Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Возможности коррекции постинсультной депрессии у больных артериальной гипертензией

На правах рукописи

АБДУЛИН Андрей Александрович

ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ ДЕПРЕССИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

. 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород 2008

003457696

Работа выполнена в институте медицинского образования ГОУ "Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого" и отделе профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО (Великий Новгород) ФГУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Росмедтехнологий

Научный руководитель:

доктор медицинских наук КОЛТУНОВ Игорь Ефимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

ПОГОСОВА Гоар Вачиковна РУБАНОВА Марина Павловна

Ведущее учреждение: ФГУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова" Росмедтехнологий, г. Санкт-Петербург

Защита состоится "-2 декабря 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

М.Н. Копина

Список используемых сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АР - атрибутивный риск

ДАГ - диастолическая артериальная гипертензия .

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

ЮК - качество жизни

МИ - мозговой инсульт

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

САГ - систолическая артериальная гипертензия

САД - систолическое артериальное давление

СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серотонина

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ТДС - тревожно-депрессивный синдром

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТЦА - трициклический антидепрессант

ФК - функциональный класс

ФР - фактор риска

АЯ - показатель атрибутивного риска

ВАБЬ 1пс1ех - индекс активностей повседневной жизни Бартела

САБ - шкала Кови оценки тревоги

Р1М - мера функциональной независимости

НАЕ« - госпитальная шкала тревоги и депрессии

НАЯБ - шкала Гамильтона для оценки тревоги

ШИЗ - шкала Гамильтона для оценки депрессии

1СЖ - показатель отношения шансов

ЮЛЯЖ - индекс соотношения шансов и относительного риска

МА!« - шкала Монтгомери-Асберг для оценки депрессии

>1ЕА01Лпс1ех - Нотгингамский расширенный индекс активностей повседневной жизни

РЦЬ5Е8 - профиль оценки социальных (общественных) ограничений

ЯК - показатель относительного риска

8ТА1 - шкала Спилберга оценки уровня личностной и реактивной

тревожности

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия является фактором риска развития цереброваскулярной патологии и коронарной болезни сердца, а также повышает риск развития сердечной и почечной недостаточности (Чазов Е.И. и соавт., 2002, 2004; Оганов Р.Г. и соавт., 2003; Sagie et al., 1993; Nielsen et al., 1995; Donnell O. et al„ 1997), что приводит к преждевременной инвалидизации или смерти пациентов, а также наносит значительный ущерб финансовой системе здравоохранения и обществу в целом (Петров В.И., 2008). Структура ССЗ и высокие показатели смертности предопределяют актуальность проблемы артериальной гипертензии в России в начале XXI века (Алмазов В.А. и соавт., 2000; Чазов Е.И. и соавт., 2002, 2004; Оганов Р.Г. и соавт., 2003; Суслина З.А. и соавт., 2004; Сторожаков Г.И. и соавт., 2006). Среди осложнений артериальной гипертензии особое место занимает церебральный инсульт, который является третьим в структуре общей смертности (после сердечнососудистых заболеваний и злокачественных опухолей всех локализаций) и первым - среди всех причин инвалидности (Гусев Е.И. и соавт., 2003; Bonita R. et al., 1994). Заболеваемость инсультом в Российской Федерации остается одной из самых высоких в мире и составляет 3,4 на 1000 человек в год, а в абсолютных цифрах это более 450 000 новых инсультов в год (Яхно H.H. и соавт., 2005). Многие авторы отмечают, что психогенные факторы такие, как депрессия, тревога, отсутствие социальной поддержки, невозможность обеспечить выполнение работы при высоких требованиях коррелируют с более тяжелым течением сердечнососудистых заболеваний и увеличением смертности (Губачев Ю.М. и соавт., 1981; Шпак Л.В., 1990; Оганов Р.Г., 2003; Чазов Е.И. и соавт., 2005; Malzberg В., 1937; Carney R.et al., 1988; Frasure-Smith N. et al., 1993; Ladwig К. et al., 1994; Everson S.et al, 1996; Shapiro P.et al., 1997; Musselman D.L.et.al., 1998). Тревожно-депрессивные расстройства коморбидные с ССЗ оказывает значительное негативное влияние на социальную и профессиональную адаптацию, снижают качество жизни больных и приверженность к фармакологической терапии, ухудшают течение и прогноз ССЗ, наносят материальный ущерб системе здравоохранения (Пого-сова Г.В., 2003, Оганов Р.Г., 2004; Чазов Е.И. и соавт., 2005; Смулевич А.Б., 2005; Долженко М.Н., 2006; Дробижев М.Ю., 2006; Воробьева О.В., 2007; Мюррей Дж., 1997). Отмеченное, обуславливает необходимость проведения эпидемиологического исследования и более детального изучения причин формирования высоких уровней распространенности артериальной гипертензии, с учетом психогенных факторов риска в Новгородской области с современных позиций доказательной медицины, а также возможности их фармакологической коррекции, что определяет особую актуальность и значимость данного исследования.

Цель работы. Обосновать возможности коррекции постинсультной депрессии у больных артериальной гипертензией. Задачи исследования:

1. Изучить особенности распространенности артериальной гипертензии среди населения Новгородской области.

2. Изучить информированность населения Новгородской области о распространенности артериальной гипертензии, ее факторах риска и методах их коррекции.

3. Изучить распространенность психогенных факторов риска и психических расстройств среди населения и больных артериальной гипертензией различных степеней тяжести, проживающих на территории Новгородской области.

4. Определить транссиндромальную коморбидность артериальной гипертензии и тревожно-депрессивных состояний.

5. Изучить возможности сочетанной терапии постинсультной депрессии у больных артериальной гипертензией.

Научная новизна. Изучена распространенность и структура психогенных факторов риска среди населения Новгородской области и среди больных артериальной гипертензией с учетом классификации ЕЗН-ЕБС (2003). Показана, высокая коморбидность артериальной гипертензии и тревожно-депрессивных состояний у обследовованных пациентов. Впервые, произведена оценка относительных, атрибутивных рисков и отношение шансов для субклинической, клинической форм тревоги и депрессии, у больных АГ различных степеней тяжести, проживающих на территории Новгородской области. Рассмотрены преимущества сочетанной терапии постинсультной депрессии у больных, страдающих артериальной гипертензией.

Практическая значимость. Получены данные о распространенности и половозрастных особенностях тревожных и депрессивных состояний среди населения и больных артериальной гипертензией, способствующие решению сложных диагностических проблем, возникающих при первичном выявлении тревожно-депрессивных расстройств. Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений депрессий и кардиологической патологии (АГ) легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфике стационарного лечения больных артериальной гипертензией. Результаты диссертационного исследования важны в планировании конкретных лечебно-профилактических мероприятий для улучшения качества жизни и увеличения продолжительности жизни больных, страдающих артериальной гипертензией осложненной развитием мозгового инсульта.

Доказана целесообразность применения пароксетина для коррекции постинсультной депрессии в составе комбинированной терапии, направленной на вторичную профилактику повторного инсульта у больных артериальной гипертензией. Положения, выносимые на защиту:

1. Тревожно-депрессивные состояния и артериальная гипертензия, особенно ее осложнения (мозговые инсульты) - высококоморбидные состояния.

