Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности органосохраняющего лечения больных раком молочной железы IIб и IIIа стадии

Актуальность исследования.

Рак молочной железы на протяжении последних десятилетий продолжает оставаться самым распространенным злокачественным новообразованием среди женского населения. Несмотря на успехи в диагностике и лечении, отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от данной патологии. Число заболевших в России увеличилось с 31,9 тыс. (1991 г.) до 44,5 тыс. (1999 г.), число умерших возросло с 16,7 тысяч до 22 тысяч (Давыдов М.И. и Аксель Е.М., 2002 г.).

Успехи последних лет, достигнутые в области ранней диагностики, комбинированного и комплексного лечения этой патологии, способствуют поиску онкологами новых подходов к тактике хирургического лечения. В первую очередь это относится к изучению важнейшей онкологической проблемы - уменьшению объема оперативного вмешательства без нарушения радикализма лечения (Летягин В.П. 2000,Hansen N. et al 1998, О'Haggins N. 1998).

В последние два десятилетия интенсивно разрабатываются альтернативные подходы к лечению рака молочной железы, основной идеей которых является выполнение органосохраняющих операций в самостоятельном виде, либо в сочетании с лучевой и/или химиогормональной терапией. Следует отметить ряд преимуществ такого лечения, заключающегося в меньшей травматичности, хорошем косметическом эффекте, благоприятных условиях для проведения социальной и трудовой реабилитации больных при одинаковых показателях 5-летней общей и безрецидивной выживаемости (Летягин В.П. 2000, Пак. Д. Д. 1998, Jacobson J. А. 1995, Fisher В 2002, Veronesi U, et al 2002).

Многочисленные исследования при начальных стадиях рака молочной железы продемонстрировали не только отсутствие преимуществ мастэктомии перед органосохраняющими оперативными вмешательствами, но и показали, что различия в объеме удаляемых тканей имеют незначительное влияние на прогноз заболевания: общая и безрецидивная выживаемость при органосохраняющем лечении не хуже чем при радикальных мастэктомиях (Высоцкая И.В. 1999, Погодина Е.М.2001, Veronesi U. 2002, Salmon R.J. 1995, Wilson F.J. 1999, Piergivin В. at al 2001, Robinson B.R. 1997).

Повышение эффективности лучевой и лекарственной терапии позволяет существенно расширить возможности использования органосохраняющих операций не только при начальных стадиях рака молочной железы, но и при T2-3N0-1M0, T0-3N1-2M0 стадиях. Однако даже возможность выполнения органосохраняющих операций при местнораспространенном раке остается спорной. Практически не разработаны клинические и морфологические критерии отбора больных раком молочной железы T2-3N0-1M0, T0-3N1-2M0 стадии для проведения органосохраняющего лечения. Не ясна роль неоадъювантной терапии при выполнении органосохраняющих операций больным местнораспространенным раком молочной железы.

Таким образом, необходим дальнейший поиск возможности выполнения, роли и места органосохраняющих операций в комплексном лечении больных местнораспространенным раком молочной железы.

Цель исследования.

Определить роль и место органосохраняющих оперативных вмешательств в комбинированном и комплексном лечении больных местнораспространенным раком молочной железы в свете ближайших и отдаленных результатов.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ выживаемости при комбинированном и комплексном лечении больных раком молочной железы Т2-ЗМЫМ0, Т0-ЗМ1-2М0 стадии при органосохраняющих операциях и модифицированных радикальных мастэктомиях с сохранением большой грудной и обеих грудных мышц.

2. Проанализировать частоту и характер послеоперационных осложнений, оценить косметический эффект при проведении органосохраняющего лечения и радикальных мастэктомий.

3. Определить место неоадъювантной терапии в комбинированном и комплексном лечении больных Т2-ЗМ)-1М0, Т0-ЗЫ1-2М0 стадии рака молочной железы.

4. Изучить роль важнейших прогностических факторов, влияющих на течение заболевания при выполнении органосохраняющего оперативного вмешательства у больных местнораспространенным раком.

Научная новизна исследования.

На основании анализа клинического материала и отдаленных результатов при комбинированном и комплексном лечении 447 больных местнораспространенным раком молочной железы Т2-ЗМЫМ0, Т0-ЗМ1-2М0 стадии показана возможность выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств, сопровождающихся меньшей травматичностью, невысоким процентом послеоперационных осложнений, удовлетворительным и хорошим косметическим эффектом и общей и безрецидивной 5-летней выживаемостью не отличающейся от выживаемости при радикальных мастэктомиях. Отражена роль неоадьювантной терапии, создающей благоприятные условия для выполнения органосохраняющего лечения больным раком молочной железы ПБ и Illa стадии. Изучено влияние важнейших клинических и морфологических прогностических факторов: размера первичной опухоли, количества пораженных лимфатических узлов, гистологической формы, рецепторного статуса, менструальной функции - на течение заболевания при органосохраняющем лечении местнораспространенного рака молочной железы.

