Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клиническая характеристика, особенности течения и факторы риска постинсультной эпилепсии

МУРОМЦЕВА Елена Константиновна

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ПОСТИНСУЛЬТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ

14.01.11 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 ОКТ 2015

Саратов-2015

005563005

005563005

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Повереннова Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

Власов Павел Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра нервных болезней лечебного факультета, профессор кафедры;

Лебедева Анна Валерьяновна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики,

профессор кафедры

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится

____часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и на сайте www.sgmu.ru.

Автореферат разослан 'У

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания являются одной из важнейших медико-социальных проблем современности, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения (Суслина З.А. и соавт., 2011). Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 500 тыс. новых случаев инсульта (Скворцова В.И. и соавт., 2009). Эта патология является основной причиной стойкой утраты трудоспособности: около 80% больных, перенесших инсульт, имеют ограниченную трудоспособность в связи с выраженными нарушениями двигательных функций, из них 10% становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи (Виленский Б.С., 2005).

В клинической картине острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в 10 - 25% случаев отмечается эпилептический синдром (Гехт А.Б. и соавт., 2011; Авакян Г.Н. и соавт., 2014), который значительно утяжеляет клиническую картину заболевания и служит причиной ухудшения качества жизни больных в остром и отдаленном периодах ОНМК. Многие авторы указывают на необходимость изучения эпилепсии у пожилых пациентов, подчеркивая, что она включает в себя важнейшие проблемы геронтологии, эпилептологии и кардио-васкулярной патологии (Гехт А.Б., 2008; Авакян Г.Н. и соавг., 2014; Калинин В.А., 2015; Hauzer W.A. 1995; BurneoaJ.G. etal.,2014).

По современным данным, цереброваскулярные заболевания являются одним из самых частых этиологических факторов развития симптоматической эпилепсии. Считается, что 30% впервые диагностируемых эпилептических припадков у пациентов старше 60 лет возникают после инсульта (Карлов В.А. и соавт., 2014; Hauzer W.A., 1996), а причиной 40% случаев эпилепсии с поздним дебютом является цереброваскулярная патология. Кроме того, эпилепсия с поздним дебютом часто сама провоцирует возникновение или повторение ОНМК, в связи с чем указанная проблема весьма актуальна в большинстве стран, включая Россию (Лебедева A.B. и соавт., 2014).

Вместе с тем до сих пор не ясны основные предикторы развития постинсультных припадков, их роль в патогенезе инсульта и влияние на его исход. Особенности клинической картины и течения постинсультной эпилепсии недостаточно полно освещены в литературе, поэтому эпилептический синдром при ОНМК и постинсультная эпилепсия требуют дальнейшего изучения в плане выявления факторов риска развития постинсультной эпилепсии (ПИЭ), особенностей клиники, диагностики и течения заболевания.

Цель исследования: выявить и оценить основные факторы риска развития эпилепсии на фоне перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения для улучшения диагностики и оптимизации прогноза при постинсультной эпилепсии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости, сроки возникновения и закономерности течения постинсультной эпилепсии.

2. Выявить особенности эпилептического синдрома, возникающего до развития инсульта, в остром и последующих периодах острого нарушения мозгового кровообращения.

3. Изучить факторы риска возникновения постинсультной эпилепсии, а также факторы, влияющие на ее течение и прогноз.

4. Изучить влияние постинсультной эпилепсии на когнитивные, психические, физические функции, тяжесть инвалидизации и качество жизни пациентов.

Научная новизна. Выявлены основные факторы риска развития

постинсультной эпилепсии. Определена частота встречаемости ПИЭ, а также

характер и структура вызывающих ее инсультов. Изучены

конституциональные, половые и возрастные особенности, увеличивающие

риск возникновения припадков и влияющие на тяжесть ПИЭ и ее

курабельностъ. Проанализировано течение ПИЭ в динамике, выявлена частота

встречаемости тяжелых форм заболевания. Определено, что ПИЭ является

фактором риска возникновения повторных инсультов средней и тяжелой

4

степеней с выраженным неврологическим дефицитом, отрицательно влияя на прогноз. Показано, что наличие постинсультной эпилепсии и тяжесть перенесенного инсульта статистически значимо влияют на уровень неврологического дефицита. Установлено статистически достоверное влияние ПИЭ на усугубление когнитивного дефицита и уровень тревожности / депрессии у пациентов по мере возрастания степени тяжести перенесенного инсульта.