2. Пароксетин эффективен для коррекции тревожно-депрессивных состояний у больных с мозговым инсультом, как осложнения артериальной гипертензии на фоне базовой терапии, направленной на вторичную профилактику ССЗ.

3. Сочетанная терапия с включением психотропных средств (пароксетина) у больных с постинсультной депрессией улучшает качество жизни больных и увеличивает их функциональные возможности независимо от пола.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на III международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2008», на научных конференциях и итоговом межкафедральном совещании в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета (2008), техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО (Великий Новгород) (2008).

Материалы диссертации опубликованы в 18 научных работах, из них 1 в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора. Автором осуществлено проспективное выборочное обследование населения Новгородской области, выявившее истинный уровень распространенности АГ и ее основных факторов риска. Осуществлено математическое моделирование зависимости основных факторов риска, поведенческих реакций у респондентов с уровнем и распространенностью АГ, тревожности, тревоги и депрессии. Автором лично проведен углубленный клинико-статистический анализ историй болезни 54 больных с постинсультной депрессией. Проведен аналитический и математико-статистический обзор полученных результатов. На основании критериев доказательной медицины доказана эффективность сочетанной терапии тревожно-депрессивного синдрома и артериальной гипертензии в целях профилактики повторного инсульта. Исследование проведено самостоятельно. Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе - до 100%.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, списка литературы, дополнительных материалов представленных в приложении. Работа иллюстрирована 4 таблицами и 76 рисунками. Библиографический указатель включает 96 источников, из них 40 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе дан обзор литературы, посвященный проблеме постинсультной депрессии у больных артериальной гипертензией осложненной мозговым инсультом. Дана оценка современной трактовке факторов риска АГ. Отмечена недостаточная изученность проблемы тревожно-депрессивного синдрома в кардиологии.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования. В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены: клинико-эпидемиологический, клинический, социологический, статистико-математический и психометрический.

Дизайн исследования

1 этап. В ходе клинико-эпидемиологического выборочного популяционного исследования был использован стандартный эпидемиологический протокол на активное обнаружение АГ и ее факторов риска. В соответствии с полученными результатами респонденты были разделены на группы с высокими цифрами систолического (140 мм рт.ст. и выше) и диасто-

лического АД (90 мм рт.ст. и выше), которые были включены в клиническую группу наблюдения и контрольную группу (группа сравнения). В обеих группах выявлены особенности поведенческих реакций и наличие основных факторов риска АГ. Всем респондентам были предложены психометрические методики для выявления уровня психического здоровья.

2 этап. Среди клинической группы респондентов, госпитализированных в период проведения исследования, дополнительно использовались исследовательские диагностические критерии МКБ-10, а также клинические диагностические шкалы: шкала Моштомери - Ас-берг для оценки депрессии (MADS), Гиссенский опросник соматических жалоб. Соматическое состояние оценивали на основании диагноза на день осмотра, занесенного в историю болезни. Работу осуществляла междисциплинарная бригада (психиатр, терапевт, кардиолог, медицинский психолог).

3 этап. Проведен сочетанный ранговый многофакторпый анализ половозрастных особенностей распространенности АГ, ее основных факторов риска и осложнений, поведенческих реакций и уровня психического здоровья, как среди населения, так и среди больных АГ.

4 этап Проведен расчет атрибутивных и относительных рисков, отношения шансов с субклинической и клиническими формами тревоги и депрессии у больных с АГ различных степеней.

5 этап Дана оценка возможности коррекции постинсультной депрессии у больных артериальной гипертензией на фоне базовой терапии в сочетании с пароксетином - антидепрессантом из группы СИОЗС.

Таблица 1

Характеристика половозрастного состава респондентов согласно стандартной анкеты-опросника

Возраст 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и старше Всего

Мужчины 118 97 112 126 94 67 614

Женщины 138 120 122 180 155 128 843

Итого 1457

Таблица 2

Характеристика половозрастного состава респондентов, включенных в выборочное психометрическое исследование

Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS и шкала Бека

Пол / Возраст 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лег 60-69 лет 70 лети старше Всего

Мужчины 81 112 128 124 102 63 610

Женщины 187 174 244 188 148 122 1063

Всего: 268 286 372 312 250 185 1673

Шкала личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера - ЮЛ.Ханнна

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и ст всего

мужчины 140 126 141 128 121 122 778

___Продолжение табл.2

женщины 267 181 268 216 177 147 1256

Всего: 407 307 409 344 298 269 2034

Итого 3707 человек

Для психометрического скрининга нами были отобраны: шкала самооценки уровня личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера - ЮЛ. Ханина (БТА!), госпитальная шкала тревоги и депрессии НАГ>8 (/¡{^попс! А., 1983), опросник депрессии Бека (Веек А., 1961). Критериями отнесения к различным формам тревожности, тревоги и депрессии послужили: Низкий уровень тревожности - до 30 баллов;

Умеренный уровень тревожности - 31-45 баллов;

Высокий уровень тревожности - 46 баллов и более.

При оценке тревожности нормой считается умеренный уровень тревожности, так как значительные отклонения от уровня умеренной тревожности могут означать, что у человека появляется неадекватность реакции.

Субклинические уровни тревоги/депрессии -8-10 баллов;

Клинические уровни тревоги/депрессии - 11 баллов и более.

Дизайн открытого сравнительного выборочного исследования.

Исследование проводилось среди пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, подтвержденное инструментально с помощью компьютерной томографии. Давность инсульта составляла полгода - год с момента первичной госпитализации по данному заболеванию. Процедура клинического обследования включала анализ общего и психического состояния, оценку неврологического статуса, сбор субъективных и объективных анамнестических сведений, анализ медицинской документации. Критерий включения пациентов в исследование было наличие аффективных расстройств настроения: легкий (Р32.0) и умеренный (Р 32.1) депрессивный эпизод; дистимия (Р34.1) и тревожно-фобические расстройства (Р40), паническое расстройство (Р 41.0), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Р41.2), расстройство приспособительной реакции (Р 43.2) выявленные после мозгового инсульта (по критериям МКБ-10). Критерий исключения: депрессивный эпизод с суицидальными мыслями или попытками (Р 32.2); тяжелая степень депрессии с психотическими чертами (психотическая депрессия Р 32.3); любая депрессия резистентная к первому адекватному курсу терапии, проводившимся ранее с применением современных антидепрессантов в оптимальных дозах; биполярное депрессивное расстройство с чередование депрессивных и гипоманиакальных или маниакальных эпизодов (Р 31); мнестико-интеллектуальные и афатические нарушения; острые и тяжелые хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации; глаукома; онкологические заболевания; патология, обуславливающая противопоказания к назначению терапии СИОЗС; беременность и лактация; злоупотребление алкоголем или употребление наркотиков; устойчивость или повышенная чувствительность к препаратам или его компонентам; нежелание пациента участвовать в исследовании. Все пациенты были проинформированы о ходе исследования, возможных не-

желательных лекарственных реакциях и от всех получено письменное информированное согласие об участии в исследовании.