Практическая значимость исследования.

Результаты исследования позволяют рассматривать органосохраняющие операции методом выбора в плане комбинированного и комплексного лечения больных раком молочной железы T2-3N0-1M0, T0-3N1-2M0 стадий: общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость не отличается при проведении органосохраняющего лечения и радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной и обеих грудных мышц. Органосохраняющие оперативные вмешательства характеризуются не высоким процентом послеоперационных осложнений - 6,9% при проведении радикальных мастэктомий - 9,8%, удовлетворительным и хорошим косметическим результатом.

Проведение неоадьювантной терапии при местнораспространенном раке молочной железы не оказывает влияния на показатели 3-х и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости, но у трети больных (31,6%) при размере опухоли более 3 см и наличии неподвижного конгломерата регионарных лимфатических узлов делает возможным выполнение органосохраняющего лечения, существенно не изменяя частоту послеоперационных осложнений.

Оптимальными условиями для проведения органосохраняющего лечения больным местнораспространенным раком молочной железы являются размер опухолевого узла до 3 см, метастатическое поражение менее 5 лимфатических узлов, инфильтративный протоковый и редкие гистологические формы рака молочной железы (медуллярный, тубулярный), рецептороположительные опухоли.

Первичный размер опухоли более Зсм, метастатическое поражение 5 и более лимфатических узлов, инвазивный дольковый рак и рецептороотрицательные опухоли, менопауза менее 5 лет являются факторами, диктующими необходимость более агрессивного адъювантного лечения.

Результаты нашего исследования могут найти широкое применение в практической работе лечебных учреждений онкологического профиля, так как органосохраняющие оперативные вмешательства при местнораспространенном раке молочной железы - 116 (T2-3N0-1M0) и Illa стадии (T0-3N1-2M0) не ухудшают общую и безрецидивную выживаемость при комбинированном и комплексном лечении.

Выводы

1. Органосохраняющие операции в плане комплексного лечения больных раком молочной железы 116 и Illa стадии можно считать альтернативным методом по отношению к радикальной мастэктомии. При органосохраняющих операциях и радикальных мастэктомиях общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость не отличается: общая выживаемость составляет 86,5 ± 2,7 % и 81,3 ± 4,0 %; безрецидивная -68,8 ± 3,4 % и 71,2 ± 4,7% (Р>0.05). Частота локальных рецидивов в группе органосохраняющего лечения достигает 4%, в группе радикальных мастэктомий 2%.

2. Показаниями к проведению неоадьювантной терапии являются размеры опухолевого узла более 3 см и/или наличие неподвижного конгломерата регионарных лимфатических узлов. Проведение неоадьювантной терапии больным местнораспространенным раком молочной железы не оказывает влияния на показатели 3-х и 5- летней общей и безрецидивной выживаемости, но у 31,6% больных создает условия для выполнения органосохраняющего лечения.

3. Органосохраняющие операции при комплексном лечении больных местнораспространенным раком молочной железы характеризуются невысоким процентом послеоперационных осложнений - 6,9% при проведении радикальных мастэктомий - 9,8%, удовлетворительным и хорошим косметическим результатом.

4. При увеличении количества метастатических регионарных лимфатических узлов при органосохраняющем лечении наблюдается тенденция к ухудшению показателей выживаемости: 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость при поражении одного лимфоузла составляет 91,7 ± 5,6 % и 75,0 ± 8,8 % , от 2 до 4 лимфоузлов - 88,1 ± 3,4 % и 73,0 ± 4,6 % , пяти и более лимфоузлов - 78,0 ± 6,5 % и 65,9 ± 7,4 %

Р>0.05), что необходимо учитывать при планировании адьювантной терапии.

5. При инвазивном дольковом раке по сравнению с инфильтративным протоковым раком органосохраняющее лечение сопровождается уменьшением 5-летней безрецидивной выживаемости и составляет 63,0 ± 6,5 % и 74,5 ± 3,0% соответственно (Р<0,05). Наиболее благоприятными гистологическими формами для проведения органосохраняющего лечения являются некоторые редкие формы рака молочной железы (медуллярный, тубулярный).

6. Содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона в первичной опухоли улучшает 5-летнюю безрецидивную выживаемость при проведении органосохраняющих операции с 59,7 ± 6,2 % до 80,3 ± 4,3% (Р<0,05), и должно учитываться в совокупности с другими факторами при планировании консервативной хирургии.

Заключение.

Заболеваемость и смертность от рака молочной железы стоят на первом месте среди онкологических заболеваний женского населения всего мирового сообщества.

Успехи последних лет, достигнутые в области диагностики, комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы, способствуют поиску онкологами новых подходов к тактике хирургического лечения. В первую очередь это относится к важнейшей онкологической проблеме — уменьшению объема оперативного вмешательства без нарушения радикализма лечения.

До недавнего времени врачей онкологов, занимающихся лечением рака молочной железы, интересовали в основном показатели общей и безрецидивной выживаемости больных, которым выполнялись операции радикальной мастэктомии с последующим длительным химиолучевым лечением. Серьезные послеоперационные осложнения, психосоматические расстройства, приводящие к инвалидизации женщин, общеизвестны. Социально-трудовая реабилитация пациенток, перенесших удаление всей молочной железы, требует от врача значительных усилий и средств, но не всегда приводит к желаемым результатам.

В последние два десятилетия стали интенсивно разрабатываться альтернативные подходы к лечению рака молочной железы, основной идеей которых явилось выполнение органосохраняющих операций в чисто хирургическом виде, либо в сочетании с лучевой и/или химиогормональной терапией.

Следует отметить ряд преимуществ такой тактики лечения, заключающейся в меньшей травматичности, хорошем косметическом эффекте, благоприятных условиях для проведения социальной и трудовой реабилитации больных (Fisher В. 2002, Kosaka А . 1994, Veronesi U.2002).

При начальных стадиях выполнение органосохраняющего лечения ни у кого не вызывает сомнения. Однако, при раке молочной железы Пб и Ша стадии традиционно выполняются радикальные мастэктомии, окончательно не разработаны показания к проведению пред- и послеоперационной лучевой и химиогормонотерапии, их сочетание и последовательность проведения в зависимости от местного распространения опухоли и числа пораженных лимфатических узлов.Выполнение в подобных случаях органосохраняющих операций вызывает необоснованную критику хирургов онкологов.

Использование неоадьювантной химиотерапии наряду с повышением эффективности лучевого локально-регионарного воздействия позволяет, по мнению некоторых авторов (Огнерубов Н.А.1992, Портной С.М. 2000, Henderson Q.1994), существенно расширить показания для проведения органосохраняющего лечения при Пб и Ша стадиях опухолевого процесса. Однако в настоящее время практически не разработаны клинические и морфологические факторы, влияющие на проведение органосохраняющих операций, больным местнораспространенным раком молочной железы.

Вышеперечисленные, а также многие другие спорные вопросы позволили сформировать цель нашего исследования: определить роль и место органосохраняющих оперативных вмешательств в комбинированном и комплексном лечении больных местнораспространенным раком молочной железы. Произведен ретроспективный анализ 447 больных раком молочной железы Пб и Ша стадиях, лечившихся в РОНЦ им. Н.Н.Блохина с 1986 по 2001 годы.

В зависимости от объема операций весь клинический материал был разделен на две группы. Первую группу составили 227 (51,0 %) женщины, которым были выполнены органосохраняющие операции в плане комбинированного и комплексного лечение. Во вторую группу вошли 220 (49,0%) женщин, которым в плане комбинированного и комплексного лечение произведена радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной или обеих грудных мышц. Подобная систематизация материала позволила определить преимущества того или иного метода комплексного лечения рака молочной железы, научно обосновать эффективность применения органосохраняющих операций.

Проанализированы факторы, определяющие показание к проведению органосохраняющего лечения и влияющие на прогноз заболевания: размер первичного очага, количество пораженных регионарных лимфоузлов, гистологическое строение опухоли, содержание рецепторов эстерогенов и пргестерона, возраст, менструальная функция.

Оценено не только значение каждого фактора в отдельности, но и сочетание этих факторов и их влияние на выживаемость больных с органосохранным лечением с учетом вероятности возникновения местных рецидивов и отдаленного метастазирования.

Отдаленные результаты органосохраняющего лечения оценивались по общепринятым показателям 3-х и 5-летней выживаемости. В качестве контроля служила группа больных с аналогичными стадиями заболевания, которым выполнены радикальные мастэктомии с сохранением большой грудной или обеих грудных мышц.