Практическая значимость работы. Выявленные данные о предикторах возникновения постинсультной эпилепсии и факторах, влияющих на дальнейшее течение заболевания, способствуют разработке диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у больных с постинсультной эпилепсией в целях улучшения качества жизни этой категории пациентов и их родственников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Симптоматическая эпилепсия возникает у 11,2% больных после полушарного инсульта, чаще ишемического, или транзиторной ишемической атаки. Частота возникновения ПИЭ у мужчин выше, чем у женщин, во всех возрастных группах. Астенический тип конституции является фактором риска развития заболевания. Постинсультная эпилепсия возникает на протяжении 3

- 6 месяцев после инсульта у 33,3% больных, на первом году после инсульта

- у 71,1%. Через год после перенесенного инсульта риск возникновения ПИЭ уменьшается до 28,9% и в период от 1 до 5 лет составляет 22,2%.

2. Левополушарная локализация очага является не только фактором риска развития ПИЭ, но и предиктором тяжелого течения заболевания с серийными и статусными проявлениями. Эпилептический статус в остром периоде инсульта является предиктором тяжелого течения ПИЭ в дальнейшем. Тяжелое течение ПИЭ является фактором риска развития повторных ОНМК. Повторные инсульты в свою очередь утяжеляют течение ПИЭ.

3. Течение постинсультной эпилепсии достаточно благоприятно.

Ремиссия заболевания достигается в 33,3% случаев. Предиктором

5

благоприятного течения ПИЭ является возраст 41 - 70 лег (87,8% всех ремиссий). Предиктором медикаментозно-резистентной ПИЭ с прогредиенгным течением является возраст до 40 лет (7,3% всех ремиссий).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая поликлиника №3 г.о. Тольятти», неврологических отделений Самарской областной клинической больницы им. В .Д. Середавина; используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Лнчный вклад автора. Диссертантом лично сформулированы основные идеи и разработан дизайн исследования. Автором проведены исследования у 123 больных с ПИЭ, выделены группы и произведена обработка материалов исследования, обоснованы выводы и представлены практические рекомендации.

Работа выполнена в рамках научного направления ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России «Оптимизация методов диагностики, лечения и реабилитации больных с эпилепсией, нейромоторными дискинезиями, иммуноопосредованными и цереброваскулярными заболеваниями с применением современных технологий, нейровизуализации и нейрофизиологических исследований», № 01201064399 от08Л1.2010.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийском съезде «Кардионеврология-2011» (Самара, 2011). IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 2012), межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень» (Тольятти, 2014), съезде терапевтов Поволжья (Самара, 2014), межрегиональной конференции «Вопросы амбулаторной практики» (Тольятти, 2015). По материалам исследования опубликовано 10 печатных

работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 39 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 212 источников, из них 100 отечественных и 112 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Работа выполнена на базе ГБУЗ «Городская

клиническая поликлиника №3 г.о. Тольятти», где на протяжении года на

амбулаторном приеме наблюдалось 1097 пациентов с цереброваскулярной

патологией с различной давностью ОНМК (инсульта или транзиторной

ишемической атаки). Из них было 392 мужчины (35,7%) и 705 женщин

(64,3%) в возрасте от 30 до 86 лет. Давность острого сосудистого события

колебалась от 6 месяцев до 10 лет и более. Больные со сроками менее 6

месяцев после перенесенного инсульта в исследование не включались. Среди

1097 исследованных больных у 123 (11,2%) были зарегистрированы

эпилептические припадки, связанные с перенесенным сосудистым событием.

У большинства пациентов (89,4%) было отмечено два и более

эпилептических припадка, что согласно Международной классификации

эпилепсии и эпилептических синдромов (1LAE, 1989) позволило

диагностировать симптоматическую эпилепсию. Однако дефиниция эпилепсии,

по мнению R.S. Fisher et al. (2005), требует появления по меньшей мере одного

эпилептического припадка, поэтому пациенты с единичным припадком и

высоким риском его повторения (органическое поражение мозга в прошлом,

эпилепгиформная активность на ЭЭГ) могут рассматриваться как имеющие

эпилепсию (Карлов В.А., 2010). В наших наблюдениях единственный

припадок был зарегистрирован у 13 пациентов (10,6%). Таким образом, у всех

больных была диагностирована постинсультная эпилепсия. Эпилептические

7

припадки у пациентов возникали в острейшем и остром периодах инсульта, в разные сроки восстановительного периода, а также до манифестации инсульта. Эти наблюдения составили основную группу исследования (группа I).

