Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Современные возможности ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и эффективного лечения больных

На правах рукописи

ШЕСТАКОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ И ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

14.01.19-детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2013

* 4 т 2013

005531153

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

Заслуженный врач России. Гисак Станислав

доктор медицинских наук, профессор Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Поддубный

профессор, заведующий кафедрой детской Игорь Витальевич

хирургии Московского медицинского стоматологического университета им. А.И.Евдокимова.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « »_2013 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1

Автореферат разослан «_»_2013 года

Дронов

Анатолий Федорович

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Наталья Павловна

Проблема острого гематогенного остеомиелита у детей в практическом здравоохранении до настоящего времени обусловлена высоким уровнем заболеваемости детского населения и тяжестью течения данной гнойно-септической патологии, сохраняющейся трудностью ранней диагностики и низкой эффективностью лечения больных с летальностью, частым исходом заболевания в хронический остеомиелит и инвалидизацию детей ( Железное А. С. с соав.2008. Слесарев В.В.2009, Ахтямов И. Ф. с соавт.2010, Baumbach S.F.2011, Damir D.2011 и др.). Поэтому, разработка и внедрение в педиатрическую практику способов повышения качества диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и оптимизации лечения больных, сегодня признана актуальной медицинской и социальной задачей в педиатрическом здравоохранении ( Н.С.Стрелков 2006, Леонова С.Н.2008, Ali-Zade С.А. 2011, Gonzalez-Ruiz А. 2011,Копё-Pautl. 2012 и др.).

Доступная медицинская литература и клинико-статистический анализ заболеваемости детей острым гематогенным остеомиелитом, с оценкой состояния медицинской помощи больным показывают, что в практическом здравоохранении поздняя диагностика и не редко - их позднее традиционное лечение наблюдаются повсеместно (А.А.Гумеров 2006, А.М.Шамсиев 2006, Сманцер А В.2009, Ali-Zade С.А. 2011 и др.).У заболевших детей очень часто тяжелое течение острого гематогенного остеомиелита исходит в бактериальный сепсис ( А.Ф.Бландинский 2006, А.Н.Котляров 2010 и др.),с высоким уровнем летальности детей ( А.М Шамсиев 2006, В.М. Гаглоев 2009) и хронизацией гнойного воспаления в костях скелета(Слесарев В.В.2009), со стойкой инвалидизацией больных детского возраста. ( А.А.Гумеров с соавт.2006,Н.С.Стрелков с соавт. 2006, А.М.Шамсиев с соавт.2006).Анализ доступной медицинской литературы показал отмечающиеся в последние годы изменения патоморфоза гноеродной флоры у детей и подростков больных гнойно-септическими заболеваниями (А.И Тулинов 2011,Д.А. Баранов 2012).По их мнению, патоморфоз возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей остается изученным все еще недостаточно полно, его изменения по- прежнему остаются не известными врачу практического здравоохранения, они не приняты во внимание в лечении больных до последнего времени. К сожалению, в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита у этих детей недостаточно активно используются современные новые медицинские технологии: ренгено-компьютерная томография, компьютерная бактериологическая диагностика возбудителей заболевания, биохимическая экспресс - диагностика сепсиса, (в том числе- исследования прокальцитонина сыворотки крови по методу Brachms) и другие современные достижения медицинской науки, что сегодня уже может применяться в современной детской хирургической клинике. Не исключено, что активное использование новых медицинских технологий в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей окажется рациональным и информативным, явится фактором снижающим частоту поздней диагностики заболевания. Возможно, ранний диагноз острого гематогенного остеомиелита у детей, раннее оперативное вмешательство и их неотложная эффективная дифференцированная интенсивная терапия смогут способствовать оптимизации хирургического лечения больных, снижению частоты развития бактериального сепсиса, летальных исходов и инвалидизации.

Поэтому, целью наших исследований явилась необходимость: повысить качество ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и эффективность лечения больных путем разработки научного обоснованных способов их оптимизации, с применением современных новых медицинских технологий, а так же усовершенствования оперативных вмешательств и дифференцированной послеоперационной интенсивной терапии, обеспечивающих снижение частоты хронизации заболевания, его исхода в сепсис и летальность. Длч достижения поставленной цели в данной диссертационной работе, нами были поставлены следующие научные задачи:

1. Изучить у детей различных возрастных групп больных острым гематогенным остеомиелитом наиболее частые причины недостатков диагностики, лечебной тактики и низкой эффективности традиционного комплексного лечения, которые способствуют, исходу гнойного заболевания в бактериальный сепсис, летальность и инвапидизацию ребенка при хронизации воспаления в костях и суставах.

2. Установить современные особенности возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей различных возрастных групп и оценить произошедшие изменения его этиопатогенеза и клинических форм течения данного тяжелого гнойно-септического заболевания.

3. Разработать пути оптимизации диагностики и комплексного этиопатоге-нетического лечения детей больных различными формами клинического течения острого гематогенного остеомиелита, с возможностью использования для этих целей современных новых медицинских технологий и других достижений медицинской науки и практики.

4. Внедрить в клиническую практику оптимальные способы ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и современного дифференцированного этиопатогенетического лечения больных, в зависимости от клинических форм его течения, что обеспечит улучшение результатов лечения детей со снижением частоты развития сепсиса и летальности, исхода гнойного воспаления в хронизацию и нвалидизацию детей.

Научная новизна.

Научно обоснована и сформулирована комплексная программа оптимизации ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и их эффективного этиопатогенетического хирургического лечения. Оптимизация основана на установленных новых знаниях изученного этиопатогенеза заболевания при успешном применении современных новых медицинских технологий (рентгенокомпьютерных, компьютерных бактерио-логических исследований биоматериала по программе «Микроб-автомат» и «Микроб-автомат-2», экспресс-метода биохимической иммунохромато-графической диагностики сепсиса исследованием прокальцитонина сыво-ротки крови по ВгасЬшя ).

Новые знания этиопатогенеза острого гематогенного остеомиелита и достоверность установленных причин развития сепсиса, хронизации остеомиелита у детей, явились основой разработки и внедрения в практику способов оптимизации хирургического лечения больных с эффективным применением в послеоперационном периоде комплексной дифференцированной медикаментозной этиопатогенетической терапии.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в клиническую практику комплексная программа оптимизации ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и их эффективного хирургического лечения, включающая:

а) способ ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей путем применения рентгенокомпьютерной томографии кости уже первые 3 дня болезни ребенка;

б) способ ранней биохимической диагностики бактериального сепсиса и установления клинической формы течения болезни путем исследования прокальцитонина сыворотки крови экспресс - методом по ВгасЬтя;

в) способ компьютерной бактериологической диагностики полиморфной гноеродной флоры (монокультур или микст - инфекции) из бакпосевов биоматериалов больных остеомиелитом, с их идентификацией по программе «Микроб - автомат» и « Микроб-автомат-2»;

г) способ «щадящей» остеоперфорации кости при метафизарном остром гематогенном остеомиелите с проточным промыванием гнойной полости параоссального пространства раствором антисептика, антибиотика;

д) способ чрескожного пункциошгаго дренирования гнойной полости сустава при эпифизарном остеомиелите силиконовым катетером - дренажом, с ее проточным промыванием раствором антисептика, антибиотика;

е) способ эффективного этиопатогенетического лечения больных различными клиническими формами течения остеомиелита, с профилактикой костного сепсиса и его дифференцированным лечением (сепсис, тяжелый сепсис);

ж) организация мер профилактики поздней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и их позднего оперативного лечения, как важный путь предотвращения развития у больных бактериального сепсиса и хронизации заболевания.

В целом, улучшенные результаты ранней диагностики заболевания и комплексного этиопатогенетического лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом, способствовали снижению частоты развития у них сепсиса, с предотвращением летальности и уменьшением числа больных с хронизацией гнойного воспаления.

Положения выносимые на защиту:

1.Низкой эффективности традиционного комплексного лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом во многом способствует поздняя диагностика заболевания (часто позже 4-6 суток болезни) и поздно начавшееся комплексное лечение, уже в стадии развивающегося сепсиса, с угрозой жизни ребенка и его инвалидизации. У 70% больных острым гематогенным остеомиелитом заболевание возникает у детей -жителей сельской местности, а лечебно - диагностическая помощь им проводится здесь преимущественно общими хирургами сельского здравоохранения, с многочисленными ее недостатками.

2.Причиной развития сепсиса и тяжелого сепсиса у детей при остром гематогенном остеомиелите является не только поздняя диагностика заболевания (4-6 сутки болезни) и позднее хирургическое лечение. Технические недостатки в традиционном оперативном лечении больных острым гематогенным остеомиелитом и низкое качество их интенсивной периоперационной терапии, не в меньшей степени способствуют развитию у детей бактериального сепсиса, с исходом в летальность, или в хронизацию остеомиелита.

3.Современный полиморфизм гноеродных возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей, частые и опасные ассоциации патогенного стафилококка с госпитальной и оппортунистической инфекцией и другой гноеродной флорой (анаэробами, энтерококками) вызывают у больных развитие сепсиса и тяжелого сепсиса, с септикопиемией и отсевами гнойной инфекции в жизненно важные органы ( легкие, перикард, средостение, печень, почки), в другие кости в скелета, часто с летальным исходом или хронизацией остеомиелита и инвалидизацией детей.

4. Современная ренгенокомпьютерная томография кости больного при подозрении на острый гематогенный остеомиелит у ребенка, достоверно выявляет ранние рентгенологические признаки остеомиелита уже на 2-3 сутки болезни, при еще недостаточной информативности других способов традиционной диагностики заболевания.

5.Неотложное применение компьютерного бактериологического обследовании больного по программе «Микроб-автомат», использование в ранней диагностике сепсиса биохимического экспресс- метода исследования прокальцитонина сыворотки крови по ВгасИтз и других современных технологий, позволяют незамедлительно дифференцировать больным детям клинические формы течения заболевания (местная форма, остеомиелит осложненный сепсисом и остеомиелит - осложненный тяжелым сепсисом) и определить объем их этиопатогенетически обоснованной дифференци- рованной терапии периоперационного периода.

6. Раннний диагноз острого гематогенного остеомиелита ( 2-3 день болезни - стадия интрамедуллярного воспаления) и в эти сроки заболевания - предлагаемое нами эффективное модифицированное раннее оперативное лечение («щадящая» остеопер-форация , чрескожное дренирование гнойной полости сустава при гнойном артрите силиконовым дренажом - пункционным способом), с разработанной нами последующей

этиопатогенетически обоснованной дифференцированной интенсивной терапией, достоверно обеспечивают больным детям благоприятный результат лечения, профилактику сепсиса, летальности и снижение частоты хронизации острого гемато-генного остеомиелита до 7% (сравнительно с 17,6% у больных при традиционном способе их лечения).

Внедрение результатов диссертационной работы в практику здравоохранения.

Полученные результаты научных исследований внедрены в практическую работу детской Областной клинической больницы №2 города Воронежа, детской Областной клинической больницы города Белгорода, детской Областной больницы города Липецка, в учебный процесс на кафедре детской хирургии с травматологией и ортопедией ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко», на кафедре педиатрии с курсом детской хирургии медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедр детской хирургии, травматологией и ортопедии, факультетской хирургии, общей хирургии, госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко», врачей детских хирургов, травматологов, педиатров и инфекционистов многопрофильной детской Областной клинической больницы №2 города Воронежа.

