Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Аффективные расстройства у больных с церебральным инсультом

На правах рукописи

ПЕТРОВА ЕЛИЗАВЕТА АЛЕКСЕЕВНА

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г о кон ш

005061814

Москва 2012

005061814

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Скворцова Вероника Игоревна

доктор медицинских наук, профессор

Концевой Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Боголепова Анна Николаевна

профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Максимова Марина Юрьевна

главный научный сотрудник 2-го сосудистого отделения ФГБУ «НЦ неврологии» РАМН

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Ольга Владимировна

профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Ведущая организация:

ГБУЗ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «.$....» 2013 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д. 1.

Автореферат разослан ......2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема лечения и реабилитации больных с церебральным инсультом до сих пор остается одной из наиболее актуальных и трудных в современной клинической неврологии. Нередко определяющую роль в процессе восстановления утраченных функций у больных, перенесших церебральный инсульт, играет формирование целого комплекса психопатологических состояний. Психическая патология может не только выходить на первый план, но и быть определяющей в восстановлении двигательных и речевых функций больных, их социальной и бытовой адаптации, влиять на показатели смертности (A. Berg, 2003).

По данным различных исследований, распространенность аффективных нарушений после инсульта достигает 30-60% (Е. Emerski, 2000; A. Verdelho, 2004; А.Б. Гехт с соавт., 2006; Е.И. Гусев с соавт., 2003.). Депрессивные нарушения являются самыми частыми психическими расстройствами после инсульта (А.Н. Боголепова, 2003; М. Hackett, 2005; Е. Emerski, 2000; W.K. Tang, 2005). Развитие постинсультных депрессий (ПИД) увеличивает длительность госпитализации, замедляет восстановление нарушенных неврологических функций, ухудшает качество жизни и повышает частоту смертельных исходов у больных в течение последующих лет (A. House, 1996; A. Berg, 2003).

Сравнительно с депрессией, тревожные расстройства получили гораздо меньшее внимание исследователей, несмотря на то, что синдром тревоги после инсульта достаточно распространен (A. Leppavuori, 2003; R.G. Robison, 2006). Однако в 1990-х годах, начиная с работы A. House с соавторами (A. House, 1991), тревожные расстройства после инсульта начинают подвергаться систематическому изучению. Этому способствовало осознание важности выявления данных расстройств (Д.Ю. Бутко, 2008; C.S. Castillo, 1993; U. Sagen, 2009; V. Kuptniratsaikul, 2009). Показано, что присоединение тревожных расстройств к депрессивным влияет на многие клинические аспекты ПИД, включая начало, продолжительность, степень тяжести, реакцию на терапию (C.S. Castillo, 1995; К. Shimoda, 1998).

Генез возникающих при инсульте психопатологических состояний весьма сложен и до сих пор недостаточно изучен. На протяжении многих лет основной причиной развития постинсультной депрессии считалась лишь психогенная реакция на возникшую инвалидизацию (G. Gainotti, 1997). Однако последующие исследования показали, что риск развития депрессии у пациентов с инсультом в 4-5 раз выше, чем у больных с ортопедической патологией, имеющих сходную степень физической дезадаптации (R.G. Robinson, 1993). В дальнейшем немаловажное значение стали придавать психосоциальным факторам, эндогенным факторам (индивидуальным особенностям личности и наследственной предрасположенности).

Особый интерес вызывает взаимосвязь с поражением определенных структур головного мозга и нарушение баланса нейротрансмиттеров. На протяжении всего периода изучения постинсультных психических расстройств не прекращается дискуссия о влиянии на их развитие локализации очага церебрального поражения (А.Б. Гехт с соавт., 2001; S.K. Bhogal, 2004; S.E. Starkstein, 1988; A. Berg, 2003; R.G. Robinson, 2003; И.А. Челышева, 2004). Однако результаты исследований весьма противоречивы, что обусловлено отсутствием единых критериев как для отбора больных, так и для диагностики аффективных нарушений и оценки очага церебрального поражения.

Исследования предполагают существование нейроанатомических и патофизиологических предпосылок развития аффективных расстройств, включающих нейрохимические изменения в постинсультном периоде (R.G. Robinson, 1995; R.G. Robinson, 2003). В основе патогенетических механизмов развития, как тревоги, так и депрессии, лежит дисфункция нейротрансмиттерных систем в ЦНС, важнейшее значение из которых предается серотониновой системе (E.W. Boyer, 2005). По данным литературы, снижение способности захвата серотонина тромбоцитами, уменьшение плотности серотониновых рецепторов являются маркером депрессии (Н.М. Van Praag, 1982; M.S. Mega, 1997). Однако эти исследования проводились в основном при эндогенных формах депрессии, постинсультные аффективные расстройства остаются малоизученными.

Также остаются невыясненными вопросы о разнородности депрессивных и тревожных нарушений после инсульта, об их влиянии на восстановление нарушенных функций.

Обобщая данные литературы, можно отметить, что результаты изучения большинства аспектов проблемы постинсультных аффективных расстройств (их частота, факторы риска, взаимосвязь с наследственной отягощенностью, тяжестью инсульта и др.) весьма противоречивы, что, вероятно, связано с методологическими различиями вышеуказанных исследований: исключение больных с афазией; включение в одну когорту больных с разным типом инсульта, находящихся как на амбулаторном, так и на стационарном лечении (Herrmann N 1998, Starkstein S.E 1989); различие в методологических подходах для диагностики и оценки тяжести депрессий. Во многом это также связано с недостаточным вниманием исследователей к гетерогенной природе постинсультных аффективных нарушений, отношению к ним как к единой клинической синдромологической форме. Поэтому весьма актуальным являются вопросы изучения синдромологических и клинико-типологических форм, а также патогенетических особенностей постинсультных аффективных нарушений, что позволит обеспечить дифференцированную терапию данных состояний.

Цель исследования: выявление различных форм постинсультных аффективных расстройств, определение их клинических и патогенетических особенностей и влияния на восстановление нарушенных функций.

Задачи исследования:

1. Выявление различных форм постинсультных аффективных нарушений, их частоты и выраженности у больных, перенесших церебральный инсульт.

2. Дифференциация различных видов аффективных расстройств по клинической типологии, особенностям психопатологической картины, степени тяжести, времени возникновения и длительности течения у больных с церебральным инсультом.

3. Выявление основных факторов риска развития аффективных расстройств у больных с церебральным инсультом.

4. Изучение зависимости возникновения разных видов постинсультных аффективных расстройств от размера, локализации и латерализации очага поражения головного мозга.

5. Исследование активности серотонинергической системы и влияния изменения уровня тромбоцитарного серотонина на развитие постинсультных депрессивных и тревожных расстройств.

6. Изучение особенностей биоэлектрической активности головного мозга у больных с постинсультными депрессивными и тревожными расстройствами.

7. Изучение влияния различных видов аффективных расстройств на восстановление нарушенных функций у больных, перенесших церебральный инсульт.

Научная новизна исследования

Проведенное исследование показало высокую частоту (до 71%) развития аффективных нарушений у больных с церебральным инсультом, которые представлены различными видами депрессивных, тревожных расстройств и коморбидных им состояний, таких как фобии, апатии и их сочетание. Было выявлено, что большинство психических нарушений возникают в остром и раннем восстановительном периодах инсульта.

В результате проведенной работы впервые была продемонстрирована гетерогенность постинсультной депрессии. Выявлено наличие у больных с инсультом двух основных нозологических форм депрессии: реактивной и эндореактивной. Депрессивные расстройства после инсульта также были дифференцированы по таким клиническим критериям, как особенности психопатологической картины, степени тяжести, длительности, времени возникновения, особенностей течения. Выделены две группы факторов, увеличивающих риск развития постинсультной депрессии: на развитие эндореактивной формы депрессии влияет предрасположенность к аффективным нарушениям, тогда как развитие реактивной депрессии связано с исходной тяжестью неврологического дефицита.

Впервые было показано, что постинсультные генерализованные тревожные расстройства и фобии представляют собой различные состояния разной глубины и длительности. В работе было выявлено, что постинсультные тревожно-

фобические расстройства связаны с воздействием различных факторов риска. Генерализованные тревожные расстройства развиваются преимущественно у лиц молодого возраста. На развитие изолированных фобий влияют факторы предрасположенности к аффективным нарушениям и женский пол, тогда как у больных с ГТР такой взаимосвязи не отмечается. Исходная тяжесть неврологического дефицита не была ассоциирована с возникновением постинсультных ГТР и фобии.

Впервые было выделено три разновидности синдрома постинсультной апатии: классическая апатия, соответствующая общепринятым критериям апатического расстройства, апатия убеждения, сопровождающаяся убежденностью пациента в нецелесообразности проводимых реабилитационных мероприятий, и депрессивная апатия, чаще ощущаемая пациентом как болезненная. Классическая апатия и апатия убеждения сочетаются с исходно тяжелым неврологическим дефицитом, тогда как депрессивная апатия чаще встречается при депрессиях.

Показано, что развитие постинсультных аффективных расстройств связано с размером и локализацией очага поражения головного мозга. Было обнаружено преобладание психических нарушений у больных с большими и средними размерами очага поражения головного мозга. При этом у больных с инсультом развитие аффективных нарушений обусловлено поражением определенных областей мозга, приводящим к разрыву моноаминергических путей и нарушению трансмиссии биогенных аминов. Для депрессии характерно поражение левых лобно-теменных областей и подкорковых структур слева. При тревожных расстройствах отмечается поражение данных отделов головного мозга справа. Выявленная взаимосвязь развития аффективных нарушений с локализацией церебрального поражения была подтверждена полученными данными о зависимости длительности депрессивных и тревожных расстройств от поражения областей головного мозга той же локализации.

Впервые была проведена оценка и выявлена значимость изменения уровня тромбоцитарного серотонина (ТС) в развитии аффективных расстройств. Возникновение депрессивных и тревожных нарушений в остром периоде инсульта сопровождается изменениями концентрации ТС и связано с

локализацией очага поражения. Также, обнаружен выраженный прирост уровня тромбоцитарного серотонина к 28-м суткам инсульта у больных с аффективными нарушениями, развившимися в остром периоде инсульта, что коррелирует со степенью тяжести депрессивных и тревожных расстройств.

Исследование показало, что отсроченное развитие депрессивных расстройств связано с исходно низким уровнем тромбоцитарного серотонина у больных с инсультом, независимо от его локализации, что коррелирует с большей тяжестью развившейся в дальнейшем депрессии и свидетельствует о гипофункции или слабости серотониновой системы у этих пациентов.

Выявлена тесная взаимосвязь параметров ЭЭГ со степенью выраженности тревожных и депрессивных расстройств в различные сроки после перенесенного церебрального инсульта.

Установлено, что наличие постинсультной депрессии, особенно эндореактивной формы, оказывает неблагоприятное влияние на восстановление нарушенных функций и способность к самообслуживанию по сравнению с больными без депрессии. Исследование показало, что постинсультные генерализованные тревожные расстройства и фобии не оказывают существенного влияния как на восстановление неврологических функций, так и на восстановление возможности самообслуживания и адаптации в быту.

