Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Возможности нефропротекции и снижения факторов риска сердечно-сосудистой патологии у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Юсупова Венера Аббясовна

Возможности нефропротекции и снижения факторов риска сердечно -сосудистой патологии у больных с артериальной гипертензиен и сахарным диабетом 2 типа

\4.oht.df - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань -2010 г

и юн 2010

004604776

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Якушин Сергей Степанович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Абросимов Владимир Николаевич Кандидат медицинских наук Смирнова Елена Амишевна

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита состоится года на заседании диссертационного

совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, Рязань, ул. Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, Рязань, ул. Шевченко, 34).

2010 г

Доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь Диссертационного сс

М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД) 2 типа - одни из самых распространенных хронических заболеваний, которые являются основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний. Проблема микро - и макрососудистых осложнений при СД в последнее десятилетие становится все более актуальной. Это объясняется тем, что 2/3 больных при СД умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, а 1/3 от терминальной почечной недостаточности (Абрамова З.Р., Борисов И.А., Гордеев A.B., 1998; Бондарь И.А., 2004). Поэтому в настоящее время интерес к раннему доклиническому выявлению начальных изменений почечной дисфункции привлекает все большее внимание исследователей (Георгадзе З.О., 1995; Дедов И.И., 2000; Кошель Л.В., 2005). Более того, такие показатели функционального состояния почек, как микроальбуминурия (МАУ), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) внесены в Российские рекомендации по АГ и функциональному состоянию почек 2004-2008 гг., как стандарт обследования больных с АГ. Они также предлагаются в качестве критериев прогнозирования сердечно-сосудистого риска при СД и патологии почек (Аракелянтд A.A., 2003; Арутюнов Г.П., 2009; Балаболкин М.И., 1996; Всероссийские рекомендации по артериальной гипертонии 2004-2008 гг.). Тем не менее, МАУ является не постоянным показателем функционального состояния почек, очень чувствительным к различным состояниям и может давать ложноположительные результаты (Гордеев A.B., 2002; Дедов И.И., 2000). Поэтому проблему выявления ранних функциональных нарушений почек при СД и АГ нельзя считать в полной мере решенной. В связи с чем, возник интерес исследований по оценке

новых лабораторных показателей для выявления доклинического нарушения функционального состояния почек. Также представляется весьма актуальным изучение влияния нефропротективного действия лекарственных препаратов на возможные новые предикторы оценки функционального состояния почек у пациентов с АГ и СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ (Арутюнов Г.П., 2009; Agewall S., 1997; Kannel W.B, 1996).

Детальный анализ проведенных контролируемых исследований при СД, показывает, что достижение целевого давления требует сочетанного применения антигипертензивных препаратов из различных классов. При этом обязательным условием должно быть использование среди них препарата из группы ИАПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II (АН). Такая позиция объясняется тем, что именно этим классам антигипертензивиых препаратов свойственно осуществлять «нефропротекцию» (Карпов Ю.А., 2007; Dietz V.J., 1994; Ferner W., 1990; Folkert W., 2004). Одной из рациональных комбинаций считается комбинация иАПФ или антагониста рецепторов АН с диуретиком.

Однако остается много вопросов, касающихся возможностей медикаментозной нефропротекции и влияния комбинированной антигипертензивной терапии на факторы риска сердечно-сосудистой патологии (Иваненко В.В., 2003, Карпов Ю.А., 2007).

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения данной работы.

Цель исследования:

Установление диагностической значимости показателя функционального почечного резерва (ФПР), как критерия доклинической оценки функциональных нарушений почек,

медикаментозной коррекции данных нарушений, а также снижения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ. Задачи исследования:

1. Оценка ФПР в сравнение с МАУ, как возможного раннего диагностического показателя функционального состояния почек у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ.

2. Сравнительная оценка влияния комбинации антигипертензивной терапии (иАПФ с индапамидом) в течение 16 недель лечения, на функциональное состояние почек у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ.

3. Сравнительное изучение возможного влияния на ремоделирование сердечно-сосудистой системы (по показателям ГЛЖ и пульсового давления) при использовании комбинированной антигипертензивной терапии в виде иАПФ с индапамидом у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ.

4. Изучение возможностей снижения риска смерти от сердечнососудистых заболеваний в ближайшие 10 лет жизни (по шкале SCORE) у пациентов с АГ с сопутствующим СД 2типа и без него, на фоне приема комбинированной антигипертензивной терапии в виде иАПФ с индапамидом.

Научная новизна исследования. Впервые была проведена оценка ФПР в сравнение с МАУ, как раннего доклинического диагностического показателя

функционального состояния почек у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ.

Впервые получены результаты сравнительной оценки влияния антигипертензивной терапии (иАПФ с тиазидоподобным диуретиком)

в течение 16 недель лечения, на функциональное состояние почек у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ (по показателям креатинина сыворотки крови, МАУ, СКФ, ФПР), показавшие нефропротективное влияние данной антигипертензивной комбинации.

Было проведено сравнительное изучение влияния

комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с тиазидоподобным диуретиком) на ремоделирование сердечнососудистой системы (по показателям ГЛЖ и пульсового давления) у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ, которое показало тенденцию к уменьшению ГЛЖ (по данным КДР ЛЖ и ИММЛЖ) и снижение пульсового давления. Показана возможность снижения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет жизни у пациентов с АГ, СД 2 типа и без него, на фоне приема комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с тиазидоподобным диуретиком), в течение 16 недельного курса лечения.

Практическая значимость работы.

Именно ФПР по сравнению с МАУ, СКФ, креатинином крови, показал себя более ранним диагностическим показателем функционального состояния почек у пациентов с АГ, СД 2 типа.

Комбинация антигипертензивной терапии (иАПФ с тиазидоподобным диуретиком) в течение 16 недель лечения, показала свое нефропротективное влияние у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ.

Получены данные влияния на ремоделирование сердечнососудистой системы (по показателям ГЛЖ и пульсового давления) комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с

тиазидоподобным диуретиком) у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ, в виде косвенного показателя уменьшения жесткости стенки артерий эластического типа и тенденции к уменьшению ГЛЖ, в течение 16 недель лечения, что характеризует данную комбинацию препаратов, как кардио- и органопротективной.

Данное исследование показало возможность снижения высокого и очень высокого риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет жизни (по шкале SCORE) на 31.7% у пациентов АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ при приеме комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с тиазидоподобным диуретиком).

Основные положения, выносимые на защиту: ФГ1Р - является более ранним доклиническим диагностическим критерием почечной дисфункции у пациентов с АГ и СД 2 типа.