В нашей работе мы изучили частоту возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов, продолжительность жизни в зависимости от вида оперативного вмешательства. По данным нашего исследования объем оперативного вмешательства не оказывал влияния на показатели выживаемости. Так при радикальной резекции показатели общей 3-х и 5-летней выживаемости составили 92,8 ± 2,8 % и 86,5 ± 2,7 %, при проведении мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы - 90,9 ± 3,3 % и 86,4 ± 4,2 %, при мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц - 84,6 ± 4,0 % и 82,7 ± 4,3 % соответственно (р>0,05). Безрецидивная выживаемость при 3-х и 5-летнем сроке наблюдения при различном объеме оперативного вмешательства существенно не отличалась: при радикальной резекции была 77,3 ± 3,2 % и 68,8 ± 3,4 %, при мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы - 72,7 ± 5,7 % и 68,2 ± 6,0 %, и мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц - 76,9 ± 4,8 % и 73,1 ± 5,2 % соответственно (р>0,05).

Для более полной оценки эффективности методики органосохраняющих оперативных вмешательств нами проведен сравнительный анализ частоты и характера послеоперационных осложнений при радикальных резекциях и радикальных мастэктомиях, а также оценка косметических результатов органосохраняющего лечения местнораспространенного рака молочной железы. Послеоперационные осложнения развились у 16,7% больных: в группе органосохраняющего лечения у 6,9% больной, в группе радикальных мастэктомий у 9,8% больной. Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением, как в группе органосохраняющего лечения, так и при радикальных мастэктомиях явилось нагноение послеоперационной раны - в 3,8% и 3,1% соответственно. Факторами, способствующими нагноению раны, служило проведение на первом этапе лечения химиолучевой терапии, сопровождающейся сухим или влажным эпителиитом, снижающей общую сопротивляемость организма и репаративные способности тканей, а также лимфорея, создающая благоприятную среду для развития микроорганизмов. При нагноении раны проводилось лечение в соответствии с требованиями гнойной хирургии -более широкое дренирование раны, промывание антисептическими растворами, общая антибактериальная терапия в соответствии с выявленной патогенной флорой и ее чувствительностью к лекарственным препаратам, общеукрепляющее лечение.

Вторым по частоте осложнением была лимфорея. В группе радикальных мастэктомий лимфорея встречалась чаще - 3,1%, чем в группе радикальных резекций - 0,9%, что можно объяснить меньшей травматизацией тканей в результате уменьшения объема оперативного вмешательства, обеспечение функционирования «вакуумной» дренажной системы, эффективная работа которой достигается поддержанием в ней постоянного отрицательного давления. Дренажные трубки извлекали на 35 сутки после операции, скапливающуюся серозную жидкость удаляли пункционным методом.

Некроз кожных лоскутов, наблюдался у 0,9% больных из группы радикальных мастэктомий, связанный не столько с чрезмерным натяжением, истончением лоскута, сколько с тромбозом кровеносных сосудов. При возникновении некроза основное внимание уделялось ограничению дальнейшего распространения и предупреждению нагноения.

К поздним послеоперационным осложнениям следует отнести отек (лимфостаз) верхней конечности, развившийся при органосохраняющем лечении у 2,2% больных, при радикальных мастэктомий у 2,7% больных. Можно выделить 3 степени отека в зависимости от увеличения окружности верхней конечности на стороне операции по отношению к нормальной: легкую - увеличение плеча на 2см, среднюю - от 2 до 6 см и тяжелую - увеличение окружности плеча на 6 см и более. Лимфостаз легкой степени развился у 1,3% больных при органосохраняющем лечении и у 1,1% больных при радикальных мастэктомиях, средней степени у 0,9% больных обеих групп. Лимфостаза тяжелой степени при органосохраняющем лечении не отмечено, а при радикальных мастэктомиях диагностирован у 0,7% больных. Лишь у 1 больной в группе органосохраняющего лечения наблюдался шейно-плечевой плексит, возникший в результате повреждения нервных стволов вследствие постлучевого фиброза.

Проведение неоадьювантной терапии существенно не влияло на частоту послеоперационных осложнений. При проведении неоадьювантного лечения в группе органосохраняющего лечения послеоперационные осложнения развились у 3,9% больных, без предварительного лечения у 3,0% больных, в группе радикальных мастэктомий у 5,6% и 4,2% больных соответственно.

Следует подчеркнуть, что все осложнения, возникшие при проведении органосохраняющего лечения, носили легкий или средний характер, хорошо поддавались терапии и существенно не сказывались на состоянии больной.