Практическая значимость работы Определение гетерогенности постинсультных аффективных расстройств, основных факторов риска и особенностей развития депрессивных и тревожных расстройств позволяет успешнее выявлять эти состояния у больных с церебральным инсультом.

Исследование показало, что большинство психических нарушений возникают в остром и раннем восстановительном периодах инсульта, что необходимо учитывать в неврологических клиниках.

Впервые проведенный клинический анализ постинсультной депрессии позволил определить различные нозологические (реактивные, эндореактивные, псевдопостинсультные) и психопатологические (тревожные, тоскливые, апатические) формы депрессивных расстройств после инсульта, что лежит в основе выбора дифференцированной терапии.

В результате исследования выявлено, что постинсультные ГТР и фобии являются распространенной патологией. Полученные данные показали тесную взаимосвязь ГТР и депрессии, но при этом позволяют говорить о возможности выделения ГТР как относительно независимого синдрома.

Было обнаружено, что у больных с инсультом развитие того или иного вида аффективных нарушений обусловлено поражением определенных областей мозга, что можно учитывать в прогнозе развития данных состояний. Для депрессии характерно поражение левых лобно-теменных областей и подкорковых структур слева. При тревожных расстройствах, напротив, отмечается поражение данных отделов головного мозга справа.

Исследование показало, что у больных с аффективными нарушениями отмечались колебания уровня тромбоцитарного серотонина, в отличие от больных без аффективных нарушений.

У больных с депрессивными и тревожными расстройствами, развившимися в остром периоде инсульта, выявлена взаимосвязь изменений концентрации тромбоцитарного серотонина с локализацией очага поражения головного мозга. Полученные данные указывают на единый патофизиологический механизм возникновения аффективных нарушений в остром периоде инсульта, связанный с дисфункцией определенных структур мозга и сопутствующими нейрохимическими изменениями, прежде всего, нарушением серотониновой трансмиссии. Прирост уровня тромбоцитарного серотонина к 28-м суткам инсульта может свидетельствовать о тяжести депрессии и генерализованного тревожного расстройства.

Было выявлено, что отсроченное развитие аффективных нарушений связано с исходно низким уровнем тромбоцитарного серотонина у больных с инсультом, независимо от его локализации. Показано, что низкий уровень тромбоцитарного серотонина в 1-е сутки заболевания связан с большей тяжестью развившейся в дальнейшем депрессии и может служить фактором риска развития депрессии в последующие периоды инсульта.

Выявленная тесная взаимосвязь параметров биоэлектрической активности головного мозга со степенью выраженности депрессивных и тревожных расстройств в различные сроки после перенесенного инсульта позволяет

использовать метод ЭЭГ для выявления аффективных нарушений и определения степени их тяжести.

В результате проведенной работы показано, что развитие депрессии у пациентов, перенесших церебральный инсульт, не только зависит от выраженности неврологического дефицита, но и оказывает негативное влияние на регресс неврологических нарушений и восстановление самообслуживания, особенно при эндореактивной ее форме.

Определение разных типов постинсультных аффективных расстройств является основой дифференцированного подхода к терапии данных состояний, и, в конечном счете, ведет к улучшению качества жизни больных и их социальной адаптации.

Положения, выносимые на защиту:

1. У большинства больных (до 70%) в остром и раннем восстановительном периодах церебрального инсульта развиваются различные виды аффективных расстройств.

2. Постинсультная депрессия представляет группу гетерогенных состояний. Установлены две основные нозологические группы постинсультной депрессии: реактивная и эндореактивная. Клинико-психопатологические проявления постинсультной депрессии различаются по степени тяжести, клиническим синдромам, длительности течения, времени манифестации.

3. Постинсультные генерализованные тревожные расстройства, фобии и апатия представляют собой различные состояния разной глубины и длительности.

4. Аффективные расстройства различаются по факторам риска их развития. Факторами риска для развития постинсультной депрессии являются тяжелый неврологический дефицит и психические нарушения в анамнезе. Постинсультные генерализованные тревожные расстройства развиваются преимущественно у лиц молодого возраста. На развитие изолированных фобий влияют факторы предрасположенности к аффективным нарушениям и женский пол.

5. Развитие аффективных нарушений в остром периоде инсульта связано с локализацией очага поражения и сопутствующими изменениями моноаминергической нейротрансмиссии, что сопровождается изменениями

уровня тромбоцнтарного серотонина. Отсроченное развитие депрессивных расстройств связано с исходно низким уровнем тромбоцнтарного серотонина у больных с инсультом, независимо от его локализации.

6. С помощью компьютерного анализа ЭЭГ выявляются особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных с различными видами аффективных нарушений и степень их выраженности в различные сроки после перенесенного инсульта.

7. Развитие постинсультной депрессии негативно влияет на процесс восстановления нарушенных неврологических функций после церебрального инсульта, что особенно выражено при эндореактивном характере депрессии.

Внедрение результатов работы в практику Основные положения диссертации внедрены в работу реанимационного и неврологического отделений ГКБ № 31, блока интенсивной терапии и неврологических отделений ГКБ № 20 Департамента здравоохранения г. Москвы, научно-исследовательскую работу НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Материалы диссертационной работы использованы в подготовке врачей ФУВ в рамках цикла «Новые технологии диагностики, профилактики и лечения инсульта» НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта и врачей ГКБ № 31 и ГКБ № 20; Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006 г.); 15lh European Stroke Conferention (Brussels, Belgium, 16-19 may 2006); Российской научно-практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации» (Москва, 18-19 мая 2007 г.); П-м Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (С.Петербург, 17-20 сентября 2007 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы функциональной

межполу тарной асимметрии и нейропластичности» (Москва, 14 декабря 2008 г.); 1-м Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2009» (Москва, 2-3 июня 2009 г.); Научно-практической конференции общества неврологов г. Краснодара «Принципы ранней реабилитации больных с церебральным инсультом» (Краснодар, 22 сентября 2009 г.); XVII-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010 г.); Научно-практической конференции регионального общества неврологов «Ранняя реабилитация больных с инсультом» (Тюмень, 2 марта 2010 г.); Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 14-18 мая 2011); Ш-м Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2011» (Москва, 2-3 июня 2011 г.); IV-м Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2012» (Москва, 27-28 февраля 2012 г.).

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта и врачей ГКБ № 31 и ГКБ № 20.

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, в том числе 2 главы в книге «Снижение заболеваемости, смертности и инвалидизации от инсульта в Российской Федерации» (2007 г.), глава в книге «Геморрагический инсульт» (2005 г.), глава в книге «Медицинская реабилитация» (2005 г.), 16 статей опубликованы в центральной печати в научных журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, 5 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 326 источников, в том числе 277 иностранных авторов. Текст диссертационного исследования изложен на 275 страницах, содержит 29 таблиц, иллюстрирован 71 рисунком, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Исследование выполнялось на кафедре фундаментальной и клинической неврологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» на базе нейрореанимационного и неврологического отделений ГКБ №31. Работа была построена по типу проспективного наблюдения за когортой больных в течение года после инсульта. В исследование были включены 313 пациентов в возрасте от 33 до 92 лет (средний возраст 65,8±11,2 лет), 153 мужчин и 160 женщин.

Критериями включения в исследование явились: впервые возникший церебральный инсульт различного характера и локализации; поступление в стационар в первые сутки развития заболевания.

Набор больных осуществлялся в два этапа. На первом этапе основная цель работы заключалась в детальном изучении особенностей клинической картины, синдромологии и типологии постинсультной депрессии, а также факторов риска ее развития. Для этого были включены для последующего катамнестического наблюдения 115 больных в возрасте от 33 до 92 лет (средний возраст 65±11 лет), 57 мужчин и 58 женщин, с впервые возникшим церебральным инсультом, поступивших в стационар в 1-е сутки развития заболевания.

Исходя из поставленных задач, набор больных проводился с учетом следующих критериев исключения: ОНМК в анамнезе; тяжелая соматическая патология (онкология, декомпенсация хронических заболеваний, алкоголизм); онкологические заболевания. Кроме того, для детального исследования клинических проявлений постинсультной депрессии исключались больные с выраженным когнитивным снижением (балл по шкале ММ8Е ниже 20 в течение первых двух недель заболевания) и затрудненным речевым контактом (афазии, глухота).

На втором этапе ставились задачи выявления других типов аффективных расстройств и изучения патогенетических особенностей их развития. В связи с этим в исследование были включены 198 пациентов с впервые возникшим церебральным инсультом различной локализации, включая больных с афатическими расстройствами, поступивших в стационар на 1-е сутки развития

заболевания. Из них 102 (51,5%) женщины, 96 (48,5%) мужчин в возрасте от 36 лет до 88 лет, средний возраст составил 66,9 ± 11,3 лет.

Критерии исключения были следующие: сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации; онкологические заболевания; инсульт в анамнезе.

На всех этапах исследования регистрация неврологического и психического статуса проводилась на 1-е, 7-е, 14-е, 28-е сутки и 3-й, 6-й и 12-й месяцы от начала развития инсульта.

Тяжесть состояния больного, выраженность очагового неврологического дефицита, динамику состояния пациента оценивали с использованием шкалы инсульта национального института здоровья (National Institutes of Health (NIHSS) Stroke scale) и шкалы Оргогозо (J.M. Orgogozo, 1983) на 1-е, 7-е, 14-е, 28-е сутки и 3-й, 6-й и 12-й месяцы от момента развития заболевания. Повседневную активность и способность к самообслуживанию определяли с использованием индекса Бартел (по F. Mahoney, D. Barthel, 1965) в те же сроки.

Обследование и оценка психического состояния больных проводились с использованием клинического и клинико-катамнестического метода. Клиническое обследование включало анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений. Данные об образовании, социальном статусе, ближайшем окружении, жилищной ситуации собирались при помощи короткого нестандартизированного интервью. Синдромологическую диагностику депрессий и ГТР проводили в соответствии с критериями DSM-IV и МКБ 10. Диагностика апатии производилась в соответствии с критериями Starkstein (2000). Для стандартизированной оценки психического статуса использовали шкалу Гамильтона HDRS для депрессии (HAM=D, М. Hamilton, 1967), шкалу Гамильтона для оценки тревоги (НАМ=А, М. Hamilton, 1959), госпитальную шкалу тревоги и депрессии, шкалу для оценки депрессии у больных с афазией, краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE, M.F. Folstein с соавт., 1975) на 1-е, 7-е, 14-е, 28-е сутки, 3-й, 6-й и 12-й месяцы от начала развития инсульта.