Применение комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с индапамидом) у пациентов с АГ и СД, приводит к достоверному снижению систолического и диастолического артериального давления, а также оказывает выраженное нефропротективное действие.

Использование комбинированной антигипертензивной терапии позволяет значительно уменьшить прогнозируемый риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE у пациентов с АГ и СД 2 типа.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии; факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии,

клинической фармакологии, профессиональных болезней; внутренних болезней и поликлинического обучения; фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 9 апреля 2010 г.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из глав: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 176 источник (86 отечественных и 90 зарубежных). Работа иллюстрирована 2 схемами, 5 рисунками, содержит 14 таблиц.

Материал и методы исследования.

Проводилось открытое рандомизированное исследование, в котором обследованы 104 пациента (мужчин 54, женщин 50), в возрасте от 38 до 62 лет с АГ 1-2 степени, половина из которых страдала сопутствующим СД 2 типа легкого течения, в стадии компенсации, у 50% из всех пациентов была обнаружена МАУ. Все обследуемые получали лечение по поводу АГ в виде комбинации иАПФ (эналаприл или лизиноприл) с индапамидом 2,5 мг/сут в течение 16 недель. Доза иАПФ титровалась до достижения целевого уровня АД ( у пациентов с СД 2 тина <130/80 мм.рт.ст, а у больных с АГ без сопутствующего СД 2типа <140/90 мм.рт.ст.).

Все пациенты были разделены на 4 группы (по 26 человек): первую группу составили пациенты с АГ 1-2 степени без МАУ; вторую - пациенты с АГ 1-2 степени с МАУ; в третью группу вошли

пациенты с АГ 1-2 степени, СД 2 типа без МАУ; четвертую группу -пациенты с АГ 1-2 степени, СД 2 типа с МАУ.

У всех пациентов проводились клинические, инструментальные (АД, ЭКГ, УЗИ сердца), лабораторно-биохимические исследования ( МАУ, СКФ, ФПР). Всем больным проводилась оценка ФПР, как процентное изменение СКФ до и через 2 часа после пробы с пероральной белковой нагрузкой, из расчета 1 г белка на 1 кг массы тела исследуемого (сухой белковой смесью «Атлант» в котором содержание белка составляет 80%). Интерпретация результатов проводилась следующим образом: если СКФ увеличивается более 10 % в ответ на белковую нагрузку, то ФПР считается достаточным; увеличение СКФ от 5% до 10 % - свидетельствовал об истощении ФПР; прирост же ФПР менее 5% указывал об отсутствие ФПР.

Индивидуальная оценка фатального риска, т. е. возможность умереть от ИБС, периферического атеросклероза и атеросклероза мозговых артерий у лиц без клинических проявлений перечисленных заболеваний в ближайшие 10 лет, проводилась по таблице SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation). По модели SCORE оценивается только риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом в течение 10 лет у больных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца. При оценке величины риска по модели SCORE учитываются пол, возраст, статус курения, величина АД и ХС. Для Российской Федерации по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет < 5%, среднему риску - 5-9%, высокому - 10-14% и очень высокому риску >15%.

Для обработки всех полученных данных применялся математико-статический метод. Статистическая достоверность оценивалась при

помощи пакета прикладных программ Бта^эйса 6.0. Доверительным считали 95 % интервал.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В процессе проведенного динамического ФПР под воздействием комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ, СД 2 типа, с МАУ и без МАУ в течение 16 недельного курса лечения, были получены следующие результаты (таблица 1).

Таблица 1

Изменение ФПР у пациентов с АГ и СД 2 типа при 16-недельном

применении комбинированной антигипертензивной терапии (М±т)

Группы исследования 1-я группа (АГ без МАУ) 2-я группа (АГ с МАУ) 3-я группа (АГ+СД2т. без МАУ) 4-я груша (АГКД2г. с МАУ)

ФПР в начале иссл-я (%) 8.2±3.8 6.8±3.1 8.3±1.4 5.Ы.8

ФПРвконцеиссл-я (%) 22.3±2.5 (р<0.001) 11.7±1.8 (рХ).05) 11.5±0.7 (р<0.05) 9.4±1.1 (р<0.05)

Начало исся-я: % пациентов с отсутствием ФПР (ФПР <5%) 7.7 34.6 - 15.4

% пациентов с истощенным ФПР (ФПР 5-10%) 15.4 42.3 73.0 76.9

Завершение иссл-я: % пациентов с отсутствием ФПР(ФПР<5%) - - - -

% пациентов с истощенным ФПР (ФПР5-10%) % пациентов с сохраненным ФПР(ФПР>10%) 100 462 53.8 11.5 88.5 34.6 65.4

В первой группе исследуемых с АГ без СД и без МАУ нами были выявлены нарушения ФПР в начале исследования у 23,1% (6 б-х)

исследуемых, а именно у 7,7% (2 б-х) - он отсутствовал, а у 15,4% (4 б-х) был истощен; оставался сохранен у 76,9% (20 б-х). В среднем ФПР в начале исследования составил- 8.2±3.8%. Однако, проводимая терапия в виде комбинации иАПФ (эналаприл или лизиноприл) с индапамидом в течение 16 недельного курса лечения показала восстановление ФПР у всех пациентов (т.е. ФПР восстановился у 100% пациентов этой группы). Средний показатель ФПР в этой группе достоверно увеличился с 8.2±3.8 % до 22.3±2.5% (р<0.001). Таким образом, число пациентов с сохраненным ФПР увеличилось с 76,9%(20 б-х) до 100% (26 б-х). Во второй группе пациентов с АГ без СД и с МАУ - ФПР был изменен в начале исследования у 76,9% пациентов, причем у 34,6% (9 б-х) - он отсутствовал, а у 42,3% (116-х) был истощен, оставался сохраненным лишь у 23,1 % (6 б-х). В начале исследования ФПР составил в среднем - 6.8±3.1%, а в конце исследования увеличился и в среднем составил - 11.7±1.8 % (р>0.05); тем не менее остался истощенным у 46,2% (12 б-х). Таким образом, количество пациентов с сохраненным ФПР в этой группе, в течение проводимого исследования, увеличилось с 23,1%(6 б-х) до 53,8%(14 б-х). Число пациентов с МАУ уменьшилось на 46.2% (у 12 пациентов из 26 наблюдался регресс показателя МАУ при завершении 16 недельного исследования). В третьей группе пациентов с АГ, СД и без МАУ на момент включения пациентов в исследование у 73.0% (19 б-х) выявлено истощение ФПР и в среднем он составлял - 8.3±1.4 %. На фоне проведенного 16 недельного курса лечения комбинированной антигипертензивной терапией, с использованием иАПФ и индапамида, ФПР увеличился и составил - 11.5±0.7%, остался истощенным только у 3 больных (11,5%). То есть, наблюдалось увеличение количества пациентов с сохраненным ФПР с

