Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности малоинвазивных технологий в лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

На правах рукописи

СЕМЕНОВ Дмитрий Юрьевич

ВОЗМОЖНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Санкт-Петербургского государственного университета имени академика И.П.Павлова

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лев Васильевич Поташов

Официальные оппоненты:

1. Большаков Олег Петрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Санкт-Петербургского государственного университета имени академика И.П.Павлова

2. Королев Михаил Павлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

3. Майстренко Николай Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры абдоминальной хирургии Военно-медицинской Академии имени С.М.Кирова

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская Академия постдипломного образования

Защита диссертации состоится 15.11.2004 года на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д.6/8) в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного университета имени академика И.П.Павлова

Автореферат разослан » СшпяЯл 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Марина Олеговна Мясникова

2005-4 13008

Актуальность проблемы

На протяжении многих лет ведущие позиции в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимают острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфорация язвы, острая кишечная непроходимость.

Несмотря на относительно удовлетворительные результаты лечения больных с этими заболеваниями, показатели летальности существенных изменений не претерпели, а по некоторым заболеваниям остаются стабильно высокими. К примеру, при остром холецистите у больных повышенного риска летальность достигает 45% (С.А.Алиев, 1998; М.В.Кукош, 1988; Н.А.Майстренко и соавт., 2002; П.К.Романов П.К. и соавт., 1966; M.Johansson et al, 2003), при деструктивном панкреатите данные по летальности разноречивы и варьируют от 20% до 80% (Н.А.Яицкий и соавт., 2003).

Значимое влияние на послеоперационную летальность оказывает хирургическая агрессия, существенный вклад в которую вносит травма, наносимая при хирургическом доступе. Новые перспективы в лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости открываются в связи с более широким внедрением в клиническую практику малоинвазивных технологий, которые позволили практически свести к минимуму агрессию хирургического доступа (В.С.Савельев и соавт., 2000). Не смотря на постепенное внедрение видеолапароскопии и чре-скожных пункционно-дренирующих вмешательств под УЗ-контролем в экстренную абдоминальную хирургию, в настоящее время существуют нерешенные проблемы в лечении большинства экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Не выработаны четкие показания к выбору метода хирургического лечения, дискутируются показания и сроки выполнения оперативных вмешательств, не определены критерии, ограничивающие возможность применения новых методик.

Общим условием для проведения любой эндовидеохирургической операции является создание пневмоперитонеума. По данным большинства авторов именно пневмоперитонеум является основным фактором агрессии при лапароскопических операциях (Васильев Р.Х. 1976, Долецкий С.Я. 1984, Старков Ю.Г. и соавт., 1999, Schulze S. et al, 1999). В отличие от открытых операций, где сложно повлиять на хирургическую агрессию, при лапароскопических вмешательствах негативное влияние пневмоперитонеума можно снизить. Исследования в этой области являются весьма актуальными, так как позволяют выработать единую систему мер профилактики интра- и послеоперационных осложн *

В последние годы малоинвазивные технологии наиболее широко применяются в лечении острого холецистита. Однако, на сегодняшний день нет единого мнения в определении тактических подходов, сроков, объема и последовательности применения малоинвазивных технологий в лечении больных с острым холециститом. В различные сроки от поступления выполняются как радикальные операции, так и двухэтапные вмешательства (Алиев С.А. 1998, Борисов А.Е. 1998). При этом задача первого этапа заключается в дренировании желчного пузыря (пункционная или лапароскопическая холецистостомия), вторым этапом выполняется холецистэк-томия - через мини-доступ, эндовидеохирургически или открыто (Добровольский С.Р. и соавт., 2004). Сроки выполнения операции и критерии выбора доступа точно не определены.

Эндовидеохирургическая операция в некоторых ведущих учреждениях становится методом выбора в лечении больных с перфоративной гаст-родуоденальной язвой (Ю.М.Панцирев и соавт., 1998; С.С.Слесаренко и соавт., 1997;Б.К.Шуркалин и соавт., 1999). В тоже время для обоснованного применения этих операций необходимо проведение дальнейших исследований, подтверждающих эффективность и безопасность вмешательств. Исследования должны быть направлены на изучение надежности эндоскопического шва и адекватности санации брюшной полости на основании изучения патофизиологических и микробиологических особенностей перитонита, возникающего при перфорации язвы. Отдаленные результаты ушивания должны оцениваться с учетом применения рассасывающихся нитей и современной противоязвенной терапии.

Проблема лечения острого панкреатита с применением новых технологий в настоящее время весьма актуальна, так как частота встречаемости этого заболевания в последнее десятилетие возросла в 10-15 раз (Н.А.Яицкий и соавт, 2003). Сохраняющиеся многие годы высокие цифры летальности при деструктивных формах острого панкреатита диктуют необходимость использования любой возможности для улучшения результатов лечения больных этой группы. Несмотря на многочисленные дискуссии, в настоящее время не выработана единая тактика лечения. Требует дальнейшего исследования возможность применения малоинвазивных технологий, как самостоятельного метода лечения острого панкреатита, а также в сочетании его с традиционными хирургическими вмешательствами.

Появление новой эндовидеохирургической техники значительно расширило диагностические возможности лапароскопии. В связи с этим некоторые авторы отдают предпочтение лапароскопии, не используя все

возможности дооперационной неинвазивной диагностики (И.А.Чиж, 2001). Такой взгляд на роль и место видеолапароскопии вряд ли приемлем для медицинских учреждений с современной диагностической базой. В настоящее время задача этого метода в экстренной абдоминальной хирургии состоит не только в установлении точного диагноза, но и в выборе оптимальной тактики лечения больного.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на основе анализа применения малоинвазивных технологий и внедрения патогенетически обоснованных мер профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние пневмоперитонеума на гемодинамику нижних конечностей, активность тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и кислотно-основное состояние крови при лапароскопических операциях и обосновать систему мер профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты ЛХЭ и определить показания и противопоказания к лапароскопической холецистэк-томии и санационно-декомпрессионной пункции желчного пузыря под УЗ-контролем при остром холецистите.

3. Определить сроки безопасного ушивания перфорации язвы пило-родуоденальной зоны с применением однорядного шва резорбтивной нитью на основании исследования микробиологических и биохимических особенностей перитонита у пациентов этой группы.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов ушивания перфорации язвы однорядным и двухрядным швами с использованием рассасывающейся и нерассасывающейся нитью.

5. Определить показания для выполнения малоинвазивных дренирующих операций при деструктивном панкреатите на основании оценки непосредственных результатов лечения.

6. Оценить возможности лапароскопии в диагностике и последую-I щем лечении пациентов с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

Научная новизна

Изучено влияние пневмоперитонеума на некоторые звенья гомеостаза выявлены патогенетические механизмы возможного развития интра- и послеоперационных осложнений и разработана система мер их профилактики.

На основании анализа клинического материала разработаны показания, противопоказания и особенности техники лапароскопической холецистэк-томии, определены показания к выполнению чрескожных санационно-декомпрессионых пункций желчного пузыря при остром холецистите, предложены организационные принципы использования лапароскопической хирургии в лечении острого холецистита. В эксперименте на животных и, в дальнейшем, в клинической практике доказана эффективность лапароскопического ушивания перфорации однорядным швом рассасывающейся нитью. На основании проведенных микробиологических и биохимических исследований показана возможность безопасного ушивания перфорации пилоробульбарной язвы в сроки до 12 часов и более. В лечении деструктивных форм панкреатита обоснована возможность применения малоинвазивных вмешательств, как самостоятельного и в большинстве случаев окончательного метода хирургического лечения, предложена оригинальная методика санации и дренирования очага деструкции в за-брюшинном пространстве. Показаны возможности видеолапароскопии не только в тактической схеме обследования и лечения больных с неясным диагнозом, но и в определении дальнейшей тактики и выборе метода хирургического лечения.

Практическая значимость результатов исследования

В работе определены показания и противопоказания к применению малоинвазивных технологий в лечении острого холецистита, перфоратив-ных язв пилоробульбарной зоны, острого деструктивного панкреатита. Оценены возможности диагностической лапароскопии у больных с неясным диагнозом. На основании полученных результатов исследования влияния пневмоперитонеума на различные звенья гомеостаза определены возможные патофизиологические механизмы развития интра- и послеоперационных осложнения и пути их профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пневмоперитонеум является основным фактором хирургической агрессии при лапароскопических операциях, оказывающим выраженное влияние на некоторые системы, обеспечивающие гомеостаз: гемодинамику нижних конечностей, тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, кислотно-основное состояние крови.

2. Обязательным условием выполнения лапароскопических операций необходимо считать проведение мер профилактики, направленных на снижение агрессивного влияния пневмоперитонеума, с целью уменьшения риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

3. При выборе метода хирургического лечения острого холецистита предпочтение должно отдаваться ЛХЭ, а в группе больных с крайне высоким риском операции лечение должно начинаться с чрескожных пункци-онно-дренирующих вмешательств под УЗ-контролем.

4. При наличии показаний к ушиванию перфоративной язвы и санации брюшной полости выбор метода должен делаться в пользу лапароскопической технологии, которая является надежной и эффективной.

5. Хирургическое лечение деструктивных форм острого панкреатита необходимо начинать с применения малоинвазивных технологий, таких как чрескожные пункции под контролем УЗИ и видеолапароскопические вмешательства.

