Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография в комплексной лучевой диагностике объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа

Г I о и«

б / ЯН5 2303

На правах рукописи

ТРУФАНОВ Геннадий Евгеньевич

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ И РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор В.М.Черемисин доктор медицинских наук профессор Б.В.Гайдар

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В.Е.Савелло доктор медицинских наук профессор Т.Н.Трофимова доктор медицинских наук профессор В.Е.Олюшин

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится "18" января 2000 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 106. 03. 08 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан декабря 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

И.Г.Чурсин

Рг6$ ¿ху, У-П6.+о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема совершенствования методов диагностики опухолей головного мозга, в частности задней черепной ямки и основания черепа, занимает важное место в современной нейрорентгенологии [Тютин Л.А., 1996; Коновалов А.Н., Корниенко В.И., Пронин И.Н., 1997; Трофимова Т.Н., Хачатрян В.А., 1997; Pollack I.F., 1994]. Это обусловлено тем, что, несмотря на внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, продолжают оставаться нерешенными многие вопросы. Нередко диагностика опухолей головного мозга оказывается запоздалой, в силу чего, больные поступают в нейрохирургические стационары в стадии декомпенсации. Это происходит, во-первых, потому что врачи поликлиник мало знакомы с нейроонкологией, во-вторых, клинико-неврологические проявления опухолей задней черепной ямки и основания черепа чрезвычайно разнообразны.

Актуальность лучевой диагностики новообразований задней черепной ямки и основания черепа определяется также и тем, что эти опухоли возникают у людей преимущественно среднего возраста. Радикальное оперативное вмешательство с последующим регрессом неврологических расстройств в послеоперационном периоде, особенно при экстрацеребральном расположении опухоли, дает возможность большинству из них вернуться к полноценной жизни.

Патологические образования задней черепной ямки составляют 25-28% от общего числа опухолей головного мозга [Самойлов В.И., 1985; Берснев В.П. с соавт., 1992; Максимов В.В., Тройников В.Г., Кислякоза Г.А., 1998], существенно отличаясь в соотношении частоты у взрослых и детей. У детей опухоли задней черепной ямки составляют более 50% всех новообразований [Самойлов В.И., 1985; Хопин A.B. с соавт., 1998; Russell D.S.,

Rubinstein I.S., 1989]. Среди них около 60% составляют астроцитомы и медуллобластомы. Несколько реже встречаются глиомы ствола головного мозга и эпендимомы [Берснев В.П. с соавт., 1992; Ростоцкая В.И. с соавт., 1993; Озеров С.С. с соавт., 1998; Gusnard D.A., 1990; Harwood-Nash D.C., 1994]. У взрослых чаще встречаются внемозговые опухоли - невриномы и менингиомы [Благовещенская Н.С., Егорова В.К., Туманова А.А., 1989; Маслова Л.Н., 1992; Никитин И.А., 1997; Lizak P.F., Woodruff W.W., 1992]. До 20% составляют метастатические опухоли [Трофимова Т.Н., 1996; Трофимова Т.Н., Хачатрян В.А., 1997; Lavaroni A., Leonard М., 1993; Toye R„ Jeffree М., 1993].

Диагностические возможности традиционных

рентгенологических исследований при новообразованиях задней черепной ямки и основания черепа на сегодняшний день изучены достаточно полно.

Однако, несмотря на это, проблема диагностики опухолей задней черепной ямки и основания черепа сохраняется, поскольку нет единого мнения в оценке полученных результатов исследований. Не полно разработаны методики исследования, нуждается в уточнении КТ и МРТ-семиотика, прежде всего объемных патологических образований ствола головного мозга, новообразований яремного отверстия. Серьезные проблемы существуют и при дифференциальной диагностике образований в зоне мостомозжечкового угла. До настоящего времени не разработаны критерии оценки реакции различных по своей природе опухолей на введение рентгеноконтрастных и парамагнитных веществ.

Имеются лишь отдельные публикации по комплексному использованию лучевых методов исследования в диагностике опухолей задней черепной ямки и основания черепа. До настоящего

времени не проведен углубленный анализ МРТ-исследований различных видов опухолей задней черепной ямки в сопоставлении с другими методами лучевой диагностики.

Целью данного исследования явилось решение основных аспектов проблемы диагностики объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа на основе применения комплекса лучевых методов исследования.

При этом предполагается решить следующие задачи:

1. Определить клиническое значение и информативность современных методов лучевой диагностики (КТ, MPT, МРА) в комплексном обследовании больных опухолями задней черепной ямки и основания черепа.

2. Разработать и усовершенствовать методику МРТ на высопольном томографе (1,5 Тл) с использованием различных импульсных последовательностей, с целью повышения эффективности дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний задней черепной ямки.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику метод МР-ангиографии для оптимальной визуализации церебральных сосудов каротидных и вертебробазилярного бассейнов.

4. Выработать оптимальный диагностический алгоритм лучевой диагностики новообразований задней черепной ямки и основания черепа. Определить показания к оптимальному применению традиционной рентгенографии, КТ, церебральной ангиографии, МРТ и МР-ангиографии.

5. Разработать магнитно-резонансную и компьютерно-томографическую семиотику объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа.

6. Изучить информативность различных методов лучевой диагностики . объемных патологических образований задней

ls.1t«»

черепной ямки и основания черепа с определением чувствительности, специфичности, уровня ложноположительных и ложноотрицательных результатов и безошибочности.

7. Проанализировать ошибки в комплексной лучевой диагностике опухолей головного мозга.

Научная новизна. Научная новизна исследования заключается в решении проблемы диагностики и дифференциальной диагностики объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа на основании использования комплекса лучевых методов исследования.

Впервые детально изучена семиотика МРТ-изображений структур головного мозга в норме на томографах с высокой напряженностью магнитного поля и при различной гистологической структуре объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа.

Углубленная сравнительная оценка клинических, неврологических, рентгенологических данных, КТ и МРТ в сопоставлении с результатами оперативных вмешательств позволила разработать оптимальный комплексный алгоритм клинико-лучевой диагностики опухолей задней черепной ямки.

Показана возможность ранней магнитно-резонансной и компьютерно-томографической диагностики опухолей с определением наиболее вероятной морфологической структуры опухоли.

Проведен сравнительный анализ информативности лучевых методов исследования в диагностике объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа.

Показана ведущая роль КТ в визуализации костного компонента опухоли, характерного для базальных менингиом

передней и средней черепных ямок и опухолей краниоорбитальной локализации.

Изучены диагностические возможности контрастной МРТ. При этом доказано, что применение контрастных веществ (магневист, омнискан) значительно повышает разрешающую способность МРТ в ранней и дифференциальной диагностике новообразований, сокращает время исследования больных.

Практическая значимость. Полученные результаты по применению комплекса лучевых методов исследования позволяют дифференцированно подходить к проблеме лучевой диагностики объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа.

МРТ является предпочтительным методом диагностики новообразований задней черепной ямки. Информативность КТ превосходит МРТ в оценке костных изменений и в визуализации костного фрагмента опухоли, особенно при базальных менингиомах.

Разработаны оптимальные параметры МРТ-исследования при патологии головного мозга. Сформулированы показания к комплексному применению лучевых методов исследования.

Представлена семиотика различных новообразований задней черепной ямки, а также базальных менингиом в КТ и МР-изображениях. В сопоставлении с данными других клинико-лучевых методов освещены вопросы дифференциальной диагностики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом в диагностике объемных патологических образований задней черепной ямки. Применение различных импульсных последовательностей при МРТ и МР-ангиографии позволяет более достоверно проводить дифференциальную диагностику опухолевых и неопухолевых заболеваний.

Дополнительным методом исследования больных объемными патологическими образованиями задней черепной ямки является КТ, позволяющая оценить плотностные характеристики опухоли.

2. Компьютерная томография является ведущим методом диагностики патологических образований основания черепа, позволяющая выявить как мягкотканный, так и костный фрагменты опухоли и дополнительным методом изучения степени распространенности мягкотканного компонента опухоли основания черепа.

3. Церебральная ангиография является обязательным методом предоперационного обследования больных базальными менингиомами, позволяющая уточнить ангиоархитектонику опухоли, дислокационные изменения сосудов.

