Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическое лечение истинных непаразитарных кист печени



На правах рукописи

ХЛМЛОНККОВ РУСТАМ КУГКАПШОКНИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННЫХ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ

14.00.27. - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА- 1997

Работа выполнена в Институте хирургии им. Л.В.Вишневского РАМН.

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии СССР,

заслуженный деятель науки и техники РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Стрекаловский В.П.

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук

профессор Вишневский В.А.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственных премий СССР и РФ

Доктор медицинских наук профессор Гальперин Э.И.

Доктор медицинских наук профессор Тимошин А.Д.

Ведущая организация:

Институт скорой помощи им. Склифосовского Н.В.

Защита диссертации состоится " 997г.

s/f часов на заседании Диссертационного совета Д.001.19.01. в Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН. Адрес: 113093, Москва, Б.Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирур! имени А.В.Вишневского РАМН. Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Благодаря широкому использованию точных пеинвазивных методов диагностики значительно чаще стали выявлять непаразитарные кисты печени (НКП), протекающие бессимптомно или со скудными клиническими проявлениями, но чреваты возникновением различных осложнений, что требует дифференцированного подхода к выбору метода и постановке показаний к хирургическому лечению (М.И. Кузин и соавт., 1988; Ф.И. Тодуа и соавт., 1988; иППсгров и соавг., 1994; С.З. Мовсе-сян, 1994; D.E. Litvin et all, 1987; W.P. Brockman, 1985; P.W.Ralls, 1995).

Оперативные способы лечения HKII являются наиболее эффективными и радикальными, однако их травматичность, частота интра- и послеоперационных осложнений, длительные сроки пребывания в стационаре и продолжительный период восстановления трудоспособности удерживают хирургов от широкого применения операций при IIKII (В.С.Шапкин, 1970; А.А.Шалимов 1976; А.Г. Абдуллаев, 1990; Б.И. Аль-перович, 1991; А.А.Мовчун, 1991; M.Resch, 1981; А. Raslied et all, 1982; N.C.Armitage, 1984; J.R. Madariaga, 1993).

Чрескожно-чреспеченочные пункционные или дренажные методы лечения НКП под контролем УЗИ или KT, являются менее травматичными и сопровождаются незначительным числом серьезных осложнений. Однако радикальность данных методов ниже, чем после традиционных операций (М.А. Алиев, 1991; Б.С. Брыскин, 1994; Н.М. Кузин и соавт., 1996; W.P. Longmire, 1981; I. Saini, 1983; W. Trink!, 1985; .I.D. Edvards 1987).

В последние годы стали появляться сообщения об успешном применении лапароскопических вмешательств при истинных НКП, основанные на единичных наблюдениях. Авторы подчеркивают малую травма-

тичность таких вмешательств, короткий послеоперационный период и хороший косметический эффект (G.Gozzeti, A.Mazziotti, 1992; M.N. Albrink, 1994; S.Said, 1994; D.S. Schwartz et all, 1994).

Имеющиеся в литературе немногочисленные результаты наблюдений за больными после лапароскопического лечения НКП, не позволяют сделать каких-либо аргументированных выводов о его эффективности, не уточнены принципы лапароскопических вмешательств при НКП, не разработанны методические и технические приемы вмешательства в зависимости от размеров, количества и локализации кист в печени.

Появление нового лечебного способа - лапароскопическое лечение истинных НКП определило актуальность постановки цели нашего исследования: улучшить результаты лечения больных с истинными непаразитарными кистами печени использованием лапароскопических методик.

В соответствие с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методологические подходы к лапароскопическому лечению истинных НКП в зависимости от их размеров, локализации и количества.

2. Разработать основные методические и технические приемы лапароскопических и комбинированных вмешательств в соответствии с эндоскопическим типом и локализацией кисты.

3. Оценить эффективность лапароскопических вмешательств у больных с различными видами НКП на основании непосредственных результатов и данных динамического наблюдения.

4. На основе анализа полученных результатов сформулировать критерии отбора больных с НКП для лапароскопических вмешательств и выбора оптимальной лечебной тактике.