Выраженность депрессии и тревоги оценивалась по шкалам - опросникам: госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety Depression Scale); уровень личностной и реактивной тревоги - по шкале Спилберга (State-Trait Anxiety Inventory); шкала Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (Montgomery-Asberg Depression Scale); шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Depression Rating Scale); шкала Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton Anxiety Rating Scale); шкала Кови оценки тревоги (Covi Anxiety Scale). Оценка независимости больного в повседневной жизни (нарушения жизнедеятельности) проводилась с помощью индекса Активностей Повседневной Жизни Бартела (Barthel ADL Index) и Нотгин-гамского расширенного индекса активностей повседневной жизни (Nottingham Extended ADL Index). Оценка социальных (общественных) ограничений изучалась профилем PULSES, Мерой Функциональной Независимости (Functional Independence Measure). Все данные о каждом участнике и результаты вносились в специально разработанный унифицированный протокол исследования. Для проведения исследования была сформирована муль-тидисциплинарная группа специалистов, включавшая врача невролога, психиатра, терапевта, клинического фармаколога, врача-физиотерапевта.

В рамках программы реабилитации все больные в позднем восстановительном периоде проходили курс поддерживающей реабилитации, включавший ежедневные занятия ЛФК по 60 минут в день, коррекцию речевых расстройств (по необходимости), массаж, курс физиотерапии, групповые занятия по улучшению памяти.

В открытое, сравнительное, контролируемое некоммерческое исследование включено 54 больных - 28 мужчин и 26 женщин в возрасте от 55 до 73 лет, которые перенесли ишеми-ческий инсульт в бассейне внутренней сонной артерии в период 6-12 месяцев до настоящего исследования и соответствующие критериям включения в исследование. Сформированы две однородные группы больных составивших 1-ю группу с терапией направленной на вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний с добавлением СИОЗС пароксетина под торговым названием «рексетин» (Gideon Richter) и 2-ю группу контроля с традиционным лечением.

1-ая группа состояла из 26 больных, 10 женщин в возрасте от 57 до 71 года (средний возраст 67 лет) и 16 мужчин в возрасте от 66 до 73 года (средний возраст 72 года). Больным 1-ой группы к терапии направленной на вторичную профилактику ССЗ дополнительно добавлялся антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина пароксетин под торговым названием «рексетин» (Gideon Richter) 10-20 мг в сутки. Средние значения уровня САД на фоне проводимой терапии в 1-ой группе по данным контрольного измерения АД у женщин и мужчин составили 130 мм рт.ст, средние показатели ДАД у женщин составили 83 мм рт.ст, а у мужчин 80 мм рт.ст.

Во 2-у группу контроля вошли 28 больных. Из которых 16 женщин в возрасте от 55 до 67 лет (средний возраст 63 года) и 12 мужчин в возрасте от 62 до 68 лет (средний возраст составил 62 года). На фоне проводимой терапии без использования пароксетина средние значения уровня САД во 2-ой группе по данным контрольного измерения АД у женщин соста-

вили 145 мм рт.ст, у мужчин 130 мм.рт.ст. Средние показатели ДАД у женщин составили 85 мм рт.ст., а у мужчин 80 мм рт.ст.

Продолжительность антидепрессивной терапии пароксетином в 1-ой группе составила 4 недели. Препарат в виде твердой лекарственной формы применялся внутрь в утренние часы во время еды в среднесуточной дозе 20 мг. Начальная доза у пожилых больных составила 10 мг в сутки с увеличением дозировки до 20 мг в сутки через 1 неделю приема при отсутствии нежелательных лекарственных реакций. В ходе исследования нежелательные лекарственные реакции от проводимой терапии как в 1-ой, так и 2-ой группах повлекшие за собой отмену или изменение терапии выявлены не были.

Статистическая обработка данных проведена при помощи программы 8ТАТ18Т1СА 99, версия 5,5А Лицензионный номер ахг 107Ь218402Га

В третьей главе, представлен анализ заболеваемости населения Новгородской области болезнями сердечно-сосудистой системы. При сопоставлении динамики распространенности ССЗ с учетом системы регистрации случаев заболевания выявлено, что показатель первичной заболеваемости и диспансерного учета больных не имеют тенденции к росту на протяжении всего периода наблюдения. Из ССЗ, вносящих наибольший вклад в структуру причин избыточной смертности установлено, что АГ, ЦВЗ имеют тождественную картину динамики распространенности (г=0,87). Это указывает, что в основе повышения общей заболеваемости болезнями системы кровообращения лежит рост АГ и ИБС, исходом которых на современном этапе являются ЦВЗ. Отставание системы реабилитации больных от потребности является одним из факторов определяющим повышенную смертность населения от ССЗ.

Итоги выборочного исследования по изучению распространенность АГ среди населения Новгородской области выявили половозрастные особенности характерные для населения Северо-Запада РФ. Среди населения Новгородской области в возрасте 20-29 лет распространенность АГ у мужчин в 2,5 раза превышает таковую у женщин, у которых имеется отчетливая тенденция к росту удельного веса АГ, начиная с возрастной группы 30-39 лет (в 2,9 раза). В итоге распространенность АГ в последующие два десятилетия среди мужчин и женщин практически сравнивается. Заболеваемость АГ и у мужчин и у женщин возрастает в среднем на 40% (по 20% на каждое десятилетие). После 70 лет распространенность АГ среди женщин приближается к 90%, а у мужчин к 84 %. Средний показатель распространенности АГ составляет 52,1% среди мужчин и 49,8% у женщин. При оценке прогноза ССЗ и осложнений АГ (ИМ и ЦВЗ) нами выявлены различные тенденции в прогнозе заболеваний. Сопоставимые тенденции к росту отмечены по ЦВЗ и заболеваниям ССС при этом снижает рост числа ИМ.

При анкетировании лиц, попавших в число больных АГ при случайной выборке, выявлены значительные тендерные различия, связанные с поведенческими реакциями. Восприятие симптоматики повышенного АД с выработкой подсознательной необходимости проведения лечения выявлено среди мужчин только в возрасте от 40 до 59 лет. Настороженность по отношению к АГ и ее лечению наиболее четко прослеживается среди женской субпопуляции (77%) и совпадает с пиком первых клинических проявлений АГ явившихся по нашему мнению катализатором приема медикаментов.

и

Четвертая глава посвящена характеристике популяционной распространенности личностной тревожности, тревоги и депрессии среди населения и больных АГ.

Субпопуляционные характеристики тревожности среди мужчин, не страдающих АГ, указывают на преобладающий умеренный и высокий уровень личностной тревожности в целом среди субпопуляции. Так, доля лиц с «высокой тревожностью» практически удвоилась в возрастных группах с 20-29 лет до 40-49 лет. В период с 40-49 лет по 60-69 лет отмечаются стабильно высокие цифры показателя в пределах статистического диапазона 47,6 - 48,5%, и лишь в возрастной группе 70 лет и старше отмечается незначительное увеличение показателя, которое, однако, не выходит за границы статистического коридора (р<0,001). «Умеренная тревожность» характеризуется относительной плотностью показателя с минимальным и максимальным диапазоном колебаний от 41,3 до 60,7%. Наиболее высокие уровни «умеренной тревожности» отмечены в возрастных группах 30-39 лет (60,7%).