Публикации. Материалы научных исследований диссертационной работы опубликованы в 24 статьях и тезисах Российских и зарубежных научных журналов, в том числе - 6 статей в журналах рекомендованных ВАК РФ и 18 научных статей и тезисов в научных сборниках Российских и международных конгрессов, конференций, симпозиумов. Результаты научных разработок по данной диссертационной работе были доложены на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 2007, I Всеукраинском конгрессе по детской хирургии с международным участием. Винница, апрель 2007,на V научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области «Современные медицинские технологии в хирургии»Липецк 2008, Межрегиональной Юбилейной научной конференции «Достижения и перспективы детской хирургической службы Белгородской области. Белгород 2009, VIII Российском конгрессе педиатров и детских хирургов « Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 2009,V Научно-практической конференции по детской хирургии республики Беларусь, с международным участием, Минск 2010, «Седьмой ежегодной Московской конференции» «Гнойно-септические заболевания у детей»

с участием регионов России и стран СНГ. Москва,2-3 июня 2011 года ,«65 Международной конференции одаренных студентов и молодых ученых»,

Самарканд, 25 мая 2011 года, Международной научной конференции Азербайджанской ассоциации травмотологов и ортопедов, Баку, апрель 2012, научной конференции молодых ученых Казанского и Курского медицинского университетов и Воронежской медицинской академии, Казань, 28-29 февраля 2012 года, Российском симпозиуме «Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии детского возраста», Орел 2012, VIII ежегодной Московской конференции « Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ,7- 8 июня 2012 года , I Международном конгрессе хирургов «Раны и раневые инфекции», посвященного 90 летаю профессора Б.М.Костюченкова, Москва, 2012, XVII съезде педиатров России 14-17 февраля 2013 года, XX Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии», Астрахань 21-23 апреля 2013 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Работа изложена на 169 страницах машинописи, иллюстрирована, 15

таблицами, 3 диаграммами, 5 рисунками (фотографиями), Указатель литературы содержит 227 источ-ников, включая-108 отечественных и 119 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследований: В работе приведен анализ сравнительных результатов диагностики и комплексного хирургического лечения 388 детей возраста от 8 дней до 15 лет больных острым гематогенным остеомиелитом, лечившихся в клинике детской хирургии города Воронежа в различные годы ( с 1990 по 2007 год и с 2008 по 2012 год). В числе анализируемых пациентов больных острым гематогенным остеомиелитом различной локализации мальчиков было - 221(57%) детей, а девочек -157 (43%).По возрасту , все больные распределялись соответственно: до 1 года- 198 (51%) детей,1-4 года- 39(10%)пациентов, 4-7 лет-70(16,5%) больных, старше 7 лет- 81 (22,5%) пациентов. У анализируемых 388 больных острым гематогенным остеомиелитом преобладали гнойные поражения длинных трубчатых костей нижних и верхних конечностей, что было диагностировано у 349 (90%)детей. У них, превалировали поражения бедренной кости-153(44,1%) детей, болынеберцовой- у 86 (23%) больных, плечевой - у 35(12%)пациентов, малоберцовой - у 26 (7,3%)детей. У остальных 39(13,6%) больных детей диагностирован остеомиелит плоских костей (черепа, костей таза, лопатки).

Научные исследования были проведены в двух группах детей больных острым гематогенным остеомиелитом, сопоставимых по полу, возрасту и локализации патологического процесса в костях скелета. Первую группу больных острым гематогенным остеомиелитом различной локализации, с ретроспективным анализом результатов традиционной диагностики и лечения .составили 242 пациента обоего пола и возраста от 8 дней до 15 лет, лечившихся в 1990-2007 годах. Другую - основную группу больных с применением разработанных способов усовершенствования диагностики и лечения составили 146 детей с аналогичного пола, возраста и локализации острого гематогенного остеомиелита, лечившихся в период 2008 - 2012 годов. В первой группе ретроспективного анализа результатов традиционной диагностики и лечения больных были выделены 2 подгруппы: а) 130 детей - с исходом острого гематогенного остеомиелита с сепсис (септикопиемию); б) 112 других больных- с исходом острого гематогенного остеомиелита в хронический гематогеный остеомиелит.

В первой подгруппе ретроспективного анализа результатов традиционного лечения детей - у 130 больных острым гематогенным остеомиелитом, углубленно исследованы причины недостаточной информативности общепринятых способов диагностики заболевания и низкой эффективности традиционного лечения больных, которые способствовали развитию у детей септикопиемической формы острого гематогенного остеомиелита, (включая 23 больных с летальным исходом заболевания). Распределение по возрасту и полу у этих анализируемых детей (п =130) больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита, приведено в таблице №1.

Таблица № 1.

Распределение анализируемых детей (п=130) больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита, по возрасту и полу (в%)„_

Возраст

Пол До 1 года 1-4 года 4-7 лет Старше 7 лет

Мальчики 36(48,2%) 10 (12.,8%) 14(18%) 18(21%)

п=78(60% )

Девочки п=52(40%) 29(55,7:%) 5(9,6.:%) 7(13,5%) 11(22,2%)

Всего детей 65 (50%) 15(11,5%) 21(16,1%) 29(22,3%)

(п=130)

Острый гематогенный остеомиелит с его септическим течением в ретроспективно анализируемой группе традиционного лечения, преимущественно локализовался в длинных трубчатых костях скелета ребенка (в бедренной, болынеберцовой и плечевой- у 98 (77,1%)больных. Всего, у анализируемых 130 детей больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита характеризующихся поздней диагностикой заболевания и поздно выполненной операцией - остеоперфорацией (на 4-6-8 сутки заболевания), развилось 143 гнойных отсева из первичного гнойного очага остеомиелита.

Во второй подгруппе традициошюй диагностики и лечения больных острым гематогенным остеомиелитом, исход заболевания в хронизацию воспаления был установлен у 112 детей возраста от 2 до 15 лет. В целом, хронический гематогенный остеомиелит у них явился результатом неудовлетворительного традиционного лечения больных острым гематогенным остеомиелитом в период с 1990 по 2007 годы включительно. Острый гематогенный остеомиелит у этих детей развивался в различных костях скелета и в различном возрасте, а именно: в возрасте до 1 года у 7,4% общего числа заболевших остеомиелитом, в возрасте 1-4 года - у 11% детей, 4-7 лет - у 16,7 %, 714 лет- у 68,6% анализируемых больных. Максимально частый исход острого гематогенного остеомиелита в хронический обнаружился у анализируемых детей в возрасте от 11 до 13 лет, что было установлено у 42,7 % их общего числа больных с хронизацией гнойного процесса.

Другую, основную группу больных острым гематогенным остеомиелитом, с разработкой и внедрением в практику способов оптимизации ранней диагностики и этиопато-генетического лечения детей составили 146 пациентов возраста от 1 месяца до 14 лет, лечившихся в клинике детской хирургии с 2008 по 2012 годы , распределение которых по возрасту и полу приведено в таблице №2.

Таблица№2.

Распределение по возрасту и полу (в%) анализируемых детей больных острым гематогенным остеомиелитом (п=146 ) в группе оптимизации диагностики и лечения.

Возраст

Пол До 1 года 1 -4 года 4-7 лет Старше 7 лет

Мальчики п=96(66%) 39(41%) 6(6,2%) 16(16,6%) 35 (36,2%)

Девочки п=50(34%) 27 3 8 12

Всего детей п=146 66(46,2%) 9(6,2%) 24(17%) 47(32%)

Как видно из приведенной таблицы № 2, заболеваемость детей острым гематогенным остеомиелитом и в последние годы оставалась достаточно частой. Она преимущественно превалировала у детей в возрасте до года- 66 больных (46,2%) и в возрасте старше 7 лет-47 - (32%) детей. Из них, - жителей сельской местности было 94 ребенка(64%), а жителей города-соответственно-52(36 %).

В группе оптимизации диагностики и лечения больных, по локализации гнойного процесса в костях скелета: детей возраста 1-3 года жизни с эпифизарным острым гематогенным остеомиелитом - было 75 (51,4%) больных, а пациентов с метафизарным острым гематогенным остеомиелитом (в группах больных 4-7 лет и старше 7 лет) -71 (48,6%).

В этих анализируемых подгруппах больных эпифизарным и метафизарным острым гематогенным остеомиелитом, патологический процесс локализовался в длинных трубчатых костях нижних и верхних конечностей, составляя 133 (91,1%) детей, а в других костях скелета заболевание развивалось значительно реже -у 8,9% больных.

В детском хирургическом стационаре, всем 388 детям, больным острым гематогенным остеомиелитом возраста от 8 дней до 15 лет, с различной локализацией

гнойного процесса, в том числе с исходом в хирургический сепсис, было проведено традиционно применяющееся клиническое, биохимическое, бактериологическое и рентгенологическое обследование. В целом, оно включало:

а) полное клиническое обследование больных по схеме с учетом: данных анамнеза, динамики развития и течения острого гематогенного остеомиелита;

б) объективных тестов оценки состояния больного на этапах комплексной диагностики и лечения (пальпация, перкуссия, аускультация, АД, ЧДД);

Комплексное лабораторное обследование включало:

а) общий анализ крови с учетом количественных показателей эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветного показателя, лимфоцитов, СОЭ, количество лейкоцитов оценивалось вместе с лейкоцитарной формулой;

б) общий анализ мочи, по показаниям анализ мочи - по Нечипоренко, посев мочи на стерильность;

в) биохимические анализы крови, с учетом: кислотно-щелочного равновесия, газов крови, электролитов; общего белка и белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза на бумаге, креатинина, мочевины;

г) печеночных проб: АЛАТ, АСАТ, билирубин, глюкоза крови;

д) бакпосев содержимого из ран, гнойных полостей, крови, мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

е) Оценка состояния сердечно-сосудистой системы по показателям электрокардиографии (ЭЛКАР - 6), ЦВД, ОЦК;

ж) рентгенография сегментов конечностей, черепа, других костей скелета, грудной и брюшной полостей полости в 2-х проекциях на стороне поражения, по показаниям рентгенография черепа, позвоночника, органов грудной клетки, живота, таза;

з) компьютерная томография сегментов верхних и нижних конечностей, других костей скелета, по показаниям - томография органов грудной и брюшной полостей, мозга.

С целью оптимизации ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей, в группе усовершенствованного лечения мы провели исследование диагностической ценности рентгенокомпьютерной томографии при данном заболевании. Она была успешно выполнена 20(13,3%) детям различного возраста, больным острым гематогенным остеомиелитом с трудностями его традиционной диагностики, у которых первые 3 дня болезни диагноз не был установлен, в том числе и в специализированном детском хирургическом стационаре. В числе этих больных, обследованных применением рентгенокомпьютерной томографии - были дети возраста от 4 до 14 лет, с локализацией острого гематогенного остеомиелита: в бедренной кости- 6(4,4%) детей, в болыпеберцовой кости-6(4,4%) детей, в плоских костях таза- 4(2,7%) ребенка, в костях черепа-1 ребенок, в костях стопы- 3(2%) детей.

Как способ оптимизации ранней диагностики бактериального сепсиса при остром гематогенном остеомиелите, в группе усовершенствованной диагностики и лечения больных нами целенаправленно проведено определение уровня прокальцитонина сыворотки крови путем экспресс - теста фирмы Brahms A.G. Это исследование позволяло так - же провести и диагностику клинической формы течения острого гематогенного остеомиелита (местная форма, остеомиелит осложненный сепсисом, остеомиелит осложненный тяжелым сепсисом), что мы осуществили 146 детям больным острым гематогенным остеомиелитом.

То есть, с помощью исследования прокальцитонина сыворотки крови больного экспресс-методом по Brachms мы неотложно дифференцировали клиническое течение острого гематогенного остеомиелита уже на ранних стадиях развития заболевания и достоверно выделили для дифференцированного лечения больных: местную форму заболевания-(прокальцитонин сыворотки крови меньше <0,5); сепсис, осложнивший остеомиелит у

ребенка-( прокальцитонин сыворотки крови > 2); тяжелый сепсис, осложнивший острый гематогенный остеомиелит - (при прокальцитонине сыворотки крови >10).

