Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности коррекции диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертонией препаратами метопролол и эпросартан

На правах рукописи

СУХОДОЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРЕПАРАТАМИ МЕТОПРОЛОЛ И ЭПРОСАРТАН

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Козиолова Наталья Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Михаил Анатольевич кандидат медицинских наук Орехова Екатерина Николаевна

Ведущая организация: Ижевская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета Д.208.067.02 при Пермской государственной медицинской академии (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

И.Ф. Елькин

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) продолжает оставаться одной из основных проблем смертности и инвалидности населения. В 25- 30% случаев она является причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), в основе которой лежит диастолическая дисфункция (ДД) миокарда левого желудочка (ЛЖ). Диастолическая функция (ДФ) ЛЖ играет важную роль в определении функционального статуса больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Предполагается, что у 3040% больных с клиническим синдромом сердечной недостаточности в его основе лежит нарушение диастолических свойств ЛЖ (Уазап Я.8., 1995). Диастолическая дисфункция может быть единственным проявлением патологии сердца, но чаще она тесно связана с систолической дисфункцией и дезадаптивным процессом желудочкового ремоделирования (Никитин Н.П., 1998). Данный параметр структурной перестройки сердца является не только маркером диастолической хронической сердечной недостаточности, но и ранним предиктором ее развития (Мазур Н.А., 2001). По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований, сердечная недостаточность является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечнососудистой системы (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002). В последнее время в развитии ХСН важнейшее значение стало отводиться роли ДД, так как именно диастолические расстройства ответственны за тяжесть декомпенсации сердечной деятельности и выраженности клинических проявлений ХСН (Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 2000).

Нарушение ДФ ЛЖ у больных АГ рассматривается как наиболее ранний предвестник гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Установлено достоверное повышение частоты тяжелых осложнений и летальных исходов у больных с увеличенной массой миокарда. У больных с АГ наличие ГЛЖ более чем вдвое увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от любой причины (Преображенский Д.В., Сидоренко Б А., 2003). Доказано, что современные антигипертензивные препараты не только стабилизируют артериальное давление, но и, обладая кардиопротективным эффектом, способны вызывать регрессию ГЛЖ, уменьшать массу миокарда (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1998). Следовательно, существует теоретическая предпосылка, что антигипертензивные препараты способны улучшать ДФ ЛЖ, тем самым обеспечивать профилактику развития диастолической сердечной недостаточности, улучшать прогноз и качество жизни больных АГ (Сидоренко Г.И., 2002; Лерман О.В., 1997).

В этом направлении уже известны положительные эффекты и-АПФ (Мартынов А.И., 2000; Остроумова О.Д., 2001), тиазидовых диуретиков (Беленков Ю.Н., 2001; 8с1ишес1ег КЕ., 1996), антагонистов кальция (Лерман О.В., 1997; Е)аМбГ В., 1992). Получены разноречивые данные о влиянии Р-адреноблокаторов на показатели геометрии сердца, ДФ ЛЖ (Калюжин В.В., 2002; Сидоренко Г.И., 2002). Однако данных о влиянии на ДФ ЛЖ достаточно

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

новой группы из гипотензивных препаратов антагонистов рецепторов ангиотензина П (АРА II) малочисленны (Кастанян А.А., 2001; Остроумова О.Д., 2001; Маркова Л.И., 2002). Таким образом, влияние на ДФ ЛЖ, на показатели геометрии сердца таких групп гипотензивных препаратов как р-адреноблокаторов и АРА II нуждается в дальнейшем изучении. Более того, сравнительный анализ гипотензивного влияния, эффекта на показатели ДФ ЛЖ, геометрии сердца таких препаратов как эпросартан (АРА II) и метопролол (селективный адреноблокатор) не проводился.

Цель исследования. Целью работы явилась сравнительная оценка динамики диастолической дисфункции ЛЖ, геометрии сердца и антигипертензивных эффектов у больных АГ под влиянием терапии препаратами метопролол и эпросартан. Задачи:

1. Выявить распространенность диастолической дисфункции левого желудочка у больных АГ.

2. Дать оценку антигипертензивной эффективности и переносимости эпросартана в сравнении с метопрололом.

3. Оценить показатели центрального кровообращения, геометрии сердца у больных АГ и их динамику под влиянием терапии препаратами эпросартан и метопролол.

4. Оценить динамику показателей диастолической и систолической функции левого желудочка, динамику функционального класса ХСН по данным 6-минутного теста ходьбы у больных АГ под влиянием эпросартана и метопролола.

Научная новизна. Впервые у больных AT I - II стадии проведена сравнительная оценка гипотензивных эффектов при лечении препаратами эпросартан и метопролол. Установлено, что метопролол достоверно более эффективен в отношении снижения систолического артериального давления в сравнении с эпросартаном.

Впервые у больных АГ с признаками ХСН 0 - II ФК оценена динамика показателей диастолической и систолической функции ЛЖ, геометрии сердца, теста 6-минутной ходьбы под влиянием лечения препаратами эпросартан и метопролол. Оба препарата при терапии в течение шести месяцев не обеспечивают положительной динамики фракции выброса. Под влиянием метопролола достоверно уменьшились размеры левого предсердия, диастолический размер, масса миокарда ЛЖ. В отличие от метопролола эпросартан достоверно уменьшает толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, а также показатель относительной толщины стенок.

Диастолическая функция левого желудочка достоверно улучшается в процессе терапии эпросартаном. Это находит отражение в нормализации трансмитрального кровотока как в улучшении временных показателей релаксации левого желудочка, так и параметров, характеризующих

растяжимость миокарда. Метопролол улучшает показатели трансмитрального кровотока за счет снижения скорости предсердной систолы, параметра, характеризующего растяжимость миокарда.

В процессе лечения обоими препаратами увеличилась толерантность к физической нагрузке.

Практическая значимость. Для диагностики ДД ЛЖ у больных АГ применен простой, доступный, информативный метод оценки показателей трансмитрального потока в режиме импульсной Допплер-Эхокардиографии, что делает возможным наиболее раннее выявление ДД ЛЖ с целью ее коррекции и профилактики развития ХСН.