НАУЧНАЯ НОПИ'ШЛ

1. Впервые систематизирована и сформулирована лапароскопическая семиотика истинных кист печени, разработана соответствующая их рабочая классификация.

2. Впервые разработаны методические и технические принципы лапароскопических операций при НКП соотносительно размерам, локализации и количества,

3. Вперпые сформулированы критерии отбора больных с НКП для лапароскопического лечения.

4. Доказано, что лапароскопические способы лечения НКП при соблюдении рекомендованных технических и методических принципов достаточно радикальны, малотравмптнчнм и сокращают сроки юспита-лизации и нетрудоспособности.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕНИОСТ1.

1. Внедрение в клиническую практику лапароскопического метода лечения расширяет арсенал способов лечения больных с истинными НКП.

2. Использование диагностического комплекса до и интраопераци-онных методов исследования истинных НКП позволяет успешно выполнить лапароскопические операции.

3. Использование лапароскопичекого метода лечения у больных с НКП позволяет сократить время пребывания пациентов в стационаре и сроки их нетрудоспособности.

4. Лапароскопические методы НКП при соблюдении всех методических и технических принципов могу быть рассмотрены как альтернатива оперативному методу лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Разработанный метод лапароскопического лечения истинных НКП используется в отделении эндоскопической хирургии и отделении абдоминальной хирургии в научно-исследовательском Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы в 9 печатных работах.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Основные положения и выводы диссертации доложены на 2-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1997), на научной конференции Института хирургии им. А.В.Вишневского (1997г).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 246 наименований в том числе 92 отечественных и 154 зарубежных авторов.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 34 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основу работы положен анализ результатов лапароскопического лечения 30 больных с истинными НКП за период 1992 - 1996 годы. По характеру происхождения у 100% кисты были истинными (врожденными). Возраст больных колебался от 15 до 68 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:14. Солитарные кисты были у 10 больных, множественные - у 16 и поликистоз печени - у 4 больных.

Солидарные кисты преимущественно локализовались в правой доли печени у б, в левой - у 4 больных. Множественные кисты локализовались в обеих долях у 12 больных, только в правой у 2 и в левой - у 2 больных. При поликистозе печени кисты располагались во всех анатомических ссгмсшах и имели различные размеры, 01 мелких 0,5 см до крупных более 10 см в диаметре.

Осложненные кисты (нагноением) встречались в 2-х случаях.

Клиническая симптоматика была разнообразной и зависела от количества, размеров кист, возникших осложнений, а также проявлений сопутствующих заболеваний. У 11 пациентов на первый план выступали признаки хронического калькулезного холецистита. Из них у 6 пациентов обнаружены солитарные кисты, у 4- множественные и у 1- поликис-тоз печени. Следует отметить, что в основном кисты печени у этих пациентов не имели больших размеров (более 7 см в диаметре), включая одного больного с поликистозом. Поэтому в этой группе основными показаниями для вмешательства при НКП были осложненные и неосложнен-ные формы холецистита. У 12 пациентов имелись довольно выраженные клинические симптомы: постоянные тупые боли в правом подреберье, чувство тяжести, а б пациентов сами прощупывали образования в животе. Длительность клинических проявлений НКП у 18 пациентов составляла от 1 года до 5 лет и у 12 больных - свыше 5 лет.

У 18 пациентов в анамнезе имелись ранее перенесенные операции на органах брюшной полости (аппендэктомия - у 9, гинекологические операции - у 8, холецистэктомия - у 1 больной).

Со стороны клинических анализов крови у больных с НКП существенных изменений не выявлено, за исключением случая нагноения содержимого кисты, где обнаружено увеличение числа лейкоцитов.

При биохимическом исследовании сыворотки крови повышение трансаминаз (АлТ, Лс'Г) отмечено у 2 больных, гипопротсинсмию (• 70 г/л) - у 6, снижение протромбина (< 60 %) - у 3 больных, свидетельствовавшие о нарушении функции печени у этих пациентов.

Основу диагностического комплекса при НКП составляли УЗИ и компьютерная томография. Для повышения эффективности методов лапароскопической хирургии у больных с НКП были использованы специальные методы исследования, которые позволили сделать лапароскопические вмешательства более безопасными: дооперационное УЗИ - для определение вкутрибрюшнык сращений; специальная лапароскопическая ревизия печени; лапароскопическое УЗИ.