Микробиологическая идентификация микроорганизмов в бактериологических посевах биоматериала детей больных острым гематогенным остеомиелитом у 146 больных с оптимизацией диагностики и лечения производилась при помощи баканализатора Labsystems iEMS Reader MF,c использованием коммерческих микротест - систем, программы « Микроб-автомат» и компьютерной обработки. Применение нами программы «Микроб-автомат» в компьютерном бактериологическом исследовании результатов бакпосевов биоматериалов детей больных острым гематогенным остеомиелитом, позволило в группе оптимизации диагностики и лечения впервые достоверно обнаружить в этиологии заболевания полиморфизм гноеродной флоры при остром гематогенном остеомиелите, включающий не только стафилококковую инфекцию, но и ассоциации другой гноеродной флоры возбудителей, как причину развития его септических форм. Это позволило в группе оптимизации этиопатогенетического лечения больных острым гематогенным остеомиелитом существенно повысить качество и эффективность лечебных мероприятий.

Все полученные результаты клинических, биохимических, бактериологических, рентгенологических, инструментальных, и других комплексных исследований у детей различных групп больных острым гематогенным остеомиелитом, в том числе с исходом в сепсис, были подвергнуты развёрнутой математической статистической обработке на компьютере, с использованием функциональных возможностей Excell, а так же пакета прикладных программ «Statistica-6,0». При анализе полученных результатов определялись средние величины - (М) стандартная ошибка среднего-(т),стандартное отклонение-(а). Достоверность различий оценивалась с помощью t- критерия Стьюдента. Различия сравниваемых показателей считались достоверными при значении р< 0,5.

Анализ результатов собственных исследований.

Частым неблагоприятным фактором способствующим развитию у 130(38 %) детей группы традиционного лечения больных острым гематогенным остеомиелитом септикопиемической формы ( костного сепсиса), нами достоверно установлено позднее обращение ребенка с родителями к врачу (свыше 3 суток с момента начала заболевания),и, поэтому - его состоявшаяся поздняя госпитализация на лечение в хирургический стационар. Как показали наши исследования, у этих 130 детей больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита, преобладали гнойные поражения длинных трубчатых костей нижних и верхних конечностей, что было диагностировано у 117(90%) анализируемых пациентов. У них, превалировали поражения бедренной кости-58(44,1%) детей,большеберцовой-30(23%) больных, плечевой-13 (10%)пациентов, малоберцовой- 10 (7,3%)детей и у остальных 13 (10%) больных диагностирован остеомиелит плоских костей скелета(черепа, костей таза, лопатки).В этой группе больных детей с поздно диагностированным острым гематогенным остеомиелитом , уже на 4-6 сутки болезни отмечалось распространение гнойной инфекции из костей скелета во внутренние органы (мозговые оболочки, легкие и плевру, перикард, средостение, печень, почки) и другие кости скелета. В числе больных детей с септическим течением болезни имелись уже оперированные в районном хирургическом стационаре больные острым гематогенным остеомиелитом, они экстренно переводились для продолжения лечения в специализированную детскую хирургическую клинику Воронежа.

В группе 57 детей больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита,преимущественно из семей социально неблагополучных на селе, только 11(19%) поступали в детский хирургический стационар на 4 сутки от начала заболевания. На 5 сутки от начала заболевания поступило 7(12,3%) других детей с лихорадкой неясного генеза, длительно и безрезультатно обследовавшихся по месту жительства. Остальные 5(8,8%) больных возраста до 1 года жизни поступили в хирургический стационар на 8-10

сутки заболевания в крайне тяжелом состоянии. До этого времени они получали симптоматическое лечение по поводу подозреваемого у них острого респираторного вирусного заболевания (ОРВИ - токсической формы). В возрастной группе детей от 1 до 4 лет, больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита, из 10 больных детей - 4(40%) пациентов поступали в детский хирургический стационар позже 5 дней от начала заболевания остеомиелитом. Из 38 детей

возрастной группы 4-7 лет больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита, 29(76,8%) детей поступали после 4 дней от начала заболевания в тяжелом состоянии, непосредственно в отделение реанимации и интенсивной терапии. У них развитие пиемических отсевов гнойной инфекции из очага острого гематогенного остеомиелита происходило и в хирургическом стационаре - в первые дни начала комплексного интенсивного лечения. Остальные 9(23,6%) детей возрастной группы старше 7 лет, больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита, поступали в общехирургический стационар на 5- 8 сутки от начала данного заболевания.

При частом позднем поступлении в детский хирургический стационар 38% детей больных острым гематогенным остеомиелитом, осложненным септикопиемией, у ряда из них так же обнаруживалась необходимость дополнительного вскрытия и дренирования ранее вскрытого гнойного очага, или других выявленных септических отсевов (новых гнойных очагов инфекции). В организме анализируемых больных с септическим течением острого гематогенного остеомиелита, активность генерализованной гнойной инфекции была длительной в послеоперационном периоде, даже - не смотря на выполненную им операцию - остеоперфорацию и проводимую антибиотикотерапию.По нашим данным, у этих больных острым гематогенным остеомиелитом с развившимся костным сепсисом, отсевы гнойной инфекции на фоне их анергии могли продолжаться и быть зарегистрированы ( диагностированы) на протяжении последующих 6-17 дней от начала заболевания, несмотря на интенсивное лечение этих пациентов.

У анализируемых нами 130 детей больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита, при поздней диагностике заболевания и поздно выполненной операции - остеоперфорациии, (производившейся на 4-6-8 сутки заболевания), развилось всего 143 гнойных отсева из первичного гнойного очага остеомиелита., Эти септические метастазы гнойной инфекции включали: септические плевропневмонии с легочными и легочно-плевральными осложнениями - у 80(55,9%) отсевов, гнойные метастазы в другие кости скелета ( множественное одномоментное и множественное последовательное поражение костей)-32 (22,3%) отсевов, вторичный гнойный менингоэнцефалит- у 15(12%) гнойных метастазов, вторичный гнойный перикардит диагностирован в числе 14(11,5%) гнойных отсевов, гнойный медиастинит диагностирован реже - у 4 (3%), детей с септикопиемией. Безусловно,традиционно производившиеся оперативные вмешательства по вскрытию и дренированию гнойного очага кости при остром гематогенном остеомиелите у ребенка, играли важнейшую роль в комплексном лечении больного, особенно с развившимся бактериальным сепсисом, септикопиемией. В группе традиционного лечения детей с септикопиемической формой острого метафизарного гематогенного остеомиелита, 92 больным детям были выполнены различные виды оперативных вмешательств. В их числе: вскрытие и дренирование параоссальной флегмоны было произведено всем 92(100%) пациентам , остеоперфорация одной кости- выполнена лишь 60(64,5%) больным, одномоментные операции на нескольких костях скелета- 32(34,7%) детям больным септикопиемической формой острого гематогенного метафизарного остеомиелита.

В другой группе 38 пациентов традиционного лечения больных септикопиемической формой острого эпифизарного гематогенного остеомиелита (возраста до 3 лет), были выполнены различные хирургические вмешательства по санации и дренированию гнойного очага кости и сустава, в связи с развитием гнойных артритов. В их числе производилось: вскрытие флегмон мягких тканей в очаге воспаления - всем 38(100%)

больным детям. Кроме того при диагностированном у 30(79,3%) больных детей гнойном артрите, им осуществлялось артротомия с дренированием суставов; при этом -остеоперфорация по очагу поражения кости осуществлена 28(73,6%) больным из них.

Септическое течение острого эпнфизарного и метафизарного гематогенного остеомиелита у анализируемых 130 больных детей различного возраста сопровождавшееся у 80(61,6%) из них формированием гнойных отсевов бактериальной инфекции в легкие и плевру, характеризовались необходимостью выполнения этим больным чрескожной пункции и дренирования гнойной полости абсцесса легкого или плевры. Они произведены 47(58,7%) больным детям: при гнойном и гнойно-фибринозном плеврите, другим 19(21,2%) больным при пиопневмотораксе. Остальным 14(17,5%) больным детям с изолированным абсцессом легкого выполнена их чрескожная пункция, с дренированием его силиконовым катетером- дренажом и санацией гнойной полости абсцесса по Мональди.

Всем 14(17,5%) больным детям с диагностированным гнойным или гнойно-фибринозном септическим метастатическим перикардите, при гнойном септическом перикардите был выполнен пункционный способ дренирования и санации гнойной полости перикарда по Ларрею. Кроме того, 4 (5%) детям больным острым гематогенным остеомиелитом, в динамике неблагоприятного течения костного сепсиса было произведено вскрытие и дренирование гнойной полости переднего средостения, не принесшего им лечебного эффекта и выздоровления. Всего за анализируемые 1990-2007 годы, из числа 130 анализируемых, с опасными отсевами гнойной инфекции на высоте неблагоприятного течения костного сепсиса умерло в группе традиционного лечения 23 (17%) детей в различных возрастных группах больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита. У 15(65,2%) из этих умерших группы традиционного лечения больных острым гематогенным остеомиелитом, диагностирован вторичный гнойный менингит (менингоэнцефалит), как проявление неблагоприятного течения септикопиемической формы заболевания. Гнойный менингоэнцефалит у этих 15(65,2%) септических больных, развился при неблагоприятном течении острого гематогенного остеомиелита и был обнаружен посмертно у умерших группы традиционного лечения в числе различных септических отсевов в другие органы и ткани больного ребенка. Наиболее часто данное гнойное осложнение острого гематогенного остеомиелита, как проявление генерализованной септической инфекции, развивалось у больных возраста до 1 года -у 7(30,4%) больных, причем 5 из них были новорожденные, имевшие в анамнезе тяжелую родовую черепно-мозговую травму. У7(30,4%) других умерших детей, при неблагоприятном септикопиемическом течении у них эпнфизарного острого гематогенного остеомиелита, обнаруживался септический медиастинит, у 4(117,4%) из которых он явился секционной находкой в числе других септических отсевов гнойной хирургической инфекции больного. В целом, летальность детей больных острым гематогенным остеомиелитом в группе традиционного лечения имела место только в случаях поздней диагностики и позднего неэффективного их комплексного лечения, с исходом в тяжелый костный сепсис. У этих детей с тяжелыми фоновыми заболеваниями (родовая черепно-мозговая травма, муковисцедоз, токсоплазмоз и другая тяжелая соматическая и инфекционная патология), отмечалось и отсутствие эффекта от проводившегося традиционного комплексного лечения больных и неясность лечебной тактики, на фоне нараставшей полиорганной недостаточности и дистрофии внутренних органов.

