Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности лучевого исследования с методами вычислительного анализа в диагностике заболеваний молочной железы

На правах рукописи

ГЛУХИХ

Андрей Платонович

ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ С МЕТОДАМИ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБНИНСК - 1997

Работа выполнена в Маммологическом центре города Ижевск;

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор - А. Ю. Васильев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор - Р. И. Габуния

доктор медицинских наук -Л. М. Бурдина

Ведущая организация - Российская Медицинская Академия последипломного образования

Защита диссертации состоится "Л1"_1997 г. в_ча

заседании диссертационного совета'Д 001.11.01 в Медицинском ра логическом научном центре Российской Академии медицинских (249020, Калужская область, г.Обнинск, ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицине! радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В. А. Куликов

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Заболеваемость молочной железы по :пространенности, потерям рабочего времени, материальным затра-связанным с расходами на лечение, инвалидизацей больных после эведенного оперативного пособия, представляет актуальную меди-■социальиую проблему.

Начальные стадии патологических процессов в молочной железе опознаются в 78,0 %, в том числе в 5,8 % наблюдений при профилак-1еских осмотрах (О.Т.Дятченко, В.М.Мерабишвили,1994). Клинико-1евое исследование молочной железы является в настоящее время :таточно сложившейся системой, которая играет решающую роль в тем выявлении этих заболеваний (Е.Barattini, M.Gambaccini, ..Indovina, 1994; В.Г.Чикирдин, Н.И.Рожкова, Г.П.Кочетова, 1995). ш этом следует отметить, что методики в целом и их составляющие цельные компоненты все еще требует совершенства.

Основным методом лучевой диагностики заболеваний молоч-ü железы продолжает оставаться маммография. Точность рентгено-гического исследования молочной железы при этом колеблется от 5% до 90 %. Однако, эффективность маммографии прогрессивно шается с уменьшением размеров образования (B.Lundren. 1994: 3.Miller, 1994).

Двухмерная эхография молочных желез рассматривается в поздние годы как дополняющий маммографию метод. Роль его сводит-к дифференцированию кистозных образований от солидных и об-¡дованию "плотных желез", поскольку выявление в этом случае па-тогических образований методом маммографии бывает затрудни-1ьным (H.M.Zonderland, J.Hermans, H.C.Holscher, J.Schipper, R.Obermann, 1994). Достоверность метода в диагностике заболевай молочной железы без подразделения на различные нозологические рмы колеблется в пределах 85 - 90,0% (K.Griffith, 1995; D.B.Kopans, >4).

Новые перспективы в маммологии открывает применение формационных технологий с цифровой обработкой изображения. До ;тоящего времени остается недостаточно изученной цифровая мам-логия, которая облегчает выявление патологических очагов в железе 1годаря повышенному контрастному разрешению ( M.Andre, 1994 ).

Кроме того, открываются возможности совершенствования алгорш лучевого обследования больных с патологией молочных желез.

Цель исследования: совершенствование лучевой диагностики болеваний молочной железы с использованием методов вычислите ного анализа.

Задачи исследования:

1. Проанализировать основные этапы развития клинико-лучев методов исследования заболеваний молочной железы.

2. Разработать показания, новые методические подходы и пос довательность клинико-лучевого обследования больных с узловы образованиями и диффузными изменениями молочных желез, пе смотреть эффективность традиционных схем обследования. Уточт роль и место ультразвукового сканирования при обработке изобра ния методами вычислительного анализа в диагностическом алгор ме исследования молочной железы.

3. Определить возможности вычислительной дешифровки и бражений в уточненной диагностике некоторых заболеваний молоч! железы. Разработать лучевую семиотику при дешифровке изобра ний.

4. Показать значение комплексного лучевого обследования ] лочных желез для рентгенологии, маммологии, клинической медици и медико-социальной реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Уточнение рентгенологической и ультразвуковой семиоп узловых и диффузных заболеваний молочных желез.

2. Обоснование повышения точности лучевой диагностики уз вых и диффузных поражений молочных желез путем более широк использования апостериорной обработки.

3. Усовершенствование алгоритма лучевой диагностики забс ваний молочных желез.

Научная новизна исследования.

Работа является первым обобщающим трудом, посвященным ленаправленному применению методов вычислительного анализ распознавании заболеваний молочной железы.

Разработаны методические основы использования методов де-ифровки ультразвукового изображения в диагностике очаговых и |ффузных поражений молочной железы. С помощью вычислительно-аналнза дополнена семиотика объемных образований и диффузных »ражений молочной железы, показаны новые и дополнительные :нные, уточняющие характер патологического процесса. Установле->, что методы цветовой дешифровки позволили выявить в некоторых [блюдениях особенности взаимоотношения объемного образования с :ружагощей тканью молочной железы, уточнить характер его струк-ры. При диффузных поражениях с помощью методов обработки оп-делены объем и протяженность этих изменений.