В женской субпопуляции показатели тревожности имеют принципиально иные значения, чем среди мужчин. Так, показатель «умеренной тревожности» плавно снижается с показателя 57,1% в возрастной группе 30-39 лет до 21,1% в возрастной группе 70 лет и старше. Более характерным для женщин является высокий уровень личностной тревожности, находящийся в диапазоне от 37,7% в возрастной группе 30-39 лет до 78,9% в возрастной группе 70 лет и старше. Стабильно высокие цифры «высокого уровня тревожности» отмечены в по-стменопаузальном периоде, начиная с возраста 50 лет и старше. Таким образом, представленные данные характеризуют женскую субпопуляцию как группу населения с чрезвычайно высоким уровнем личностной тревожности, имеющую наиболее выраженные значения в по-стменопаузальном периоде.

Распространенность депрессии по шкале Бека среди мужской и женской субпопуляции населения Новгородской области имеет одинаковые тенденции, но некоторые различия в выраженности различных форм отмечены с учетом половозрастных особенностей. Так, показатель легкого уровня депрессии составляет среди мужчин 33,5%, среди женщин - 43,3% при р<0,005. Средний показатель клинической формы депрессии равен среди мужчин 8,9%, среди женщин - 10,8% при р>0,005. Легкий уровень депрессии среди мужчин достигает наиболее высоких уровней равных 55,6% в возрастной группе 70 лет и старше. В то же время отмечается пик нарастания депрессии - 43,9% в возрастной группе 50-59 лет. В женской субпопуляции отмечен значительный рост легкого уровня депрессии в постперименопаузальном периоде с максимумом значения равного 70%, приходящегося на возрастную группу 70 лет и старше. Клинические формы депрессии также имеют половозрастные особенности. Так, двукратный подъем показателя среди мужчин приходится на возрастную группу 50-59 лет с последующим ростом в старших возрастных группах. В женской субпопуляции отмеченный ранее рост носит плавный характер и стремительно увеличивается в 1,8 раза лишь в возрастной группе 70 лет и старше.

Таким образом, можно отметить крайне высокие цифры наличия легкого уровня депрессии и высоких показателей клинических форм депрессии среди населения Новгородской области независимо от гендерных различий, что обуславливает необходимость осуществления целенаправленных медико-организационных мероприятий среди населения.

Оценивая состояние тревоги и депрессии, выявляемых при помощи госпитальной шкалы НАББ установлены значимые половозрастные особенности в возрастной структуре и уровнях, как тревоги, так и депрессии. Средний показатель субклинических проявлений тревоги среди мужчин составляет 22,9%, среди женщин - 32%. В то же время клинические проявления тревоги в женской субпопуляции практически в два раза выше, чем у мужчин и составляют 28,3% среди женщин и 13,6% среди мужчин. Возрастные особенности распространенности тревоги среди мужчин обладают линейной формой распределения с учетом возрастных градаций. Переломным моментом в значительном росте уровня клинических проявлений тревоги отмечены в возрастных группах 50-59 лет и старше среди мужчин и женщин. Наиболее поражаемая возрастная 1руппа по клиническим проявлениям тревоги отмечена в женской субпопуляции в возрастной группе 60-69 лет (44,8%).

При рассмотрении итогов обследования населения на клинические проявления депрессии при помощи шкалы НА1)5 отмечается отчетливо выраженная тенденция к росту как субклинических, так и клинических проявлений депрессии независимо от тендерных различий. Средний показатель субклинической депрессии среди населения несколько выше в женской субпопуляции (18,4 у мужчин и 22,6 у женщин), а более высокая доля пораженности клиническими формами депрессии отмечается среди мужской субпопуляции (16,2 - у мужчин, 13,7 - у женщин). В мужской субпопуляции рост показателя как субклинических, так и клинических проявлений отмечены, начиная с возрастной группы 30-39 лет, в женской субпопуляции - на одну декаду позже. Практически, начиная с возрастной группы 30-39 лет до 70 лет и старше, клинические проявления имеют линейную форму зависимости с возрастанием показателя в 10 раз независимо от гендерных различий.

Отдельный раздел главы посвящен особенностям распространенности тревожности, тревоги и депрессии в группе больных АГ.

Как видно из представленных в таблице 3 данных структура и уровень распространенности тревожности среди больных АГ имеет отчетливо выраженные гендерные и возрастные особенности.

Таблица 3

Характеристика распределения различных уровней тревожности у больных АГ

с учетом половозрастных особенностей (%).

Мужчины Женщины

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и стар ше Сред нее 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и стар те Сред нее

Шкала Ч.Д. Спилбергера и ЮЛ.Ханнна

Низкая тревожность

Группа сравнения 25,4 21,6 17,5 6,7 7,6 5,9 14,1 7,9 6,2 4,4 1,6 2,5 0,0 3,8

Группа больных АГ 15,4 21,4 19,5 7,5 6,1 2,7 12,1 10,0 3,2 2,1 2,0 2,6 0,0 3,3

Умеренная тревожность

Группа сравнения 57,5 52,0 50,9 75,6 47,1 47,1 55,0 49,5 56,2 42,9 30,6 38,7 33,3 41,9

Группа больных АГ 53,8 60,7 58,5 49,1 49,0 27,0 49,7 50,0 62,5 41,7 30,3 20,5 20,2 37,5

_Продолжение табл. 3

Высокая тревожность

Группа сравнения 17,2 26,5 31,6 17,8 35,3 47,1 29,2 42,5 37,7 52,7 69,4 54,8 66,7 54,0

Группа больных АГ 30,8 17,9 22,0 43,4 44,9 70,3 38,2 40,0 37,5 56,3 67,7 76,9 79,8 59,7

Шкала Бека

Легкий уровень (субклиническая депрессия)

Группа сравнения 14,9 20,6 26,3 35,6 35,3 58,8 31,9 18,2 27,7 33,0 46,9 41,9 66,7 39,1

Группа больных АГ 26,9 17,9 26,8 50,9 38,8 54,1 35,9 23,3 25,0 39,6 57,6 59,0 70,2 45,8

Клиническая депрессия

Группа сравнения 3,7 5,9 3,5 2,2 5,9 0,0 3,5 3,3 6,9 9,9 14,3 6,5 33,3 12,4

Группа больных АГ 0,0 0,0 4,9 13,2 20,4 24,3 10,5 0,0 8,3 8,3 8,1 15,4 21,4 10,3

Тревога по шкале НАОв

Субклинические проявления

Группа сравнения 11,9 10,8 15,8 17,8 5,9 29,4 15,3 22,9 17,7 20,9 14,3 35,5 0,0 18,5

Группа больных АГ 19,2 21,4 9,8 20,8 20,4 10,8 17,1 20,0 37,5 22,9 34,3 26,9 40,5 30,4

Клинические проявления

Группа сравнения 5,2 10,8 10,5 11,1 11,8 11,8 10,2 10,3 13,1 19,8 32,7 22,6 50,0 24,7