4. MP-ангиография является дополнительной методикой к нативной MP-томографии и позволяет оценить дислокацию магистральных артериальных и венозных сосудов, выявить сосудистый компонент опухоли.

5. Применение комплекса лучевых методов исследования, в первую очередь МРТ и КТ, позволяет высказать суждение о наиболее вероятной морфологической структуре новообразований задней черепной ямки и основания черепа.

6. Анализ ошибок в диагностике опухолей головного мозга показывает, что наиболее сложным является вопрос дифференциальной гистоструктурной диагностики. Поэтому дооперационное выявление признаков той или иной опухоли имеет большое значение для определения хирургической тактики.

Реализация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений МРТ Дорожной клинической больницы, Областной клинической больницы, МСЧ № 7, отделения

компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии В Мед А, а также внедрены в учебный процесс на кафедрах нейрохирургии, рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.

Апробация работы осуществлена на следующих заседаниях и конференциях: научной конференции "Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы" (ВМедА, 1995); научной конференции "Актуальные проблемы военной нейрохирургии" (ВМедА, 1996); научно-практической конференции "Магнитно-резонансная томография в клинической практике" (ЦНИРРИ, 1996); научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (ВМедА, 1995, 1997); научной сессии "Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих" (ВМедА, 1997); Санкт-Петербургских научных обществах нейрохирургов, рентгенологов и радиологов (1998); П-ом Всероссийском съезде нейрохирургов (г. Нижний Новгород, 1998); научной конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии "(ЦНИРРИ, 1998); Всеармейской научной конференции "Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих" (ВМедА, 1999); \/-ом Международном симпозиуме "Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)" - СПб. - 1999 год. •

Всего сделано 14 докладов. По теме диссертации опубликовано 46 работ в центральных журналах, материалах съездов, конференций, симпозиумов и сборниках научных трудов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 462 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего

283 источника (из них 122 отечественных, 161 зарубежных авторов) и приложения. Работа содержит 115 рисунков и 14 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами обследовано 315 пациентов с объемными патологическими образованиями задней черепной ямки и основания черепа.

Всем больным выполнены традиционные краниограммы в стандартных проекциях и прицельные рентгенограммы черепа. Компьютерная томография выполнена также всем больным с новообразованиями задней черепной ямки и базальными менингиомами передней и средней черепных ямок и у 68,4% пациентов с опухолями яремного отверстия. Магнитно-резонансная томография осуществлена 106 (79,1%) пациентам с объемными патологическими образованиями задней черепной ямки, причем у 36,8% обследованных с введением контрастного вещества. В 65,5% случаях МРТ проведена больным базальными менингиомами, из них у 14 с введением парамагнитного контрастного препарата. Значительно меньше (36,8%) это исследование выполнено больным опухолями яремного отверстия. Это связано с тем, что основная группа больных находилась на стационарном обследовании и лечении до внедрения в клиническую практику МРТ. В тоже время церебральная ангиография этой группе больных выполнена в 89,5% случаев. MP-ангиография проведена 55,9% больным опухолями задней черепной ямки, 55,1% - базальными менингиомами и существенно меньше (15,8%) - опухолями яремного отверстия. Всего MP-ангиография выполнена 43,2% больным; МРТ с введением контрастного вещества осуществлена 37,5% пациентам от общего числа выполненных исследований. Церебральная ангиография проведена 228 (72,4%) больным, из них 14% -дигитальная субтракционная ангиография.

Таким образом, охват каждой из групп больных необходимыми лучевыми методами исследования был полноценным и достаточным для определения локализации, распространенности объемных патологических образований и установления более вероятной морфологической структуры опухоли.

Магнитно-резонансную томографию выполняли на томографах: MAGNETOM 63 SP (фирмы Сименс) и VECTRA (фирмы Дженерал Электрик) с напряженностью магнитного поля соответственно 1,5 и 0,5 Тесла.

Послойные срезы головного мозга в аксиальной плоскости с получением Т2-томограмм и томограмм, взвешенных по протонной плотности осуществляли, применяя импульсную

последовательность TURBO SE с параметрами TR=3600 мс, ТЕ=19-93 мс, толщина среза - 5 мм, время сканирования - 5 мин.30 с.

После анализа аксиальных изображений, используя импульсную последовательность TURBO FLASH с параметрами TR=10 мс, ТЕ=4 мс, толщина среза - 6 мм, время - 5 мин.07 с, получали Т1-взвешенные томограммы в сагиттальной плоскости. Отличительной особенностью этой последовательности является возможность построения реконструктивных изображений в любых других, произвольно выбранных проекциях, без участия пациента (т.н. трехмерный набор данных - MPR).

Т1-взвешенные томограммы получали и с использованием импульсной последовательности SE с параметрами: TR=350 мс, ТЕ=15 мс, толщина среза - 5 мм, время сканирования - 4 мин. 32 с.

При проведении дифференциальной диагностики опухолей с сосудистыми мапьформациями выполняли MP-ангиографию, с параметрами TR=36 мс, ТЕ=6 мс, время сканирования - 6 мин. 11с. с построением реконструкций в трех взаимно перпендикулярных

3 *

плоскостях. Использование этой программы позволило полумать ангиограммы в артериальной фазе в прямой, боковой и косых проекциях. В дополнение к этой методики получали ангиограммы и в аксиальной плоскости: TR=36 мс, ТЕ=7 мс, время сканирования - 9 мин. 52 с.

Таким образом, в большинстве наблюдений нами выполнялась трехмерная MP-ангиография по времени пролета 3D Time-of-fligh (TOF).

Значительно реже выполняли фазо-контрастную МРА - 3D Phase Contrast (3d PC) с применением FISP-последовательности градиентного эха с рефазирующими и дефазирующими градиентами.

Все наборы полученных данных были обработаны по алгоритму проекций максимальных интенсивностей (Maximum Intensity Projection - MIP).

Заключительным этапом исследования являлось определение показаний к проведению МРТ с контрастным усилением. В случае выявления показаний, выполняли Т1-взвешенные томограммы, сравниваемые с ранее полученными изображениями. К показаниям для применения контрастного вещества относили: сложность дифференциальной диагностики, отсутствие возможности отграничить опухоль от перифокального отека, необходимость уточнения структуры новообразования. Кроме того, одним из показаний к введению контрастного вещества являлось проведение МРТ в послеоперационном периоде и в процессе динамического наблюдения для выявления продолженного роста новообразования. В качестве парамагнитного контрастного вещества использовали магневист или омнискан. Препарат вводили внутривенно в дозировке 0,1 ммоль/кг веса (0,2 мл/кг). При весе обследуемого более 100 кг вводили 20 мл контрастного препарата.

и

Компьютерную томографию выполняли на установках SOMATOM-2 и SOMATOM Plus 4А (фирмы Сименс), относящихся соответственно, к третьему и четвертому поколению компьютерных томографов. Физико-технические условия исследования: напряжение генерирования рентгеновского излучения - 125 кВ, экспозиция - 460 мАс, толщина томографического среза - 2-4 мм; при опухолях супратенториальной локализации 5-8 мм, шаг стола -2-4 мм. При спиральной 1<Т больным опухолями ствола головного мозга и при небольших невриномах слухового нерва выполняли срезы толщиной 1 мм, которые позволили более детально оценить структуру и локализацию образования и устранить артефакты от костных структур задней черепной ямки. Практически во всех случаях КТ проводили с внутривенным усилением (омнипак, ультравист).

Церебральную ангиографию выполняли на сериографе TRIDOROS-800 . и рентгено-радиографическом комплексе POLYSTAR-II (фирмы Сименс), оснащенный компьютерной системой FLUOROSPOT и шприцом для автоматического введения контрастных веществ ANGIOMAT 6000.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика дигитальной субтракционной ангиографии головного мозга с введением контрастных веществ автоматическим шприцом Angiomat 6000 с учетом количества, задержки и скорости введения контрастного вещества в зависимости от контрастируемого сосуда. Так, для каротидной ангиографии вводили 6-8 мл контрастного препарата, с задержкой 1,5 с. для получения двух снимков в секунду и 1,0 с. - 3-4 снимков, при давлении 300 PSI. При вертебральной ангиографии эти параметры составили, соответственно - 4-6 мл

контрастного вещества, задержка - 1,5 е., давление - 300 PSI.