27,0%(7 б-х) до 88,5%(23 б-х). В четвертой группе исследуемых с АГ, СД и МАУ в начале исследования нарушение ФПР было выявлено у 92,3% пациентов. Причем у 15,4% (4 б-х) - он отсутствовал, а у 76,9% (20 б-х) был истощен и в среднем составлял - 5.1±1.8 %. После проведенной комбинированной антигипертензивной терапии в течение 16 недель, отмечалась положительная динамика изменений ФПР, заключающаяся в увеличении ФПР до 9.4±1.1%, исчезновение больных с отсутствием ФПР и уменьшении больных с истощенным ФПР до 34,6% (9 б-х). Таким образом, процент пациентов в данной группе с сохраненным ФПР увеличился в течение исследования с 7,7%(2 б-х) до 65,4%(17 б-х).

В конце 16-недельного курса использования комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с индапамидом) исчезновение МАУ в данной группе наблюдалось у 34,6% пациентов.

В итоге, в конце исследования с использованием комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с индапамидом) в течение 16 недельного курса лечения, наблюдалось значительное восстановление ФПР во всех исследуемых группах:

в первой группе ФПР достоверно увеличился с 8.2±3.8 % до 22.3±2.5% (р<0.001);

во второй группе наблюдалось не достоверное увеличение ФПР в среднем с 6.8±3.1% до 11.7±1.8 % (р>0.05);

в третьей группе среднее значение ФПР достоверно увеличилось с 8.3±1.4 % до 11.5±0.7 %(р<0.05);

в четвертой группе также достоверно наблюдалось увеличение среднего ФПР с 5.1 ± 1.8 % до 9.4± 1.1%.

Регресс МАУ в соответствующих группах исследования (2-я и 4-я группы), во второй группе число пациентов с МАУ уменьшилось на 12 человек (46.2%), в четвертой группе на 9 человек (34.6%). Таким образом, используемая антигипертензивная комбинация препаратов, показала достаточно выраженный нефропротективный эффект, заключающийся в значительном увеличении ФПР и регрессе МАУ в соответствующих группах с МАУ в среднем па 40,4%. Так как, в начале исследования в среднем сохраненный ФПР наблюдался у 33.6% всех исследуемых (в основном сохраненный ФПР был у пациентов в группах без МАУ), а при завершении исследования на фоне 16 недельного курса комбинированной антигипертензивной терапии, увеличился процент пациентов с восстановленным ФПР в среднем до 76,9%. В среднем на 43.3% увеличилось количество пациентов с сохраненным ФПР в процессе исследования (в основном за счет пациентов из групп без МАУ).

Динамика изменений креатинина сыворотки крови, в процессе 16-недельного исследования с использованием комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, была следующей: в первой группе исследуемых с АГ без СД и без МАУ на фоне 16 недельного лечения комбинированной антигипертензивной терапии наблюдалось достоверное уменьшение уровня креатинина сыворотки крови с 74,2±3,2 ммоль/л до 64,4±1,4 ммоль/л (р<0.01); во второй группе с АГ без СД с МАУ креатипин сыворотки крови также достоверно изменилось с 77,8±2,1 ммоль/л до 71,3±1,3 ммоль/л (р<0.01); в третьей группе с АГ с СД и без МАУ - уменьшился с 85,7±3,2 ммоль/л до 71,4±2,2 (р<0.001); в четвертой группе

исследуемых уменьшение креатинина сыворотки крови наблюдалось с 94,8±4,1 ммоль/л до 70,3±5,8 ммоль/л (р<0.001).

Креатинин сыворотки крови у всех пациентов в начале исследования был в пределах нормы. Средний показатель креатинина сыворотки крови был выше в группах с СД 2 типа, и выше в группах с МАУ по сравнению с соответствующими группами.

Динамика изменения креатинина сыворотки крови у пациентов с АГ и СД, в процессе 16-недельного исследования, представлена в таблице 2.

Таблица 2

Изменение креатинина сыворотки крови в исследуемых группах при 16-недельном курсе использования антигипертензивной терапии

Исследуемые Группы: 1 -ягруппа (АГбез МАУ) 2-я группа (АГ с МАУ) 3-я группа (АГ+СД2т. без МАУ) 4-я группа (АГ+СД 2 т. с МАУ)

Уровень креатинина в начале исследования (ммоль/л) 74,2±3,2 77,8±2,1 85,7±3,2 94,8±4,1

Уровень креатинина в завершении исследования (ммоль/л) 64,4±],4 (р<0.01) 71,3±1,3 (р<0.01) 71,4±2,2 (р<0.001) 70,3±5,8 (р<0.001)

Анализ креатинина сыворотки крови в исследуемых группах показал, что в процессе исследования средние его значение в исследуемых группах уменьшились, ни у кого уровень креатинина сыворотки крови не превысил верхнюю границу нормы.

Используемая комбинированная антигипертензивная терапия способствовала достоверному снижению креатинина сыворотки крови во всех исследуемых группах наблюдения.

Определение СКФ у всех пациентов проводилось по формулам Сосксгой- ваик. В таблице 3 приведена динамика изменения скорости клубочковой фильтрации в ходе данного исследования.

Таблица 3

Изменение СКФ в группах с АГ 1-11 ст, СД 2типа, с МАУ и без МАУ,

при 16-недельном курсе использования антигипертензивной терапии

Группы исследования 1-я группа АГ 2-я группа АГ+МАУ 3-я группа АГ+СД 2 т. 4-я группа АГ+СД 2 т. + МАУ

СКФ (мл/мин) в начале иссл-я Из них: Число пациентов с гиперфильтрацией почек(%) П3,2±2,7 138,2±3,1 14 (53,9%) 137,7±4,2 16 (61,6 %) 142,Ш,7 19 (73,0%)

СКФ (мл/мин) в завершении иссл-я Из них: Число лиц с гиперфильтрацией почек(%) Ю1,4±3,3 (р<0.01) П7,4±5,8 (р<0.01) 121,5±2,8 (р<0.01) 138,6±3,2 (р>0.05) 4(15,4%)