6. Диагностическая лапароскопия в экстренной абдоминальной хирургии должна применяться при исчерпании всех методов дооперацион-ной диагностики не только с целью определения точного диагноза, но и для выбора дальнейшей тактики хирургического лечения больного.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета лечебного факультета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2004 год), на совместных заседаниях кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и проблемной абдоминально-прокто-логической комиссии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (16.06.2004 года). Основные результаты доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы видеоэндохирургии» (СПб, 1994), на 3-ей конференции хирургов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепа-тологии» (СПб, 1995), на международной конференции «Новые возможности и перспективы в развитии эндоскопической хирургии» (СПб, 1995), на 2092, 2227, 2248 заседаниях хирургического общества Пирогова (СПб, 1996, 2003, 2004), на международной научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобшгаарной зоны: эндоскопическая хирургия» (СПб, 1996), на сессии СЗО РАМН (СПб, 2002), на 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург Гастро-2003" (СПб, 2003), на 3-ем Международном конгрессе терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Запада РФ (СПб, 2004), на конференции «2-ая Российская гастроэнтерологическая неделя» (Москва, 1996), на 1-ом, 2-ом, 3-ем, 5-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1996, 1997, 1999, 2001), на научно-практической конференции «Малоинвазивные вмешательства в неотложной и плановой хирургии» (Москва, 1996), на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003).

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практическую работу кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул. Л.Толстого, 6/8), на клинической базе кафедры в городской больнице №4 Св.Великомученика Георгия (СПб, пр. Северный, д.1). Полученные результаты используются при подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии.

Публикации

Основные материалы и положения диссертации представлены в 56 публикованных работах.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Диссертация изложена на /^страницах, иллюстрирована^исунками^аблицами. Библиографический список содержит 481 название, в том числе 276 работ отечественных и 205 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

1. Общая характеристика обследованных больных

В настоящей работе проанализированы результаты обследования и лечения 916 больных, поступивших в клинику общей хирургии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова в экстренном порядке в период с 1988 по 2003 год. Распределение по группам представлено в таблице 1. Пациенты были разделены на 4 группы на основании поставленного диагноза.

Таблица 1

Группы больных Кол-во больных М:Ж Средний возраст Конс-е лечение Опер-ое лечение

1 Острый холецистит 367 1:3 58,4+5,1 22 345

2 Перфоративная пилоро-бульбарная язва 84 5:1 36,1+1,2 - 84

3 Острый панкреатит 375 2:1 46+5,3 282 93

4 Неясный диагноз 90 1:2 42,5+2,5 - 90

ВСЕГО 916 304 612

Первую группу составили больные острым холециститом (367 пациентов, 40,1%). В эту группу вошли пациенты в возрасте от 19 до 83 лет (58,4^5,1 лет). Соотношение мужчин и женщин составило 1:3. Из данной грулпы 293 пациента оперированы с применением малоинвазивных технологий. Во вторую группу вошли больные с перфоративными язвами пилоробуль-барной зоны (84 пациентов, 9,2%). Возраст больных этой группы колебался от 23 до 49 лет (36,1+1,2 лет). Мужчин было в 5 раз больше, чем женщин. У всех больных оперативное лечение начато с лапароскопической диагностики. Третью группу составили пациенты с острым панкреатитом (375 пациентов, 40,9%). Пациенты этой группы были в возрасте от 23 до 83 лет (46+5,3 лет). Мужчин, страдающих острым панкреатитом, было в 2 раза больше женщин. Оперативные вмешательства в лечении этой группы больных выполнены 93 пациентам. 42 больным потребовались неоднократные вмешательства. Четвертая группа представлена пациентами, у которых при первичном осмотре диагноз был не ясен и им были поставлены показания к диагностической лапароскопии (90 пациентов, 9,8%). Все больные, поступившие в клинику в экстренном порядке, обследовались по стандартной схеме, включающей выполнение развернутого клинического анализа крови, анализа мочи, биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, по показаниям - осмотра терапевта. У дежурной бригады хирургов была организована возможность выполнения ультразвукового исследования и фиброгастроскопии в любое время суток.

Для исследования влияния пневмоперитонеума на некоторые звенья гомеостаза, а также изучения особенностей перитонита при перфоратив-ных язвах были применены специальные методики обследования у 229 больных. Соответственно выделены три группы пациентов. Распределение по группам представлено в таблице 2.

Таблица 2

Группы больных Кол-во больных М:Ж Средний возраст

1 Исследование влияния пневмоперитонеума на некоторые звенья гомеостаза 173 1:2,6 54,6+4,9

2 Микробиологические исследования перитонеального экссудата 36 5:1 38,9+3,9

3 Биохимические исследования перитонеального экссудата 20 3:1 44,6+2,7

ВСЕГО 229

С целью исследования влияния пневмоперитонеума на некоторые звенья гомеостаза человека, было обследовано 173 больных (таблица 3).

Табли-цаЗ

Параметры исследования Кол-во больных средний возраст М:Ж

1 Исследование изменения кровотока в нижних конечностях 85 53,3+4,2 1:2,5

2 Исследование динамки КОС крови 40 56,3± 3,7 1:3

3 Исследование изменения агрегацион-ной активности тромбоцитов 48 51,4+5,3 1:2

Всего 173 54,6+4,9 1:2,6

В исследуемую группу включены больные, которым выполнялись как плановые, так и экстренные лапароскопические операции. Основанием для такого формирования группы послужили следующие факторы. Наличие острого воспаления снижает компенсаторные возможности организма и увеличивает риск оперативного вмешательства и вероятность развития осложнений. При этом механизм воздействия пневмоперитонеума на организм пациента одинаков при выполнении экстренных и плановых оперативных вмешательств. Следовательно изучение патофизиологических механизмов влияния пневмоперитонеума на гомеостаз позволяет разработать единую систему мер профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Для оценки изменения состояния кровотока в нижних конечностях при лапароскопических операциях было обследовано 85 пациентов, которым выполнялись оперативные вмешательства с наложением пневмоперитонеума. Возраст пациентов колебался от 18 до 72 лет, средний возраст 53,3+4,2 года. Соотношение мужчин и женщин 1:2,5.

Для определения влияния пневмоперитонеума на кислотно-основное состояние (КОС) крови было обследовано 40 пациентов. Средний возраст 56,3+ 3,7 лет (от 22 до 76 лет), соотношение мужчин и женщин 1:3.

С целью исследования реакции тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза на операционную травму было обследовано 48 пациентов. Возраст больных варьировал от 22 до 80 лет, средний возраст 51,4+5,3 года. Соотношение мужчин и женщин 1:2.

Для исследования особенностей перитонита при перфоративных гастродуоденальных язвах оперированным больным выполнялись

микробиологическое и биохимическое исследования перитонеального экссудата. В процессе работы микробиологические исследования перитонеального выпота выполнены 36 пациентам с перфоративной гастродуо-денальной язвой. Возраст больных находился в пределах от 17 до 74 лет и в среднем составил 38,9+3,9 лет. Среднее время от момента перфорации до операции было равно 8,1 ±1,9 часам и колебалось от 2 до 60 часов. При ревизии брюшной полости у 4 больных обнаружен местный серозный, у 8-разлитой серозный, у 17 - разлитой серозно-фибринозный и у 7 - разлитой гнойный перитонит.

В 20 случаях проведены биохимические исследования экссудата для определения его протеолитических или антипротеолитических свойств и уровня кислотности. Средний возраст в этой группе обследованных больных составил 44,6+2,7 лет. Время от момента перфорации варьировало от 2 до 60 часов, что в среднем равнялось 7,8±0,8 часам. У 5 пациентов имелась прикрытая перфорация дуоденальной язвы. При ревизии брюшной полости в 3 случаях обнаружен разлитой серозный, в 13 - разлитой серозно-фибринозный и в 4 - разлитой гнойный перитонит.

2. Методики исследования влияния пневмоперитонеума на некоторые звенья гомеостаза

Исследуя влияние пневмоперитонеума на кровоток в нижних конечностях при лапароскопических вмешательствах, мы использовали различные плетизмографические методики аппаратом "ЫелуМесГ. Исследования проводились во время операции и в течение двух часов после десуфляции. Фотоплетизмография позволяет оценить изменения в микроциркуляторном русле. Динамика показателей окклюзионной пневмоплетизмографии отражает степень депонирования крови в венах нижних конечностей и изменение тонуса венозной стенки во время лапароскопических операций. Для оценки реакции тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза на операционную травму исследовалась агрегационная способность тромбоцитов по методике Wц и Ноак в первые 5 суток послеоперационного периода.

Влияние карбоксиперитонеума на параметры КОС оценивалось методом Аструпа в течение оперативного вмешательства.

3. Методики исследования перитонеального экссудата при перфоративных гастродуоденальных язвах

3.1.Изучение микробиологического состава перитонеального экссудата

Выпот из брюшной полости забирался отдельно для выявления аэробных и анаэробных микроорганизмов. Проводилась микроскопия исследуемого материала до и после культивирования на питательных средах по

стандартной методике с окраской по Граму. Микробное число определялось по методу секторных посевов на кровяной мясопептонный агар. Для идентификации определяли морфологические, культуральные и биохимические свойства отдельной популяции микробов и сопоставляли полученные данные с определителем Bergy.