УЗ-определение висцеро-париетальных сращений позволяет точно локализовать границы спаечного процесса и определяет выбор оперативного доступа. В зависимости от этого были использованы различные варианты наложение пневмоперитонеума и введение первого троакара. Наиболее часто (у 28 больных) были использованы точки выше или ниже пупка. В 2 наблюдениях в связи с выраженной гепатомегалией и обширным спаечном процессом была применена методика "открытой" лапароскопии в правой (1) и левой (1) подвздошных областях.

Количество используемых рабочих троакаров колебалось от 3 до 5 в зависимости от количества, локализации и размеров кист. Наиболее часто вводили 4 рабочих троакара: один в эпигастральной области чуть ниже мечевидного отростка, по одному в правое и левое подреберье по средне-ключичным линиям. Все троакары имели диаметр 10-11 мм. Нахождение троакаров в данных позициях, при множественных кистах различной локализации и поликистозе печени позволяет осматривать печень путем перемещения оптической трубки, что дает более широкие возможности для осмотра диафрагмальной поверхности печени.

Ревизию печени выполняли с помощью эндохирургичсских инструментов: ретрактора и атравматических зажимов. Для осмотра задней поверхности правой доле печени (УП-УШсегменты) применяли 30° оптику. При ревизии оценивалось расположение кист печени, глубина их залегания, размеры и количество, характер кист, степень воспалительных изменений, а также оценивалась распространенность спаечного процесса в брюшной полости.

Лапароскопическое УЗИ применялось для выявления грудноопре-деляемых кист печени, определения их размеров, локализации, количества и глубины залегания от поверхности печени, установления взаиморасположения кист с сосудисто-секреторными формированиями печени, а также выполнения пункций под визуальным контролем.

В зависимости от локализации и глубины залегания кист в паренхиме печени мы разработали и применяли рабочую классификацию -ш-доскопических типов НКП, в соответствии с которой выполнялись те или иные способы лапароскопических вмешательств.

По локализации и глубине залегания в паренхиме печени различали следующие типы кист:

1. Подкапсульные

а) выступающие над поверхностью печени до 1/3 диаметра

б) от 1 /3 до 2/3 диаметра

в) более 2/3 диаметра

2. Интрапаренхиматозные

а) поверхностные - с глубиной залегания до 1 см от поверхности печени

б) глубокие, с глубинной залегания более 1 см от поверхности печени.

В связи с тем, что кисты печени имели различные размеры, (от 0,5 см до 14 см в диаметре), локализацию и количество, нами были разработаны разнообразные методические и технические приемы лапароскопических вмешательств.

Основным принципом лапароскопического вмешательства является иссечение выступающей стенки с деэпителизацией полости кисты путем диатермо- и гидротермокоагуляции.

Манипуляции выполненные в зависимости от эндоскопических типов истинных НКП приведены в таблице 1.

При подкапсульных кистах после пункции и аспирации содержимого электрохирургическими ножницами иссекали выступающую капсулу кисты с коагуляцией по границе иссечения. Деэпителизацию оставшейся капсулы кисты осуществляли диатермо- и гидротермокоагуляцией.

При подкапсульных кистах (типы 1а, 16 и 1в) когда после иссечения выступающей капсулы кисты оставались небольшие остаточные полости, выполняли диатермокоагуляцию.

Если киста была диаметром 8 см и более и оставшаяся полость в печени была глубокой (типы 1а и 16), для полноценной деэпителизации использовали методику гидротермокоагуляции, которая дает ограниченные по глубине некрозы, не имеет отторгаемого в последующем струпа и позволяет обрабатывать большие по протяженности участки капсулы.

При интрапаренхиматозных кистах (тип Иб), более оптимальным являлся пункционный способ лечения под контролем интраоперацион-ного УЗИ. Иглой Лундерквиста производилась пункция с аспирацией содержимого и деэпителизацией стенок кист путем многократного введения этанола 96% или 1% этоксисклерола с экспозицией 3-4 минуты, с последующей аспирацией до спадения полости кисты.