В ходе исследования, при анализе СКФ получены следующие результаты: в первой группе исследуемых с АГ, на фоне 16 недельного лечения комбинированной антигипертензивной терапии наблюдалось достоверное уменьшение СКФ с 113,2±2,7 мл/мин до 101,4±3,3мл/мин (р<0.01); во второй группе пациентов с АГ и МАУ - в начале исследования средняя СКФ составила 138,2±3,1 мл/мин, причем у 53.9% исследуемых наблюдалась гиперфильтрация. К завершению

исследования СКФ достоверно восстановилась у всех исследуемых и в среднем составила 117,4±5,8 мл//мин (р<0.01). В третьей группе пациентов с АГ, СД Z типа и без МАУ в начале исследования гиперфильтрация отмечалась-у 61.6% пациентов данной группы и средняя СКФ достоверно уменьшилась в ходе исследования с 137,7±4,2 мл/мин до 121,5±2,8 мл/мин (р<0.01). Полностью восстановилась к завершению исследования у всех пациентов данной группы. В четвертой группе с АГ, СД 2 типа и с МАУ - средняя СКФ к началу исследования составила 142,1 ±4,7 мл/мин, причем у 73.0% пациентов наблюдалась гиперфильтрация. При завершении исследования гиперфильтрация сохранялась лишь у 15.4% пациентов, а средняя СКФ недостоверно уменьшилась до 138,6±3,2 мл/мин (р>0.05). Таким образам, в начале исследования во. второй группе было 53,9% пациентов с пшерфильтрафией почек, в третьей группе -в начале исследования - 61,6%, а в четвертой - 73,0% пациентов. Однако использование комбинированной антигипертензивной терапии в течение 16 недель лечения привело к нормализации СКФ во второй и третьей группах, а в четвертой группе число пациентов с гиперфильтрацией почек значительно уменьшилось с 73,0% до 15,4%.

Все пациенты, включенные в исследование, принимали комбинацию антигипертеижвкых препаратов (иАПФ (эналаприл или лизиноприл) с индаяамидом 2.5 мг/сут, доза иАПФ титровалась до достижения целевых яеказиелей уровня АД. В первой группе исследуемых с АГ без СД ш без МАУ на фоне комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ и индапамид) в течение 16 недельного курса лечения, нЭшюдалось достоверное снижение САД с 157,0±7,5 мм.рт.ст.. до 12&3±3,8 мм.рт.ст. (р <0.001); во второй группе исследуемых с АГ без СД и с МАУ, также достоверно

уменьшилось САД с 163,0±8,3 мм.рт.ст. до 125,8±3,8 мм.рт.ст. (р <0.001 ); в третьей группе с АГ, СД и без МАУ - снижение САД составило с 160,4±6,3 мм.рт.ст. до 120,9±3,8 мм.рт.ст.(р <0.01 ); в четвертой группе с АГ, СД и с МАУ — со 162,9±7,5 мм.рт.ст. до 124,2±6,9 мм.рт.ст. (р <0.001). (Рис. 1 .А ).

1 гр 2 гр 3 гр 4 гр 1 2 гр 3 гр 4 гр

А. Б.

Рис.1. Изменение уровней среднего систолического артериального давления (А) и среднего диастолического артериального давления (Б).

Уровень ДАД на фоне комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ и индапамид) в течение 16 недельного курса лечения, также достоверно снизился во всех исследуемых группах: в первой группе - с 96,5±7,6 мм.рт.ст. до 69,6±3,8 мм.рт.ст. (р<0.001 ); во второй группе - с 98,0±4,8 мм.рт.ст. до 77,1±б,3 мм.рт.ст. (р <0.01 ); в третьей группе - с 95,3±2,5 мм.рт.ст. до 76,7±3,7(р <0.05); в четвертой группе с 94,0±5,5 мм.рт.ст. до 77,8±3,8 мм.рт.ст. (р <0.01 ). (Рис.1.Б). Таким образом, у всех пациентов данная комбинация показала себя эффективной и безопасной, т.к. все пациенты

завершили исследование и у большинства больных были достигнуты целевые уровни АД.

В первой группе достигнуто целевое значение показателей уровня АД у 94.8% (24 пациента из 26);

во второй группе целевые показатели уровня АД достигнуто у 89.6%> (22 пациента из 26);

в третьей группе - у 92.2% (23 пациента из 26); в четвертой группе-у 85.4% (у 20 пациентов из 26). Причем наибольший процент достигнувших целевых показателей АД, наблюдался в группах без МАУ, по сравнению с группами с МАУ, а также процент пациентов с достигнувшими целевыми показателями был выше в группах без сопутствующего СД 2 типа, по сравнению с сопоставимыми группами с СД 2типа.

На фоне проведенной комбинированной антигипертензивной терапии в течение 16 недельного курса лечения, наблюдалось достоверное снижение уровня пульсового артериального давления во всех исследуемых группах (таблица 4): в первой группе исследуемых с АГ без СД и без МАУ, уровень среднего пульсового АД снизился с 69,2±4,2 мм.рт.ст. до 58,7±3,8 мм.рт.ст. (р<0.001); во второй группе исследуемых с АГ без СД и с МАУ - с 65,3±2,8 мм.рт.ст. до 48,7±5,6 мм.рт.ст. (р<0.001);

в третьей группе исследуемых с АГ с СД без МАУ с 65,1±3,8 мм.рт.ст. до 44,2±3,7 мм.рт.ст.(р<0.001);

в четвертой группе АГ с СД с МАУ с 68,9±4,9 мм.рт.ст. до 46,4±3,3 мм.рт.ст. (р<0.001).

Изменение пульсового АД у пациентов с АГ 1-11 ст., СД 2 типа, с МАУ и без МАУ при использовании комбинированной антигипертензивной терапии в течение 16 недель (М±ш)

Исследуемые группы 1 группа (АГ без МАУ) 2 группа (АГ с МАУ) 3 группа (АГ+СД без МАУ) 4 группа (АГ+ СД с МАУ)

Пульсовое АД в начале исследования (мм.рт.ст.) 6 9,2±4,2 65,3±2,8 65,1±3,8 68,9±4,9

Пульсовое при завершении исследования (мм.рт.ст.) 58,7±3,8 (р<0.001) 48,7±5,6 (р<0.001) 44,2±3,7 (р<0.001) 46,4±3,3 (р<0.001)

ГЛЖ у исследуемых пациентов оценивалась по данным ЭХО-КГ и ЭКГ. При анализе этого показателя было выявлено, что в первой группе исследуемых - с АГ без СД и без МАУ - у 10,4% пациентов наблюдались признаки ГЛЖ; во второй группе исследуемых - с АГ без СД с МАУ - у 23,4%) пациентов; в третьей группе - с АГ с СД без МАУ - признаки ГЛЖ были выявлены у 20,8% пациентов; а в четвертой группе - с АГ с СД и с МАУ - выявлено у 31,2% пациентов. Анализ показателя КДР в исследуемых группах показал не достоверную тенденцию к его снижению, на фойе проводимой комбинированной антигипертензивной терапии в течение 16 недель лечения. Изменение показателей ГЛЖ по данным КДР и ИММЛЖ представлены в таблицах 5 и 6.