Косметический результат у 79,3% больных после органосохраняющего лечения был оценен как хороший - 29,0% и удовлетворительный - 50,3%. Отличный косметический результат составил всего 4% больных, неудовлетворительный - 16,7%. Большой процент неудовлетворительных косметических результатов получен при большом размере первичного опухолевого узла, локализации опухоли во внутренних квадрантах и/или малых размерах молочной железы и связан с трудностями восстановления формы оперированной железы. Проведение неоадьювантной терапии существенно не оказывало влияния на косметический результат органосохраняющего лечения. При проведении неоадьювантной терапии в группе органосохраняющего лечения косметический результат оценен как хороший у 1,6% и удовлетворительный у 2,7% больных. Отличный косметический результат получен у 0,4% больных, неудовлетворительный у 2,2%. Следует отметить, что проведение лучевой терапии не способствует улучшению косметического результата, в результате развития постлучевого фиброза ткани молочной железы. Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что органосохраняющие операции у больных раком молочной железы 116 (T2-3N0-1M0) и Illa стадии (T0-3N1-2M0) не ухудшают прогноз заболевания по сравнению с радикальными мастэктомиями с сохранением большой грудной и обеих грудных мышц, обладают небольшим процентом послеоперационных осложнений, удовлетворительным и хорошим косметическим эффектом.

Наши данные, а также данные других исследователей (Herrada S.et.al 1995, Del-Castillo.at.al 2000, Booser D.et.al 2001), позволяют рассматривать органосохранняющие операции, в плане комплексного лечения больных раком молочной железы ИБ и Illa стадий, методом выбора. Одной из важных проблем органосохранных операций является, большая по сравнению с радикальными мастэктомиями, частота возникновения местных рецидивов. В нашем исследовании частота местного рецидивирования в группе органосохраняющего лечения была несколько выше - 4,0 %, чем в группе радикальных мастэктомий - 2,0%. Наиболее часто местные рецидивы при органосохраняющих операциях наблюдались у больных Illa стадией, которым в неоадьювантном режиме была проведена химиотерапия без назначения лучевой терапии - 8 (1,8%), независимо от стадии процесса у больных с инфильтративным дольковым раком - 6 (1,3%) случаев. Невысокий процент местных рецидивов можно объяснить обязательным назначением лучевой терапии после органосохраняющих операций. Полученные нами данные подтверждают, в соответствии с результатами других исследователей (Fisher В. 1992, 2002, Kurtz S.M. 1993), важную роль лучевой терапии в профилактике местного рецидивирования при проведении органосохраняющего лечения. Частота отдаленного метастазирования, как при органосохранных операциях, так и при радикальных мастэктомиях существенно не отличалась и составляла 10,5% и 11,2%.

До настоящего времени остается спорным вопрос об эффективности проведения неоадьювантного лечения при планируемом органосохраняющем лечении больным раком молочной железы. Сообщения о влиянии неоадъювантной терапии самые противоречивые: от увеличения продолжительности жизни до отсутствия какого-либо эффекта (Tormey D.C. et al 1992, Calais G. et al 1994, Fisher В. 1997). Как показывают данные нашего исследования назначение неоадьювантной терапии (химио, хими-лучевая) не влияет на показатели общей 3-х и 5-летней выживаемости - 87,5 ± 4,4 % и 80,4 ± 5,3 % против 89,5 ± 4,4 % и 87,0 ± 3,0%. Показатели 3-х летней и 5-летней безрецидивной выживаемости несколько хуже при проведении неоадьювантной терапии 67,8 ± 6,2 % и 64,3 ± 6,4 %, чем без назначения лечения 80,6 ± 3,6 % и 76,5 ± 3,8 %, однако это различие статистически недостоверно (Р>0.05).

Неоадьювантная терапия осложняет выполнение хирургического этапа лечения больных, что связано с некоторыми техническими трудностями: сложно определить границы необходимой резекции, наблюдается повышенная кровоточивость операционной раны. В послеоперационном периоде наблюдаются случаи воспаления, некроза кожных лоскутов, более длителен период заживления послеоперационной раны в результате снижения общей сопротивляемости организма и репаративных способностей тканей.

Однако только неоадьювантная терапия создает условия для проведения органосохраняющего лечения. Широкое применение органосохраняющих хирургических методов. лечения при начальных стадиях рака молочной железы повысило интерес к неоадьювантной терапии (химио, хими-лучевая), приводящей к уменьшению размеров первичной опухоли, регионарных лимфоузлов и, следовательно, увеличивающей вероятность выполнения органосохраняющей операции больным местнораспространенным раком молочной железы.