По данным сравнительного анализа предлагаются критерии назначения эпросартана и метопролола больным АГ с ДД ЛЖ с целью достижения оптимизации АД, предупреждения развития ХСН, улучшения прогноза жизни больных. При увеличени левого предсердия, левого желудочка, склонности к тахикардии рекомендуется назначение метопролола. При выявлении гипертрофии стенок левого желудочка рекомендуется терапия эпросартаном. Положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертонией ЬП стадии составляет 34%. В основе патогенеза диастолической дисфункции левого желудочка лежат нарушения процессов релаксации и податливости левого желудочка.

2. Эффективная антигипертензивная терапия современными препаратами вызывает регрессию ремоделирования сердца, тем самым оказывает корригирующее действие на параметры диастолической и систолической функций левого желудочка у больных артериальной гипертонией. Метопролол уменьшает размеры левого предсердия, левого желудочка, массу миокарда. Под влиянием терапии метопрололом значимого уменьшения толщин стенок левого желудочка не выявлено. Эпросартан достоверно уменьшает толщину стенок, показатель относительной толщины стенок левого желудочка.

3. Препараты метопролол и эпросартан улучшают диастолическую функцию левого желудочка у больных артериальной гипертонией. Более выраженное улучшение параметров диастолической функции левого желудочка выявлено под влиянием терапии эпросартаном, который улучшает как релаксацию, так и податливость левого желудочка. Метопролол корригирует параметры диастолической функции левого желудочка за счет улучшения податливости миокарда.

4. В процессе лечения обоими препаратами увеличилась толерантность к физической нагрузке.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений МСЧ №9, МСЧ №1. Материалы диссертации используются для преподавания клиническим

интернам и ординаторам на кафедре госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «ПГMA Минздрава России».

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на научно-практических конференциях ПГМА, МСЧ № 9 (2003,2004), на Третьей Всероссийской научно-практической конференции «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Челябинск, 2004). По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 135 машинописных страницы и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 188 источников, в том числе 93 отечественных и 95 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 19 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группа наблюдения состояла из 60 больных AT I-II. Все обследуемые страдали AT Щ стадии, 1-3 степени, группы риска 1-3, ХСН ЬП ФК. В группу наблюдения не включались лица старше 60 лет, а также принимающие регулярно антигипертензивные препараты. В исследование не входили больные с симптоматической АГ, сахарным диабетом, с признаками сердечной недостаточности выше II ФК по NYHA, а также перенесшие инфаркт миокарда, острое расстройство мозгового кровообращения. Исключались больные с нарушением сердечного ритма и проводимости, с тахикардией в покое более 100 ударов в минуту, с заболеваниями, сопровождающимися диастолической дисфункцией ЛЖ (клапанные пороки, перикардиты и др.). Основным критерием включения в данное исследование являлось наличие у больных диастолической дисфункции ЛЖ 1 типа, выявленное методом эхокардиографии, при этом исключались пациенты с фракцией выброса (ФВ) < 50%, конечным диастолическим размером ЛЖ (КДР) > 5,5 см, конечным диастолическим объемом (КДО) > 150 мл. Объем клинических наблюдений составил 227 человек, из числа которых ДД ЛЖ 1 типа была выявлена у 78 больных, что составляет 34,36 %. Из них 18 человек по тем или иным причинам от участия в исследовании отказались. Все пациенты дали письменное согласие на участие в исследовании.

Исследование являлось открытым проспективным рандомизированным параллельным.

Обследование больных проводилось по двухэтапной схеме по рекомендациям ДАГ I (2000 г.). Применение их позволило провести дифференциальную диагностику между АГ и симтоматическими артериальными гипертониями, а также помогло оценить тяжесть артериальной гипертензии. Для верификации диагноза использовался целенаправленный анамнез, ретроспективные данные лабораторно-инструментальных исследований (общих анализов крови, мочи,

биохимического анализа крови, электрокардиографического, ультразвукового методов диагностики).

По полу больные АГ распределились следующим образом: мужчин -20 (33%), женщин - 40 (67%). В группе 1 - мужчин 8 (27%), женщин 22 (73%). В группе 2 - мужчин 12 (40%), женщин 18 (60%). Отягощенная наследственность по АГ отмечалась у 50 человек (83%), по 25 человек в каждой группе. Избыточный вес имели 49 человек - 81,7% больных ( 25 человек - в группе 1,24 человека - в группе 2). Клиническая характеристика обследуемых представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика обследуемых групп

Показатель (п=60) 1 гр (п=30) 2 гр (п=30) Р

Возраст (годы) 50,9±0,7 51,63±0,9 50,73±1,1 0,519

Стаж (годы) 7,6±1,5 7,3 5± 1,04 7,55±1,3 0,903

САД (мм рт ст) 150г3±1,6 147,5±2,0 153±2,5 0,096

ДАД (мм рт ст) 93,7±1,2 92,5±1,7 94,8±1,7 0,342

САДтаДмм рг ст) 181,6±3,8 182,2±3,6 181±4,4 0,681

ДАДтах(мм рт ст) 108,6±2,1 109,3±2,3 107,8±2,0 0,928

Для определения степени и стадии АГ использовали классификацию, рекомендованную ДАГ I и ВОЗ. Обследованию подвергались больные первой (1 ст.), второй (2 ст.), третьей (3 ст.) степени. Среди обследуемых 60 больных АГ 1 степени 31 человек (51,7 %), 2 степени - 20 человек (33,3%), 3 степени -9 человек (15%). В группе 1 принимающих препарат эпросартан больных с 1 ст. АГ - 17 человек (56,7%), 2 ст. - 10 человек ( 333%), 3 ст. - 3 человека (10%). В группе 2 ( принимающие метопролол) больных 1 ст. - 14 человек (46,7%), 2 ст. - 10 человек (33,3%), 3 ст. - 6 человек ( 20%) (р=0,207).