Помимо основных бактериологических, выполнено 5 исследований для определения бактериологической и/или бактерицидной активности перитонеального экссудата больных с перфоративной гастродуоденальной язвой и различными по выраженности перитонитами. В качестве экспериментальных культур использованы стандартные музейные штаммы микроорганизмов из американской коллекции: Escherichia coli и Staphylococcus aureus. В стерильные пробирки помещали 2-3 мл выпота и засевали туда по 2-3 колонии Е. coli АТСС 25922 или St. aureus ATСС 25923. Наличие роста микроорганизмов регистрировали при микроскопическом исследовании.

3.2. Биохимические методы исследования перитонеального экссудата

Кислотность выпота определялась с помощью стандартного рН-метра («рН-340»), Основные исследования по определению ферментативной активности перитонеального выпота выполнялись методом Эрлангера (спектрофотометрический метод с применением BAPNA). BAPNA или N-6erooKn-D, 1-аргинин-п-нитроанилид - субстрат, специфичный для выявления трипсина и ему подобных энзимов при рН 7,8. В опыте степень окрашивания смеси экссудата с BAPNA в заданных температурных условиях (при температуре тела) измерялась в динамике на спектрофотометре. В качестве контроля определяли BAPNA- гидролитическую активность лабораторного трипсина.

Необходимо отметить, что протеолитическая активность может не фиксироваться как при отсутствии ферментов в исследуемом растворе, так и при инактивации их антипротеолитическими системами, имеющимися в исходном материале. Для выяснения данного вопроса производилось исследование антипротеазных свойств выпота. Об антипротеолитической активности выпота судили по прекращению динамики окрашивания смеси лабораторного трипсина с BAPNA при добавлении исследуемого перитонеального выпота. Условия проведения этого исследования полностью соответствовали предыдущим. Если динамика окрашивания раствора продолжалась после добавления экссудата, то последний антипротеазными свойствами не обладал. Если же выпот обладал антипротеолитической активностью, окрашивания раствора не наблюдалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Изучение влияния пневмоперитонеума

на некоторые параметры гомеостаза

Результаты фотоплетизмографии показали, что влияние пневмоперитонеума на микроциркуляторное русло не зависит от длительности операции и напряженности пневмоперитонеума. Через 30 мин после наложения пневмоперитонеума амплитуда пульсовой волны по данным ФПГ увеличилась на 11,4+0,6% и эта величина сохранялась в течение всей операции. Коэффициент корреляции между напряженностью пневмоперитонеума и амплитудой пульсовой волны (0,61+0,15) доказывает небольшую зависимость изменения капиллярного кровотока от давления газа в брюшной полости.

Наибольшее влияние длительность пневмоперитонеума оказывала на венозный кровоток - венозный резерв и время венозного сброса снижались почти в 2 раза через 90 минут после начала операции, достигая 42,8+2,1% и 55,6+1,9% от значения, зафиксированного сразу после создания пневмоперитонеума, соответственно. При этом отмечается прямая зависимость степени депонирования крови в венах нижних конечностей от напряженности пневмоперитонеума, коэффициент корреляции близок «-1».

Таким образом, основная гемодинамическая нагрузка в нижних конечностях при выполнении лапароскопических вмешательств приходится на венозный участок сосудистого русла.

Так как депонирование крови в венах зависит как от напряженности пневмоперитонеума, так и от длительности операции, следовательно, эти факторы должны учитываться и корректироваться для снижения риска развития осложнений.

При исследовании агрегационной способности тромбоцитов выявлено однонаправленное двухфазное снижение коэффициента агрегации - в день операции и на 5 сутки после операции. В первые сутки отмечается снижение коэффициента агрегации с 0,78+0,05 до 0,66+0,07 (р<0,05), т.е. повышение агрегационной активности тромбоцитов. На третьи сутки показатели приближались к исходным значениям (0,77+0,04). На пятые - мы отметили повторное снижение коэффициента агрегации, однако менее значимое, чем в день операции - до 0,067+0,08 (р<0,05). Таким образом, повышение агрегационной активности тромбоцитов может быть причиной развития тромбэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

По результатам исследований параметров КОС при напряженности пневмоперитонеума 10-12 мм рт.ст. в течение 2 часов повышение рСОг приводит лишь к незначительному (статистически недостоверному)

снижению рН крови. Эти изменения не выходят за пределы физиологической нормы и не являются значимыми для организма, что подтверждается отсутствием реакции на изменения кислотности крови, содержания С02 и избытка оснований (ВЕ), который изменяется лишь в случае "включения" компенсаторных механизмов эндогенной регуляции кислотно-основного равновесия при выраженных сдвигах КОС крови.

Проведенные нами исследования свидетельствуют о выраженном влиянии пневмоперитонеума на изученные нами звенья гомеостаза и их зависимость от напряженности пневмоперитонеума и длительности оперативного вмешательства. Изменения состояния тканевого кровотока нижних конечностей проявляются местными гемодинамическими нарушениями, которые можно рассматривать как венозный стаз, приводящий к значительному депонированию крови в нижних конечностях, на фоне ва-зоконстрикции прекапиллярного русла. Изменения кислотно-основного состояния крови проявляются нарастающей гиперкапнией, а со стороны свертывающей системы крови отмечается увеличение агрегационной активности тромбоцитов.

Таким образом, пневмоперитонеум является одним из основных факторов агрессии при лапароскопических операциях. Полученные нами данные подтверждают необходимость проведения обязательных мер. Мы считаем, что выполнение лапароскопических операций должно производиться при минимальном давлении газа в брюшной полости с контролем за кислотно-основным состоянием крови. Необходимо избегать длительных лапароскопических вмешательств и не следует производить резкую десуфляцию после завершения операции. Компрессия вен нижних конечностей во время операции, ранняя активизация больных, контроль свертываемости крови, проведение реологической, дезагрегантной терапии в послеоперационном периоде у больных группы риска по возникновению тромбэмболических осложнений позволяют снизить риск их развития.

2. Результаты лечения пациентов с острым холециститом

Применение видеолапароскопии и пункционно-дренирующих вмешательств в лечении острого холецистита поставило перед хирургами ряд проблем. Важно на дооперационном этапе диагностики исключить холе-дохолитиаз, основную роль в решении этой проблемы играет прицельный сбор анамнеза и качественное ультразвуковое исследование. Необходимо определить критерии выполнимости холецистэктомии лапароскопическим методом, а также обосновать применение нерадикальных пункционно-дренирующих вмешательств.

Принятая нами избирательная тактика лечения острого холецистита, неосложненного гипертензией в желчевыводящих путях, основана на преимущественном использовании малоинвазивных технологий и на понимании того факта, что применяемые технологии обладают не только преимуществами, но и рядом осложняющих факторов. Из 293 больных в 266 случаях выполнялась лапароскопическая холецистэктомия в сроки до 48 часов. Применение метода ограничивалось выраженностью инфильтрата и невозможностью четко верифицировать артерию и пузырный проток в измененных тканях, а также переносимостью пациентом пневмоперито-неума. Чрескожные санационно-декомпрессионные пункции под контролем УЗИ при остром холецистите выполнены 27 больным с крайне высоким риском оперативного вмешательства.

Осложнения после лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита развились в 14 случаях. Тяжелых осложнений, связанных с ранением гепатикохоледоха, повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства не было. Наиболее серьезными, потребовавшими повторных вмешательств были кровотечение в брюшную полость у двух больных, еще у двоих диагностирован абсцесс ложа желчного пузыря, а также по одному случаю желчеистечения по дренажу и механической желтухи. Во всех случаях осложнения были устранены с использованием малоинвазивных технологий. Абсцессы санированы с помощью чрескожных пункций под ультразвуковым контролем. Кровотечение и желчеистечение в брюшную полость было обнаружено и остановлено при релапароскопии. Развившаяся в послеоперационном периоде механическая желтуха потребовала релапароскопии и декомпрессии желчевыводящих путей с помощью дренирования гепатикохоледоха по Пи-ковскому. Вклиненный конкремент в терминальном отделе холедоха был извлечен после ЭПСТ с последующей механической литотрипсией. Летальных исходов не было.

Переход к открытой операции осуществлен в 7 случаях. У 3 больных мы отказались от лапароскопического выделения желчного пузыря из плотного инфильтрата. В 2 случаях возникло неконтролируемое кровотечение при выделении шейки желчного пузыря, у одной больной заподозрена аномалия строения желчных протоков, которая подтвердилась при открытой операции, и в 1 случае развился пароксизм мерцательной аритмии при создании пневмоперитонеума.

Санационно-декомпрессионные пункции под контролем УЗИ были выполнены 27 пациентам и оказались эффективными и окончательными методами лечения у 25 больных. Дважды санационные пункции желчного

пузыря не принесли ожидаемого положительного эффекта. Обоим больным через сутки после пункции выполнена традиционная холецистэкто-мия На операции - гангренозный холецистит, местный перитонит. Один из пациентов погиб на 5 сутки после операции. Причина смерти: острый инфаркт миокарда, нарастающая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, интоксикация.