Практическая ценность работы. Результаты проведенной рабо-I использованы в лечебных учреждениях МЗ Удмуртской республики рекомендованы для применения в лечебных учреждениях, проводя-их обследование и лечение заболеваний молочной железы.

Изучены особенности изображения, обработанного различный способами, повышающими информативность, особенно при на-[чии мелких и малоконтрастных элементов.

Предложенный алгоритм ультразвукового исследования в обра->тке методами вычислительного анализа позволяет выяснить харак-рные патологические изменения в молочной железе при динамиче-ом контроле в процессе плановой диспансеризации женщин.

Внедрение результатов исследования . В настоящее время резуль-ты работы используются: в Маммологическом центре Ижевска, в ентральном военном научно-исследовательском авиационном госпиле, в Маммологическом центре Москвы, в Республиканском онколо-ческом диспансере Министерства здравоохранения Удмуртской спублики.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной ра-1ты доложены на научной конференции ЦВНИАГ, посвященной ак-альным вопросам совершенствования специализированной меди-[нской помощи в многопрофильном авиационном госпитале Москва, 1994г.), на научно-практической конференции, посвященной просам диагностики и лечения заболеваний молочной железы (г. жевск, 1994г.), а также на 4 Съезде онкологов России.( г. Ростов-на-эну, 1995г.). Диссертация апробирована 1 ноября 1996 года

Публикация результатов исследования. Результаты исследова-|й, представленных в работе, изложены в 7 публикациях.

Объсм и структура работы. Диссертация состоит из введения глав собственных исследований, заключения, выводов, практичес рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 147 маши писных страниц, 8 таблиц, 12 рисунков. Список литературы включ 167 наименований работ, из них 96 отечественных и 71 зарубежных торов.

И. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положен анализ результатов комплексного к нико-лучевого обследования и лечения различных заболеваний ми ных желез 200 пациенток.

Среди пациенток преобладали лица репродуктивного возраста 17 до 40 лет, что составляло 60,0 %( 120 женщин) от общего чи обратившихся за медицинской помощью, в возрасте от 41 года д( лет - 25,0% (50 обследуемых), в возрасте от 51 года до 70 лет - 15,0 30 пациенток).

Клинические методы исследования включали в себя: анамнесп ские данные, физикальные методы обследования с общим осмотро пальпацией молочных желез.

Методы лучевой диагностики явились основными в распозн: нии заболеваний молочных желез.

Маммография проводилась 100 пациенткам на отечествен] маммографе "Электроника" (п/о Светлана"). Малая мощность аппар нивелировалась использованием выдержек до 6 - 10 с. Стандарт исследование включало латеральные и краниокаудальные снимки < их молочных желез. Маммографию проводили полипроекционно. , прямого увеличения использовались кассеты большего размера 30 см).

Дуктографшо (галактографшо) - осуществляли после введения трастного вещества в млечные протоки. Дуктография выполнялась больных с целью дифференциальной диагностики мастопатии, вн протоковой папилломы, папилломатоза, кистозных изменений.

Пневмокистография выполнена у 28 больных с целью повыше информативности рентгенологического метода диагностики и как полнительный диапевтический метод лечения. При этом четко ви лизировались внутренние стенки кисты, дифференцировка кото была затруднена без данного вида исследования.

Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени бы-выполнено у 200 пациенток. При этом получали результаты непо-едственно в момент исследования и выбора плоскости сканирования, ющую наибольшую информацию. Ультразвуковое исследование юводилось на аппарате "ALOKA-500" с линейным датчиком 7,5 мГц. санирование молочных желез проводилось по квадрантам, вначале in поперечном положении датчика по отношению к молочной железе, тем в продольном положении.

Для уточнения клинической формы патологии молочных желез юводилось определение показателей гормонального профиля на им-'ноферментной гормональной лаборатории "Ciba Corning" (Англия); льпоцнтологическое исследование влагалищных мазков путем забора ггериала из левого бокового влагалищного свода на 7,14,21 дни нструального цикла; измерения базальной температуры в течение ех менструальных циклов.

Морфологическое исследование выполнено у 160 пациенток. Оно лючало цитологический анализ мазков-отпечатков, пунктатов точной желез и гистологическое исследование препаратов молочных :лез, лечение которых проводилось оперативно.

С целью получения дополнительной диагностической информа-1И при клинико-лучевом исследовании был применен метод (50,0%).

