Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Клинико-статистический анализ и оценка состояния медицинской помощи детям с гематогенным остеомиелитом

На правах рукописи

Грибкова Светлана Федоровна

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кириченко Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович доктор медицинских наук, профессор Филатов Владимир Николаевич

Ведущая органюация:

ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов»

Зашита состоится « февраля 2005 г. в_часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова МЗ и СР РФ» {195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Пегербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова МЗ и СР РФ»

Автореферат диссертации разослан «

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ВоробьеваЛ.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Социально-экономический кризис последних десятилетий привел к значительному снижению потенциала здоровья детского населения России. Наметившаяся неблагоприятная тенденция в изменении показателей заболеваемости, распространенности и инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы требует глубокого анализа (Варавикова ЕА., 1993; Бруй Б.П., 1994; Венедиктов Д.Д., 1996; Волков А.Г., 1999). Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) занимает значительный удельный вес в структуре гнойно-септических заболеваний детского возраста, составляя 12-15% всей хирургической инфекции (Венгеровский И.С., 1964; Кононов B.C., 1974; Гейн В.В., 1984; Барский А.В., Семенов Н.П., Рогачев В.Н., 1989; Акжигитов Г.Н., Галеев МА., Сахаутдинов B.C., 1998). Тяжесть этого заболевания обозначена как достаточно высокой долей генерализованных форм, угрожающих самой жизни ребенка, так и очень высокой вероятностью хронизации процесса, которая в настоящее время составляет, по разным источникам, от 1,6% до 56% (Кононов B.C., 1974; Котляров А.Н., 1981; Кущ Н.Л., 1981; Альхимович В.Н., 1987; Кудрявцев ВА., Малышев М.Г., 1996; Руднев В.И., 1998). При хронизации ос-теомиелитического процесса рецидивы заболевания и неудовлетворительные результаты хирургического лечения очень высоки и достигают 56-74,3% случаев, что приводит к инвалидности детей (Боровик П.И., 1979; Stankevic et al., 1980; Канорский И.Д., 1987; Хлопов НА., 1988; Али-Заде Ч.А., 2000). Инвалидность может наступать как при тотальной деструкции костей, приводящей к нарушению функции конечности, так и при развитии общих осложнений, что в равной степени может встречаться вне утери функции пораженной конечности при многолетнем течении свищевых форм хронического остеомиелита (Ахта-мов МА., Рахимов А.У., Ахмедов Ю.Н., 1985; Канорский И.Д., Василько-ва З.Ф., Догель В.В., 1987; Гайнанов Ф.Х., Шарипов Н.Н., Русинов БА., 1999). Следует отметить, что и обрывное течение ОГО не дает гарантий полного сохранения функции опорно-двигательного аппарата (Гайко В.Г., 1984; Сан-ков А.С., 1984; Сагайло П.Т., Хаджиев К.Х., Носарь А.Е., 1989; Кононов B.C., 1993; Рокицкий М.Р., 2000). Лечение хронической стадии остеомиелита, особенно осложненных его форм, так и последствий, требует больших экономических затрат, как правило, занимает длительный срок и сопряжено с тяжелыми калечащими оперативными вмешательствами (Чаплинский В.В., 1974; Хлопов Н.А., Нагибин В.И., 1988; Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник СА., 1990; Бар-

екая М. А. , Волова Л. Т., Кузьмин А. И. и др, 1996) Поэтому профилактика хро-низации остеомиелитического процесса, улучшение результатов лечения хронического остеомиелита являются актуальной общемедицинской и социальной проблемой (Шумада И. В. , Шаргородский В. С., 1982, Шалчкова Л П , 1986, Ах-hausen W. , 1953, Т. О. Bnen, T. Me Manus, P. H. Mac Aulcy, I. T. Ennis, 1982) Анализ литературных данных показал, что до настоящего времени, несмотря на важность проблемы, не получили должного освещения организационные аспекты медицинской помощи детям, страдающим гематогенным остеомиелитом Все вышеизложенное определило выбор темы данного исследования

Цель настоящего исследования: на основании современных данных па-томорфоза гематогенного остеомиелита, значения факторов, детерминирующих тяжесть течения и исходы заболевания, и оценки состояния организации и качества хирургической помощи этой категории больных разработать приоритетные направления улучшения оказания медицинской помощи детям с гематогенным остеомиелитом

Задачи исследования.

1 Провести сравнительный клинико-статистический анализ и изучить современные тенденции патоморфоза гематогенного остеомиелита у детей на примере двух регионов с различными климатогеографическими и медико-социальными условиями

2 Определить степень влияния медико-биологических факторов на тяжесть течения остеомиелита и исходы заболевания

1 Изучить организацию и провести оценку качества медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом на этапах лечения

4 Выявить дефекты организации этапного лечения больных гематогенным остеомиелитом, определяющие исход заболевания

5 Разработать организационные мероприятия, направленные на создание едином территориальной программы хирургической помощи детям с гематогенным остеомиелитом, позволяющие оптимизировать результаты лечения

Научная новизна исследования.

1 Выявлены особенности патоморфоза гематогенного остеомиелита у детей различных регионов

2 Определена степень влияния ведущих медико-биологических факторов риска хронизации гематогенного остеомиелита у детей

3. Выявлены дефекты организации этапного лечения больных гематогенным остеомиелитом.

4. Разработаны рекомендации по совершенствованию медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом.

Научно-практическая значимость работы и внедрение в практику.

Результаты исследования позволили разработать с учетом факторов, детерминирующих тяжесть течения и исходы заболевания, систему мер по повышению эффективности медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом в условиях лечебно-профилактических учреждений.

Проведенное исследование позволило научно обосновать организационные мероприятия по профилактике хронизации гематогенного остеомиелита и снижению инвалидизации детей. Использование показателей влияния факторов риска хронизации остеомиелитического процесса дает возможность прогнозировать течение заболевания и координировать программу деятельности различных врачей-специалистов при планировании и проведении профилактических мероприятий детям на этапах лечения. Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность педиатрических учреждений здравоохранения Курской области, представлены в методических рекомендациях «Организация диспансеризации детей с гематогенным остеомиелитом», утвержденных комитетом здравоохранения Курской области (2004 г.). Схема диспансерного наблюдения детей с гематогенным остеомиелитом позволила значительно улучшить результаты лечения: снизить в 2 раза развитие ранних рецидивов после радикального хирургического вмешательства у пациентов с хроническим остеомиелитом, уменьшить хронизацию острого процесса в 4 раза. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Структура больных гематогенным остеомиелитом в различных регионах имеет свои характерные особенности, оказывающие определенное влияние на статистику исходов данного заболевания. Достоверные показатели хрониза-ции гематогенного остеомиелита у детей должны учитывать особенности возрастного распределения, удельный вес локализации поражения и характер течения заболевания.

