияния, комбинируясь друг с другом, обусловливают большие трудности при интерпретации изменений конечной части желудочкового комплекса [43].

Оценивая все вышесказанное, приходится признать, что возможности наиболее распространенных методов клинической диагностики, связанные с исследованием электрической функции миокарда, достаточно ограничены. Таким образом, актуальной проблемой при массовых обследованиях остается разработка эффективных скрининговых методов анализа ЭКГ-сигналов для раннего выявления патологических изменений миокарда [53, 65, 77]. Основными требованиями являются простота измерительной процедуры, диагностическая информативность исходных сигналов, электрофизиологическая обоснованность и наглядность анализируемой информации [7]. Электро- и векторкардиографические исследования играют важную роль в диагностике. Однако при анализе ЭКГ обычно оцениваются такие признаки кривых, как амплитуда зубцов, длительность интервалов, а при анализе векторкардиограммы - площадь петель, их ориентация в пространстве и т.п.

Информация, заключенная в конечной части потенциала действия желудочкового комплекса, может быть полнее раскрыта с помощью анализа-первой производной ЭКГ, что позволит более глубоко понять электрические процессы, происходящие в миокарде в период реполяризации. График первой производной представляет собой график изменения скорости распространения волны деполяризации и реполяризации по миокарду, которая, согласно исследованиям [16, 41, 71], изменяется при различных поражениях сердечной мышцы. Таким образом, дифференцированная ЭКГ содержит дополнительную важную информацию об изменениях электрической активности миокарда, не содержащуюся в обычной ЭКГ [15].

В ряде предыдущих работ [26, 41, 43, 44, 71-74, ИЗ, 119, 126, 129] были проанализированы различные временные и скоростные параметры первой производной, определены ритмозависимые участки, выявлены характерные изменения этих параметров при различных изменениях периода реполяризации, предпринята попытка интерпретации негативных зубцов Т неясного генеза. Тем не менее, вопросы при дифференциальной диагностике изменений процесса реполяризации остаются, что обусловливает необходимость дальнейших исследований.

Цель исследования: Изучить возможности использования временных и скоростных параметров первой производной ЭКГ для дифференциальной диагностики изменений реполяризации неясного генеза. Задачи исследования:

1. Изучить временные и скоростные параметры первой производной ЭКГ в норме;

2. Изучить временные и скоростные параметры первой производной ЭКГ у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы и наличием негативных зубцов Т ЭКГ;

3. Изучить влияние приема препаратов на временные и скоростные параметры первой производной ЭКГ у больных с первичными изменениями зубца Т ишемического генеза;

4. Разработать методику использования параметров первой производной ЭКГ для дифференциальной диагностики поражений миокарда.

выводы

1. Выявлены ритмозависимые и ритмонезависимые параметры первой производной конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, с помощью метода наименьших квадратов получены должные величины этих параметров производной для различной длительности интервала RR.

2. Характерные для первичных неишемических нарушений периода реполяризации изменения первой производной ЭКГ наблюдаются преимущественно в отведении Z: средняя часть первой производной зубца Т (интервалы t2 и t3) укорачивается по сравнению с должными значениями.

3. Для дифференциации первичных и вторичных изменений периода реполяризации наиболее характерны изменения скоростных параметров: при наличии только первичных изменений периода реполяризации (вне зависимости от их ишемического или неишемического происхождения) во всех отведениях значение отношения максимальных скоростей (ОМС) уменьшается по сравнению с должными значениями. При наличии вторичных изменений периода реполяризации (даже несмотря на присутствие первичных) значение ОМС во всех отведениях увеличивается.

4. Наличие гипертрофии миокарда увеличивает скоростные показатели первой производной зубца Т, наличие нарушений проводимости (блокады левой ножки пучка Гиса), в большей степени увеличивает временные показатели средней части первой производной зубца Т (интервал t3).

5. Прием P-адреноблокаторов и амиодарона разнонаправлено влияет на временные показатели первой производной ЭКГ: прием Р-адреноблокаторов их уменьшает, а прием амиодарона увеличивает.

6. Прием p-адреноблокаторов увеличивает скоростные параметры первой производной зубца Т. Значимого влияния приема амиодарона на скоростные параметры выявлено не было.

7. С помощью первой производной ЭКГ возможно достаточно точно выявить наличие патологии и предположить причину изменений периода реполяризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При анализе первых производных ЭКГ необходимо использовать должные величины для ритмозависимых параметров кривой.

2. Для интерпретации негативных зубцов Т следует использовать таблицы коэффициентов линейной регрессии, таблицы перевода условных единиц в вероятностный диагноз и таблицы значений порога классификации.

3. Применение анализа первой производной ЭКГ рекомендуется для решения вопроса о необходимости дальнейшего углубленного обследования пациентов при выявлении отрицательных зубцов Т на ЭКГ.