Анализ полученных результатов показывает, что при должном техническом оснащении и решении ряда организационных вопросов ЛХЭ можно считать операцией выбора в лечении острого холецистита. В группе больных с повышенным риском оперативного вмешательства отказ от хо-лецистэктомии в пользу нерадикальных чрескожных пункционно-дренирующих операций оправдан, так как в большинстве случаев позволяет добиться положительного лечебного эффекта и уменьшить летальность. Таким образом, активная хирургическая тактика, рациональное применение малоинвазивных технологий улучшают результаты лечения больных с острым холециститом.

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения острого холецистита из 148 опрошенных пациентов у 22-х заподозрен холе-дохолитиаз. Диагноз подтвердился в одном случае. Желчевыводящие пути санированы после выполнения ЭПСТ с литотрипсией. Таким образом, современная дооперационная диагностика острого холецистита в большинстве случаев позволяет исключить холедохолитиаз, а выявленный в послеоперационном периоде холедохолитиаз может быть ликвидирован с применением малоинвазивных технологий: эндоскопической папиллос-фирктеротомией и механической литотрипсией.

3. Результаты лечения больных с перфоративными язвами

Лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами продолжает оставаться серьезной и нерешенной проблемой экстренной абдоминальной хирургии. Не смотря на то, что простое ушивание по сути является паллиативной операцией, в практической хирургии оно остается наиболее распространенным вариантом хирургического лечения перфора-тивных язв. Непосредственные результаты этого оперативного вмешательства вполне удовлетворительные, но оценка отдаленных результатов весьма разноречива.

В настоящее время имеются клинические и научные предпосылки более широкого применения эндовидеохирургической техники для ушивания перфоративной язвы, которое в послеоперационном периоде может быть дополнено современной противоязвенной терапией. Однако сохраняется недоверие многих хирургов к использованию при ушивании

перфорации однорядного эндоскопического шва. Кроме того, существует традиционно осторожное отношение к перитониту, возникающему после прободения гастродуоденальных язв и связанные с этим сомнения в эффективности лапароскопически выполненной санации брюшной полости.

После успешного завершения экспериментальных исследований лапароскопического ушивания дефекта желудка у 20 беспородных собак мы применили данную методику в клинике.

В клинике проведены биохимические и микробиологические исследования перитонеального экссудата у 56 больных для оценки особенностей перитонита при перфорации дуоденальной язвы. Сроки от момента перфорации варьировали от 3,5 до 60,0 часов. Из 36 выполненных микробиологических исследований перитонеального содержимого лишь у 5 пациентов получен рост микроорганизмов. При этом микробное число обнаруженных микроорганизмов не превышало 1 106 колониеобразующих единиц в миллилитре.

У 20 пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой исследована протеолитическая и антипротеолитическая активность экссудата. Только у 3 из них обнаружена протеолитическая активность перитонеального содержимого. У этих пациентов отсутствовали антипротеазные свойства выпота. В большинстве случаев в экссудате брюшной полости больных с перфоративной пилоробульбарной язвой не выявлялись активные ферменты, а напротив обнаруживалось высокое антипротеазное действие перитонеального содержимого.

Проведенные микробиологические и биохимические исследования доказали, что в подавляющем большинстве случаев выпот брюшной полости имеет крайне низкое микробное загрязнение и химически инертен. На основании полученных результатов перитонит, по крайней мере, в первые 12 часов от момента перфорации нельзя считать противопоказанием к выполнению лапароскопической операции.

В настоящее время мы располагаем опытом применения лапароскопической методики у 84 пациентов. Больные оперированы в сроки от 1,8 до 24 часов, что в среднем составило 5,6±0,6 часов от момента перфорации. У 79 больных операция завершена лапароскопически. Так на основании диагностической лапароскопии и данных анамнеза 72 больному решено выполнить ушивание перфорационного отверстия. 5 пациентам ушивание решено дополнить лапароскопической задней стволовой и передней селективной ваго-томией по Хиллу-Баркеру. В связи с сопутствующей желчнокаменной болезнью 2 пациентам произведено сочетанное оперативное вмешательство -ушивание перфорации и лапароскопическая холецистэктомия.

В 5 случаях при лапароскопической ревизии пилоробульбарной зоны были поставлены показания к переходу к традиционной операции. Двум из них выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру, двум проксимальная селективная ваготомия с иссечением язвы и пилоро-пластикой по Гейнеке-Микуличу, и одному традиционное ушивание.

Из 72-ух больных, которым выполнено лапароскопическое ушивание перфорации, во время операции осложнение возникло в одном случае. Кровотечение из троакарной раны остановлено прошиванием во время лапароскопической операции. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 5 больных, что составило 6,9%. Наиболее опасным из них была несостоятельность шва у 2 больных. Причинами несостоятельности были: 1- расположение язвы по малой кривизне, 2 - техническая погрешность при наложении эндошва. После лапароскопических операций не было случаев прогрессирования перитонита или образования внутрибрюшных абсцессов. Летальных исходов после лапароскопического ушивания пер-форативных пилоробульбарных язв не было.

Послеоперационный период после лапароскопических операций выгодно отличается отсутствием болевого синдрома, ранней активизацией больных, быстрой нормализацией температуры тела, меньшим количеством осложнений и, безусловно, лучшим косметическим эффектом. Всем больным в послеоперационном периоде проводилась противоязвенная терапия.

Нами изучены отдаленные результаты ушивания перфоративных пилоробульбарных язв в сроки от 1 до 9 лет у 48 пациентов. Оценка результатов лечения проводилась по шкале Ушек в модификации Ю.М. Панци-рева. Отдельно проанализирована коррелятивная связь результатов по шкале Ушек в зависимости от использованного шовного материала и рядности швов.

В итоге хорошие и отличные результаты получены у 70% больных, что свидетельствует об улучшении результатов лечения по сравнению с аналогичными литературными данными. Также показана прямая зависимость отдаленных результатов хирургического лечения от шовного материала и рядности шва. Применение однорядного шва рассасывающимся шовным материалом в комплексе с современной противоязвенной терапией позволило в более чем 70% случаев добиться хороших и отличных результатов.

Проведенные клинические исследования, а так же анализ результатов лечения подтверждают возможность и высокую эффективность эндовиде-охирургического метода в лечении больных с перфоративными пилоро-

булъбарными язвами. Полученные нами ближайшие и отдаленные результаты и аналогичные данные других авторов позволяют рекомендовать этот метод для более широкого использования.

4. Непосредственные результаты хирургического лечения

деструктивного панкреатита

Современные возможности консервативного лечения острого панкреатита с применением инфузионной, спазмолитической, обезболивающей, антисекреторной, антибактериальной и различных методик афферентной терапии позволяют добиться положительного результата в 60-70% случаев. Остальным больным с тяжелыми деструктивными формами требуется хирургическое вмешательство, суть которого заключается в выполнении дренирующей операции. Появление малоинвазивной хирургии значительно снижает травматичность доступа для дренирования очага деструкции и позволяет надеяться на улучшение результатов лечения тяжелых форм деструктивного панкреатита.

Из 375 больных у 282 больных явления острого панкреатита купированы на фоне консервативной терапии. Оперировано 93 пациента. Сроки оперативных вмешательств варьировали от 1 суток до 2 недель от начала заболевания.

Показания к хирургическому лечению острого панкреатита ставились: при наличии перитонеального синдрома, в сочетании с увеличением количества свободной жидкости в брюшной полости, при наличии ограниченных скоплений жидкости в брюшной полости или очагов деструкции в поджелудочной железе и парапан-креатической клетчатке.

Перечисленные критерии считались абсолютным показанием к оперативному лечению только в сочетании с прогрессирующей интоксикацией и отсутствием эффекта от консервативной терапии.

Применялись следующие виды хирургических вмешательств и их сочетания: чрезкожные пункционно-дренирующие вмешательства под 73-контролем, традиционные дренирующие вмешательства, эндовидеохирур-гические операции.

Выбор метода дренирующей операции определялся на основании данных о топографо-анатомическом расположении патологического очага, а также на стремлении достичь его адекватной санации и дренирования при минимальной агрессии хирургического доступа. Из 93 оперированных больных малотравматичные вмешательства были применены у 73 пациентов (78,5%). Из них у 60 пациентов (64,5%) этот вид лечения явился достаточным и окончательным. В лечении 25 человек с прогрессирующим

ферментативным перитонитом предпочтение отдавалось лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. В этой группе получены хорошие результаты. При этом следует отметить, что у пациентов данной группы не было признаков деструкции клетчатки забрюшинного пространства. Из 25 у 4 больных попытки выполнения лапароскопической ревизии органов брюшной полости оказались неэффективными в связи с наличием раздутых петель кишки и выраженным рубцово-спаечным процессом в брюшной полости. Во всех этих случаях мы переходили на лапа-ротомию. Летальных исходов в данной группе не было.