2. Прогностическая значимость медицинских и биологических факторов, определяющих тяжесть течения и исходы гематогенного остеомиелита, различна: ведущее значение имеют управляемые медицинские факторы - своевременность и полноценность оперативного вмешательства, адекватная антибактериальная терапия, эффективное диспансерное наблюдение в постгоспитальном периоде. Концептуальная модель снижения удельного веса неудовлетворительных исходов гематогенного остеомиелита у детей должна включать всю совокупность воздействий на основные регулируемые факторы хронизации.

3. Качество и организация этапов медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом на современном этапе являются недостаточными: отсутствие единой территориальной программы диагностики и лечения больных гематогенным остеомиелитом приводит к тому, что 2/3 больных поступают в специализированный стационар в сроки, превышающие оптимальные, более чем у половины пациентов комплексная терапия на госпитальном этапе лечения имела дефекты, повлиявшие на исход заболевания.

4. Разработана система лечебно-реабилитационных мероприятий, способствующих повышению эффективности лечения и реабилитации больных гематогенным остеомиелитом, важнейшими среди них являются концентрация детей с подозрением на гематогенный остеомиелит в специализированном стационаре, адекватное этиотропное и патогенетическое лечение, диспансерное наблюдение с использованием всех методов реабилитации.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения и результаты исследования докладывались на научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (г.Москва, 1999), научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны материнства и детства» (г. Ашхабад, 1999), III итоговой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы профессиональной деятельности и подготовки медицинских работников среднего звена» (г. Курск, 2002), 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (г. Курск, 2002), Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей инвалидов» (г. Москва, 2002).

Результаты диссертационного исследования опубликованы в 10 печатных работах автора.

Личный вклад автора.

Автором проведено клинико-социологическое исследование среди детей, больных острым и хроническим остеомиелитом. С участием автора проводились клиническое обследование больных и мониторинг реконвалесцентов. Осуществлен клинико-статистический анализ двух групп больных с определением прогностической значимости факторов риска. Автором осуществлялись планирование, обобщение, медико-социальный, клинический и клинико-статистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистической обработке - до 80%).

Объем и структура.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, предложений, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 19 таблицами. Список литературы включает в себя 141 наименование, в том числе 38 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, показана научная новизна, научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, представлены данные апробации работы и внедрения результатов в практику.

Первую главу диссертации составил обзор основных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных основным направлениям изучения гематогенного остеомиелита в современных условиях.

Глава 2 посвящена описанию программы, методов и этапов исследования. Исследование проводилось поэтапно. В ходе реализации основных задач использованы различные методические приемы. В соответствии с задачами менялись объект, единица, объём, период наблюдения, источники информации (табл. 1).

Первый этап включал в себя изучение литературных данных, опубликованных в нашей стране, о гематогенном остеомиелите и иностранных, содержащих информацию об основных медико-социальных проблемах данной патологии и путях их решения на современном этапе развития медицинской науки.

Таблица 1

[Методика исследования

ОС1101ШЫС м мчи Меюды исследования и спо- ] Объект собы < исследования обработки информации Объём выборочной совокупности

Ипченпе об к? мл и члрлкгерл 1'\Г)1шкл-цин ме ипппкип и?-ад ни и Ьнбтпометрнческий н аналитический методы Массив центрачьных и специатьных публикаций, авторефератов, диссертаций Выборочное исследование 141 публикации, в т ч 38 иностранных источников

С. раните >ьиыи кли-нмко-с.готт.111 кчлий ан»пи} госннга шш-рШШНОМ МОО 1ЙВаС-моети бо 1ьмы\ имаго! енным остеомиелитом Анализ первичной документации (медицинские карты стационарных больных), непосредственное динамическое наблюдение (углубленное исследование) по специальной форчалк-знровдиной карте МУЗ «Городская детская больница .V» 2» г Курска, Научно-клинический центр охраны здоровья матери и ребенка г Аш-габада Медицинские карты стационарных больных гематогенным остеомиелитом с ]993 по 2001 гг Сплошное исследово-ние Ф N° 00 за 19932001 гг 883 случая углубленного иссзедова-ния по специальной формализованной карте

Определение пепсин ВЛИЯНИЯ \!С 1ПК0-ОИО 101 П'НЛКИЧ фок- ороч на кчеши и Ие\0ДК. гемаиненно-ю оиеочне ти Лнатш первичной документации (медицинские карты стационарных больных, карты шикшеерно! о наблюдения, ам-бикиорные карты развития ребенка) Больные гематогенным остеомиелитом, реконва-лесиенты острою гематогенного остеомиелита Сплошное исследование Ф 030 больных хроническим остеомиелитом - 138, Ф 025 ре-конвалесцентов острого гематогенного остео-миетита - 745

Мочение* ор| ли нации оаенчл клчепт и ВЫМЙПч'ШК. дефектов чешшинсмж помощи больным гемагоюн-ным оисомисчигом Рафабожа ир?лчпю- ПМОХНЫЧ МерОЛрНЯ- тпп по юнершеие! по-иаиию медицинской помощи и ирофит-тике пн^чнаноеги ботьным гемакиен-иыч оегеочне гпюм Экспертный анализ первичной документации детского хирургического стационара поликлиник педиатрического бюро МСЭ протоколов освидетель-авованпя ВОК, анкетирование по специально составленной формали тынной анкете Детские поликлиники Курской обгасти, г Аш-габаэд, детские хирургические отделения МУЗ «ГДЕ К«2», НКЦ ОЗМР, педиатрическое бюро МСЭ Курской области Сплошное исследование 944 медицинские карты стационарных больных, 85 протокочов освидетельствования МСЭ, 2383 протокола освидетельствования ВВК Выборочное исследование 52 врача детских поликлиник, травмпунтов, СНМП

Ор| ани мциониое моделирование, включающее в себя описание системы взаимодействия медицинских работников ЛПУ на згапах оказания медицинской помощи по проведению основных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на раннюю диагностику, адекватное ком-пзексное лечение и профилактику инвхтндизацни ботьных гемато! енным остеомиелитом

На втором этапе объектом исследования явились 883 больных гематоген-

ным остеомиелитом в возрасте от 0 до 15 лет. Проведен анализ архивных дан-

ных больных за 1993-2001 гг. по специально составленной формализованной карте клинико-статистической характеристики больного гематогенным остеомиелитом с целью выявления особенностей патоморфоза гематогенного остеомиелита в зависимости от зоны проживания.

