Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности магнитно-резонансной морфометрии при неопухолевых заболеваниях головного мозга у военнослужащих и других контингентов

На правах рукописи

Воронков Леонид Васильевич

ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ МОРФОМЕТРИИ ПРИ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ДРУГИХ КОНТИНГЕНТОВ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014

Санкт-Петербург 2014

005555045

005555045

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Фокнн Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Ананьева Наталья Исаевна — доктор медицинских наук профессор, руководитель отделения клинической и лабораторной диагностики, нейрофизиологии и нейровизуальных исследований ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Поздняков Александр Владимирович — доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой медицинской физики, заведующий отделением лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится « 28 » ноября 2014 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, б)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат диссертации разослан « 22» _ . Л? 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного саУе/а доктор медицинских наук

Язенок Аркадий Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В неврологической практике встречаются многие неопухолевые заболевания головного мозга, но наиболее важное значение для диагностики имеют такие как: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и эпилепсия; некоторые вопросы этиологии, патогенеза и диагностика которых остаются в настоящее время до конца не изучены и являются почвой для многочисленных научных исследований (Ананьева Н.И., 2007; Холин А.В., 2007; Головкин В.И., Поздняков А.В. 2009; Фокин В.А., 2012).

Болезнь Паркинсона - одно из наиболее частых неврологических заболеваний пожилого возраста. Показатель её распространенности существенно варьирует. По данным ряда исследований частота встречаемости находится в пределах 120-180 случаев на 100 000 населения. Среди лиц старше 60 лет о;;а достигает 1%, а среди лиц старше 80 лет — 4% (Mclnemey-Leo A. et al., 2004; Samíi A. et al., 2004; Von Campenhausen S. et al., 2005; Muangpaisan W. et al., 2009; 2011; Toda K., Harada Т., 2010; Ma C.L. et a!., 2014).

Первое в России масштабное эпидемиологическое исследование болезни Паркинсона и паркинсонизма было проведено в 2003 году. Показатель распространенности паркинсонизма среди лиц старше 40 лет составил 268,2 на 100 000 населения (Левин О.С., Докадина Л.В., 2005).

Рассеянный склероз также является одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии. Повышенное внимание к этому заболеванию связано не только с тем, что страдают в большинстве своем молодые люди, ведущие активную трудовую деятельность и социальную жизнь, но и с их неуклонным увеличением. В качестве основных причин увеличения частоты встречаемости выступают как истинное увеличение заболеваемости, так и медико-социальные факторы. Увеличение средней продолжительности жизни больных, в первую очередь из-за повышения возможностей патогенетического и симптоматического лечения, а также улучшения качества диагностики, привело и к более ранней постановке диагноза, а также к увеличению числа зарегистрированных нетяжелых случаев рассеянного склероза. В то же время во многих регионах России отмечается

устойчивое или волнообразное увеличение заболеваемости рассеянным склерозом (Бойко А.Н., 2008, 2011; Гусев Е.И., 2009).

Эпилепсия и различные эпилептические синдромы являются одним из наиболее частых заболеваний в клинической практике неврологов, психиатров и семейных врачей. Эпилепсия нередко приводит к тяжелым медицинским последствиям, требует значительных затрат для диагностики и лечения, определяет ряд ограничений в социальной сфере (Юдельсон Я.Б., 2004; Киссин М.Я., 2009; Reynolds E.H., Rodin Е., 2009; Shorvon S.D., 2011; Lee B.I., Нео К., 201.4).

Этим заболеванием страдает около 50 миллионов человек, или 0,5-1% населения мира. Распространенность криптогенной эпилепсии в целом по всем возрастным группам составляет 5% (Гехт А.Б., 2009; Bonanni Е. et al., 2002; Martin R. et al., 2003; Hauser W.A., Begni E., 2008).

В связи с тем, что неопухолевые заболевания головного мозга наиболее часто встречаются у лиц трудоспособного возраста и влияют на их социальную занятость, то диагностика и мониторинг терапии этих заболеваний имеет в настоящее время большое медицинское и социальное значение.

Степень разработанности темы. В диагностике болезни Паркинсона, рассеянного склероза и эпилепсии достигнут определенный прогресс. Это обусловлено внедрением в клиническую практику новых методов и методик нейровизуапизации: магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), примене ние которых позволяет детально исследовать структуру и особенности метаболизма головного мозга (Головкин В.И., Поздняков A.B., 2010; Станжевский A.A., 2010; Фокин В.А., 2012; Patel M. et al., 2011; Borghammer P., 2012; Braakman H.M. et al., 2012; Bohnen N.I., Jahn К., 2013; Ishii К., 2014; Hsiao I.T. et al., 2014). Однако, по данным литературы, анализ результатов методов нейровизуализации далеко не всегда позволяет однозначно определить патологическое звено при том или ином нозологическом типе неопухолевого процесса (Brooks D.J., 2012; Stoessl A.J., 2012; Fang T. et al., 2013).

Наибольший интерес исследователей при нейровизуализации в диагностике неопухолевых заболеваний головного мозга вызывает изучение

возможностей применения различных методик МРТ (Литвиненко И.В., 2006; Одинак М.М., 2009; Hertz-Pannier L. et al., 2013; Sormani M.P., Bruzzi P., 2013; Kahan J. et al., 2014; Szaflarski J.P. et al., 2014), в частности магнитно-резонансной морфометрии с дальнейшей постпроцессорной программной обработкой, разнообразие пакетных приложений открывает широкие возможности диагностики в оценке изменений коры головного мозга, что отмечают отечественные и зарубежные исследователи (Хаймов Д.А., 2013; Caramia F. et al., 2010; Neema M. et al., 2011).

Однако, в настоящее время в отечественной литературе практически отсутствует опыт применения МР-морфометрии в диагностике неопухолевых заболеваний. По данным зарубежной литературы применение методики МР-морфометрии широко используется в научных и диагностических целях, дополняя традиционное MP-исследование, так как её применение позволяет выявить изменения структур головного мозга не видимые на МР-томограммах (Wu Т., Hallett М„ 2005; Traboulsee A.L., Li D.K., 2006; Inglese М. et al., 2011).