ч i.<t е«

Использовали неионные контрастные препараты типа ультравист или омнипак.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ С учетом установленных диагнозов, результатов хирургического вмешательства и данных гистологического исследования все больные были разделены на IV группы: д опухоли задней черепной ямки -134 (42,6%), ц опухоли яремного отверстия - 76 (24,1%), О базальные менингиомы передней и средней черепных ямок -58 (18,4%),

0 отдельная группа больных с супратенториальными объемными образованиями для анализа ошибок лучевой диагностики - 47 (14,9%)

Наибольшее количество больных было с опухолями задней черепной ямки (134). Базальные менингиомы передней и средней черепных ямок выявлены у 18,4% больных. Для анализа ошибок дифференциальной лучевой диагностики в отдельную группу выделено 47 пациентов, у которых возникали серьезные затруднения в диагностике не только перед операцией, но и во время нее, а также имелись разногласия при проведении гистологических исследований различными специалистами. У 76 больных по результатам комплексного клинико-лучевого исследования выявлены опухоли яремного отверстия. Диагностический анализ данной категории больных проводился на основе собственных наблюдений и по архивным данным.

Результаты комплексного лучевого обследования больных объемными патологическими образованиями задней черепной

ямки.

Объемные патологические образования ствола головного мозга

Всего было обследовано 22 больных в возрасте от 7 до 59 лет (8 женщин и 14 мужчин). Из них с новообразованиями ствола головного мозга было 11 пациентов, с внутристволовыми гематомами - 8 и с артериовенозными мальформациями - 3 больных.

Основным КТ-признаком опухоли ствола головного мозга считали изменение плотности в пределах его пораженной части, чаще она была умеренно повышена, реже понижена. У 4 пациентов опухоль ствола имела плотность одинаковую с прилежащей мозговой тканью и была практически не различима, даже после внутривенного усиления. В этих случаях диагноз устанавливали по косвенным признакам, в первую очередь, по наличию "масс-зффекта".

МРТ-признаком опухоли ствола головного мозга считали изменение интенсивности MP-сигнала от пораженного фрагмента по сравнению с прилежащей мозговой тканью. Благодаря высокой тканевой контрастности, МРТ обладает преимуществом в выявлении патологических образований ствола головного мозга и позволяет четко дифференцировать узловую и диффузно растущую опухоли.

При МРТ значительно шире представлены дифференциально-диагностические признаки внутристволовых гематом. Это определяется двумя факторами: в первую очередь, наличием и соотношением дериватов окисления гемоглобина с парамагнитными свойствами, во-вторых, концентрацией белка, размерами, степенью гидратации эритроцитов, наличием и степенью ретракции кровяного сгустка, а также напряженностью магнитного поля и используемыми импульсными последовательностями.

Наибольшими диагностическими возможностями в выявлении АВМ задней черепной ямки также обладает МРТ и МР-ангиография. Патогномоничным признаком АВМ является т.н. симптом "пустоты потока", характеризующийся типичным эффектом потери сигнала от быстрого потока крови в извитых, гипертрофированных кровеносных сосудах. MP-ангиография позволила без введения контрастного вещества получить многоплоскостное изображение сосудов головного мозга практически идентичное ангиографическому.

Таким образом, наиболее информативным методом в диагностике объемных патологических образований ствола головного мозга является МРТ. Возможность получения максимального градиента контрастности между здоровой и патологической тканью дает основание практически безошибочно установить наличие опухоли, уточнить границы, характер роста, распространенность, взаимоотношение с окружающими структурами и ликворными пространствами и высказать суждение о более вероятной морфологической природе объемного образования. Чувствительность МРТ, особенно при использовании контрастного усиления приближается к 100%. Чувствительность КТ составляет 81,8%.

Опухоли мозжечка и IV желудочка

Всего обследовано 37 больных в возрасте от 7 до 66 лет (13 женщин и 24 мужчины).

Астроцитомы выявлены у 15 из 37 больных. У большинства больных (10) они имели значительные размеры и занимали большую часть полушарий, распространяясь на червь и, врастая в IV желудочек, содержали паратуморозные кисты.

Кистозные астроцитомы (7) на нативных компьютерных томограммах имели вид образований пониженной плотности (16-20 HU) с четкими границами. После внутривенного усиления контуры

опухоли становились более очерченными, плотность капсулы усиливалась на 10-12 HU, в тоже время денситометрические показатели содержимого кисты не менялись. У 5 больных астроцитома была представлена кистой и солидной частью опухоли. Солидный узел имел повышенную плотность и располагался в полости кисты, примыкая к одному из ее краев. Инфильтративно растущие астроцитомы выявлены у 3 больных. Особенностью этой группы астроцитом являлось отсутствие четких границ опухоли и близкие к мозговой ткани показатели плотности, что значительно затрудняло их диагностику с помощью КТ. Эти астроцитомы при КТ определяли по косвенным признакам: деформация и смещение IV желудочка, наличие очагов как повышенной, так и пониженной плотности, оккпюзионная гидроцефалия.

Большими диагностическими возможностями, особенно в распознавании инфильтративно растущих опухолей, обладает МРТ. Особенностью этого метода является возможность получения томограмм не только в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, но и использование различных импульсных последовательностей, что позволило более достоверно, чем при КТ судить о локализации, распространенности опухолей мозжечка, отношении образований к стволу головного мозга и ликворной системе.

При МРТ астроцитомы мозжечка имели неоднородную структуру (изо- гиперинтенсивный сигнал на Т1 -томограммах) и были четко отграничены от неизмененной ткани мозжечка. Наибольшую информацию о распространении астроцитомы в вентро-дорзальном и кранио-каудальном направлении роста получали на изображениях в сагиттальной и фронтальной плоскостях. На срезах в этих плоскостях одновременно оценивали распространение астроцитомы в сторону ствола головного мозга, уточняли степень компрессии варолиевого моста и продолговатого

мозга с измерением его поперечного размера, а также прослеживали характер роста опухоли в каудальном направлении, вплоть до большого затылочного отверстия.

Таким образом, основой диагностики астроцитом мозжечка и IV желудочка является комплексное использование КТ и МРТ. Кистозные и смешанные астроцитомы (узел с кистой) определяются достаточно уверенно и при Ю" и при МРТ. Очаги обызвествления, характерные для олигодендроглиом значительно лучше визуализируются при КТ. Распространение опухоли в вентро-дорзальном и кранио-каудальном направлении гораздо лучше выявляется на MP-томограммах в сагиттальной и корональной плоскостях.

Гемангиобластомы выявлены у 8 больных.

По результатам лучевого исследования различали три формы опухоли: узловая, узел с кистой и кистозная. У 6 пациентов гемангиобластома мозжечка имела кистозную полость, прилегающую к опухоли. Опухолевый узел располагался на стенке кисты, выступая в ее полость. У 3 больных отмечена значительная диспропорция между размерами массивной кисты и очень небольшой величиной пристеночного узла. Как правило, опухолевый узел располагался в том участке кисты, который наиболее близко подходил к поверхности мозжечка!

Кистозную форму гемангиобластомы при КТ определяли в виде низкоплотного образования, округлой или овальной формы с четкими контурами. При МРТ эта форма гемангиобластомы имела выраженный гипоинтенсивный сигнал на Т1 и гиперинтенсивный - на Т2-взвешенных томограммах и была четко отграничена от ткани мозжечка. Узел опухоли ни при КТ, ни при МРТ не определяли.

Гемангиобластомы в виде узла с кистой характеризуются наличием наряду с кистой солидного компонента. Узел опухоли

четко выявляли при КТ в виде очага повышенной плотности (42-45 HU), располагающегося на одной из стенок кистозного образования. При МРТ опухолевый узел давал изоинтенсивный сигнал на фоне гиперинтенсивной кисты на Т2 и гипоинтенсивной на Т1-томограммах.

Узловую форму гемангиобластомы выявляли и при КТ и при МРТ в виде единичного, плотного образования. Для этой формы гемангиобластомы было характерно наличие собственно сосудистой сети опухоли, выявленной при церебральной ангиографии.