Оценку временных взаимоотношений инсульта и начала эпилепсии проводили согласно классификации, предложенной G. Barolin et al. (1962), которой придерживается большинство исследователей. Эпилептические припадки были разделены на припадки-предвестники (heralding), развивающиеся у больных до возникновения инсульта и часто являющиеся единственным проявлением транзиторной ишемической атаки, ранние (early) припадки, возникающие в первые несколько секунд и до 7 суток после развития инсульта и часто являющиеся первым симптомом инсульта, и поздние (late) припадки, развивающиеся по прошествии 7 суток после инсульта.

Для оценки тяжести течения эпилепсии использовали классификацию К. Luhdorf et al. (1986): мягкое течение (легкая степень тяжести) - 3 и менее эпилептических припадка в год, средняя степень - 12 и менее припадков в год, тяжелое течение (тяжелая степень тяжести) — 13 и более припадков в год.

Группа II (группа сравнения) была сформирована из 123 больных, перенесших ОНМК без эпилептического синдрома в остром периоде заболевания и формирования ПИЭ в дальнейшем. Пациенты I и II групп были сопоставимы по возрасту и полу (табл. 1), а также по сопутствующим заболеваниям, виду инсульта и выраженности неврологического дефицита.

Все пациенты страдали различной сосудистой патологией: церебральный атеросклероз, артериальная гипертензия, стенозы, окклюзии, аневризмы сосудов шеи и головы, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца с нарушениями и без нарушений ритма сердца и другими хроническими заболеваниями (табл. 2). Все больные перенесли ишемический (ИИ), геморрагический (ГИ), смешанный (СИ) инсульт или несколько инсультов.

Таблица 1

Распределение больных исследуемых групп по полу и возрасту

\ Группы \больных Возрасти, в годах \ I группа II группа

мужчины женщины всего мужчины женщины всего

абс % абс. % абс. % 1бс. % i6c. % i6c. %

30-39 5 4.1 3 2,4 8 6,5 4 3,3 3 2,4 7 5,7

40-49 9 7,3 4 3,3 13 10,6 7 5,7 3 2,4 10 8,1

50-59 18 14,6 13 10,6 31 25,2 17 13,8 13 10,6 30 24,4

60-69 21 17,1 15 12,2 36 29,3 19 15.4 16 13,0 35 28.4

70-79 11 8,9 15 12,2 26 21,1 17 13,8 15 12,2 32 26,0

80-86 4 1 о J,J 5 4,0 9 7,3 5 4,1 4 3,3 9 7,4

Итого 68 55,3 55 44,7 123 100,0 69 56,1 54 43,9 123 100,0

Таблица 2

Сердечно-сосудистая патология и сопутствующие заболевания

у исследованных больных

Заболевание Группа I Группа II

абс. % абс. %

Церебральный атеросклероз 109 88,6 112 91,1

Артериальная гипертензия 103 83,8 99 80,5

Сахарный диабет 19 15,4 23 18.7

Заболевания сердца с нарушениями ритма 7 5,7 9 7,3

Заболевания сердца без нарушений ритма 7 5,7 4 3,3

Стенозы и окклюзии магистральных сосудов шеи 21 17,1 24 19,5

Аневризмы сосудов головного мозга 12 9,8 19 15,4

Нарушения свертывающей системы крови 52 42,3 58 47.2

ХОБЛ и хронический бронхит курильщика 7 5,3 9 7,3

Кроме того, в исследование вошли пациенты, имеющие, по данным КТ и МРТ головного мозга, постинсультные изменения вещества мозга различной степени давности или «немые» очаги без анамнестических сведений о перенесенном ОНМК.

Выбор методов исследования базировался на современных представлениях о наиболее информативных и перспективных способах комплексного исследования неврологических нарушений и функционального состояния мозга. Были также учтены требования к перечню диагностических

9

мероприятий у больных эпилепсией (ILAE, 1996). Всем больным проводилось клинико-кеврологическое исследование, включавшее изучение анамнестических данных, исследование неврологического статуса, общий осмотр с оценкой конституциональных особенностей и типа телосложения. Осуществлялось исследование когнитивных функций, уровня тревоги / депрессии и качества жизни больных. Дополнительные методы исследования включали ЭЭГ, KT и МРТ головного мозга, УЗДГ БЦС.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ STATISTICA 2004 (StatSoftlnc., USA) на персональном компьютере Pentium - 4 с использованием программы «Microsoft Exel Windows-XP». Статистически значимым считали результаты при р < 0.05.