Таблица 1.

Лапароскопические манипуляции, выполненные в зависимости от типов НКП

Лапароскопические вмешательства при НКП. Подкапсульные Интрапаренхиматозные Всего

1а 16 1в Па Иб

Иссечение выступающей стенки кисты: -с диатермокоагуляцией остаточной полости 41 34 6 9 - 90

-с гидротермокоагуляцией 4 18 - - - 22

-с пункцией и склерозированием под лапароскопическим УЗ-контролем - - - - 11 И

-с чрескжной пункцией под УЗ-контролем - - - - Г 1

-с алкоголизацией остаточной полости - 2 - - 2

-с атипичной резекцией печени - 2 - - - 2

ИТОГО: 45 56 6 9 12 128

При кистах, труднодоступных для лапароскопических манипуляций (кисты VII-VIII сегментов - тип 116), интраоперационно после снятия пневмоперитонеума под контролем УЗИ проводилась чрескожно-чреспеченочная пункция кисты, аспирация ее содержимого и склерозирование полости с последующим лапароскопическим контролем.

При кистах типа Па топкую паренхиму над кистой до 1 см, рассекали с формированием окна с последующей диатермокоагуляцией оставшейся эпителиальной выстилки.

При поликистозе печени выполняли пункцию и аспирацию содержимого наиболее крупных кист, иссекали свободные от паренхимы стенки кисты с последующей деэпителизацией оставшейся капсулы. Так как у больных с множественными кистами и поликистозом печени встречались все типы кист, то им применялись эти методики лечения в различных комбинациях. 13 2-х случаях при краевом расположении кист выполняли атипичную резекцию печени с использованием сшивающих аппаратов. Резецированный препарат извлекали из брюшной полости в полиэтиленовом мешке-контейнере.

При нагноившихся кистах, (в 1 наблюдение) производили пункцию и аспирацию содержимого со срочным цитологическим исследованием, промыванием полости кисты раствором антисептика с последующим иссечением свободной от паренхимы печени капсулы кисты и обязательным дренированием полости кисты и брюшной полости.

Операции завершались лапароскопическим и УЗ-контролем полноты вмешательства, дренированием над- и подпеченочного пространства.

В тех случаях, когда кисты печени сочетались с хроническим каль-кулезным холециститом, проводились сочетанные операции: лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопическое иссечние кист печени (11 наблюдений). Из них у 6 пациентов кисты были солитарными, у 4 -

множественными и у I имел место поликистоз печени. 13 4-х случаях доступ к печени затруднял спаечный процесс брюшной полости, в связи с чем выполнен адгезиолизис.

Ни в одном наблюдении не возникло показаний для перехода на ла-паротомию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОИИЧЕСКОГОЛГЧГППЯ ПОЛМ1МХ

с истинным» нки.

Всего у 30 пациентов лапароскопическим и комбинированным методами было излечено 128 к ист размерами от 2 до 14 см в диаметре. Количество оперированных иодкапсульных кист составило 107, интрапа-ренхиматозных - 21. Необходимо отметить, что крупные кисты размерами 11-14 см, относящиеся к типу 1в, были у 5 пациентов, и к тину !б - у I пациентки. Подкапсульных кист размерами 6-10 см было 52, причем 26 кист имели размеры 6-8 см н 21 киста - 8-10 см (тип 16). 11одк;шсулып>1Х кист от 2 до 6 см было 49, из них к типу !а относилась 41 киста и к типу 16-8 кист. Инрапаренхиматозные кисты типа 116 в основном были размерами 4-6 см в диаметре. Указанные кисты размерами до 2 см не подвергались вмешательству, ввиду неоправданного риска травматизации печени.

Таблица 2.

Распределение оперированных кист в зависимости ог формы НКП.

Типы кист Формы НКП Итого:

Солит. Множеств. Полнкнст.

1а 4 25 16 45

16 5 32 19 56

1в 1 3 2 6

11а - 5 4 9

116 - 8 4 12

Всего: 10 73 45 128

Интраоперационные осложнения возникли в 2-х наблюдениях: кровотечение из места прокола передней брюшной стенки в параумбили-кальной области - 1 случай. В другом случае, при иссечении стенки кисты возникло интенсивное кровотечение. Кровотечения были остановлены прошиванием, диатермокоагуляциен и клипиронанием.

