Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Сравнительная характеристика ультразвуковой и рентгеновской маммографии в диагностике очаговых образований молочной железы

На правах рукописи

ПАВЛОВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И РЕНТГЕНОВСКОЙ МАММОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Маркс Петрович

ВАВИЛОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

ЗАБОЛОТСКАЯ Наталия Владленовна

доктор медицинских наук профессор

БУРДИНА Лариса Марковна

Ведущая организация:

Московский Научно-Исследовательский Онкологический институт им. П.А.Герцена

' часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу. 125445, Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета ЧУДНЫХ С. М.

Защрда состоится «.

»

2004 г. в

12564

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболевания молочной железы (МЖ) у женщин являются важной медико-социальной проблемой Это связано с распространённостью патологических изменений, в том числе и злокачественных, а также с возрастающей частотой поражения лиц молодого возраста (Харченко В. П. с соавт., 1997; Рыжаков А. Д., 2000). По данным В. П. Летягина с соавт. (1997), Л. М. Бурдиной (1999), фиброзно-кистозная мастопатия встречается у 20 - 60 % женщин в возрасте 30 - 50-ти лет. Рак молочной железы в структуре женской онкопатологии занимает в настоящее время в России первое место (Заридзе Д. Г., 2001; Трапезников Н. Н., Аксель Е. М., 2001). Заболеваемость РМЖ в 2001 году составила 92,3 на 100 тыс., а смертность - 25,1 на 100 тыс. женского населения (Власова М. М., 2002).

Серьезной проблемой является возможность озлокачествления доброкачественных очаговых образований МЖ. Данные различных авторов свидетельствуют о частоте малигнизации кист от 1,4 до 12 % (Черевко М. А.с соавт., 1998; Сандриков В. А., Фисенко Е. П., 2002). Вероятность озлокачествления фиброаденом - от 0,5 до 3,75 % (Харченко В. П., Рожкова Н. И, 2000 и др.). Поэтому своевременная диагностика как доброкачественных, так и злокачественных изменений МЖ является одной из первостепенных задач практического здравоохранения.

Однако верификация новообразований МЖ представляет определённые дифференциально-диагностические трудности, что обуславливает разработку и внедрение в практику новых инструментальных методов исследования и совершенствование существующих (цифровая, синхротронная и лазерная маммография; цветовая трёхмерная допплерэхография; интервенционная магнитно-резонансная томография и др.). Ожидаемый рост новых методик диктует постановку проблемы сравнения их и выработки определённой последовательности и критериев сравнимости.

Несмотря на быстроту развития методов диагностической визуализации, ведущими в диагностике очаговых образований МЖ по-прежнему остаются рентгенологическое и ультразвуковое исследования (Фисенко Е. П., Сандриков В. А., 1998; Трофимова Е. Ю., 2000).

Рентгеновская маммография (РМ) занимает значительную долю в объёме маммологических исследований, являясь на протяжении десятилетий «золотым стандартом» диагностики патологических изменений молочной железы и методом скрининга (Линденбратен Л. Д. с соавт.,1997; Михайлова С. А., Скрынник Е. Б., 1997). Однако это исследование связано с лучевой нагрузкой, не даёт достаточно полной информации о внутренней структуре патологических образований и малоинформативно у женщин с хорошо развитой железистой или фиброзной тканью (Берзин С. А., Лисьева С. Д., 1997; Левшин В. Ф., 1999).

Результаты исследований ряда авторов (Бабин Л. Б., 1996; Рыжаков А. Д, 2000; .ГатапнЛо Т. е1 а1., 1997; ЛигаПо О., СИегзеуат Я., 1998) дают основания полагать, что УЗИ обладает большей диагностической значимостью и мгпкрт попмг1Щ| пмттгсяр

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ] БИБЛИОТЕКА С Петер О»

'л

мость заболеваний МЖ на их ранней стадии. В то же время существует мнение о весьма скромных возможностях эхографии (Зондерланд Г. М., 1995; Madjar Н. et al., 1994).

Вероятно, широта диапазона оценки диагностической ценности УЗИ молочной железы обусловлена разным уровнем развития использовавшейся авторами ультразвуковой техники, различиями в составе обследованных больных и методах верификации диагноза (Шевченко Е. П., 1997; Школьник JI. Д. с соавт., 1999; Рыжаков А. Д., 2000).

Таким образом, проблему сравнения возможностей рентгенологического и ультразвукового методов диагностики в маммологии в настоящее время нельзя считать полностью решённой.

Цель исследования. Изучить особенности ультразвуковой и рентгеновской маммографии в диагностике очаговых образований молочной железы на основании комплексного клинико-инструментального исследования.

Задачи исследования.

1. Оценить и сравнить возможности визуализации и особенности изображения структур нормальной молочной железы при проведении ультразвукового и рентгенологического исследований.

2. Изучить возможности эхографии (в режиме «серой шкалы», цветовом и спектральном допплеровском режимах) и РМ в диагностике очаговой патологии молочной железы по различным нозологическим формам (кисты, фиброаденомы, узловая мастопатия, рак), оценить совпадения и расхождения заключений, их причины.

3. Оценить информативность УЗИ и РМ в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы.

4. Сравнить значения некоторых факторов репродуктивного статуса женщин в возникновении и диагностике очаговых образований молочной железы.

Научная новизна полученных результатов.

- Обосновано клиническое понятие очагового патологического образования молочной железы.

- Изучено состояние тканей, формирующих МЖ у обследованных пациенток с патологическими изменениями молочных желёз, по данным РМ и УЗИ, и его влияние на возможности выявления новообразований. Впервые показано, что преобладание в структуре молочных желёз жирового компонента не является помехой к выявлению очаговых патологических образований для ультразвуковых аппаратов высокого класса.

- Проведено параллельное проспективное сравнение рентгенологического и ультразвукового методов в диагностике как злокачественных, так и доброкачественных очаговых образований молочной железы.

- Представлена логическая последовательность сравнения двух диагностических методов, которая может быть исходной для характеристики других инструментальных методов исследования молочной железы.

- Впервые в целях диагностики введено объединённое понятие отягощённого хирургического маммологического статуса, включающее в себя наличие в анамнезе послеродового мастита, травм, оперативных вмешательств на молочных железах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Совместное применение ультразвукового и рентгенологического исследований молочной железы позволяет верифицировать патологические изменения на этапе неинвазивного обследования.

2. Чувствительность рентгеновской маммографии в диагностике доброкачественных очаговых образований молочной железы составляет 96,5 %; ультразвуковой маммографии - 98,0 %.

3. Чувствительность эхографии и рентгенологического исследования в диагностике злокачественных очаговых образований молочной железы равна и составляет 85,7 %.

Практическая значимость полученных результатов.