Группа больных АГ 3,8 0,0 9,8 18,9 20,4 37,8 15,1 10,0 8,3 31,3 22,2 28,2 23,8 20,6

Депрессия по шкале НАОЭ

Субклинические проявления

Группа сравнения 9,0 10,8 14,0 4,4 11,8 17,6 11,3 8,4 6,2 23,1 34,7 29,0 16,7 19,7

Группа больных АГ 11,5 7,1 9,8 30,2 16,3 18,9 15,6 6,7 8,3 22,9 25,3 29,5 27,4 20,0

Клинические проявления

Группа сравнения 3,7 6,9 10,5 13,3 17,6 35,3 14,6 5,1 8,5 8,8 16,3 19,4 83,3 23,6

Группа больных АГ 3,8 0,0 12,2 13,2 28,6 45,9 17,3 3,3 4,2 16,7 20,2 29,5 48,8 20,4

Низкие уровни тревожности более характерны для мужской субпопуляции. Средний показатель в группе мужчин, больных АГ, составил 12,1%, в группе женщин, больных АГ -3,3%, соответственно в группе сравнения данный показатель был равен 14,1% и 3,8%. Наиболее высокая доля лиц с низким уровнем тревожности приходится на возрастные группы среди мужчин 20-29 лет и 40-49 лет и возрастную группу 20-29 лет у женщин. Общая тенденция в распространенности тревожности, как в мужской, так и в женской субпопуляции заключается в снижении удельного веса показателя по мере перехода респондентов в старшие возрастные группы.

Средние показатели умеренных уровней тревожности составили в мужской субпопуляции среди лиц больных АГ - 49,7%, в женской субпопуляции - 37,5%. Соответственно в группе сравнения данный показатель составил 55,0% и 41,9%. Общей тенденцией распространенности умеренного уровня тревожности в мужской субпопуляции является стабильность показателя в группе сравнения, находящегося в статистическом диапазоне показателя от 47,1 до 60,7%. Подъем показателя до 75,6% зарегистрирован только в возрастной группе 50-59 лет с последующим его снижением до 27% в возрастной группе 70 лет и старше. В женской субпопуляции умеренные уровни тревожности обладают тенденцией к снижению с

возрастной группы 30-39 лет с 56,2% до 20,2% в возрастной группе 70 лет и старше в группе больных АГ.

Наиболее интересные данные нами получены при оценке высоких уровней тревожности, связанных с тенденцией к экспоненциальному росту показателя, как в группе больных АГ, так и в группе сравнения. Причем, интенсивность роста показателя более выражены в группе больных АГ. Переломным моментом в динамике роста показателя является возрастная группа 50-59 лет среди мужчин, когда отмечен двукратный рост показателя и женской субпопуляции в той же возрастной группе с последующим ростом показателя на 10% в последующие за данной возрастной группой возрастные декады. Средний показатель высокого уровня тревожности в мужской субпопуляции больных АГ составил 38,2%, в женской -59,7%, а в группе сравнения без АГ 29,2 и 54% соответственно. Таким образом, наиболее характерным в распространенности тревожности среди больных АГ независимо от гендерных различий является крайне высокие показатели уровней высокой тревожности, причем в женской субпопуляции в 1,6 раза превышают аналогичный показатель среди мужчин. Выраженность показателя высокой тревожности среди больных АГ выше в пределах 10% среди мужчин и 6% среди женщин. Общая тенденция оценки показателя указывает на возрастание показателя высокого уровня тревожности в старших возрастных группах, причем переломным моментов в динамике роста показателя является возрастная группа 50-59 лет.

Состояние тревоги среди больных АГ мы оценивали по двум градациям - субклинические проявления тревоги и клинические проявления тревоги с учетом половозрастных особенностей. Субклинические проявления тревоги в среднем превышают в группе больных АГ в пределах 2% в мужской субпопуляции и 12% - в женской. Распространенность субклинических проявлений тревоги в среднем составила среди женщин, больных АГ, 30,4% (18,5% - группа сравнения) и 17,1% (15,3% - группа сравнения) среди мужчин. Общая тенденция распространенности субклинических проявлений в группе больных АГ заключается в стабилизации показателя на цифрах 20-21% в возрастной группе 50-59 и 60-69 лет среди мужчин и росту показателя до 40,5% в возрастной группе 70 лет и старше в женской субпопуляции. Отсутствие субклинических проявлений тревоги в женской субпопуляции в возрастной группе 70 лет и старше объясняется 100% пораженностью данной возрастной группы АГ и невозможностью сформировать группу сравнения.

Клинические проявления тревоги имеют четко выраженную тенденцию к росту в группе мужчин, больных АГ, начиная с возраста 40-49 лет. Среди женщин данный показатель имеет стабильно высокие значения со статистических коридоров 22,2 - 31,3% начиная с возрастной группы 40-49 лет, в группе сравнения отмечены крайне незначительные колебания от среднестатистического показателя среди мужской субпопуляции и рост показателя в возрастной группе 70 лет и старше среди женщин. Средние показатели среди группы больных АГ выше, чем в группе сравнения. Таким образом, можно отметить отчетливо выраженную тенденцию к динамическому росту показателя клинических форм тревоги в мужской субпопуляции и высокие цифры распространенности субклинических форм, как среди мужчин, так и среди женщин.

Состояние депрессии среди больных АГ мы оценивали также по двум градациям -субклинические и клинические проявления депрессии. Субклиническая форма депрессии по

шкале Бека характеризуется превышением удельного веса показателей в группе больных АГ независимо от тендерных различий. Так, в мужской субпопуляции средний уровень субклинической формы депрессии равен 35,9% (группа сравнения - 31,9%), в женской субпопуляции - 45,8% (группа сравнения - 39,1%). Динамика роста показателя независимо от гендер-ных различий обладает способностью к росту от младших к старшим возрастным группам. Максимальные уровни депрессии в группе больных АГ достигают в пределах 60-70% соответственно в мужской и женской субпопуляции в возрасте 70 лет и старше. Переломным моментом, характеризующее двукратное увеличение депрессии является возрастная группа 5059 лет у мужчин и 40-49 лет у женщин (в 1,5 раза).

Несколько иная картина наблюдается при оценке клинических форм депрессии. В данном случае выявлены значительные тендерные различия в динамике роста показателей в группе больных АГ. Так, в группе больных АГ зарегистрирован стремительный рост показателя, начиная с возрастной группы 40-49 лет (4,9%) который достигает показателя 24,3% в возрастной группе 70 лет и старше. В группе сравнения данная тенденция отсутствует. Средний показатель заболеваемости клиническими формами депрессии среди мужчин составил 10,5% (группа сравнения 3,5%). В женской субпопуляции отмечены незначительные различия в исследуемых и контрольных группах, за исключением возрастной группы 70 лет и старше. Средний показатель в группе сравнения даже несколько выше, чем в группе больных АГ. Тем самым можно констатировать, что женская субпопуляция в основном характеризуется субклиническими формами депрессии, а мужская - клиническими и субклиническими формами депрессии, что указывает на различный механизм формирования малого депрессивного синдрома у больных АГ в зависимости от пола.