Возможности морфометрического исследования головного мозга постоянно улучшаются, появляются новые пакеты программного обеспечения, обновляются и совершенствуются уже существующие, однако отметим тот факт, что среди ученых нет единого мнения о роли индивидуальной количественной МР-морфометрии в диагностике и прогнозе развития неопухолевых заболеваний (Rocca М.А., Filippi М., 2007; Ceccarelli A. et al., 2012).

В отечественной литературе практически отсутствуют сведения по изучению изменений количественных показателей коры головного мозга in vivo при данных патологиях и в норме, которые можно определять, проводя МР-морфометрию с постпроцессорной программной обработкой.

Цель иссл едования. Оце нка диагностических возможностей методики МР-морфометрии коры головного мозга при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе и криптогенной эпилепсии у лиц, проходящих обследование и лечение в военно-лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ).

Задачи исследования:

1. Оценить возможности МР-морфометрии при неопухолевых заболеваниях головного мозга у лиц, проходящих обследование и лечение в военно-лечебных учреждениях МО РФ.

2. Определить толщину коры головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона и выявить участки атрофии коры головного мозга, способствующих возникновению осложнений.

3. Определить особенности атрофии коры головного мозга у пациентов с рассеянным склерозом.

4. Определить особенности атрофии коры головного мозга у пациентов с криптогенной эпилепсией.

Научная новизна исследования. Проведен анализ результатов МР-исследований больных с рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона, криптогенной эпилепсией, а также лиц без патологических изменений с применением методики МР-морфометрии, благодаря чему выявлены количественные индивидуальные изменения коры головного мозга, не видимые на традиционных МР-томограммах. Сравнительному статистическому анализу были подвергнуты показатели толщины коры более чем в 240 областях головного мозга.

Разработана методика МР-морфометрии в диагностике неопухолевых заболеваний, при помощи которой можно получить точные количественные индивидуальные значения толщины коры головного мозга и, таким образом, выявить зоны атрофических изменений при конкретной патологии и отслеживать их в динамике.

Установлены варианты значений показателей МР-морфометрии головного мозга в норме и при патологических изменениях, которые позволяют оценивать степень выраженности атрофии.

Изучены возможности прогнозирования течения болезни Паркинсона по данным МР-морфометрии, отражающей степень атрофического процесса.

Впервые предложено использовать результаты МР-морфометрии в качестве прогностического критерия развития осложнений у больных с болезнью Паркинсона. Снижение объемов структур головного мозга, отвечающих за моторные или немоторные нарушения на ранних стадиях

заболевания можно расценивать как предикторы последующего прогрессирования заболевания и появления соответствующих осложнений.

Теоретическая и практическая значимость. На основе проведенного исследования разработана и внедрена в клиническую практику методика сбора информации для МР-морфометрии при выполнении МРТ. Определены показатели толщины коры головного мозга при некоторых неопухолевых заболеваниях головного мозга болезни Паркинсона, рассеянного склероза и эпилепсии и в группах контроля (практически здоровых лиц).

Сформулированы практические рекомендации по применению этой методики МРТ с целью повышения эффективности диагностики течения болезни Паркинсона, рассеянного склероза и криптогенной эпилепсии. Использование предложенной методики МРТ позволяет проводить индивидуальное, объективное и более углубленное динамическое наблюдение за пациентами, тем самым своевременно корректировать лекарственную терапию. Методика может быть использована при проведении военно-врачебной комиссии (ВВК) у военнослужащих и лиц, подлежащих увольнению с военной службы.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполняли в несколько этапов. На первом этапе изучали отечественную и зарубежную литературу, посвященную данной проблеме. Всего проанализировано 232 источников, из них 64 - отечественных, 168 -зарубежных.

На втором этапе было проведено комплексное обследование 152 пациентам с болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом и эпилепсией, а также двум контрольным группам (п=21; п=25). Обследование включало в себя оценку неврологического и психического статуса, выполнение традиционных импульсных последовательностей МРТ с получением Т1-взвешенных изображений (Т1-ВИ) и Т2-взвешенных изображений (Т2-ВИ), получение изображений с помощью импульсной последовательностью градиентного эхо с ускоренным сбором данных - 3D MPRAGE (Magnetization Prepared Rapid Acquisition Gradient Echo).

Выполнение дополнительной импульсной последовательности обусловлено тем, что полученные при этом цифровые данные были использованы для

проведения автоматической МР-морфометрии с использованием программного пакета «РгееБигГег» и получением количественных параметров толщины коры головного мозга для каждого отдельного пациента, кроме этого, благодаря импульсной последовательности ЗО МРЯАСЕ тонкими срезами (1 мм3), мы смогли исключить мельчайшие патологические изменения, которые могли быть пропущены при использовании стандартных импульсных последовательностей с толщиной 5 мм.

МР-исследования проводили на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ в период с 2011 по 2014 годы.

На третьем этапе диссертационного исследования был проведен сравнительный анализ показателей коры головного мозга в одноименных точках для выявления зон атрофических изменений и сопоставление этих участков коры головного мозга с клинической картиной заболевания. В завершении была выполнена статистическая обработка полученных результатов.

Клиническая характеристика больных. В основу работы положены результаты комплексного клинико-лучевого обследования 152 больных с болезнью Паркинсона (п=79; 52%), рассеянным склерозом (п=35; 23%) и эпилепсией (п=38; 25%), находившихся на лечении в клинике нервных болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Возраст пациентов был в диапазоне от 19 до 72 лет, средний возраст пациентов с болезнью Паркинсона - 58±12,8 лет, рассеянным склерозом -32±11,6 года и эпилепсией - 34±9,3 года.