Пункционно-дренирующие вмешательства также были достаточно эффективны в лечении ограниченных жидкостных скоплений, как в брюшной полости, так и в забрюшинном пространстве размерами более 3 см. Из 48 больных, у 15 данный метод лечения не дал положительного результата. Неэффективным пункционное лечение оказывалось у больных с многокамерными жидкостными образованиями, имевшими множество внутренних сращений, делавших невозможным адекватную санацию и дренирование. Другой причиной недостаточной эффективности этого метода явилась плотная консистенция содержимого жидкостных полостей, связанная с преобладанием некротических масс над жидкостной частью, требовавшая некрэктомии с последующей установкой дренажей большего диаметра. Девяти таким пациентам выполнены различные виды открытых оперативных вмешательств: у 4 - лапаротомия, у 5 - люмботомия. У 6 из 15 больных для санации и дренирования обширных очагов деструкции в забрюшинном пространстве использовалась разработанная в клинике оригинальная методика с применением эндовидеохирургии и интраопераци-онного ультразвукового контроля. Суть данной методики заключается в использовании двух лапароскопических стоек для обеспечения минимально травматичного доступа к очагу деструкции в забрюшинном пространстве. Одна стойка используется для люмбоскопии и дренирования очага под контролем УЗИ, другая - для лапароскопического контроля целостности брюшины с целью профилактики инфицирования брюшной полости. В послеоперационном периоде динамику очищения и уменьшения дренируемой полости оценивали при динамическом ультразвуковом исследовании и по фистулографии. При применении данной методики летальных исходов не было.

Из 73 пациентов малоинвазивные технологии оказались неэффективны в 13 случаях. Этим пациентам выполнялись открытые вмешательства. В этой группе погибли двое больных, что составило менее 3%.

В группе больных из 20 человек, где в качестве дренирующих операций выбраны открытые вмешательства, результаты были хуже. Летальность достигла 20%.

Таким образом, полученные результаты наглядно демонстрируют, что роль малоинвазивных технологий в лечении деструктивного панкреатита неуклонно возрастает. Для санации брюшной полости при остром панкреатите методом выбора необходимо считать лапароскопию. Появление ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости и в забрюшин-ной клетчатке является показанием к тонкоигольной пункции под УЗ-контролем, результаты которой должны влиять на дальнейшую тактику. Дренирование очага деструкции в забрюшинном пространстве желательно осуществлять внебрюшинно, из минимально травматичных доступов.При этом эндовидеохирургические технологии и интраоперационный УЗ-контроль позволяют адекватно дренировать очаг деструкции при минимальной агрессии хирургического доступа. Малоинвазивные технологии в большинстве случаев являются окончательным методом хирургического лечения деструктивного панкреатита. Открытые оперативные вмешательства необходимо рассматривать как операции резерва.

В настоящий момент есть все основания для более широкого применения эндовидеохирургии и пункционных методов под контролем УЗИ в лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений.

5. Результаты диагностических лапароскопии

и последующихоперативных вмешательств

Из 4144 больных, экстренно поступивших в клинику общей хирургии в период с 1994 по 2003 год, показания к диагностической лапароскопии были поставлены 90 больным, что составило 2,2%.

В основном диагностическая лапароскопия выполнялась при подозрении на острый аппендицит (48 пациентов). При этом в 66,6% диагноз был подтвержден, у 11 больных (22,9%) были выявлены острые гинекологические заболевания, в 3 (6,2%) случаях установлен диагноз мезаденита, у 2 больных диагностированы крайне редко встречающиеся заболевания: висцеральный туберкулез и перфорация дивертикула Меккеля.

Несоответствие клинической картины острого холецистита и данных ультразвукового исследования явились показанием к выполнению диагностической лапароскопии у 8 больных. В 75% случаев (6 больных) диагноз был подтвержден. У одного больного картину острого холецистита симулировал острый оментит, у другого обнаружен конгломерат лимфоузлов в подпеченочном пространстве, канцероматоз брюшины и асцит.

При дооперационном диагнозе острого панкреатита диагностическая лапароскопия выполнялась при наличии перитонеального синдрома и наличии жидкости в животе. Задача диагностики состояла в оценке выраженности деструктивных процессов и выполнении дренирующей операции. У 4 больных диагноз был подтвержден (44,4%). У двух больных (22,2%) диагностирован гангренозный аппендицит, разлитой перитонит, и по одному случаю (11,1%) - канцероматоз брюшины и асцит-перитонит, пельвиоперитонит и болезнь Крона.

При предоперационном диагнозе острой кишечной непроходимости диагностическая лапароскопия выполнялась у 9 больных с целью установления причины и возможности ее устранения с помощью лапароскопической техники. У 5 больных была выявлена спаечная кишечная непроходимость (55,5%), у троих больных (33,3%) симптомы кишечной непроходимости были обусловлены тромбозом мезентериальных сосудов, а у одного больного - болезнью Крона.

Диагностическая лапароскопия при подозрении на перфоративную язву выполнялась при отсутствии на рентгенограммах газа в брюшной полости, наличии дуоденальной язвы по данным ФГДС и перитонеальных симптомов у 6 больных. Во всех случаях была диагностирована прикрытая перфорация дуоденальной язвы.

При наличии у больного симптомов перитонита неясной этиологии диагностическая лапароскопия выполнялась у 10 больных для уточнения диагноза, определения причины перитонита и выбора доступа к патологическому очагу при выполнении традиционного вмешательства. У 9 больных (90,0%) причинами развития перитонита были: острый холецистит, острый аппендицит, канцероматоз брюшины по 2 случая, соответственно, и по одному - перфорация дивертикула сигмовидной кишки, пельвиоперитонит и нарушенная внематочная беременность. У одной больной (10,0%) причиной перитониальной симптоматики был острый мезаденит.

По результатам диагностической лапароскопии выполнялись три вида хирургических вмешательств: традиционные, эндовидеохирургические операции и сочетанное использование этих методов. Выбор метода оперативного вмешательства определялся поставленным диагнозом, возможностями эндовидеохирургических технологий в лечении выявленного заболевания, наличием противопоказаний к наложению длительного напряженного пневмоперитонеума и опытом оперирующего хирурга.

Из 90 в 6 случаях (6,6%) лапароскопическая диагностика исключила наличие острого заболевания, требующего хирургического вмешательства. У 84 пациентов (93,4%) было выявлено острое хирургическое заболевание

органов брюшной полости. По результатам диагностики были выполнено 32 открытые операции, 44 лапароскопических вмешательств, в 8 случаях выполнялись комбинированные операции, где в задачу эндовидеохирур-гического метода входили тщательная санация брюшной полости, установка дренажей в различные ее отделы и определение оптимального доступа к патологическому очагу для традиционной операции. При выполнении диагностической лапароскопии интра- и послеоперационных оослож-нений не было. Летальность в данной группе больных составила 3,3% и была обусловлена тяжестью выявленного заболевания. Погибли 3 больных с некрозом тонкой кишки на фоне мезентериального тромбоза.

Таким образом, диагностическая лапароскопия является высокоэффективным малоинвазивным диагностическим методом, позволяющим выбрать оптимальную тактику лечения больного. Однако показания к ней должны ставиться только при невозможности установить точный диагноз с помощью современных неинвазивных методов обследования.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение многих острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, а также возникающих при этом интра- и послеоперационных осложнений может быть осуществлено с применением малоинвазивных технологий. Открытые оперативные вмешательства можно считать операциями резерва.

2. Пневмоперитонеум является основным фактором агрессии при лапароскопических операциях. Комплекс патогенетически обоснованных профилактических мер, снижающих риск развития интра- и послеоперационных осложнений, направлен на уменьшение влияния пневмо-перитонеума на основные звенья гомеостаза.

3. Острый холецистит, неосложненный гипертензией желчевыводящих путей, в большинстве случаев является показанием к ЛХЭ. В группе пациентов с крайне высоким риском операцией выбора являются чре-скожные лечебные декомпрессионно-санационные пункции желчного пузыря под УЗ-контролем.

4. Эндоскопический шов является надежным средством закрытия перфорационного отверстия и может обоснованно использоваться в первые 12 часов от момента перфорации. Применение однорядного шва с использованием резорбтивной нити в комплексе с противоязвенной терапией улучшает отдаленные результаты ушивания перфоративных язв.

5. При наличии показаний к оперативному лечению острого панкреатита на начальном этапе хирургического лечения целесообразно применение малотравматичных технологий, таких, как лечебно-диагностические пункции под ультразвуковым контролем и эндови-деохирургические вмешательства. Они являются важным этапом диагностики, определяют дальнейшую хирургическую тактику и в большинстве случаев могут стать окончательным методом лечения.

6. Диагностическую лапароскопию необходимо считать последним этапом диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, который позволяет в подавляющем большинстве случаев поставить точный диагноз и при наличии острого заболевания органов брюшной полости выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс профилактических мер для снижения агрессивного влияния пневмоперитонеума включает в себя выполнение лапароскопических операций при минимально возможной напряженности пневмоперитонеума (оптимально 10-12 мм рт.ст., при использовании лапаролифта 3-5 мм рт.ст.), осуществление компрессии нижних конечностей эластичными бинтами и контроль за кислотно-основным состоянием крови во время операции и свертываемостью крови в послеоперационном периоде.

2. Следует избегать длительных лапароскопических вмешательств. Переход к открытой операции должен осуществляться своевременно и может рассматриваться как логическое продолжение оперативного вмешательства.

3. Широкое внедрение малоинвазивных технологий в экстренной абдоминальной хирургии возможно лишь при наличии в дежурной бригаде высококвалифицированных эндовидеохирургов, эндоскопистов, специалистов ультразвуковой диагностики. г

4. В лечении острого холецистита, неосложненного гипертензией жел-чевыводящих путей, можно рекомендовать активную хирургическую тактику. Лапароскопическую холецистэктомию следует считать операцией выбора, а лечебные чрескожные санационно-декомпрессионные пункции необходимо применять в лечении больных с крайне высоким риском оперативного вмешательства. Динамическое ультразвуковое исследование является важнейшим критерием при определении показаний к хирургическому лечению.