Позднее оперативное лечение (4-6 и позже день болезни ребенка), проводились детям при поздней диагностике острого гематогенного остеомиелита и поступлении больных в хирургический стационар не только в стадии развившейся генерализации гнойной инфекции и септикопиемии. Местно - у этих детей обнаруживалось интраоперационно распространенное гнойное воспаление костей и мягких тканей, часто с вовлечением суставов, что послужило у них неблагоприятной причиной исхода острого гематогенного

остеомиелита в хронический гематогенный остеомиелит. Его мы диагностировали у 112 (17,6%) больных группы традиционного лечения, детей различного возраста, с исходом острого гематогенного остеомиелита в хронический гематогенный остеомиелит. У этих больных, особенно значимой причиной исхода острого гематогенного остеомиелита в хронический , являлась поздно выполненная операция - остсопсрфорация кости, часто с недостаточной эффективностью санации гнойной полости по очагу гнойного поражения. Особенно достоверно это обнаруживалось у больных острым гематогенным остеомиелитом среди детей - жителей сельских регионов. Остеоперфорация по очагу воспаления производилась этим детям уже при поздно установленном клиническом диагнозе и распространенном гнойном процессе, операция выполнялась общими хирургами районных хирургических стационаров. Анализ результатов таких выполнявшихся остеоперфораций показал, что они осуществлялись больным уже в стадиях развившейся поднадкостничной или глубокой межмышечной флегмоны, свидетельствовавших об обширном распространении гнойного процесса за пределы полости кости. Местно - у больных острым гематогенным остеомиелитом к этому времени развивался в очаге гнойного поражения значительный объем необратимых деструктивных изменений кости. Они были вызваны обширным отслоением и деструкцией надкостницы, питающей кость в зоне поражения остеомиелитом и состоявшимся разрушением остеонов. У этих детей с хронизацией остеомиелита, недостатки бактериологического обследования, отсутствие сведений о возбудителе заболевания, его антибиотикочувствительности и антибиотикорезистентности, не позволяли проведению эффективной целенаправленной антибактериальной терапии, особенно - при наличии не диагностированной микст - инфекции. Названные выше и другие недостатки проведения позднего комплексного традиционного интенсивного лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом, часто являлось ведущей причиной необратимости гнойной деструкции кости при данном заболевании, что способствовало его исходу в хронический гематогенный остеомиелит.

Суммарная оценка причин исхода у детей острого гематогенного остеомиелита в хронический гематогенный остеомиелит, показала низкую эффективность традиционного комплексного лечения больных. Поздняя диагностика и позднее низкоэффективное комплексное лечение приводили к хронизации заболевания у таких больных, которые в последующем обнаруживали свою значительную инвалидизацию. За анализируемые 1990-2007 годы, стойкая инвалидность обнаружилась у многих детей перенесших исход острого гематогенного остеомиелита в хронический, что подтверждает и приведенная нами таблица №3

Таблица №3

Последствия перенесенного хронического гематогенного остеомиелита, возникшего в результате исхода острого гематогенного остеомиелита в хроническую форму у анализируемых детей (п=112)____

Последствия перенесенного хронического остеомиелита % больных

абсолютное укорочение длины конечности 23,2%

тугоподвижность в суставах, прилежавших к очагу гнойного воспаления кости или участвовавших в воспалительном процессе 14,3%

деформации конечности по месту имевшегося острого гнойного воспалительного процесса 12,5%

свищевая форма хронического гематогенного остеомиелита, с потребностью повторных оперативных вмешательств у больных 8,9%

патологические переломы костей по очагу хронизации воспалительного процесса, после перенесенного остеомиелита 17%

выраженные контрактуры в суставах , с хронизацией острого гематогенного остеомиелита 1,8%

выраженные нарушения лимфообращения и кровообращения конечности, вместе с развившимся хроническим гематогенным остеомиелитом 1,8%

отсутствие части конечности по месту развивавшегося гнойно-дсструктивного воспаления сс костей при остром гематогенном остеомиелите 7%

Анализируя причины развития сепсиса при остром гематогенном остеомиелите у детей в дооперационном и послеоперационном периоде, а так - желетальности больных, или последующей хронизации заболевания у них, с инвалидизацией детей , нами были установлены ведущими из них - поздняя диагностика болезни и традиционные недостатки в оказании лечебно- диагностической помощи этой группе больных тяжелым гнойно-септическим заболеванием, требующим неотложной ранней диагностики. Опоздание с диагностикой острого гематогенного остеомиелита этим больным, было во многом было обусловлено и давно традиционно существующим правилом - диагностировать столь опасное гнойно-септическое заболевание детей силами районных врачей медицинских лечебных учреждений города и области (поликлиник и общехирургических стационаров). Как показали наши исследования, поздней диагностике заболевания в прошлом способствовали и существовавшие во многих регионах страны, в том числе и в Воронежской области, предложения госпитализации сельских детей с подозрением на острый гематогенный остеомиелит в условия местных хирургических и педиатрических стационаров районных и городских больниц. Они требовали обязательного динамического наблюдения за больными с подозрением на острый гематогенный остеомиелит, до появления четких диагностических признаков заболевания. Как показали наши исследования, в результате такого многолетнего участия в диагностике трудно диагностируемых случаев острого гематогенного остеомиелита у детей специалистов различного профиля (общих хирургов, врачей - рентгенологов, других медработников сельских и городских больниц и поликлиник), их ошибки и опоздания с диагнозом оказались опасными для жизни многих анализируемых нами больных остеомиелитом. В Воронежском регионе - у 38 % больных с поздней диагностикой острого гематогенного остеомиелита обнаружилось развитие костного сепсиса ( с 17% летальности из них), а у других 17,6% больных острым гематогенным остеомиелитом - обнаружился его исход в хронический гематогенный остеомиелит, с его последствиями ( табл.№3). Кроме того, причинами развития костного сепсиса у детей больных острым гематогенным остеомиелитом, или исхода заболевания в хронизацию, нами были установлены технические недостатки производившейся общими хирургами традиционной операции: вскрытия и дренирования гнойного очага кости (ее остеоперфорации , или традиционной артротомии при гнойном артрите, вызванным острым эпифизарным остеомиелитом), что приводило к неизбежной инвалидизации детей.

Малоутешительные результаты традиционной диагностики и лечения больных острым гематогенным остеомиелитом в регионе часто служили в последнее десятилетие поводом к разбору случаев его диагностических ошибок, неутешительных результатов лечения больных. Для врачей-хирургов, семейных врачей, педиатров сельских районных стационаров стали чаще проводиться на базе детской Областной хирургической клиники тематические семинары и конференции, посвященные острому гематогенному остеомиелиту у детей, издаваться методические рекомендации и письма по улучшению качества диагностики и эффективности лечения больных. Обнаружилась очевидная возможность уменьшить частоту поздней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей различных районов города и области путем раннего направления больных с подозрением на данное заболевание (первые 2-3 дня болезни) в современный

специализированный детский Областной хирургический стационар Сегодня здесь, в специализированном детском хирургическом стационаре, уже имеются все необходимые условия (специалисты и технологии) для ранней диагностики заболевания и оказания оптимальной неотложной медицинской помощи больному ребенку с подозрением на острый гематогенный остеомиелит в различных возрастных группах детей.

Реализованное на практике раннее направление детей с подозрением на острый гематогенный остеомиелит в детский хирургический стационар послужило тому, что в анализируемой группе дополненного комплексного лечения из 146 детей больных острым гематогенным остеомиелитом, уже было направлено в клинику детской хирургии за период 2008-2012 годов 105(72%) пациентов в ранние сроки болезни (2-3 день заболевания). Остальные 41(28%) детей этой группы диагностики и лечения, больных острым гематогенным остеомиелитом, были направлены в детский хирургический стационар из различных лечебных учреждений города и области по-прежнему поздно - на 4-6 сутки болезни, в стадии развивающегося или развившегося бактериального сепсиса. У этих детей уже имелись значительная степень выраженности местного гнойного воспаления в очаге поражения конечности и септические проявления гнойной инфекции. Тяжелое септическое состояние таких заболевших детей требовало проведения им предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации, что было осуществлено больным безотлагательно в детском хирургическом стационаре.

Из 105(72%) больных детей, направленных в детский хирургический стационар в ранние сроки - на 2-3 сутки болезни с подозрением на острый гематогенный остеомиелит, у 20(13,3%) из них традиционный первичный осмотр не позволял и дежурным детским хирургам стационара достоверно подтвердить подозреваемое заболевание. У этих детей, при неубедительности результатов традиционных методов диагностики острого гематогенного остеомиелита, достоверной возможностью диагностики искомого заболевания послужила неотложная рентгенокомпьютерная томография кости. Она, у 20 (13,3%)анализируемых детей с подозрением на острый гематогенный остеомиелит обнаружила достаточно убедительные характерные гнойные воспалительныеповреждения структур кости в эти сроки заболевания. В их числе: неоднородность структуры кости, с участками разрежения костной ткани, инфильтрация мягких тканей вокруг костей и суставов, плотность выпота в суставе от 0 до 36 ед Н (гной) и другое известно, что эти гнойно-деструктивные начальные изменения костей и суставов при остром гематогенном остеомиелите у детей, не обнаруживаются на традиционной обзорной рентгенограмме в ранние сроки заболевания. Поэтому, ранние компьтерные рентгенологические признаки гнойного воспаления костей и суставов, установленные нами при остром гематогенном остеомиелите у анализируемых нами больных, достоверно показали перспективным и наиболее информативным в ранней диагностике анализируемого заболевания у детей использование неотложной рентгенокомпьютерной технологии. Другой высокоинформативной технологией, впервые примененной нами в ранней диагностике септических осложнений острого гематогенного остеомиелита у детей в группе усовершенствованного лечения, был установлен высокоинформативный экспресс-метод биохимии-ческого исследования прокальцитонина сыворотки крови по методу ВгасЬтя. Именно, его количественные показатели в сыворотке крови детей больных острым гематогенным остеомиелитом позволили достоверно выделить не только сепсис, но и дифференцировать клинические формы течения данного заболевания по уровню содержания прокальцитонина в сыворотке крови больных детей. Нами была установлена местная форма течения острого гематогенного остеомиелита у 105(72%) больных детей -при низком(<0,5) показателе прокальцитонина сыворотки крови; остеомиелит осложненный сепсисом (при показателе прокальцитонина сыворотки крови >2 ) -что обнаружено у 26(17,5%)больных группы усовершенствованного лечения и остеомиелит осложненный тяжелым сепсисом ( при показателе прокальцитонина сыворотки крови >10 )-который был установлен у 15 (10,5%) больных с особо тяжелым течением острого

гематогенного остеомиелита. Проводя исследование уровня прокальцитонина сыворотки крови у детей при их поступлении в детский хирургический стационар по поводу острого гематогенного остеомиелита, мы уже изначально дифференцировали его лечение и прогнозировали течение заболевания с учетом наличия или отсутствия септических проявлений. Кроме того, у детей больных сепсисом и тяжелым сепсисом, осложнявшим клиническое течение острого гематогенного остеомиелита, мы проводили в динамике их лечения повторные исследования прокальцитонина сыворотки крови в различные послеоперационные дни интенсивной терапии больному, с осложненным течением заболевания. Уровень прокальцитонина сыворотки крови у таких больных сепсисом детей так же показывал эффективность проводимого им интенсивного лечения, что оценивалось по снижающемуся или нарастающему уровню данного информативного биохимического теста диагностики септических проявлений заболевания. Как показали наши исследования, произведенное оперативное вмешательство и проводимая интенсивная терапия у ряда отдельных больных, были неэффективными уже в начале послеоперационного периода. Об этом достоверно свидетельствовали появлявшиеся септические клинические проявления заболевания и подтверждавший их показатель прокальцитнина сыворотки крови, возраставший с < 0,5 до>2. Такому больному, по показаниям дифференцированно и экстренно производилась смена антибиотика на более эффективный, или осуществлялась ревизия вскрытого и дренированного гнойного очага кости по причине недостаточного оттока гноя, оставшегося не вскрытым или вновь образовавшегося гнойного затека, поиска метастаза инфекции в другие кости скелета и др.). Они у детей больных острым гематогенным остеомиелитом могли образоваться и по причине несовершенства техники существующей традиционной остеоперфорации кости в зоне гнойного очага острого гематогенного остеомиелита.