Основными критериями, на основании которых решался вопрос о выполнении органосохраняющей операции были: клинический размер первичного опухолевого узла и статус аксиллярных лимфоузлов, состояние которых оценивалось пальпаторно, рентгенологически и при ультразвуковом исследовании до начала лечения и перед операцией.

98 больных первично не являлись кандидатами для органосохраняющего лечения. У 72 больных размер первичного опухолевого узла превышал Зсм и не позволял выполнить радикальную органосохранную операцию: у 37 больных размер опухоли превышал 5 см, у 35 колебалсяот 3 до 5 см. У 26 больных в подмышечной области определялись метастатически измененные лимфатические узлы, фиксированные друг с другом или с другими структурами.

37 больным с опухолевым узлом более 5 см на первом этапе проведена предоперационная терапия. После ее проведения эффект оценивался на основании клинического, маммографического и ультразвукового исследования. У 9 больных размер первичного опухолевого узла уменьшился на 2,3-3,3 см и в среднем составлял 3,3 см, что позволило данной группе больных выполнить органосохраняющую операцию. 12 из 35 больных с первичным опухолевым узлом от 3 до 5см неоадьювантное лечение позволило выполнить органосохраняющее оперативное вмешательство.

26 больных имели клинические признаки метастатического поражения подмышечных лимфоузлов, фиксированных друг с другом или с другими структурами. Проведение неоадьювантного лечения у 10 больных вызвало гибель и элиминацию опухолевых масс, в результате чего произошло уменьшение размера опухолевого конгломерата, появилась его подвижность, благодаря чему удалось выполнить органосохраняющую операцию.

Таким образом проведение неоадьювантной терапии у 31 (31,6 %) из 98 больных создало условия для органосохраняющего оперативного вмешательства в результате уменьшения размера первичного опухолевого узла, более четкого ограничения его от окружающей ткани, привело к уменьшению отека и сопутствующего воспаления, регрессии опухолевого поражения подмышечных лимфоузлов.

Размер опухоли является параметром, отражающим ее биологические особенности, длительность процесса, состояние защитных свойств организма, что в сочетании с другими факторами определяет течение заболевания и результаты лечения. Кроме того размер опухоли лимитирует возможность радикального выполнения органосохраняющего оперативного вмешательства.

Нами установлено, что показатели общей и безрецидивной выживаемости зависили от размера первичной опухоли. Местные рецидивы и отдаленные метастазы появляются значительно реже при размере опухоли до 5 см, чем при размере первичного опухолевого узла более 5 см. Данные, полученные в нашем исследовании, позволяют утверждать, что с увеличением размера первичного опухолевого узла, происходит уменьшение 3 и 5-летней общей выживаемости вне зависимости от объема оперативного вмешательства, так выживаемость при проведении радикальных мастэктомий больным с опухолевым узлом до 3 см составляет 90,0 ± 4,7 % и 90,0 ± 4,7 % , при опухоли от 3,1 до 5 см - 83,8 ± 6,1 % и 69,6 ± 6,7 %, а при опухоли более 5 см - 80,0 ± 8,9 % и 65,0 ± 10,7 % (р<0,05). При радикальных резекциях 3 и 5-летней общая выживаемость при размере опухолевого узла до 3 см достигает - 91,4 ± 4,1 % и 89,2 ± 4,6 % , при опухоли от 3,1 до 5 см - 84,4 ± 3,8 % и 81,9 ± 5,2 %, а при опухоли более 5 см- 78,9 ± 9,4 % и 47,4 ± 11,5 % (р<0,05). С увеличением размера безрецидивная выживаемость падает еще больше: при размере опухолевого узла до 3 см в группе радикальных мастэктомий она составляет 87,5 ± 5,2 % и 82,5 ± 6,0 % , при опухоли от 3,1 до 5 см - 69,6 ± 6,7 % и 67,6 ± 7,7 %, при размере более 5 см - 50,0 ± 11,2 % и 45,0 ±11,1 % соответственно (р<0,05). В группе радикальных резекций показатели 3-х и 5-летней безрецидивной выживаемости составляют при размере опухолевого узла до 3 см - 82,8 ± 5,5 % и 80,1 ± 5,8 % , при опухоли от 3,1 до 5 см - 80,6 ± 6,6 % и 72,2 ± 7,5 %, при размере более 5 см - 47,4 ± 11,5 % и 42,1 ± 11,3 % соответственно (р<0,05).