5. В лечении перфоративных язв пилоробульбарной зоны можно рекомендовать простое ушивание перфорации однорядным швом резор-бтивной нитью с использованием эндовидеохирургической техники, которая также позволяет осуществлять адекватную санацию всех отделов брюшной полости.

6. При неэффективности консервативного лечения острого панкреатита хирургическое лечение должно заключаться в выполнении дренирующей операции с применением малоинвазивных технологий. При необходимости возможно проведение традиционных вмешательств.

7. В современных условиях при выполнении диагностической лапароскопии оперирующий хирург должен поставить точный диагноз, а также определить показания к выполнению эндовидеохирургического или открытого вмешательства.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Поташов Л.В., Кудреватых И.П., Васильев В.В., Савранский В.М., Цибин А.Ю., Семенов Д.Ю. Профилактика и лечение осложнений при освоении лапароскопической хирургии //Тезисы докладов на научно-практической конференции «Актуальные проблемы видеоэндохирур-гии». СПб.-1994,- С.105.

2. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Цибин А.Ю., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н., Кириакиди A.B. Холе-дохолитиаз и малоинвазивная хирургия //Тезисы докладов на третьей конференции хирургов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии». СП6.-1995.-С.268-270.

3. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Цибин А.Ю., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н., Кириакиди A.B. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении холедохолитиаза //Тезисы докладов международной конференции «Новые возможности и перспективы в развитии эндоскопической хирургии». СПб,-1995.-С.43-44.

4. Поташов Л.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Цибин А.Ю., Васильев В.В. Лапароскопическая хирургия в лечении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки //Тезисы к конференции «Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии». СП6.-1995.-С.65-66.

5. Поташов Л.В., Галибин О.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Кащенко В.А., Цибин А.Ю. Клинико-экспериментальное обоснование лапароскопического ушивания перфоративных язв.//Здравоохранение Казахстана.-1995.-№11-С.56-57.

6. Поташов JI.B., Васюп.ев В.В., Морозов В.П., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Цибин А.Ю., Дид-Зурабова Е.С. Лапароскопические вмешательства при перфоративных язвах //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 1996.- №4-С.68.

7. Поташов Л.В., Семенов Д.Ю., Савранский В.М., Васильев В.В., Тоно-ян А.Г., Кленер Е.Г., Шарапова Н.В. Изменения ряда показателей го-меостаза при лапароскопической и открытой холецистэктомии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,-1996.-№4- С .227.

8. Поташов Л.В., Васильев В.В., Кудреватых И.П., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Цибин А.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении острого холецистита //Материалы первого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии 16-18.05.1996.-С. 93-94.

9. Поташов Л.В., Васильев В.В., Морозов В.П., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Дид-Зурабова Е.С., Цибин А.Ю. Лапароскопические вмешательства при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки //Вестник хирургии.-1997.-№5-С.118.

10. Поташов Л.В., Васильев В.В., Кудреватых И.П., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Цибин А.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия в диагностике и лечении острого холецистита: возможности и перспективы метода //Вестник хирургии.-1997.-№5.-С. 118.

11. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Цибин А.Ю. Острый холецистит как показание к лапароскопической холецистэктомии //Материалы международной научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатоби-лиарной зоны. Эндоскопическая хирургия». СП6.-1996.-С.114-115.

12. Поташов Л.В., Морозов В.П., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Дид-Зурабова Е.С., Цибин А.Ю. Лапароскопия в лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки //Материалы международной научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия». СП6.-1996.-С.115.

13. Поташов Л.В., Панютина О.В., Рассветаев И.Л., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю. Опасности и осложнения анестезиологического пособия при лапароскопической холецистэктомии у больных повышенного риска //Материалы международной научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия». СП6.-1996.-С. 116.

-2714. Поташов JI.B., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Кудреватых И.П., Цибин А.Ю., Щетинин В.Н., Кириакиди A.B. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении холедохолитиаза //Материалы международной научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия». СП6.-С.116-117.

15. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов ДЮ., Цибин А.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите //Сборник научных трудов «Малоинвазивные вмешательства в хирургии». М., -1996.-С.66-68.

16. Поташов Л.В., Морозов В.П., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Васильев В.В., Цибин А.Ю., Дид-Зурабова Е.С. Лапароскопическая хирургия в лечении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки //Сборник научных трудов «Малоинвазивные вмешательства в хирургии». М.,-1996.-С.68-71.

17. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю. Роль лапароскопии в неотложной хирургии органов брюшной полости //Материалы 2-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,-1997.-С.201-202.

18. Поташов Л.В., Васильев В.В., Семенов Д.Ю., Савранский В.М., Смолина E.H., Левитина Е.И., Кленер Е.Г. Сравнительная оценка постагрессивной реакции организма после открытой и лапароскопической холецистэктомии //Хирургия Казахстана.-1997.-№3-4.-С.15-17.

19. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Левитина Е.И., Кленер Е.Г., Смолина E.H. Использование лапароскопических методов при сочетанных операциях //Вестник хирургии.-1997.-Т. 156.-№6-С. 16-18.

20. Семенов Д.Ю., Савранский В.М., Кленер Е.Г., Юнк И.А. Профилактика тромбоэмболических осложнений при лапароскопических операциях //60-лет содружества СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и больницы Святого Великомученика Георгия. СПб., Издательство СПбГМУ,-1998.-С.42-43.

21. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю. Мало-инвазивная хирургия в лечении острого холецистита //Сборник тезисов к 3-у Московскому международному конгрессу по эндоскопической хирургии. М.,-1999.-С.228-229.

22. Поташов JI.B., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Османов З.Х. Результаты лапароскопического лечения перфоративных язв //Сборник тезисов 3-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,-1999.-С.229-231.

23. Семенов Д.Ю, Савранский В.М., Смолина E.H., Кленер Е.Г. Влияние пневмоперитонеума на кровоток в нижних конечностях и тромбоци-тарно-сосудистый гемостаз у больных с варикозным расширением вен //Сборник тезисов 3-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,-1999.-С.260-261.

24. Васильев В.В., Семенов Д.Ю., Смолина E.H. Малоинвазивные технологии в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста //Сборник трудов научной конференции «Актуальные проблемы оперативной анатомии и патофизиологии». СПб,-1999,-С.60.

25. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Смолина E.H. Малоинвазивная хирургия в лечении острого холецистита //Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.-1999.-Т.6.-№3.-С.33-37.

26. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Османов З.Х. Лапароскопия в лечении перфоративных пилородуоденаль-ных язв //Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 1999. -Т.6.-№3.-С.55-57.

27. Поташов Л.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Орлов Д.Г. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром и хроническом холецистите //Сборник тезисов докладов 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,-2001.-С. 186187.

28. Поташов Л.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю. Лапароскопические вмешательства в лечении острого панкреатита //Сборник тезисов докладов 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,-2001.-С.326-327.

29. Поташов Л.В., Васильев В.В., Семенов Д.Ю., Османов З.Х. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с перфоративными пилоробульбарными язвами эндовидеохирургическим методом //Сборник тезисов докладов 6-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.,-2002.-С.276-278.

30. Поташов Л.В., Кудреватых И.П., Васильев В.В., Цибин А.Ю., Семенов Д.Ю., Савранский В.М. Пути профилактики осложнений лапароскопической хирургии на этапах освоения методики //Сборник тезисов межрегиональной конференции «Профилактика и лечение осложнений в эндохирургии. Проблемы развития эндохирургии в России» Казань.-1994.-С. 15-17.

31. Поташов JI.B., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Цибин А.Ю., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н., Кириакиди A.B. Холе-дохолитиаз и малоинвазивная хирургия //Новые технологии в хирургической гепатологии. - Киров. Кировская областная типография-

1995.-С.268-270.

32. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Цибин А.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите //Малоинвазивные вмешательства в хирургии. М.:НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.-1996.-Т.99.-С.66-68.

33. Поташов Л.В., Морозов В.П., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Цибин А.Ю., Дид-Зурабова Е.С. Лапароскопия в лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки //Малоинвазивные вмешательства в хирургии. М.:НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского.-1996.-Т.99.-С.68-71.

34. Поташов Л.В., Васильев В.В., Морозов В.П., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Цибин А.Ю., Дид-Зурабова Е.С. Лапароскопические вмешательства при перфоративных язвах // Малоинвазивные вмешательства в хирургии. М.:НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.-

1996.-Т.99.-С.68.

35. Поташов Л.В., Семенов Д.Ю., Савранский В.М., Васильев Д.В., Тоно-ян А.Г., Кленер Е.Г., Шарапова Н.В. Изменение ряда показателей го-меостаза при лапароскопической и открытой холецистэктомии //Малоинвазивные вмешательства в хирургии. М.:НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.-1996.-Т.99.-С.227.

36. Савранский В.М., Семенов Д.Ю. Эндовидеохирургия: прогресс хирургии - прогресс техники //Мир медицины.-1998.->78.- С.36-37.