Стадии АГ, согласно рекомендациям ДАГ I, определялись по наличию или отсутствию гипертрофии ЛЖ и (или) ангиопатии сетчатки. В нашем исследовании II стадия АГ выявлена у 43 больных (71,7%), причем, гипертрофия ЛЖ методом эхокардиографии выявлена у 25 больных (41,7%). Таким образом, I стадия АГ в группе эпросартана выявлена у 8 больных (26,7%), в группе метопролола - у 9 больных (30%) (р=0,885), II стадия АГ выявлена в группе эпрсартана у 22 больных (733%). из которых ГЛЖ - у 14 больных (46,7%), в группе метопролола II стадия - у 21 больного (70%), из которых ГЛЖ - у 11 больных (36,6%) (р=0,989).

Согласно рекомендациям ДАП, в классификации АГ различают четыре степени риска. В наше исследование входили больные с 1 - 3 степенями

риска, группа риска 4 степени являлась критерием исключения. При обследовании 1 степень риска выявлена у 4 больных, 2 степень - у 13 больных, 3 степень - у 33 обследуемых, т.е. наибольшее количество больных в исследовании с 3 степенью риска.

Всем обследуемым проводилось офисное измерение АД методом Короткова трижды в положении сидя с определением средних показателей. Измерение АД всем 60 больным выполнено исходно и в процессе терапии эпросартаном или метопрололом.

Основным количественным методом выявления и оценки ДД ЛЖ 1 типа у больных являлось эхокардиографическое исследование, выполняемое на аппарате УЗИ ALOKA 2200 (Япония). Проводилась одно- и двухмерная Эхо-КГ, использовались импульсный, постоянно-волновой Допплер, а также цветной Допплер. Обследование проводилось в положении больного на левом боку с использованием фаз дыхания. Измерения проводились не менее трех раз с вычислением средних величин. Определялись размеры полостей сердца и связанных с ними сосудов, толщина стенок ЛЖ в систолу и диастолу, конечный систолический объем (КСО), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ) из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ методом Teicholz. Для исключения патологических потоков использовался цветной Допплер.

Диастолическую функцию ЛЖ анализировали по параметрам трансмитрального кровотока из верхушечной четырехкамерной позиции, которые регистрировали в импульсном допплеровском режиме.

Для оценки ДЦ ЛЖ использовали следующие параметры: максимальная скорость раннего пика Е, м/с; максимальная скорость предсердной систолы А, м/с; соотношение Е/А;

время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ ф^, мс;

В апикальной «пятикамерной» позиции определяли время изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИР) в постоянно-волновом допплеровском режиме.

Время замедления пика Е представляет собой временной

интервал от момента достижения максимума скорости пика Е до момента пересечения нисходящего участка волны Е с нулевым уровнем.

Время изоволюметрического расслабления (ВИР, мс) может быть рассчитано как интервал от клика закрытия аортального систолического потока до начала трансмитрального диастолического потока при одновременной их регистрации с помощью постоянно-волнового допплеровского исследования.

За маркер ДД ЛЖ 1 типа принималось наличие «ригидного» типа Е/А < 1,0. При значении > 1,6 тип трансмитрального кровотока принимался за

«псевдонормальный». Для исключения «псевдонормализации» транс-митрального кровотока проводилось измерение в парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ времени ускорения систолического потока в выходном тракте правого желудочка (ВУ ВТПЖ) для вычисления впоследствии диастолического индекса (ДИ). Впоследствии данное вычисление не проводилось, так как увеличение Е/А > 1,6 выявлено не было. ВИР считалось нормальным от 70 до 100 мс, повышенным - 100 и более мс, пониженным -менее 70 мс. DT принимали за нормальное от 160 до 220мс, повышенным -более 220 мс, пониженным - менее 160 мс.

По формуле R. Devereux (1986) рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ, г) ( формула ASE):

ММ ЛЖ = 0,8-1,04-[(ТМЖПц + КДРлж + ТЗСлж)3-КДРлж3]+0,6 (г), где ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (см), ТЗСлж - толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (см), КДРлж - конечный диастолический размер ЛЖ (см).

Массу миокарда ЛЖ считали увеличенной у мужчин > 180 г, у женщин > 140г. До сих пор нет единства в понимании, при каких значениях ММ ЛЖ можно говорить о ГЛЖ. Масса миокарда ЛЖ зависит от пола, роста и массы тела человека, поэтому ММ ЛЖ индексируют к поверхности тела. Определение индекса ММ ЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) осуществляли по формуле: ИММЛЖ - ММ ЛЖ/ S, где S - площадь поверхности тела (м2). Оценку изменений геометрии (ремоделирования) ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией R.Devereux (1995), выделяющей нормальную геометрию, концентрическую и эксцентрическую гипертрофию ЛЖ, а также концентрическое и эксцентрическое ремоделирование. Эта классификация основана на определении ИММЛЖ и относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС, ед.), рассчитываемой по формуле: ОТС = ТМЖП + ТЗСлж / КДРлж. За повышение ОТС принимали значения 0,44 ед. и более. В последние годы наметилась тенденция к использованию более низких значений ММЛЖ в качестве критерия его гипертрофии. О нормальной геометрии ЛЖ свидетельствовали показатели ОТС < 0,44 ед. и ИММЛЖ < 116 г/м2 у мужчин и <104 г/м2 у женщин.

Кроме вышеперечисленного, для оценки ремоделирования ЛЖ использовался индекс объем/масса (ИОМ) по формуле:

ИОМ - КДОлж/ММЛЖ, где КДОлж - конечный диастолический объем

ЛЖ.

Нормальной величиной ИОМ считалось от 0,75 до 1,1, гипертрофический ИОМ - менее 0,75, дилатационный - более 1,1 единицы.

Состояние сократительной способности ЛЖ оценивали по величине фракции выброса левого желудочка.

Для выявления наличия у больных признаков сердечной недостаточности и их оценки использовался тест 6-минутной ходьбы (ТШХ).

Для лечения использовались препараты эпросартан мезилат (теветен 600мг, фирма «Солвей Фарма», Нидерланды), метопролол гидротартрат (эгилок 100мг, фирма «ЭГИС», Венгрия).