Идентичная картина отмечена и при оценке субклинических и клинических форм депрессии по госпитальной шкале НАСБ. Однако выявленные как средние, так и динамические уровни по шкале НАБ8 в два раза ниже, чем при оценке подобных состояний по шкале Бека. Аналогичная картина наблюдается как в женской, так и в мужской субпопуляции, в то же время процент выявляемое™ клинических форм депрессии по шкале НАВБ как среди мужчин, так и женщин значительно выше, и по данным шкалы НАОБ доля лиц, больных клиническими формами депрессии, в два раза выше, чем при оценке по шкале Бека. Отмеченное указывает на необходимость использования шкалы Бека в основном для диагностики субклинических форм депрессии, а шкалы НАБв для диагностики клинических форм депрессии. Сочетанное применение обеих шкал позволяет выявить статистические закономерности путем взаимодополняемости результатов.

Сопоставляя полученные данные оценки уровней тревожности, тревоги и депрессии мы отмечаем превалирование показателя тревожности практически во всех возрастных группах. В процессе проведенного анализа выявлена высокая зависимость изменения уровня и динамики распространенности тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ, причем наиболее выраженные значения получены при оценке субклинических и клинических форм депрессии. По нашим данным клиническая симптоматика АГ коморбидна с клинической симптоматикой малого депрессивного синдрома и обуславливает характерологические особенности клинической картины АГ в современных условиях, что следует учитывать при осуществлении целенаправленной терапии и профилактики АГ.

Полученные данные указывают на статистически доказанную значимость повышенных уровней тревоги и депрессии в качестве высоко коморбидных состояний с первичной симптоматикой АГ. В то же время повышенные уровни тревожности среди населения Новгородской области нами рассматривается, как субпопуляционная характеристика современного этапа развития общества. В то же время предметом дальнейших исследований должна явиться разработка специфичных биохимических маркеров тревоги и депрессии, выявление которых будет являться показанием к проведению антидепрессивной терапии с последующей оценкой ее эффективности и целесообразности применения гипотензивных препаратов, имеющих осложнения в виде депрессивного синдрома у кардиологических больных.

В отдельном разделе главы представлены данные наличия рисков возникновения личностной тревожности, тревоги и депрессии у больных с различной степенью АГ.

При оценке показателей распространенности высокого уровня личностной тревожности среди мужчин выявлена корреляционная связь со степенью АГ, где наиболее высокие данные, выявлены у больных с АГ 3 степени (58,3%) со снижением до 39,6% и 36,3% у больных АГ 2 и 1 степени соответственно, за исключением ИСАГ, что, скорее всего, связано с ее развитием в старших возрастных группах. При оценке распространенности тревоги у мужчин, больных АГ, в зависимости от степени заболевания установлено, что клиническая форма тревоги не зависит от степени АГ и составляет в среднем 21-28%. Субклиническая форма тревоги наиболее характерна для больных с АГ 3 степени (41%) и наименее - при ИСАГ (22,8%). Таким образом, показано, что для мужчин наличие различных форм тревоги характерно лишь для трети субпопуляционной группы.

При оценке распространенности депрессии у мужчин, больных АГ, в зависимости от степени заболевания выявлено, что субклиническая форма депрессии наиболее характерна для больных с АГ 2 степени (31,5%) и ИСАГ (29,8%); наименее выражена - у больных с АГ 3 степени (14,8%). В свою очередь клиническая форма депрессии, как и высокий уровень тревожности, коррелирует со степенью артериальной гипертензии, возрастая с 19,5% при АГ 1 степени до 37,7% при АГ 3 степени. Таким образом установлено, что для мужчин, больных АГ, характерно наличие клинической формы депрессии коррелируемой со степенью АГ.

Анализируя распространенность личностной тревожности среди женщин, больных АГ, нами выявлены несколько иные закономерности, которые заключаются в практически полном отсутствии низких уровней личностной тревожности. Высокие уровни личностной тревожности у женщин, больных АГ, характеризуются показателями 78,7% (АГ 2 степени) и 73,8% (АГ 3 степени). Минимальные показатели высоких уровней тревожности выявлены у больных АГ 1 степени и ИСАГ (соответственно 59,7% и 59,6%).Таким образом, показано, что для женщин, больных АГ, характерно наличие высоких уровней личностной тревожности не зависимо от степени АГ.

Оценивая распространенность тревоги у женщин, больных АГ, в зависимости от степени заболевания, нами выявлено, что наиболее выраженным является показатель субклинической тревоги, при чем закономерностей в ее распределении в зависимости от степени АГ не установлено. Так, наиболее высокие уровни субклинической тревоги отмечены у больных с АГ 3 степени (41%), наименее - при АГ 2 степени (28,1%). Уровень клинической формы тревоги у женщин статистически однороден и составляет в пределах 25% не зависимо от

степени АГ. Наиболее высокие значения в данной группе приходятся на женщин, больных ИСАГ (28%). Таким образом, представленные данные распространенности тревоги у женщин, больных АГ не зависимы от степени заболевания.

Несколько иная картина выявлена при оценке распространенности депрессии у женщин, больных АГ. Так, субклиническая форма депрессии наиболее характерна для больных с АГ 2 степени (31,5%) и ИСАГ (29,8%); наименее - для больных с АГ 3 степени (14,8%). При оценке клинической формы депрессии, отмечена та же закономерность, что и при оценке высокого уровня тревожности, клинической формы тревоги, а именно - коррегируемости с клинической формой АГ. Так, для АГ 1 степени характерно наличие клинической формы депрессии в 19,5% случаях, а для АГ 3 степени - 37,7%.Таким образом, выявлено, что для женщин, больных АГ, характерно наличие высокого уровня клинической формы депрессии.

Как показали наши расчеты (табл. 4), у мужчин, больных АГ 1 степени, высокие показатели атрибутивного риска указывают на влияние психогенных факторов в развитии АГ 1 степени. Это подтверждается соотношением ЮИЛт, которое указывает на значительную выраженность влияния психогенных факторов на развитие АГ 1 степени. Наиболее высокие значения относительного риска среди больных мужчин АГ 1 степени приходятся на клиническую форму тревоги (2,9). При оценке значимости психогенных факторов риска в развитии АГ 2 степени среди мужчин выявлены высокие значения 1011/ при субклинической форме депрессии 1,5 , при клинической тревоги и депрессии и субклинической тревоге 1,4 соответственно. По этим же факторам отмечаются и наиболее высокие значения атрибутивного риска за исключением низкого уровня личностной тревожности. При оценке показателей относительного риска максимальное значение (3,83) соответствует показателю клинической формы депрессии.