Управляющей основой комплекса явлился персональный мпьютер типа IBM PC АТ/486. С помощью компьютера осуществ-ли диалог с системой, при котором на экран монитора компьютера [водились и заполнялись бланки личных карточек и протоколов мотра, отчеты по соответствующей статистике. Это оборудование илось дополнением к ультразвуковому диагностическому аппарату .ОКА-500.

Применение комплекса позволяло: создать различного рода базы иных ультразвуковых изображений, формируемых на основе осмот-пациентов и хранящихся на винчестере компьютера; вести стати-ическую обработку полученных результатов; отслеживать динамику чения заболеваний конкретного пациента путем сравнения кон-ольных изображений, зафиксированных в базе данных в различ-

ые моменты времени (до лечения, после лечения) путем нормировг гистограммы по опорным фрагментам; получить твердую ко ультразвукового изображения на печатающем устройстве персон ного компьютера; отобразить на экране монитора обработан цифровой информации в условных цветах с возможностью наложе дополнительной графической информации; при наличии модема пр сматривалась возможность передачи изображения на аналогич комплекс по каналам телефонной связи.

Кроме методических приемов обработки изображений испол вались и режимы фильтрации. При этом фильтры "Mediar "Average" имели преимущества: позволяли сохранить резкие переп плотности; оказались эффективными при сглаживании импульа шума.

Применяемые методики цифровой обработки ультразвуке изображений значительно повысили качество визуального диффе цирования выявленных изменений и позволяли получать дополнит ную информацию в исследуемых органах. Разработка алгоритмо! шифровки ультразвуковых изображений позволила выявить боль перспективы данной технологии в распознавали заболеваний моло1 железы, но при условии высокого качества обработки изображений

Второй этап технологии заключался в работе с изображена полученными после сканирования. Данные строго соответствовал! полненной карточке регистрации. Кроме того, представлялось можным получать изображение органов в "компьютерной форм' реальном времени и архивировать "компьютерные картинки" на : честере персонального компьютера в телевизионном стандарте PAL

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕН

Распределение пациенток по пяти группам в зависимости от рактера выявленной патологии базировалось на наиболее часто i меняемых в практической деятельности нозологических разнови, стей заболеваний молочной железы. В связи с чем не проводи, разделение локального фиброаденоматоза по степени выраженност

ффузных мастопатий в зависимости от преобладания железистого и фиброзного компонента.

"Доброкачественные опухоли молочной железы" в восьми случа-визуализировались на рентгенограммах как гомогенное той или ой степени интенсивности затенение с четким "контуром". Лишь в ,0% случаях трактовка полученных рентгенологических данных была груднительной, поскольку плотность окружающих тканей совпадала аковой в узловом образовании. Размеры фиброаденом при этом со-1вляли от 0,6 до 0,9 сантиметров в диаметре.

При ультразвуковом исследовании фиброаденомы визуализиро-лись как эхопозитивное образование округлой формы с ровными и гкими границами, особенно передней стенкой. Внутренняя их руктура характеризовалась однородным распределением сигналов зкой эхогенности, что указывало на солидный характер процесса. В ,0 % случаях наблюдался феномен латеральной тени.

В 21 наблюдении использованы методы вычислительного анали-. В режиме цветового кодирования установлено равномерное рас-еделение оптической плотности по всей поверхности образования, зетовое кодирование в диапазоне желто - коричневого цвета позво-ло улучшить зрительное восприятие образования, детально проана-зировать его капсулу. Построение линейного профиля через все от-лы образования дало возможность объективно оценить структуры, о снизило субъективный фактор в диагностике. При измерении плот-|сти фиброаденомы молочной железы, она соответствовала показа-лям от 20 до 35 условных единиц, а показатели краевой оптиче-ой плотности имели плавный волнообразных характер, без резких [КОВ.

Методы фильтрации в сомнительных наблюдениях позволили учшить дифференцировку границ опухоли и деформированной па-нхимы молочной железы, улучшая разницу в определении оптиче-ой плотности.

Все узловые образования были подвергнуты пункции с после-тощим цитологическим исследованием материала. При микроскопии 'нктатов в 80,0% случаях была выявлена пролиферация железисто-

го эпителия". Цитологическое заключение "белковая жидкость" 61 получено в 10,0% случаях. Результат цитологического ответа "с фиброаденоматоза" зарегистрирован в 10,0 % наблюдениях.