В первой группе исследуемых КРД имел тенденцию к уменьшению с 52,7±6.8 мм до 50,5±5,2 мм; во второй группе - с 57,7±4.8 мм до 55,3±5,2 мм; в третьей группе - с 56,7±5.3 мм до 53,5±5,2 мм; в четвертой группе ~ с 58.8±4.8 мм до 55,5±5,2 мм.

Влияние комбинированной антигипертензивной терапии на показатель ГЛЖ

1 группа (АГ без1 МАУ) 2 группа (АГ ;сМАУ) 3 группа (АГ + СД 2т. без МАУ) 4 группа (АГ + СД 2т. с МАУ)

ГЛЖ (%, у числа пациентов, включенных в исследование) 10.4 % (4б-х.) 23.4% £9>б-х) 20.8% (8 б-х) 31.2% (11 б-х)

КДР до исследования 52,ШЗ мм 157,.7±4.8 мм 56,7±5.3 мм 58.8±4.8 мм

КДР при завершении исследования 50,5±5Д мм 55,3±5,2 мм 53,5±5,2 мм 55,5±5,2 мм

Таблица 6

Динамика ИММЛЖ по данным ЭхоКГ на фоне комбинированной антигипертензивной терапии. (иАПФ-Ишдапамид)

Труппыисследования ;АГбгзМАУ ;АГсМАУ |АГ+СЩт. !АГЧСД2т. ! I без МАУ 1сМАУ

ИММЛЖ, г/м~ в начале исследования : 133Г4±51Д

139,0±34,9 :140,4±48,6 148,5±643

ИММЛЖ г/м" I через 16 под. ¡2:5----!4.5 исследования I

11.24,0±23,7 ; 128,7±40,6 1140,8±62Д

При анализе ИММЛЖ была выявлена также недостоверная тенденция к уменьшению, данного показателя, более точно

характеризующего ГЛЖ. В группе с АГ отмечалась тенденция к уменьшению ИММЛЖ с 133,4±51,2 г/м" до 125,3+44,5 г/м2: в группе пациентов с АГ и МАУ выявлено также недостоверное уменьшение ИММЛЖ с 139,0+34,9 г/м2 до 124,0±23,7г/м2: в группе с АГ, сопутствующим СД 2 типа без МАУ соответственно ИММЛЖ недостоверно уменьшился с 140,4=48,6 г/м2 до 128,7±40,6 г/м3 : а в группе с АГ, сопутствующим СД 2 типа и МАУ то же отмстилась тенденция к снижению ИММЛЖ с 148,5+64,3 г/м2 до 140,8+62,2 г/м2 (р>0.05).

На фоне проводимой эффективной антигипертензивной терапии в виде комбинации иАПФ с тиазодоподобным диуретиком, благодаря достижению целевых показателей уровня АД у большинства исследуемых, удалось значительно уменьшить прогнозируемый высокий и очень высокий риск смерти по шкале SCORE в среднем на 31.7%.

В первой группе пациентов (с АГ 1 -2 степени), число лиц имеющих очень высокий и высокий риск по шкале SCORE уменьшилось на 23.1%;

во второй группе (пациенты с АГ 1-2 степени с МАУ) уменьшилось на 30.8 %;

в третьей группе пациентов (с АГ + СД 2 типа) число лиц высокого и очень высокого риска уменьшилось с 34.6% до 2.6%; в четвертой группе пациентов (с АГ + СД 2типа + МАУ) уменьшилось с 46.1% до 5.2% пациентов.

В таблице 7 приведены данные изменения риска прогнозируемой смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет, под воздействием комбинированной антигипертензивной терапии.

Оценкаго шкале SCORE риска смерти от сердечнососудистых заболеваний

Риск смерти (% ) в течение 10 лет от ССЗ, по шкале SCORE АГ без МАУ Число пациентов, (%) ; АГ+МАУ . Число пациентов, ; (%> АГ+ СД + без МАУ Число пациентов, (%) АГ+СД+ МАУ Число пациентов, (%)

10 и выше До иссл-я После- НССЛ-Я : Л" ^ мха-я После иссл-я До иссл-я После иссл-я До иссл-я После иссл-я

(23.1) 0 8 (30,8) 0 9 (34.6) 1 (2.6) 12 (46.1) 2 (5.2)

5-10 8 (30.8) 1 (2.6) 6 (23..1) 2 (5.2) 9 (34.6) 4 (10.4) '8 (30.8) 5 (192)

Ниже 5 12 (46.1) 25 (97.4) 12 (46:1) 24 (94.8) 8 (30.8) 21 (87.0) 6 (23.1) 19 (75.6)

Анализ этого показателя: еще раз подчеркивает значимую связь повышенного уровня? АД иапрогнозируемый риск смерти пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, с наличием или отсутствием микроальбуминурии в ходе данного исследования, было обнаружено отсутствие или истощение функционального почечного резерва, степень выраженности которого прогрессировала по- мере утяжеления заболевания: от артериальной

гипертензии до сочетания артериальной гипертензии с сахарным диабетом 2 типа с микроальбуминурией.

2. Учитывая то, что нарушения функционального почечного резерва нами были выявлены во всех исследуемых группах, в том число и в группах без микроальбуминурии, можно считать, что данный показатель (функциональный почечный резерв) - является более ранним доклиническим диагностическим критерием нефропатии, как у пациентов с артериальной гипертензией, так и у пациентов с артериальной гипертензией с сопутствующим сахарным диабетом.

3. Применение комбинированной антигипертелзивной терапии (иАПФ с индапамидом) в течение 16 недель исследования, у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом с наличием или отсутствием микроальбуминурии, позволило установить достоверные уменьшения уровня креатинина крови и скорости клубочковой фильтрации практически во всех исследуемых группах. Установлено достоверное увеличение ФПР во всех исследуемых группах в среднем на 43.3%.

4. Достоверное снижение пульсового давления и тенденция к уменьшению гипертрофии левого желудочка (по показателям КДР и ИММЛЖ), показывает кардиопротективный эффект используемой антигипертензивной комбинированной терапии (иАПФ с индапамидом) во всех исследуемых группах пациентов с артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2 типа, с наличием или отсутствием микроальбуминурии.