Пациенты с болезнью Паркинсона имели смешанную форму течения и 2,0-3,0 стадию заболевания по шкале Хен и Яра (шкала выраженности расстройств движения).

Отдельному статистическому анализу были подвергнуты пациенты с 3,0 стадией по классификации Хен и Яра (п=46), из них с деменцией (п=19; 41,3%) и без признаков деменции (п=27; 58,7%).

Пациентов с рассеянным склерозом отбирали с рецидивирующе-ремитгирующим типом течения в период ремиссии, и на основании балльной

оценки по расширенной шкале оценки степени инвалидизации EDSS (expanded disability status scale); в исследование включали больных с баллами от 2 до 7,5.

В группу пациентов с криптогенной эпилепсией вошли лица с верифицированным диагнозом височной, лобной или лобно-височной криптогенной эпилепсии, установленным с помощью клинического обследования и результатов электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Для сравнительного анализа из числа добровольцев были набраны и обследованы две контрольные группы:

- контрольная группа №1 (п=21): для статистического сравнения с группой пациентов с болезнью Паркинсона, которые по полу и возрасту были сходны исследуемой группе (11 мужчин и 10 женщин в возрасте 64,3±5,1 года).

— контрольная группа №2 (п=25): для статистического сравнения с группами пациентов, имеющих рассеянный склероз и криптогенную эпилепсию, которые также по полу и возрасту были сходны с исследуемой группой (11 мужчин и 14 женщин в возрасте 31 ±7,8 лет).

Положения, выносимые на защиту:

1. МР-морфометрия с определением толщины коры головного мозга позволяет объективно провести индивидуальную количественную оценку толщины коры головного мозга при неопухолевых заболеваниях головного мозга на примере болезни Паркинсона, рассеянного склероза и криптогенной эпилепсии.

2.' Уменьшение толщины коры в парагиппокампальной части средней затылочно-височной извилины является диагностическим признаком развития деменции при болезни Паркинсона.

3. Атрофические изменения различных отделов коры головного мозга, выявляемые при МР-морфометрии у пациентов с рассеянным склерозом, являются причиной ряда клинических проявлений и могут быть вторичными по отношению к изменениям, вызванным очагами демиелинизации в проекции соответствующих проводящих путей.

4. Преимущественная локализация областей атрофии коры головного мозга при криптогенной эпилепсии, определяемой с помощью МР-морфометрии, соответствует локализации очагов пароксизмалыюй активности при ЭЭГ.

Степень достоверности п апробация результатов. Степень достоверности результатов проведённого исследования определяется значительным объемом выборки обследованных пациентов (п=152), применением современной методики исследования (МР-морфометрии), а также обработкой полученных данных современными статистическими методами.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, а также в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Основные положения внедрены в учебный процесс на кафедре рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Методика может быть использована при проведении ВВК у военнослужащих и лиц, подлежащих увольнению с военной службы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб, 2013, 2014), Невском радиологическом форуме (СПб, 2013, 2014), Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014» (М., 2014), III Национальном конгрессе по болезни Паркинсона и расстройствам движений (М„ 2014).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики и нервных болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 23 от 27.06.2014 г.).

Личный вклад. Тема и план диссертации, её основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основе многолетних целенаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта и на её основе создана электронная база данных.

Диссертант лично провел МР-исследования 152 больным с болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом и криптогенной эпилепсией; принимал

участие в большинстве (80%) обследований в оценке неврологического и психического статуса.

Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинических материалов и написание диссертации -100%.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 27 работ, из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрены 2 рационализаторских предложения (№12824/6 от 10.11.2011 и №13202/5 от 25.10.2012).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа содержит 44 рисунка, 19 таблиц. Список литературы включает 232 источников (64 отечественных и 168 зарубежных). Текст диссертации изложен на 154 листах машинописного текста.

Методы статистической обработки результатов исследования

Данные о больных, результаты клинических и лучевых исследований заносились в специально разработанную базу данных.

В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа:

- определение числовых характеристик переменных;

- оценка значимости различий относительных величин частоты по t-критерию Стьюдента с использованием преобразования Фишера;

- оце нка значимости различия количественных показателей в группах при помощи непараметрического U-критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney) и теста Крускала-Уоллиса (Kruskal-Wallis);

- корреляционный анализ, групповой анализ, отношение шансов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты магнптпо-резонанспом морфометрип у пациентов с болезнью Паркинсона.

МР-исследование было выполнено 79 пациентам с болезнью Паркинсона, имеющих смешанную форму течения в возрасте от 47 до 79 лет, из которых 33 человека были с 2,0 стадией, и 46 - с 3,0 стадией по классификации Хен и Яра.

В группе пациентов с болезнью Паркинсона с 3,0 стадией по классификации Хен и Яра по сравнению с пациентами с 2,0 стадией при проведении МР-морфометрии выявлены статистически значимые (р<0,05) участки атрофических изменений: в задней части поясной извилины, которая входит в состав лимбической системы и участвует в процессе формирования памяти; в цитоархитектонических полях зрительного анализатора (лингвальная область, околошпорная область, медиальная затылочно-височная извилина, латеральная затылочно-височная извилина, извилина предклинья, МТ поле по Бродману), коррелирующих с неврологической симптоматикой; в отделе центральной борозды (За поле по Бродману), приводящей к пространственной дезориентации пациента; в постцентрапьной извилине, приводящих к нарушениям движения. Все это представляет клинический интерес, так как при переходе с 2,0 в 3,0 стадию заболевания появляются осложнения заболевания (деменция, нарушение сна , постуральная неустойчивость и др.) и нарастает прогрессирование болезни Паркинсона, а выявленные в ходе группового анализа результаты объясняют развитие этих осложнений.

Весьма интересен тот факт, что атрофия в цитоархитектоническом За поле (по Бродману) носит двухсторонний характер и возможно вносит большой вклад в клиническое проявление нарушения движения в связи с утратой памяти на собственные движения.