На третьем этапе произведено определение степени влияния известных медико-биологических факторов на течение и исходы гематогенного остеомиелита. Определена степень корреляции между основными биологическими факторами (возраст, пол, локализация процесса, микробный агент, иммунный статус больного), медицинскими факторами (сроки начала лечения, адекватность оперативной тактики, рациональная антибактериальная терапия, динамическое наблюдение в постгоспитальном периоде), тяжестью течения и исходами гематогенного остеомиелита.

Четвертый этап исследования посвящен оценке качества и выявлению дефектов организации медицинской помощи детям, больным гематогенным остеомиелитом. Проведен экспертный анализ случаев стационарного лечения больных как с острым, так и хроническим остеомиелитом в хирургических стационарах (944 случая). Изучены особенности оказания медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом на постгоспитальном этапе, проведен анализ эффективности лечения и реабилитации данного контингента больных. Для этого осуществлен анализ протоколов освидетельствования бюро МСЭ детей, признанных инвалидами вследствие гематогенного остеомиелита, и протоколов освидетельствования военно-врачебной комиссией призывников, признанных негодными к воинской службе вследствие костно-мышечной патологии. Проведено анкетирование медицинских работников детских поликлиник, травмпунктов, службы скорой и неотложной медицинской помощи. Полученные сведения заносились в специально разработанные карты.

Пятый этап заключался в разработке основных организационных принципов улучшения медицинской помощи данному контингенту больных на этапах лечения.

В работе использованы следующие методы: математико-статистический, социологический, непосредственного наблюдения, клинический, экспертный.

Глава 3. «Сравнительный клинико-статистический анализ и особенности патоморфоза гематогенного остеомиелита у детей различных регионов».

С целью определения клинико-статистических параметров гематогенного остеомиелита, выявления особенностей патоморфоза произведен анализ 944

медицинских карт стационарных больных (883 пациента), находившихся на стационарном лечении за период с 1993 по 2001 гг. на лечении в двух клиниках (МУЗ «Городская детская больница N° 2» г. Курска и Научно-клинический ценгр охраны здоровья матери и ребенка г. Ашхабада). Первая из клиник оказывает специализированную хирургическую помощь детям, проживающим на всей территории Курской области, вторая - детям, проживающим на территории Туркменистана. Анализ проводился по району проживания, возрастно-половым характеристикам, локализации, стадии, фазе и исходу заболевания.

Исследование показало, что в структуре больных, проживающих на территории Курской области, преобладают пациенты с поражением диафизов длинных трубчатых костей скелета (53,9%), а на территории Туркменистана достоверно (р<0,01) лидирует эпифизарная локализация остеомиелитического процесса (88,5%). Это отражается в особенностях возрастного распределения больных: среди пациентов Курской области преобладали дети в возрасте 11-15 лет (34.8%), среди больных на территории Туркменистана - дети первого года жизни (86,3%). Возрастное распределение больных в хронической стадии болезни в обеих группах показало, что около половины случаев хронизации приходится на возраст 11-15 лет (55,5% и 47,3% соответственно). Половое распределение свидетельствует о достоверном преобладании мальчиков среди больных как в острой, так и хронической стадиях (64,5% и 60,0% соответственно) вне зависимости от территории проживания. В сравниваемых группах обнаруживаются региональные особенности структуры поражения костей скелета: более чем у 50% больных, проживающих в Курской области, были поражены большеберцовая (30,8%) и бедренная кости (26,9%). Необычайно велик удельный нес поражения костей стопы (10,9%) и кисти (3,5%). У больных II группы (территория Туркменистана) в 58% поражалась бедренная кость, что достоверно больше, чем у больных 1 группы. На втором ранговом месте определялись поражения плечевой кости (24,7%), на третьем - большеберцовой (9,2%). Коэффициент соотношения множественных поражений костей скелета у больных Курской области в 2 раза превышал таковой у пациентов на территории Туркменистана (1:12,4 и 1:25,8 соответственно). Форма острого процесса характеризует тяжесть течения заболевания. У пациентов обеих групп выявлено достоверное преобладание местноочаговой формы острого гематогенного остеомиелита над генерализованной формой (85,1% и 87,3% соответственно). Однако в возрастном распределении установлено, что тяжелое течение остеомиелитиче-

ского процесса у пациентов Курской области наиболее характерно для детей первого года жизни (20,6%), у пациентов Туркмении - для детей от 4 лет и старше (32,0-47,6%). Следует отметить, что во II группе у больных первого года жизни доля тяжелого течения остеомиелита минимальна (9,2%), по нашему мнению это может быть связано с традиционным эксклюзивным грудным вскармливанием на данной территории. В динамике в целом за период исследования в обоих регионах отмечается нарастание тяжести течения ОГО, что выразилось в увеличении доли генерализованной формы: в I группе темп роста составил 118%, во II группе- 351%, т.е. у больных аридной зоны произошло увеличение тяжелого течения ОГО в 3,5 раза. Такое значительное утяжеление клинической картины ОГО, по нашему мнению, вызвано изменением микробного пейзажа гематогенного остеомиелита, выражающимся в замещении традиционного возбудителя (золотистый стафилококк) проблемной грамотрицательной флорой (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика микробного пейзажа острого гематогенного остеомиелита в различных климатогеографических зонах.

Исходы острого гематогенного остеомиелита в сравниваемых группах достоверно различаются: удельный вес хронизации среди больных Курской области за исследуемый период составил 19,2%, летальность - 1,4%; у пациентов

Туркменистана при нулевой летальности уровень хронизации составил 4,6%. Учитывая существенные различия в возрастной структуре сравниваемых групп, был использован метод расчета стандартизованных показателей. Стандартизованный показатель хронизации в I группе 6,4%, во II группе - 8,6%. Таким образом, более низкий удельный вес хронизации среди больных II группы обусловлен, прежде всего, преобладанием в структуре остеомиелита детей первого года жизни с эпифизарной локализацией процесса.