Поэтому, нами были разработаны и предложены в практику способы «щадящей» остеоперфорации кости (при метафизарном остром гематогенном остеомиелите), или чрескожного пункционного дренирования гнойной полости суставов силиконовыми дренажами (при остром гематогенном эпифизарном остеомиелите), которые оказались достоверно высокоэффективными в группе усовершенствованного лечения. Эти способы хирургической санации гнойных очагов костей и суставов, септических очагов отсева гнойной инфекции в другие кости скелета или внутренние органы, были выполнены 134 (91,8%) детям больным острым гематогенным остеомиелитом в условиях клиники детской хирургии. Здесь, анализируемые дети больные острым гематогенным остеомиелитом лечились начиная с постановки диагноза заболевшим и выполнения операции по санации гнойного очага кости, получали полный комплекс послеопера-ционного этиопатогенетического лечения. Сегодня, традиционно выполняя у больных детей неотложную остеоперфорацию костей по месту выявленного гнойного очага острого гематогенного остеомиелита, мы назвали ее « щадящей». Тем самым, мы обращаем внимание каждого хирурга, приступающего к выполнению неотложной операции больному ребенку при остром метафизарном гематогенном остеомиелите на соблюдение принципа щадящего подхода к обращению с тканями в зоне операции. При выполнении интраоперационно рассечения мягких тканей, особенно надкостницы и при перфорации кости в гнойного очага метафиза, хирургу следует избежать их излишних повреждений, учитывая незрелость тканей ребенка и наличие ростковой зоны кости, имеющуюся опасность вторичных повреждений костных и мяпсотканных структур и костей скелета ребенка. В целом, мы уделяем особое внимание хирурга вопросу аккуратности в обращении с мягкими тканями интраоперационно, в особенности - с надкостницей, питающей кость ребенка в очаге воспаления, по особым правилам техники выполнения остеоперфораций (в шахматном порядке- см. приложение станицы 12).Отсутствие аккуратности хирурга в выполнении этих предупреждений во время операции больному ребенку может способствовать более распространенному нарушению питания кости ребенка в зоне ее гнойного воспаления, распространенному некрозу костных структур и

их секвестрации, а затем - и исходу в хронизацию острого гематогенного остеомиелита у ребенка. Примечательно, что мы не наблюдали в анализируемой группе усовершенствованного лечения необходимости повторного вскрытия и дренирования гнойных очагов кости после выполнения им операций «щадящих» остеоперфораций кости при метафизарпом остром гематогенном остеомиелите произведенных в детском хирургическом стационаре по скорой помощи. Не отмеченное нами и у больных эпифизарным остеомиелитом неэффективности чрескожной пункции и дренирования гнойной полости сустава силиконовыми дренажами, что исклюючало необходимость в таких случаях выполнения больным детям «калечащей» артротомии.

Результаты бактериологического посева биоматериалов больных детей в послеоперационном периоде с их идентификацией возбудителя мы оценивали путем применения компьютерной технологии (программа «Микроб-автомат»). Это высокотехнологичное лабораторное бактериологическое исследование биологического материала позволяло установить возбудителя острого гематогенного остеомиелита уже через 3 дня после выполнения бакпосева интраоперационного биоматериала, а антибиотикочувствитель-ность и антибиотикореззистентность микроорганизма(ов) удавалось определять на 5 сутки выполнения бактериологических посевов. Следует признать, что с применением компьютерных технологий в бактериологических исследованиях биоматериала детей больных острым гематогенным остеомиелитом, нами обеспечивалась возможность у этой группы тяжелых больных выполнения значительного объема лабораторных исследований, в том числе обязательных повторных исследований биоматериалов в динамике лечения детей. Нами выполнявшиеся в 2008-2012 годах бактериологические посевы биоматериала из очагов гнойного воспаления при остром гематогенном остеомиелите у детей, в том числе - повторные, показали лишь у 50% больных детей возможность лабораторно подтвердить традиционную известность моностафилококковой этиологии острого гематогенного ocTCOMnenHTa(Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermalis, Staphylococcus haemoliticus).

Другая половина детей группы усовершенствованного лечения больных острым гематогенным остеомиелитом, в эти годы уже имела возбудителем заболевания микст -инфекцию. ( см. диаграмму бакпосева). Здесь, вместе со стафилококковой инфекцией -возбудителем заболевания, течение острого гематогенного остеомиелита отяжеляли опасные гноеродные патогены, в числе которых особую тяжесть вызывали наслоившиеся госпитальная (синегнойная) и оппортунистическая (грибы рода Кандида) инфекция, несколько реже - энтерококковая и другая гноеродная флора. Как показали наши исследования приведенные выше, микст-инфекция возбудителей острого гематогенного остеомиелита у анализируемых детей в течении заболевания вызывала в группе усовершенствованного лечения больных развитие сепсиса - у 17,3% анализируемых детей и тяжелый сепсис- у 10,2 % других больных.

Именно, у них- 10,2 % анализируемых детей с тяжелым сепсисом, с поздно диагностированным и поздно оперированным острым гематогенным остеомиелитом, в ослабленном детском организме развивался гнойный процесс, вызванный ассоциацией стафилококка с синегнойной и кандидозной инфекцией. Развитие тяжелого кандидоас-социированного сепсиса в неблагоприятном течении острого гематогенного остеомиелита у больных детей явилось секционной находкой в группе традиционного лечения, что объясняло у них отсутствие лечебного эффекта.

Поэтому, в группе усовершенствованного комплексного послеоперационного лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом мы его дифференцировали в зависимости от тяжести течения заболевания и его этиопатогенеза на три различные группы больных.

Нами была установлена местная форма течения острого гематогенного остеомиелита у 105(72,5%) больных детей- при низком(<0,5) показателе прокальцитонина сыворотки крови; остеомиелит осложненный сепсисом (при показателе прокальци-

тонина сыворотки крови >2) - что обнаружено у 26(17,3%)больных группы усовершенствованного лечения и остеомиелит осложненный тяжелым сепсисом ( при показателе прокальцитонина сыворотки крови >10 )-который был установлен у 15 (10,2%) больных с особо тяжелым течением острого гематогенного остеомиелита. Местная Форма острого гематогепиого остеомиелита: В группе усовершенствованного лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом, большинство- 105 (72%) заболевших из них - госпитализировано в хирургический стационар на 2-3 сутки болезни. Это был период развивающейся у них интрамедуллярной стадии развития острого гематогенного остеомиелита, или развивающегося гнойного артрита, с местной формой заболевания и доминированием местных проявлений болезни. У них, к 3 дню развития заболевания еще не было развившихся и выявленных септических метастазов инфекции и выраженных признаков генерализации гнойной инфекции. Этим детям был установлен клинический диагноз острый гематогенный остеомиелит с отчетливой местной формой заболевания. Из них- 30(28,5%) больным возраста от 4 до 14 лет с местной формой острого метафизарного гематогенного остеомиелита была произведена неотложная «щадящая» остеоперфорация кости по очагу гнойного поражения, с его опорожнением, санацией и дренированием. Другим 75(71,5%) больным детям возраста до 3 лет этой группы дополненного лечения, с развившейся местной формой острого эпифизарного гематогенного остеомиелита и гнойным артритом, было произведено чрезкожное дренирование и санация гнойной полости сустава с иммобилизацией оперированной конечности. Всего, в группе ранней диагностики и раннего этиопатогенетического лечения больных острым гематогенным остеомиелитом - забор гнойного экссудата произведен из внутрикостного гнойника у 30 (28,5%)детей оперированных в ранние сроки (на 2-3 день заболевания ребенка) путем остеоперфорации кости по очагу метафизарного поражения и при санации полости гнойного артрита у 75(71,5%) детей больных эпифизарным острым гематогенным остеомиелитом.

Результаты бактериологического исследования гнойного экссудата, полученного интрао-перационно обнаружили в бакпосевах биоматериала возбудителями гнойного процесса у больных местной формой заболевания, только штаммы патогенных стафило-кокков: Staphylococus aureus- 71%, Staphylococcus epidermidis- 22%, Staphylococcus haemoliticus-7%.

Примечательно, что эти штаммы патогенных стафилококков, давших рост культур в бактериологических посевах гнойного выпота из очагов острого гематогенного остеомиелита, выявили в антибиотикограммах 100% чувствительность к препаратам: ванкомицин, левофлоксацин, линезолид, офлоксацин, фосфомицин.

Названные выше антибактериальные препараты со 100% эффективностью в назначениях детям больным острым гематогенным остеомиелитом, с выявленными возбудителями заболевания - штаммами стафилококка- Staphylococus aureus- 71%, Staphylococcus epidermidis- 22%, Staphylococcus haemoliticus-7%, нами были установлены достоверно-лабораторно лишь к 5 дню произведенных бакпосевов интраоперационного биоматериала детей больных острым гематогенным остеомиелитом, с установленной антибиотикочув-ствительностью и антибиотикорезистентностью. До получения из баклаборатории этих результатов бакпосева биоматериала от ребенка, взятого во время операции, стартовая антибиотикотерапия каждого больного местной формой острого гематогенного остеомиелита предусматривала: антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины 3-4 поколения, карбапинемы, а в дальнейшем - переход на препараты по результатам бактериологического исследования пациента.

В последний год мы пришли к выводу, с учетом проверенной эффективности, что рациональной стартовой антибактериальной терапией является назначение цефалоспо-ринов 3 поколения (чаще цефтазидим), или 4 поколения (цефепим), в сочетании с аминогликозидами 3 поколения (амикацин).

Назначение больным детям эффективных антистафилококковых препаратов - до и после выполненной операции по поводу местной формы заболевания, сочеталось с дополнением противоанаэробной терапии. Применение ее у детей, оперированных по поводу острого гематогенного остеомиелита с первого дня после операции, мы считали обоснованным и обязательным в их комплексном этиопатогснетичсском лечении. В данной группе 105(72,5%) детей больных острым гематогенным остеомиелитом нами обязательно включался в число противовоспалительных средств - митранидозол внутривенно по 20-30 мг/кг в сутки- с первого дня лечения, в течение недели. Этот препарат мы включали больным детям по опыту профилактики анаэробной инфекции у оперированных тяжелых больных, требовавших предотвращения развития тяжелых и опасных смешанных аэробно-анаэробных инфекций.

По нашим данным, грибы рода Кандида - появляются в бакпосевах биологического материла больных острым гематогенным остеомиелитом уже на второй неделе после операции и интенсивного применения комплекса антибактериальных противовоспалительных препаратов. Поэтому, применение противогрибковых препаратов больному ребенку - обязательно осуществлялось с профилактической целью назначением 50 мг флуконазола после операции и начала проведения антибактериальной терапии. Следует признать, что этиопатогенетическое лечение детей больных местной формой острого гематогенного остеомиелита, с эпифизарным и метафизарным острым гематогенным остеомиелитом, оперированных в стадии интрамедуллярного воспаления, в количестве 105( 72,5%) от общего числа лечившихся в группе усовершенствованного лечения, достоверно показало его благоприятный результат.

У анализируемых 105 (72,5%) детей, оперированных по поводу острого гематогенного остеомиелита в сроки 2-3 день заболевания, раннее применение «щадящей» остеоперфорации кости при метафизарном остром гематогенном остеомиелите, или разработанном пункционном способе чрескожного дренирования и санации полости гнойного артрита силиконовым дренажом - при эпнфизарном остром гематогенном остеомиелите, дополненных современной комплексной дифференциро-ванной интенсивной противовоспалительной терапией случаев развития костного сепсиса, летальности и хронизации гнойного воспаления кости нами не отмечалось.