Результаты исследования. В результате проведенного исследования выявлены половые и возрастные особенности развития симптоматической эпилепсии у больных, перенесших ОНМК. Показано, что несмотря на относительно более частое возникновение ПИЭ в старших возрастных группах (от 50 до 69 лет), что соответствует структуре инсульта, абсолютное число наблюдений с эпилептическими припадками было значительно выше у больных моложе 40 лет и старше 70 лет. Их удельный вес в общем количестве наблюдений невелик, но процент встречаемости эпилептических приступов среди них значительно выше. Таким образом, имеется большая вероятность развития симптоматической эпилепсии у лиц молодого (менее 40 лет) и старческого (более 70 лет) возраста, перенесших инсульт. Кроме того, среди больных с ПИЭ было выявлено статистически достоверное преобладание мужчин (55,3%) над женщинами (44,7%). Мужской пол, таким образом, является одним из значимых факторов риска развития постинсультной (сосудистой) эпилепсии. На преобладание мужчин практически во всех возрастных группах больных эпилепсией указывали и другие авторы (Барашнев Д.И., 2001; Петрухин A.C., 2004; Данилова Т.В. и соавт., 2014).

Было установлено, что повторные инсульты являются фактором

риска развития более выраженного неврологического дефицита по сравнению

10

с единственным инсультом и транзиторной ишемической атакой (ТИА) у больных с ПИЭ. Кроме того, ПИЭ средней и тяжелой степеней тяжести также является фактором риска более выраженного неврологического дефицита (НД) по сравнению с легким течением ПИЭ. Статистически достоверно показано влияние тяжести эпилепсии и количества перенесенных инсультов на выраженность НД (F = 12,01; р = 0,001): частота встречаемости повторных инсультов статистически достоверно выше у имевших симптоматику средней степени тяжести (38,5%) и выраженные неврологические нарушения (36,7%) по сравнению с группой больных, перенесших инсульт с ограниченными последствиями (8,8%), у которых суммарный балл НД составил 406 (ДИ 0,95 398 - 413) балла по сравнению с имевшими симптоматику средней степени тяжести - 378,2 (ДИ 0,95 362 - 394) баллов и тяжелую - 281 (ДИ 0,95 223 -339)балл.

При исследовании конституционального типа пациентов выявлено, что астенический тип конституции статистически достоверно (р = 0,001) является предиктором развития ПИЭ в связи с ассоциированной с ним предрасположенностью к преобладанию возбуждающих (симпатических) влияний и более выраженной «эпилептогенностью» головного мозга. Отмечено, что риск заболеть эпилепсией на фоне перенесенного ОНМК у лиц с астенической конституцией при прочих равных условиях оказался в 3,5 раза выше, чем с гиперстенической и нормостенической (интервальная оценка - от 1,6 до 7,3). По отношению ко всей когорте исследованных больных (п = 246), в группе больных с ПИЭ (основная группа) достоверно чаще встречались пациенты с астеническим типом конституции (35,0%), чем в группе сравнения (19,9%). Таким образом, с высокой степенью статистической значимости показано, что астенический тип конституции является фактором риска развития ПИЭ и предиктором ее более тяжелого течения.

Дополнительные методы исследования (УЗДГ БЦС, КТ и МРТ головного мозга, ЭЭГ) при ПИЭ выявляют изменения, характерные в большей степени для инсульта, чем для эпилепсии, что объясняется принадлежностью

пациентов преимущественно к старшим возрастным группам и имеющейся у них цереброваскулярной патологией.

Время возникновения эпилептических припадков относительно инсульта оценивали согласно классификации, предложенной G. Barolin et al. (1962), которой придерживается большинство исследователей (Гехт А.Б. и соавт., 2003).

Припадки-предвестники (heralding) отмечены у восьми больных (6,5%): у одного пациента приступ впервые возник за неделю до инсульта, у 1 - за 8 месяцев, у 1 - за 4 года; у 1 - за 7 лет; у 2 - за 10 лет, у 1 - за 11 лет, у 1 - более чем за 15 лет до развития инсульта.

У 30 больных (24,4%) первый припадок возник на фоне хронической ишемии мозга, не сопровождаясь развитием неврологического дефицита, и был расценен как ТИА или «немой» инсульт ретроспективно, по наличию инфаркта мозга по данным КТ или МРТ. Факт возникновения припадка связывался в этах наблюдениях с развитием ОНМК, поэтому припадки были отнесены к разряду «ранних». Еще у 40 больных (32,5%) эпилептические припадки явились одним из первых проявлений инсульта, возникнув непосредственно в момент ОНМК или в первые 7 суток после него.