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что оптимальным размером опухолевого узла для проведения органосохраняющей операции является опухоль до 3 см, позволяющая соблюсти условия радикальности оперативного вмешательства. Первичный размер опухолевого узла более 5 см не является абсолютным противопоказанием к проведению органосохраняющего лечения: первичный размер может быть уменьшен в результате использования предоперационной терапии. Необходимо соблюдение основного условия радикальности операции - отступления от краев опухоли на 3-5 см, что возможно лишь при большом размере молочной железы. Поэтому для решения вопроса о возможности проведения органосохраняющей операции имеет значение не только абсолютный размер опухоли, но должен учитываться эффект от предоперационного лечения и соотношение размера опухоли к размеру молочной железы.

Полученные нами данные о роли размера первичного очага при проведении органосохраняющего лечения подтверждаются результатами других исследователей: (Ortiz de Urbina D. 1991, Kinne D.W. 1991) считают при экономных вмешательствах оптимальный размер опухоли до 3 см, в более поздних работах (Del-Castillo. 2000, Booser D.2001) показана возможность проведения органосохраняющего лечения и при опухолях более 5 см.

В литературе поднимается вопрос о возможности проведения органосохраняющего лечения при единичных и множественных метастазах в регионарные лимфатические узлы. В нашем исследовании наблюдается тенденция к ухудшению показателей выживаемости при большем количестве пораженных лимфатических узлов в независимости от объема вмешательста, так при поражении одного лимфоузла 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость при проведении радикальных мастэктомий составила 92,7 ± 4,3 % и 78,1 ± 7,3 % , при поражении от 2 до 4 лимфоузлов - 85,0 ± 5,7 % и 70,0 ± 7,3 % , при поражении пяти и более лимфоузлов - 70,8 ± 9,3 % и 62,5 ± 9,8 % (Р>0,05). 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость при проведении радикальных резекций при поражении одного лимфоузла - 91,7 ± 5,6 % и 75,0 ± 8,8 % , при поражении от 2 до 4 лимфоузлов - 88,1 ± 3,4 % и 73,0 ± 4,6 % , при поражении пяти и более лимфоузлов - 78,0 ± 6,5 % и 65,9 ± 7,4 % (Р>0,05). Данный анализ показывает отсутствие разницы в выживаемости при радикальных мастэктомиях и радикальных резекциях, в связи с тем, что, как при функционально-щадящих, так и при органосохраняющих оперативных вмешательствах производится адекватный подлопаточно-подмышечно-подключичный уровень лимфодиссекции. При обнаружении метастазов в 5 и более регионарных лимфатических узлах прогноз заболевания менее благоприятный и следует рекомендовать этой группе больных более агрессивную тактику послеоперационного лечения.

Это подтверждается данными других исследователей (Barth R.J. 1991, Tubiana М., et.al. 1993, Bonadonna G. 1999), свидетельствующими о том, что при обнаружении метастазов в 5-ти и более регионарных лимфатических узлах прогноз заболевания не зависит от объема оперативного вмешательства, а определяется более агрессивным системным воздействием.

Установлено, что морфологическое строение опухоли в значительной степени влияет на выбор лечебной тактики. Нами проведен сравнительный анализ показателей выживаемости больных с наиболее часто диагностируемыми гистологическими формами рака молочной железы инфильтративным дольковым и инфильтративным протоковым раком. Как показывают наши данные, между ИПР и ИДР нет существенной разницы в общей выживаемости вне зависимости от объема оперативного вмешательства: так 5-летняя выживаемость у больных с ИПР при радикальных мастэктомиях составила 81,0 ± 3,9 %, при радикальных резекциях - 85,2 ± 2,2 %, а у больных с ИДР - 82,4 ± 8,3 % и 81,5 ± 6,5 % соответственно (Р>0,05). Гистологический тип опухоли имеет важное значение для показателей 5-летней безрецидивной выживаемости, которая хуже при радикальных резекциях при инфильтративном дольковом раке -63,0 ± 6,5%, чем при инфильтративном протоковом раке 74,5 ±3,0 %(Р<0,05), в группе радикальных мастэктомий эти показатели составили 73,6 ± 8,0 % и 76,6 ± 4,9 % (Р>0,05). Низкие показатели безрецидивной выживаемости при инфильтративном дольковом раке можно объяснить более частым первично множественным поражением молочных желез, и как следствие этого более частыми случаями местного рецидивирования. Этот факт должен приниматься во внимание при планировании органосохраняющего лечения.

Нужно отметить благоприятный прогноз у больных с редкими формами рака (тубулярный и медуллярный), 5-летняя выживаемость составила 100,0%, и эта группа больных наиболее подходит для проведения органосохраняющего лечения.