5. Комбинированная антигипертензивная терапия (иАПФ с индапамидом) у пациентов с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, с наличием или отсутствием микроальбуминурии, приводит к достоверному уменьшению прогнозируемого высокого и очень

высокого сердечно-сосудистого риска в среднем на 31.7%. Наиболее выраженный процент уменьшения пациентов с высоким и очень высоким риском по шкале SCORE наблюдался у пациентов с артериальной гипертензией с сопутствующим СД 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение функционального почечного резерва рекомендуется пациентам с нормальными показателями функционального состояния почек (креатинин сыворотки крови, СКФ, микроальбуминурии), с целью ранней доклиническпи оценки почечной дисфункции.

2. Комбинированная автигипертензивная терапия (иАПФ с индапамидом) может быть рекомендована пациентам с артериальной гипертензией, с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с наличием или отсутстагем микроальбуминурии, так как помимо достоверного уменьшения; уровней систолического и диастолического артериального давление высокого процента достижения целевых показателей артериального давления, приводит к значительному восстановлению функционального почечного резерва, достоверно позволяет уменьшить кшичество пациентов с высоким и очень высоким прогнозируемым сердечно-сосудистым риском.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнение факторов риска больных с гипертонической болезнью и больных с гипертонической болезнью с сопутствующим сахарным диабетом //' Материалы науч. - практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2006. - С'38-40.

2. Возможности снижения факторов риска сердечно-сосудистой патологии у больных с гипертонической болезнью // Объединенный мед. журн. - 2007,- №2(14).- С.6-7.- (Соавт.: С.С. Якушин).

3. ИАПФ и тиазидоподобный диуретик - эффективная комбинация в снижении факторов риска сердечно-сосудистой патологии и развития ХПН у больных с гипертонической болезнью и сахарным диабетом // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии / под ред. проф. П.Г. Щвальба.- Рязань,2007.-Т.11.- С.219-223.- (Соавт.: С.С. Якушин).

4. Раннее определение нефропатии у пациентов с гипертонической болезнью и с сахарным диабетом 2 типа // Объединенный мед. журн,-2007.- №2(14).- С.57-58.- (Соавт.: С.С. Якушин).

5. Воздействие на минимальные функциональные нарушения почек больных с гипертонической болезнью и сахарным диабетом с целью нефропротекции // Медицинские науки.- 2008.- №1.- С. 16-22.

6. Медикаментозное влияние на снижение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течении 10 лет у пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом //От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России. - М.; Рязань, 2008,- С.357-360.

7. Изучение нефропротективного влияния комбинированной гипотензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России,-М.; Рязань, 2008,- С.360-363.

8. Возможности ранней диагностики нарушении почечной функции и медикаментозной нефропротекции при артериальной гипертензии // Рос. медико- биол. вести, им. акад. И.П. Павлова.-2009.- №2.- С. 77-82.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертензия

АД Артериальное давление

ДАД Диастолическое артериальное давление

иАПФ Ингибитор антиотензинпревращающего фермента

МАУ Микроальбуминурия

САД Систолическое артериальное давление

СД 2 типа Сахарный диабет 2 типа

СКФ Скорость клубочковой фильтрации

ФПР Функциональный почечный резерв

Отпечатано: ЗАО "Колорит" Рязань, Первомайский пр-т, 37/1

Заказ №1719 Тираж 50 экз. Дата печати: апрель 2010 года

Как известно, артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40 % взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления (АД)), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране [14]. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации", распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5 %. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания выросла до 77,9 %. Принимают антигипертензивные препараты 59,4 % больных АГ, из них эффективно лечится 21,5 % пациентов [73,74,80,86].

АГ и СД является одними из самых опасных факторов риска развития и прогрессирования микро- и макроангиопатий.

Около 80 % больных сахарным диабетом (СД) страдают АГ. По данным крупнейшего на сегодняшний день проспективного исследования СД 2 типа, наблюдается непрерывная прямая взаимосвязь между риском развития осложнений и уровнем систолического артериального давления: при различиях по уровню систолического АД 10 мм. рт. ст. различия по риску развития ИМ составили 12 %, а по риску развития микрососудистых осложнений - 13 % [11,17,34, 47,87,112,160].

СД — глобальная проблема для здравоохранения всех стран мира и для пациентов всех возрастов. Распространенность СД каждые 10-15 лет удваивается. По прогнозам специалистов, к 2030 г. каждый 15-20 житель планеты будет иметь СД.

СД 2 типа признан неинфекционной эпидемией современности. По данным ВОЗ, в 2000 г. в мире насчитывалось 160 млн. больных С Д. Эксперты прогнозируют, что к 2025 г. число больных превысит 300 млн. Приблизительно 90 % всей популяции больных СД составляют больные СД типа 2 и около 10 % - больные СД типа 1. Ранее эти два заболевания четко разграничивались по возрасту: диабетом типа 1 заболевали исключительно в молодом возрасте (от несколько месяцев до 40 лет), а диабетом типа 2 - в зрелом и пожилом возрасте. Теперь вследствие массовой эпидемии ожирения угроза СД типа 2 нависла и над детьми [27,77,78,177]. Возраст больных на момент дебюта СД 2 типа постепенно уменьшается, в частности в развивающихся странах, где максимум выявления СД приходится на возраст от 45 до 64 лет (по сравнению с группой 65 лет и старше в экономически развитых странах). Кроме того, отмечается тревожное повышение риска развития СД 2 типа у молодых людей, подростков и детей [22,30].

Проблема микро - и макрососудистых осложнений при СД в последнее десятилетие становится все более актуальной. Это объясняется тем, что 2/3 больных при СД умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, а 1/3 от терминальной почечной недостаточности [1,2,3,8]. Поэтому в настоящее время интерес к раннему доклиническому выявлению начальных изменений почечной дисфункции привлекает все большее внимание исследователей [16,21,42]. Более того, такие показатели функционального состояния почек, как микроальбуминурия (МАУ), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) внесены в Российские рекомендации по АГ и функциональному состоянию почек 20042008 гг., как стандарт обследования больных с АГ. Они также предлагаются в качестве критериев прогнозирования сердечно-сосудистого риска при СД и патологии почек [3-6,12,13,14]. Тем не менее, МАУ является не постоянным показателем функционального состояния почек и очень чувствительным к различным состояниям и может давать ложноположительные результаты. Так, в частности, скорость экскреции альбумина с мочой значительно возрастает в вертикальном положении, после физической нагрузки, при повышенном потреблении белков с пищей, при беременности, лихорадке, у больных с инфекцией мочевыводящих путей и сердечной недостаточности, а также при крайней щелочной реакции мочи. Распространенность альбуминурии варьирует в зависимости от возраста, наличия или отсутствия СД [3, 19,21-23,46,55,89].