Оценочные шкалы Гамильтона для депрессии (HAM=D) и тревоги (НАМ=А) не представляли собой самостоятельный диагностический

инструмент, а лишь вносили дополнительную информацию о больном, оценивая степень выраженности депрессивных и тревожных расстройств и динамики состояния. При интерпретации результатов по шкале Гамильтона учитывался суммарный показатель по обеим подшкалам, при этом его значения от 0 до 7 баллов оценивались как норма, от 8 до 13 баллов - как легкая степень тяжести, от 14 до 18 баллов - расстройства средней степени тяжести и сумма баллов от 19 и выше оценивалась как тяжелое расстройство.

При поступлении в клинику всем больным выполняли КТ-исследование головного мозга на аппарате рентгеновской компьютерной томографии СТ SYTEE 2000i General Electric MS и/или MPT головного мозга на аппарате VECTRA 0,5 тесла General Electric MS. При анализе данных нейровизуализации очаги церебрального поражения были разделены в зависимости от размера поражения вещества головного мозга на малые — очаг некроза, диаметр которого не превышает 1 см, средние - 1-3 см и большие очаги - более 3 см (JI.A. Калашникова, 1990).

На базе лаборатории клинической биохимии Научного Центра Психического Здоровья РАМН проводилось дополнительное биохимическое исследование крови 76-ти пациентам (37 женщин, 39 мужчин, средний возраст составил 65,4 ±11,3 лет). Определяли содержание тромбоцитарного серотонина спектрофлуориметрическим методом и активность альфа-1 протеиназного ингибитора на 1-е и 28-е сутки заболевания. Для определения нормативных значений тромбоцитарного серотонина была набрана группа здоровых доноров (23 человека), сопоставимых по полу и возрасту.

Регистрация ЭЭГ проводилась на 1-е, 14-е, 28-е сутки, 3-й, 6-й и 12-й месяц от момента развития заболевания по стандартной методике с помощью 19-канального электроэнцефалографа "Нейрокартограф 4.0" (производства "МБН", Москва). При записи ЭЭГ использовалась международная система расположения электродов "10-20" (G.H. Klem с соавт., 1999). Компьютерная обработка данных ЭЭГ включала: визуальный выбор; цифровую фильтрацию по отдельным частотным полосам, осуществляемую с помощью программных средств прибора "Нейрокартограф" (МБН, Москва); анализ спектра мощности каждого частотного диапазона и вычисление суммарной мощности спектра

проводился методом спектрального анализа, основанного на дискретном преобразовании Фурье (ДПФ).

С целью уточнения патогенетического варианта инсульта использовались данные дополнительных методов исследования: ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы и шеи на аппаратах Nicolet Companion III и БИОСС Ангиодин, дуплексного сканирования с помощью аппарата ESAOTE Technos MP, а также клинических и биохимических анализов крови, исследования свертываемости и реологии крови, ЭКГ, при необходимости пациентам выполняли Эхо-КГ.

Методы статистической обработки данных. Анализ материала проводили с использованием пакета статистических программ SPSS 15. Статистическую обработку данных проводили параметрическими и непараметрическими методами в зависимости от нормальности распределения признаков. Статистическая обработка материала включала применение пакета описательной статистики, t-теста для сравнения двух независимых выборок, кластерного анализа, использовался корреляционный анализ Спирмена, U-тест Манна-Уитни, метод Уилкоксона для сравнения 2-х зависимых переменных. Сравнение частот исследуемого признака в разных группах исследования производилось с применением у2. Описательная статистика применялась для вычисления среднего значения исследуемых показателей и их среднеквадратичных отклонений. Различия между показателями признавали существенными при 5% уровне во всех проведенных сравнениях. Кластерный анализ проводился по методу «связь между группами» ("between group linkage"). Кластерная дистанция определялась вычислением квадрата Евклидова расстояния. Факторный анализ включал процедуру вращения методом Varimax. При сравнении группы контроля и различных видов постинсультных психических расстройств при нормальном распределении данных использовали параметрический критерий Стьюдента для независимых выборок, а исследование динамики их изменения с помощью параметрического критерия Стьюдента для зависимых выборок. Взаимосвязь параметров ЭЭГ со степенью выраженности тревожных и депрессивных расстройств, изучалась при помощи ранговых корреляций по Пирсону.

Результаты исследования

Аффективные нарушения были выявлены у большинства обследованных больных и составили 71,2% от общей группы. Спектр, возникших у больных с инсультом аффективных расстройств, включал депрессии, генерализованное тревожное расстройство, фобии, катастрофальные реакции, апатию и мании. В клинической картине данные расстройства часто сочетались друг с другом. Среди психических нарушений отмечались не только изменения эмоциональной сферы, но и когнитивные и галлюцинаторно-бредовые расстройства. Наиболее часто выявлялись депрессивные и тревожные расстройства (таблица 1).

Анализ времени возникновения аффективных расстройств показал, что депрессии в основном возникают в остром и раннем восстановительном периодах инсульта. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) чаще начинается в остром периоде инсульта, в 2,5 раза реже - в раннем восстановительном периоде и редко возникает в позднем восстановительном периоде. Фобические расстройства одинаково часто возникают как в остром, так и в раннем восстановительных периодах инсульта и не возникают позднее.

Таблица 1. Частота основных психопатологических состояний

Вид расстройства Частота (% от всей

когорты)

Депрессивное расстройство 47,5 %

Генерализованное тревожное расстройство 43,4 %

Фобии: 22,2 %

- агорафобии 6,0 %

-социофобии 1,5 %

- спецфобии 19,7 %

Апатии 21,7 %

Мании 0,5 %

Катастрофальные реакции 3,0 %

Галлюцинаторно-бредовые расстройства 2,5 %

Когнитивные расстройства 57,5 %

Клиника постинсультной депрессии

При анализе постинсультной депрессии (ПИД) использовались следующие критерии для ее дифференциации:

• по нозологической принадлежности;

• по особенностям психопатологической картины;

• по степени тяжести;

• по длительности;

• по вариантам течения.

Детальное изучение клиники постинсультной депрессии позволило установить, что ПИД является гетерогенным состоянием. Выявлены две основные нозологические формы депрессии у больных с инсультом: реактивная (55 %) и эндореактивная (30 %). Реактивные депрессии характеризовались сохранением на всем протяжении болезненного состояния психологически понятной связи клинических проявлений депрессии с содержанием психотравмы, сосредоточенностью на обстоятельствах психической травмы, суточным ритмом с ухудшением самочувствия к вечеру. В клинической картине эндореактивных депрессий наряду с реактивными переживаниями присутствовали витализированные аффекты тоски или тревоги, первичное чувство вины, характерный для депрессии суточный ритм с ухудшением самочувствия утром и послаблением симптоматики ближе к вечеру, выраженная идеаторная и моторная заторможенность. Кроме того, более детальный сбор анамнестических сведений позволил выделить депрессивные состояния, начавшиеся до инсульта (инсульт в этом случае происходил на фоне текущей депрессии). Такие состояния были обозначены как псевдопостинсультные депрессии (ППИД) и встречались у 15 % больных.

При анализе особенностей психопатологической картины были выделены тревожные, тоскливые и апатические депрессии. Среди депрессивных состояний преобладали тревожные депрессии (43% наблюдений). Они проявлялись угнетенностью и преобладанием тревожных опасений. Чаще всего симптомы депрессии ухудшались в вечерние часы. Другим психопатологическим вариантом ПИД являлись тоскливые депрессии (24% случаев). Симптоматика таких депрессий отличалась преобладанием аффекта тоски. Симптомы обычно

подчинялись суточному ритму с большей выраженностью по утрам. Апатические депрессии встречались у 8 больных (24% случаев). В клинической картине доминировал дефицит побуждений с падением жизненного тонуса. Симптомы подчинялись характерному для депрессии суточному ритму с большей выраженностью в утренние часы. Кроме того, были выявлены субсиндромальные депрессии (9 %), которые нельзя было отнести к какому-либо из выделенных подвидов депрессии. Они проявлялись в подавленности с оттенком раздражительности и нарушениях сна.

В соответствии с критериями 05М-1У проводилась клинико-типологическая дифференциация ПИД. Было выявлено, что среди ПИД преобладали малые депрессии (82% ПИД). Депрессивные состояния субсиндромального уровня и большие депрессии встречались реже (по 9%). Соотнесение нозологической принадлежности ПИД и их глубины показало, что все большие ПИД носили в себе эндогенные черты, в то время как малые и субсиндромальные депрессивные расстройства в подавляющем большинстве случаев носили реактивный характер.

Анализ степени выраженности постинсультных депрессий по шкале Гамильтона показал преобладание расстройств легкой степени тяжести (70,6%), в 23,5% случаев наблюдались депрессии средней степени выраженности и лишь в 5,9 % случаев депрессия была тяжелой.

Дифференциация постинсультной депрессии по длительности течения позволила выделить короткие ее формы (длительностью до 1 месяца), депрессии средней длительности (от 1 до 6 месяцев) и длительные депрессии (свыше 6 месяцев), которые составили половину случаев.

Анализируя характер течения ПИД, следует отметить, что большинство из наблюдаемых депрессий представляли собой единичный эпизод разной длительности. В некоторых случаях имелась тенденция к затяжному течению, приближаясь по типу течения к дистимии. В ряде случаев на фоне неглубокого затяжного депрессивного расстройства наблюдались случаи появления более глубоких очерченных депрессивных состояний («двойные депрессии»). Другой разновидностью течения постинсультных депрессивных расстройств явилось рекуррентное течение. Наконец, некоторые расстройства характеризовались

биполярным течением, когда отмечалось чередование депрессивных эпизодов с фазами повышенного настроения и активности (по типу гипомании) (рисунок 1).

Депрессивный _ 62%

эпизод

Дистимия _ ___ 8%

«Двойная» депрессия

Рекуррентное течение

6%

8%

Биполярное ^ ^^_^ _^___(,%

течение

Рисунок 1. Варианты течения ПИД

Учитывая нозологическую гетерогенность ПИД, было проанализировано соотношение больных различного возраста и пола в группах с выявленной реактивной и эндореактивной депрессией, а также в группе больных без депрессии. Сравниваемые группы значимо не отличались по возрастному составу входящих в них больных. В группе больных с эндореактивной формой депрессии, по сравнению с реактивной депрессией и с группой без депрессии, несколько преобладали больные женского пола (р=0,06).

Для анализа влияния наследственной отягощенности и психических нарушений в анамнезе на развитие депрессий с разной клинической картиной сравнивалась частота психических заболеваний у родственников и психических расстройств в анамнезе у больных в группах без депрессий, с реактивными и эндореактивными депрессиями (таблица 2). Наиболее часто преморбидные психические нарушения встречались у лиц с эндореактивной формой депрессии.