Клинико-статистический анализ двух групп стационарных больных дает право предположить, что удельный вес неудачных исходов гематогенного остеомиелита обусловлен совокупностью как управляемых медицинских, так и не управляемых биологических факторов. В процессе анализа клинического материала установлено, что тяжесть течения гематогенного остеомиелита в основном детерминируется такими неуправляемыми факторами, как возраст (г = 0,2), вид микробного агента (г = 0,44). Среди регулируемых факторов решающее значение имела нерациональная тактика лечебных мероприятий (г = 0,68). Таким образом, факторами риска развития генерализованной формы острого гематогенного остеомиелита у детей являются критические возраста (период новорожденности, пре- и пубертатный периоды), зачастую резистентная грамотрицательная флора и дефекты лечебно-диагностических мероприятий, допускаемые как на догоспитальном, так и стационарном уровне.

Корреляционный анализ зависимости уровня неудовлетворительных исходов гематогенного остеомиелита у детей от основных медико-биологических факторов выявил прямую умеренную связь с иммунологическим ответом организма (г = 0,60), сроками начала комплексного лечения (г = 0,28), адекватностью хирургического вмешательства (г = 0,30), направленной антибактериальной терапией (г = 0,56) и эффективным диспансерным наблюдением (г = 0,57) (рис.2).

Рисунок 2. Факторы, обусловливающие тяжесть течения и исходы острого

гематогенного остеомиелита.

Глава 4. «Анализ современного состояния медицинской помощи детям с гематогенным остеомиелитом на этапах лечения».

Изучение организации медицинской помощи детям с гематогенным остеомиелитом показало наличие дефектов практически на всех этапах лечения. Анализ медицинской помощи на догоспитальном этапе выявил низкий уровень диагностики гематогенного остеомиелита у детей: на территории Курской области только 21,4% больных своевременно госпитализированы в детский хирургический стационар (на территории Туркменистана - 49,6%). Причинами позднего поступления послужили в 45,5% случаев ошибки диагностики на уровне поликлиники; в 21,8% - ошибки диагностики, допущенные врачами непрофильных стационаров; в 15,5% случаев - позднее обращение за врачебной помощью. Структура причин, приведших к запоздалой госпитализации в двух регионах, практически не имеет различия, несмотря на объективно неодинаковую оснащенность ЛПУ, различные системы здравоохранения, ментальность населения и т.д. Это свидетельствует о детерминирующем значении субъективных причин - недостаточный уровень профессионализма педиатров и хирургов поликлиники, дефекты сбора анамнеза и выполнения хирургического осмотра пациента. Провоцирующий фактор был отмечен врачами на догоспитальном этапе только в 43,3% случаев. Экспертный анализ качества медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом позволил выявить, что оперативное вмешательство у большинства пациентов было произведено в оптимальные сроки за исключением 24,0% больных, причиной чему послужили дефекты диагностики и тактики лечения больных. Кроме того, в 8,9% случаев недостаточная санация гнойного очага потребовала в течение 48 часов после операции произвести дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, что свидетельствует о тактических ошибках врачей стационара. Исследование показало, что для неудовлетворительного исхода заболевания существенное значение имела недостаточная и/или неадекватная медикаментозная терапия: в 57,5% имело место эмпирическое назначение антибактериальных препаратов на всем протяжении стационарного периода, в 10,9% случаев антибиотики назначались без учета чувствительности микробного агента, 5,7% больных назначалась неудачная стартовая терапия. Иммунокорригирующая терапия назначалась лишь 47,3% больных в остром периоде заболевания, причем показатели иммунитета исследовались только в 10,5% случаев. Из объективных причин решающее значение имели слабое техническое обеспечение диагностического процес-

са - отсутствие в ЛПУ бактериологической и иммунологической лабораторий, медико-экономических стандартов диагностики и лечения (57,5% случаев), из субъективных - недостаточный уровень профессионализма хирургов, недооценивающих значение данных показателей (16,6% случаев).

Эффективность хирургического лечения остеомиелита во многом зависит от правильного ведения послеоперационного периода, особенно в амбулаторных условиях, и последующей диспансеризации. Анализируя в рамках данного исследования постгоспитальный этап лечения детей с гематогенным остеомиелитом, установлено, что укомплектованность штатов детскими хирургами составила 76,8%, показатель совместительства - 44,4%. Средний стаж работы по специальности - 20,3 года, несмотря на это, 33,3% специалистов не имеют квалификационной категории. Из дефектов постгоспитального периода наиболее значимы отсутствие или нерегулярное диспансерное наблюдение больных гематогенным остеомиелитом. Из всех реконвалесцентов острого гематогенного остеомиелита на диспансерном наблюдении находились лишь 39,2%, причем унифицированной схемы диспансеризации этой категории больных до настоящего времени нет. Подавляющее большинство пациентов в хронической стадии болезни подвергались динамическому наблюдению хирургов поликлиники, однако в 42,5% случаев отмечалась нерегулярность посещений за счет низкой медицинской активности населения, в 22,8% случаев хирургами поликлиник не использовались в полной мере имеющиеся в наличии методы реабилитационного лечения. Удельный вес инвалидности за исследуемый период времени составил 7,0±1,9%. По возрастным группам дети-инвалиды вследствие гематогенного остеомиелита распределяются следующим образом: 0-12 мес. - 7,7%; 1-3 года - 7,7%; 7-10 лет - 46,1%; 11-15 лет - 38,5%. Т.е. в основном это дети школьного возраста. У 69,2% инвалидов была поражена нижняя конечность, у 30,8% - верхняя конечность. Ограничение способности к самостоятельному передвижению отмечалось у 69,2% детей, ограничение способности к самообслуживанию у 53,8%, ограничение способности к обучению у 100% и ограничение способности к игровой деятельности у 15,4% инвалидов. Низкий уровень последующей реабилитации детей-инвалидов вследствие остеомиелита обусловил высокий показатель инвалидности к началу трудовой деятельности: распространенность инвалидности по причине гематогенного остеомиелита за 1993-2001 гг. составила 7,3±1,4 на 10000 человек данной возрастной группы.