Результаты проведённого исследования свидетельствуют о правильности и необходимости комплексного подхода к диагностике патологических изменений молочной железы. Выявленные факторы репродуктивного статуса, достоверно увеличивающие вероятность возникновения очаговых образований МЖ, позволяют уже на этапе сбора анамнеза выделить женщин группы повышенного риска. Составленные таблицы сравнения возможностей и особенностей РМ и УЗИ при исследовании молочной железы способствуют улучшению восприятия материала в учебном процессе. Предложенная логическая схема сравнения методов диагностической визуализации при наличии очаговой патологии молочной железы позволяет оценить новые методики, внедряемые в практику.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров» (№ Государственной регистрации 01200216501).

Личный вклад соискателя. Автором лично планировалась работа, проводилось ультразвуковое исследование молочных желёз пациенток и индивидуальная экспертная оценка на основе разработанной ею специальной анкеты. Автор участвовала в клиническом и рентгенологическом исследованиях, лично проводила работу по систематизации, анализу и статистической обработке полученных данных.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы маммологического отделения Диагностического Клинического Центра №1 г. Москвы и отделения функциональной и ультразвуковой диагностики городской поликлиники № 5 ДЗМ, включены в про-

грамму преподавания на кафедре клинической физиологии и функциональной диагностики РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной конференции кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики РМАПО МЗ РФ и курса маммологии кафедры клинической радиологии РМАПО МЗ РФ 10 октября 2003 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, изданных в отечественной печати, в том числе 3 - в центральной печати.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, включает введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и приложение. Работа иллюстрирована таблицами (13), рисунками (14). Библиография включает 225 источников, из них 132 отечественных и 93 зарубежных работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

За период 2001 - 2002 г.г. проведено комплексное обследование пациенток маммологического отделения Диагностического Клинического Центра №1 г. Москвы. Всего осмотрено136 женщин, составивших две группы наблюдения. В первую (основную) группу вошли 106 пациенток, у которых при комплексном маммологическом обследовании были выявлены очаговые патологические доброкачественные и злокачественные изменения молочных желёз: кисты, фиброаденомы, узловая мастопатия, рак. Средний возраст этих женщин составил 49,8 ± 10,4 лет (от 30 до 78 лет). Вторую (контрольную) группу составили 30 женщин. При комплексном маммологическом обследовании патологических изменений у них выявлено не было. Средний возраст пациенток этой группы составил 53,9 ± 11,7 лет (от 32 до 71 года).

Как показали дополнительные расчёты, обе группы сопоставимы по возрасту и по показателям активности овариально-менструальной функции, что демонстрируют рисунки 1 и 2.

В обеих группах преобладающей была возрастная подгруппа 40 - 59 лет, т. е. подгруппа, наиболее подверженная риску возникновения злокачественных изменений молочных желёз.

Все исследования у менструирующих женщин были выполнены в 1 фазу менструального цикла, с 5 по 12 день включительно, для исключения гормонального влияния на молочные железы. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, осмотр, пальпацию молочных желёз и регионарных зон лимфооттока.

Для более детального изучения анамнеза пациенток при клиническом обследовании была применена индивидуальная экспертная оценка с использованием специально разработанной анкеты. На основе её данных была предпринята попытка изучить некоторые факторы, которые могут характеризовать состояние репродуктивной

системы организма женщин сравниваемых групп, поскольку нарушение функции этой системы может влиять на возникновение очаговых образований молочных желёз. Комплексная характеристика репродуктивной системы пациенток состояла из оценки их овариально-менструальной, половой, детородной и лактационной функций.

Кроме того, оценивалось общее состояние здоровья женщин. %

100

I Основная группа

ЕЗГруппа контроля

30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и

р>0,05

старше

Рис. 1. Распределение обследованных женщин по возрасту

Репродуктивный Пременопауза Постменопауза р>0,05

I Основная группа

^Группа контроля

Рис. 2. Распределение пациенток по активности овариально-менструальной функции

Рентгенологическое исследование было выполнено на аппаратах «Mammodiagnost UC» (фирма «Philips», Голландия) и «Bennett» (США). Исследование проводилось в двух стандартных проекциях: прямой (кранио-каудальной) и косой (медио-латеральной, с ходом центрального пучка излучения под углом 45 град)

Ультразвуковое сканирование молочных желёз проведено на аппарате "Voluson 730" (фирма «Kretz», Австрия) линейным мультичастотным датчиком с частотой сканирования от 6 до 12 МГц. Исследование проводилось в режиме «серой шкалы», режимах цветового и энергетического допплеровского картирования кровотока.

Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия выполнена под контролем УЗИ всем 106-ти пациенткам с очаговыми образованиями молочных желёз. Для цитологического исследования применялся метод окрашивания мазков при помощи растворов по Giemsy-Romanowski. В ответах использовалось формализованное цитологическое заключение.

Гистологическое исследование препаратов молочных желёз выполнено в лабораториях городской онкологической больницы № 62 и Онкологического Клинического диспансера. Для определения характера опухоли применялось окрашивание срезов гематоксилин-эозином. Для более детальной характеристики опухоли был использован иммуногистохимический метод.

Результаты исследования были обработаны с помощью стандартных методов вариационной статистики (Гланц С., 1999). Проводилось определение средних арифметических величин (М) и их стандартных отклонений (сг). Относительные величины выражались процентами и стандартной ошибкой показателя (ш). Оценка достоверности различий полученных значений проводилась при помощи критерия Стьюдента (t - доверительный коэффициент, р - достоверность отличия признака в сравниваемых группах). Статистически значимыми считались различия при величине р<0,05.

Для оценки информативности сравниваемых методов использовался метод четырёхпольной таблицы. Информативность диагностических методов оценивалась по общепринятым критериям: чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного результата и прогностической ценности отрицательного результата.

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Рентгенологическое и ультразвуковое исследования молочных желёз у здоровых женщин

При обследовании женщин группы контроля (30 человек) были сравнены возможности рентгеновского и ультразвукового методов в визуализации структур нормальной молочной железы. При этом некоторые структуры определялись одинаково хорошо и достоверно обоими методами, а некоторые получали более надёжное отображение только рентгенологически или только эхографически.

При проведении и рентгеновской, и ультразвуковой маммографии одинаково чётко выявлялись- кожа, сосок и околососковая область, премаммарное пространство, паренхима железы Млечные протоки и кровеносные сосуды лучше выявлялись рентгенологически. Следует оговориться, что возможности сравниваемых методов в оценке качественных и количественных характеристик кровотока не рассматривались. Оценивалась лишь способность выявить артерии и вены на большем протяжении. Интрамаммарные лимфатические узлы выявлялись только рентгенологически. Ультразвуковое исследование позволило чётко отдифференцировать переднюю и заднюю границы «тела» молочной железы и оценить состояние ретромаммарного пространства, включая рёбра и плевру, и регионарных лимфатических узлов.