Поэтому проблему выявления ранних функциональных нарушений почек при СД и АГ нельзя считать в полной мере решенной. В связи с чем, возник интерес исследований по оценке новых лабораторных показателей для выявления доклинического нарушения функционального состояния почек. Также представляется весьма актуальным изучение влияния нефропротективного действия лекарственных препаратов на возможные новые предикторы оценки функционального состояния почек у пациентов с АГ и СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ [4,7, 91,92,105,129-132].

Известно, что АГ является модифицируемым фактором риска, поддающимся коррекции при назначении адекватной терапии

19,23,77,120,126].

Проведенные многочисленные многоцентровые клинические испытания как при СД (ABCD - Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes, UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study, MICRO-HOPE - Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes и др.), так и при хронических заболеваниях почек (REIN - Ramipril Efficacy in Nephropathy, AIPR1 — Angiotensin-converting enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency) свидетельствуют о том, что при уровне АД, превышающем 130/85 мм. рт. ст., больные СД нуждаются в постоянной антигипертензивной терапии. Целевой уровень АД у них должен быть < 130/80 мм. рт. ст. [15,32,34,117,145, 154,176].

Детальный анализ проведенных контролируемых исследований при СД, показывает, что достижение целевого давления невозможно в условиях монотерапии, а требует сочетанного применения антигипертензивных препаратов из различных классов. Подавляющее большинство исследователей считают, что количество антигипертензивных препаратов для достижения целевого АД у больных с диабетическим и недиабетическим поражением почек должно составлять в среднем 2,3 препарата. При этом обязательным условием должно быть использование среди них препарата из группы ИАПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II (АН). Такая позиция объясняется тем, что именно этим классам антигипертензивных препаратов свойственно осуществлять "нефропротекцию", т.е. защиту почек от повреждающих воздействий. Действительно, механизм действия обусловлен блокадой синтеза или точки приложения системного и внутрипочечного All, что вызывает снижение системного АД, уменьшает внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию, улучшает реабсорбционную функцию проксимального нефрона, снижает протеинурию, уменьшает гипертрофию почки и снижает интенсивность пролиферативных процессов в ней [34,110,111,127,128]. Одной из рациональных комбинаций считается комбинация иАПФ или антагониста рецепторов АН с диуретиком.

Однако остается много вопросов, касающихся возможностей медикаментозной нефропротекции и влияния комбинированной антигипертензивной терапии на факторы риска сердечно-сосудистой патологии [31-34].

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения данной работы.

Цель исследования

Установление диагностической значимости показателя ФПР, как критерия доклинической оценки функциональных нарушений почек, медикаментозной коррекции данных нарушений, а также снижения риска смерти от сердечнососудистых заболеваний по шкале SCORE у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ.

Задачи исследования:

1. Оценка ФПР в сравнение с МАУ, как возможного раннего диагностического показателя функционального состояния почек у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ.

2. Сравнительная оценка влияния комбинации антигипертензивной терапии (иАПФ с индапамидом) в течение 16 недель лечения, на функциональное состояние почек у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ.

3. Сравнительное изучение возможного влияния на ремоделирование сердечно-сосудистой системы (по показателям ГЛЖ и пульсового давления) при использовании комбинированной антигипертензивной терапии в виде иАПФ с индапамидом у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ.

4. Изучение возможностей снижения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет жизни (по шкале SCORE) у пациентов с АГ с сопутствующим СД 2типа и без него, на фоне приема комбинированной антигипертензивной терапии в виде иАПФ с индапамидом.

Основные положения, выносимые на защиту

ФПР - является более ранним доклиническим диагностическим критерием почечной дисфункции у пациентов с АГ и СД 2 типа.

Применение комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с индапамидом) у пациентов с АГ и СД, приводит к достоверному снижению систолического и диастолического артериального давления, а также оказывает выраженное нефропротективное действие.

Использование комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с индапамидом), позволяет значительно уменьшить высокий и очень высокий прогнозируемый в ближайшие 10 лет риск смерти от сердечнососудистых заболеваний по шкале SCORE у пациентов с АГ и СД 2 типа.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования были 104 пациента с 1 степенью или 2 степенью эссенциальной АГ с сопутствующим СД 2 типа и без него.

Проводилось открытое рандомизированное исследование, в котором обследованы 104 пациента (мужчин 54, женщин 50), в возрасте от 38 до 62 лет с АГ 1-2 степени, половина из которых страдала сопутствующим СД 2 типа легкого течения, в стадии компенсации, у 50 % из всех пациентов была обнаружена МАУ. Все обследуемые получали лечение по поводу АГ в виде комбинации иАПФ (эналаприл или лизиноприл) с индапамидом 2,5 мг/сут в течение 16 недель. Доза иАПФ титровалась до достижения целевого уровня АД ( у пациентов с СД 2 типа ^ 130/80 мм. рт. ст, а у больных с АГ без сопутствующего СД 2типа ^ 140/90 мм. рт. ст.).

Все пациенты были разделены на 4 группы (по 26 человек): первую группу составили пациенты с АГ 1-2 степени без МАУ; вторую - пациенты с АГ 1-2 степени с МАУ; в третью группу вошли пациенты с АГ 1-2 степени с сопутствующим СД 2 типа без МАУ; четвертая группа обследуемых включала в себя пациентов с АГ 1-2 степени с сопутствующим СД 2 типа с МАУ.

Предметами исследования было изучение возможности нефропротекции и снижения факторов риска сердечно - сосудистой патологии у больных с АГ и СД 2 типа.

Методы исследования

Изучалась возможность влияния комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с тиазидоподобным диуретиком) на показатели функционального состояния почек (МАУ, СКФ, ФПР). Было установлено влияние данной медикаментозной терапии на факторы сердечно-сосудистого риска (АД, уровень общего холестерина, уровень глюкозы крови, ГЛЖ) и возможность снизить прогнозируемый риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у исследуемых пациентов в ближайшие 10 лет жизни (по шкале SCORE).

У всех пациентов проводились клинические, инструментальные (АД, ЭКГ, УЗИ сердца), лабораторно-биохимические исследования (включавшие в себя определение МАУ (с использованием тест-полосок «Micral Test» производство фирмы «Boechringer Mannghaim»), креатинин крови, глюкоза крови, ФПР, СКФ по формулам Кокрофт - Гоулда).