Таблица 2. Наследственная отягощенность и психические нарушения в анамнезе у больных с депрессиями разных типов и у больных без депрессий

—Группа Психические""""— заболевания Без депрессий, п=75 реактивные депрессии п=22 эндореактивные депрессии п=12

Наследственная отягощенность

Психические заболевания у родственников, % 9 5 25*

Психические нарушения в анамнезе

Дисморфофобия, % 5 5 25*

Депрессии, % 39 59* 91,6*

Эндореактивные депрессии, % 8 18 50*

Эндогенные депрессии, % 1,3 0 8,3

Фобии, % 20 32 58,3*

Панические атаки, % 1 0 25*

Предменструальный синдром, % 8 8 50*

Мании, % 0 0 8,3*

Ипохондрические реакции, % 1 14 45,5*

Экзогенные вредности

Злоупотребление алкоголем, % 16 27 33,3

Примечание: * - значения в группе больных с депрессией, достоверно отличающиеся от аналогичных показателей в группе больных без депрессии (р<0,05)

Анализ значения глубины неврологического дефицита и степени инвалидизации больного в развитии ПИД разных клинических типов проводился путем сравнения средних показателей шкал Оргогозо и Бартел в группах больных без депрессий, с реактивными и эндореактивными депрессиями. У больных с реактивными депрессиями отмечались более низкие значения по шкалам Оргогозо и Бартел в остром периоде инсульта (р<0,001), что отражало большую тяжесть инсульта и выраженность очагового неврологического дефицита.

Таким образом, постинсультная депрессия является гетерогенным состоянием. Выявлены две основные нозологические формы депрессии у больных с инсультом: реактивная и эндореактивная. Кроме того, депрессивные расстройства после инсульта различаются по таким клиническим критериям,

как: особенности психопатологической картины, степень тяжести, длительность и особенности течения. Из изложенных выше фактов следует, что эндореактивные и реактивные депрессии связаны с воздействием различных факторов риска. На развитие эндореактивных депрессий больше влияли факторы предрасположенности к аффективным нарушениям, тогда как реактивные депрессии были связаны с большей степенью неврологического дефицита и функционального поражения.

Постинсультные тревожно-фобические расстройства

Тревожные расстройства были представлены генерализованными тревожными расстройствами (ГТР) и фобиями. ГТР наблюдались у 86 пациента (43,4% от всех больных когорты), фобии - у 44 пациентов (22,2%).У больных с диагностированными фобиями преобладали специфические фобии, которые отмечались у 39 пациентов (19,7%), на втором месте по частоте встречаемости были агорафобии - 12 больных (6,0%), социофобии имели место у 3 человек (1,5%). Катастрофальные реакции были достаточно редкими, их частота составила 3% (6 больных) (таблица 1). Синдром генерализованной тревоги отмечался наиболее часто.

Внимательный анализ анамнестических сведений позволил установить, что часть ГТР развились до инсульта (19 больных, 13,5% от больных с психопатологическими состояниями). Другая часть ГТР манифестировала после инсульта (67 пациента, 47,5%).

При рассмотрении полноты синдрома тревоги в соответствии с критериями DSM-IV было выявлено преобладание тревожных состояний, в которых были представлены все компоненты синдрома (п=62). Наряду с этим имели место и субсиндромальные состояния (п=24). Наличие субсиндромальных форм ГТР обнаруживали и другие авторы (C.S. Castillo с соавт., 1993).

Постинсультные тревожно-фобические расстройства различались по длительности течения. ГТР чаще были транзиторные (23,9%) и короткие (31,8 %), значительно реже - длительные (17,0%). Фобические расстройства в основном были длительными (36,8%), в четверти случаев длились от 1 до 6 месяцев, у 15,8% больных диагностированы короткие фобии, длившиеся менее 1 месяца, и у 22,8% больных - транзиторные, длительностью менее 2-х недель.

Анализ степени выраженности постинсультного тревожного расстройства по шкале Гамильтона показал, что в основном (76,1 %; п=51) преобладало ГТР легкой степени тяжести, средняя степень встречалась в 17,9 % случаев (п= 12) и лишь в 6 % случаев (п=4) отмечалась тяжелая степень ГТР.

Для определения взаимосвязей между наиболее часто сопутствующими друг другу симптомами тревоги и депрессии (тревожными опасениями, моторными, вегетативными проявлениями тревоги, раздражительностью, нарушениями сна, утомляемостью, ангедонией, снижением аппетита, апатией и тоской) был применен кластерный анализ (рисунок 2). Было выявлено, что наиболее часто тревожным опасениям сопутствовали моторные и вегетативные проявления тревоги (эти симптомы сформировали «тревожный» кластер В), а кластерная дистанция между тревогой и другими признаками ГТР, обозначенными в ОБМ-ГУ, была довольно высока. Нарушения сна и утомляемость чаще были связаны с симптомами депрессии (наряду с ангедонией, тоской, снижением аппетита они входили в состав «депрессивного» кластера А). Раздражительность мало ассоциировалась с симптомами тревоги -кластерная дистанция от расстройств «тревожного» кластера была значительной. Эти данные показывают, что синдром тревоги, развивающейся в постинсультном периоде, может считаться относительно самостоятельным.

Кластерная дистанция □ 5 10

25 —+

Ангедония Снижение аппетита Нарушение сна Тоска Утомляемость Еегетат. симптомы Моторные симптомы Идеаторные симптомы Раздражительность Апатия

т

Рисунок 2. Дендрограмма, полученная в результате кластерного анализа симптомов, часто наблюдающихся у больных с тревогой

При рассмотрении вопроса о коморбидности ГТР и фобии с другими психическими нарушениями у больных, перенесших инсульт, прежде всего, определялось соотношение между ГТР, фобиями и депрессией. Данные о частоте изолированных тревожных, фобических, депрессивных расстройств и смешанных состояний длительностью не менее 2 недель представлены на рисунке 3. Фобические расстройства чаще всего сочетались с тревожными. Тревожные и депрессивные расстройства также часто сопутствовали друг другу. Причем характер их соотношения был разным. У большинства больных (39%) отмечалось одновременное возникновение и течение депрессии и тревоги. В четверти случаев ГТР осложнялись депрессией, несколько реже (16%) к депрессии присоединялась тревога, в 6 % случаях тревожное расстройство включало единичный очерченный эпизод депрессии. Интересен факт усиления тревожной симптоматики при присоединении депрессии и ее ослабления после завершения депрессии.

9,6% Изолированные Фобии

7,5%Фобии и ПИД

24% Изолированные ПОД

23,3% ПИД и ГТР

22,6% Изолированные ГТР

Рисунок 3. Частота изолированных и сочетанных форм аффективных

расстройств

Представлялось важным изучение взаимовлияния депрессий и тревожных расстройств. Было выявлено влияние депрессии на клинические свойства ГТР. Длительные тревожные состояния наблюдались почти исключительно у больных с депрессиями, тогда как транзиторные - в основном у пациентов без депрессий.

Различия в распределении ГТР разной длительности между двумя группами, оцененные по методу хи-квадат, были статистически достоверными (р=0,0006).

При исследовании влияния депрессии на полноту синдрома ГТР оценивали частоту субсиндромальных и развернутых форм тревожных расстройств у больных с депрессиями и без депрессий. Было получено, что частота развернутых форм ГТР у больных с депрессиями и у пациентов без депрессий была идентичной, т.е. наличие депрессии не влияет на полноту синдрома ГТР.

Факторы риска развития аффективных расстройств

В соответствии с задачами данного этапа исследования было выделено несколько клинических групп больных: группа пациентов с выявленной постинсультной депрессией (п=35, 24,8% в структуре психопатологических состояний), группа с изолированным генерализованным тревожным расстройством (п=33, 23,4% больных), больные с изолированными фобиями (п=14, 9,9% пациентов), группа пациентов, у которых в клинической картине отмечалось сочетание постинсультной депрессии и генерализованного тревожного расстройства (п=34, 24,1% больных). У 57 пациентов (28,8% когорты) психических нарушений выявлено не было, и они составили группу сравнения. Из них 20 (35,1%) женщин и 37 (64,9%) мужчин, средний возраст в этой группе больных составил 67,1 ± 11,5 лет. Расстройства, возникшие до инсульта, не входили в анализ факторов риска, так как их возникновение не было связано с инсультом.

Анализ распределения больных по возрасту в сформированных клинических группах показал, что генерализованные тревожные расстройства были свойственны более молодым пациентам: средний возраст составил 54,6 ± 9,3 лет в отличие от группы сравнения (67,1 ± 11,5 лет), что статистически достоверно (разница значима по критерию Манна-Уитни, р=0,003). Между группами больных с изолированной депрессией, фобиями, сочетанием тревожных и депрессивных расстройств и группой сравнения достоверной разницы по среднему возрасту не наблюдалось.

В работе был проведен анализ влияния пола на развитие того или иного вида аффективного расстройства после инсульта. Было обнаружено, что у больных с генерализованным тревожным расстройством и в группе пациентов,

где депрессии сочетались с ГТР, достоверной разницы по полу не наблюдалось, постинсультная депрессия несколько чаще выявлялась у женщин (59,4%, р=0,06). В группе с фобиями значимо преобладали лица женского пола (72,0%) (Х2=12,11;р=0,0005).

Для анализа влияния наследственной отягощенности и психических нарушений в анамнезе на развитие тревожно-фобических расстройств сравнивалась частота психических заболеваний у родственников и психических расстройств в анамнезе у больных в группах с ГТР, различными видами фобий и группой без аффективных расстройств (влияния наследственной отягощенности на развитие ПИД приведено выше). Наиболее часто преморбидные психические нарушения встречались у лиц с фобическими расстройствами. Частота психических нарушений у родственников в группах больных достоверно не различалась (таблица 3).

Таблица 3. Наследственная отягощенность и психические нарушения в анамнезе у больных с тревожно-фобическими расстройствами

Группа Психические^ заболевания Без. трев. расстр. ГТР Агорафобии Социо-фобии Спецфоби и

Депрессии, % 30,0 40,7 45,5 100* 51,6 *

Число тревожных реакций, Число компонентов: Идеаторный Моторный Вегетативный 8,6 1.5 1,9 6.6 8.4 2,2 1,92 6.5 12,0* 3,0* 3,2 * 9,4* 11,5 3,5 3,0 14,5 * 10,3 2,8 * 1,91* 4,75*

Число специфических фобий 1,9 1,9 2,7 7,0* 3,3 *

Злоупотребление алкоголем, % 7,9 16 20 0 11,1

Психические заболевания у родственников, % 10,5 10,2 20 0 14,8

Примечание: *- значения в группе больных с аффективными расстройствами, достоверно отличающиеся от аналогичных показателей в группе больных без аффективных расстройств (р<0,05)

При анализе частоты развития аффективных нарушений в зависимости от исходной тяжести пациентов, оцененной с помощью шкал МН и Оргогозо, было

выявлено достоверное преобладание частоты депрессии у тяжелых больных по сравнению с легкими (х2=13,83; р=0,0002). При ГТР и фобиях такой закономерности не наблюдалось. Более того, фобические расстройства преобладали у более легких больных (р=0,001).

Таким образом, постинсультные ГТР и фобии являются достаточно распространенной патологией. Тревожно-фобические расстройства представляют собой спектр различных состояний разной глубины и длительности. Полученные данные показывают тесную взаимосвязь ГТР и депрессии, но при этом позволяют говорить о возможности выделения ГТР как относительно независимого синдрома. Из изложенных выше данных следует, что постинсультные аффективные расстройства связаны с воздействием различных факторов риска.