2. Рентгенологическое и ультразвуковое исследования молочных желёз у женщин с очаговыми патологическими изменениями

В проведённой работе использован термин «очаговое образование молочной железы» как клиническое понятие, отражающее наличие в тканях молочной железы пальпируемых или пальпаторно не определяемых, но не верифицированных лабора-торно-инструментальными методами, изменений.

По сложившейся традиционной схеме, первым этапом инструментального исследования явилась рентгеновская маммография, вторым - УЗИ молочных желёз.

Из 106-ти женщин, составивших основную группу, при проведении РМ очаговые патологические изменения обнаружены у 86-ти человек Структура выявленных при этом патологических образований представлена в таблице 1. Следует подчеркнуть, что таблицы 1 и 2 являются этапными, они отражают последовательность оценки результатов исследования.

Таблица 1

Структура выявленных патологических образований молочных желёз по данным рентгеновской маммографии

№ п/п Тип патологических образований Час обнар тота ркения Частота совпадений с результатами УЗИ

п % п %

1 Киста 35 33,0 32 91,4

2 Фиброаденома 7 6,6 5 71,4

3 Очаговое образование, имеющее рентгенологические признаки и кисты, и фиброаденомы 22 20,8 2 9,1

4 Узловая мастопатия 6 5,6 4 66,7

5 Подозрение на злокачественное новообразование 16 15,1 12 75,0

6 Отсутствие патологических образований 20 18,9 0 0

7 Итого' 106 100,0 55 51,9

Как видно из таблицы 1, чаще всего рентгенологически были обнаружены: кисты - в 33,0 % случаев; очаговые образования, имеющие признаки и кист, и фиброаденом - в 20,8 %. Фиброаденомы диагностированы в 6,6 % наблюдений и узловая мастопатия - в 5,6 %. Подозрение на злокачественное новообразование выдвинуто в 15,1 % случаев. При этом данные РМ были подтверждены эхографически только у 55-ти пациенток, т. е. в 51,9 % случаев. Наибольшее количество совпадений результатов пришлось на диагностирование кист (91,4 %), подозрений на злокачественное новообразование (75,0 %), фиброаденом (71,4 %) и узловой мастопатии (66,7 %). Наименьшее число совпадений пришлось на очаговые образования, имеющие рентгенологические признаки и кист, и фиброаденом - 9,1 %. У 20-ти пациенток, у которых рентгенологически не было выявлено очаговой патологии, при ультразвуковом исследовании во всех случаях были обнаружены очаговые образования молочных желёз.

При ультразвуковом исследовании молочных желёз 106-ти женщин основной группы очаговая патология была обнаружена у 104-х пациенток. Структура выявленных эхографически патологических образований представлена в таблице 2. Как следует из таблицы 2, один тип очаговых патологических образований был обнаружен у 96-ти женщин, в 8-ми случаях выявлено два типа патологических образований у одной и той же пациентки, а в двух наблюдениях очаговые образования, по данным УЗИ, отсутствовали.

Таблица 2

Структура выявленных патологических образований молочных желёз

№ п/п Тип патологических образований Частота обнаружения Частота совпадений с результатами рентгеновской маммографии

п % п %

1 Киста типичная 53 50,0 30 48,4

2 Киста атипичная 4 3,8

3 Киста типичная и киста атипичная 5 4,7

4 Фиброаденома 15 14,2 5 33,3

5 Киста типичная и фиброаденома 2 1,9 0 0

6 Очаговое образование, имеющее ультразвуковые признаки и атипичной кисты, и фиброаденомы 4 3,8 2 50,0

7 Киста типичная и очаговое образование, имеющее ультразвуковые признаки и кисты, и фиброаденомы 1 0,9 0 0

8 Узловая мастопатия 8 7,5 4 50,0

9 Подозрение на злокачественное новообразование 12 11,3 12 100,0

10 Отсутствие патологических образований 2 1,9 0 0

И Итого: 106 100,0 53 50

При анализе данных таблицы 2 видно, что чаще всего эхографически были обнаружены: кисты - в 61,3 % случаев (строки 1, 2, 3, 5, 7) и фиброаденомы - в 16,1 % наблюдений (строки 4,5). Очаговые образования, имеющие ультразвуковые признаки и атипичных кист, и фиброаденом диагностированы всего в 3,8 % наблюдений. Подозрение на злокачественное новообразование выдвинуто в 11,3 % случаев.

Данные УЗИ совпали с рентгенологическими заключениями только у 53-х пациенток, т. е. в 50,0 % случаев. При этом наибольшее количество совпадений результатов сравниваемых методов пришлось на диагностирование подозрений на злокачественное новообразование (100,0 %), узловой мастопатии (50,0 %), очаговых образований, имеющих эхографические признаки атипичных кист и фиброаденом (50,0 %), кист (48,4 %) Наименьшее число совпадений пришлось на выявление фиброаденом (33,3 %). У двух женщин с эхографическими заключениями об отсутствии патологических образований, рентгенологически были обнаружены очаговые образования молочных желёз.

Окончательный клинический диагноз формировался на основе результатов не только клинического, рентгенологического и ультразвукового методов, но и цитологического, а в ряде случаев, на госпитальном этапе, и гистологического исследований. Запланированная ТПАБ была проведена всем 106-ти пациенткам основной группы. При этом её точность оказалась равной 83,0 % (информативными пробы оказались у 88-ми человек из 106-ти пациенток, при этом у одной женщины с двумя типами патологических образований молочных желёз пригодный для исследования пунктат был получен из обоих очаговых образований). У 18-ти человек (17,0 %) полученный материал был неинформативен. Такой результат может быть объяснён использованием для пункции обычных одноразовых игл без мандрена. Вероятно, продвигавшаяся к очаговому образованию в паренхиме игла «забивалась» клетками тканей молочной железы, особенно при больших железах и глубоком расположении патологического очага. В этих случаях необходима высокая квалификация и специалиста, проводящего пункционную аспирационную биопсию, и цитолога Это мнение согласуется с мнением В. С. Заболотского с соавт. (1999). Кроме того, значимым является наличие специального инструментария, в частности, игл с мандреном, без использования которого чувствительность данного метода снижается. По литературным данным (Харченко В. П. с соавт., 1999; Трофимова Е. Ю., 2000), использование специального инструментария позволяет получить информативный цитологический материал в 85 - 98,5 % случаев.