Рентгенологическая картина группы пациенток со "злокачесп нымн новообразованиями молочных желез" характеризовалась спе фическими симптомами:

В некоторых наблюдениях непальпируемой опухоли молоч! железы выявленные рентгенологические признаки определялись отсутствие утолщения, инфильтрации и втянутости кожи. Гиперва« ляризации по краю опухолевого узла не визуализировалось. Гру| тяжистости по краю опухолевидного образования не выявлялось, при этом имела место лучистость с нечеткими контурами и нeпpaв^ ной формы теневые полоски на расстоянии не более 1 сантиметра узлового образования, размеры которых колебались от 1 до 2 см одном случае наблюдались малые известковые включения, которь большинстве случаев имели неправильную форму. При этом непг пируемый рак имел вид участка локализованной перестройки стру! ры молочной железы. Эти наблюдения представили наибольшие труднения в интерпретации рентегнологических и клинических мето исследования.

В ряде наблюдений при маммографическом исследовании рен нологическая картина выражалась в зернисто измененной структ ткани молочных желез с узкой полоской просветления по перифер обусловленной подкожной жировой клетчаткой без утолщения кож сосков.

В большинстве случаях рентгенологическая картина опухолев узла была представлена как сформированный фокус локального лотнения неправильной звездчатой формы, неоднородной структур неровными, нечеткими контурами. Кроме этого, характерным рен нологическим признаком в этой группе пациенток были радиар тяжи по периферии опухолевого узла, перестройка тяжистых струк молочных желез. В одном наблюдении узловое образование имело лициклический контур с неоднородной его структурой. В этой гру наблюдения имели место изменения кожи в виде местного утолще в одном случае. Втянутость соска и фиксации узлового образован! грудной стенке не визуализировалась.

В двух наблюдениях имело место несоответствие размеров опуши при пальпации и рентгенографии, что обусловлено особенностя-и инфильтративного роста опухоли и перифокальным воспалением, i счет чего опухоль пальпаторно казалась больше, чем на маммо->аммах.

При ультразвуковом сканировании объемные образования вы-[ядели как гипоэхогенные зоны неправильной формы с неровными, «азанными контурами, пониженной эхогенности неоднородной внут-:нней структурой. Передняя стенка была выражена нечетко, задняя пела низкую эхогенность или не визуализировалась. В одном наблю-:нии имел место лишь неправильный контур образования, наличие >торого свидетельствовало о злокачественности процесса. Эхогра-ическая картина злокачественных новообразований в значительной епени зависела от соотношения в них соединительной и железистой сани. При большем содержании соединительной ткани в исследуемом Зразовании неоднородность внутренней эхогенности опухоли была мее выражена. Наибольшее содержание соединительной ткани было фактерно для скиррозной формы карциномы. Особые трудности в 1фференциальной диагностике эхоскопической картины представлять при солидных карциномах, поскольку они имели сходные с доб-жачественными образованиями ультразвуковые признаки. Пра-шьной диагностике помогали выявление неоднородной внутренней руктуры, отсутствие дорсального усиления и латеральной тени.

Методы вычислительного анализа у обследуемых со злокачест-:нными опухолями молочной железы дополнили результаты ультра-|укового сканирования. Наиболее эффективным в эмпирическом эдборе явился фильтр Sobel, установленный по определенным хемам" без учета значения центрального элемента:

10-1 20-2 10-1

Установлено, что оператор нечувствителен к шумам в обработке 1ьтразвуковых изображений с низким отношением сигнала к шуму, рименение режима Measurement определило разницу между опухолью тканью молочной железы в 20 условных единиц.

При цветовой дешифровке, примененной в 10 случаях, улуч лась визуализация опухоли на фоне выраженной фиброзной мастс тии и деформации долек молочной железы. Контуры опухоли ч; имели "лучистый" характер. В ряде наблюдений в желто-зеленой г ме и поле фильтрации Average в сочетании с 2,5 кратным увеличе ем удалось выявить неоднородный характер опухолевого узла - в i тральных отделах однородные низкоинтенсивные структуры плот стью 20 - 35 условных единиц (за счет жирового компонента) и бс плотной опухолевой массы, имеющей "крупноячеистую" структуру ряде наблюдений единственным признаком опухолевого поражения еле цветового кодирования и фильтрации явилась деформирован! неравномерно утолщенная капсула образования с неровными внут^ ними и наружными контурами.

При цитологическом исследовании получены следующие отве "пролиферация клеток железистого эпителия" - 60,0% наблюде! "голые ядра и эритроциты" - 20,0% заключений, "клетки рака" - 20 исследований. Причем, цитологический диагноз "клетки рака", ( выставлен как при исследовании пунктата узлового образования лочной железы, так и при микроскопии пунктата регионарных лим тических узлов. Поскольку в 80,0% наблюдениях клинически peí нарные лимфатические узлы не определялись, пункций в этих случ не проводилось.