Таким образом, при оказании медицинской помощи детям с гематогенным остеомиелитом, основными дефектами, детерминирующими исходы заболевания, явились следующие:

Догоспитальный этап:

1) непроведение, недостаточное проведение диагностических мероприятий или неадекватная трактовка полученных данных;

2) направление больных с подозрением на гематогенный остеомиелит в непрофильный стационар;

3) позднее направление больного на стационарное лечение амбулаторно-поликлиническими учреждениями.

Стационарный этап:

1) несвоевременная диагностика основного заболевания и/или осложнений,

2) несвоевременное проведение оперативного лечения;

3) технические дефекты при выполнении оперативного вмешательства;

4) недостаточная и/или неадекватная медикаментозная терапия;

5) отсутствие комплексного подхода к лечению с учетом возможностей иммунотерапии.

Постгоспитальный этап.

1) дефекты диспансеризации;

2) неиспользование всех методов восстановительного лечения;

3) несвоевременное направление в специализированный стационар для этапного лечения;

4) дефекты ведения медицинской документации.

Выделены объективные и субъективные причины дефектов при оказании медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом, к субъективным отнесены

1) недостаточный профессиональный уровень детских хирургов (низкий уровень клинического мышления, неумение трактовать клинические данные);

2) недостаточный уровень подготовки хирургов и педиатров поликлиник по вопросам диагностики и лечения гематогенного остеомиелита;

3) дефекты при сборе анамнеза и проведении осмотра;

4) отсутствие преемственности в обследовании и лечении больных между стационаром и поликлиникой;

5) отсутствие или нерегулярное диспансерное наблюдение за реконвалес-центами острого гематогенного остеомиелита и больными в хронической стадии болезни.

Объективные причины:

1) слабое техническое обеспечение диагностического процесса (отсутствие бактериологической, иммунологической лабораторий, изношенность и техническое старение рентгенологических установок);

2) недостаточное лекарственное обеспечение;

3) позднее обращение за врачебной помощью вследствие низкого уровня санитарной культуры населения.

С учетом проведенного клинико-статистического исследования предложен комплекс мер по улучшению медицинской помощи детям, больным гематогенным остеомиелитом (рис. 3).

В комплексе-мер нами было выделено диспансерное наблюдение, как один из наиболее значимых контролируемых факторов.

При разработке принципов диспансеризации учитывались прогностические критерии течения воспалительного процесса, особенности острого периода заболевания, необходимость непрерывного мониторинга иммунного статуса для определения оптимальных сроков хирургического лечения ХО. Применение этой схемы диспансерного наблюдения позволило снизить долю хрониза-ции острого гематогенного остеомиелита более чем в 3 раза и оптимизировать результаты хирургического лечения больных в хронической стадии - уменьшить удельный вес ранних рецидивов гнойного процесса более чем в 2 раза.

□ □

уровень ЛПУ

уровень органов управления здравоохранения, медвузов

Рисунок 3. Приоритетные направления улучшения медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом

выводы

1. Клинико-статистический анализ позволил выявить следующие особенности структуры больных гематогенным остеомиелитом:

- среди больных I группы в возрастном распределении первые ранговые места занимают пациенты 11-15 лет (34,8%) и дети первого года жизни (24,1%);

- среди больных II группы в возрастном распределении доминируют дети первого года жизни (86,3%).

2. В картине острого гематогенного остеомиелита у детей I группы преобладают поражения диафизов длинных трубчатых костей (53,9%), наряду с этим необычно значителен удельный вес поражения коротких, плоских и губчатых костей (17,7%);

- в картине острого гематогенного остеомиелита II группы преобладает эпиметафизарная локализация (88,5%).

3. Среди пациентов I группы наиболее тяжело острый гематогенный остеомиелит протекает у детей первого года жизни, где доля генерализованной формы составляет 20,6%;

- наибольший удельный вес тяжелого осложненного течения острого гематогенного остеомиелита наблюдается у пациентов II группы в возрастных группах 4-6 лет и 7-10 лет (47,6% и 40,0% соответственно).

4. Тяжесть течения гематогенного остеомиелита и его исходы детерминируются биологическими факторами - видовыми особенностями возбудителя (г = 0,44); возрастом (г = 0,2) и медицинскими факторами - сроком начала комплексного лечения (г = 0,28), своевременным и полноценным оперативным вмешательством (г = 0,3), адекватной антибактериальной терапии (г = 0,56) и эффективным диспансерным наблюдением (г = 0,57).

5. Анализ состояния медицинской помощи детям с гематогенным остеомиелитом позволяет констатировать дефекты, имеющие место на этапах лечения и обусловливающие исходы заболевания:

- на догоспитальном этапе 78,6% детей поступают в специализированный стационар позже 48 часов от начала заболевания. В 45,5% случаев причиной запоздалой госпитализации явились ошибки диагностики, допущенные врачами поликлиник, в 21,8% - ошибки диагностики врачей непрофильных стационаров, в 15,5% случаев причиной явилось позднее обращение родителей за врачебной помощью.

6 На госпитальном уровне у 24,0% больных с острым гематогенным ос-геомиелитом оперативное вмешательство было отсрочено более чем на 12 часов с момента поступления, у 8,9% - объем оперативного вмешательства не позволил достигнуть полноценной санации первичного гнойного очага. У 10,0% больных наблюдался неоправданный радикализм хирургического пособия. В 67,0% случаев лечения острого гематогенного остеомиелита антибактериальная терапия назначалась эмпирически или без учета чувствительности микробного агента к антибиотикам.

7. На постгоспитальном уровне укомплектованность штатов детскими хирургами в поликлиниках областного центра составила 76,8%, совместительство- 44,4%, что повлияло на организацию и эффективность диспансеризации детей с гематогенным остеомиелитом.