Таблица 4

Значения относительных, атрибутивных рисков и отношения шансов взависнмости от

пола и степени артериальной гипертензии

Относительные риски Атрибутивные риски Отношения шансов

СТр | КТр | СД | КД СТр 1 КТр 1 СД 1 КД СТр |КТр | СД |КД

Мужчины

АГ 1 степени 2,87 2,9 2,16 2,5 0,65 0,66 0,54 0,6 4,23 3,8 2,56 2,98

АГ2 степени 2,54 3,11 3,55 3,83 0,61 0,68 0,72 0,74 3,45 4,22 5,43 5,54

АГ 3 степени 3,54 3,27 0,00 2,4 0,72 0,69 0,00 0,58 6,3 4,55 2,29 7,26

ИСАГ 2,16 3,29 3,47 4,06 0,54 0,7 0,71 0,75 2,69 4,6 5,22 6,1

Женщины

АГ 1 степени 1,69 1,59 1,65 2,16 0,41 0,37 0,39 0,54 2,19 1,87 1,87 2,54

АГ 2 степени 1,49 1,71 2,71 3,32 0,33 0,42 0,63 0,7 1,79 2,08 3,96 4,72

АГ 3 степени 2,08 1,8 0,00 2,09 0,52 0,44 0,00 0,52 3,26 2,25 1,67 6,19

ИСАГ 2,08 1,8 0,00 2,09 0,52 0,44 0,00 0,52 3,26 2,25 1,67 6,19

Примечание: СТр- субклиническая тревога; КТр- клиническая тревога; СД- субклиническая депрессия; КД- клиническая депрессия.

Таким образом, на формирование АГ 2 степени наиболее сильное влияние оказывает субклиническая и клиническая форма тревоги и депрессии.

При оценке влияния психогенных факторов риска среди мужчин больных АГ 3 степени, выявлены высокие относительные риски для субклинической тревоги (3,54), клинической формы тревоги (3,27) и клинической формы депрессии (2,4). По остальным факторам относительный риск не выявлен. Вместе с тем, соотношение ЮЛ/ ЯК указывает на доминантное значение клинической формы депрессии(3,0) и в меньшей тревоги (1,4) у больных АГ 3 степени. Показатели индекса соотношения ЮЯ/ ЯЛ в группе больных ИСАГ указывают на выраженность фактора субклинической и клинической депрессии (1,5). Отмечены высокие значения атрибутивного риска при оценке как субклинической, так и клинической формы депрессии и тревоги.

Таким образом, тремя показателями доказательной медицины доказано значение фактора субклинической и клинической тревоги и депрессии в развитии артериальной гипертен-зии всех степеней и ИСАГ у мужчин.

Рассматривая, значимость факторов относительного риска в женской субпопуляции установлено, что личностная тревожность для женщин, больных АГ 1 степени, характерна лишь по высоким уровням ЛТ. Наиболее значимые показатели относительного риска отмечены как по субклинической, так и клинической тревоге (соответственно 1,69; 1,59), что идентично показателю среди мужчин. Наиболее выражен показатель относительного риска среди женщин с клинической (2,16) и субклинической формой депрессии (1,65). Наиболее высокие значения атрибутивного риска выявлены лишь при оценке субклинической и клинической формы депрессии. Индекс соотношения ЮЯ/ ЯЯ имеет статистически значимые значения лишь по показателю клинической тревоги. Таким образом, установлено, что для женщин, больных АГ 1 степени, характерно воздействие высокой тревожности и клинической формы депрессии.

Несколько иные характеристики получены при оценке женской субпопуляции, больных АГ 2 степени. Для данной группы больных доминантной стали показатели, характеризующие как субклиническую, так и клиническую форму тревоги и депрессии при оценке которых, как относительный риск, так и отношение шансов двух- и трехкратно превысили контрольные цифры. По этим же показателям отмечается наличие и высоких цифр атрибутивного риска. Однако, индекс соотношения ЮЯ/ ЯЯ имеет статистически значимые значения не только по показателю депрессии, но и по показателю высокого уровня тревожности (2,5). Таким образом, установлено, что у женщин, больных АГ 2 степени, доминантными факторами являются субклиническая и клиническая форма тревоги и депрессии в сочетании с высоким уровнем личностной тревожности.

При оценке рисков у женщин, больных АГ 3 степени и ИСАГ подавляющим фактором является соотношение шансов при оценке клинической формы депрессии в 6 раз превышающий контрольные значения. Личностная тревожность у данной группы больных характеризуется лишь показателем высокой тревожности (2,86) при оценке отношения шансов. Практически по относительным шансам у больных превышены показатели, характеризующие как тревогу, так и депрессию независимо от их клинических форм. Индекс соотношения

КЖ/ КЛ при оценке клинической формы депрессии достиг значений равных 3, что указывает на абсолютное значение клинической формы депрессии для больных АГ 3 степени и ИСАГ.

Таким образом, проведенный анализ доказал первостепенное значение субклинической и клинической формы тревоги и особенно депрессии, среди мужчин и женщин страдающих АГ не зависимо от степени заболевания и требующих междисциплинарного подхода (кардиолог, психиатр, медицинский психолог) в терапевтической практике данной группы больных.

Пятая глава диссертации посвящена возможности применения пароксетина в составе базовой терапии направленной на вторичную профилактику ССЗ у больных перенесших ишемический инсульт с сопутствующим смешанным тревожно-депрессивным расстройством.

Проведенные нами исследования на группах больных получавших пароксетин (1 группа) в сочетании с базовой терапией при сравнении с больными находящиеся только на базовой терапии без применения пароксетина (2 группа) выявили ряд закономерностей. У больных 1 группы отмечается достоверное снижение уровней тревоги и депрессии (рис.1), но наибольший эффект наблюдается по показателю тревоги независимо от пола, а по показателю депрессии - среди мужчин с одновременным снижением уровня депрессии с клинических до субклинических форм.

С учетом всех шкал и индексов функциональной активности (рис.2), можно отметить, что более выраженное улучшение качества жизни наблюдается у женщин, получавших антидепрессивную терапию.

Мгяшы

Тре»ог* Трнвп Трнип

Дофессхя Догмам Дофсссня

1

Ш ч„| И II-. □ м..

I

ш

я>

Пмлв Втор** хрупю

Тр«>т Трпеп Тр«1»п

Делрмон Дофесош Дофесом

Рис. 1. Сравнительная характеристика уровней тревоги и депрессии у больных с учетом пола.

Шкала фттщфвалшониаагаашоеп (ПМ) Двигательная ягповосп

П«ргагршн

Втирая группа

шШШ гП

Жешщши М)хчииы

До До Жооцввы

После После Мгтчнни

Шкала фтвщнфиалыю! гоавномосп (ПМ) Впегаш^шш ф^шоа

Первая тошв

Вторц [дот

Жтоши

Мтхчнны

До До Хащвнм

После После Мрпнш

Рис. 2. Сравнительная характеристика функциональной независимости с учетом пола

Полученные нами данные указывают, что в процессе лечения постинсультной депрессии со смешанным тревожно-депрессивным синдромом у больных артериальной гипертензи-ей антидепрессантом сбалансированного действия пароксетином отмечается снижение уровня тревоги и депрессии, улучшение качества жизни за счет повышения индекса функциональной независимости в двигательной и интеллектуальной сфере на фоне прохождения реабилитационных программ.

Выводы

1. В основе роста числа заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения Новгородской области лежит высокий уровень распространенности артериальной гипертен-зии (у мужчин в среднем 52,1 %, у женщин - 49,8 %), основным исходом которой в настоящее время являются цереброваскулярные заболевания.