После соблюдения безмедикаментозного двухнедельного периода проводилось обследование больных: измерение АД и тест шестиминутной ходьбы. После рандомизации сформированы две группы больных по 30 человек в каждой. Группе 1 назначался препарат эпросартан в суточной дозе 600 мг в один прием, группе 2 - препарат метопролол в суточной дозе 100 мг в два приема. Курс лечения составил шесть месяцев, по окончанию которого проводили повторное обследование больных: измерение АД, тест шестиминутной ходьбы, эхокардиографическое исследование.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного пакета « Biostat » с применением описательной статистики, с использованием критерия Стьюдента. При сравнении трех и более групп применялся однофакторный дисперсионный анализ с последующим попарным сравнением с использованием критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони. Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента корреляции Пирсона. Количественные данные представлены в виде М±т (среднее ± стандартная ошибка среднего). Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Графическая часть выполнена с помощью программного приложения «Excel 10.0» для «Windows 98».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сопоставление показателей центральной гемодинамики до начала лечения больных групп эпросартана и метопролола достоверных различий в зависимости от степени, стадии АГ не выявило. Согласно поставленным целям и задачам, всем больным после курса терапии в течение шести месяцев препаратами метопролол и эпросартан в соответствующих дозировках проводилось повторное обследование. Ни у одного больного, получавшего препараты, нежелательных побочных эффектов не наблюдалось.

Под влиянием шестимесячной терапии препаратами целевой уровень АД был достигнут у 33 (55%) обследуемых. Значение САД до лечения составляло 150,3+1,64 мм рт ст, после лечения - 132,±1,46 мм рт ст (р=0,00), ДАД до лечения - 93,65+1,2 мм рт ст, после лечения - 86,72+0,99 мм рт ст (р=0,00). Таким образом, САД высоко достоверно снизилось на 11,6%, ДАД -на 7,4% от исходных значений.

В группе, принимающих эпросартан, целевой уровень АД достигнут у 16 пациентов (53,3%), уменьшение значений АД - у 10 (33,3%), снижения АД не достигнуто у 4 пациентов (13,3%).

В группе, принимающих метопролол, целевой уровень АД достигнут у 17 пациентов (56,7%), уменьшение значений АД — у 12 (40%), снижения АД не достигнуто у 1 пациента (3,3%).

Проводили сравнительный анализ показателей гемодинамики у обследуемых под влиянием терапии препаратами. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели гемодинамики у больных АГ в группах 1 и 2 под влиянием терапии в сравнении с исходными данными (М±т)

Показатель Группа Исходные Через 6 мес.- Р Д% Р1

САД (мм рт ст) 1 147,5±2,03~ 135,4±2,13 0,00. -8,2 0,001

2 153±2,51 130,3±1,93 0,00 -14,8

ДАД (мм рт сг) 1 92,5±1,66 88,17±1,54 0,00 -4,7 0,062

2 94,8±1,74 85,25±1,12 0,00. -10,1

ЧСС (в мин) 1 72,6±1,46 70,9± 1,72 - 0,454 -2,3 0,01

2 76,73±2,12 69,77±2,13- 0,024 -9,1

УО (мл) 1 57,83±2,25 60,23±2,54 0,482 +4,2 0,023

2 60,57±2,43 56,23*2,06 0,179 -7,3

МО (л/мин) 1 4,232±0,18 4,283±0,22 0,858 +1,2 0.00:

2 4,634±0,23 3,939±0,2 0,025 -15,0

ФВ (%) 1 62,6±0,83 63,77±0,78 0,311 +1,9 0.82

2 61,63±1,07 61,97±0,99 0,82 +0,6

Примечание: р - достоверность различий между сравниваемыми показателями одной группы в динамике; Д% - изменение от исходного в процентах; Р1 - достоверность различий показателей между группами после лечения.

Показатели АД достоверно снизились в обеих группах обследуемых. Их динамика представлена на рисунке 1.

На фоне проведенной шестимесячной терапии препаратами метопролол и эпросартан у обследуемых достоверно снизились цифры как САД, так и ДАД. Более выраженный гипотензивный эффект достигнут в группе 2, т.е. при приеме препарата метопролол. При сравнительном анализе

Динамика показателей ОД у больных 1-ой и 2-ой групп под влиянием терапии

САД(ммртст)

группа 1 группа 2

ДАД(ммртст)

группа 1 группа 2

В до лечения В после лечения

Рис. 1. Динамика показателей АД в группах под влиянием терапии

выявлено достоверно большее снижение значений САД при приеме метопролола (14,8%), чем на фоне лечения эпросартаном (8,2%) (р=0,001). При анализе эффектов препаратов на значения ДАД достоверно значимых различий не было (р=0,062).

В обеих группах снизилась ЧСС, причем под влиянием терапии метопрололом - достоверно. При приеме эпрсартана выявлена тенденция к увеличению показателей УО и МО. Под влиянием терапии метопрололом эти показатели уменьшились, причем МО — достоверно. При сравнительном анализе выявлено достоверно большее снижение значений ЧСС, УО, МО при приеме метопролола. Показатели ФВ в обеих группах достоверно не изменились.

Сопоставление показателей геометрии сердца до начала лечения больных групп 1 и 2 достоверных различий не выявило.

Из всего количества обследуемых гипертрофия стенок ЛЖ была выявлена у 25 больных, что составило 41,7%. В группе 1 ГЛЖ выявлена у 14 больных (46,7%), в группе 2 - у 11 больных (36,6%) (р>0,05). После проведенной терапии количество больных с гипертрофией стенок ЛЖ уменьшилось лишь у одного обследуемого и составило 24 больных (40%). Причем, под влиянием эпросартана больных с ГЛЖ уменьшилось на 2 человека из 14, что составило 12 больных (40% при исходном показателе 46,7 %). В группе 2 (метопролол) количество больных с ГЛЖ увеличилось на 1 человека и составило 12 обследуемых (40% при исходном показателе 36,6%).