Структура заключений, данных цитологами в результате специального исследования, представлена в таблице 3. Как следует из таблицы 3, данные цитологического исследования в 2-х наблюдениях (1,9 %) подтвердили отсутствие очаговых патологических образований молочных желёз. При этом были пунктированы участки жировых долек. В 79-ти случаях (73,8 %) цитологи дали заключения о наличии доброкачественных изменений молочных желёз. У 8-ми женщин (7,5 %) в пункционном мате-

риале содержались раковые клетки либо клетки с предраковой пролиферацией эпителия.

Результаты комплексного клинико-инструментального исследования молочных желёз и окончательные клинические диагнозы, сформированные на основе использования всех диагностических методов (у 88-ми пациенток), представлены в таблице 4. При неинформативности цитологического исследования (в 18-ти наблюдениях) окончательный диагноз формировался на основе результатов инструментальных методов и гистологического исследования. В этих случаях диагностированы: кисты -у пяти женщин; фиброаденомы - у пяти человек; узловая мастопатия - у двух; и кисты, и фиброаденомы - у одной; злокачественные новообразования молочной железы - у пяти пациенток.

Данные таблицы 4 свидетельствуют о расхождениях в рентгенологических и ультразвуковых заключениях. Рентгенологически кисты и фиброаденомы утвердительно были диагностированы реже, чем эхографически, что подтверждено цитологическим исследованием. А в предположительной форме заключения о наличии кисты либо фиброаденомы были даны рентгенологически чаще, чем по результатам УЗИ Подозрительные на злокачественные образования, по данным рентгеновской маммографии, обнаружены в 1,5 раза чаще, а отсутствие очаговых патологических изменений диагностировано в 7 раз чаще, чем по результатам эхографии.

Для выяснения причин выявленных расхождений был проведен подробный сравнительный анализ полученных результатов по каждому типу очаговых патологических образований. Прежде всего, оценивалось состояние тканей, формировавших молочные железы у всех 106-ти пациенток основной группы, так как существует традиционное мнение о сложности рентгенологической диагностики очаговой патологии при наличии хорошо развитой железистой ткани (Рожкова Н. И. с соавт., 2000); при этом основную проблему в интерпретации результатов эхографии представляет наличие большого количества жировой ткани (Белоусов Ю. В., Рыжаков А. Д, 1999; Фи-сенко Е. П., 1999).

При рентгенологическом исследовании практически у одинакового количества женщин наблюдались как достаточно равномерное представление жировой, железистой и фиброзной тканей (39,6 %), так и преобладание железистого компонента (аде-ноз) (35,9 %) Преобладание жировой ткани отмечено рентгенологами в 24,5 % случаев.

По данным УЗИ, у большинства пациенток (50,9 %) выявлено достаточно равномерное представление всех тканей, формировавших молочные железы. Преобладание жирового компонента отмечено в 38,7 % наблюдений, а железистой ткани - лишь в 10,4 % случаев. По-видимому, такие расхождения связаны с техническими особенностями осуществления исследований и получения изображения. При проведении рентгеновской маммографии ткани подвергаются сдавлению, в результате чего получается «застывшее» плоскостное изображение. При эхографическом исследовании

Структура цитологических заключений по результатам ТПЛБ _ очаговых образований молочных желёз_

Типы очаговых образований МЖ по данным УЗИ Количество случаев, п % Цитологическое заключение (количество проб, п)

Кисгозная мастопатия с умеренной пролиферацией, апокрини-зацией эпителия Фиброаденома с умеренной пролиферацией эпителия Мастопатия или фиброаденома с умеренной пролиферацией, апокринизаци-ей эпителия Мастопатия или фиброаденома с предраковой пролиферацией эпителия Рак Материал получен с участка жировой дольки Элементы крови, эпителиальные клетки, капли жира

Киста (типичная, атипичная, типичная и атипичная) 62 58,5 54 - 2 1 - - 5

Фиброаденома 15 14,2 - 9 2 - - - 4

Киста и фиброаденома 2 1,9 - - 1 - - - 1

Образ-е с признаками и атипичной кисты, и ФА 4 3,8 3 - - - - - 1

Киста и образ-е с признаками и атипичной кисты, и ФА 1 0,9 1 1 - - - - -

Узловая мастопатия 8 7,5 4 - 1 1 - - 2

Злокачественное новообразование 12 11,3 1 - - - 6 - 5

Отсутствие патологических образований 2 1,9 - - - - - 2 -

Итого: 106 чел 100 63 (58,9 %) 10 (9,3 %) 6 (5,6 %) 2(1,9%) 6 (5,6 %) 2 (1,9%) 18 (16,8 %)

107 проб (100 %)

Сводные сравнительные данные комплексного обследования пациенток с очаговыми образованиями МЖ

Выявлено РМ, п Выявлено УЗИ, п Данные цитологии Данные гистологии Окончательный клинический диагноз

Типы очаговых образований молочных желёз Доб-рокач. изменения, п Зло-кач. измен ения, п Нет изменений, п Добро-кач. изменения, п Рак, п Кисты, п ФА, п Узловая мастопатия, п Рак, п Патологических изменений нет, п

Киста 33 57 56 1 0 0 1 56 0 0 1 0

Фиброаденома 5 И 11 0 0 0 0 0 11 0 0 0

Киста и фиброаденома 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Предположение о наличии кисты либо фиброаденомы 19 3 3 0 0 0 0 2 1 0 0 0

Киста и очаговое образование с признаками и кисты, и фиброаденомы 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Узловая мастопатия 5 6 5 1 0 2 0 0 0 6 0 0

Подозрение на злокачественное новообразование 11 7 1 6 0 0 7 0 0 0 7 0

Отсутствие патологических образований 15 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2

Итого: 88 88 78 8 2 2 8 60 12 6 8 2

88 10 88

сдавления не происходит, поэтому появляется возможность «работать» с большим объёмом ткани. Кроме того, ультразвуковая визуализация осуществляется в режиме реального времени, что возможно, и приводит к несколько другой оценке состояния «фона» молочных желёз.

Оценка данных УЗИ и РМ в диагностике доброкачественных очаговых патологических образований молочной железы

Основной причиной гиподиагностики кист и фиброаденом при рентгенологическом исследовании явилось преобладание в молочных железах женщин железистого компонента (аденоз), представлявшего значительные трудности для рентгенологической дифференциальной диагностики. На рентгенограммах при этом было отмечено наличие множественных теней неправильной формы с нечёткими расплывчатыми контурами, которые в совокупности давали неоднородную неравномерную тень, занимавшую практически всю молочную железу. На таком фоне многие процессы в железистой ткани по маммограммам не улавливаются, либо трактовка их затруднительна (Линденбратен Л. Д. с соавт., 1997; Харченко В. П., Рожкова Н. И., 2000).

Диффузная форма ФКМ и, в частности, гиперплазия железистой ткани, не представляла затруднений для УЗИ в выявлении очаговых образований молочных желёз. Поэтому кисты и фиброаденомы утвердительно были диагностированы эхо-графически чаще, чем рентгенологически, что и было подтверждено цитологическим исследованием (таблицы 2, 3).