Клинические особенности постинсультной апатии

Другой частой патологией эмоциональной сферы у больных с инсультом является апатия. Частота субъективно или объективно отмечаемой апатии составила 21,7%.

При анализе психопатологической структуры апатии были выделены 3 ее типа: классическая апатия (п=9), соответствующая общепринятым критериям апатического расстройства, апатия убеждения (п=14), сопровождающаяся убежденностью пациента в нецелесообразности проводимых реабилитационных мероприятий, и депрессивная апатия (п=20), которая сопровождалась болезненным отсутствием ощущения желания активности или желанием ее избежать (таблица 4).

Классическая апатия достоверно чаще сочеталась с тяжестью инсульта, оцененного по шкале N111 (г=0,321; р=0,0002). Апатия второго типа (апатия убеждения) также чаще коррелировала с исходно тяжелым неврологическим дефицитом (г=0,191; р=0,005). Депрессивная апатия достоверно чаще сочеталась с депрессиями (г=0,354; р=0,0001) (таблица 4).

При анализе времени возникновения апатических расстройств было выявлено, что классическая апатия (тип 1) чаще всего манифестирует в остром и начале раннего восстановительного периода. Апатия убеждения (тип 2) также чаще манифестировала в остром периоде и в первые месяцы после выписки.

Депрессивная апатия (тип 3) наиболее часто возникала в раннем восстановительном периоде. В большинстве случаев течение апатических расстройств было затяжным: расстройства сохранялись в конечной точке наблюдения. У 3-х пациентов апатические расстройства представляли собой единичный эпизод длительностью 2-3 месяца.

Таблица 4. Подтипы апатии, выявленные в факторном анализе, их _соотношение с депрессиями и тяжестью инсульта_

Типы апатии тип 1(классическая тип 2 (апатия тип 3(депрессивная

апатия) убеждения) апатия)

Фактор 1 — тип 1 Фактор 2 - тип 2 Фактор 3- тип 3

Компоненты, Снижение Снижение Болезненное

выявленные в активности активности ощущение апатии

факторном анализе Заторможенность Беспомощность Снижение интереса к своему положению Снижение интересов к новому Обеднение планов Уплощение аффекта Снижение реактивности на эмоциональные стимулы Отсутствие критики к состоянию Представление о бесполезности активности Раздражение при понукании Отсутствие критики к состоянию Избегающие стратегии преодоления

Доля объясняемой 30,2 24,2 12,6

дисперсии,%

Частота депрессии 21,2% 22,6% 82,8%**

Доля исходно 72,4% ** 36,7%* 21,2%

тяжелого

неврологического дефицита

Примечание: * - р <0,01; ** - р<0,001

При анализе распределения больных по возрасту в группах с разными типами апатии достоверной взаимосвязи с возрастом выявлено не было, однако, отмечалась тенденция ассоциации апатии 1 типа с более старшим возрастом.

В работе проводилось исследование частоты развития апатии в зависимости от пола. Согласно полученным данным, апатия 2 типа достоверно чаще встречается у мужчин (х2=11,09; р=0,0001). У этой же группы больных отмечалось достоверно более частое злоупотребление алкоголем в анамнезе

(/2=7,304; р<0,001). В то же время депрессивная апатия чаще наблюдалась у женщин (%2=6,23; р=0,002). Достоверных различий по половым характеристикам между апатией 1 типа и группой контроля выявлено не было.

Патогенетические особенности развития постинсультных аффективных расстройств

Изучение влияния размера очага поражения головного мозга на развитие аффективных нарушений показало, что в группе пациентов с аффективными расстройствами в 63,6% (77 пациентов) случаев имела место верификация по КТ и/или МРТ больших и средних очагов поражения головного мозга, малые и лакунарные инфаркты наблюдались лишь в 36,4% (44 пациента) случаев. Причем из 37 пациентов с большими очагами инсульта те или иные аффективные нарушения развились у 32 (86,5%) человек, среди 55 пациентов со средними очагами - у 45 (81,8%). В группе сравнения, напротив, в большинстве случаев (68,1%, п=32) определялись малые и лакунарные очаги поражения. Таким образом, психические расстройства достоверно чаще развивались при больших и средних очагах церебрального поражения (у2 = 9,34; р=0,002).

Анализируя зависимость развития аффективных расстройств от локализации очага поражения головного мозга, было получено, что психические нарушения того или иного вида связаны с определенной локализацией очага инсульта. Так, у больных с депрессией достоверно чаще встречалось поражение левой лобной (х2=6,72; р=0,009), левой теменной областей головного мозга (Х2=8,47; р=0,004) и левых подкорковых ядер (х2=9,02; р=0,003), в отличие от группы сравнения, где поражение левого и правого полушария головного мозга встречалось с одинаковой частотой (рисунок 4).

У больных с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами, напротив, отмечалось достоверное преобладание поражения правой теменной (х2=11,3; р=0,0009), правой височной областей головного мозга (х2=6,72; р=0,001) и подкорковых ядер справа (х2=16,82; р=0,0002).

Учитывая выявленную связь развития аффективных нарушений с поражением определенных областей головного мозга, была изучена зависимость длительности депрессивных и тревожных расстройств от локализации очага поражения. При поражении левого полушария головного мозга достоверно преобладали длительные депрессии (х2=6,75; р=0,002) и средней длительности

(%2=4,0; р=0,004), тогда как при поражении правого полушария возникали короткие ПИД (%2=5,82; р=0,003). Причем все случаи длительных депрессий были связаны только с поражением левого полушария. Все случаи длительных ГТР, напротив, были связаны с поражением правого полушария и ствола головного мозга (%2=2,23; р=0,042). При поражении левого полушария головного мозга преобладали короткие ГТР 0£2=3,13; р=0,02).

35% '

*

30% ---

25% ''

1 2 3 4 5

Рисунок 4. Развитие депрессивных расстройств в зависимости от локализации очага поражения головного мозга

Примечание: Группы пациентов: а- депрессивные больные с поражением левого полушария головного мозга (ЛП); al- депрессивные больные с поражением правого полушария головного мозга (ПП); б- группа сравнения с поражением ЛП; 61- группа сравнения с поражением ПП.

Локализация очага поражения головного мозга: 1-височная область; 2-лобная область; 3-теменная область; 4-подкорковые ядра; 5-ствол мозга. * - р<0,001

Для оценки активности серотониновой системы при психических расстройствах общепринятым является использование тромбоцитов в качестве доступной модели серотониновой системы ЦНС (A.D. Dmitriev с соавт., 2000, А. Pletscher с соавт., 1991). В связи с этим, части больным (п=78) проводилось определение содержание тромбоцитарного серотонина в динамике на 1-е и 28-е сутки от начала инсульта.

При определении уровня тромбоцитарного серотонина (ТС) было выявлено, что в 1-е сутки у всех больных с инсультом концентрация серотонина в тромбоцитах не отличалась от здоровых доноров. К 28-м суткам его концентрация повышалась статистически значимо (р=0,02). Была получена

прямая корреляция между приростом уровня ТС от 1 -х к 28-м суткам инсульта и размером очага поражения головного мозга, т.е. чем больше очаг поражения, тем выше прирост тромбоцитарного серотонина (г = 0,54; р= 0,004) (рисунок 5).

Серотонин (28 - (1 - -3)) нмол 1 ромбонитов

Рисунок 5. Взаимосвязь между приростом уровня тромбоцитарного серотонина (ТС) к 28-м суткам инсульта и размером очага поражения головного мозга

Кроме того была выявлена достоверная взаимосвязь между тяжестью инсульта в 1-е сутки заболевания (оцененной по шкале N11-1) и содержанием ТС в этот период. У больных с низким содержанием ТС (достоверно ниже нормы) отмечалось более тяжелое состояние, чем у больных с достоверно повышенными, относительно нормы, значениями ТС (1=-2,07; р=0,04). Полученные данные согласуется с исследованиями, показавшими, что у больных в острейшем периоде ишемического инсульта запускается альтернативный путь метаболизма триптофана до кинуреновой кислоты (А. Р^всЬег с соавт., 1991, II. ОгоЬшапп с соавт., 2003, в. УПтаг с соавт., 2006), которая по своему действию является антагонистом серотонина. При этом резко снижается скорость превращения триптофана в серотонин.

Аффективные нарушения были выявлены у большинства больных, которым определяли тромбоцитарный серотонин, и составили 79,5% (62 пациента). У 20,5% (16 пациентов) психических нарушений выявлено не было, и они составили группу сравнения. У больных с аффективными расстройствами

отмечались колебания уровня серотонина, в отличие от больных без аффективных нарушений и больных с псевдопостинсультной депрессией. Поскольку аффективные расстройства возникали в разные временные сроки от начала инсульта, был проведен анализ динамики концентрации ТС у больных с развитием аффективных нарушений в остром периоде инсульта и отсрочено.

Группа с депрессией Группа сравнения

N

N

Группа с псевдопостинсультной депрессией

Группа с ГТР

14

12 -f

4

«И

□ ППИД 1 сут В ППИД 28 сут

ЛСМА ПСМА ВВС

Рисунок 6. Уровень ТС у больных с аффективными нарушениями, развивающимися в остром периоде инсульта, при различной локализации очага церебрального поражения Примечание: * - р< 0,005

При исследовании уровня тромбоцитарного серотонина у больных с аффективными нарушениями, развившимися в остром периоде инсульта, была выявлена взаимосвязь с локализацией очага поражения головного мозга. Так, у больных с депрессивными расстройствами отмечалось достоверное исходное (в 1-е сутки инсульта) снижение ТС относительно нормы (р=0,002) с дальнейшим его выраженным (в 2-3 раза) повышением при локализации очага в левом полушарии головного мозга и структурах вертебрально-базилярной системы, что

статистически отличалось от больных без аффективных расстройств и больных с псевдопостинсультной депрессией (р=0,003) (рисунок 6).

Было обнаружено, что низким значениям тромбоцитарного серотонина в 1 -е сутки инсульта соответствует достоверно более выраженная депрессия на 7-е сутки заболевания, оцененная по шкале Гамильтон (р<0,05).

У больных с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами также отмечалось достоверное снижение ТС с последующим его повышением при локализации очага в вертебрально-базилярной системе (р=0,004 и р=0,002 соответственно) (рисунок 6). Также у больных с ГТР выявлено достоверное увеличение уровня тромбоцитарного серотонина в 1-е сутки инсульта (р=0,007) при локализации очага поражения в правом полушарии головного мозга.

Кроме того, у больных с аффективными нарушениями, развившимися в остром периоде инсульта, отмечался выраженный прирост уровня ТС к 28-м суткам, по сравнению с группой больных без психических расстройств (р=0,01). При изучении взаимосвязи прироста уровня тромбоцитарного серотонина с тяжестью депрессивных расстройств была выявлена прямая корреляция между его повышением и степенью тяжести депрессии (г = 0,6; р= 0,045) (рисунок 7).