Достоверно значимого уменьшения количества больных с ГЛЖ не выявлено (>0,05).

Увеличенная ММЛЖ из всего количества обследуемых выявлена у 50 больных, что составило 83,3%. Причем, в группе 1 - у 26 человек (86,7%), в группе 2 - у 24 больных (80%) (р>0,05).

Так как показатель ММЛЖ зависит от роста и веса больного, сравнение и его анализ между группами в зависимости от степени, стадии АГ считали неинформативным. Корректным считался анализ показателей: ОТС, ИММЛЖ, ИОМ.

Увеличенный показатель ОТС среди всех обследуемых выявлен у 48 больных, что составило 80%. В группе 1 увеличение ОТС выявлено у 25 больных (83,3%), в группе 2 - у 23 больных (76,7%). После терапии это количество в общем не изменилось. Корреляции ОТС с показателям САД и ДАД не выявлено.

Анализировался такой показатель геометрии ЛЖ, как ИММЛЖ, увеличение которого выявлено из всех обследуемых у 18 больных (30%), по 9 больных в каждой группе. Для изучения взаимосвязи показателей геометрии сердца с цифрами АД проведен корреляционный анализ, при котором выявлена слабая прямая взаимосвязь ИММЛЖ и САД (г =0,291, р=0,00), ИММЛЖ и ДАД (г=0,268, р=0,039).

После терапии- количество больных с увеличенным ИММЛЖ уменьшилось до 15 больных (25%), т.е. на 5% от исходного- Количество больных с увеличенным ИММЛЖ при лечении эпросартаном уменьшилось на 3,3%, при лечении метопрололом - на 6,7%. Достоверно значимого уменьшения количества больных с увеличенным ИММЛЖ не выявлено (>0,05).

Показатель ИОМ практически у всех больных выявлен с гипертрофическим типом ремоделирования. После терапии это количество уменьшилось до 1 обследуемого (1,7%), причем в группе метопролола больных с нормальным ИОМ после терапии не выявлено.

Данные сравнительного анализа динамики показателей морфофункционального состояния сердца под влиянием терапии препаратами метопролол и эпросартан у больных АГ 1 и 2 групп представлены в таблице 3.

У больных, принимающих препарат эпросартан (группа 1), достоверно уменьшились ТЗСЛЖ, ТМЖП, ОТС, выявлена тенденция к уменьшению показателей КСО, КСР, ММЛЖ, ИММЛЖ, увеличению КДР, КДО и ИОМ, размеры ЛП практически не изменились.

У больных группы 2, принимающих препарат метопролол, достоверно уменьшились размеры ЛП, показатели ММЛЖ, ИММЛЖ, КДР, КДО. Выявлена тенденция к уменьшению показателей толщин стенок ЛЖ, КСР, КСО, ИОМ, увеличению ОТС.

При сравнении изменений таких показателей как ОТС, ИОМ выявлены достоверные различия эффектов препаратов.

Таблица 3.

Динамика показателей морфофункционального состояния сердца у больных _АГ 1 и 2 групп под влиянием терапии (М±т)

0,5373*0,021 -2,7

различий

между сравниваемыми

0,5523±0,02

Примечание: - достоверность

показателями одной группы в динамике;

- изменение критерия в процентах от исходного; -достоверность различий показателей между группами после лечения.

Таким образом, показатели геометрии сердца под влиянием терапии препаратом эпросартаном улучшились за счет уменьшения толщины стенок левого желудочка. Под влиянием терапии препаратом метопролол достоверно уменьшились ММЛЖ, ИММЛЖ за счет уменьшения диастолического размера левого желудочка. Метопролол достоверно уменьшает размеры ЛП.

Согласно классификации геометрии ЛЖ по К.Беуегеих (1995), различают 4 типа ГЛЖ. Так как в исследовании критерием исключения был КДР >5,7 см, то больных с эксцентрическим ремоделированием ЛЖ не было.

Самое большое количество - это больные с пограничным состоянием или с концентрическим ремоделированием (53,3%). На втором месте -больные с концентрической гипертрофией (26,7%). С «нормальным» типом

геометрии ЛЖ - 18,3%. Количество больных с эксцентрической гипертрофией - минимальное.

Проводился анализ зависимости геометрического типа ЛЖ больных АГ в зависимости от стадии заболевания. Установлено, что у больных АГ с I стадией нормальная геометрия встречается в 3 раза чаще, чем в группе больных со II стадией АГ. КР практически одинаково встречается при I и II стадиях, тогда как КГ ЛЖ диагностируется только у пациентов со II стадией заболевания.

Под влиянием терапии эпросартаном увеличилось количество больных с нормальным типом геометрии сердца на 3,4%, тогда как, под влиянием терапии метопрололом этот показатель уменьшился на 3,3%. В группе эпросартана больных с КГ уменьшилось на 3,4%, в группе метопролола - на 6,7%, причем увеличилось количество больных с КР на 10%. В группе эпросартана количество больных с КР осталось без изменений. Количество больных с ЭГ осталось минимальньм, без динамики.

При эхокардиографическом исследовании, которое являлось основным методом выявления и оценки ДД ЛЖ 1 типа, анализировались такие показатели диастолической функции ЛЖ, как пики Е, А, интервалы ВИР, БТ, соотношение Е/А. У всех больных (п=60) исходно соотношение Е/А<1,0, другие показатели - достаточно вариабельны. Какой-либо зависимости показателей диастолической функции ЛЖ от степени повышения АД, от степени риска сердечно-сосудистых осложнений АГ в группах не выявлено. При анализе зависимости показателей диастолической функции ЛЖ от стадии АГ выявлено, что коэффициент Е/А при II стадии АГ достоверно меньше, чем при I стадии. Достоверной зависимости других показателей ДД ЛЖ от стадии АГ не выявлено.