У 20 из 123 больных (16,3%) в раннем периоде инсульта (первые 7 суток) возник эпилептический статус или серия эпилептических припадков, и у всех у них в дальнейшем развилась симптоматическая эпилепсия. Это подтверждает тот факт, что развитие эпилептического статуса в остром периоде инсульта является фактором риска возникновения ПИЭ. Эпилептический статус в остром периоде инсульта является также предиктором развития тяжелого течения ПИЭ в дальнейшем. У 11 пациентов из 20 инсульт локализовался в левом полушарии, у пяти - в правом и у четырех - с двух сторон. Таким образом, локализация очага в левом полушарии может являться предиктором развития эпилептического статуса в остром периоде ОНМК. Ишемический инсульт перенесли семь пациентов из 20, имевших ЭС в остром периоде, геморрагический инсульт был у восьми больных, смешанный - в пяти случаях.

12

У 45 больных (36,5%) эпилептические припадки впервые возникли в различные сроки восстановительного периода инсульта, то есть после 7 суток, и расценивались как поздние (late). Припадки возникали статистически достоверно чаще на первом году после инсульта (32 наблюдения), причем у 12 больных - к концу первого года (через 11-12 месяцев), что соответствует данным о формировании в эти сроки организованного очага в виде постишемической кисты или рубца. В течение второго года после инсульта припадки возникли лишь у трех больных. У 10 пациентов припадки впервые возникли по прошествии двух лет после инсульта. В связи с этим следует заметить, что в постинсультном периоде необходимо крайне взвешенно подходить к использованию лекарственных средств и методов нелекарственного воздействия со стимулирующим влиянием на головной мозг с целью профилактики ПИЭ.

Были изучены клинические проявления эпилептических припадков, их связь с развитием инсульта, течение эпилепсии, случаи трансформации припадков, наличие эпизодов серийного течения припадков и эпилептического статуса. Дебютировала ПИЭ в большинстве случаев с вторично-генерализованных припадков-96 пациентов (78,0%), причем четкое фокальное начало вторично-генерализованного приступа отмечалось в 60 случаях (48,8%), а в 36 наблюдениях (29,3%) генерализация возникала настолько быстро, что клинически не было возможности выявить фокальный компонент припадка. В 19 случаях (15,4%) первый эпилептический припадок был простым парциальным, у 15 из них - моторным, у трех - сенсорным, у одного - вегетативно-висцеральным. Сложные парциальные припадки в дебюте ПИЭ возникли у восьми больных (6,5%). Независимо от сроков дебюта ПИЭ (до ОНМК, в раннем постинсультном и восстановительном периодах) в подавляющем большинстве наблюдений впервые возникали вторично-генерализованные припадки, реже первыми приступами были простые парциальные с преобладанием моторных, еще реже возникали сложные парциальные приступы (табл. 3).

Таблица 3

Типы эпилептических припадков в дебюте постинсультной эпилепсии

Типы эпилептических Припадки- Ранние Поздние Всего

припадков предвестники припадки припадки

абс % абс % абс % абс. %

Простые парциальные 2 1,6 9 7,3 9 7,3 20 16,2

Сложные парциальные 1 0,8 4 3,3 4 3.3 9 7,4

Вторично- 5 4,1 57 46.3 32 26, 94 76,4

генерализованные 0

Всего 8 6.5 70 56.9 45 36,6 123 100,0

На основании комплексной оценки характера припадков, изменений

на ЭЭГ, данных КТ и МРТ головного мозга была определена форма ПИЭ у исследованных больных: лобно-долевая - в 37 наблюдениях (30,1%), теменная - в 20 случаях (16,3%), височная - у 36 больных (29,3%), затылочная - у 15 пациентов (12,2%), полифокальная - в 15 наблюдениях (12,2%). По сравнению с другими формами заболевания наиболее часто встречались лобная и височная эпилепсии (30,1% и 29,3%). Левополушарная локализация инсульта (54 наблюдения - 43,9%) преобладала над правополушарной (31 наблюдение - 25,2%) и двусторонней (38 случаев -30,9%). В табл. 4 представлено распределение исследованных больных в зависимости от формы эпилепсии и сторонности очага инсульта.