8 Отсутствие унифицированной областной программы оказания хирургической помощи больным гематогенным остеомиелитом на всех этапах обусловливает высокий удельный вес хронизации (19,2%) и инвалидизации детского населения (7,0%)

9 С учетом проведенного клинико-статистического исследования в комплекс мер по улучшению медицинской помощи детям, больным гематогенным остеомиелитом, необходимо включить: организацию единого лечебно-координационного центра гематогенного остеомиелита на базе детского хирургического стационара, обеспечивающего раннюю диагностику, внедрение и применение наиболее эффективных методов лечения, бактериологический, иммунологический мониторинг, координирующего действия лечебно-профилактических учреждений области на этапах лечения детей, страдающих гематогенным остеомиелитом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью создания единой территориальной программы организации медицинской помощи детям с гематогенным остеомиелитом Комитету здравоохранения Курской области организовать единый специализированный центр на базе детского хирургического отделения, что позволит:

- обеспечить концентрацию детей с подозрением на острый гематогенный остеомиелит в специализированном стационаре;

- унифицировать в пределах области лечебно-диагностические мероприятия, путем разработки и внедрения протоколов лечения и медико-экономических стандартов;

- применять наиболее эффективные методы лечения, обеспечить бактериологический и иммунологический мониторинг;

- внедрить в работу лечебно-профилактических учреждениий области, оказывающих медицинскую помощь детям, единую учетную форму «Карта больного остеомиелитом»,

- внедрить в работу лечебно-профилактических учреждений методические рекомендации «Организация диспансеризации детям с гематогенным остеомиелитом» (утверждены комитетом здравоохранения Курской области 15 марта 2004 г)

Кафедрам хирургии и общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета ввести в план циклов повышения квалификации педиатров, неонатологов, общих и детских хирургов раздел «Современные аспекты диагностики и лечения гематогенного остеомиелита у детей» с использованием в обучении новых информационных технологий.

Педиатрической службе области совместно с областным центром профилактики подготовить и распространить во всех лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих помощь детям, информационный материал «Остеомиелит у детей».

С целью повышения медицинской грамотности населения в вопросах остеомиелита медицинским работникам шире использовать существующие формы работы с населением (народные университеты, СМИ)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Грибкова, С Ф. Факторы, обусловливающие хронизацию диафизарно-го остеомиелита у детей / С Ф. Грибкова, X. П. Перманов, С. М. Аликперова, О К Реджепов // «Актуальные вопросы охраны материнства и детства»' Науч -практ. конф (1999 г, г. Ашхабад)/Ашхабад, 1999-С 143-146

2 Грибкова, С Ф Микробный пейзаж при гематогенных диафизарных остеомиелитах у детей / С.Ф. Грибкова, М.Ф Карлыева, К О Реджепов // «Актуальные вопросы охраны материнства и детства» Науч -практ конф (1999 г, г. Ашхабад)/ Ашхабад, 1999-С 146-148

3. Грибкова, С.Ф. Сравнительный микробный пейзаж при гематогенном остеомиелите у детей Центрального Черноземья и аридной зоны / С.Ф. Грибкова, Ю. Н. Кириченко // Труды 67-й научной сессии КГМУ и отд. мед.-биолог. наук Центрально-Черноземного науч. центра РАМН / (Курск, 2002) / Курск, 2002 - С. 7-8

4 Грибкова, С.Ф. Особенности течения острого гематогенного остеомиелита у детей в различных климатогеографических зонах / С.Ф. Грибкова, И.В. Михалева // Труды 67-й сессии КГМУ и отд. мед.-биолог. наук Центрально-Черноземного науч. центра РАМН. - Курск, 2002. - С. 8-9.

5. Грибкова, С.Ф. Некоторые особенности структуры детской инвалидности в Курской области / С.Ф. Грибкова, Ю.Н. Кириченко, СВ. Черных, B.C. Тутов // «Медико-социальные проблемы детей-инвалидов»: материалы российской науч -практ. конф. (5-6 дек. 2002 г., г. Москва). - М., 2002. - С. 28-31.

6. Грибкова, С.Ф Особенности возрастного распределения больных острым гематогенным остеомиелитом в зависимости от зоны проживания / С. Ф. Грибкова, В А Лопухова, И В. Михалева // Сборник работ 68-й итог. науч. сессии КГМУ и отд. мед.-биолог. наук Центрально-Черноземного науч. центра РАМН -Курск, 2002.-С. 114-115.

7. Диспансеризация реконвалесцентов острого гематогенного остеомиелита / С.Ф. Грибкова, СИ. Ульянцев // Сборник работ 69-й итог. науч. сессии КГМУ и отд. мед-биолог, наук Центрально-Черноземного науч. центра РАМН -Курск, 2002.-С. 157-158.

8. Грибкова, С.Ф. Гематогенный остеомиелит среди детского населения города Курска и организация его диспансеризации / С.Ф. Грибкова, Ю.Н. Кириченко / Общий медицинский журнал - 2004. - № 2 (8). - С. 25-32.

9 Грибкова, С Ф. Организация диспансеризации детей с гематогенным остеомиелитом / С.Ф. Грибкова, СИ. Ульянцев, Ю.Н. Кириченко, B.C. Тутов // Методические рекомендации, Курск, 2004. - 20 с.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 23.12.2004 г. Подписано в печать 24.12.2004 г. Формат 30x42 1/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 67А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул К. Маркса, 3.

ü W^j ¿t.]

Í -Л 4

I .

•' Г - /

Социально-экономический кризис последних десятилетий привел к значительному снижению потенциала здоровья детского населения России. Наметившаяся неблагоприятная тенденция в изменении показателей заболеваемости, распространенности и инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы требует глубокого анализа (Варавикова Е.А., 1993; Бруй Б.П., 1994; Венедиктов Д.Д., 1996; Волков А.Г.,1999). Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) занимает значительный удельный вес в структуре гнойно-септических заболеваний детского возраста, составляя 1215% всей хирургической инфекции (Венгеровский И.С., 1964; Кононов B.C., 1974; Гейн В.В., 1984; Барский A.B., Семенов Н.П., Рогачев В.Н., 1989; Акжи-гитов Г.Н., Галеев М.А., Сахаутдинов B.C., 1998). Тяжесть этого заболевания обозначена как достаточно высокой долей генерализованных форм, угрожающих самой жизни ребенка, так и очень высокой вероятностью хронизации процесса, которая в настоящее время составляет по разным источникам от 1,6% до 56% (Кононов B.C.,1974; Котляров А.Н.,1981 Кущ Н.Л., 1981; Аль-химович В.Н., 1987; Кудрявцев В.А., Малышев М.Г., 1996; Руднев В.И., 1998). При хронизации остеомиелитического процесса рецидивы заболевания и неудовлетворительные результаты хирургического лечения очень высоки и достигают 56-74,3% случаев, что приводит к инвалидности детей (Боровик П.И., 1979; Stankevic etal., 1980; КанорскийИ.Д.,Л987;-Хлопов-Н.А—1988Г Али-Заде Ч.А., 2000). Инвалидность может наступать как при тотальной деструкции костей, приводящей к нарушению функции конечности, так и при развитии общих осложнений, что в равной степени может встречаться вне утери функции пораженной конечности при многолетнем течении свищевых форм хронического остеомиелита (Ахтамов М.А., Рахимов А.У., Ахмедов Ю.Н., 1985; Канорский И.Д., Василькова З.Ф., Догель В.В., 1987; Гайнанов Ф.Х., Шарипов H.H., Русинов Б.А., 1999). Следует отметить, что и обрывное течение ОГО не дает гарантий полного сохранения функции опорно-двигательного аппарата (Гайко В.Г., 1984; Санков A.C., 1984; Сагайло П.Т., Хаджиев