Для наглядности, сопоставление толщины коры правого полушария головного мозга в некоторых зонах, проводили с группой контроля (п=21) (рисунок 1).

Рисунок 1. Толщина коры головного мозга в прецентральной области у пациентов с 2,0 и 3,0 стадией по классификации Хен и Яра и группы контроля (р<0,05).

Из рисунка 1 следует, что с момента заболевания и по мере прогрессирования выявлено снижение толщины коры головного мозга в прецентральной области при увеличении разброса показателей, что обуславливает соответствующую нарастающую клинику заболевания в виде нарушения движения на развернутых стадиях болезни Паркинсона.

Таким образом, преимуществом методики МР-морфометрии является возможность определения областей головного мозга, в той или иной мере участвующих в патогенезе этого заболевания.

Для проведения сравнительного анализа и выявления участков атрофических изменений при болезни Паркинсона, осложненной деменцией, были обследованы две группы пациентов с 3,0 стадией по классификации Хен и Яра: пациенты с деменцией (п=19) и пациенты без деменции (п=27).

В группе пациентов с 3,0 стадией по классификации Хен и Яра с деменцией, были определенны достоверные (р<0,05) участки атрофических изменений: в энторинальной коре, в средней затылочно-височной извилине, ответственной за функцию формирования памяти; в значительной части лобной доли, влияющее на психоэмоциональное состояние пациента (рисунок 2).

Рисунок 2. Визуальные различия толщины коры согласно серо-красно-желтой шкале на медиальной поверхности полушарий головного мозга (серым цветом отмечены участки снижения толщины коры головного мозга, участки средней затылочно-височной извилины, орбитальной области, энторинальной коры и височной области обведены в зеленые окружности).

Для определения риска возникновения деменции в зависимости от толщины коры в наиболее важных зонах было рассчитано отношение шансов (таблица 1). В качестве критического значения использовалась медиана.

Таблица 1

Структура Критическое значение (медиана, мм) Отношение шансов (ОЯ) 95% доверитель ный интервал

Правая энторинальная кора 3,4 21,67 5,38-87,24

Левая орбитальная область 2,6 18,45 4,61-76,24

Левая средняя затылочно-височная извилина-лингвальная часть 1,8 19,5 4,81-79,12

Левая средняя затылочно-височная извилина— парагиппокампальная часть 3,1 43,5 8,71-217,2

Исходя из приведенных в таблице 1 значений, следует, что наибольшую предикторную ценность несет левая средняя затылочно-височная извилина, особенно её парагиппокампальная часть. При снижении толщины коры меньше 3,1 мм вероятность возникновения деменции возрастает в 43,5 раза. Измерение толщины коры головного мозга в этой области позволяе т выделить группы рика больных по развитию деменции.

Таким образом, МР-морфометрия при болезни Паркинсона является высокоинформативной методикой, применение которой позволяет выявить и количественно оценить зоны снижения толщины коры головного мозга и тем самым попытаться объяснить появление тех или иных клинических симптомов и проявлений заболевания, как в группе больных, так и у каждого отдельного пациента.

Результаты магнитно-резонансной морфометрии у пациентов с рассеянным склерозом.

Для проведения сравнительного анализа были обследованы две группы пациентов: группа больных с рассеянным склерозом (35 пациентов) и контрольная группа добровольцев (25 человек), которые по полу и возрасту

соответствовали исследуемой группе (11 мужчин и 14 женщин в возрасте 31 ±7,8 год).

Было выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение толщины коры головного мозга у пациентов с рассеянным склерозом по сравнению с группой контроля в следующих зонах: в моторных зонах (верхняя часть прецентральной борозды, 4а и 4р поле по Бродману), первичном проекционном поле зрительного анализатора (VI поле по Бродману), височной области коры (поперечная височная область, нижневисочная область), парагиппокампальной области, ростральной части и перешейка поясной извилины.

Выявленные изменения в моторной области коры клинически у пациентов проявлялись различной степени нарушениями движения и коррелировали с расширенной шкалой оценки степени инвалидизации (ЕОЗБ), имея при этом среднюю по силе обратную корреляционную связь (г = 0,57 при р < 0,05).

Снижение зрения у пациентов с рассеянным склерозом коррелируют с локализацией очагов в зрительной лучистости и соответствующей атрофией коры головного мозга в VI поле по Бродману (р<0,05), определенной при МР-морфометрии.

У пациентов с рассеянным склерозом происходит двухстороннее снижение толщины коры в проекционных полях зрительного анализатора, височных долях, участков лимбической системы, но в правом полушарии атрофические изменения более выражены, и дополнительно истончение коры происходит в соматосенсорной зоне (постцентральная извилина, 1 поле по Бродману, ЗЬ поле по Бродману, постцентральная область). Атрофические изменения в постцентральной извилине могут в какой-то степени объяснить происхождение у пациентов с рассеянным склерозом «странных» неприятных ощущений (онемения, покалывания и т.д.), которые не подтверждались при объективном неврологическом обследовании; их часто относили к невротическим проявлениям заболевания.

Наиболее показательная зона энторинальной области коры головного мозга представлена для сравнения на рисунке 3.

Рисунок 3. Сопоставление толщины коры головного мозга в энторинальной области коры (р=0,0003).

Из рисунка 3 следует, что разброс показателей толщины коры в энторинальной области в группе пациентов с рассеянным склерозом значительно больше, чем в контрольной группе. Примерно такие же показатели наблюдали и в левом полушарии головного мозга, что подтверждает двусторонность и высокую заинтересованность лимбической системы в формировании морфологических аспектов патологического процесса.

Полученные результаты межгруппового анализа отражают вторичные изменения головного мозга, связаные с демиелинизирующим процессом и локализацией очагов демиелинизации и общую тенденцию по расположению очагов и зон поражения коры, поэтому для более подробного изучения был проведен динамический анализ каждого пациента с рассеянным склерозом. Повторные исследования были выполнены через 1,5-2 года. В результате для каждого больного были определены конкретные зоны атрофических изменений. Нами было оценено процентное отношение снижения толщины коры для всех зон головного мозга от первоначально определенной.