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от формы эпилепсии и сторонности очага инсульта

"\Сторо1шость инсульта Форма^^ эпилепсии ^ч. Левопол ушарн. Правополушарн Цвусторонн. Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Лобная 15 12,2 10 8,1 12 9,8 37 30,1

Теменная 9 7,3 5 4,1 6 4,9 20 16,3

Височная 16 13,0 8 6,5 12 9,8 36 29,3

Затылочная 8 6,5 4 3,3 3 2,4 15 12.2

Полифокальная 6 4,9 4 3,3 5 4,0 15 12,2

Итого 54 43,9 31 25,2 38 30,9 123 100,0

Изучение дальнейшего течения ПИЭ показало, что у 29 пациентов (23,6%) семиотика эпилептических припадков изменилась. У части больных различные виды эпилептических приступов стали сочетаться между собой.

Течение постинсультной эпилепсии так же, как и других форм эпилепсии, имеет свои особенности в зависимости от возраста пациентов. В табл. 5 представлены варианты течения ПИЭ на фоне терапии в зависимости от возраста начала заболевания.

Таблица 5

Течение симптоматической эпилепсии после ОНМК

Группы больных Возраст на момент ОНМК Всего

Течение до 40 лег 41-70 лег эолее 70 лет

эпилепсии абс. % абс % абс % абс. %

Ремиссия 3 2,4 36 29,3 2 1,6 41 33.3

Относительная резистентность Припадки: - частые - средние - редкие 6 4 4,9 3,3 16 9 21 13.0 7,3 17.1 1 0,8 22 9 26 17,9 7,3 21.2

Абсолютная резистентность 9 7,3 16 13,0 - - 25 20.3

Итого 22 17,9 98 79,7 3 2,4 123 100,0

Как видно, пациентов пожилого возраста с абсолютной резистентностью к терапии в исследовании не было. У больных же, перенесших инсульт в возрасте до 40 лет, напротив, частота медикаментозной резистентности достигает 40,9%, что составляет 36,0% всех резистентных пациентов. Наиболее часто резистентное течение эпилепсии развивалось у пациентов, манифестация симптоматической эпилепсии у которых начиналась с серии припадков или ЭС (76,8% резистентных пациентов).

В целом течение постинсультной эпилепсии достаточно

благоприятно. Ремиссия заболевания достаточно быстро достигается в трети

наблюдений (33,3% случаев). Предиктором благоприятного течения ПИЭ

является возраст 41 - 70 лет (87,8% всех ремиссий). Предиктором

медикаментозно - резистентной ПИЭ с прогредиентным течением является

возраст до 40 лет (7,3% всех ремиссий). Связи между течением эпилепсии с

15

локализацией и объемом очага инсульта выявлено не было (коэффициент корреляции ниже 0,3). Достоверная связь выявлена только между резистентным течением эпилепсии и геморрагическим инсультом (коэффициент корреляции 0,83), а также мальформациями сосудов головного мозга (коэффициент корреляции 0,76).

У пациентов основной группы и группы сравнения (с ПИЭ после перенесенного ОНМК и без) проводили оценку тяжести неврологического дефицита, исследование когнитивных функций, выраженности тревоги/депрессии, качества жизни и уровня инвалидизации. Отмечено нарастание выраженности когнитивных нарушений по мере увеличения тяжести перенесенного инсульта как в основной, так и в группе сравнения. Было отмечено, что в группе больных, не страдающих ПИЭ, когнитивные нарушения по мере увеличения тяжести перенесенного инсульта нарастают, но это статистически не достоверно. Кроме того, было выявлено, что в пределах одного кластера пациенты с ПИЭ по сравнению с больными без эпилепсии имели более выраженные когнитивные нарушения со статистической достоверностью р < 0,05. Таким образом, показано, что постинсультная эпилепсия статистически достоверно является фактором риска возникновения более выраженных когнитивных нарушений среди больных, перенесших тяжелый инсульт и инсульт средней степени тяжести. Тест рисования часов также подтверждает, что ПИЭ статистически достоверно влияет на выраженность когнитивных нарушений по мере утяжеления перенесенного инсульта. Кроме того, постинсультная эпилепсия утяжеляет когнитивные нарушения при одинаковой степени тяжести перенесенного инсульта.

Нарастание тяжести инсульта достоверно приводит к повышению уровня тревожности в обеих группах больных. Статистически же значимое повышение показано только для больных основной группы, перенесших тяжелый инсульт. Можно сделать вывод, что постинсультная эпилепсия статистически достоверно (р < 0,05) является фактором риска развития

высокого уровня депрессии/тревоги, особенно у пациентов, перенесших тяжелый инсульт.