Содержание рецепторов стероидных гормонов в первичной опухоли является противоричивым прогностическим признаком (Nakamura Y. 1994, Uchino J. 1994), однако несомненно оказывает существенное влияние на выработку плана лечения больных (Fisher Е. 1990,Мегапо А. 1997). В нашем исследовании наилучшие показатели общей выживаемости на 5 году наблюдения продемонстрировали больные с рецепторположительными опухолями (РЭ+РП+), как в группе радикальных мастэктомий, так и радикальных резекций - 87,3 ± 4,5 % и 87,3 ± 3,6 % соответственно, при рецепторотрицательных опухолях (РЭ-РП-) эти показатели составили 67,7 ±8,4 % и 67,4 ±5,3 % (р<0,05). Аналогичная тенденция сохраняется при анализе 5-летней безрецидивной выживаемости: при рецепторположительных опухолями (РЭ+РП+) она составляет 80,0 ±5,4 % и 80,3 ± 4,3 %, а при при рецепторотрицательных опухолях (РЭ-РП-) наблюдается ее снижение до 58,4 ± 9,0 % и 59,7 ± 6,2 % (Р <0,05). Содержание рецепторов стеройдных гормонов (РЭ+ и РП+) в первичной опухоли является благоприятным признаком для проведения органосохраняющего лечения и должно быть использовано при выработке тактики лечения.

Большинство авторов отмечают высокую частоту местных рецидивов и отдаленных метастазов у менструирующих женщин по сравнению с женщинами в менопаузе (A.Recht 1990, J.R.Harris 1990). Мы не получили статистически достоверных различий в выживаемости больных в зависимости от менструальной функции: общая 5 летняя выживаемость при сохранной менструальной функции и у женщин, находящихся в менопаузе, составила в группе радикальных мастэктомий 80,0 ± 4,4 %, 82,5 ± 5,0 % и при радикальной резекции - 84,4 ± 2,5 %, 85,6 ± 3,2 %. Так же не отличались показатели 5-летней безрецидивной выживаемости: при сохранной менструальной функции и при ее отсутствии в группе радикальных мастэктомий 65,5 ± 5,4 % и 72,5 ±6,1 %, а при радикальных резекциях 68,8 ± 3,4 % и 78,4 ± 4,0 % (Р>0,05) соответственно. Наблюдается лишь тенденция к более неблагоприятному течению заболевания у менструирующих женщин.

Однако значительный интерес представляют данные полученные при анализе группы больных находящихся в менопаузе. Показатели 3-летней общей выживаемости были несколько хуже у женщин в обеих группах, находящихся в менопаузе более 5 лет,- 82,6 ± 5,2 % и 84,3 ± 5,5 %, чем у женщин в менопаузе до 5 лет- 98,7 ± 3,4 % и 97,3 ± 3,2 %, хотя эти показатели были примерно одинаковыми при 5-летнем сроке наблюдения 82,1 ± 5,5 % , 83,8 ± 5,7 % и 78,3 ± 6,1 % и 80,0 ±7,9 % соответственно. Однако при наблюдении за больными обеих групп в сроки до 5 лет была получена обратная тенденция - показатели 5-летней безрецидивной выживаемости лучше у пациенток, находящихся в менопаузе более пяти лет 75,3 ±7,1 % , 77,5 ± 6,4 % ,чем у женщин с менопаузой до пяти лет 42,0 ±11,1%, 40,0 ± 12,0 % ( Р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что проведение органосохраняющего лечения можно производить независимо от менструальной функции, однако состояние менструальной функции, больных раком молочной железы, имеет важное прогностическое значение и должно учитываться при решении вопроса о проведении дополнительного лечения. Пациентки, находящиеся в менопаузе, имеют более благоприятное течение заболевания, чем менструирующие женщины. Срок нахождения в менопаузе также играет важное значение, прогноз благоприятнее у больных при менопаузе более 5 лет.

Результаты нашего исследования показывают, что органосохраняющие оперативные вмешательства, при комплексном лечении больных местнораспространенным раком молочной железы Иб (T2-3N0-1M0) и Illa стадии (T0-3N1-2M0) характеризуются невысоким процентом послеоперационных осложнений 6,9%, удовлетворительным и хорошим косметическим результатом и не ухудшают непосредственных и отдаленных результатов лечения - 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составляет 86,5 ± 2,7 % и 68,8 ± 3,4 %, что позволяет использовать органосохраняющее лечение как альтернативный метод в практической работе лечебных учреждений онкологического профиля.