При МРТ узловую форму гемангиобластомы выявляли по наличию в строме опухоли округлых или извитых участков потери сигнала от движущейся крови в новообразованных сосудах опухоли. Эти признаки были лучше видны на Т1-взвешенных изображениях. После контрастного усиления отмечали умеренное повышение интенсивности MP-сигнала от опухолевого узла. На Т2-взвешенных изображениях гемангиобластома характеризовалась наличием опухолевого узла гетерогенной структуры преимущественно гипоинтенсивного сигнала. MP-ангиография позволила определить кровоснабжение опухоли, уточнить дренирование и выявить дислокацию сосудов.

Таким образом, в диагностике опухолей мозжечка и IV желудочка более информативным методом является МРТ. Использование различных импульсных последовательностей при МРТ позволяет более достоверно проводить дифференциальную диагностику опухолей мозжечка и IV желудочка.

Невриномы мостомозжечкового угла

Всего обследовано 52 пациента с клинически обоснованным

подозрением на невриному мостомозжечкового угла. По

результатам комплексного клинико-лучевого обследования у 47 s*

больных была выявлена невринома слухового нерва, у 2 пациентов обнаружена невринома IX и еще по одному больному - невринома X и V нервов. У одного пациента при КТ на догоспитальном этапе была ошибочно диагностирована невринома слухового нерва, не подтвержденная при контрольном КТ и МРТ обследовании.

Особенности КТ картины невриномы слухового нерва во многом зависят от величины опухоли и преимущественного направления роста.

Компьютерно-томографическая диагностика при опухолях пониженной плотности или равной мозговой ткани, а также при небольших невриномах была затруднена. Кроме того, артефакты от костных структур на уровне задней черепной ямки не всегда позволяют достоверно оценить картину мостомозжечкового угла при КТ в норме, что может приводить к гипердиагностике. Чувствительность КТ в диагностике неврином составила 95,1%.

В отличие от КТ при МРТ удается исследовать слуховой нерв на всем протяжении от внутреннего уха до варолиева моста. Невринома VIII нерва характеризуется определенной структурой изображения.

На Т1-взвешенных изображениях невриномы VIII нерва определяли в виде патологического образования мостомозжечкового угла с гипо - или изоинтенсивным сигналом по сравнению с мозжечком или стволом головного мозга. Большие (до 4 см) и, особенно гигантские (более 4 см) невриномы имели, как правило, гетерогенное строение.

Более четкие данные о структуре новообразования, его границах и распространении опухоли получали на Т2-взвешенных изображениях. Это объясняется возможностью получения на Т2-томограммах максимальной контрастности между здоровой и опухолевой тканью. На Т2-томограммах невринома у 35 больных

(74,5%) имела гетерогенное строение, чаще округлую форму, четкие контуры. Равномерность структуры невриномы зависела от наличия и выраженности дегенеративных процессов и кровоизлияний в опухоль. Кистозный компонент на Т2-изображениях значительно отличался по интенсивности сигнала от солидной части образования и имел выраженный гиперинтенсивный сигнал.

Применение контрастного вещества при МРТ значительно облегчало распознавание неврином слухового нерва, а также благодаря трехмерному изображению помогало более точно локализовать опухоль, оценить ее отношение к стволу головного мозга и ликворной системе.

Важной проблемой ранней диагностики опухолей мостомозжечкового угла является выявление интраканальных микроневрином. Благодаря тому, что МРТ имеет высокую разрешающую способность, удается визуализировать ход нервов во внутреннем слуховом канале и выявлять их объемное опухолевое поражение. Чувствительность МРТ составила 97%.

На основании проведенных исследований разработаны основные признаки невриномы слухового нерва по данным лучевых методов исследования.

К их числу относятся:

- расширение внутреннего слухового прохода, определяемое при традиционной рентгенографии и КТ;

- наличие округлого, реже овального патологического образования, зачастую с очагами кистозной дегенерации, выявляемого при КТ и МРТ;

- увеличение плотности опухоли при контрольной КТ и менее

выраженное, чем при менингиомах повышение интенсивности МР-

сигнала при МРТ после внутривенного контрастирования; tj, ms

- острый угол между поверхностью опухоли и прилежащей частью пирамиды височной.кости, определяемый при КТ и МРТ;

- наличие опухолевого фрагмента во внутреннем слуховом проходе - выявляемого, главным образом, при МРТ;

- признаки "масс-эффекта" с развитием окклюзионной гидроцефалии.

Таким образом, разработанный алгоритм распознавания неврином слухового нерва на основании совокупности характерных признаков позволил значительно сократить время диагностического процесса, уверенно проводить дифференциальную диагностику, что послужило значительным подспорьем для выработки плана оперативного вмешательства.

Менингиомы задней черепной ямки

Всего было обследовано 23 больных с подозрением на менингиому задней черепной ямки. В результате оперативного вмешательства и гистологического исследования менингиомы верифицированы у 22 больных. У одной больной при КТ была ошибочно диагностирована двухсторонняя менингиома пирамид височных костей, которая не нашла подтверздения на операции. При оперативном вмешательстве выявлена арахноидальная киста правого мостомозжечкового угла и выраженный кистозно-слипчивый арахноидит мостомозжечковых углов.

По результатам проведенных лучевых исследований, а также по операционным данным все менингиомы задней черепной ямки по локализации и исходному росту (матриксу) опухоли разделены на несколько групп:

□ менингиомы пирамиды височной кости - 6 больных,

□ менингиомы намета мозжечка - 4

□ менингиомы вершины пирамиды и тенториального намета -5

п менингиомы ската - 3

О распространенная форма (петрокливальные менингиомы) - 4

При КТ для субтенториальных менингиом была характерна овальная (при локализации матрикса на пирамиде височной кости) или неправильная формы, повышенная рентгеновская плотность и тупой угол между поверхностью опухоли и гранью пирамиды височной кости. Другие признаки были схожими с таковыми при невриномах, что значительно затрудняло определение характера опухоли.

Отличительной особенностью МРТ-картины этих опухолей явилась более четкая визуализация мягкотканного компонента. Визуализация опухоли в трехмерном виде позволила более четко, чем при КТ определить анатомо-топографическое расположение менингиомы. Вместе с тем МРТ значительно уступала КТ в выявлении и оценке костных изменений.

Оптимальными изображениями, позволяющими оценить структуру, локализацию и распространенность менингиом явились Т2-взвешенные томограммы, на которых у 10 больных они характеризовались изоинтенсивным и у 6 - гиперинтенсивным сигналом. По отношению к поверхности пирамиды височной кости менингиомы образовывали тупой угол и имели широкое основание. Внутренний слуховой проход на стороне поражения визуализировали отчетливо. У большинства больных (14) опухолевая ткань в слуховом проходе не визуализировалась, что являлось одним из патогномоничных симптомов менингиомы пирамиды височной кости, и отличительным признаком от невриномы слухового нерва. Однако у двух больных при наличии распространенной формы менингиомы, все же наблюдали проникновение опухолевой ткани во внутренний слуховой проход, что на начальном этапе накопления опыта создавало трудности диагностики. Тем не менее, учитывая наличие патогномоничных

признаков и правильную оценку распространенности опухоли, было сделано правильное заключение о наличие петрокпивальной менингиомы.

Получение изображений в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, отсутствие артефактов от костных структур на уровне задней черепной ямки при МРТ позволили более достоверно, чем при КТ определить не только локализацию и распространенность менингиом, но и оценить взаимоотношение опухоли со стволовыми структурами и желудочковой системой мозга. У 8 больных, особенно при распространенных петрокливальных менингиомах (4 пациента), отмечали компрессию стволовых структур и сдавление желудочковой системы, вследствие чего наблюдали оккпюзионную гидроцефалию.

Возможность выполнения MP-ангиографии без введения контрастного вещества с получением многоплоскостных изображений является одним из важных преимуществ МРТ при визуализации этих опухолей. При распространенных менингиомах петрокливальной локализации на МР-ангиограммах отмечали выпрямление и выраженное смещение основной артерии кзади и в противоположную от опухоли сторону. Выполнение МР-ангиографии позволило предварительно оценить степень дислокации сосудов и определить их взаимоотношение с опухолью.