Рисунок 7. Взаимосвязь прироста уровня тромбоцитарного серотонина со шкалой выраженности депрессии (НАМ=Ф)

При анализе группы больных с развитием аффективных нарушений в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта связи с локализацией очага поражения обнаружено не было. Однако отмечалась достоверная взаимосвязь между исходно низким уровнем тромбоцитарного серотонина (значительно ниже нормы) и отсроченным развитием депрессивных расстройств 0:=-2,97; р<0,05) (таблица 5).

Таблица 5. Взаимосвязь между концентрацией ТС в 1-е сутки и отсроченным развитием депрессивных расстройств

Переменные Уровни ТС в нмоль/109 тромбоцитов Т-тест

Группа с депрессией (М ± о) Группа без депресии (М±с) t Р

Депрессия (3 мес.) 4,438 ± 0,91 6,1 ± 1,54 -2,97 0,008*

Депрессия (6 мес.) 4,215 ± 1,45 6,1 ± 1,54 -2,57 0,018*

Депрессия (12 мес.) 6,588 ± 1,67 6,1 ± 1,54 -0,3 0,17

Псевдопостинсультная депрессия 5,92 ± 1,96 6,1 ± 1,54 0,57 0,57

Примечание: *- Различия в уровнях ТС между группами достоверны (р <0,01)

При сопоставлении ТС в 1-е сутки инсульта и степени тяжести депрессии была обнаружена обратная корреляция между уровнем серотонина и тяжестью депрессивных расстройств, развившихся в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта (г=-0,9; р=0,0045). Низкий уровень тромбоцитарного серотонина был связан с большей тяжестью развившейся в дальнейшем депрессии, что, вероятно, свидетельствует о гипофункции или слабости серотониновой системы у этих пациентов.

Полученные данные указывают, что развитие аффективных нарушений в остром периоде инсульта зависит от размера и локализации очага церебрального поражения, что связано с дисфункцией различных структур мозга и сопутствующими нейрохимическими изменениями, прежде всего, нарушением серотониновой трансмиссии. Отсроченное развитие аффективных нарушений может быть связано с исходно низким уровнем тромбоцитарного серотонина у

больных с инсультом, независимо от его локализации, что, вероятно, свидетельствует о гипофункции или слабости серотониновой системы у этих пациентов.

Изменение биоэлектрической активности головного мозга при различных аффективных расстройствах у больных с церебральным инсультом

Различия в показателях ЭЭГ исследуемых групп в основном наблюдались в альфа диапазоне: для постинсультных депрессий характерен плоский тип ЭЭГ с нарушением основного ритма, а также двумодальный широкодиапазонный спектр альфа ритма. У больных с постинсультными генерализованными тревожными расстройствами преобладал средний тип ЭЭГ и мономодальный широкодиапазонный спектр альфа ритма. У больных с тревожными расстройствами в отличие от больных с ПИД отмечалось повышение мощности медленных ритмов в пораженном и непораженном полушариях в остром периоде и через шесть месяцев от начала инсульта (рисунок 8, 9).

Были выявлены основными общие особенности для постинсультных депрессивных и тревожных расстройств: значимое снижение индекса мощности медленных тета-дельта ритмов и альфа ритма и значительное повышение индекса мощности бета ритмов к третьему месяцу от начала инсульта по сравнению с показателями в острейшем периоде заболевания и группой сравнения (рисунок 8, 9, 10).

У больных с постинсультной депрессией и генерализованными тревожными расстройствами был проведен корреляционный анализ спектральных данных с показателями шкалы Гамильтона. Была получена обратная взаимосвязь индекса мощности дельта активности с тяжестью депрессии через 3 месяца от начала инсульта: чем ниже индекс мощности дельта активности, тем больше тяжесть депрессии (11=0,67; р=0,03). Получена прямая взаимосвязь индекса мощности тета активности с тяжестью тревожных расстройств через шесть месяцев от начала заболевания (11=0,64; р=0,035).

Корреляционный анализ показателей альфа ритма с данными шкалы Гамильтона (НАМ==0) показал обратную взаимосвязь индекса мощности альфа ритма с тяжестью депрессии через 3 (11=-0,53; р=0,04) и через 6 (Я=-0,87;

р=0,005) месяцев от начала заболевания: чем ниже мощность альфа ритма, тем больше тяжесть депрессии.

Рисунок 8. Динамика параметров ЭЭГ в группе с ПИД

Примечание: * - р< 0,05

Рисунок 9. Динамика параметров ЭЭГ в группе с ГТР

Примечание: * - р< 0,05

о -I-1-1-.-1-1-

1-3 сут. 14 сут. 21-28 3 мес. 6 мес. 12 мес. сут.

Рисунок 10. Динамика параметров ЭЭГ в группе сравнения

Примечание: * - р< 0,05

При ГТР также была получена обратная взаимосвязь индекса мощности альфа активности в пораженном и непораженном полушарии с тяжестью

тревожных расстройств через три (11—0,72; р=0,01) и шесть (Я=-0,б8; р=0,024) месяцев от начала заболевания.

При проведении корреляции данных спектрального анализа показателей бета активности со степенью тяжести депрессии была получена прямая взаимосвязь индекса мощности бета активности ритма с тяжестью депрессии через 3 месяца от начала заболевания (11=0,69; р=0,025). При тревожных расстройствах корреляционный анализ также показал прямую взаимосвязь индекса мощности бета активности с тяжестью тревоги через 3 месяца от начала заболевания: чем выше мощность бета ритма, тем выше тяжесть тревожных расстройств (11=0,7; р=0,02).

Подобные изменения могут свидетельствовать о процессах ирритации глубинных структур головного мозга у больных с аффективными расстройствами, связанных со структурными и нейрохимическими нарушениями в центральной нервной системе.

Влияние аффективных нарушений на восстановление неврологических функций у больных с церебральным инсультом

В группах больных с реактивными ПИД, с эндореактивными ПИД и в группе больных без депрессий оценивалась динамика изменения показателей выраженности неврологического дефицита (балл по шкале Оргогозо) и приспособляемости в быту (индекс Бартел).

Таблица 6. Динамика показателей шкалы Оргогозо при разных формах

депрессии

Сроки обследования Группа сравнения Группа с депрессией Реактивная депрессия Эндореактивная депрессия

1-е сутки 77,5±ЮД 76,3±10,3 72,7±10,2 82,9±11,7

14-е сутки 87,3±9,3 84,7± 11,4 82,0±10,4 89,6±12,1

28-е сутки 92,3±8,4 87,2± 11,2 86,1±10,2 89,5± 11,4

3 месяца 94,3±10,6 89,0±9,7 87,9±9,3 91,0411,5

6 месяцев 95,2±8,4 89,5±9,6 88,1±11,8 92,0±8,3

12 месяцев 98,0±7,8 88,4±10,1 87,5±9,4 90,7±10,2

Сравнение средних значений балла по шкале Оргогозо показало, что больные с выявленной постинсультной депрессией показывали худшую степень восстановления нарушенных функций по сравнению с больными без депрессии (р<0,001). При этом динамика восстановления различалась при разных формах депрессии. В группе больных с реактивной депрессией отмечался исходно более глубокий неврологический дефицит, по сравнению с группой с эндореактивной депрессией и больными без депрессии (р=0,024). Однако в группе с эндореактивной формой депрессии отмечалось крайне незначительное восстановление неврологического дефицита (таблица 6).

Степень восстановления нарушенных функций сравнивали, используя критерий Уилкоксона. Исследование прироста балла по шкале Оргогозо показало, что в группе лиц без депрессии восстановление нарушенных функций было достоверно опережающим на протяжении острого и раннего восстановительного периодов (р<0,005). У лиц с депрессиями разных типов регресс неврологического дефицита происходит по-разному. В группе с реактивной ПИД наблюдалось статистически достоверное улучшение показателей по шкале Оргогозо в первые 6 месяцев наблюдения (р=0,002). В группе больных с эндореактивной ПИД отмечалась наихудшая динамика восстановления.

Таблица 7. Динамика показателей шкалы Бартел при различных формах депрессии

Сроки обследования Группа сравнения Группа с депрессией Реактивная депрессия Эндореактивная депрессия

14-е сутки 82,4±9,7 77,8±11,4 73,4±11,3 85,8±11,8

28-е сутки 91,3±10,1 82,2±10,8 79,7±10,6 86,8±11,3

3 месяца 94,0±8,8 86,8±10,7 85,8±10,2 88,5±11,6

6 месяцев 94,7±7,6 90,2±10,8 90,3±10,4 90,0±11,8

12 месяцев 98,1 ±6,9 91,3±11,2 92,1±10,4 89,3±11,6

Результаты показали, что увеличение индекса Бартел со временем отмечалось как в группе больных без депрессии, так и у больных с депрессиями. У больных с реактивной депрессией, несмотря на исходно более выраженное нарушение возможностей самообслуживания (р=0,002), наблюдалось достоверное улучшение показателей (р=0,033), в то время как у больных с эндореактивной депрессией отмечалась незначительная динамика восстановления возможностей самообслуживания (таблица 7).

Исследование прироста индекса Бартел по критерию Уилкоксона выявило, что восстановление навыков самообслуживания в выделенных группах идет по-разному. В группе больных без депрессий увеличение функциональной активности начинается уже с первых недель инсульта и продолжается до 6 месяца (р=0,0001). У больных с реактивными депрессиями расширение функциональных возможностей в остром периоде инсульта выражено хуже, хотя в последующем их навыки к самообслуживанию значительно расширяются: изменения по шкале Бартел были достоверны на всем протяжении раннего восстановительного периода (р<0,02). В группе больных с эндореактивными депрессиями восстановление бытовых навыков шло медленно во всех сроках наблюдения, прирост индекса Бартел не был достоверным.

Баллы Эндореактивная депрессия

Баллы 100.0 96.0 Реактивная леттпессия

80,0 *

75.0 70.0

/ ■

1 суни 28 сутки 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

-♦- Оргогозо 72.7 82.0 86,1 87,9 88,1 87,5

• Бартел 73,4 797 85,8 90,3 92,1

1 сутки 14 сутки 28 сутки 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Оргогозо 82,9 89,6 89,5 91,0 92.0 90,7

-» Бартел 85.8 86,8 88,5 90.0 89,3

Рисунок 11. Динамика показателей шкал Оргогозо и Бартел в группе больных с реактивной и эндореактивной формами депрессии

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01

При сравнении показателей шкал Оргогозо и Бартел у больных различных групп было выявлено, что у больных с реактивной постинсультной депрессией

восстановление бытовых навыков и возможности самообслуживания опережало восстановление неврологического дефицита к 6-му и 12-му месяцам наблюдения (значения достоверности р по критерию Манна-Уитни, р<0,05) (рисунок 11).

У больных с эндореактивной депрессией отмечалось крайне медленное и неполное восстановление нарушенных функций, особенно, возможности самообслуживания, по сравнению с другими группами больных (рисунок 11).