К.Х., Носарь А.Е., 1989; Кононов B.C., 1993; Рокицкий М.Р., 2000). Лечение хронической стадии остеомиелита, особенно осложненных его форм, так и последствий требует больших экономических затрат, как правило занимает длительный срок и сопряжено с тяжелыми калечащими оперативными вмешательствами (Чаплинский В.В., 1974; Хлопов H.A., Нагибин В.И., 1988; Никитин Г.Д., Рак A.B., Линник С.А., 1990; Барская М.А., Волова Л.Т., Кузьмин А.И. и др, 1996). Поэтому профилактика хронизации остеомиелитического процесса, улучшение результатов лечения хронического остеомиелита является актуальной общемедицинской и социальной проблемой (Шумада И.В., Шаргородский B.C., 1982; Шалчкова Л.П., 1986; Axhausen W, 1953; T.CTBrien, Т. Mc.Manus, Р.Н. Mac Aulcy, I.T.Ennis, 1982). Анализ литературных данных показал, что несмотря на важность проблемы, до настоящего времени не получили должного освещения организационные аспекты медицинской помощи детям, страдающим гематогенным остеомиелитом. Все вышеизложенное определило выбор темы данного исследования

Целью настоящего исследования! на основании современных данных патоморфоза гематогенного остеомиелита, значения факторов, детерминирующих тяжесть течения и исходы заболевания и оценке состояния организации и качества хирургической помощи этой категории больных разработать приоритетные направления улучшения оказания медицинской помощи детям с гематогенным остеомиелитом.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный клинико-статистический анализ и изучить современные тенденции патоморфоза гематогенного остеомиелита у детей на примере двух регионов с различными климатогеографическими и медико-социальными условиями.

2. Определить степень влияния медико-биологических факторов на тяжесть течения остеомиелита и исходы заболевания.

3. Изучить организацию и провести оценку качества медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом на этапах лечения.

4. Выявить дефекты организации этапного лечения- больных гематогенным остеомиелитом, определяющие исход заболевания.

5. Разработать организационные мероприятия, направленные на создание единой территориальной программы хирургической помощи детям с гематогенным остеомиелитом, позволяющие оптимизировать результаты лечения.

Научная новизна исследования.

1. Выявлены особенности патоморфоза гематогенного остеомиелита у детей'различных регионов.

2. Определена степень влияния ведущих медико-биологических факторов риска хронизации гематогенного остеомиелита у детей.

3. Выявлены дефекты организации этапного лечения больных гематогенным остеомиелитом.

4. Разработаны рекомендации по совершенствованию медицинской помощи1 больным гематогенным остеомиелитом.

Научно-практическая значимость работы и внедрение в практику.

Результаты, исследования* позволили разработать, с учетом, факторов» детерминирующих тяжесть течения- и исходы заболевания, систему мер по повышению эффективности медицинской помощи- больным гематогенным остеомиелитом, в условиях лечебно-профилактических учреждений. Проведенное исследование позволило научно обосновать организационные мероприятия по профилактике хронизации гематогенного' остеомиелита и снижению инвалидизации детей. Использование показателей влияния факторов риска хронизации остеомиелитического процесса дает возможным прогнозировать течение заболевания и координировать программу деятельности различных врачей-специалистов при планировании и проведении профилактических мероприятий детям на этапах лечения. Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность педиатрических учреждений, здравоохранения Курской области, представлены в методических рекомендациях «Организация диспансеризации детей с гематогенным остеомиелитом», утвержденных комитетом здравоохранения Курской области (2004 г.). Схема диспансерного наблюдения детей с гематогенным остеомиелитом позволила значительно улучшить результаты лечения: снизить в 2 раза развитие ранних рецидивов после радикального хирургического вмешательства у пациентов с хроническим остеомиелитом, уменьшить хронизацию острого процесса в 4 раза. Материалы диссертации используются- в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Структура больных гематогенным остеомиелитом в различных регионах имеет свои характерные особенности, оказывающие определенное влияние на статистику исходов данного заболевания. Достоверные показатели хронизации гематогенного остеомиелита у детей должны учитывать особенности возрастного распределения, удельный- вес локализации поражения и особенности течения заболевания.

2. Прогностическая значимость медицинских и биологических факторов, определяющих тяжесть течения и исходы гематогенного остеомиелита различна: ведущее значение имеют управляемые медицинские факторы -своевременность и полноценность оперативного вмешательства, адекватная антибактериальная терапия, эффективное диспансерное наблюдение в постгоспитальном периоде. Концептуальная ^ модель снижения удельного веса неудовлетворительных исходов гематогенного остеомиелита у детей должна включать всю совокупность воздействий на основные регулируемые факторы хронизации.

3. Качество и организация этапов медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом на современном этапе являются недостаточными: отсутствие единой территориальной программы диагностики и лечения больных гематогенным остеомиелитом приводит к тому, что 2/3 больных поступают в специализированный стационар в сроки превышающие оптимальные, более чем у половины пациентов комплексная терапия на госпитальном этапе лечения имела дефекты, повлиявшие на исход заболевания.