Для визуального подтверждения, результаты индивидуального динамического наблюдения представлены на рисунке 4.

а б

Рисунок 4. Пациент Л., 24 года. Визуальные различия толщины коры на медиальной поверхности левого полушария головного мозга согласно красно-серо-зеленой шкале: а - первое исследование, б - динамическая картина через 1 год 10 месяцев (окружностями обведены участки атрофии коры головного мозга в 4р поле по Бродману и подмозолистой извилине).

При повторном клиническом осмотре, через 1 год 10 месяцев выраженных динамических изменений у пациента не наблюдалось, однако отмечалась «подавленность» настроения, приближающаяся к депрессии.

Таким образом, выявленные клинически нарушения сопровождались достоверным уменьшением толщины коры надмозолистой извилины, что может быть следствием более выраженного нарушения норадренергической и сератонинергической нейротрансмиссии в этой области по мере прогрессирования депресии.

Динамические изменения толщины коры головного мозга другого больного представлены на рисунке 5.

За время наблюдения количество очагов демиелинизации увеличилось на Т2-ВИ с 39 до 41 очагов, преимущественно локализованных перивентрикулярно боковым желудочкам, и в корпусе мозолистого тела. При клиническом обследовании, значительно ухудшились моторные функции, о чем, возможно, свидетельствует атрофия коры в моторной области.

а б Рисунок 5. Пациент Р., 29 лет. Визуальные различия толщины коры на медиальной поверхности правого полушария головного мозга согласно красно-серо-зеленой шкале: а - первое исследование, б - динамическая картина через 1 год 8 месяцев (стрелками указаны и обведены окружностями участки атрофии коры головного мозга).

Таким образом, очаги демиелинизации приводят к нарушению проводящей способности в трактах, проходящих в области очага, тем самым, возможно, вызывая вторичные атрофические изменения соответствующих отделов коры головного мозга, выявляемых при МР-морфометрии.

Следовательно, применение МР-морфометрии при рассеянном склерозе позволяет провести индивидуальный динамический детальный анализ толщины коры головного мозга, и выявить наиболее важные зоны для дальнейшего сопоставления с результатами неврологического обследования.

Результаты магнитно-резонансной морфометрии у пациентов с криптогенной эпилепсией.

Всем 38 пациентам с верифицированным диагнозом «криптогенная эпилепсия» было выполнено комплексное МР-исследование.

Для проведения сравнительного анализа и выявления участков атрофических изменений головного мозга были обследованы две группы пациентов: группа больных с криптогенной эпилепсией (38 пациентов) и контрольная группа (25 человек), которые по полу и возрасту соответствовали исследуемой группе и не имели отклонений со стороны ЦНС.

У пациентов с криптогенной эпилепсией было выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение толщины коры левого полушария головного мозга

в лобной доле (прецентральной извилине, покрышечной части нижней лобной извилины, ростральной части средней лобной извилины, нижней лобной борозде), частично височной (поперечной височной борозде) и теменной доле (внутритеменной борозде), по сравнению с контрольной группой.

Участки атрофических изменений коррелировали с расположением очагов пароксизмальной активности, выявленных с помощью ЭЭГ-исследования.

В правом полушарии головного мозга также определяется снижение толщины коры головного мозга преимущественно в лобной доле головного мозга, с вовлечением в патологический процесс височной области. Отметим тот факт, что и в правом и в левом полушарии головного мозга статистически определяются одни и те же участки коры головного мозга с минимальными количественными значениями разности толщины коры головного мозга по сравнению с группой контроля. Это обстоятельство, скорее всего, отображает тот факт, что мы не разделяли группу пациентов с эпилепсией по сторонности выявленной пароксизмальной активности при ЭЭГ, так как у более 1/3 пациентов (п=14; 36,8%) присутствовала миграция с одного полушария на другое, а у некоторых (п=6; 15,8%) патологический процесс затрагивал оба полушария, т.е. в сумме более 50% пациентов не подходили для сравнения по сторонности выявленной пароксизмальной активности. Не стоить забывать и то, что у лиц молодого возраста при криптогенной эпилепсии, нейродегенерация и атрофия - весьма медленный процесс, и гибель нейронов относительно медленно приводит к заметным морфометрическим изменениям.

Характерной особенностью пациентов с лобной (п=10; 26,3%) и лобно-височной (п=6; 15,8%) эпилепсией явилась атрофия лобной коры, характеризующаяся синдром лобной психики: расторможенность, снижение критики к себе, эйфория, «плоский» юмор, обидчивость, агрессия, ассоциальные поступки (рисунок 6).

? 151-751 МпМа.

Рисунок 6. Толщина коры головного мозга в лобной верхней борозде правого полушария у больных с криптогенной эпилепсией и группы контроля (р=0,01).

На рисунке 6 продемонстрирован разброс показателей толщины коры головного мозга в исследуемой группе, который больше чем в контрольной группе, а значение медианы составляет 2,45 мм, в то время как у здоровых людей они составляли 2,52 мм и намного меньше дисперсия показателей в этой области коры головного мозга.

С помощью ЭЭГ были выявлены очаги пароксизмальной активности в лобных долях головного мозга у 12 (31,6%) больных. По данным анамнеза, у этих пациентов возникали приступы ритмичных жевательных движений, причмокивания, облизывания, глотания. Ответственным за такое нарушение является раздражение покрышечной части нижней лобной извилины, в которой выявили атрофические изменения при МР-морфометрии.

Следовательно, пароксизмапьная активность в определенных участках головного мозга приводит к гибели нейронов и атрофии, которую можно определить с помощью МР-морфометрии с постпроцессорной обработкой данных.