При проведении корреляционного анализа взаимосвязи показателей ДФ ЛЖ и показателей центральной гемодинамики выявлена достоверная средней силы обратная взаимосвязь ЧСС и БТ (р=0,002, г=-0,399), МО и ВИР (р=0,012, г=-0,3). Взаимосвязи параметров ДФ ЛЖ и других показателей центральной гемодинамики не выявлено. При проведении корреляционного анализа взаимосвязи показателей ДФ ЛЖ и АД не выявлено.

Для изучения взаимосвязи показателей ДД ЛЖ и геометрии сердца проведен корреляционный анализ, при котором определена прямая связь средней силы ИММЛЖ и пика А (г=0,37, р=0,003), определена прямая связь средней силы ОТС и пика А (г=О,38, р=0,003), средняя сила обратной связи соотношения ОТС и Е/А (г=-0,39, р=0,032). Достоверной взаимосвязи ОТС, ИММЛЖ и показателей ВИР, БТ не выявлено.

После проведенного лечения препаратами положительная динамика показателей ДФ ЛЖ выявлена у 81,6% больных, причем «восстановление» диастолической функции ЛЖ, т.е. Е/А > 1,0, выявлено у 29 больных (48,3%); положительная динамика, т.е. увеличение соотношения Е/А, выявлено у 20

больных (33,3%); без динамики - у 2 обследуемых (3,3%); отрицательная динамика - у 9 больных (15%).

Динамика количества больных в группах 1 и 2 в зависимости от изменения соотношения Е/А под влиянием терапии показана в таблице 4.

Таблица 4.

Изменение количества больных с различной динамикой коэффициента Е/А в

группах 1 и 2 под влиянием терапии

Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=30)

«Восстановление» 16(53,3%) 13 (43,3%)

Положительная динамика ' 10(33,3%) 10 (33,3%)

Без динамики 0 2 (6,7%)

Отрицательная динамика 4(13,3%) 5 (16,7%)

Сравнивали изменение показателей ДЦ ЛЖ под влиянием терапии в группах. Динамика этих показателей представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Динамика показателей диастолической функции ЛЖ у больных АГ в группах

1 и 2 под влиянием терапии

Показатель Гр. Исходно Ч/з 6 мсс. (М±т) А(%) Pi

Е(м/с) 1 0,584±0,02 0,6297±0,02 0,036 +7,8 0,556

2 0,5297±0,02 0,556±0,02 0,415 +5,1

А (м/с) 1 0,736±0,02 0.659±0,02 0,006 -10,5 0,95

2 0,701±0,03 0,6097±0,02 0,02 -13,1

E/A 1 0,7973±0,02 0,9673±0,03 0,00 +213 0,341

2 0,7513±0,02 0,9263±0,04 0,00 +23,3

DT (мс) 1 196±3,64 171,6±3,68 0,00 -12,5 0,012

2 186±3,83 178,6±4,05 0,121 -4,0

ВИР (мс) 1 97,86±1,63 84,62*1,59 0,00 -13,5 0,00

2 94±1,24 92,9*1,65 0,596 -1,2

Примечание: р - достоверность различий между сравниваемыми

показателями одной группы в динамике;

Д% - изменение критерия в процентах от исходного;

Р1 - достоверность различий показателей между группами после лечения.

Выявлено, что все параметры ДФ ЛЖ под влиянием терапии в группах улучшились, причем в группе эпросартана все показатели - достоверно. Достоверное различие изменения показателей на фоне терапии при сравнении друг с другом между группами 1 и 2 выявлено при анализе динамики ВИР,

DT. При сопоставлении изменения таких показателей, как Е, А, Е/А между группами, достоверных различий установлено не было.

Динамика показателей ДД ЛЖ, таких как Е/А, ВИР, DT, показана на рисунках 2,3.

Динамика показателей ДД ЛЖ ВИР и ОТ под влиянием терапии (мс)

Рис. 2. Динамика показателей ВИР и DT под влиянием терапии

Динамика показателя ЬА под атяиием терапии (ад.)

группа 1 группа 2

Рис. 3. Динамика показателя Е/А под влиянием терапии

Из данных, представленных на рисунках, следует, что такие показатели как ВИР, DT в группе метопролола достоверно не уменьшились.

Таким образом, на фоне терапии препаратами метопролол и эпросартан выявлено улучшение показателей диастолической функции левого желудочка, причем под влиянием эпросартана диастолическая функция улучшилась за счет увеличения максимальной скорости раннего пика Е, уменьшения времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения DT, времени изоволюметрического расслабления ВИР, под влиянием метопролола - за счет уменьшения максимальной скорости предсердной систолы А.

Всем обследуемым до начала лечения проводился тест 6 - минутной ходьбы (ТШХ), по данным которого оценивался ФК ХСН. Средняя дистанция составила 484,4±5,79 м (п=60). Больные группы эпросартана в среднем освоили 488±8,0 м, больные группы метопролола - 477±7,54 м (р=0,068).

Согласно классификации, по дистанции ТШХ оценивали ФК ХСН. Из всего количества обследуемых (п=60) отсутствие ХСН выявлено у 6 больных (10%), I ФК - у 47 больных (78,3%), II ФК - у 7 больных (11,7%).

В группах доминировал в основном I ФК ХСН. Среднее значение ФК ХСН (М±т) в группе эпросартана составило 1,03±0,09, в группе 2 - 1,0±0,08 (р=0,786).

Анализировались показатели ТШХ в группах в зависимости от стадии АГ. Больные со второй стадией АГ освоили меньшую дистанцию ТШХ, чем больные с первой стадией. Среднее значение ФК ХСН при I стадии АГ составило 0,824±0,09, при II стадии АГ - 1,093±0,07 (р=0,044). Таким образом, при II стадии АГ ФК ХСН достоверно выше, чем при I стадии.

Под влиянием терапии расстояние, освоенное больными за 6 минут достоверно увеличилось. Данные динамики представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика показателей теста 6 - минутной ходьбы у больных 1 и 2 групп

под влиянием терапии (М±т)

Показатель Группа Исходно Через 6 мес. Р д% Р!