2. Население Новгородской области недостаточно информировано об основных факторах риска развития артериальной гипертензии, ее высокой распространенности среди населения, возможных осложнениях и методах первичной и вторичной профилактики.

3. Выявлено наличие высокого популяционного уровня распространенности тревожности, тревоги и депрессии среди населения Новгородской области. Отмечено наличие высоких показателей клинических форм депрессии среди населения независимо от тендерных различий (субклинические проявления у женщин составляют 22,6% и 18,4% у мужчин, клинические формы депрессии у мужчин -16,2%, у женщин -13,7%).

4. Среди больных АГ выявляется высокий уровень коморбидности личностной тревожности, субклинической тревоги и клинической депрессии, имеющих отчетливо выраженную половозрастную дифференциацию.

5. Терапия парокеетином, антидепрессантом сбалансированного действия, у больных артериальной гипертензией с постинсультной депрессией способствует эффективной коррекции психопатологических расстройств и обеспечивает улучшение качества жизни больных.

Рекомендации

1. Разработка региональных программ направленных на повышение уровня информированности населения Новгородской области об основных факторах риска развития артериальной гипертензии, её осложнений и методах первичной и вторичной профилактики органами здравоохранения с привлечением средств массовой информации.

2. При ведении больных с артериальной гипертензией и мозговым инсультом необходимо проводить диагностику их психогенного статуса, поведенческих реакций и других факторов риска.

3. В основу психосоциальной реабилитации больных с артериальной гипертензией и ее осложнений должны быть положены механизмы воздействия на психогенные факторы риска, в том числе поведенческие реакции, а также создание благоприятного психологического климата в окружении больного.

4. В реабилитационном периоде у больных перенесших церебральный инсульт при выявлении тревожно-депрессивного расстройства в состав рациональной фармакотерапии целесообразно включать антидепрессант сбалансированного действия пароксетин.

5. Особенностью ведения больных артериальной гипертензией на современном этапе является междисциплинарный подход с участием терапевта (кардиолога) клинического фармаколога и психотерапевта (психиатра).

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Шварцман Г.И., Фоменко JI.A., Абдулин A.A., Казымов М.С., Самсонова И.В., Бобырь МА. Фармакоэпидемиологический мониторинг использования антидепрессантов у больных с тревожно-депрессивным синдромом в клинике внутренних болезней // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2007. - Т.З, №3. - С.6-9.

2. Фишман Б.Б., Самсонова И.В., Фоменко J1.A., Кондратьева О.В., Бобырь М.А., Казымов М.С., Абдулин A.A. Особенности заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения и нервной системы в Новгородской области // Материалы научно-практических конгрессов III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». -Москва, 2007. - Том 2. - Часть 2. - С. 166-167.

3. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Фоменко JI.A., Абдулин A.A., Бобырь М.Б., Казымов М.С., Шепотько И.В. Фармакоэпидемиологический мониторинг использования антидепрессантов при лечении артериальной гипертонии, коморбидной с расстройствами тревожно-депрессивного спектра // Клиническая медицина. Том 14. Межвузовский сборник стран СНГ/ Великий Новгород-Алматы, 2007. - - С.78-86.

4. Фишман Б.Б., Абдулин A.A., Беспалов Е.И. Характеристика информированности населения о распространенности АГ и медикаментозной ее коррекции // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сборник / Великий Новгород, 2008. - Том 10. -Часть 1. - С.259-261.

5. Абдулин A.A. Современная рациональная фармакотерапия тревожных и депрессивных расстройств в общесоматической практике // Клиническая медицина. Том 14. Межвузовский сборник стран СНГ/ Великий Новгород-Алматы, 2007. - С.155-161.

6. Абдулин A.A. Опыт применения пароксетина в терапии тревожно-депрессивного расстройства у больных, перенесших ишемический инсульт. // Журнал научных публикаций аспирантов и докторантов. - 2008. -№8. - С.185-187.

7. Абдулин A.A., Шварцман Г.И. Эффективность терапии пароксетином в позднем реабилитационном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт // Психосоматическая медицина - 2008: Сборник материалов III международного конгресса. - СПб,2008. - С.20.

8. Абдулин A.A., Шварцман Г.И. Оценка эффективности применения рексетина на фоне базовой терапии диротоном у больных с постинсультным тревожно-депрессивным синдромом // Актуальные проблемы современной медицины // Республиканский межвузовский научно-практический сборник / Великий Новгород, 2008. -Том 10. - Часть 1. - С.175-180.

9. Абдулин A.A., Шварцман Г.И. Влияние тревоги и депрессии на уровень артериального давления у больных перенесших ишемический инсульт на фоне терапии пароксетином // Врач-аспирант. - 2008. - №5(26). - С.398-403.

10. Абдулин A.A. Вторичная профилактика инсульта ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы // Республиканский межвузовский научно-практический сборник / Великий Новгород, 2008. -Том 10.-Часть 1. - С.165-166.

11. Абдулин A.A. Гипотензивная терапия при вторичной профилактике инсульта // Республиканский межвузовский научно-практический сборник / Великий Новгород, 2008. -Том 10. - Часть 1.-С.166-169.

12. Абдулин A.A. Деза1реганты при вторичной профилактике инсульта // Республиканский межвузовский научно-практический сборник / Великий Новгород, 2008. -Том 10. - Часть 1. -С.169 -171.

13. Абдулин A.A. Метаболический синдром как фактор риска развития ишемического инсульта // Республиканский межвузовский научно-практический сборник / Великий Новгород, 2008.-Том 10. - Часть 1.-С.171-173.

14. Абдулин A.A. Хроническая боль и депрессия // Республиканский межвузовский научно-практический сборник / Великий Новгород, 2008. -Том 10. - Часть 1. - С. 173-174.

15. Абдулин A.A. Эффективность терапии тревожно-депрессивного расстройства антидепрессантом из группы СИОЗС пароксетина в зависимости от локализации ишемического инсульта / Медицинские науки, 2008. -№5. - С.22-25.

16. Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Леонтьева Е.П., Абдулин A.A., Беспалов Е.И., Шаб-ловВ. В. Относительные и атрибутивные риски выраженности личностной тревожности у больных артериальной гипертензией (сообщение 1)1/ Клиническая медицина. Вопросы кли-ники^диагностики, профилактики и лечения. Том 16, Великий Новгород-Алматы, 2008. -С.140-142.

17. Фишман Б.Б., Фоменко JI.A., Леонтьева Е.П., Абдулин A.A., Беспалов E.H., Шаблов В. В. Относительные и атрибутивные риски выраженности тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией (сообщение 2) // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 16, Великий Новгород-Алматы, 2008. - С.142-145.

18. Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Леонтьева Е.П., Абдулин A.A., Беспалов Е.И., Шаблов В.В. Относительные и атрибутивные риски наличия психогенных факторов риска у больных артериальной гипертензией (сообщение 3) // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 16, Великий Новгород-Алматы, 2008. - С.146-152.

ъ

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 18.11. 2008. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 26

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ им. Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.