37. Семенов Д.Ю., Савранский В.М., Османов З.Х. Возможности лапароскопической хирургии в лечении острого холецистита //Актуальные проблемы внутренней медицины. СПб., Издательство СПбГМУ.-

1997.-С.122-123.

38. Поташов Л.В., Семенов Д.Ю., Савранский В.М., Смолина E.H. Сравнительная характеристика гемодинамики в нижних конечностях при лапароскопических и традиционных вмешательствах на органах брюшной полости //Вестник хирургии.-1999.-Т.158.-Ш.-С.22-26.

39. Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Османов З.Х. Эндовидеохирургия в лечении перфоративных пилородуоденальных язв //Сборник тезисов докладов «Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии». СПб.,-1999.-С.69.

40. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Османов З.Х. Техника лапароскопического ушивания перфоративных пи-лородуоденальных язв //Вестник xHpyprmi.-1999.-N5.-T.158.-C.62-65.

41. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Османов З.Х. Непосредственные результаты лапароскопического лечения при перфоративных гастродуоденальных язвах //Вестник хирур-гии.-1999.-Ж-Т.158.-С.9-12.

»

42. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Османов З.Х. Сравнительная характеристика непосредственных результатов традиционного и лапароскопического ушивания перфоративных пилоробульбарных язв //Эндоскопическая хирургия.-2000.-N.3.-C.5-8.

43. Поташов Л.В., Семенов Д.Ю., Смолина E.H. Профилактика тромбо-эмболических осложнений при эндовидеохирургических вмешательствах //Сборник тезисов Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» М.,-2003.-С.180.

44. Поташов Л.В., Васильев В.В., Бельтюков П.П., Семенов Д.Ю., Османов З.Х., Орлова О.Г. Анализ результатов лечения больных с перфо-ративными пилоробульбарными язвами эндовидеохирургическим ме-тодом//Сборник тезисов Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» М.,-2003.-С.29.

45. Поташов Л.В., Васильев В.В., Семенов Д.Ю., Смолина E.H., Орлов Д.Г. Эвдовидеохирургический и пункционные методы в лечении деструктивного панкреатита //Сборник тезисов Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». М..-2003.-С.73.

46. Поташов Л.В., Васильев В.В., Бельтюков П.П., Семенов Д.Ю., Османов З.Х., Орлова О.Г., Цибин А.Ю. Эндовидеохирургия в лечении перфоративных гастродуоденальных язв //Сборник тезисов доклада на 5-м Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург Гастро-2003". СПб.,-2003.-С.18.

47. Поташов Л.В., Васильев В.В., Семенов Д.Ю., Османов З.Х., Чекмасов Ю.С., Цибин А.Ю. Отдаленные результаты лечения перфоративных язв пилоробульбарной зоны //Гастроэнтерология Санкт- л Петербурга. 2003.-N.2-3.-C.137.

48. Поташов Л.В., Васильев В.В., Семенов Д.Ю., Орлов Д.Г., Панкова П.А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром и хроническом холецистите //Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.-2002.-Т.9.-№2.-С.79-82.

49. Поташов JI.B., Васильев В.В., Семенов Д.Ю., Османов З.Х. Развитие малоинвазивной хирургии - результат внедрения новых медицинских технологий //Вестник хирургии.-2004.-№3.-С.121

50. Поташов Л.В., Бельтюков П.П., Васильев В.В., Османов З.Х., Семенов Д.Ю. Микробиологические и биохимические особенности перитонита при перфоративных гастро дуоденальных язвах //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокто-логии.-2003 .-№б-С. 11-13.

51. Поташов Л.В., Васильев В.В., Семенов Д.Ю., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н., Османов З.Х., Емельянова Н.П. Развитие малоинва-зивной хирургии - результаты внедрения новых медицинских технологий //Новые технологии на Северо-Западе России. Тезисы докладов сессии общего собрания СЗО РАМН. СПб.,-2002.-С.41-42.

52. Поташов Л.В., Васильев В.В., Семёнов Д.Ю., Емельянова Н.П., Орлов Д.Г. Непосредственные результаты лечения острого панкреатита с применением малоинвазивных технологий // Восстановительные и органосохраняющие технологии - главный путь развития хирургии XXI века. Материалы конференции. 1 октября 2004 года.- С.103-104.

53. Поташов Л.В., Васильев В.В., Семенов Д.Ю., Османов З.Х., Чекмасов Ю.С. Непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с перфоративными пилоробульбарными язвами // Восстановительные и органосохраняющие технологии - главный путь развития хирургии XXI века. Материалы конференции. 1 октября 2004 года.-С.104.

54. Поташов Л.В., Васильев В.В., Семёнов Д.Ю., Смолина Е.Н., Османов З.Х. Ближайшие и отдалённые результаты применения малоинвазивных технологий в хирургическом лечении острого холецистита // Восстановительные и органосохраняющие технологии - главный путь развития хирургии XXI века. Материалы конференции. 1 октября 2004 года.- С. 107.

55. Potashov L.V., Morozov V.P., Kudrevatych I.P., Savransky V.M., Seme-nov D.Yu., Did-Zurabova E.S. Laparoscopic treatment of perforative duodenal ulcers //Acta chirurgica Hellenica.-1996.- V.6.- Suppl.-P.145.

56. Potashov L.V., Vasilyev V.V., Savransky V.M., Semenov D.Yu., Tsibin A.Yu. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis //Acta chirurgica hellenica.-1996.-V.6.-Suppl.-P. 148.

НИ 8 6 2 9

РНБ Русский фонд

2005-4 13008

Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99 г. Подписано в печать 08.09.2004. Усл. печ. л. 2,0

Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. i

Тираж 100 экз. Заказ № 571/04 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность проблемы

Ежегодно в медицинской помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости нуждаются 5,6% населения развитых стран. Основной вклад в структуру заболеваемости вносят следующие нозологические формы: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфорация язвы, острая кишечная непроходимость.

Несмотря на относительно удовлетворительные результаты лечения больных с этими заболеваниями, показатели летальности в последние годы существенных изменений не претерпели, и по некоторым заболеваниям остаются стабильно высокими. Например, при остром холецистите у больных повышенного риска летальность достигает 45% (6,120,131,201,369), при деструктивном панкреатите данные по летальности разноречивы и варьируют от 20% до 80% (276).

Значимое влияние на послеоперационную летальность оказывает хирургическая агрессия, существенный вклад в которую вносит хирургический доступ. Новые перспективы в лечении этих заболеваний открываются в связи со все более широким внедрением в клиническую практику малоинвазивных технологий, которые позволили практически свести к минимуму агрессию хирургического доступа (208). Не смотря на широкое применение малоинвазивных технологий в ургентной хирургии, в настоящее время существуют нерешенные проблемы в лечении большинства экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости. В настоящий момент не выработаны четкие показания к выбору метода хирургического лечения, дискутируются сроки выполнения оперативных вмешательств, не определены критерии, ограничивающие возможность применения новых методик.

В последние годы большое внимание уделяется применению эндовидеохирургии в лечении острого холецистита, который еще 15 лет назад считался противопоказанием к выполнению лапароскопической холецистэктомии. На сегодняшний день нет единого мнения в определении тактических подходов, сроков, объема и последовательности применения малоинвазивных технологий в лечении больных с острым холециститом. В различные сроки от поступления выполняются как радикальные операции, так и двухэтапные вмешательства. При этом задача первого этапа заключается в дренировании желчного пузыря (пункционная или лапароскопическая холецистостомия), вторым этапом выполняется холецистэктомия через мини-доступ, эндовидеохирургически или открыто. Сроки выполнения операции и критерии выбора доступа точно не определены.

Эндовидеохирургическая операция в некоторых ведущих учреждениях становится методом выбора в лечении больных с перфоративной гастродуоденальной язвой (179, 225, 272). В тоже время для обоснованного применения этих операций необходимо проведение дальнейших исследований, подтверждающих эффективность и безопасность вмешательств. Исследования должны быть направлены на изучение надежности эндоскопического шва и адекватности санации брюшной полости на основании изучения патофизиологических и микробиологических особенностей перитонита, возникающего при перфорации язвы.

Проблема лечения острого панкреатита в настоящее время весьма актуальна, так как частота встречаемости этого заболевания за последнее десятилетие возросла в 10-15 раз (276). Сохраняющиеся многие годы высокие цифры летальности при деструктивных формах острого панкреатита диктуют необходимость использования любой возможности для улучшения результатов лечения больных этой группы. Несмотря на многочисленные дискуссии, в настоящее время не выработана единая тактика лечения. Это требует дальнейшего исследования возможностей применения малоинвазивных технологий, как самостоятельного метода лечения острого панкреатита, а также в сочетании его с традиционными хирургическими вмешательствами.

Появление новой эндовидеохирургической техники значительно расширило диагностические возможности лапароскопии. В настоящее время задача этого метода состоит не только в установлении точного диагноза, но и в выборе метода хирургического вмешательства. Одной из важных проблем, связанных с этим методом, является пропагандируемое некоторыми авторами расширение показаний к выполнению диагностической лапароскопии при не использовании всех возможностей дооперационной неинвазивной диагностики (253).