Таким образом, эндореактивные ПИД наиболее выражено замедляют восстановление неврологического дефицита и возможность самообслуживания.

Оценка динамики балла по шкалам Оргогозо и Бартел у больных с тревожными и фобическими расстройствами показала, что данные нарушения не оказывают существенного влияния как на восстановление неврологических функций, так и на восстановление бытовых навыков и возможность самообслуживания.

ВЫВОДЫ

1. У больных с церебральным инсультом наблюдается высокая частота (до 71%) развития аффективных нарушений, которые представлены различными видами депрессивных расстройств, генерализованными тревожными расстройствами и коморбидными состояниями, такими как фобии, апатии и их сочетаниями.

2. Большинство психических нарушений возникают в остром и раннем восстановительном периодах инсульта. В остром периоде инсульта развивается 62% депрессивных расстройств и 70,1% генерализованных тревожных расстройств. В раннем восстановительном периоде инсульта депрессии манифестируют в 29% случаев, ГТР - в 28,4% случаев. Реже депрессии и ГТР развиваются в позднем восстановительном периоде инсульта (9% и 1,5% соответственно). Постинсультные фобические расстройства одинаково часто возникают как в остром (52,3%), так и в раннем восстановительном (47,7%) периодах инсульта и не манифестируют в позднем восстановительном периоде.

3. Постинсультная депрессия представляет группу гетерогенных состояний, включающую две основные нозологические формы: реактивную (64,7%) и эндореактивную (35,3%) депрессии. Клинические проявления

постинсультной депрессии также различаются по особенностям психопатологической картины, степени тяжести, длительности и особенностям течения. Среди депрессивных расстройств преобладают малые формы депрессии (82%), большинство которых представляют единичный эпизод разной длительности. В 50% случаев наблюдается длительное (свыше 6 месяцев) течение депрессии. Дифференциация ПИД по особенностям психопатологической картины позволяет выделить тревожные (43%), тоскливые (14%) и апатические (24%) формы.

4. Фактором риска для развития постинсультной реактивной депрессии является исходно более тяжелый неврологический дефицит (р<0,001), эндореактивной депрессии - наследственная отягощенность и психические нарушения в анамнезе (р<0,05).

5. Постинсультные генерализованные тревожные расстройства и фобии представляют собой спектр различных состояний разной глубины и длительности. На развитие изолированных фобий влияют факторы предрасположенности к аффективным нарушениям (р<0,05) и женский пол (р=0,0005). Постинсультные генерализованные тревожные расстройства развиваются преимущественно у лиц молодого возраста (р=0,003). Исходно большая тяжесть неврологического дефицита не ассоциирована с возникновением постинсультных тревожно-фобических расстройств; ГТР и фобии развиваются у более легких больных (р=0,005 и р=0,001 соответственно).

6. У больных с церебральным инсультом выделено три разновидности синдрома апатии: классическая апатия, апатия убеждения и депрессивная апатия. Классическая апатия и апатия убеждения тесно связаны с тяжестью неврологического дефицита (р=0,0002 и р=0,005 соответственно), тогда как депрессивная апатия чаще сочетается с депрессией (82,8%, р=0,0001). Апатия убеждения достоверно чаще развивается у лиц мужского пола (р=0,0001), в то время как депрессивная апатия преобладает у женщин (р=0,002).

7. У больных с церебральным инсультом развитие аффективных нарушений обусловлено поражением определенных областей мозга, приводящим к

разрыву моноаминергических путей и нарушению трансмиссии биогенных аминов. При поражении левых лобно-теменных областей (р<0,005) и подкорковых структур слева (р=0,003) более характерно появление депрессий. Поражение данных отделов головного мозга справа чаще сопровождается тревожными расстройствами (р<0,001).

8. Возникновение депрессивных и тревожных нарушений в остром периоде инсульта сопровождается изменениями концентрации серотонина по сравнению с больными без аффективных нарушений (р<0,005). Выявлен выраженный прирост уровня тромбоцитарного серотонина к 28-м суткам инсульта у больных с аффективными нарушениями, развившимися в остром периоде инсульта (р=0,01), что коррелирует со степенью тяжести депрессивных (р<0,05) и тревожных расстройств (р=0,01). Отсроченное развитие депрессии связано с исходно низким уровнем тромбоцитарного серотонина у больных с инсультом (р<0,01) независимо от его локализации, что коррелирует с большей тяжестью развившейся в дальнейшем депрессии (р=0,0045).

9. Использование компьютерных методов обработки ЭЭГ позволяет выявить характерные особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных с различными видами аффективных нарушений и степенью их выраженности. Для постинсультных аффективных расстройств характерно значимое снижение индекса мощности медленных тета-дельта ритмов и альфа ритма и значительное повышение индекса мощности бета ритмов к третьему месяцу от начала инсульта по сравнению с показателями в острейшем периоде заболевания и группой сравнения (р<0,005). Для ГТР характерно повышение мощности медленных ритмов в остром периоде и через шесть месяцев от начала инсульта (р<0,05). Выявлена обратная корреляция индекса альфа ритма и прямая корреляция индекса мощности бета ритма с тяжестью депрессивных и тревожных расстройств.

10. Постинсультная депрессия негативно влияет на регресс неврологических нарушений (оцененных по шкале Оргогозо) и возможность самообслуживания (оцененную по шкале Бартел), особенно в первые 6

месяцев после инсульта (р<0,001). При этом, при реактивной форме депрессии отмечается достоверно лучшее восстановление нарушенных функций (р<0,005) и навыков самообслуживания (р<0,05) по сравнению с группой больных с эндореактивной формой депрессии (в первые 6 месяцев наблюдения); восстановление возможности самообслуживания у больных с реактивной формой депрессии опережает регресс неврологического дефицита (р<0,05 по сравнению с группой с эндореактивной формой депрессии). Постинсультные генерализованные тревожные расстройства и фобии не оказывают существенного влияния, как на восстановление неврологических функций, так и на восстановление возможности самообслуживания и адаптации в быту.

11. Определение гетерогенных типов постинсультных аффективных нарушений, основных факторов риска и особенностей развития депрессивных и тревожных расстройств позволяет успешнее выявлять эти состояния у больных с церебральным инсультом и является основой дифференцированного подхода к терапии данных состояний, что, в конечном счете, ведет к улучшению качества жизни больных и их социальной адаптации.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется выявлять нозологические и психопатологические формы постинсультных депрессивных и тревожных расстройств, их сочетание с другими психопатологическими состояниями, начиная с острого периода инсульта, для разработки дифференцированного подхода к их коррекции. Для этого необходимо включение психиатра в состав мультидисциплинарной бригады сосудистого неврологического отделения.

2. Рекомендуется проводить оценку динамики тромбоцитарного серотонина в остром периоде инсульта (на 1-е и 28-е сутки), колебания уровня которого отражают возможность развития и выраженность постинсультных аффективных расстройств.

3. Рекомендуется использовать компьютерную ЭЭГ у больных с церебральным инсультом в различные сроки после перенесенного

инсульта для выявления аффективных нарушений и определения степени их выраженности.

4. В программе реабилитационных мероприятий при прогнозе восстановления нарушенных функций необходимо учитывать негативное влияние на регресс неврологических нарушений и возможность самообслуживания не только наличия постинсультной депрессии, но и ее нозологической формы (эндореактивной).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Е.А. Петрова. Изменения моноаминергической системы при ишемическом инсульте в каротидной системе / Т.В. Шанина Т.В., Е.А. Петрова, И.А. Платонова и др. // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в неврологии и нейрохирургии», Уфа. - 2004. - № 5 - С. 124.

2. Е.А. Петрова. Восстановительная терапия в остром периоде церебрального инсульта / Е.А. Петрова, В.И. Скворцова, В.В. Гудкова // Врач. -

2004. - № 6 - С. 32-36.

3. Е.А. Петрова. Лечебная физкультура при нарушениях мозгового кровообращения / под ред. В.А. Епифанова / В.И. Скворцова, В.А. Епифанов, В.В. Гудкова и др. // В кн. «Медицинская реабилитация», Медпрессинформ. -

2005.-С. 113-127.

4. Е.А. Петрова. Депрессия и коморбидные им расстройства в остром периоде инсульта / В.А. Концевой, В.И. Скворцова, М.А. Савина и др. // Вертеброневрология. - 2004. - № 3 (11) - С. 19-20.

5. Е.А. Петрова. Дисфункция моноаминэргической системы при различных вариантах течения ишемического инсульта / Е.А. Петрова, Т.В. Шанина, В.И. Скворцова // Вертеброневрология. - 2004. - № 3 (11) - С. 23-24.

6. Е.А. Петрова. Система ранней реабилитации больных инсультом / В.И. Скворцова, Е.А. Петрова // Вертеброневрология. - 2004. - Т. 11. - № 3. - С. 2425.

7. Е.А. Петрова. Ранняя реабилитация больных с геморрагическим инсультом / под ред. В.И. Скворцовой, В.В. Крылова / В.И. Скворцова, Г.Е. Иванова, Е.А. Петрова и др. // В кн. «Геморрагический инсульт», ГЭОТАР-Медиа.- 2005.- С. 136-155.

8. Е.А. Петрова. Принципы ранней реабилитации после перенесенного инсульта / В.В. Гудкова, JI.B. Стаховская, Т.Д. Кирильченко и др. // Справочник поликлинического врача. - 2005. - № 5 - С.84-87.

9. Е.А. Петрова. О нозологической гетерогенности постинсультной депрессии / В.А. Концевой, В.И. Скворцова, Е.А. Петрова и др. // Качество жизни. Медицина. - 2006. -№ 2 - С. 58-61.

10. Е.А. Петрова. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом / Г.Е. Иванова, В.М. Шкловский, Е.А. Петрова и др. // Качество жизни. Медицина. - 2006. - № 2 - С. 62-70.

11. Е.А. Петрова. Исследование факторов риска развития постинсультной депрессии / В.А. Концевой, В.И. Скворцова, Е.А. Петрова и др. // Материалы всероссийского съезда неврологов. Ярославль. - 2006. - С. 424.

12. Petrova Е.А. Reactive and endoreactive poststroke depressions / V. Kontzevoj, V.Skvortsova, E. Petrova // Abstracts 15th European Stroke Conference. Brussels. - 2006. - P.107.

13. Petrova E.A. Endoreactive poststroke depressions are associated with poorer motor recovery / V.Kontzevoj, V.Skvortsova, E.Petrova. // Abstracts 16th European Stroke Conference, Cerebrovasc Dis. - 2007. - 23 (suppl. 2) - P. 144.

14. Е.А. Петрова. Влияние реактивных и эндореактивных постинсультных депрессий на восстановление моторных функций / В.И. Скворцова, В.А. Концевой, Е.А. Петрова и др. // Сборник тезисов научно-практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации». Москва. - 2007. - С. 86-87.