Другую подгруппу дифференцированно лечившихся детей в группе усовершенствованного лечения составили 26(17,3%) больных острым гематогенным остеомиелитом различного возраста и пола. У них был выявлен бактериальный сепсис, осложнивший острый гематогенный остеомиелит с выраженными проявлениями синдрома системных воспалительных расстройств (ССВР) и показателем прокальцитонина сыворотки крови > 2. Костный сепсис был диагностирован нами в подгруппе усовершенствованного лечения у этих 26(17,3%) детей больных острым гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей и костей таза на 4-6-8 сутки болезни. У анализируемых больных детей, с учетом тяжести течения костного сепсиса и учетом полиморфизма возбудителей гнойного процесса, мы определяли дифференцированный подход к проведению их комплексного этиопатогенетического лечения, после проведенного неотложного оперативного вмешательства.

Неотложная операция включала - «щадящую» остоеперфорацию кости по месту нагноения ее метафиза, с параоссальным дренированием глубокой межмышечной флегмоны, дополненным проточным промыванием гнойной полости растворами антисептиков и антибиотиков. Объем рационального неотложного оперативного вмешательства, выполнявшегося нами у анализируемых детей больных септической формой острого гематогенного остеомиелита с глубокой межмышечной флегмоной по очагу поражения, как наиболее рациональный (см. приложение страннцы.15) включал:

а) доступ к кости путем рассечения мягких тканей до надкостницы со вскрытием межмышечной флегмоны;

б) наложение остеоперфорационных отверстий через "окошки" в надкостнице, в шахматном порядке;

в) параоссальный дренаж;

г) послойные швы на рану;

д) проточный лаваж гнойной полости раствором антисептика и антибиотика.

Из гнойного экссудата вскрытой полости глубокой межмышечной флегмоны и из костно-мозгового канала при остеоперфорации в бакпосеве биоматериала больных детей к 3 дню послеоперационного периода, обнаруживали свой рост возбудители острого гематогенного остеомиелита, приведшие к 4- 6 дням болезни в к развитию бактериального сепсиса. В их числе имели место в бактериологическом посеве растущая ассоциация гноеродной микст - инфекции, включавшая культуры патогенов: Staphylococus aureus + Klebsiellae pneumoniae Staphylococus aureus + Enterobacter cloacae и др.Сегодня общеизвестна несомненная патогенность каждого из этих гноеродных микроорганизмов для растущего детского организма, поэтому их совместное воздействие на организм ребенка у анализируемых больных вызывало развитие бактериального сепсиса и тяжелое течение острого гематогенного остеомиелита. Как показали антибиотикоргаммы у больных костным сепсисом, развившемся у детей больных острым гематогенным остеомиелитом, в числе культур возбудителей из бактериологических посевов биоматериалов выявлен золотистый стафилококк в ассоциациях с другими гноеродными патогенами. Эти ассоциации гноеродных микроорганизмов оказались в 100% чувствительными к ряду антибактериальных препаратов, включая: имипенем/циластатин, ванкомицин, цефтазидим, цефепим, амикацин. Эти перечисленные и другие антибактериальные препараты карбопенемы и цефалоспрорины. зарекомендовавшие себя в лечении детей - тяжелых больных острым гематогенным остеомиелитом антибиотики, способствовали активному лечению пациентов с распространенными бактериальными септическими осложнениями, включая плевропневмонии, гепатиты и менингоэн-цефалиты. Диагностика и лечение детей с септикопиемическими отсевами гнойной инфекции - преимущественно - легкие и другие кости скелета проводились нами в группе усовершенствованного лечения больных с применением современных компьютерных медицинских технологий, включая бактериологическую (идентификация септической инфекции), биохимическую (диагностика сепсиса прокалыщтониновым тестом), рентгенокомпьютерную томографию (РКТ черепа и мозга, плевры, легких и органов средостения, печени, почек и других внутренних органов больного ребенка). В числе легочных и легочно - плевральных осложнений у больных обнаруживались - у 14(9,3) из них - вторичные бактериальные гнойные деструктивные плевропневмонии, с развившимся гнойным плевритом -9((6%), пиопневмотораксом -5(3,4%).

У7(17%) больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита, в числе гнойных метастазов были выявлены отсевы в другие кости скелета - у 5(16,1%) больных детей, в возрасте старше 4 лет. Такое множественное одномоментное или множественное последовательное поражение костей у больных острым остеомиелитом является достоверным свидетельством септического течения острого гематогенного остеомиелита. Сочетанная локализация этих множественных гнойных поражений костей скелета у больных острым гематогенным остеомиелитом включала: шейку бедренной кости, вместе с седалищной и лобковой - у 2% больных, дистального эпиметафиза бедренной кости в сочетании с дистальным эпиметафизом малоберцовой кости - у 2% других больных. У этих детей острый гематогенный остеомиелит бедренной кости, с вовлечением в гнойно- воспалительный процесс крупных суставов (тазобедренного или коленного) сочетался с септическими метаболическими нарушениями во внутренних органах жизнеобеспечения. Остеомиелитическое поражение дистального метафиза болыпеберцовой кости происходило в сочетании с проксимальным метафизом плечевой кости у 2% других детей. Дистальный метафиз обеих костей голени, при их

одномоментном поражении острым гематогенным остеомиелитом, имелся у 2% больных детей.

Так же у 2(1,1%) детей младшего возраста диагностирован гнойный менингоэнцефалит и у всех 18(12,3%) больных детей с септикопиемией при остром гематогенном остсомислитс, группы усовершенствованного лечения, обнаруживался токсический гепатит на высоте интоксикации в остром периоде заболевания 6-17 дни болезни. Мы в группе усовершенствованного лечения больных, не выявили в последние годы в числе гнойных метастазов- гнойные перикардиты, гнойные медиастиниты, частые менингоэнцефалиты у детей раннего возраста больных острым гематогенным остеомиелитом, что е часто обнаруживали у больных септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита группы традиционного лечения детей, Способы дренирования и санации диагностированных гнойных септических очагов инфекции во внутренние органы и кости скелета у анализируемых 26(63,4%) детей больных септической формой острого гематогенного остеомиелита (у нихпрокальцитонин сыворотки крови>2)были традиционными и успешными на фоне применения эффективной интенсивной противовоспалительной терапии. Как отмечено выше, нами введено в стандарты лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом при всех формах его клинического течения применение с лечебно - профилактической целью противоанаэробных и противогрибковых препаратов. В данной группе 26(63,4%) детей больных тяжелым сепсисом, осложнившим течение острого гематогенного остеомиелита с септическими пневмониями и плевропневмониями, нами обязательно включался в число противовоспалительных средств - митранидозол внутривенно по 20-30 мг/кг в сутки- с первого дня лечения, в течение недели.

Этот препарат мы включали больным детям по опыту профилактики анаэробной инфекции у оперированных тяжелых больных, требовавших профилактики тяжелых смешанных аэробно-анаэробных инфекций. С целью профилактики грибковой инфекции у больного острым гематогенным остеомиелитом, назначается флуконазол 50мг с целью профилактики кандид, вместе с антибактериальной стартовой терапией, противоанаэ-робным препаратом - митранидозолом.

Следует отметить, что применяемое интенсивное лечение детей больных септической формой острого гематогенного остеомиелита, включая современный эффективный антибиотик, сочетающийся с противоанаэробным (митранидозол) и противогрибковым препаратом (флуконазол), на фоне выполненной полноценной санации гнойного очага кости и инфузионной этиопатогенетической терапии, способствовал эффективному устранению септических проявлений гнойно-септического заболевания и достижения заметной положительной динамики в течении заболевания. Проведенное комплексное дифференцированное лечение больных детей, с учетом состоявшегося у них исхода острого гематогенного остеомиелита в сепсис, его бактериологическими особенностями, с медикаментозным предотвраще-нием развития анаэробной, синегнойной и грибковой инфекции, пособствовало благоприятному результату лечения 26(63,4%) анализируемых больных костным сепсисом, без летальности, инвалидизации и хронизации гнойного воспаления в костях скелета.

Третью подгруппу усовершенствованного дифференцированного лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом составили 15(10,2%) других больных детей, имевших в основе клинического течения острого гематогенного остеомиелита: тяжелый костный сепсис, осложнивший течение данного гнойно-септического заболевания. Тяжелый сепсис, развившийся у анализируемых 15(10,2%) больных детей группы дополненного лечения, с угрожаемым течением острого гематогенного остеомиелита был подтвержден прокальцитониновым тестом у них, который был > 10. Он обнаруживался у больных детей на фоне прогрессирующих проявлений синдрома системных воспалительных расстройств (ССВР) и органных нарушений - опасных для жизни. Эти 15(10,2%) больных с тяжелым остеогенным сепсисом, с поздно диагностированным заболеванием

(на 4-6-8 сутки болезни) и поздно оперированных по поводу острого гематогенного остеомиелита, при наличии септических плевропневмоний и других септических отсевов, имели уже состояние выраженной иммунной и другой органной недостаточности. Этой группе больных при позднем поступлении в детский хирургический стационар по поводу септической формы острого гематогенного остеомиелита, нами выполнен патогенетически обоснованный объем рационального неотложного оперативного вмешательства. Наши предложения и реализованный объем оперативного вмешательства включал: а) доступ к кости путем рассечения мягких тканей до надкостницы, вскрытие и дренирование глубокой межмышечной флегмоны; б) наложение остеоперфо рационных отверстий через "окошки" в надкостнице, в шахматном порядке; в) параоссальный дренаж; г) послойные швы на рану; д) проточный лаваж гнойной полости раствором антисептика и антибиотика (см.приложение страницы 18). Как показали результаты наших бактериологических исследований, у этих 15(10,2%) детей с тяжелым остеогенным сеписом (при обнаружении прокальцитонинового теста >10) возбудителями острого гематогенного остеомиелита, осложнившим течение септикопиемией, явилась полимикробная гноеродная флора. В бакпосевах биоматериалаов этих больных детей получен рост культур гноеродных возбудителей в ассоциациях вирулентных патогенов: Staphylococus aureus+ Candida kruzei,Staphylococus aureus+ Pseudomonas aeruginosae+ Candida kruzei.

В антибиотикограммах для этих культур патогенных микроорганизмов обнаружилась 100% чувствительность к известным своей эффективностью при бактериальном сепсисе: меронем, ванкомицин, максипим, цефтриаксон, противоанаэробных и ротивокандидозных препаратов. В комплексное противовоспалительное лечение этой подгруппы 15(10,2%) детей больных тяжелым сепсисом, осложнившим течение острого гематогенного остеомиелита с септическими пневмониями и плевропневмониями, нами обязательно включался в число противомикоробных средств - митранидозол внутривенно по 20-30 мг/кг сутки- с первого дня лечения, в течение недели. Этот препарат мы включали этим больным детям по опыту профилактики анаэробной инфекции у оперированных тяжелых больных,требовавших профилактики опасных смешанных аэробно-анаэробных инфекций. У больного острым гематогенным остеомиелитом, осложненным тяжелым сепсисом обнаружение отсутствия роста анаэробной инфекции в бакпосеве материала, не отрицают ее наличие в гнойном очаге воспаления. Рост анаэробов на среде « СКС» сегодня нами обнаружил у больных детей с гнойно-септическим заболеваниями ( культуру грамм+ анаэробов- 4,5% роста культур и грамотрицательных анаэробов- в 3,5% общего роста культур в бакпосевах). Поэтому, детям больным острым гематогенным остеомиелитом, нами безотлагательного назначаются в комплексе с антибиотиками препараты группы метранидозола: метрагил внутривенно, капельно в течение 7 дней в возрастных дозировках (20-30 мг/кг) сутки, для предотвращения развития аэробно-анаэробных микст инфекций.