Практически все менингиомы характеризуются выраженным гомогенным накоплением парамагнитного контрастного вещества. Максимальное контрастирование достигнутое на первой серии постконтрастных томограмм постепенно снижалось к 30-50 мин.

Вследствие накопления опухолью контрастного вещества, на Т1-изображениях повышалась интенсивность MP-сигнала, и значительно лучше определялись размеры, локализация, структура и распространенность менингиом задней черепной ямки. Кроме

того, после контрастирования отмечалось усиление сигнала от твердой мозговой оболочки по периферии от опухоли, что являлось признаком отличающим менингиому от невриномы.

Патогномоничным признаком менингиомы пирамиды височной кости и намета мозжечка при церебральной ангиографии явилось обнаружение на каротидных ангиограммах артерии Bemasconi-Casinari, представляющей собой гипертрофированный менинго-гипофизарный ствол интракавернозной части внутренней сонной артерии.

По результатам комплексного использования лучевых методов исследования определены наиболее характерные признаки, совокупность которых может с большей долей вероятности свидетельствовать о наличие менингиомы задней черепной ямки.

К их числу относятся:

- костные изменения пирамиды височной кости в виде остеопороза, остеолизиса, определяемые при традиционной рентгенографии и при КТ;

- овальная форма образования с широким основанием, прилегающим к пирамиде височной кости или намету мозжечка, вследствие чего образуется тупой угол между поверхностью опухоли и гранью пирамиды, выявляемые при КТ и МРТ;

- наличие очагов обызвествления в ткани опухоли при КТ;

- более интенсивное накопление контрастного вещества при КТ и МРТ;

- отсутствие увеличения внутреннего слухового прохода и опухолевого фрагмента в нем при МРТ и КТ;

- выявление гипертрофированного менинго-гипофизарного ствола внутренней сонной артерии (артерии Bernasconi-Casinari) при церебральной ангиографии.

Согласно проведенному (^ОС-анализу наибольшими диагностическими возможностями в выявлении менингиом задней черепной ямки, определении распространенности и отношения к прилежащим мозговым структурам обладает МРТ. Чувствительность ее приближается к 100%. В то же время с помощью данного метода нельзя оценить костные изменения, в определении которых значительно информативнее КТ. Чувствительность ее составляет 95,6%.

Таким образом, комплексное использование лучевых методов исследования с учетом диагностических возможностей каждого из них позволяет определить характерные признаки менингиом задней черепной ямки.

Результаты комплексного лучевого обследования больных новообразованиями основания черепа.

Базальные менингиомы передней и средней черепных ямок Всего обследовано 58 больных базальными менингиомами передней и средней черепных ямок. Были выделены следующие группы:

1. Менингиомы крыльев клиновидной кости - 29 больных, из

них:

а) менингиомы медиальных отделов (кавернозного синуса) - 14

б) менингиомы средних и латеральных отделов - 10

в) плоскостные, интраоссальные менингиомы - 5

2. Менингиомы ольфакторной ямки -12

3. Краниоорбитальные опухоли - 9

4. Распространенные формы менингиом - 8 больных. Компьютерная томография позволила определить

локализацию и уточнить распространенность базальных менингиом. Вместе с тем, у 6 больных из-за больших размеров опухоли, которая

распространялась как на малое, так и на большое крыло клиновидной кости высказаться о месте первичного роста опухоли не удалось.

Одним из преимуществ КТ явилась визуализация не только интракраниального мягкотканного компонента менингиомы и остеолитических костных изменений в месте прилежания опухоли, но и определение экстракраниального фрагмента новообразования, особенно четко выраженного при менингиомах латеральных отделов крыльев клиновидной кости.

МРТ уступает КТ в диагностике менингиом передней и средней черепных ямок. Однако она имеет преимущество по сравнению с КТ в визуализации артериальных сосудов в строме и на поверхности опухоли. При этом на нативных MP-томограммах смещенные сосуды на поверхности опухоли выглядят как точечные или извитые участки пониженной интенсивности сигнала.

Важным достоинством МРТ является возможность определения дислокации церебральных сосудов без дополнительного контрастирования. На МР-ангиограммах в артериальную фазу определяли характерное смещение начальных сегментов средней мозговой артерии вверх и медиально, а также изменение супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии. MP-ангиография в венозной фазе позволила выявить дислокацию венозных образований, располагающихся рядом с опухолью.

При контрастном усилении с использованием парамагнитных веществ, практически все менингиомы характеризовались выраженным гомогенным накоплением препарата, вследствие чего на Т1 -взвешенных томограммах они имели выраженный гиперинтенсивный сигнал. Максимальное контрастирование достигалось на первой серии постконтрастных томограмм и снижалось к 30-50 минутам.

Несмотря на появление новых не инвазивных методик, например MP-ангиографии, немаловажную роль продолжает играть традиционная церебральная ангиография. С учетом того, что в настоящее время в клиническую практику внедряется дигитальная субтракционная ангиография, данный метод диагностики по-прежнему должен использоваться в плане предоперационного обследования данной категории больных.

Таким образом, наибольшей информативностью в диагностике базальных менингиом передней и средней черепных ямок обладает КТ, чувствительность которой составляет 96%. Преимуществом КТ перед традиционной рентгенографией и МРТ является более четкая визуализация как костных изменений, так и выявление мягкотканного компонента опухоли. Чувствительность МРТ (93,75%) несколько ниже, чем КТ, что обусловлено значительно худшей визуализацией костных изменений. Однако велика ее роль в визуализации интракраниального фрагмента опухоли, оценке распространенности патологического образования с учетом трехплоскостного изображения. Кроме того, с учетом возможности выполнения MP-ангиографии без введения контрастного вещества, MP-исследование в некоторых случаях имеет исключительное значение.

Опухоли яремного отверстия Проанализированы результаты комплексного лучевого обследования 76 больных опухолями яремного отверстия. По результатам клинико-лучевого обследования выделено 4 группы больных по признаку преимущественного направления роста:

О интракраниального распространения опухоли в заднюю и среднюю черепные ямки (I группа) - 30 больных (39,5%), 0 экстракраниального роста (II группа) -13 (17,1%), □ интра, - и экстракраниального роста (III группа) -18 (23,7%),

□ прорастания в барабанную полость и вдоль канала сонной артерии (IV группа) - 15 (19,7%).

При традиционной краниографии у больных опухолями яремного отверстия выделены основные рентгенологические симптомы:

О обызвествление опухоли -9(11,8%) больных, о деструкция кости - 53 пациентов (69,7%), О увеличение диаметра яремного отверстия на стороне поражения или его асимметрия - 69 больных (90,8%),

О сочетание рентгенологических признаков - 48 человек (63,15%).

Приведенные симптомы непостоянны, малоспецифичны и не всегда позволяют высказать подозрение на опухоль. К примеру, симптом расширения или асимметрии яремного отверстия может быть обнаружен при наличии так называемой функциональной асимметрии или как варианта развития. Поэтому к его оценке следует подходить крайне осторожно. Вместе с тем, сочетание симптома увеличения диаметра яремного отверстия с деструктивными изменениями прилежащей костной ткани, является патогномоничным рентгеновским признаком новообразования яремного отверстия.

Хемодектомы яремного отверстия при КТ характеризовались наличием патологического образования повышенной плотности с четкими и ровными контурами, интенсивно накапливающего контрастное вещество. Подобная КТ-семиотика выявлена у 32 больных (76,2%). У остальных 10 пациентов определить локализацию опухоли было достаточно сложно ввиду наличия множественных, мелких артефактов от костных структур задней черепной ямки. К тому же при КТ опухоль имела одинаковую

плотность с тканью мозга и лишь после внутривенного усиления отмечено ее нарастание на 30-35 HU.

Проведенное ангиографическое обследование позволило выявить характерный признак хемодектомы - наличие собственно сосудистой сети опухоли, выявленный у 71,4% больных. Для собственно сосудистой сети были характерны гомогенность и контрастирование в конце артериальной, начале венозной фазы. Это отличало ее от злокачественных новообразований основания черепа.

При флебографическом исследовании у 43,7% больных выявлена окклюзия луковицы внутренней яремной вены, а у 15,6% -ее дислокация.

Следовательно, характерными признаками хемодектом при ангио - и флебографии является обнаружение патологической собственной сосудистой сети опухоли и окклюзии луковицы внутренней яремной вены.