Таким образом, у пациентов с криптогеной эпилепсией определены участки коры головного мозга, которые коррелируют с расположением очагов пароксизмальной активности, выявленных с помощью ЭЭГ. Тем самым доказывая, что в результате истощения холинергической медиации при повторяющихся нейрональных биоэлектрических разрядах вторично развивается атрофия коры головного мозга в этих областях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неопухолевые заболевания головного мозга - одно из активно развивающихся направлений в неврологии и нейровизуализации. В структуре неврологической патологии они занимают значительное место, являясь основной причиной деменции и различных расстройств движений. Однако этиология и некоторые вопросы патогенеза остаются до конца невыясненными. Достижения высокотехнологичных методов исследования и технический прогресс последних лет позволили улучшить возможности нейровизуализации и попытаться выяснить некоторые механизмы развития этих патологических состояний, а также уточнить звенья их патогенеза.

Применение методики МР-морфометрии с постпроцессорной обработкой данных является эффективным дополнением в диагностике пациентов с неопухолевыми заболеваниями головного мозга, позволяющее провести индивидуальную количественную оценку изменений толщины коры головного мозга, не видимых на традиционных МР-томограммах. При этом важное значение имеет не степень атрофии головного мозга в определенных участках, а местоположение этих участков согласно цитоархитектонике коры больших полушарий головного мозга.

Проведенное нами исследование проясняет ряд патогенетических звеньев при прогрессировании болезни Паркинсона. Выявленные участки атрофии коры в большинстве случаев совпадают с публикациями зарубежных авторов (1Ьагге1хе-ВПЬао N. а а1., 2012; Регеца 1В. а аЦ 2012; Регеиа Д.В. й аЦ 2014;), однако в этих исследованиях сравнения производились с группой здоровых лиц.

В отличие от этих исследований мы посчитали, что целесообразней сравнить пациентов с болезнью Паркинсона с 3,0 стадией по классификации Хен и Яра с пациентами с 2,0 стадией по Хен и Яру, а не с группой здоровых людей, так как при переходе с 2,0 в 3,0 стадию у пациентов появляются выраженные когнитивные нарушения, которые влияют на их состояние. Поэтому выявление участков атрофии коры головного мозга имеет важное значение для диагностического процесса и отображает дегенеративные изменения в ходе течения болезни Паркинсона.

В ходе исследования было определено, что в группе пациентов с болезнью Паркинсона с 3,0 стадией по классификации Хен и Яра по сравнению с пациентами с 2,0 стадией выявляются статистически значимые (р<0,05) участки атрофических изменений: в отделах (задняя часть) поясной извилины, в цитоархитектонических полях зрительного анализатора (лингвальная область, околошпорная область, медиальная затылочно-височная извилина, латеральная затылочно-височная извилина, извилина предклинья, МТ поле по Бродману), в отделе центральной борозды (За поле по Бродману), в постцентральной извилине.

Установлена значительная атрофия различных зон коры головного мозга при болезни Паркинсона, осложненной деменцией. Эти изменения выявляются как в доминантном, так и в недоминантном полушариях и затрагивают преимущественно лобную кору, зоны височной и затылочной областей.

Эти данные не полностью совпадают с публикацией Ра«опаЬагта§а .1. й а1., (2013), которые утверждают, что у пациентов с болезнью Паркинсона, осложненной деменцией, выявляется атрофия медиальной височной доли, области предклинья и височно-теменной извилине, которые играют важную роль в развитии деменции. Несоответствие результатов исследования возможно связано с различиями в выборке возрастных групп сравнения.

Мы пришли к заключению, что наибольшую предикторную ценность несет левая средняя затылочно-височная извилина, особенно её парагиппокампальная часть.

Индивидуальное динамическое наблюдение за пациентом и оценка изменений коры в данной области позволит своевременно про! позировать увеличение риска возникновения выраженных когнитивных нарушений и назначить соответствующую терапию.

У пациентов с рассеянным склерозом, по сравнению с контрольной группой, установлено достоверное истончение коры (р<0,05) в соматосенсорной и сенсомоторной области, первичном проекционном поле зрительного анализатора, височной области коры, и в области энториапьной коры.

Однако, в отличие от наших данных, Са1аЬгезе М. е1 а!., (2010), описывают атрофию коры головного мозга в группе пациентов с

патологической утомляемостью при ремитирующем типе течения рассеянного склероза в стриатуме, таламусе, верхней лобной и нижней теменной извилине, по сравнению с группой пациентов без патологической утомляемости при ремитирующем типе течения рассеянного склероза.

Скорее всего, разногласия в результатах связаны с тем, что мы не разделяли группу пациентов с рассеянным склерозом по наличию усталости, так как было недостаточное количество пациентов с данным симптомом.

В виду того, что расположение очагов демиелинизации в головном мозге индивидуально и вариабельно для каждого человека, то атрофические изменения коры также будут располагаться индивидуально. Таким образом, результаты группового анализа, между пациентами с рассеянным склерозом и группой контроля отражают лишь общую тенденцию к расположению очагов и соответственно участков поражения коры головного мозга.

Программное обеспечение «РгееБигГег» пока единственная общепризнанная программа, способная производить индивидуальный, количественный анализ структур головного мозга отдельного пациента с высокой точностью. Благодаря этому, были оценены атрофические изменения у каждого, отдельного пациента с рассеянным склерозом в динамике. В результате для каждого больного были определены индивидуальные зоны атрофических изменений, которые коррелировали с клинической картиной, расположением очагов демиелинизации и появлением новой симптоматики.

В ходе исследования мы оценили снижение толщины коры головного мозга в процентном отношении, а не в абсолютных величинах. Это обусловлено тем, что кора головного мозга имеет разную толщину в различных отделах.

Таким образом, неоднозначность результатов в очередной раз свидетельствует о том, что исследования больных с рассеянным склерозом с применением МР-морфометрии требуют дальнейшего изучения и подробного анализа для внедрения в диагностический процесс.