В ближайшем послеоперационном периоде при УЗ- контроле скопление жидкости в остаточных полостях отмечалось в 4-х наблюдениях, которые были ликвидированы чрескожными пункциями. По нашим наблюдениям, скопление жидкости в остаточной полости связано с продуктивной реакцией тканей, окружающих кисту, неполной деэпителиза-ции стенок кист и недостаточно эффективным дренированием.

Отделяемое по дренажам, установленным в брюшной полости, во всех случаях имело серозный характер, без признаков инфицирования. Количество отделяемого в первые сутки после операции, в зависимости от размеров и количества кист, составляло от 50 до 300-400 мл.

Сроки удаления дренажей составили в среднем, при солитарных кистах 3,5 ± 0,5 суток, при множественных - 6,7 + 1 суток и при поликис-тозе - 9,6 ± 4,7 суток.

Послеоперационное пребывание больных в стационаре после лапароскопического лечения солитарных НКП в среднем ровнялось 4,9 ± I дням, при множественных кистах - 9,0 ± 1 дней и при поликистозе печени -14,5 ± 5 дней.

Летальных исходов не было.

Отдаленные результаты лапароскопического лечения истинных НКП изучены у 20 больных на сроках от 6 до 36 месяцев, при этом хорошие результаты констатированы у 19 больных, удовлетворительный -у 1, неудовлетворительные результаты отсутствовали. Динамическое УЗИ в сроки от 6 до 36 месяцев после операции показало отсутствие ре-

цидивов и исчезновение остаточной иолосги у всех больных с солидарными и множественными НКП.

Приведенный анализ отдаленных резулм.ноп лапароскопического метода лечения НКП подтверждает необходимость внедрения его в клиническую практику и более широкого применения.

На основании оценки непосредственных исходов лапароскопических вмешательств при НКП и данных динамического наблюдения за оперированными больными нами определены следующие критерии отбора пациентов для лапароскопических вмешательств: солитаргс \ и множественные кисты печени более 7 см в диаметре; ип:; ¡паренхиматозные кисты более 2 см в диаметре в сочетании с подкапсульными кистами; кисты печени, сочетающиеся с хирургическими заболеваниями, при которых показаны лапароскопические операции. При поликистозе печени лапароскопические вмешательства применяли с целыо декомпрессии печени, иссекая в основном ""--ч более 5 см п диаметре. Под-капсульные, осложненные кис 11.1 и1*11 поением), а также наличие спаечного процесса рассматривали как ограничение для лапароскопических операций. Противопоказаниями для применения лапароскопических методов следует считать: сообщение полости кисты с крупными желчными ходами; крупные кисты, занимающие анатомическую долю печени; тотальный поликистоз печени, осложненный синдромом портальной ги-пертензии и выраженной функциональной недостаточностью печени.

Таким образом, разработанные нами методические и технические принципы лапароскопического лечения истинных НКП, в зависимости от локализации, глубины залегания кист, размеров, количества, позволили провести лапароскопические операции с хорошими результатами, что дает основание рекомендовать данную методику для широкого клинического использования.

ВЫВОДЫ

1. Успех лапароскопических вмешательств при НКП зависит от полноценной до и интраоперационной диагностики, что достигается использованием УЗИ, КТ и специальных методик исследования: лапароскопической ревизии печени и лапароскопического УЗИ.

2. Использование комбинации различных методических приемов: электроиссечение стенок кисты, диатермо- и гидротермокоагуляция полости кисты, лапароскопические и чрескожные пункции с использованием склерозантов - дают возможность излечения как подкапсульных, так и интрапаренхиматозных кист печени.

3. Непосредственные результаты лапароскопических вмешательств -отсутствие серьезных послеоперационных осложнений, достаточно короткий послеоперационный период доказывают их малую травматич-ность и высокую эффективность, а результаты динамического наблюдения за оперированными больными свидетельствуют о достаточной радикальности, что позволяет рассматривать лапароскопические вмешательства как альтернативу открытым операциям у определенных групп больных с НКП.