Невриномы IX-XII нервов выявлены у 14 больных (18,4%). Необходимо подчеркнуть, что диагноз невриномы какой-либо пары черепно-мозговых нервов (за исключением слухового нерва) по данным лучевых методов исследования поставить крайне сложно. Это даже не всегда удается сделать и во время операции, ввиду вовлечения в опухоль, как правило, нескольких нервных стволов, особенно каудальной группы. Поэтому очевидно, что при выявлении характерных признаков невриномы задней черепной ямки, при наличии или отсутствии неврологических изменений всей каудальной группы невринома яремного отверстия должна быть заподозрена без указания пары черепно-мозговых нервов. Если же имеется избирательное поражение какой-либо пары черепно-мозговых нервов, определяемое при неврологическом обследовании, и оно коррелирует с данными КТ и МРТ, то тогда

правомочно высказывать мнение о невриноме соответствующей пары черепно-мозговых нервов.

По результатам комплексного использования лучевых методов исследования определены наиболее характерные признаки, совокупность которых может с большей долей вероятности свидетельствовать о наличие опухолей яремного отверстия:

- расширение яремного отверстия основания черепа с изменением его формы;

- выявление костной деструкции в области яремного отверстия или задней поверхности пирамиды височной кости;

- изменение пневматизации ячеек сосцевидного отростка (снижение, тотальное затемнение);

- обнаружение мягкотканного компонента опухоли при КТ и МРТ, расположенного в проекции яремного отверстия с наличием экстра, - и/или интракраниального фрагмента.

Выявление совокупности симптомов позволяло уверенно диагностировать опухоли яремного отверстия. Вместе с тем, мы не считаем каждый из этих симптомов патогномоничным для какого-либо одного гистологического типа опухоли. Поэтому вопросы дифференциальной диагностики хемодектом с другими опухолями этой локализации крайне сложны. Например, КТ и МРТ-картину сходную с хемодектомами имеют злокачественные опухоли основания черепа - менингосаркомы, также вызывающие костную деструкцию и активно накапливающие контрастное вещество при КТ и МРТ. Кроме того, гомогенное повышение плотности, наличие в структуре кальцификатов является характерным для хордом или менингиом задней поверхности пирамиды.

Таким образом, все эти данные свидетельствуют о том, что при оценке КТ и МРТ-симптомов необходимо учитывать

клиническую картину заболевания и дополнительно выполнять дигитальную субтракционную ангиографию и югулографию.

Ошибки в комплексной лучевой диагностике опухолей головного мозга

В данной главе обсуждены 47 больных, у которых в ходе диагностического процесса возникли определенные трудности, которые приходилось разрешать, используя различные лучевые методы исследования. У 9 больных диагностические трудности, возникшие в предоперационном периоде, были не разрешены даже во время операции. У 14,9% больных противоречивые данные были получены и после гистологического исследования удаленных опухолей.

Следовательно, спорные диагностические вопросы лучевой диагностики являются лишь составной частью общеклинической проблемы идентификации и классификации нозологических форм опухолей головного мозга.

При краниографии ошибки объединили в следующие группы:

1. Неправильная оценка таких изменений костей черепа, как склероз и гиперостоз.

Подобные изменения возникали при менингиомах (3 больных), первичных опухолях костей черепа, фиброзных дисплазиях склеротического и остеоподобного типа (2 пациента). Нередко внутренний лобный гиперостоз принимается за местный признак опухоли и наоборот. В отличие от менингиом при внутреннем гиперостозе не наблюдается одновременно очагов деструкции, участков повышенной васкуляризации кости и, что особенно важно, эти гиперостозы развиваются симметрично с обеих сторон.

Достаточно распространенным являются ошибки в оценке характера патологического обызвествления, определяемого на

краниограммах. Чаще обызвествляются краниофарингиомы (3 больных) и менингйомы (4 пациентов). Кроме этих опухолей, отложения извести могут наблюдаться и при внутримозговых опухолях (3 больных).

2. Ошибки в оценке изменений типа - атрофии и деструкции кости.

Эти ошибки имели место, как в группе первичных опухолей костей черепа, так опухолей и аневризм головного мозга, вызывающих атрофию кости от давления. Следует отметить, что изменения типа атрофии кости от давления и деструкции иногда принимаются за вариант нормы и, наоборот, гиперпневматизация височной кости, ямок пахионовых грануляций, венозные выпускники расцениваются на краниограммах как патологические изменения.

3. Ошибки в оценке изменений турецкого седла.

Одной из причин этих ошибок является то, что при выраженных гипертензионно-гидроцефальных изменениях размеры седла значительно увеличиваются, спинка его истончается, а позднее вовсе не визуализируется. Эти изменения сходны с первичными изменениями седла, наблюдающимися при непосредственном воздействии на него опухоли. Основным дифференциальным признаком при этом является состояние спинки седла. Для опухолей, первично исходящих из турецкого седла, характерным является относительная сохранность задних наклоненных отростков, даже при полном разрушении спинки (6 больных). При вторичных же изменениях седла сначала исчезает изображение задних клиновидных отростков и верхушки спинки, а затем и вся спинка.

Таким образом, анализ ошибок при краниографическом исследовании показал, что наиболее сложными для интерпретации и дифференциации являются такие патологические изменения как

склероз и гиперостоз, атрофия и деструкция кости, первичные и вторичные изменения турецкого седла, а также физиологические и патологические обызвествления.

Основные ошибки при церебральной ангиографии.

Неправильная оценка изменений на ангиограммах отмечена при дифференцировании различных вне- и внутримозговых опухолей, при наличии множественных опухолей, при сочетании аневризмы и опухоли. Ошибки имели место также и тогда, когда вариант нормы, либо аномалию сосудов мозга принимали за опухоль (гипердиагностика) и наоборот (гиподиагностика).

Ошибки в дифференцировании различных опухолей были обусловлены и тем, что характерная для менинигиом сосудистая сеть, состоящая из правильно сформированных, с четкими контурами сосудов, расположенных в виде клубка в артериальной и с четкими границами в венозной фазе, наблюдалась как при злокачественных опухолях, так и метастазах.

Определенная часть ошибок в диагностике может быть связана с отсутствием серийной ангиографии, с невыполнением раздельной артериографии (катетеризация и контрастирование внутренней и наружной сонных артерий) и флебографии.

Таким образом, основные ошибки при церебральной ангиографии возникали при проведении дифференциальной диагностики вне, - и внутримозговых опухолей, а также между опухолями и сосудистыми мальформациями.

Одной из современных методик исследования патологии головного мозга является КТ. Высокая информативность КТ общеизвестна. Вместе с тем, как показывает практика использования КТ в нейрохирургической клинике, возможны ошибки и в оценке компьютерно-томографических данных, особенно при определении наиболее вероятной гистологической структуры

опухоли. У ряда больных данные КТ оценены ошибочно, в связи с чем, остались нераспознанными АВМ. Так, у 2 больных с АВМ, в догеморрагическом периоде на компьютерных томограммах определялась типичная для менингиомы плотность образования, четкие границы, а также деформация боковых желудочков. Вместе с тем, при МРТ были выявлены патогномоничные признаки АВМ, подтвержденные при церебральной ангиографии.

Таким образом, всесторонний анализ данных КТ свидетельствует, что основные ошибки возникают в дифференциальной диагностике опухолей, имеющих пониженную или плотность, равную мозговой ткани. Отличительным признаком менингиом пониженной плотности является их близость и примыкание широким основанием к большому серповидному отростку, продольному синусу. Характерным для менингиом является увеличение плотности опухоли после внутривенного усиления на 30-40 HU. В дифференциальной КТ-диагностике опухолей головного мозга и АВМ в догеморрагическом периоде следует обращать внимание на выраженность. "масс-эффекта". Отсутствие его характерно для сосудистой мальформации и, наоборот, он выражен при новообразованиях. Кроме того, этим больным целесообразно выполнять МРТ и МР-ангиографию.

Ошибки диагностики новообразований головного мозга с помощью МРТ мы разделили на несколько групп.

В первую группу вошли ошибки, возникающие при анализе МР-изображений, полученных на томографах с различной напряженностью магнитного поля.