В 3-ю группу исследования были отобраны пациенты с криптогенной эпилепсией, у которых по результатам ЭЭГ была выявлена пароксизмальная активность в лобных и височных долях, это коррелировало с участками снижения толщины коры головного мозга в этих же долях.

Была определена атрофия коры головного мозга в лобной доле головного мозга (прецентрапьной извилине, покрышечной части нижней лобной извилины, ростральной средней лобной извилине, нижней лобной борозде), частично височной (поперечной височной борозде) и теменной доле (внутритеменной борозде) по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Выводы

1. Применение магнитно-резонансной воксельной морфометрии позволяет дополнить лучевую семиотику неопухолевых заболеваний за счет выявления и определения локализации атрофических изменений, которые влияют на течение клинических проявлений.

2. Магнитно-резонансная воксельная морфометрия с измерением толщины коры головного мозга позволяет провести индивидуальную количественную оценку её изменения у пациентов с болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, криптогенной эпилепсией и у здоровых людей. Определение локализации участков атрофии коры согласно цитоархитектонике коры больших полушарий головного мозга имеет существенное диагностическое значение.

3. Атрофические изменения толщины коры головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона имеют характерную локализацию, зависят от стадии болезни и могут объяснять выраженность различных клинических проявлений (деменции, двигательных нарушений и др.). Снижение толщины коры в парагиппокампальной части средней затылочно-височной извилины ниже 3,1 мм увеличивает риск возникновения деменции в 43,5 раза.

4. Толщина коры головного мозга в группе пациентов с рассеянным склерозом и при индивидуальном динамическом наблюдении по данным МР-морфометрии имеет участки атрофии коры головного мозга, соответствующие наличию очагов демиелинизации соответствующих трактов (р<0,05). Расположение очагов демиелинизации по ходу пирамидного тракта коррелирует со снижением толщины коры в прецентрапьной извилине.

5. В коре головного мозга у пациентов с криптогенной эпилепсией при МР-морфометрии определяются участки уменьшения толщины коры головного мозга соответствующие очагам пароксизмальной активности,

выявленным при ЭЭГ, и тем самым объясняются клинические проявления заболевания для каждого отдельного пациента.

Практические рекомендации

1. Для индивидуальной количественной оценки толщины коры головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом и эпилепсией целесообразно использовать магнитно-резонансную воксельную морфометрию с помощью программного обеспечения 'Тгее8игГег".

2. Для определения риска возникновения деменции у пациентов с болезнью Паркинсона целесообразно проводить магнитно-резонансную воксельную морфометрию с определением толщины коры в парагиппокампальной части средней затылочно-височной извилины.

3. У пациентов с рассеянным склерозом, для определения вторичных атрофических изменений коры головного мозга, вызванных очагами демиелинизации в области трактов, проходящих в эту область коры, целесообразно выполнять магнитно-резонансную воксельную морфометрию при первичном обращении и в динамике.

4. Для более точной топической диагностики очагов пароксизмальной активности при криптогенной эпилепсии зоны атрофических изменений головного мозга, выявленные с помощью магнитно-резонансной воксельной морфометрии, следует сопоставлять с результатами ЭЭГ.

5. Клинико-неврологическое обследование пациентов с болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, криптогенной эпилепсией, с прицельным сбором анамнеза целесообразно проводить, опираясь на полученные морфометрические данные.

6. Методика магнитно-резонансной воксельной морфометрии может применяться при проведении ВВК у военнослужащих и лиц, подлежащих увольнению с военной службы.

7. Выполнение МР-морфометрии позволяет внести существенный вклад в исследование патогенеза неопухолевых заболеваний головного мозга, а также в оценку их течения и прогноза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воронков, Я.В. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ) в оценке повторной транскраниальной магнитной стимуляции (ПТМС) у пациентов с болезнью Паркиньока / Л.В. Воронков, А.Г. Труфанов, P.P. Халимов и др. // Лучевая диагностика социально значимых заболеваний. - 2011. - С. 72.

2. Воронков, Л.В. Возможности воксель-базированной морфометрии в диагностике неопухолевых заболеваний головного мозга / Л.В. Воронков, А.Г. Труфанов, В.А. Фокин и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2012. - № 1. - С. 203-207.

3. Хаймов, Д.А. Многовоксельиая МР-морфометрия в оценке атрофии структур головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона / Д.А. Хаймов, В.А. Фокин, А.Ю. Ефимцев и др. //Доктор.Ру. - 2012. - JV» 5 (73) - С 21-28.

4. Труфанов, А.Г. Проблемы дифференциальной диагностики сосудистого паркинсонизма / А.Г. Труфанов, И.В. Литвиненко, Л.В. Воронков н др. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2012. - JV» 2. - С. 21-28.

5. Труфанов, А.Г. Деменция при болезни Паркинсона: роль атрофических изменений коры и возможности прогнозирования с помощью магнитно-резонансной морфометрии / А.Г. Труфанов, И.В. Литвиненко, Т.Е. Рамешвили и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии. -2012.-№3.-С. 116-122.

6. Khaimov, D. Cortical atrophy in advanced stage of Parkinson disease / D. Khaimov, A. Trufanov, A.Y. Efimtcev et al.7/ ESMRMB 2012 Congress October 4-6, Lisbon/PT, Book of Abstracts, EPOS™ Poster / Paper Poster /Clinical Review Poster / Software Exhibits - 2012. -№ 488. - P. 373.

7. Воронков, Л.В. МР-трактография базальных ганглиев при болезни Паркинсона / Л.В. Воронков, А.Г. Труфанов, А.Ю. Ефимцев и др. // Материалы VI всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012»: Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прнл. - 2012 - Т 2,№2.-С. 141-143.

8. Труфанов, А.Г. Дифференциальная диагностика сосудистого паркинсонизма с помощью МРТ / А.Г. Труфанов, Л.В. Воронков, А.Ю. Ефимцев и др. // Материалы VI всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012»: Рос. электрон, журн. лучевой диагностики Прил. - 2012. - Т. 2, № 2. - С. 595-596.