В группе наблюдения "Локальный фиброаденоматоз молочной лезы" у большинства пациенток на рентгенограммах на фоне дифс ной перестройки молочной железы выявлялось отдельное уплотне неправильной формы, неоднородной структуры с нечеткими распл чатыми контурами, плавно переходящее в окружающую ткань. В св с более низкой плотностью локальной мастопатии в отличие от у: вых образований на рентгенограммах прослеживался структурный сунок молочной железы, который накладывался на изображение пг логически измененного участка. В двух случаях локализованный ] сток перестроенной структуры неравномерно чередовался жиро! фиброзной и железистой тканью. В двух наблюдениях зона повышег

ой плотности была окружена участком просветления, состоящим из :ировой ткани. При этом была характерна малая плотность локально-э изменения. На двух маммограммах узловая пролиферирующая мас-опатия представляла собой участок уплотненной структуры средней нтенсивности с полициклическими и нечеткими контурами без гипер-аскуляризации вокруг. Несмотря на близкое расположение к коже и рачительные размеры эти образования не вызывали изменений тол-(ины кожи.

Ультразвуковое исследование молочных желез было проведено сем женщинам этой группы наблюдения. При этом участки уплотне-ия ткани визуализировались как зоны пониженной эхогенности с асширенными и деформированными протоками молочных желез, елкими жидкостными и гиперэхогепными включениями, обычно вальной формы. Контуры участков представлялись ровными, нечет-ими, без дорсальной и латеральной теней. В ряде наблюдений на фоне ониженной эхогенности визуализировались мелкие гиперэхогенные частки до 0,1-0,3 см в диаметре различной конфигурации. В некото-ых случаях зона локальных изменений выглядела как гипоэхоген-ый участок без четких контуров.

Метод вычислительного анализа был применен в 12 наблюдени-к. При локальной фиброзной мастопатии эффективным оказался ильтр Median, позволивший убрать "излишние шумы". В дальнейшем тыскивали все шкалы, находящиеся в диапазоне диффузных измене-ий, придавая им наиболее плотную тень цветового кодирования. Вы-еляя "видимые" "подозрительные" зоны молочной железы по контуру, ценивали суммарную гистограмму яркости. При этом определялась еоднородность поля фиброзных изменений в виде "пиковых" значе-ий. Данный вид гистограмм имел ограничение у пациенток, когда зображение было слишком конкретно и фильтры градаций его ярко-ги вы ходили за пределы возможности оцифровки, а информация о райних значениях яркости терялась. При этом появлялись узкие тени в бласти крайних значений яркости.

При анализе цитологического исследования отмечались следую-(ие заключения: "пролиферация клеток железистого эпителия"- 20,0% аблюдений, "белковая жидкость"- 20,0% случаев, "фон

фиброаденоматоза"- 20,0% исследований, "голые ядра и эритроцить 40,0% результатов. При этом параллельно проведено исследова! мазков-отпечатков в 20,0% наблюдениях, при которых цитологическ результатом явился "фон фиброаденоматоза".

Диффузные изменения в молочной железе имеют общий диаг: стический алгоритм и, вместе с этим, относительно ограниченное чи( диагностических и лечебных стереотипов. В связи с этим, мы сочли лесообразным объединение железисто-фиброзных и железис кистозных изменений молочных желез в единую группу - диффузи изменений. Однако, имеются некоторые различия в рентгенологи ской и ультразвуковой семиотике этих заболеваний и вариантах эт патогенетического лечения.

"Диффузные железисто-фиброзные изменения" в молочных желе наиболее трудны в дифференциальной диагностике, эта группа наб; дений составила 100 пациенток.

Рентгенологическое исследование молочных желез проводило» этой группе наблюдений у 30 пациенток. Анализ результатов мам] графии позволил выделить три группы изменений по рентгенологи ским признакам:

Железисто-фиброзные изменения в молочных железах с преобла пнем железистого компонента. Рентгенограммы этой группы наблгс ний были представлены множественными тенями неправильной фор с нечеткими расплывчатыми контурами, которые в совокупности да ли неоднородную неравномерную тень, занимающей всю молочи железу.

Железисто-фиброзные изменения с преобладанием фнброзн компонента. Рентгенологическая картина выглядела как интенсш затемненная железа с узкой полоской просветления подкожно-жиро] клетчатки и более четкими контурами отдельных участков без р рыхления.

Смешанные железисто-фиброзные изменения рентгенологиче характеризовались как чередующиеся просветления и затемнения правильной формы с диффузно расположенными фиброзными тяжал

В 5,0% наблюдениях на маммограммах определялись известков

слючения в ткани железы - микрокальцинаты. Они диагностировать как мелкие очаги правильной и неправильной формы, иногда руппированных на ограниченном участке, с максимальными разме-ши до 1 миллиметра. Количество их на площади 1 см2 было различим и составляло от 10 - 12 до 100 на I см2.