Эти ошибки были обусловлены различной картиной отображения патологических образований, визуализируемых на разных MP-томограммах. Например, метастазы имеют выраженный гиперинтенсивный сигнал на MP-томографах с низкой

напряженностью магнитного поля. В то же время на высокопольных аппаратах они характеризуются гетерогенным сигналом, чаще изо-или гипоинтенсивным.

Ко второй группе отнесены недостатки проведения самой методики исследования. У части этих больных, имевших на руках выполненные ранее MP-томограммы, объем исследования включал или только уровень патологического образования, или Т1 либо Т2-взвешенные изображения. Для полноценного анализа нередко недоставало изображений в других плоскостях. У ряда больных представленные томограммы отличались недостаточным качеством изображения.

Третью группу составили ошибки, возникающие при оценке MP-томограмм, выполненных без контрастного усиления. Они обусловлены тем, что по нативным MP-томограммам в ряде случаев невозможно определить структуру и протяженность патологических образований, имеющих одинаковую интенсивность MP-сигнала с прилежащей мозговой тканью. Кроме того, несмотря на высокую контрастность изображения мягкотканных образований, оказалось, что при МРТ не удается без контрастного усиления визуализировать небольшие конвекситально расположенные менингиомы, метастатические поражения не сопровождающиеся перифокальным отеком.

В четвертую группу вошли ошибки в интерпретации томограмм из-за недостаточного знания МРТ-семиотики новообразований головного мозга. Они были характерны для начальной стадии освоения метода.

Пятую группу составили ошибки установления наиболее вероятного гистологического характера опухоли. Хотя МРТ не относится к морфологическим исследованиям микроструктуры патологических образований, тем не менее, судить о

макроструктуре с помощью этого метода вполне возможно. Это один из наиболее сложных вопросов МР-томографии.

К шестой группе отнесены ошибки, возникающие из-за невозможности разграничения зоны перифокального отека от опухолевой ткани, особенно на Т2-взвешенных томограммах.

Седьмую группу составили ошибки в оценке изменений интенсивности MP-сигнала при использовании различных импульсных последовательностей.

Эти ошибки возникают в основном при дифференциальной диагностике опухолей с сосудистыми мальформациями, внутримозговыми гематомами, последствиями острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. При этом интенсивность MP-сигнала будет различной при этих состояниях.

У части больных (8 группа) ошибки возникали при оценке костных изменений.

И, наконец, девятую группу составили ошибки, обусловленные возникновением артефактов, затрудняющих диагностику (например, пульсационных).

Следовательно, основные ошибки при МРТ были связаны с невозможностью определения структуры и протяженности патологического образования головного мозга, вследствие наличия одинакового MP-сигнала от опухоли и прилежащей неизмененной мозговой ткани. Ошибки возникали и при дифференциации опухоли от зоны перифокального отека. Эти вопросы могут быть разрешены применением парамагнитных контрастных веществ.

ВЫВОДЫ

1. Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом в диагностике объемных патологических образований задней черепной ямки. Широкий диапазон импульсных

последовательностей, прежде всего Т1, Т2, протонная плотность, получение изображений в трехмерном пространстве позволяет получить максимальную контрастность между здоровой и патологической тканями. Применение парамагнитных контрастных веществ дает основание практически безошибочно установить как наличие опухоли, так и ее границы, характер роста, распространенность, взаимоотношение с окружающими анатомическими образованиями и ликворной системой.

2. Дополнительным методом обследования больных объемными патологическими образованиями задней черепной ямки является компьютерная томография, которая позволяет получить представление о плотностных характеристиках патологического образования при нативном исследовании и их изменениях при внутривенном контрастном усилении.

3. Компьютерная томография является ведущим методом диагностики объемных патологических образований основания черепа, поскольку в отличие от МРТ позволяет выявить как мягкотканный, так и костный фрагменты опухоли.

4. Церебральная ангиография является обязательной частью предоперационного обследования больных базальными менингиомами и позволяет уточнить источники кровоснабжения опухоли, дислокационные изменение сосудов и степень вовлечения их в патологический процесс. Учитывая множественность источников кровоснабжения внемозговых опухолей, значительное их распространение, предпочтительнее выполнять дигитальную субтракционную ангиографию с контрастированием всех сосудистых бассейнов.

5. Перспективным и новым методом диагностики является МР-ангиография, при которой без введения контрастного вещества возможно получение артериальных и венозных сосудов.

Проведение MP-ангиографии, в первую очередь, при базальных менингиомах, позволяет предварительно оценить степень смещения крупных артериальных и венозных сосудов, выявить признаки сосудистого компонента опухоли. Основным направлением в развитии этого метода является улучшение качества получаемых МР-ангиограмм на основе совершенствования программного обеспечения и внедрения новейших методик.

MP-ангиография, основываясь на изменении топографии и состоянии сосудов, позволяет более достоверно проводить дифференциальную диагностику опухолей с неопухолевыми заболеваниями, прежде всего с сосудистыми мальформациями.

6. Применение комплекса лучевых методов исследования, в первую очередь МРТ и КТ, позволяет высказать суждение о наиболее вероятной морфологической природе объемных патологических образований задней черепной ямки и основания черепа на основе выявления характерных признаков той или иной опухоли.

7. Анализ ошибок диагностики опухолей головного мозга свидетельствует о том, что чаще они возникали при обсуждении признаков более вероятной морфологической природы опухолей. Установление более вероятной гистологической структуры опухоли по данным лучевого исследования имеет не менее важное значение, чем определение локализации и распространенности опухоли и во многом определяет хирургическую тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При подозрении на объемное патологическое образование задней черепной ямки первоочередным и оптимальным методом исследования является МРТ. Для установления плотностных характеристик в последующем может использоваться КТ.

2. Алгоритм MPT обследования больных с подозрением на патологическое образование задней черепной ямки должен предусматривать выполнение Т1 (до и после контрастирования), Т2 и томограмм, взвешенных по протонной плотности в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При проведении дифференциальной диагностики с АВМ необходимо выполнять МР-ангиографию.

3. При подозрении на новообразование основания черепа (базальные менингиомы, опухоли яремного отверстия) ведущим методом диагностики является КТ, применение которой позволяет выявить интра- и экстракраниальный фрагменты опухоли. Для уточнения распространенности мягкотканного компонента опухоли и дислокационных изменений сосудов необходимо выполнять МРТ и МР-ангиографию.

4. Обязательным методом предоперационного обследования больных базальными менингиомами является церебральная ангиография, позволяющая уточнить ангиоархитектонику опухоли, дислокационные изменения сосудов. Предпочтительнее является выполнение дигитальной субтракционной ангиографии.

5. Предположительное суждение о более вероятной морфологической структуре опухоли должно основываться на результатах комплекса лучевых методов исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности МРТ в диагностике новообразований ствола головного мозга // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб. - ВМедА. - 1995. - С. 190-191. (соавт. Черемисин В.М., Рамешвили Т.Е.)

2. Сравнительная оценка МРТ и КТ при опухолях мосто-мозжечкового угла головного мозга // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб. - ВМедА. - 1995. - С. 159. (соавт. Рамешвили Т.Е.).

3. Сравнительная оценка КТ и МРТ в диагностике новообразований яремного отверстия основания черепа //

Материалы 1-го съезда нейрохирургов Российской Федерации. -Екатеринбург. - 1995. - С. 231. (соавт. Рамешвили Т.Е.).

4. Сравнительная оценка МРТ и KT при объемных патологических образованиях ствола головного мозга // Материалы !-го съезда нейрохирургов Российской Федерации. - Екатеринбург. -1995.-С. 230.

5. Диагностика артерио-венозных мальформаций головного мозга методом транскраниальной допплерографии (возможности комплексной неинвазивной нейросонорадиологической диагностики) // Вестник хирургии. - 1995. - Т.154, N4-6. - С. 88-91. (соавт. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Хилько В.А., Белов А.Ф., Рамешвили Т.Е., Аносов H.A.).

6. Магнитно-резонансная томография в диагностике внутристволовых гематом II Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы. - СПб. - ВМедА. -1995. - С. 74-75. (соавт. Ковеленов А.Г., Гайдар Б.В.).