При исследовании качества жизни у больных, перенесших инсульт среднетяжелой и тяжелой степеней, показатели физического здоровья были хуже у страдающих постинсультной эпилепсией. Кроме того, отмечалось статистически достоверное ухудшение физических показателей качества жизни по мере увеличения тяжести инсульта (р < 0,000001) у больных обеих групп. Постинсультная эпилепсия, таким образом, является достоверным фактором усугубления физических показателей здоровья по мере увеличения тяжести перенесенного инсульта, а также по сравнению с больными одного и того же кластера без сопутствующей эпилепсии. При анализе психического компонента здоровья было обнаружено, что среди больных с ПИЭ показатели психического здоровья статистически достоверно ухудшались по мере утяжеления инсульта, в частности, среди пациентов, перенесших инсульт средней степени тяжести по сравнению с инсультом с ограниченными последствиями (р < 0,000001), а также среди пациентов, перенесших тяжелый инсульт по сравнению с инсультом средней степени тяжести (р < 0,01).

При анализе уровня инвалидизации были получены сходные данные по перенесшим инсульт пациентам с ПИЭ и без нее, что свидетельствует об инсульте как о серьезном факторе инвалидизации больных. При анализе инвалидизации больных в зависимости от степени тяжести перенесенного ннсульта отмечено, что частота и тяжесть инвалидизации в основной группе напрямую зависели от тяжести течения эпилепсии. Степень инвалидизации возрастала по мере утяжеления эпилепсии. Следовательно, можно заключить, что ОНМК, отягощенное ПИЭ, утяжеляет инвалидизацию пациентов.

Таким образом, результаты исследования, проведенного у больных с постинсультной эпилепсией, позволили уточнить и детализировать данные о факторах риска развития заболевания после перенесенного ОНМК, а также об особенностях течения заболевания в зависимости от тяжести перенесенного

инсульта и тяжести течения постинсультной эпилепсии.

17

выводы

1. Постинсультная эпилепсия формируется у 11,2% больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в различные сроки, чаще всего — в период до 6 месяцев (42,2%) и до года после инсульта (71,1%). Спустя год после перенесенного инсульта риск возникновения симптоматической эпилепсии уменьшается до 28,9%, составляя 22,2% в период от 1 до 5 лет, и сохраняется до 7 лет после инсульта. Развитие эпилептического статуса в остром периоде инсульта наблюдается у 1,8% больных и у 16,3% пациентов с припадками и является фактором риска формирования постинсультной эпилепсии и тяжелого течения заболевания в дальнейшем.

2. Мужской пол является одним из значимых факторов риска развития постинсультной эпилепсии, несмотря на то, что инсульты значительно чаще возникают у женщин, чем у мужчин. В большинстве случаев эпилептические припадки после инсульта возникали у мужчин в возрасте 50 — 69 лет (55,7%), у женщин пик заболеваемости приходился на десятилетие позже - 60-79 лет (60,4%). Также фактором риска возникновения постинсультной эпилепсии является «молодой» возраст - 30-39 лет (35,7% мужчин и 30,0% женщин). Астенический тип конституции является фактором риска постинсультной эпилепсии. Он достоверно преобладат в основной группе (69,9%) против группы сравнения (39,8%), а также среди пациентов с тяжелым течением постинсультной эпилепсии (75,8%).

3. Левополушарная локализация очага инсульта является значимым

фактором риска развития постинсультной эпилепсии и предиктором более

тяжелого ее течения. Чаще всего (65,0% наблюдений) постинсультная

эпилепсия развивалась после инсульта с ограниченными последствиями с

небольшим неврологическим дефицитом, вероятно, в связи с сохранностью

нейронов в зоне, реализующей эпилептический разряд. Далее следовал

тяжелый инсульт с наибольшим неврологическим дефицитом (24,4%), затем -

инсульт средней степени тяжести с умеренным неврологическим дефицитом

(10,6%). Посгинсультная эпилепсия является фактором риска развития

18

повторных инсультов, как правило, с выраженным неврологическим дефицитом. Влияние тяжести эпилепсии и частоты инсульта ¡¡а выраженность неврологического дефицита р = 12,01 (р = 0,001). Наличие эпилепсии влияет на выраженность неврологического дефицита на 15,7%, степень тяжести перенесенного инсульта - на 38,7%.