15. Е.А. Петрова. Ранняя реабилитация больных церебральным инсультом / Г.Е. Иванова, Е.А Петрова, В.И Скворцова. // Врач. - 2007. - № 9 - С.4-9.

16. Е.А. Петрова. Основы ранней реабилитации больных с ОНМК / под ред.

B.И.Скворцовой / В.И. Скворцова, В.М. Шкловский, Б.А. Поляев и др. // В кн. «Снижение заболеваемости, смертности и инвалидизации от инсульта в Российской Федерации». Москва. - 2007. - С. 103-123.

17. Е.А. Петрова. Влияние постинсультной депрессии на восстановление нарушенных функций / Е.А. Петрова, В.И. Скворцова, В.А. Концевой и др. // Материалы II Российского международного конгресса «Церебровкаскаулярная патология и инсульт». С.-Петербург. - 2007. - С. 354.

18. Е.А. Петрова. Клиника постинсультных депрессий / М.А. Савина, Е.А. Петрова, И.А. Серпуховитина // Материалы II Российского международного конгресса «Церебровкаскаулярная патология и инсульт». С.-Петербург. - 2007. -

C. 355.

19. Е.А. Петрова. Психические расстройства в анамнезе в популяции больных, перенесших первый церебральный инсульт / М.А. Савина, И.А. Серпуховитина, Е.А. Петрова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Инсульт: мультидисциплинарная проблема». Челябинск. - 2008. - С. 88-89.

20. Е.А. Петрова. Инсультофобии в популяции больных, перенесших первый церебральный инсульт / М.А. Савина, И.А. Серпуховитина, Е.А. Петрова и др. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Инсульт: мультидисциплинарная проблема». Челябинск. - 2008. - С. 90-91.

21. Petrova Е.А. Poststroke phobias: frequency, subtypes, relation to depression and neurological deficit / M.A. Savina, I.A. Serpuhovitina, V.A. Kontzevoj и др. // Cerebrovascular diseases, 17th European Stroke Conference. France. - 2008. - P. 137.

22. Е.А. Петрова. Развитие нейропротекторных стратегий в лечении острого ишемического инсульта / В.И. Скворцова, Е.А. Петрова, К.С. Мешкова. // Медицинский вестник: российская врачебная газета. - 2007. - № 24 - С. 11.

23. Е.А. Петрова. Развитие нейропротекторных стратегий в лечении острого ишемического инсульта / В.И. Скворцова, Е.А. Петрова, К.С. Мешкова. // Справочник «Доктор. Неврология и психиатрия». Москва. - 2008. - С 7.

24. Е.А. Петрова. Роль участкового терапевта в реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт / Л.В. Стаховская, Т.Д. Кирильченко, Е.А. Ковражкина Е.А. и др. // Газета «Участковый терапевт». - 2008. - № 2 - С. 15.

25. Е.А. Петрова. Депрессивные расстройства у больных с церебральным инсультом / Е.А. Петрова, В.А. Концевой, М.А. Савина и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - № 2 (109) - С. 4-9.

26. Е.А. Петрова. Аффективные расстройства у больных с церебральным инсультом / Е.А. Петрова, М.А. Савина, Н.В. Александрова и др. // Материалы 1 Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009». Москва. - 2009. - С. 37.

27. Е.А. Петрова. Патогенетические особенности развития постинсультных аффективных расстройств / Е.А. Петрова, М.А. Савина, Н.В. Александрова и др. // Материалы 1 Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009». Москва. -2009.-С. 38.

28. Е.А. Петрова. Взаимосвязь параметров ЭЭГ с биохимическими показателями (тромбоцитарным серотонином) при развитии постинсультных аффектиных расстройств / В.И. Скворцова, Е.А. Петрова, М.А. Савина и др. // Материалы 1 Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009». Москва. -2009.-С. 41.

29. Е.А. Петрова. Депрессия и парадепрессивные расстройства: эпидемиология, патогенез и факторы риска / В.А. Концевой, В.И. Скворцова, Е.А. Петрова и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2009. - № 8 (109) - С. 4-10.

30. Е.А. Петрова. Депрессия и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте: вопросы клинической оценки, диагностики и коррекции / В.И. Скворцова, В.А. Концевой, Е.А. Петрова, и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2009. - № 9 (109) - С. 4-11.

31. Е.А. Петрова. Факторы риска постинсультных фобических расстройств / М.А.Савина, И.А. Серпуховитина, Е.А. Петрова и др. // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Пятигорск. - 2010.-С. 194.

32. Е.А. Петрова. Биоэлектрическая активность головного мозга при различных аффективных расстройствах у больных с церебральным инсультом / Е.А. Петрова, H.A. Георгиевская, И.В. Кичук и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - № 6 (110) - С. 77-85.

33. Е.А. Петрова. Патогенетические особенности развития постинсультных аффективных расстройств / В.И. Скворцова, Е.А. Петрова, О.С. Брусов и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - № 7 (110) — С. 35-40.

34. Е.А. Петрова. Специфические фобии у больных, перенесших церебральный инсульт / В.А. Концевой, В.И. Скворцова, М.А. Савина и др. // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. - 2010. - С. 369-370.

35. Петрова Е.А Клинические и клинико-патогенетические свойства постинсультных генерализованных тревожных расстройств / В.А. Концевой, В.И. Скворцова, М.А. Савина и др. // Материалы XVII Российского конгресса «Человек и лекарство». Москва. - 2010,- С. 369.

36. Е.А. Петрова. Постинсультное генерализованное тревожное расстройство: эпидемиология, диагностика, клиническая типология / В.И.

Скворцова, В.А. Концевой, М.А. Савина и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - № 9 (110) - С. 4-7.

37. Е.А. Петрова. Постинсультное генерализованное тревожное расстройство: соотношение с депрессией, факторы риска, влияние на восстановление утраченных функций, патогенез, лечение / В.И. Скворцова, В.А. Концевой, М.А. Савина и др. // Журнал неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. - 2010. - № 10 (110) - С. 4-7.

38. Е.А. Петрова. Эффект взаимодействия генетических вариантов переносчика серотонина и мозгового нейротрофического фактора на содержание серотонина в тромбоцитах больных, перенесших инсульт / В.Е. Голимбет, О.С. Брусов, М.И. Фактор и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - № 2 (110) - С. 42-45.

39. Е.А. Петрова. Тревожно-депрессивные расстройства у больных с церебральным инсультом / Е.А. Петрова, В.И. Скворцова, М.А. Савина. // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Иркутск. -2011.- С.67.

40. Е.А. Петрова. Клинические особенности тревожно-фобических расстройства у больных с церебральным инсультом / Е.А. Петрова, М.А. Савина,

B.И. Скворцова. // Материалы III Международного Конгресса «Нейрореабилитация 2011». Москва.-2011,- С. 130.

41. Е.А. Петрова. Аффективные расстройства у больных с церебральным инсультом / Е.А. Петрова, М.А. Савина, В.И. Скворцова. // Материалы III Международного Конгресса «Нейрореабилитация 2011». Москва. - 2011.- С. 132.

42. Е.А. Петрова. Изменение биоэлектрической активности головного мозга при различных аффективных расстройствах у больных с церебральным инсультом / В.И. Скворцова, Е.А. Петрова, М.А. Савина и др. // Материалы III Международного Конгресса «Нейрореабилитация 2011». Москва. - 2011. - С. 159.

43. Е.А. Петрова. Постинсультные аффективные расстройства / Е.А. Петрова, М.А. Савина, H.A. Георгиевская и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - № 10 (110) - С.12-17.

44. Е.А. Петрова. Факторы риска развития постинсультной апатии / Е.А. Петрова, Е.В. Поневежская, М.А. Савина // Материалы IV Международного конгресса «Нейрореабилитация-2012». Москва. -2012. - С. 88.

45. Е.А. Петрова. Клинические особенности аффективных расстройств у больных с церебральным инсультом / Е.А. Петрова, М.А. Савина // Материалы IV Международного конгресса «Нейрореабилитация-2012». Москва. - 2012. -

C. 89.

46. Е.А. Петрова. Особенности развития депрессивных и тревожных расстройств у больных с церебральным инсультом / Е.А. Петрова, М.А. Савина // Материалы IV Международного конгресса «Нейрореабилитация-2012». Москва. - 2012. - С. 89-90.

47. Е.А. Петрова. Соотношение постинсультных депрессий с другими постинсультными психическими расстройствами / М.А. Савина, Е.А. Петрова // Материалы IV Международного конгресса «Нейрореабилитация-2012». Москва. -2012.- С. 98-99.

48. Е.А. Петрова. Особенности развития постинсультной апатии / Е.А. Петрова, Е.В. Поневежская, М.А. Савина // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Самара. - 2012.- С. 145.

49. Е.А. Петрова. Тревожно-фобические расстройства у больных с церебральным инсультом / Е.А. Петрова, М.А. Савина, В.И. Скворцова // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Самара. — 2012.-С. 146-147.

50. Е.А. Петрова. Изменение биоэлектрической активности головного мозга у больных с постинсультными депрессивными расстройствами / H.A. Георгиевская, И.В. Кичук, Е.А. Петрова и др. // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Самара.-2012. - С. 124-125.

51. Е.А. Петрова. Роль межполушарной асимметрии в восстановлении нарушенных неврологических функций у больных в остром периоде ишемического инсульта / Т.А. Донских, Н.В. Борисова, Ю.А. Воронкова и др. // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Самара. -2012,- С. 125-126.

52. Е.А. Петрова. Особенности восстановления биоэлектрической активности по данным спектрального анализа ЭЭГ у больных в остром периоде ишемического инсульта при дополнительной стимуляции полушарий / Ю.А. Воронкова, Т.А. Донских, Н.В. Борисова и др. // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. Нижний Новгород. - 2012. - С. 44.

53. Е.А. Петрова. Особенности развития тревожно-депрессивных расстройств у больных с церебральным инсультом / Е.А. Петрова, М.А. Савина, В.И. Скворцова // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. Нижний Новгород.-2012. - С. 129-130.

54. Е.А. Петрова. Лечение постинсультных депрессий / Г.Е. Иванова, М.А. Савина, Е.А. Петрова // Лечащий врач. - 2012. - № 5. - С. 2-4.

55. Е.А. Петрова. Клинические особенности постинсультных тревожных расстройств / Е.А. Петрова, М.А. Савина, В.А. Концевой и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - № 9. - С. 12-16.

56. Е.А. Петрова. Катастрофальные реакции после инсульта / М.А. Савина, Е.А. Петрова// Психиатрия. -2011.-№ 2. - С. 55-58.

57. Е.А. Петрова. Клинические особенности постинсультной апатии / Е.А. Петрова, Е.В. Поневежская, М.А. Савина М.А. и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - № 12. - С. 15-19.

58. Е.А. Петрова. Транзиторная ишемическая атака -мультидисциплинарная проблема / В.В. Гудкова, Т.В. Шанина, Е.А. Петрова и др. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2012. — № 3. — С. 2024.

Подписано в печать. Формат А4 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 1435 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39