Совместное использование рентгеновской и ультразвуковой маммографии в диагностике кист молочных желёз позволило уточнить и изменить диагноз в 35-ти случаях, а в одном констатировать отсутствие патологических образований. Благодаря совместному использованию рентгенологического и ультразвукового методов исследования в диагностике фиброаденом молочных желёз, у 13-ти пациенток диагнозы были уточнены, а в одном наблюдении было констатировано отсутствие патологических образований.

Наибольшую сложность в дифференциальной диагностике доброкачественных изменений и для рентгенологического, и для ультразвукового исследований представляли образования с признаками как кист, так и фиброаденом. Рентгенологически предположительные заключения о наличии кист либо фиброаденом молочных желёз были даны 22-м пациенткам, эхографически - пяти женщинам основной группы обследованных. По данным РМ в этих случаях были выявлены округлые и однородные тени с чёткими, ровными контурами, без отложений извести, без нарушения архитектоники окружающих тканей. При этом в большинстве случаев (16 человек, 72,7 %), очаги были выявлены на фоне диффузной ФКМ, из них в четырёх случаях (18,2 %) - на фоне аденоза. И лишь в шести наблюдениях (27,3 %) патологические изменения диагностированы рентгенологами на фоне инволютивных изменений молочных желёз. Предположительные заключения по УЗИ были даны в случаях, когда вы-

явленные образования имели признаки, характерные и для атипичных кист, и для фиброаденом: эхогенность образований была снижена, внутренняя структура неоднородна, что проявлялось наличием гиперэхогенных линейных включений. Никаких акустических эффектов за очаговыми образованиями не наблюдалось, и передвижение внутреннего содержимого очагов при боллотации также отсутствовало.

Совместное применение обоих методов, а также цитологическое исследование, позволили перевести предположительные заключения в утвердительные. Так, у 20-ти женщин с предположительными рентгенологическими диагнозами о наличии кист либо фиброаденом, ультразвуковой метод позволил уточнить внутреннюю структуру выявленных изменений и отдифференцировать солидные очаги от жидкостных. При этом диффузная форма ФКМ и, в частности, гиперплазия железистой ткани (по данным рентгенологического метода), не представляла затруднений для эхографии в выявлении очаговых образований молочных желвз. В двух случаях проведение УЗИ позволило изменить заключения рентгенологов о наличии очаговых патологических изменений. В свою очередь, проведение рентгенологического исследования подтвердило предположительный ультразвуковой диагноз одной пациентки. В этом случае был выявлен важный дифференциально-диагностический признак, характерный для фиброаденом: наличие отложений извести.

Диагностика узловой формы мастопатии также представляла определённые трудности. Известно, что узловая мастопатия - сложное и малоизученное заболевание (Рожкова Н И с соавт, 1995). По-видимому, следует разделить диагностику очаговой мастопатии на клиническую и инструментальную части, поскольку выявленная клинически узловая мастопатия при проведении инструментальных исследований может оказаться локальным фиброзом, кистой, фиброаденомой, интрамаммарным лимфоузлом, липомой (Якобе Л. В., 1996). В то же время описаны признаки локализованной формы ФКМ в рентгенологическом и ультразвуковом изображении (Заболотская Н. В., Заболотский В. С., 1997; Линденбратен Л. Д. с соавт., 1997).

Рентгенологически локальная мастопатия диагностирована у шести пациенток, а при ультразвуковом исследовании такое заключение было дано восьми женщинам. Совпадение рентгенологического и ультразвукового заключений отмечено в четырёх наблюдениях (таблица 1), расхождение - в шести. В двух случаях несовпадения диагнозов, когда рентгенологически было дано заключение о наличии узловой мастопатии, эхографически обнаружены типичные кисты. При этом цитологическое исследование подтвердило ультразвуковое заключение. В обоих случаях рентгенологами диагностирован аденоз, на фоне которого были выявлены участки уплотнения железистой ткани, оказавшиеся при проведении УЗИ кистами.

Ещё в 4-х случаях несовпадения заключений, когда эхографически были выявлены очаги локальной мастопатии, рентгенологически были диагностированы:

- кисты - 1 случай,

- подозрение на злокачественное поражение - 2 случая,

- отсутствие очаговых образований - 1 случай.

В ходе анализа этих наблюдений обнаружено следующее. Кисты молочной железы у пациентки рентгенологически диагностированы на фоне гиперплазии железистой ткани, представляющей диагностические сложности для этого метода исследования. При аденозе на рентгенограммах отмечалось наличие множественных теней неправильной формы с нечёткими расплывчатыми контурами, которые в совокупности давали неоднородную неравномерную тень, затруднявшую интерпретацию. Цитологическое исследование пункционного материала подтвердило заключение УЗИ о наличии локальной мастопатии.

Отсутствие очаговых образований диагностировано на фоне инволютивных изменений молочных желёз. Следует отметить, что у этой пациентки размер выявленного при УЗИ очага узловой мастопатии составил 0,8 х 0,7 см и располагался в субареолярной области. По-видимому, очаг не был выявлен рентгенологически из-за его малых размеров. В заключении цитологов указывалось на недостаточное для оценки количество материала в пробе.

Подозрение на наличие злокачественного новообразования высказано в одном случае на фоне аденоза, во втором - на фоне инволютивных изменений железистой ткани В обоих случаях рентгенологически выявлены образования с нечёткими и неровными контурами. В первом наблюдении обнаружены микрокальцинаты. Размеры очагов- 0,8 х 0,8 см и 3,0 х 2,5 см. При проведении пункционной биопсии из очагового образования у первой пациентки выявлены единичные атипичные клетки. Полученный при ТПАБ материал во втором случае оказался неинформативным. Обе женщины были госпитализированы, им проведена секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. У первой пациентки диагностирована фиброзно-кистозная болезнь с очагами аденоза, у второй - непролиферативная мастопатия.

С помощью математической модели четырёхпольной таблицы была оценена информативность сравниваемых методов в диагностике доброкачественных очаговых образований молочной железы по общепринятым критериям (рисунок 3). По данным проведённого исследования, статистически достоверные различия (р < 0,01) сравниваемых методов в диагностике доброкачественных новообразований МЖ выявлены лишь по показателю прогностической ценности отрицательного результата. Показатели специфичности и прогностической ценности положительного результата, по результатам исследования, оказались равными.

Результаты исследования показали, что эхография предпочтительнее рентгенологического метода для дифференциальной диагностики кист и фиброаденом, поскольку УЗИ позволило уточнить внутреннюю структуру образований. Кроме того, диффузная форма ФКМ и, в частности, гиперплазия железистой ткани (по данным рентгенологического метода), не представляли затруднений для эхографии. В проведённой работе при диагностике узловой мастопатии методы оказались равноконку-рентными и дополняли друг друга.