4. Течение постинсультной эпилепсии достаточно благоприятно, ремиссия на фоне терапии достигается в 33,3% случаев. Предиктором благоприятного течения является возраст 41 - 70 лет (87,8% всех ремиссий), предиктором медикаментозно - резистентной эпилепсии с прогредиентным течением - возраст до 40 лет (7,3% всех ремиссий). Постинсультная эпилепсия статистически достоверно является фактором утяжеления когнитивных нарушений, повышения уровня тревоги / депрессии по мере возрастания степени тяжести перенесенного инсульта и тяжести течения эпилепсии. Постинсультная эпилепсия со среднетяжелым и тяжелым течением приводит к выраженной инвалидизации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При прогнозировании риска возникновения и тяжести течения постинсультной эпилепсии должны учитываться пол, возраст и тип конституции больного, сопутствующие заболевания, тяжесть и характер перенесенного инсульта, количество, размер и локализация постинсультных очагов на КТ, сторона поражения, время дебюта первого припадка по отношению к инсульту, наличие эпилептического статуса в остром периоде инсульта и другие факторы. В связи с этим в постинсультном периоде необходимо крайне взвешенно подходить к использованию лекарственных средств и методов нелекарственного воздействия со стимулирующим влиянием на головной мозг с целью профилактики постинсультной эпилепсии.

2. Постинсультная эпилепсия статистически достоверно (р < 0,05) является фактором риска развития высокого уровня депрессии / тревоги, особенно у пациентов, перенесших тяжелый инсульт. Кроме того, отмечается статистически достоверное ухудшение физических показателей качества жизни по мере увеличения тяжести инсульта. Эти обстоятельства необходимо учитывать при составлении программы лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с постинсультной эпилепсией.

3. Для улучшения показателей выживаемости, влияния на прогноз и исход заболевания, а также улучшения качества жизни пациентов и их родственников необходимо быстрое принятие решения о начале адекватной противоэпилептической терапии на фоне лечения последствий инсульта и заболеваний, его вызвавших. При своевременном и адекватном лечении постинсультная эпилепсия, как правило, имеет благоприятное течение и высокий процент ремиссий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты лечения эпилепсии в различных возрастных группах / И.Е. Повереннова, A.B. Якунина, В.А. Калинин, Е.К. Муромцева, Е.М. Бекетова II Фарматека. - 2011. № 19 (232). - С. 85 - 89.

2. Эпилептический синдром в остром периоде инсульта / И.Е. Повереннова, С.А. Ананьева, О.В. Андрофагина, Е.К. Муромцева, Е.М. Бекетова // Эпилепсия в современных условиях: Сб. матер, конф. к 80-летию со дня рождения проф. J1.H. Нестерова. - Самара-Тольятти, 2012. - С. 9 - 11.

3. Симптоматические эпилепсии в структуре парциальных эпилепсий / И.Е. Повереннова, В.А. Калинин, A.B. Якунина, Т.В. Кузнецова, Е.М. Бекетова, М.В. Куров, Е.К. Муромцева // Матер. X Всеросс. съезда неврологов. - Н.Новгород. - 2012. - С. 306.

4. Некоторые факторы риска развития постннсультной эпилепсии / Е.К. Муромцева // Аспирантский вестник Поволжья. - 2013. №5-6.-С. 48-52.

5. Особенности формирования и течения постинсультной эпилепсии / Е.К. Муромцева, И.Е. Повереннова // ИЦРОН: «Информационные технологии в медицине и фармакологии». - Ростов н/Д. - 2014. - С. 65 - 68.

6. Эпилептический статус в остром и восстановительном периодах инсульта / Е.К. Муромцева, И.Е. Повереннова // Тольятгинский медицинский консилиум. - 2014. № 3 - 4. - С. 63 - 65.

7. Вопросы реабилитации при постинсультной эпилепсии / И.Е. Повереннова, Е.К. Муромцева, Н.И. Кузнецова // Аллергология и иммунология. - 2015. - Т. 16. № 3. - С. 300.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГИ — геморрагический инсульт

ДИ - доверительный интервал

ИИ - ишемический инсульт

КТ — компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НД - неврологический дефицит

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПИЭ - постинсультная эпилепсия

СИ - смешанный инсульт

СЭ - симптоматическая эпилепсия

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗДГ БЦС - ультразвуковая допплерография брахиоцефального ствола ЭС — эпилептический статус ЭЭГ - электроэнцефалография

ILAE - международная противоэпилептическая лига (International League Against Epilepsy)

Подписано в печать 28.07.2015г. Объем - 1 пл. Тираж 100. Заказ №345 Отпечатано в типографии ООО «Тэна» по адресу: 445029, г.Тольятти, ул. Юбилейная, д.6, оф. 156