С целью профилактики грибковой инфекции у тяжелого больного септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита, до получения данных бакпосева биоматериала пациента на 5 день ожидаемого результата бактериологического посева, больному ребенку с вместе с антибактериальной стартовой терапией, противоанаэробным препаратом — митранидозолом , назначается флуконазол 50 мг с целью профилактики кандид.

Как показали наши углубленные исследования этиопатогенеза острого гемтогенного остеомиелита у детей в группах традиционного и усовершенствованного обследования и лечения, сегодня особую опасность для жизни ребенка несут ассоциации его вирулентных возбудителей, особенно включающих госпитальную и оппортунистическую инфекцию. Они и представляли у 15(10,2%) детей различного возраста больных острым гематогенным остеомиелитом, осложненным тяжелым костным сепсисом ( прокалыщ-тонин > 10) гноеродную микст-инфекцию возбудителей, состоящих из грамм-положительных стафилококков, в сочетании с грамм-отрицательными патогенами,

неферментиуюрщими микроорганизмами, грибами рода Кандида, что в последние годы наблюдается у 50% больных острым гематогенным остеомиелитом. Остеогенный сепсис, вызванный полимикробными ассоциациями, отличается его особой тяжестью течения, что подтверждает ряд клинических наблюдений (до 6% общего числа). В их числе следует привести демонстративным клиническим примером синсгнойно-кандидозный остеогенный сепсис у ребенка 14 лет Владимира К. больного септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита. (История болезни № 09 И 3247 хирургического стационара ОДКБ№ 2 2010 года).

Раннее появление в очаге гнойного воспаления у этого угрожаемого больного острым гематогенным остеомиелитом синегнойной палочки-Pseudomonas aeruginosae, а затем-грибов рода Кандида и, как показали наши исследования, наиболее опасных из них-Candida crusei .затем- Candida tropicalis, потребовало безотлагательного применения карбопенемов и противогрибковых препаратов: дифлюкана, вориконазола (вифем), кансидаса в возрастных дозировках сутки внутрь, не менее 5 дней, а далее-повторные бакпосевы биоматериала из гнойного очага и назначение противовоспалительных средств по данным бакпосевов. Назначение таким больным противогрибковых препаратов полиенового ряда неэффективно, кроме амфотеррицина В, но наиболее эффективно-назначение вориконазола (вифем) и кансидаса.

Следует отметить, что среди анализируемых 146 детей различного возраста группы дополненного лечения, проводившегося в клинике детской хирургии Воронежа в 20082012 годах по поводу острого гематогенного остеомиелита, включая детей с костным сепсисом-26 (17,5%) больных и тяжелым костным сепсисом - 15(10,2%) больных , случаев летальных исходов заболевания нами не выявлено. Хронизация гнойного воспаления в костях пораженных острым гематогенным остеомиелитом составила в анализируемой группе усовершенствованного лечения у 10 (7%) детей больных острым гематогенным остеомиелитом при позднем диагнозе и поздно выполненной операции, с тяжелым сепсисом в послеоперационным, сравнительно с 17,6% обнаруженной хронизации острого гематогенного остеомиелита у детей при их традиционном лечении.

Таким образом, в группе усовершенствованного лечения 146 детей больных острым гематогенным остеомиелитом нам удалось провести разработку и внедрение в педиатрическую практику информативных способов ранней диагностики заболевания и эффективного комплекса хирургического печения больных, включая применение разработанных способов «щадящего» оперативного лечения детей с эпифизарным и метафизарным острым гематогенным остеомиелитом. Наши разработки и внедрения в практику способов оптимизации диагностики и лечения больных острым гематогенным остеомиелитом, способствовали полному устранению летальности у анализируемых детей группы усовершенствованного лечения и снижению частоты у них исхода острого в хронический гематогенный остеомиелит - до 7%. Эти результаты в данной диссертационной работе явились достоверным подтверждением полного достижения поставленной нами цели в выполненном научном исследовании, со свидетельством полного решения задач по улучшению качества диагностики и эффективности лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом. Полученные нами результаты научного исследования, полностью отражают современные возможности врачей практического педиатрического здравоохранения, эффективно использовать компьютерные технологии (рентгеновские бактериологические, биохимические) в ранней диагностике заболевания у детей различного возраста. Сегодня имеющиеся достижения современной фармации -широкий выбор противостафилококковых, противосинегнойных, противоанаэробных антибактериальных препаратов, противогрибковых средств, которые могут быть успешно и дифференцированно применены в оптимизации лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом, прежде всего - в зависимости от раннего определения клинической формы его развития и течения, а так же - этиопатогенетических особенностей заболевания ребенка, диагностику которых сегодня обеспечивают

используемые в практическом здравоохранении компьютерные бактериологические и биохимические лабораторные технологии.

ВЫВОДЫ.

1.Острый гематогенный остеомиелиту детей является опасным гнойно-септическим заболеванием и при его поздней диагностике на 4-6 и более сутки болезни уже отмечается генерализация гнойной инфекции с метастазами во внутренние органы ребенка ( легкие, мозг, сердце, печень, почки) и другие кости скелета. У таких больных развивается крайне тяжелая септикопиемическая форма болезни с полиорганной недостаточностью и частой летальностью, а у трети выживших детей - возникает хронизация гнойного воспаления кости.

2.В число значимых причин поздней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей достоверно включается его эпидемиология, так как 70% больных являются жителями сельской местности, которые традиционно поздно обращаются к врачу за медицинской помощью, а остальные дети больные остеомиелитом - заболевают в неблагополучных семьях города. Развитию гнойных септических осложнений острого гематогенного остеомиелита у заболевших детей и его хронизации так же часто способствуют недостатки информативности традиционных способов ранней диагностики заболевания и недостаточная эффективность традиционной неотложной хирургической помощи заболевшим.

3.Уменьшение частоты ранее имевшейся моностафилококковой этиологии острого гематогенного остеомиелита и нарастание в числе возбудителей заболевания ассоциаций Staphylococcus aureus с госпитальной, оппортунистической и другой гноеродной флорой определяют современный этиопатогенез заболевания. Его состоявшиеся изменения у детей больных острым гематогенным остеомиелитом во многом объясняют причину недостаточной эффективности традиционного комплексного лечения больных, требующего применения дифференцированной противомикробной интенсивной терапии, обеспечивающей лечебный эффект, предотвращение развития сепсиса и неблагоприятного исхода заболевания.

4. Различия гноеродных патогенов и их ассоциаций - возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей, объясняют вместе с особенностями этиопатогенеза заболевания и развитие различных клинических форм течения болезни у детей (местная форма заболевания -72,5%, остеомиелит осложненный сепсисом -17,3% и остеомиелит осложненный тяжелым сепсисом -10,2%). Наличие различных септических форм течения острого гематогенного остеомиелита у больных детей достоверно показывает необходимость проведения им дифференцированного комплексного этиопатогенетически обоснованного лечения, определяющего лечебный эффект и предотвращающего неблагоприятные исходы заболевания.

5. Оптимальным временем для ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей различного возраста и их эффективного лечения следует считать первые 2-3 дня болезни (стадия интрамедуллярного воспаления). Ранний диагноз остеомиелита ребенку успешно устанавливается применением информативных современных компьютерных медицинских технологий: рентгенокомпьютерная томография костей скелета, компьютерная бактериологическая диагностика возбудителей остеомиелита, компьютерная диагностика бактериального косного сепсиса (исследование уровня прокальцитонина в сыворотке крови больного экспресс-методом по Brachms).

6.Ранний диагноз острого гематогенного остеомиелита заболевшему ребенку ставит показания к проведению больному ранней дифференцированной интенсивной противовоспалительной терапии и раннего неотложного оперативного лечения- вскрытия и дренирования гнойного очага остеомиелита. В эти оптимальные сроки лечения больных, наиболее рациональными следует считать хирургические вмешательства:

а) при метафизариом поражении кости - ее «щадящая» остеоперфорация с дренированием гнойного очага и проточным лаважом параоссального пространства;

б) при эпифизарном остеомиелите кости - пункционный, чрескожный способ дренирования и санации гнойной полости сустава, с ранней патогенетически обоснованной интенсивной противовоспалительной терапией.

7. Неотложное успешное лечение больных детей с развивающимся тяжелым септическим осложнением острого гематогенного остеомиелита (сепсис, тяжелый сепсис), вызванного опасной гнойной микст- инфекцией может быть обеспечено путем квалифицированного хирургического вмешательства по очагу гнойного поражения кости, с полноценным его вскрытием и дренированием, обнаружением и санацией очагов септических отсевов инфекции, компьютерной бактериологической идентификацией гноеродной флоры, с оценкой степени тяжести течения сепсиса ( по ВгасЬпи) и дополнением в интенсивную комплексную противовоспалительную терапию патогенетически обоснованных современных антимикробных препаратов (дифференцированно -противосинегнойных, противогрибковымх, противоанаэробных и других медикаментозных средств), позволяющих избежать летальности и уменьшить хронизацию остеомиелита до 7%, вместо ранее -17,6%.

8.В современных условиях развития практического здравоохранения следует отдать предпочтение проведению ранней диагностики и раннего хирургического лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом в условиях современной детской хирургической клиники, обеспеченной квалифицированными кадрами и компьютерными технологиями, позволяющими установить ребенку ранний диагноз самого опасного гнойно-септического заболевания в первые 2-3 дня болезни. Оптимальным комплексом современного эффективного этиопатогенетического лечения детей больных острым гематогенным остеомиелитом следует считать: ранний диагноз заболевания, раннее квалифицированное вскрытие и дренирование гнойного очага воспаления («щадящая» остеоперфорация кости, пункционный способ дренирования и санации гнойной полости артрита) и ранее дифференцированное этиопатогенетически обоснованное антимикробное лечение ребенка, что позволяют избежать опасных для жизни ребенка септитческих гнойных осложнений, летальности и хронизации остеомиелита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

На основании результатов выполненной диссертационной работы и их внедрения в клиническую практику предложены следующие практические рекомендации в педиатрическое здравоохранение:

1.Ранним и оптимальным сроком для диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у ребенка считаем установление диагноза болезни в стадии интрамедул-лярного нагноения (не позже 3 дня болезни), так как на 4-6 сутки его развития у больного уже возникают септические отсевы инфекции из очага гнойного воспаления кости во внутренние органы, с возникновением септикопиемии и угрозы жизни ребенка.

2.Пребывание ребенка с подозрением на острый гематогенный остеомиелит в районном хирургическом стационаре позже 3 дня болезни без диагноза - должно быть недопустимым, так как его дальнейшее симптоматическое лечение на диагностической койке несет неотвратимую опасность развития тяжелого сепсиса и угрозы жизни ребенка.

3.Оптимальным сроком доставки детей с подозрением на острый гематогенный остеомиелит из сельских и городских стационаров области в Областную специализированную детскую хирургическую клинику рекомендуется признать 2-3 день болезни. Опытные специалисты - детские хирурги Областных профильных специализированных хирургических отделений с помощью современных медицинских технологий (рентгенологических, бактериологических, биохимических) в трудных случаях диагностики заболевания обеспечат ребенку больному остеомиелитом ранний диагноз и своевремен-

ное эффективное лечение, включая снижение частоты развития сепсиса и хронического гематогенного остеомиелита.

4.Рекомендуется признать оптимальным способом ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у ребенка рентгенокомпьютерную томографию кости. В настоящем, она является наиболее информативной из всех известных способов диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей.

5.Способом выбора оптимального дренирования и санации гнойного очага остеомиелита у детей рекомендуется: «щадящая» остеоперфорация кости по очагу поражения при метафизарном остеомиелите и пункционный способ чрескожного дренирования гнойной полости сустава силиконовым дренажом - при эпифизарном гематогенном остеомиелите.