96,5 У8,и 98,8 98,8 98,0

Чувствительность Специфичность Прогностическая Прогностическая

ценность ценность

положительного отрицательного результата результата

Рис. 3. Информативность рентгеновской и ультразвуковой маммографии в диагностике доброкачественных очаговых образований молочной железы

По показателю чувствительности различия статистически недостоверны (р>0,05) По показателю прогностической ценности отрицательного результата различия статистически достоверны (р<0,01)

Оценка данных УЗИ и РМ в диагностике злокачественных очаговых патологических образований молочной железы

При проведении рентгенологического исследования злокачественные новообразования молочных желёз были диагностированы у 16-ти женщин, при ультразвуковом исследовании - у 12-ти. Ультразвуковое исследование выявило также изменённые подмышечные лимфатические узлы в двух случаях. Использование сосудистой эхографии позволило обнаружить патологический кровоток в злокачественных новообразованиях (у шести человек) и в поражённом лимфатическом узле (у одной пациентки).

При этом во всех 12-ти случаях данные УЗИ о наличии злокачественных новообразований молочных желёз совпали с данными рентгеновской маммографии. Здесь хотелось бы подчеркнуть, что из этих 12-ти пациенток инволютивные изменения молочных желёз (т. е. преобладание жирового компонента), по данным эхографии, диагностированы в 9-ти случаях (75 %). При этом размер минимального злокачественного очага, визуализированного на фоне жировой ткани, составил 0,5 х 0,6 см. Таким

образом, в проведённом исследовании преобладание жировой ткани в структуре молочных желёз не явилось помехой для диагностики злокачественных новообразований при проведении УЗИ.

Ещё у четырёх человек с заподозренными рентгенологами злокачественными изменениями эхографически были диагностированы: кисты - 2 случая, узловая мастопатия - 2 случая.

Анализируя эхографические заключения первых двух наблюдений, не совпавшие с рентгенологическими, следует отметить особенности кист. В первом случае имелись множественные рядом расположенные кисты, а во втором киста была двухкамерной, но слабо наполненной. Вероятно, эти особенности способствовали появлению на рентгенограммах теней с бугристыми контурами, причём в первом случае фон молочных желёз, по данным рентгенологического исследования, был представлен ги-перплазированной железистой тканью. При этом на рентгенограммах отмечалось наличие множественных теней неправильной формы с нечёткими контурами, что затрудняло диагностику Во втором наблюдении в структуре молочных желёз, по рентгенологическим данным, преобладала жировая ткань. Цитологические заключения в двух этих случаях: кистозная мастопатия. Оба случая расхождений диагнозов, при которых рентгенологами были высказаны подозрения на злокачественные новообразования, а эхографически выявлены очаги узловой мастопатии, рассмотрены ранее.

Все 12 случаев совпадений заключений о злокачественных новообразованиях получили цитологическое и гистологическое, либо только гистологическое подтверждение. Кроме того, ещё у одной женщины, по результатам цитологического исследования, было диагностировано злокачественное поражение молочной железы. Сравниваемыми инструментальными методами оно обнаружено не было. Пациентка М., 72 лет, жалоб на состояние молочных желёз не предъявляла. При осмотре и пальпации молочных желёз и регионарных зон лимфооттока патологических изменений обнаружено не было. При рентгенологическом исследовании диагностированы кисты левой молочной железы, а при эхографии выявлены атипичные кисты левой молочной железы, причём кровоток в пристеночных включениях этих кист не лоцировался. Произведена пункция максимальной кисты с наличием пристеночного компонента. Цитологически среди изменённых и неизменённых эритроцитов определены одиночные небольшие комплексы полиморфных эпителиальных клеток с чертами атипии, что не позволяло исключить наличие злокачественного процесса. Произведена операция - секторальная резекция левой железы. Гистологическое заключение: цистосар-кома.

Таким образом, только благодаря результативной пункционной биопсии было установлено наличие злокачественного процесса, причём на ранней стадии. Обнаружение раковых клеток в атипичной кисте иллюстрирует важность оценки внутренней структуры очаговых образований, влияющую на определение тактики лечения.

Сопоставив данные инструментальных исследований, цитологического и гистологического методов, была оценена информативность РМ и УЗИ в диагностике злокачественных патологических изменений молочной железы. Полученные данные представлены на рисунке 4.

Чувствительность Специфичность Прогностическая Прогностическая

ценность ценность

положительного отрицательного результата результата

Рис. 4. Информативность рентгеновской и ультразвуковой маммографии в диагностике злокачественных новообразований молочной железы

По показателю специфичности различия статистически недостоверны (р>0,05)

По показателю прогностической ценности положительного результата различия статистически достоверны (р<0,01)

По результатам проведённого исследования, чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата сравниваемых методов в диагностике злокачественных очаговых образований МЖ оказались равными. Статистически значимой разницы между ними по показателю специфичности не выявлено (р > 0,05). Прогностическая ценность положительного результата эхографии в диагностике злокачественных новообразований молочной железы в проведённом исследовании оказалась достоверно выше данного показателя рентгеновского метода (р < 0,01).

Резюмируя результаты сравнения методов рентгеновской и ультразвуковой маммографии в диагностике злокачественных очаговых образований молочной железы, следует отметить рентгенологическую гипердиагностику их. Однако этот факт должен расцениваться с позиции повышенной онкологической настороженности врача-рентгенолога.

Использование сосудистой эхографии позволило изучить и оценить особенности кровотока в злокачественных новообразованиях и патологически изменённых лимфоузлах. Но для сравнительной характеристики кровотока в доброкачественных и

злокачественных очагах, количество выявленных в исследовании образований с регистрируемым кровотоком недостаточно. Результаты работы подтверждают литературные данные о том, что эхография в режиме "серой шкалы" является основным методом в дифференциальной диагностике патологических изменений молочной железы при комплексном ультразвуковом исследовании.

Итоги индивидуальной экспертной оценки на основе анкетирования пациенток основной и контрольной групп выявили факторы, достоверно повышающие риск возникновения очаговых образований молочной железы. Полученные факторы были распределены по степени достоверности различий (таблица 5).