Общим условием для проведения любой эндовидеохирургической операции является создание пневмоперитонеума. По данным большинства авторов именно пневмоперитонеум является основным фактором агрессии при лапароскопических операциях. В отличие от открытых операций, где сложно повлиять на хирургическую агрессию, при лапароскопических вмешательствах негативное влияние пневмоперитонеума можно снизить. Исследования в этой области являются весьма актуальными, так как позволяют выработать систему профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось улучшение результатов диагностики и лечения ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на основе анализа применения малоинвазивных технологий и внедрения патогенетически обоснованных мер профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Изучить влияние пневмоперитонеума на гемодинамику нижних конечностей, активность тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и кислотно-основное состояние крови при лапароскопических операциях и обосновать систему мер профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты ЛХЭ и определить показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии и санационно-декомпрессионной пункции желчного пузыря под УЗ-контролем при остром холецистите.

3. Определить сроки безопасного ушивания перфорации язвы пилородуоденальной зоны с применением однорядного шва резорбтивной нитью на основании исследования микробиологических и биохимических особенностей перитонита у пациентов этой группы.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов ушивания перфорации язвы однорядным и двухрядным швами с использованием рассасывающейся и нерассасывающейся нитью.

5. Определить показания для выполнения малоинвазивных дренирующих операций при деструктивном панкреатите на основании оценки непосредственных результатов лечения.

6. Оценить возможности лапароскопии в диагностике и последующем лечении пациентов с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

Научная новизна исследования

Изучено влияние пневмоперитонеума на некоторые звенья гомеостаза, выявлены патогенетические механизмы возможного развития интра- и послеоперационных осложнений и разработана система мер их профилактики. На основании анализа клинического материала разработаны показания, противопоказания и особенности техники лапароскопической холецистэктомии, определены показания к выполнению чрескожных санационно-декомпрессионых пункций желчного пузыря при остром холецистите, предложены организационные принципы использования лапароскопической хирургии в лечении острого холецистита. В эксперименте на животных и, в дальнейшем, в клинической практике доказана эффективность лапароскопического ушивания перфорации однорядным швом рассасывающейся нитью. На основании проведенных микробиологических и биохимических исследований показана возможность безопасного ушивания перфорации пилоробульбарной язвы в сроки до 12 часов и более. В лечении деструктивных форм панкреатита обоснована возможность применения малоинвазивных вмешательств, как самостоятельного и, в большинстве случаев, окончательного метода хирургического лечения, предложена оригинальная методика санации и дренирования очага деструкции в забрюшинном пространстве. Показаны возможности видеолапароскопии не только в тактической схеме обследования и лечения больных с неясным диагнозом, но и в определении дальнейшей тактики и выборе метода хирургического лечения.

Научно-практическая ценность работы

В работе определены показания и противопоказания к применению малоинвазивных технологий в лечении острого холецистита, перфоративных язв пилоробульбарной зоны, острого деструктивного панкреатита. Оценены возможности диагностической лапароскопии у больных с неясным диагнозом. На основании полученных результатов исследования влияния пневмоперитонеума на различные звенья гомеостаза определены возможные патофизиологические механизмы развития интра- и послеоперационных осложнений и пути их профилактики.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в практическую работу кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (СПб, ул. Л.Толстого, 6/8), на клинической базе кафедры в городской больнице

4 Св.Георгия (СПб, пр. Северный, д.1). Полученные результаты используются при подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии. Апробация работы

Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета лечебного факультета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова (2004 год), на совместных заседаниях кафедры общей хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова и проблемной абдоминально-проктологической комиссии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (16.06.2004 года).

Основные результаты доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы видеоэндохирургии» (СПб, 1994), на 3-ей конференции хирургов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии» (СПб, 1995), на международной конференции «Новые возможности и перспективы в развитии эндоскопической хирургии» (СПб, 1995), на 2092, 2227, 2248 заседаниях хирургического общества Пирогова (СПб, 1996, 2003, 2004), на международной научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны: эндоскопическая хирургия» (СПб, 1996), на сессии СЗО РАМН (СПб, 2002), на 5-ом Славяно- Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург Гастро-2003" (СПб, 2003), на 3-ем Международном конгрессе терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Запада РФ (СПб, 2004), на конференции «2-ая Российская гастроэнтерологическая неделя» (Москва, 1996), на 1-ом, 2-ом, 3-ем, 5-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1996, 1997, 1999, 2001), на научно-практической конференции «Малоинвазивные вмешательства в неотложной и плановой хирургии»

Москва, 1996), на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пневмоперитонеум является основным фактором хирургической агрессии при лапароскопических операциях, оказывающим выраженное влияние на некоторые системы, обеспечивающие гомеостаз: гемодинамику нижних конечностей, тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, кислотно-основное состояние крови.

2. Обязательным условием выполнения лапароскопических операций необходимо считать проведение мер профилактики, направленных на снижение агрессивного влияния пневмоперитонеума, с целью уменьшения риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

3. При выборе метода хирургического лечения острого холецистита предпочтение должно отдаваться ЛХЭ, а в группе больных с крайне высоким риском операции лечение должно начинаться с чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств под УЗ-контролем.

4. При наличии показаний к ушиванию перфоративной язвы и санации брюшной полости выбор метода должен делаться в пользу лапароскопической технологии, которая является надежной и эффективной.

5. Хирургическое лечение деструктивных форм острого панкреатита необходимо начинать с применения малоинвазивных технологий, таких как чрескожные пункции под контролем УЗИ и видеолапароскопические вмешательства.

6. Диагностическая лапароскопия в экстренной абдоминальной хирургии должна применяться при исчерпании всех методов дооперационной диагностики не только с целью определения точного диагноза, но и для выбора дальнейшей тактики хирургического лечения больного.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 246 страницах (из них 193страницы текста) и состоит из введения, 8 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего источников, в том числе иностранных авторов. Диссертация содержит 21 иллюстрацию, 24 таблицы и 2 выписки из историй болезни.

Выводы

1. Хирургическое лечение многих острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, а также возникающих при этом интра- и послеоперационных осложнений может быть осуществлено с применением малоинвазивных технологий. Открытые оперативные вмешательства можно считать операциями резерва.

2. Пневмоперитонеум является основным фактором агрессии при лапароскопических операциях. Комплекс патогенетически обоснованных профилактических мер, снижающих риск развития интра- и послеоперационных осложнений, направлен на уменьшение влияния пневмоперитонеума на основные звенья гомеостаза.

3. Острый холецистит, неосложненный гипертензией желчевыводящих путей, в большинстве случаев является показанием к ЛХЭ. В группе пациентов с крайне высоким риском операцией выбора являются чрескожные лечебные декомпрессионно-санационные пункции желчного пузыря под УЗ-контролем.

4. Эндоскопический шов является надежным средством закрытия перфорационного отверстия и может обоснованно использоваться в первые 12 часов от момента перфорации. Применение однорядного шва с использованием резорбтивной нити в комплексе с противоязвенной терапией улучшает отдаленные результаты ушивания перфоративных язв.

5. При наличии показаний к оперативному лечению острого панкреатита на начальном этапе хирургического лечения целесообразно применение малотравматичных технологий, таких, как лечебно-диагностические пункции под ультразвуковым < контролем и эндовидеохирургические вмешательства. Они являются важным этапом диагностики, определяют дальнейшую хирургическую тактику и в большинстве случаев могут стать окончательным методом лечения.

6. Диагностическую лапароскопию необходимо считать последним этапом диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, который позволяет в подавляющем большинстве случаев поставить точный диагноз и при наличии острого заболевания органов брюшной полости выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

1. Комплекс профилактических мер для снижения агрессивного влияния пневмоперитонеума включает в себя выполнение лапароскопических операций при минимально возможной напряженности пневмоперитонеума (оптимально 10-12 мм рт.ст., при использовании лапаролифта 3-5 мм рт.ст.), осуществление компрессии нижних конечностей эластичными бинтами и контроль за кислотно-основным состоянием крови во время операции и свертываемостью крови в послеоперационном периоде.

2. Следует избегать длительных лапароскопических вмешательств. Переход к открытой операции должен осуществляться своевременно и может рассматриваться как логическое продолжение оперативного вмешательства.

3. Широкое внедрение малоинвазивных технологий в экстренной абдоминальной хирургии возможно лишь при наличии в дежурной бригаде высококвалифицированных эндовидеохирургов, эндоскопистов, специалистов ультразвуковой диагностики.

4. В лечении острого холецистита, неосложненного гипертензией желчевыводящих путей, можно рекомендовать активную хирургическую тактику. Лапароскопическую холецистэктомию следует считать операцией выбора, а лечебные чрескожные санационно-декомпрессионные пункции необходимо применять в лечении больных с крайне высоким риском оперативного вмешательства. Динамическое ультразвуковое исследование является важнейшим критерием при определении показаний к хирургическому лечению.

5. В лечении перфоративных язв пилоробульбарной зоны можно рекомендовать простое ушивание перфорации однорядным швом резорбтивной нитью с использованием эндовидеохирургической техники, которая также позволяет осуществлять адекватную санацию всех отделов брюшной полости.

6. При неэффективности консервативного лечения острого панкреатита хирургическое лечение должно заключаться в выполнении дренирующей операции с применением малоинвазивных технологий. При необходимости возможно проведение традиционных вмешательств.

7. В современных условиях при выполнении диагностической лапароскопии оперирующий хирург должен поставить точный диагноз, а также определить показания к выполнению эндовидеохирургического или открытого вмешательства.