Они обеспечивают ребенку больному острым гематогенным остеомиелитом (сравнительно с традиционными способами вскрытия и дренирования очага остеомиелита) наилучший лечебный эффект и уменьшают опасность развития хронизации воспаления кости.

6.Бактериологическая компьютерная диагностика возбудителей острого гематогенного остеомиелита по программе «Микроб-автомат» у детей в настоящее время рекомендуется предпочтительной, так как она высоко информативна и наиболее практически значима, облегчает и упрощает выполнение большого объема повторных лабораторных исследований биоматериала больного ребенка из очага (очагов) воспаления.

7. Однократное бактериологическое исследование интраоперационного биоматериала больного остеомиелитом недостаточно информативно в установлении изменений возбудителей в гнойном очаге воспаления.

Рекомендуемые повторные бактериологические посевы биоматериала из гнойного очага остеомиелита ребенка (особенно первые 3 недели послеоперационного периода), позволяют следить за сменой моно- или наслоением микст - инфекции, ее антибиотико-чувствительности и антибиотикорезистентности, особенно при присоединении госпитальной или кандидозной инфекции. Это в результате - позволяет достоверно и неотложно производить этиопатогенетически обоснованную коррекцию противовоспалительного лечения.

8.Наиболее достоверным (Р<0,5) тестом для ранней биохимической диагностики сепсиса у ребенка больного острым гематогенным остеомиелитом рекомендуется исследование показателя прокальцитонина сыворотки крови экспресс- методом по Brachms. При остром гематогенном остеомиелите он позволяет дифференцировать клинические формы течения заболевания: местная форма(показатель прокальцитонина <0.5), сепсис (при показателе прокальцитонина >2) и тяжелый сепсис(при показателе прокальцитонина >10.

9.При проведении интенсивного лечения больного острым гематогенным остеомиелитом осложненном сепсисом или тяжелым сепсисом, рекомендуется дифференцировать имеющиеся при этом у детей различия возбудителей осложнений заболевания. Staphylococcus aureus, как правило, является монокультурой вызывающей сепсис при остеомиелите. У других больных, присоединение к Staphylococcus aureus госпитальной инфекции - синегнойной флоры и оппортунистической - грибов рода Кандида, приводят в их ассоциации к опасному для жизни ребенка тяжелому сепсису -(показатель прокальцитониа >10).

10. В послеоперационном периоде рекомендуется обязательное назначение детям больным острым гематогенным остеомиелитом противоанаэробных средств и профилактическое назначение противогрибковых препаратов (дифлюкана 50 мг), использование изначально в лечении эффективных антибактериальных препаратов, одинаково действующих и против синегнойной инфекции. При появлении в бактериологических посевах биоматериала таких пациентов грибов рода Кандида и синегнойной флоры, ребенку требуется неотложное назначение высокоэффективных противосинегнойных и противогрибковых препаратов. Они предотвращают у тяжелого больного острым гематогенным

остеомиелитом развитие каидидоассоциировашюго сепсиса, с исходом в кандидоз внутренних органов и летальность.

Публикации по теме диссертации.

1. Шсстаков A.A. Хирургический сепсис у детей и ранняя диагностика угрозы септикопиемии. / Гисак С.Н., Морозова О.Л., Шестаков A.A. и др.// «Материалы VI Российского конгресса «Современные технологиии в педиатрии и детской хирургии» Москва 2007, стр. 244-245.

2. Шестаков A.A. Применение биохимического теста прокальцитонина сыворотки крови в ранней диагностике септических проявлений хирургической инфекции у детей. / Гисак С.Н., Кирьянова Л.В., Шестаков A.A. и др. // В сб. Материалы I Всеукраинского конгресса по детской хирургии с международным участием. Винница, апрель 2007, стр.123- 126.

3. Шестаков A.A. Биохимические тесты диагностики и прогнозирования клинического течения острого гематогенного остеомиелита у детей. / Гисак С.Н., Шестаков А.А, Гуров A.A. и др.// В сб. Материалы I Всеукраинского конгресса по детской хирургии с международным участием. Винница, апрель 2007, стр.147 -150.

4. Шестаков A.A. Нарастающая резистентность к антибиотикам и антисептикам современной гноеродной флоры, возбудителей гнойно-

септических заболеваний у детей жителей Центрального Черноземья. / Шестаков A.A., Баранов Д.А., Раковский С.М. и др.// В сб. «Современные медицинские технологии в хирургии» Материалы V научно практической конференции молодых хирургов Липецкой области. Липецк 2008, стр. 10- 12.

5. Шестаков A.A. Бактериальные сочетания инфекции в развитии и течении острой гнойной деструкции легких и плевры у детей. / Гисак С.Н., Казакова Н.М., Шестаков A.A. и др.// Пермский медицинский журнал 4,2008, том 25,стр. 54-57.(ВАК)

6. Шестаков A.A. Эффективная антибиотикотерапия детей с хирургической инфекцией. / Гисак С.Н., Голощапов A.M., Шестаков A.A. и др.// В сб. Материалы VIII Российского конгресса педиатров и детских хирургов» Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 2009, стр. 187.

7. Шестаков A.A. Современные особенности и полиморфизм наиболее агрессивных и резистентных штаммов патогенных возбудителей гнойно-септических заболеваний у детей. / Гисак С.Н., ГоловачеваТ.В., Шестаков A.A. и др.// В сб. «Достижения и перспективы детской хирургической службы Белгородской области». Белгород 2009,стр144-146.

8. Шестаков A.A. Результаты мониторинга гноеродной флоры больных детей в многопрофильном детском хирургическом стационаре и ее современные особенности. / Гисак С.Н., Головачева Т.В., Шестаков A.A. и др.// ж. «Вестник экспериментальной и клинической хирургии» Москва 2010, с. 28-30.

9. Шестаков A.A. Ранняя дифференциальная диагностика хирургического сепсиса у детей применением биохимического теста прокальцитонина сыворотки крови. / Гисак С.Н., Тулинов А.И., Шестаков A.A. и др.// «Актуальные вопросы детской хирургии». Сборник научных трудов V Научно-практической конференции по детской хирургии республики Беларусь с международным участием Минск, 2010, стр.111-115.

10. Шестаков A.A. Характеристика гнойной хирургической инфекции у детей жителей Центрального Черноземья. / Гисак С.Н., Головачева Т.В., Шестаков A.A. и др.// В сб. «Современные возможности диагностики и лечения в нейрохирургии и детской хирургии. Воронеж 2010, стр.101-105.

11. Шестаков A.A. Эпидемиология и клинико-лабораторные тесты синегнойной инфекции у детей при хирургических заболеваниях. / Гисак С.Н., Баранов Д.А., Шестаков A.A. и др. // ж. Вестник новых медицинских технологий том ХУП, № 2, 2010 стр.104-106(ВАК)

12. Шестаков A.A. Частота и характеристика неферментативной и оппортунистической гноеродной флоры больных детского хирургического стационара./ Гисак С.Н., Баранов

Д.А., Шестаков A.A. и др.// В сб. « Седьмая ежегодная Московская конференция» Гнойно-септические заболевания у детей» участием регионов России и стран СНГ. Москва, 2-3 июня 2011 года стр. 78-79.

13. Шестаков A.A. Показания к применению РКТ в детской хирургической практике. / Карташсва И.А., Петров А.Г., Шестаков A.A. и др.// В сб. Материалы международной научной конференции «65 конференция одаренных студентов и молодых ученых». Самарканд, 25 мая 2011 года стр.26-27.

14.Шестаков A.A. Биохимическая диагностика и прогнозирование клинического течения острого гематогенного остеомиелита у детей. // Гисак С.Н., Баранов Д.А., Шестаков A.A. и др.// ж. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Москва 2011, т.З №4, стр. 25-27.

15. Шестаков A.A. Эпидемиология и клинико-лабораторные тесты синегнойной инфекции у детей при гнойно-септических заболеваниях и осложнениях хирургической патологии. / Гисак С.Н., Болышева Г.С. и др. // ж. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Москва 2011, т.З №4, стр.27-31.

16. Шестаков A.A. Прокальцитонин сыворотки крови больных детей с гнойной хирургической инфекцией в диагностике ее генерализации и прогнозировании течения сепсиса. / Гисак С.Н., Вечеркин В.А., Шестаков A.A. и др.// ж. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Москва 2011, т.З №4,стр31-35.

17. Шестаков A.A. Характеристика и распространенность госпитальной и оппортунистической инфекции у детей в детском хирургическом стационаре. / Шестаков A.A., Гаврилова М.В., Михалева М.Н..// В сборнике Российского симпозиума « Актуальные проблемы детской хирургии, реаниамтологии и анестезиологии детского возраста» Орел ,2012. стр56.

18. Шестаков A.A. Распространенность госпитальной инфекции у детей с хирургической патологией. / Гисак С.Н., Шестаков A.A., Гаврилова М.В. и др.// В сб. Материалы публикаций VIII ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ 7-8 июня 2012 года, стр. 84—88.

19. Шестаков A.A., Особенности современного этиопатогенеза острого гематогенного остеомиелита у детей и дифференцированное комплексное хирургическое лечение больных. / Гисак С.Н., Шестаков A.A., Склярова Е.А..// ж. Вестник новых медицинских технологий, Тула 2012.JV>4 стр.16-18.

20. Шестаков A.A. Мониторинг синегнойной, грибковой и другой микст-инфекции у больных детей с хирургической патологией в многопрофильном хирургическом стационаре. / Гисак С.Н., Шестаков A.A., Баранов Д.А. и др.// ж. Детская хирургия 2012 №3, стр. 45-47.

21. Шестаков A.A. Современный патоморфоз возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей и оптимизация лечения больных. / Гисак С.Н., Шестаков A.A., Склярова Е.А..// В сб. Материалы I Международного конгресса хирургов « Раны и раневые инфекции » посвященного 90 -летию профессора Б. М.Костюченкова. Москва, 2012. стр.290-293.

22. Шестаков A.A. Современный этиопатогенез острого гематогенного остеомиелита у детей и оптимизация лечения больных. / Гисак С.Н., Шестаков A.A., Птицын В.А..// В сб. Материалы VII Международной научной конференции Азербайджанской ассоциации травматологов ортопедов. Баку, апрель 2012, стр. 128-134.

23. Шестаков A.A. Ранняя рентгенокомпьютерная диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей. / Гисак С.Н., Шестаков A.A., Карташова И.А..// В сб. Актуальные вопросы инфекционных заболеваний, детской хирургии и педиатрии. Воронеж 2012, стр. 180-187.

24. Шестаков A.A. Эффективное дифференцированное этиопатогенетическое лечение детей больных острым гематогенным остеомиелитом. /А.А.Шестаков, Е.А.Склярова, М.В. Гаврилова.// В сб. Материалы XVII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14-17 февраля 2013 г.» Москва 2013, стр.107-108.

к страницам 12,15,17.Дренирование гнойного очага больного:

■ * г ' '

.Г

а)- эпифизарным острым гематогенным остеомиелитом

б) метафизарным острым гематогенным остеомиелитом Примечание: рисунки как приложение к страницам содержащим описание оперативных вмешательств у детей с а)- эпифизарным острым гематогенным остеомиелитом ; б,в,г,- с метафизарным острым гематогенным остеомиелитом;

іроточмого яаааже іараоссального про<

в)щадящая остеоперфорадия кости и дренирование коленного сустава.

г)проточный лаваж гнойной полости параоссального пространства

Подписано к печати 18.02.13. Формат 60x84 1/16. Объём 2п.л. Тираж 100 экз. Заказ 50 Отпечатано в типографии «ВГЛТА» 394087, г. Воронеж, ул. Докучаева, 10