Таблица 5

Распределение выявленных факторов риска возникновения очаговых образований молочной железы по степени достоверности различий

№ п/п Фактор риска Р

1 Менархе младше 12-ти лет 0,0001

2. Отягощённая наследственность по РМЖ 0,0002

3. Отсутствие родов 0,0042

4. Патология беременностей 0,0090

5. Позднее (более трёх лет) становление менструального цикла 0,0094

6. Отсутствие лактационной аменореи 0,0472

7. Отягощённый хирургический маммологический статус 0,0481

8. Отягощённый гинекологический статус 0,0492

ВЫВОДЫ

1. При рентгенологическом исследовании молочной железы, в отличие от эхографии, возможно чётко выявить млечные протоки, кровеносные сосуды и интра-маммарные лимфатические узлы. Преимуществом ультразвукового исследования является возможность отдифференцировать переднюю и заднюю границы «тела» молочной железы и оценить состояние ретромаммарного пространства, включая рёбра и плевру, а также зоны регионарного лимфооттока.

2. Ультразвуковая и рентгеновская маммография, взаимно дополняя друг друга, дают объективную информацию и возможность верифицировать очаговые образования молочной железы на этапе неинвазивного обследования.

3. В диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы рентгенологическое и ультразвуковое исследования не имеют решающих преимуществ одно перед другим. Чувствительность ультразвуковой маммографии в диагностике доброкачественных очаговых образований молочной железы составляет 98,0 %; чувствительность рентгеновской маммографии составляет 96,5 %. Специфичность методов при диагностике доброкачественных новообразований равна и составляет 85,7 %.

4. Чувствительность эхографии и рентгенологического исследования в диагностике злокачественных очаговых образований молочной железы одинакова и составляет 85,7 % Специфичность ультразвукового исследования в выявлении злокачественных новообразований - 98,0 %, рентгенологического - 96,5 %.

5. Возникновению очаговых образований молочной железы кроме раннего начала менструальной функции (до 12-ти лет), наличия отягощённой наследственности по РМЖ и отсутствия родов способствуют также патология беременностей и длительное (более трёх лет) становление менструального цикла. Отрицательное влияние оказывают отягощённый гинекологический анамнез, отсутствие лактационной аменореи и наличие отягощённого хирургического маммологического статуса, что следует использовать в диагностических целях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обнаружении атипичных кист молочной железы их необходимо подвергать тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием.

2. Для использования в учебном процессе предлагаются таблицы сравнения возможностей и особенностей рентгенологического и ультразвукового методов при исследовании молочной железы.

3. Для оценки новых методов визуализации, внедряемых в практику, предлагается логическая схема сравнения их при наличии очаговых патологических изменений молочной железы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мазепов А. К., Меныпакова Е. С. Некоторые параллели между акушерским анамнезом и результатами ультразвукового скрининга щитовидной и молочной желёз у женщин // Успехи теоретической и практической медицины, выпуск 4. М„ 2001. С. 75-77.

2. Мазепов А. К., Николаева Т. Н., Меныиакова Е. С., Басов С. Б. Возможности ультразвукового маммологического скрининга у девочек подросткового возраста II Профилактическая медицина 21 века: проблемы, вопросы, решения. Тверь, 2002. С. 25-27.

3. Меныпакова Е. С., Сахно Ю. Ф., Вавилов М П. Рентгеновская и ультразвуковая маммография как основные инструментальные методы диагностики патологии молочных желёз (по данным отечественных источников) // Вестник последипломного медицинского образования. - 2002. - № 4. - С. 46 - 49.

4. Меныиакова Е. С., Сахно Ю. Ф., Шимановская Л. С., Мазепов А. К. Рентгенологическое и ультразвуковое исследования в диагностике очаговых образова-

ний молочных желёз // Успехи теоретической и практической медицины, выпуск 5. М., 2003. С. 37 - 38.

5. Мазепов А. К., Меньшакова Е. С., Меньшаков С. JI. Объективный критерий морфо-функционального состояния грудной железы у девочек-подростков // Эхография. - 2003. - Т.4. - №2 - С. 197.

6. Меньшакова Е. С. Сравнительная характеристика ультразвуковой и рентгеновской маммографии в диагностике очаговых образований молочных желёз // IV Съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 27 - 30 октября 2003 г. - Тезисы докладов. Москва, 2003. С. 331.

7. Меньшакова Е. С., Караваев А. А., Сахно Ю.Ф., Берестень Н. Ф. К вопросу о диагностике узловой мастопатии // Sono Асе International - 2003. - № 12. - С. 3 -6.

8. Павлова Е. С., Берестень Н. Ф., Вавилов М. П. Ультразвуковая и рентгеновская маммография в диагностике очаговых образований молочной железы // Сборник трудов, посвящённый 100-летию ЦКБ Святителя Алексия. М., 2004. С. 60 -61.

9. Вавилов М. П., Павлова Е. С. Сравнительный анализ рентгеновской и ультразвуковой маммографии при диагностике патологических изменений молочных желёз // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: Материалы Всероссийского научного форума. М., 2004. С 35 - 36.

10. Виноградов А. Ф., Жуков С. В., Королюк Е. Г., Мазепов А. К., Меньшакова Е. С. Технологические аспекты организации ультразвукового маммологического скрининга у девочек-подростков // Вестник новых мед. технол. - 2004. - Т. 10.-№3. - С. 66-67.

Логическая схема сравнения методов диагностической визуализации в верификации очаговых патологических изменений МЖ

АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ

Различия в физических основах методов и особенности проведения сравниваемых исследований

Специфика визуализации, обусловленная особенностями проведения исследований

ОЦЕНКА СРАВНИВАЕМЫМИ МЕТОДАМИ СТРУКТУР НОРМАЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

эеимушества одного метода перед другим

Недостатки каждого метода

СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИИ МЖ ПО РАЗЛИЧНЫМ НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ

Совпадения заключений

Расхождения в заключениях

Преимущества метода в диагностике конкретной нозологической формы

Недостатки метода в диагностике конкретной нозологической формы

ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ СРАВНИВАЕМЫХ МЕТОДОВ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МЖ — молочная железа

РМ - рентгеновская маммография

РМЖ - рак молочной железы

ТПАБ - тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия УЗИ - ультразвуковое исследование ФА - фиброаденома

ФКМ - фиброзно-кистозная мастопатия

Формат 60x90 '/16. Тираж 100 экз. Заказ № 367 /бп Подписано в печать 14 сентября 2004 г.

А '4 I

РНБ Русский фонд

2005-4 12564

i

Актуальность проблемы диагностики патологических изменений молочной железы связана с непрекращающимся ростом числа новых случаев новообразований, в т. ч. и злокачественных, а также с условным «омоложением» заболеваний молочных желез [93, 118]. По данным Л. М. Бурдиной [14], В. П. Ле-тягина с соавт. [63], фиброзно-кистозная болезнь встречается у 20 - 60 % женщин в возрасте 30 — 50-ти лет. Рак молочной железы занимает в настоящее время в России в структуре женской онкопатологии первое место [2, 46]. Заболеваемость раком молочной железы в 2001 году составила 92,3 на 100 тыс., а смертность 25,1 на 100 тыс. женского населения [26].