Всем больным проводилась оценка ФПР, как процентное изменение СКФ до и через 2 часа после пробы с пероральной белковой нагрузкой, из расчета 1 г белка на 1 кг массы тела исследуемого (сухой белковой смесью «Атлант» в котором содержание белка составляет 80 %). Интерпретация результатов проводилась следующим образом: если СКФ увеличивается более 10 % в ответ на белковую нагрузку, то ФПР считается достаточным; увеличение СКФ от 5 % до 10 % - свидетельствует об истощении ФПР; прирост же ФПР менее 5 % свидетельствует об отсутствие ФПР.

Оценка прогнозируемого риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет жизни проводилась по шкале SCORE.

Для обработки всех полученных данных применялся математико-статический метод. Статистическая достоверность оценивалась при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0. Доверительным считали 95 % интервал.

Научная новизна

Впервые была проведена оценка ФПР в сравнение с МАУ, как раннего доклинического диагностического показателя функционального состояния почек у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ.

Впервые получены результаты сравнительной оценки влияния антигипертензивной терапии (иАПФ с тиазидоподобным диуретиком) в течение 16 недель лечения, на функциональное состояние почек у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ (по показателям креатинина сыворотки крови, МАУ, СКФ, ФПР), показавшие нефропротективное влияние данной антигипертензивной комбинации.

Было проведено сравнительное изучение влияния комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с тиазидоподобным диуретиком) на ремоделирование сердечно-сосудистой системы (по показателям ГЛЖ и пульсового давления) у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ, которое показало тенденцию к уменьшению ГЛЖ (по данным КДР ЛЖ и ИММЛЖ) и снижение пульсового давления. Показана возможность снижения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет жизни (по шкале SCORE) у пациентов с АГ с сопутствующим СД 2 типа и без него, на фоне приема комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с тиазидоподобным диуретиком), в течение 16 недельного курса лечения.

Практическое значение работы

Именно ФПР по сравнению с МАУ, СКФ, креатинином сыворотки крови, показал себя более ранним диагностическим показателем функционального состояния почек у пациентов с АГ, СД 2 типа.

Комбинация антигипертензивной терапии (иАПФ с тиазидоподобным диуретиком) в течение 16 недель лечения, показала свое нефропротективное влияние у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ.

Получены данные влияния на ремоделирование сердечно-сосудистой системы (по показателям ГЛЖ и пульсового давления) комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с тиазидоподобным диуретиком) у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ, в виде косвенного показателя уменьшения толщины стенки артерий эластического типа и тенденции к уменьшению ГЛЖ, в течение 16 недель лечения, что характеризует данную комбинацию препаратов, как кардио- и органопротективной.

Данное исследование показало, возможность снижения высокого и очень высокого риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет жизни ( по шкале SCORE) на 31,7 % у пациентов АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ при приеме комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с тиазидоподобным диуретиком).

Таким образом, использование данной медикаментозной комбинации (иАПФ с индапамидом) в течение 16 недель лечения, у пациентов с АГ, СД 2 типа, с наличием или отсутствием МАУ, показало свое выраженное нефропротективное влияние, эффективность (у большинства больных были достигнуты целевые значения АД), хорошую переносимость, возможность значительно снижать прогнозируемый риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет жизни (по шкале SCORE).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения МУЗ «Шацкая ЦРБ», поликлиники МУЗ «Шацкая ЦРБ», в лечебный процесс кардиологических отделений РОККД, МУЗ «ГКБСМП», нефрологического отделения МУЗ «ГКБ №11», в учебный процесс кафедры госпитальной терапии.

Апробация работы

Предварительные результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученых (Рязань 2005, 2006). Основные результаты работы доложены на межкафедральном совещание кафедр госпитальной терапии; факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней; внутренних болезней и поликлинического обучения; фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 9 апреля 2010 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из глав: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 176 источник (86 отечественных и 90 зарубежных). Работа иллюстрирована 2 схемами, 5 рисунками, содержит 14 таблиц.

выводы

1. У пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, с наличием или отсутствием микроальбуминурии в ходе данного исследования, было обнаружено отсутствие или истощение функционального почечного резерва, степень выраженности которого прогрессировала по мере утяжеления заболевания: от артериальной гипертензии до сочетания артериальной гипертензии с сахарным диабетом 2 типа с микроальбуминурией.

2. Учитывая то, что нарушения функционального почечного резерва нами были выявлены во всех исследуемых группах, в том число и в группах без микроальбуминурии, можно считать, что данный показатель (функциональный почечный резерв) — является более ранним доклиническим диагностическим критерием нефропатии, как у пациентов с артериальной гипертензией, так и у пациентов с артериальной гипертензией с сопутствующим сахарным диабетом.

3. Применение комбинированной антигипертензивной терапии (иАПФ с индапамидом) в течение 16 недель исследования, у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом с наличием или отсутствием микроальбуминурии, позволило установить достоверные уменьшения уровня креатинина крови и скорости клубочковой фильтрации практически во всех исследуемых группах. Установлено достоверное увеличение ФПР во всех исследуемых группах в среднем на 43,3 %.

4. Достоверное снижение пульсового давления и тенденция к уменьшению гипертрофии левого желудочка (по показателям КДР и ИММЛЖ), показывает кардиопротективный эффект используемой антигипертензивной комбинированной терапии (иАПФ с индапамидом) во всех исследуемых группах пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, с наличием или отсутствием микроальбуминурии.

5. Комбинированная антигипертензивная терапия (иАПФ с индапамидом) у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, с наличием или отсутствием микроальбуминурии, приводит к достоверному уменьшению прогнозируемого высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска в среднем на 31,7 %. Наиболее выраженный процент уменьшения пациентов с высоким и очень высоким риском по шкале SCORE наблюдался у пациентов с артериальной гипертензией с сопутствующим СД 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение функционального почечного резерва рекомендуется пациентам с нормальными показателями функционального состояния почек (креатинин сыворотки крови, СКФ, микроальбуминурии), с целью ранней доклинической оценки почечной дисфункции.

2. Комбинированная антигипертензивная терапия (иАЛФ с индапамидом) может быть рекомендована пациентам с артериальной гипертензией, с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с наличием или отсутствием микроальбуминурии, так как помимо достоверного уменьшения уровней систолического и диастолического артериального давления, высокого процента достижения целевых показателей артериального давления, приводит к значительному восстановлению функционального почечного резерва, достоверно позволяет уменьшить количество пациентов с высоким и очень высоким прогнозируемым сердечно-сосудистым риском.