4. Критериями отбора для выполнения лапароскопических вмешательств следует считать: солитарные и множественные кисты печени более 7 см в диаметре, интрапаренхиматозные кисты в сочетании с под-капсульными кистами, поликистоз печени при наличии кист более 5 см в диаметре.

5. Противопоказаниями для лечения НКП лапароскопическими методами являются: кисты, сообщающиеся с желчными протоками; гигантские кисты, занимающие анатомическую долю печени; изолирован-

ные интрапаренхиматозные кисты, функциональная недостаточность печени у больных с поликистозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного применения лапароскопическою метода лечения при НКП необходимо использовать комплекс специальных методов до- и интраоперационного обследования: УЗИ, КТ, УЗ-определение впутрибрюшных сращсшш, лапароскопическая ревизия печени, лапароскопическое УЗИ.

2. При подкапсульных кистах основным принципом лапароскопического вмешательства является иссечение выступающей стенки с деэпи-телизацией полости кисты путем диатермо- и гидротермокоагуляции.

3. При интрапаренхиматозных кистах печени целесообразно использовать пункционный метод лечения с введением склерозантов под контролем лапароскопичекого УЗИ.

4. При лапароскопичеких вмешательствах достаточная деэпителиза-ция и широкое дренирование над и под печеночного пространства являются достаточно эффективной профилактикой послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

5. С целью ранней диагностики и своевременной ликвидации возможных жидкостных скоплений в зоне вмешательств, необходимо со 2-го дня после операции выполнять динамическое УЗИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапароскопическое лечение непаразитарных кист пече-ни./"Хирургия" 1995., № 5., с.30. Соавт: Стрекаловский В.П.; Вишневский В.Д.; Гришин H.A.; Старков Ю.Г.

2. Лапароскопическое лечение истинных НКП./Тезисы научной конференции. Уфа. 5-7 июня 1996., с. 36-37. Соавт.: Стрекаловский В.Г1.; Старков Ю.Г.; Гришин H.A.

3. Лапароскопическое лечение поликистоза печени./ Тезисы 4-ой конференции Хирургов-Гепатологов. Тула., Анналы хирургической ге-патологии, том I, приложение с.64., 1996. Соавт.: Стрекаловский В.П.; Гришин H.A.; Старков Ю.Г.

4. Интраоперационные ультразвуковые исследования при лапароскопических вмешательствах./"Анналы хирургической гепатологии", 1997. принята к печати. Соавторы: Стрекаловский В.П.; Вишневский В.А.; Гришин H.A.; Старков Ю.Г.

5. Интраоперационные ультразвуковые исследования при эндохи-рургических вмешательствах./"Хирургия"., Москва., 1997., принята к печати. Соавторы: Стрекаловский В.П., Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Вишневский A.A., Гришин H.A., Старков Ю.Г.

6. Лапароскопическое лечение истинных НКП и селезенки./ Тезисы докл. 1-ой Всероссийской конферкнции по эндоскопической хирургии. Москва. 21-22 февраля 1997., с. 28-29. Соавторы: Стрекаловский В.П., Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Ионкин Д.А., Гришин H.A., Старков Ю.Г.

7. Особенности лапароскопического лечения истинных НКП./Тезисы докл. 2-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хиургии. Москва, 23-24 апреля 1997., с. 41-42. Соавто-

ры: Стрекаловский 13.11., Кубышкип В.Л., Вишневский В.А., Гришин НА, Старков Ю.Г.

8. Интраоперационные ультразвуковые исследования при эндохи-рургических вмешательствах /Тезисы докл.2-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 23-24 апреля. 1997., с. 19-20. Соавторы: Стрекаловский В.П., Вишневский В.А., Вишневский А.А., Гришин Н.А., Старков Ю.Г., Пикунов М.Ю.

9. Laparoscopic surgery for nonparasitic hepatic cysts /Surgical Endoscopy. VII., N-5„ P-508., May 1997./ V.Strekalovsky, V.Koubyshkin, N.Grishin, U.Starkov, R.Hailobekov.