ТШХ (м) 1 488±8,01 512±8,5 0,00 +4,9 0,10

2 477±7,54 508,53±7,58 0,00 +6,6

Примечание: р - достоверность различий между сравниваемыми показателями одной группы в динамике;

- изменение критерия в процентах от исходного;

Р1 - достоверность различий показателей между группами после лечения.

Показатели теста 6 - минутной ходьбы после терапии улучшились достоверно в обеих группах обследуемых, причем в группе метопролола расстояние, освоенное больными за 6 минут, увеличилось в 1,3 раза больше, чем в группе эпросартана, но между группами достоверных различий изменения показателей нет.

При анализе динамики структуры ХСН под влиянием терапии выявлено, что в группе 1 увеличилось количество больных с отсутствием признаков ХСН на 10%, уменьшилось количество больных с I ФК на 6,7%, П ФК - на 3,3%. В группе 2 количество больных с отсутствием признаков ХСН увеличилось также на 10%, с I ФК количество больных не изменилось, больных с II ФК ХСН не стало.

ВЫВОДЫ

1. У больных артериальной гипертонией I - II стадии частота встречаемости диастолической дисфункции левого желудочка «гипертрофического» типа составляет 34%.

2. Не выявлено прямой зависимости диастолической функции сердца от показателей артериального давления. Имеется взаимосвязь показателей трансмитрального кровотока с гипертрофией левого желудочка. Состояние центральной гемодинамики определяет преимущественно процессы релаксации левого желудочка.

3. Препараты эпросартан, мстопролол при монотерапии, больных артериальной гипертонией I и II стадии обладают достаточным антигипертензивным эффектом, хорошей переносимостью. Метопролол обладает более выраженным антигипертензивным эффектом на значения САД, чем эпросартан; более выражено снижает ЧСС.

4. В процессе терапии метопрололом уменьшились масса миокарда, объемы левого желудочка и левого предсердия. В отличие от метопролола эпросартан достоверно уменьшает толщины стенок левого желудочка, а также показатель относительной толщины стенок.

5. Препараты метопролол и эпросартан оказывают корригирующее действие на показатели диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертонией. Метопролол улучшает процессы растяжимости левого желудочка. Эпросартан улучшает процессы как-растяжимости, так и релаксации левого желудочка.

6. В процессе лечения обоими препаратами по данным теста шестиминутной ходьбы увеличилась толерантность к физической нагрузке. Степень влияния препаратов была одинакова.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Больным артериальной гипертонией показано- проведение эхокардиографического исследования для оценки показателей морфофункционального состояния сердца, параметров центральной гемодинамики, диастолической функции левого желудочка.

2. Больным I и II стадией артериальной гипертонии при нарушении диастолической функции левого желудочка, наличии симптомов ХСН I - II ФК при (сохраненной ФВ рекомендуется терапия препаратами метопролол и эпросартан.

3. При ремоделировании сердца у больных артериальной гипертонией с наличием диастолической дисфункции левого желудочка 1 типа с тенденцией к дилатации левого предсердия, левого желудочка, склонностью к тахикардии предпочтительно назначение препарата метопролол.

4. При {»моделировании сердца у больных артериальной гипертонией с наличием диастолической дисфункции левого желудочка! 1 типа с ттгати гипертрофии стенок левого желтаоч^а!}предпочтительно г препарата эпросартан.

наличием назначениеi

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Суходоева Е В. Динамика показателей диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью под влиянием терапии эпросартаном/ Е.В. Суходоева// X (юбилейная) научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». - Тезисы докладов. - Тюмень. - 2003. - С. 110.

2. Щекотов В. В. Особенности центральной гемодинамики, геометрии сердца у больных гипертонической болезнью с диастолической дисфункцией 1 типа в процессе лечения эпросартаном/ В.В. Щекотов, Е.В. Суходоева, А.А Антипова// Материалы Российского Национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения». Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2003. - т.2, №3. -С. 16.

3. Суходоева Е.В. Диастолическая дисфункция и динамика показателей центральной гемодинамики сердца у больных гипертонической болезнью под влиянием терапии эпросартаном/ Е.В. Суходоева, А.А. Антипова// Пермский медицинский журнал. - 2003. - т.20, №2. - С. 55 - 58.

4. Щекотов В.В. Особенности центральной гемодинамики и морфофункционального состояния сердца у больных гипертонической болезнью с диастолической дисфункцией 1 типа под влиянием метопролола/ В.В. Щекотов, Н.А. Козиолова, Е.В. Суходоева, А.А. Антипова// Третья Всероссийская научно-практическая конференция «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф». - Тезисы докладов. -Челябинск. - 2004. - С. 94 - 95.

5. Суходоева Е.В. Динамика показателей морфофункционального состояния сердца у больных гипертонической болезнью под влиянием метопролола / Е.В. Суходоева// Материалы итоговой научно-практической сессии Пермь - Ижевск. - 2004. - С. 289 - 291.

Подписано в печать 04.08.04.- Формат 60x84/16. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1.25. Тираж 60 экз. Заказ

Отпечатано на ризографе ООО Учебный центр «Информатика» 614600 г. Пермь, ул. Букирева, 15

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) продолжает оставаться одной из основных проблем смертности и инвалидности населения. В 25- 30% случаев она является причиной развития хронической сердечной недостаточности-;(ХСН), в основе которой лежит диастолическая дисфункция (ДД) миокарда левого желудочка (ЛЖ). Диастолическая функция (ДФ) ЛЖ играет важную роль в определении функционального статуса больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [14]. Предполагается, что у 30-40% больных с клиническим синдромом сердечной недостаточности в его основе лежит нарушение диастолических свойств ЛЖ [185]. Диастолическая дисфункция может быть единственным проявлением патологии сердца, но чаще она тесно связана с систолической дисфункцией и дезадаптивным процессом желудочкового ремоделирования [59]. Данный параметр структурной перестройки сердца является не только маркером диастолической хронической сердечной недостаточности, но и ранним предиктором ее развития [41]. По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований, сердечная недостаточность является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [15,16]. В последнее время в развитии ХСН важнейшее значение стало отводиться роли ДД, так как именно диастолические расстройства ответственны за тяжесть декомпенсации сердечной деятельности и выраженности клинических проявлений ХСН [11].