При улыпразвуковом сканировании молочных желез пациенток с 1ффузными железисто-фиброзными изменениями визуализировать ткань с участками пониженной или низкой эхогенности, окру-енных слоями большей эхогенности. Жировая ткань визуализировав 1к зона низкой эхогенности со штриховой исчерченностью преимуще--венно во внутренних квадрантах молочных желез. Расширенные, эк-аированные протоки имели вид эхонегативных линейных структур, годящихся к соску или изображались как сферической формы образо-шия. В большинстве случаев (87,0%) в подсосковых зонах молочных елез визуализировались округлые или эллипсоидные гипозхогенные груктуры размерами до 2 мм. При ультразвуковом исследовании па-;нхимы молочной железы микрокальцинаты не визуализировались.

При цитологическом исследовании материала был подтвержден эброкачественный пролиферативный процесс в молочных железах.

С уточняющей дифференциально-диагностической и лечебной глыо 15 пациенткам из этой группы наблюдения проведена секто-гльная резекиия молочной железы. Показанием к эксцизионной био-:ии явилось кроме цитологического заключения "пролиферация кле-ж железистого эпителия" наличие микрокальцинатов в 5 наблюде-яях. При микроскопическом исследовании удаленного препарата бы-\ выявлены различной степени дисплазии железистой ткани. Случаев 1ка молочной железы, как операционной находки в этой нозологиче-сой группе обнаружено не было.

"Фиброзно-кистозные изменения молочных желез" представ-:ны группой наблюдений 75 случаев с различной степенью выра-енности процесса.

Маммографическому исследованию было подвергнуто 28 паци-1ток. Кроме стандартного исследования (латеральные и краниокау-шьные снимки) рентгенологические методы включали в себя дукто-

графяю в 30 случаев и лневмокистографию в 28 наблюдениях.

На рентгенограммах в этой группе наблюдения на фоне пестро неоднородного рисунка, обусловленного чередованием жировой, с единительной и железистой ткани, определялись округлые, овальн или с вдавлениями от соседних кист уплотнения с четкими, ровньи контурами или с ободком просветления. Размеры их колебались 0,5 до 5 см. При наличии в кисте камер, контуры представлялись г лицикличными, но выраженными. Эти затемнения сочетались с пл< ными фиброзными тяжами. В ряде случаев имели место рентгеноне] тивные кистозные образования, что было связано с дозированн компрессией при маммографии.

Для повышения естественной контрастности молочной железь целью дифференциальной диагностики применяли методики искуо венного контрастирования.

С уточняющей диагностической целью в 30 наблюдениях бы применена дуктография при патологической секреции из соска. 3 методика позволяла отдифференцировать отсутствие внутрипрото! вых папиллом в исследуемои молочной железе в 12 наблюдениях, ч позволило применить консервативные методы лечения.

Пневмокистография была выполнена в 28 наблюдениях с цел определения размеров и структуры солитарных кист молочных жел оценки полноты опорожнения полости кисты, уточнения архитекто! ки, выявления пристеночных разрастаний. В ряде случаев пневмокис графия позволила установить наличие папилломы в полости кис которые выглядели как экзофитные затемнения на фоне контраста] ванной воздухом кистозной полости. Эта методика диагностики 1 зволила подтвердить пристеночное злокачественное новообразовани одном наблюдении и провести радикальное лечение.

Ультразвуковое сканирование проводилось параллельно с ма графическим исследованием. На эхограммах молочная железа

tибpoзнo-киcтoзныx изменениях была представлена в виде чередов ольшого количества различных размеров кист и деформирова! протоков с более эхогенными участками фиброза. Важным диагнос-ским признаком кист являлся эффект латеральной тени, возникающ результате отражений звуковых волн от стенки кисты. Мелкие к имели округлые очертания. При увеличении они приобретали элл! идную или неправильную форму. Наряду с увеличением размеров менялся характер окружающих тканей, которые в результате сдавл выглядели более эхогенными, чем интактные зоны паренхимы моло железы.