Серьёзной проблемой является возможность озлокачествления доброкачественных очаговых образований молочной железы. Данные И. В. Вдовиной [17] и М. А. Черевко с соавт. [123] свидетельствуют о частоте малигнизации кист от 3,3 до 12 %. Вероятность озлокачествления фиброаденом оценивается различными авторами также по-разному: от 0,5 до 3,75 % [121]. Листовидная фиброаденома перерождается в саркому в 10 % случаев [43]. Поэтому своевременная диагностика очаговой патологии молочных желёз является весьма актуальной.

Однако верификация очаговых образований молочных желёз представляет определённые дифференциально-диагностические трудности. Самообследование, клиническое обследование, осмотр и пальпация врачом часто не обеспечивают выявления патологии. Это обуславливает разработку и внедрение в практику новых инструментальных методов исследования и совершенствование существующих (цифровая, синхротронная и лазерная маммография; цветовая трёхмерная допплерсонография; интервенционная МРТ и др.). Ожидаемый рост новых методик диктует постановку проблемы сравнения их и выработки определённой последовательности и критериев сравнимости.

Несмотря на быстроту развития методов диагностической визуализации, ведущими в диагностике очаговых образований молочной железы по-прежнему остаются рентгеновская маммография и ультразвуковое исследование [106; 112].

Рентгеновская маммография занимает значительную долю в объёме маммологических исследований, являясь на протяжении десятилетий «золотым стандартом» диагностики патологических изменений молочной железы и методом скрининга [66, 70]. Однако это исследование связано с лучевой нагрузкой, не даёт достаточно полной информации о внутренней структуре патологических образований и малоинформативно у женщин с хорошо развитой железистой или фиброзной тканью [7, 64, 67].

Возможности ультразвуковой диагностики в маммологии на сегодняшний день уже не оспариваются, хотя и остаются достаточно дискутабельными для многих исследователей и практических врачей [4, 43, 48, 173, 183|, Вероятно, широта диапазона оценки диагностической ценности УЗИ молочных желёз обусловлена различиями в составе обследованных больных, методах верификации диагноза и уровне развития использовавшейся различными авторами ультразвуковой техники [93,124]. ^

Таким образом, проблему сравнения возможностей рентгенологического и ультразвукового методов диагностики в маммологии в настоящее время нельзя считать полностью решённой.

В связи с этим ЦЕЛЬЮ исследования явилось изучение особенностей ультразвуковой и рентгеновской маммографии в диагностике очаговых образований молочной железы на основании комплексного клинико-инструментального исследования.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Оценить и сравнить возможности визуализации и особенности изображения структур нормальной молочной железы при проведении ультразвукового и рентгенологического исследований.

2. Изучить возможности эхографии (в режиме «серой шкалы», цветовом и спектральном допплеровском режимах) и рентгеновской маммографии в диагностике очаговой патологии молочной железы по различным нозологическим формам (кисты, фиброаденомы, узловая мастопатия, рак), оценить совпадения и расхождения заключений, их причины.

3. Оценить информативность УЗИ и РМ в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы.

4. Сравнить значения некоторых факторов репродуктивного статуса женщин в возникновении и диагностике очаговых образований молочной железы.

Работа выполнена на кафедре клинической физиологии и функциональной диагностики РМАПО совместно с курсом маммологии кафедры клинической радиологии РМАПО.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновано клиническое понятие очагового патологического образования молочной железы.

Изучено состояние тканей, формирующих МЖ у обследованных пациенток с патологическими изменениями молочных желёз, по данным РМ и УЗИ, и его влияние на возможности выявления новообразований. Впервые показано, что преобладание в структуре молочных желёз жирового компонента не является помехой к выявлению очаговых патологических образований для ультразвуковых аппаратов высокого класса.

Проведено параллельное проспективное сравнение рентгенологического и ультразвукового методов в диагностике как злокачественных, так и доброкачественных очаговых образований молочной железы.

Представлена логическая последовательность сравнения двух диагностических методов, которая может быть исходной для характеристики других инструментальных методов исследования молочной железы.

Впервые в целях диагностики введено объединённое понятие отягощенного хирургического маммологического статуса, включающее в себя наличие в анамнезе послеродового мастита, травм, оперативных вмешательств на молочных железах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Результаты проведённого исследования свидетельствуют о правильности и необходимости комплексного подхода к диагностике патологических изменений молочной железы. Выявленные факторы репродуктивного статуса, достоверно увеличивающие вероятность возникновения очаговых образований МЖ, позволяют уже на этапе сбора анамнеза выделить женщин группы повышенного риска. Составленные таблицы сравнения возможностей и особенностей РМ и УЗИ при исследовании молочной железы способствуют улучшению восприятия материала в учебном процессе. Предложенная логическая схема сравнения методов диагностической визуализации при наличии очаговой патологии молочной железы позволяет оценить новые методики, внедряемые в практику.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, изданных в отечественной печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики РМАПО МЗ РФ и курса маммологии кафедры клинической радиологии РМАПО МЗ РФ 10. 10. 2003 г.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертации включены в программу курсов подготовки врачей на кафедре клинической физиологии и функциональной диагностики; внедрены в практику работы маммологического отделения Диагностического Клинического Центра №1 г. Москвы и отделения функциональной и ультразвуковой диагностики городской поликлиники № 5 ДЗМ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, включает введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и приложение. Работа иллюстрирована таблицами (13), рисунками (14). Список использованной литературы содержит отечественные (132) и зарубежные (93) источники.

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обнаружении атипичных кист молочной железы их необходимо подвергать тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием.

2. Для использования в учебном процессе предлагаются сравнительные таблицы рентгенологического и ультразвукового методов при исследовании молочной железы (приложение 1, с. 139).

3. Для оценки новых методов визуализации, внедряемых в практику, предлагается логическая схема сравнения их при наличии очаговых патологических изменений молочной железы (с. 117).

Логическая схема сравнения методов диагностической визуализации в верификации очаговых патологических изменений МЖ

АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ

Различия в физических основах методов и особенности проведения сравниваемых исследова н ни ¡1 !

Специфика визуализации, обусловленная особенностями проведения исследований

ОЦЕНКА СРАВНИВАЕМЫМИ МЕТОДАМИ СТРУКТУР НОРМАЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Общее в визуализации

Различия в визуализации

Преимущества одного метода перед другим

Недостатки каждого метода

СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИИ МЖ ПО РАЗЛИЧНЫМ НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ

Совпадения Расхождения заключений в заключениях

Преимущества метода в диагностике конкретной нозологической формы Ж

Недостатки метода в диагностике конкретной нозологической формы

ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ СРАВНИВАЕМЫХ МЕТОДОВ Ж