7. Магнитно-резонансная томография в диагностике неврином слухового нерва // Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы. - СПб. - ВМедА. - 1995. - С. 89-90. (соавт. Черемисин В.М., Рамешвили Т.Е., Ковеленов А.Г.).

8. Результаты комбинированного лечения больных с глиальными опухолями больших полушарий головного мозга II Вестник рентгенологии и радиологии - 1995. - №4. - С. 13-15. (соавт. Черемисин В.М., Гайдар Б.В., Асатурян М.А., Коробкова И.М., Аносов H.A.).

9. Лучевая диагностика объемных патологических образований ствола головного мозга // Вестник рентгенологии и радиологии -

1995. - №4. - С. 16-21. (соавт. Черемисин В.М., Рамешвили Т.Е., Ковеленов А.Г.).

10. Основные ошибки в рентгенодиагностике опухолей головного мозга // Актуальные проблемы военной нейрохирургии. -СПб. - 1996. - С. 72-76. (соавт. Рамешвили Т.Е.).

11. Возможности компьютерной томографии в комплексной лучевой диагностике краниоорбитальных опухолей // Актуальные проблемы военной нейрохирургии. - СПб. - 1996. - С. 85-86.

12. Дифференциальная лучевая диагностика объемных патологических образований ствола головного мозга // Актуальные проблемы военной нейрохирургии. - СПб. - 1996. - С. 87-89. (соавт. Ковеленов А.Г.).

13. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением в диагностике опухолей задней черепной ямки // Магнитно-резонансная томография в клинической практике. - СПб. -

1996. - С. 131-133. (соавт. Черемисин В.М., Рамешвили Т.Е., Ковеленов А.Г.).

14. МРТ-характеристика неврином слухового нерва // Магнитно-резонансная томография в клинической практике. - СПб. -

1996. - С. 37-39. (соавт. Ковеленов А.Г.).

15. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением в диагностике экстрацеребральных опухолей головного мозга // Магнитно-резонансная томография в клинической практике.

- СПб. - 1996. - С. 501-502. (соавт. Ковеленов А.Г.).

16. Краниографическая харакгеристика менингиом ольфакторной ямки и крыльев клиновидной кости // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения - СПб. - 1997. - С. 429-430. (соавт. Ленкин С.Г.).

17. Современное состояние и перспективы развития лучевой диагностики в нейрохирургии // Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих. - СПб.

- ВМедА. - 1997. - С. 74-75. (соавт. Черемисин В.М., Гайдар Б.В., Рамешвили Т.Е.).

18. Зависимость ангиографической картины менингиом основания черепа от степени внутричерепной гипертензии // Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих. - СПб. - ВМедА. - 1997. - С. 61-62. (соавт. Неверов М.Г., Ленкин С.Г.).

19. Методика дигитальной селективной ангиографии головного мозга // . Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих. - СПб. - ВМедА. -

1997. - С. 61. (соавт. Неверов М.Г.).

20. Оптимизация методики высокопольной МРТ головного мозга II Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих. - СПб. - ВМедА. -1997. - С. 60-61. (соавт. Зейдлиц В.Н.).

21. Информативность современных методов лучевой диагностики опухолей ствола головного мозга // Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих. - СПб. - ВМедА. - 1997. - С. 59-60.

22. Рентгенологическая характеристика менингиом ольфакторной ямки // Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих. - СПб.

- ВМедА. - 1997. - С. 57. (соавт. Сигина O.A., Ленкин С.Г.).

23. Дигитально-радиографическая система Polystar // Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих. - СПб. - ВМедА. - 1997. - С. 17. (соавт. Гайдар Б.В.).

24. Предварительные результаты исследования дигитально-радиографической системы Polystar в нейрохирургии // Современные возможности лучевой диагностики повреждений и

заболеваний у военнослужащих. - СПб. - ВМедА. - 1997. - С. 17-18. (соавт. Гайдар Б.В., Рамешвили Т.Е., Свистов Д.В., Неверов М.Г.).

25. Ангиографическая характеристика базальных менингиом // Современные возможности лучевой диагностики поврездений и заболеваний у военнослужащих. - СПб. - ВМедА. - 1997. - С. 41. (соавт. Ленкин С.Г.).

26. Метод магнитно-резонансной ангиографии в нейрохирургической практике // Новые информационные технологии. - М. - 1997. - С. 67. (соавт. Зейдлиц В.Н., Неверов М.Г.).

27. Компьютерная томография в диагностике менингиом крыльев клиновидной кости // Новые информационные технологии. -М,- 1997. - С. 67-68.

28. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей червя мозжечка и IV желудочка // Новые информационные технологии. - М. - 1997. - С. 72-73. (соавт. Черемисин В.М., Рамешвили Т.Е.).

29. Метод высокопольной МРТ головного мозга // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии. -СПб. - 1997. - С. 93 (соавт. Зейдлиц В.Н., Колтовой A.B.).

30. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением в диагностике менингиом и неврином задней черепной ямки // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии. - СПб. - 1997. - С. 104. (соавт. Черемисин В.М. Рамешвили Т.Е., Зейдлиц В.Н.).

31. Возможности рентгенодиагностики краниоорбитальных опухолей // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии. - СПб. - 1997. - С. 159. (соавт. Матвеев Н.В., Архипов A.B.).

32. Информативность магнитно-резонансной и компьютерной томографий в диагностике опухолей ствола головного мозга II Georgian Journal of Radiology. (Abstacts of the 1 Congres of Radiologist of Georgia) - Tbilisi. - 1997. - S. 170. (соавт. Черемисин B.M., Рамешвили Т.Е., Зейдлиц В.H.).

33. Спиральная компьютерная томография в диагностике патологических образований мозжечка и IV желудочка // Спиральная компьютерная томография - технология XXI века. - СПб. - 1998. - С. 41-44. (соавт. Черемисин В.М., Рамешвили Т.Е.).

34. Лучевая диагностика опухолей мозжечка и IV желудочка // Вестник рентгенологии и радиологии - 1998. - №1. - С. 7-14. (соавт. Зейдлиц В.Н.).

35. Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике внутристволовых гематом // Материалы ll-го съезда нейрохирургов Российской Федерации. - Нижний-Новгород. - 1998. - С. 319.

36. Роль магнитно-резонансной и компьютерной томографий в диагностике опухолей ствола головного мозга // Актуальные

вопросы медицинской радиологии. - СПб. - 1998. - С. 188. (соавт. Черемисин В.М., Рамешвили Т.Е., Зейдлиц В.Н.).

37. Информативность МРТ и КТ в диагностике базальных менингиом // Актуальные вопросы медицинской радиологии. - СПб. -1998. - С. 154.

38. Возможности компьютерной томографии в диагностике опухолей мозжечка и IV желудочка // Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи. -Красногорск. - 1998. - С. 321. (соавт. Рамешвили Т.Е.).

39. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике аденом гипофиза с менингиомами хиазмально-селлярной области // Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи. - Красногорск. - 1998. -С. 325-326. (соавт. Черемисин В.М., Попов В.В.).

40. Дифференциально-диагностические критерии неврином слухового нерва и менингиом задней черепной ямки // Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих. - СПб. - 1999. - С.149-150.

41. Анализ трудностей и ошибок МРТ-диагностики опухолей головного мозга // Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих. - СПб. - 1999. -С.151-152. (соавт. Зейдлиц В.Н.).

42. Дигитальная субтракц'ионная ангиография в комплексной диагностике менингиом крыльев клиновидной кости II Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих. - СПб. - 1999. - С.150-151.

43. Особенности методики дигитальной селективной ангиографии головного мозга // Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих. - СПб. -1999. - С.124-125. (соавт. Свистов Д.В., Кандыба Д.В.).

44. Лучевая диагностика менингиом задней черепной ямки /'/ V Международный симпозиум "Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)". - СПб. - 1999. - С. 139-142.

45. Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике неврином слухового нерва // V Международный симпозиум "Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)". - СПб. - 1999. - С. 147-150.(соавт. Рамешвили Т.Е., Зейдлиц В.Н.).

46. Трудности и ошибки КТ и МРТ диагностики опухолей головного мозга // V Международный симпозиум "Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)". -СПб. - 1999. - С. 155-157. (соавт. Рамешвили Т.Е.).