Методика цветового кодирования диффузных изменений молоч-ых желез в 25 наблюдениях позволила детально оценить состояние аренхимы молочной железы при ее диффузных изменениях. При вы-оре адекватного цвета ткань молочной железы представлялась в виде олей неоднородной плотности, за счет ступенчатого перепада плот-остей, как результат различных изменений в паренхиме. В зонах боге выраженных фиброзных изменений определялась большая оптиче-<ая плотность, а следовательно, и более яркие ( до 35,0 %) цвета, анный режим анализа косвенно указывал па степень протяженности >бъем) диффузной мастопатии. Это подтверждается и при использо-ании фильтров Average и Custom. Первый осуществлял сглаживание онтуров, второй в пределах от - 10 до + 10 обеспечивал выделение аиболее плотных участков молочной железы. Анализируя результа-ы плотностных характеристик отметим, что у 21 пациентки уровень птической плотности фиброзных участков составил от 40 до 60 услов-ых единиц. При этом оптический профиль представился неоднород-ым ("зазубренным") с нерезко выраженными перепадами оптической лотности, что было обусловлено сочетанием обычной ткани молоч-ой железы с измененными зонами паренхимы.

Цитологическое заключение "пролиферация элементов выстилки" мело место у 15 пациенток; "белковая жил кость", полученная при азках-отпечатках в 15 случаях; "фон фиброаденоматоза' в мазках-тпечатках в 30 наблюдениях; "голые ядра и эритроциты" при пункции 15 исследуемых.

В 15 случаях при получении цитологического ответа "про-иферация элементов выстилки" пациентки были подвергнуты опера-ивному лечению в объеме секторальной резекции. При микроскопиче-<ом исследовании удаленного препарата патоморофологическая карина характеризовалась гиперплазией протоков, развитием соедини-зльной ткани, гиперплазией железистых долек.

Итак, в результате проведенных исследований установлено, что в омплексном исследовании патологических состояний молочной же езы применение диагностического алгоритма, включающего в себя ентгенографию молочных желез, ультразвуковое сканирование в об-аботке методами вычислительного анализа, является наиболее ин-ормативным в уточняющей дифференциально-диагностической ин-ормации. Это позволяет более точно распознать характер и распро-граненность процесса, визуализировать изменения паренхимы мо-очной железы, спланировать объем предстоящей операции, а так же ])фективно провести контроль в динамике на этапах медицинской еабилитации.

При проведении ранжирования лучевых методов диагностик цифровой дешифровки представляется возможным определение р( вычислительного анализа как 2,5% (рисунок 1).

Диаграмма эффективности лучевых методов исследования моле

железы.

1 .Ультразвуковое исследование (63,0%).

2. Маммография (90,0%).

3. Ультразвуковое исследование + Маммография (96,0%)

4. Комплексное исследование (98,5%).

Таким образом, основными лучевыми методами исследовани диагностике патологических состояний молочных желез являются:

- маммография (бесконтрастная и контрастная) - точность диаг стики до 90,0%;

- ультразвуковое исследование - точность диагностики до 63,0% -сочетанное применение этих методик позволяет повысить кач<

во диагностики до 96,0%;

- вычислительный анализ - позволяет уменьшить процент диаг стических ошибок на 2,5%;

- 19- применение диагностического алгоритма в лучевой диагностике тологических состояний молочной железы в составе маммографиче-ого исследования, ультразвукового сканирования и методов вычис-тельного анализа позволит избежать диагностических ошибок в ,5% наблюдений.

Применение методов цветовой дешифровки и цифровой образки диагностическом алгоритме комплексного лучевого обследова-1я молочных желез позволило уменьшить процент ложноположитель-.IX и ложноотрицательных результатов до 1,5% , что представлено Fia [сунке 2.

Диаграмма диагностической значимости методов вычислительного анализа (процент диагностических ошибок)

1 Ультразвуковое исследование (27,0%).

2. Маммографическое исследование (10,0%).

3. Ультразвуковое + маммографическое исследование (4,0%).

4. Комплексное исследование (1,5%).

выводы

1. Применение методов цифровой обработки и цветовой деш ровки в дифференциальной клинико-лучевой диагностике ограни1 ных поражений молочных желез позволяет снизить число ложнопс жительных заключений по узловым образованиям в молочной жeJ на 2,5 процента. Точность комплекса лучевых методов исследоваш элементами вычислительного анализа при этом составляет 98,5%.

2. Применение методов вычислительного анализа ультразвуко: изображений молочной железы облегчает выявление признаков 01 ниченных локальных и опухолевых поражений, а также позволяет наружить ряд новых симптомов, характерных для злокачественны доброкачественных дисгормональных поражений молочных желез:

- при доброкачественных опухолях методы вычислительного г лиза указывают на однородное распределение цветовой гаммы в ст{ туре опухоли, интенсивное окрашивание капсулы образования, } реннуго деформацию окружающих тканей;

- при злокачественных новообразованиях цветовая дешифро улучшает визуализацию опухоли на фоне фиброзных изменений па{ химы молочной железы и позволяет выявить неоднородный хараь опухолевого узла, что дает возможность конкретизировать состоя капсулы образования .