4. Разработана система лечебно-реабилитационных мероприятий, способствующих повышению эффективности лечения и реабилитации больных гематогенным остеомиелитом, важнейшими среди них являются концентрация детей с подозрением на гематогенный остеомиелит в специализированном стационаре, адекватное этиотропное и патогенетическое лечение, диспансерное наблюдение с использованием всех методов реабилитации.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения и результаты исследования докладывались на: Научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 1999),1 научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны материнства и детства» (г. Ашхабад, 1999), III итоговой межрегиональной научно-практической, конференции «Актуальные проблемы профессиональной деятельности и подготовки медицинских работников среднего звена» (г. Курск, 2002), 68 научно-практической конференции сессии КГМУ и. отделения медико-биологических наук. Центрально-Черноземного научного центра РАМН (г. Курск, 2002), Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей инвалидов» (г. Москва, 2002).

Результаты диссертационного исследования опубликованы в 10 печатных работах автора.

Личный вклад автора. Автором проведено клинико-социологическое исследование среди детей, больных острым и хроническим остеомиелитом. С участием автора проводилось клиническое обследование больных и мониторинг реконвалесцентов. Осуществлен клинико-статистический анализ двух групп больных с определением прогностической значимости факторов риска. Автором осуществлялось планирование, обобщение, медико-социальный, клинический и клинико-статистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистической обработке - до 80%). Объем и структура.

Диссертация изложена на 129 станице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, предложений, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 19 таблицами. Список литературы включает в себя 141 наименование, в том числе 38 иностранных источника.

выводы

1. Клинико-статистический анализ позволил выявить следующие особенности структуры больных гематогенным остеомиелитом:

- у больных I группы в возрастном распределении первые ранговые места занимают пациенты 11-15 лет (34,8%) и дети первого года жизни (24,1%);

- у детей II группы в возрастном распределении доминируют дети первого года жизни (86,3%);

2. В картине острого гематогенного остеомиелита у детей I группы преобладают поражения диафизов длинных трубчатых костей (53,9%), наряду с этим необычно значителен удельный вес поражения коротких, плоских и губчатых костей (17,7%);

- в картине острого гематогенного остеомиелита II группы преобладает эпиметафизарная локализация (88,5%);

3. Среди пациентов I группы наиболее тяжело острый гематогенный остеомиелит протекает у детей первого года жизни, где доля генерализованной формы составляет 20,6%;

- наибольший удельный вес тяжелого осложненного течения острого гематогенного остеомиелита наблюдается у пациентов II группы в возрастных группах 4-6 лет и 7-10 лет (47,6% и 40,0% соответственно);

4. Тяжесть течения гематогенного остеомиелита и его исходы детерминируются биологическими факторами - видовыми особенностями возбудителя (г = 0,44); возрастом (г = 0,2) и медицинскими факторами -сроком начала комплексного лечения (г = 0,28), своевременным и полноценным оперативным вмешательством (г = 0,3), адекватной антибактериальной терапии (г = 0,56) и эффективным диспансерным наблюдением (г = 0,57).

5. Анализ состояния медицинской помощи детям с гематогенным остеомиелитом позволяет констатировать дефекты, имеющие место на этапах лечения и обусловливающие исходы заболевания:

- на догоспитальном этапе 78,6% детей поступают в специализированный стационар позже 48 часов от начала заболевания. В 45,5% случаев причиной запоздалой госпитализации явились ошибки диагностики, допущенные врачами поликлиник, 21,8% случаев - причина, ошибки диагностики врачей непрофильных стационаров, в 15,5% случаев причиной явилось позднее обращение родителей за врачебной помощью;

6. На госпитальном уровне у 24,0% больных с острым гематогенным остеомиелитом оперативное вмешательство было отсрочено более чем на 12 часов с момента поступления, у 8,9% - объем оперативного вмешательства не позволил достигнуть полноценной санации первичного гнойного очага. У 10,0% больных наблюдался неоправданный радикализм хирургического пособия. В 67,0% случаев лечение острого гематогенного остеомиелита антибактериальная терапия назначалась эмпирически или без учета чувствительности микробного агента к антибиотикам;

7. На постгоспитальном уровне укомплектованность кадров детских хирургов в поликлиниках областного центра составила 76,8%, совместительство - 44,4%, что повлияло на организацию и эффективность диспансеризации детей с гематогенным остеомиелитом.

8. Отсутствие унифицированной областной программы оказания хирургической помощи больным гематогенным остеомиелитом на всех этапах обусловливает высокий удельный вес хронизации (19,2%) и инвалидизации детского населения (7,0%).

9. С учетом проведённого клинико-статистического исследования в комплекс мер по улучшению медицинской помощи детям, больным гематогенным остеомиелитом необходимо включить: организацию единого лечебно-координационного центра гематогенного остеомиелита на базе детского хирургического стационара, обеспечивающего раннюю диагностику, внедрение и применение наиболее эффективных методов лечения, бактериологический и иммунологический мониторинг, координирующего действия лечебно-профилактических учреждений области на этапах лечения детей, страдающих гематогенным остеомиелитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью создания единой территориальной программы организации медицинской помощи детям с гематогенным остеомиелитом Комитету здравоохранения Курской области организовать единый специализированный центр на базе детского хирургического отделения, что позволит:

- обеспечить концентрацию детей с подозрением на острый гематогенный остеомиелит в специализированном стационаре;

- унифицировать в пределах области лечебно-диагностические мероприятия, путем разработки и внедрения протоколов лечения и медико-экономических стандартов;

- применять наиболее эффективные методы лечения, обеспечить бактериологический и иммунологический мониторинг;

- внедрить в лечебно-профилактических учреждениях области, оказывающих медицинскую помощь детям, единой учетной формы «Карта больного остеомиелитом»;

- внедрить в лечебно-профилактических учреждениях методические рекомендации «Организация диспансеризации детям с гематогенным остеомиелитом» (Утверждены комитетом здравоохранения Курской области 15 марта 2004г.).

Кафедрам хирургии и общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета ввести в план циклов повышения квалификации педиатров, неонатологов, общих и детских хирургов раздел «Современные аспекты диагностики и лечения гематогенного остеомиелита у детей» с использованием в обучении новых информационных технологий.

Педиатрической службе области совместно с областным центром профилактики подготовить и распространить среди всех лечебнопрофилактических учреждений, оказывающих помощь детям информационный материал «Остеомиелит у детей».

С целью повышения медицинской грамотности населения в вопросах остеомиелита медицинским работникам шире использовать существующие формы работы с населением (народные университеты, СМИ).