9. Хаймов, Д.А. Воксель-базированная морфометрия на развернутых стадиях болезни Паркинсона / Д.А. Хаймов, Л.В. Воронков, А.Г. Труфанов и др. // Радиология - практика. - 2012. - № 5. _ с. 48-57.

10. Хаймов, Д.А. Кортикальная атрофия на развернутых стадиях болезни Паркинсона / Д.А. Хаймов, А.Г. Труфанов, Л.В. Воронков и др. // Материалы VI всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» : Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2012 - Т 2, №2.-С. 626-628.

П. Воронков, JI.B. МР-морфометрия головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона / J1.B. Воронков, А.Г. Труфанов, Д.А. Хаймов и др.// Невский радиологический форум 2013 : Сб. науч. работ. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013 -С. 5.

12. Воронков, JI.B. Морфометрические основы депрессии при болезни Паркинсона и возможности её прогнозирования / Л.В. Воронков, А.Г. Труфанов, И.В. Литвиненко и др. // Невский радиологический форум 2013 : Сб. науч. работ. -СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013 - С. 5.

13. Труфанов, А.Г. Значение диффузно-тензорной трактографии на поздних стадиях болезни Паркинсона / А.Г. Труфанов, И.В. Литвиненко, А.Ю. Л.В. Воронков и др.// Невский радиологический форум 2013 : Сб. науч. работ. -СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013 - С. 15.

14. Воронков, Л.В. МР-трактография головного мозга при болезни Паркинсона / Л.В. Воронков, А.Г. Труфанов, А.Ю. Ефимцев и др. // Вестник морского врача. - №11 - Севастополь, 2013 - С. 213-214.

15. Труфанов, А.Г. MP - семиотика и дифференциальная диагностика сосудистого паркинсонизма / А.Г. Труфанов, Л.В. Воронков, А.Ю. Ефимцев и др. // Вестник морского врача. -№11 - Севастополь, 2013 - С. 268-269.

16. Воронков, Л.В. Атрофия головного мозга на развернутых стадиях болезни Паркинсона / Л.В. Воронков, Д.А. Хаймов, А.Г. Труфанов и др. // Вестник морского врача. -№11 - Севастополь, 2013 - С. 270-271.

17. Воронков, Л.В. Изменения при МР-морфометрии головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона / Л.В. Воронков, А.Г. Труфанов, А.Ю. Ефимцев и др. // Материалы VII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радисшогия-2013»: Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2013. - Т. 3, № 2. - С. 400-401.

18. Труфанов, А.Г. Значение магнитно-резонансной спектроскопии в диагностике и течении болезни Паркинсона / А.Г. Труфанов, Л.В. Воронков, Д.А. Хаймов и др. // Материалы VII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология—2013»: Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2013. - Т. 3, № 2. - С. 423-424.

19. Труфанов, А.Г. Кортикальная церебральная атрофия у пациентов с болезнью Паркинсона: новые возможности прижизненной диагностики / А.Г. Труфанов, И.В. Литвиненко, Л.В. Воронков и др. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2013. - Л"» 3. - С. 37-41.

20. Литвиненко, И.В. Особенности корковой атрофии и маркеры развития дневной сонлнвостн у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона / И.В. Литвиненко, А.Г. Труфанов, И.В. Красаков и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии. -2013. — № 4 (44). — С. 102-108.

21. Труфанов, А.Г. Ранняя диагностика Деменцин при болезни Паркинсона с использованием МР-морфометрнн / А.Г. Труфанов, М.М. Одинак, И.В. Литвиненко и др.// Военно-медицинский журнал. - 2013. — Л® 9. -С. 29-34.

22. Trufanov, A. Cortical atrophy features in Parkinson disease patients with depression / A. Trufanov, A.Y. Efimtcev, L. Voronkov et al. // 30th International Congress of Clinical Neurophysiology (ICCN) of the IFCN - 2013. - P. 505.

23. Trufanov, A. Basal ganglia metabolism changes assessment according to levodopa therapy in involved Parkinson disease patients / A. Trufanov, A.Y. Efimtcev, L. Voronkov et al. // 30th International Congress of Clinical Neurophysiology (ICCN) of the IFCN-2013.-P. 523.

24. Воронков, Л.В. Возможности магнитно-резонансной морфометрии головного мозга у пациентов с рассеянным склерозом / Л.В. Воронков, А.Г. Труфанов, Г.Н. Бисага и др. // Невский радиологический форум-2014: Сб. науч. тр.

- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2014 - С. 92.

25. Воронков, Л.В. Морфометрические изменения при болезни Паркинсона / Л.В. Воронков, А.Г. Труфанов, В.А. Фокин и др. // Невский радиологический форум-2014 : Сб. науч. тр. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2014 - С. 92.

26. Воронков, Л.В. МР-морфометрия при рассеянном склерозе / Л.В. Воронков, А.Г. Труфанов, Г.Н. Бисага и др. // Материалы VIII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014»: Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2014. -Т. 3, № 2. - С. 274.

27. Воронков, Л.В. Нейровизуализация в прогнозировании осложнений при болезни Паркинсона / Л.В. Воронков, А.Г. Труфанов, В.А. Фокин и др. // Материалы VIII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014»: Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил

- 2014. — Т. 3, № 2. - С. 274.

Список сокращений и условных обозначений

ВВК - военно-врачебная комиссия

MP — магнитно-резонансный (магнитный резонанс)

МРТ - магнитно-резонансная томография

Т1 -ВИ — Т1 -взвешенные изображения

Т2-ВИ - Т2-взвешенные изображения

ЭЭГ - электроэнцефалография

3D MPRAGE - Magnetization Prepared Rapid Acquisition Gradient Echo -магнитная подготовка для ускоренного сбора данных градиентного эхо EDSS - expanded disability status scale - расширенная шкапа оценки степени инвалидизации

Подписано в печать 16.10.14 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 745

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.