3. Применение методов вычислительного анализа позволяет у.) шить визуализацию непальпируемого рака молочной железы на 3,0°/

4. Использование методов вычислительного анализа ультразв) вых изображений актуально при наличии в молочных железах огра ченных поражений. В этих случаях дифференциальная диагностика материалам сканограмм и рентгенограмм наиболее затруднител! Зоны высокой плотности ткани молочной железы характеризуются ками в "зубчатой" гистограмме при цифровой обработке сканогр мы локального фиброаденоматоза. Это является показанием к се! ральной резекции молочной железы.

5. Применение оцифровки ультразвукового изображения при д фузных изменениях молочной железы позволяет ограничить хиру} ческое лечение в 24,0% случаев и проследить эффективность гормс терапии в 22,0%. Наибольшее дифференциально-диагностическое зн

е для распознавания дисгормональпых изменений паренхимы мощной железы имеет выявление участков неоднородной плотности, намичности изменений зон интереса.

6. Архивации изображения при ультразвуковой диагностики и работка сканограмм методами вычислительного анализа при диф-зных изменениях молочной железы позволяют уменьшить лучевую грузку в процессе динамического наблюдения и проследить наличие 1 уплотнения при контрольных исследованиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лучевые методы диагностики патологии молочных желез пжны проводиться в лечебно-профилактических учреждениях, осна-нных специальным оборудованием (маммограф, ультразвуковой шер с датчиком 7,5 мГц, блок обработки диагностической ин-рмации с программным обеспечением). При этом, целесообразно этапное проведение клинико-лучевого обследования согласно приве-шому алгоритму обследования.

2. Алгоритм лучевых методов исследования патологии молоч-х желез должен включать:

-до 35 лет: ультразвуковое сканирование молочных желез; вы-:лительный анализ; маммография (при наличии узловых или со-цных образований);

-старше 35 лет: маммография; ультразвуковое исследование и диффузных и кистозных изменениях; вычислительный анализ.

3. При наличии непальпируемых опухолей в молочных железах, эо в сложных диагностических случаях целесообразно наряду с мам-графическим и ультразвуковым исследованием использовать ком-нированные методы обработки изображений вычислительного ана-за.

4. Цифровая обработка и цветовая дешифровка ультразвуковых )бражений должна осуществляться в диалоговом режиме непосред-1енно врачом-специалистом по лучевым методам исследования при Злюдении условий ввода изображения и применения оптимальных эаметров фильтра.

-225. Для определения распространенности диффузных изменений молочных железах, а также в процессе динамического наблюдения фоне медикаментозной терапии использовать методы сегментац фильтрации и цветового кодирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕР ДИССЕРТАЦИИ.

1. А.П. Глухих, И.Г. Чайников. Возможности лучевых методов следования в диагностике мастопатий.//Научно-практическая кон1 ренция по проблемам заболевания молочной железы. СПб. - Ижев 1994.-С.5-6

2. Л.Ю.Богданова, А.П. Глухих, И.Г. Чайников. Маммографи ультразвуковое исследование молочных желез, как взаимодополш щие методы исследования.//Научно-практическая конференция по п блемам заболевания молочной железы. СПб. - Ижевск, 1994.- С.7-8

3. А.П. Глухих, Л.Ю. Богданова, И.Г. Чайников. Сравнителы оценка ультразвукового исследования и маммографии в диагност] заболеваний молочной железы.//Научно-практическая конференция проблемам заболевания молочной железы. СПб. - Ижевск, 1994.- С.9

4. А.Ю. Васильев, А.П. Глухих. Перспективы использования формационных технологий в маммологии.//Актуальные вопросы вершенствования специализированной помощи в многопрофильь авиационном госпитале. СПб. - М., 1994.- С.16

5. А.П. Глухих. Возможности лучевых методов исследования в агностике наиболее распространенных заболеваний молочных лез.//Актуальные вопросы совершенствования специализирован! помощи в многопрофильном авиационном госпитале. СПб. - М., 19! С.27

6. Т.Л. Колосова, А.П. Глухих, О.В. Наговицына, А.П. Кубац Возможности ранней диагностики патологии молочной железы в ус виях маммологического центра.//Маммология.- М., 1994.- N 3 - С.7-9

7. Т.Л. Колосова, А.П. Глухих, О.В. Наговицына, И.Н. Юмин Прогностическая скрининговая программа для активного выявлю различных заболеваний молочной железы.//Проблемы совремеш онкологии. Тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологе Ростов-на-Дону, 1995. - Т.1. - С.23-25