Нарушение ДФ ЛЖ у больных АГ рассматривается как наиболее ранний предвестник гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Установлено достоверное повышение частоты тяжелых осложнений и летальных исходов у больных с увеличенной массой миокарда. У больных с АГ наличие ГЛЖ более чем вдвое увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от любой причины [68]. Доказано, что современные антигипертензивные препараты не только стабилизируют артериальное давление, но и, обладая кардиопротективным эффектом, способны вызывать регрессию ГЛЖ, уменьшать массу миокарда [78,79]. Следовательно, существует теоретическая предпосылка, что антигипертензивные препараты способны улучшать ДФ ЛЖ, тем самым обеспечивать профилактику развития диастолической сердечной недостаточности, улучшать прогноз и качество жизни больных АГ [29,36,40,74,80,88].

В этом направлении уже известны положительные эффекты и-АПФ [29,49,56,64,65,74,87,88], тиазидовых диуретиков [12,14,115,174], антагонистов кальция [40,109,115,123]. Получены разноречивые данные о влиянии Р~ адреноблокаторов на показатели геометрии сердца, ДФ ЛЖ [31,80,126]. Однако данных о влиянии на ДФ ЛЖ достаточно новой группы из гипотензивных препаратов антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) малочисленны [35,47,65,76]. Таким образом, влияние на ДФ ЛЖ, на показатели геометрии сердца таких групп гипотензивных препаратов как [3-адреноблокаторов и АРА II нуждается в дальнейшем изучении. Более того, сравнительный анализ гипотензивного влияния, эффекта на показатели ДФ ЛЖ, геометрии сердца таких препаратов как эпросартан (АРА II) и метопролол (селективный Р-адреноблокатор) не проводился.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилась сравнительная оценка динамики показателей, характеризующих диастолическую дисфункцию ЛЖ, геометрии сердца и антигипертензивных эффектов у больных АГ под влиянием терапии препаратами метопролол и эпросартан. Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Выявить распространенность диастолической дисфункции левого желудочка у больных АГ.

2. Дать оценку антигипертензивной эффективности и переносимости эпросартана в сравнении с метопрололом.

3. Оценить показатели центрального кровообращения, геометрии сердца у больных АГ и их динамику под влиянием терапии препаратами эпросартан и метопролол.

4. Оценить динамику показателей диастолической и систолической функции левого желудочка, динамику функционального класса ХСН по данным 6-минутного теста ходьбы у больных АГ под влиянием эпросартана и метопролола.

Реализация работы. Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре госпитальной терапии"" № 2 с курсом военно-полевой терапии и последипломного образования ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ», в кардиологическом отделении МСЧ № 9 г. Перми им. М.А. Тверье.

Научная новизна. Впервые у больных АГ I — II стадии проведена сравнительная оценка гипотензивных эффектов при лечении препаратами эпросартан и метопролол. Установлено, что метопролол достоверно более эффективен в отношении снижения систолического артериального давления в сравнении с эпросартаном.

Впервые у больных АГ с признаками ХСН I — II ФК оценена динамика показателей диастолической и систолической функции ЛЖ, геометрии сердца, теста 6-минутной ходьбы под влиянием лечения препаратами эпросартан и метопролол. Оба препарата при терапии в течение шести месяцев не обеспечивают положительной динамики фракции выброса. Под влиянием метопролола достоверно уменьшились размеры левого предсердия, диастолический размер, масса миокарда ЛЖ. В отличие от метопролола эпросартан достоверно уменьшает толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, а также показатель относительной толщины стенок.

Диастолическая функция левого желудочка достоверно улучшается в процессе терапии эпросартаном за счет существенной оптимизации диастолической релаксации. Метопролол улучшает показатели трансмитрального кровотока преимущественно за счет оптимальной перестройки фаз диастолы по значению соотношения Е/А, при этом снижается пик скорости предсердной систолы.

В процессе лечения обоими препаратами увеличилась толерантность к физической нагрузке.

Практическая значимость. Для диагностики ДД ЛЖ у больных АГ применен простой, доступный, информативный метод оценки показателей трансмитрального потока в режиме импульсной Допплер-Эхокардиографии, что делает возможным наиболее раннее выявление ДД ЛЖ с целью ее коррекции и профилактики развития ХСН.

По данным сравнительного анализа предлагаются критерии назначения эпросартана и метопролола больным АГ с ДД ЛЖ с целью достижения оптимизации АД, предупреждения развития ХСН, улучшения прогноза жизни больных. При увеличении левого предсердия, левого желудочка, склонности к тахикардии рекомендуется назначение метопролола. При выявлении гипертрофии стенок левого желудочка рекомендуется терапия эпросартаном.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений МСЧ № 9, МСЧ № 1. Материалы диссертации используются для преподавания клиническим интернам и ординаторам на кафедре госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России». ;

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на научно-практических конференциях ПГМА, МСЧ № 9 (2003,2004), на Третьей Всероссийской научно-практической конференции «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Челябинск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 135 машинописных страницы и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 188 источников, в том числе 93 отечественных и 95 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 19 рисунками.

выводы

1. У больных артериальной гипертонией I — II стадии частота встречаемости диастолической дисфункции левого желудочка «гипертрофического» типа составляет 34%.

2. Не выявлено прямой зависимости диастолической функции сердца от показателей артериального давления. Имеется взаимосвязь показателей трансмитрального кровотока с гипертрофией левого желудочка.

3. Препараты эпросартан, метопролол при монотерапии больных артериальной гипертонией I и II стадии обладают достаточным антигипертензивным эффектом, хорошей переносимостью. Метопролол обладает более выраженным антигипертензивным эффектом на значения САД, чем эпросартан; более выражено снижает ЧСС.

4. В процессе терапии метопрололом уменьшились масса миокарда, объемы левого желудочка и левого предсердия. В отличие от метопролола эпросартан достоверно уменьшает толщины стенок левого желудочка, а также показатель относительной толщины стенок.

5. Препараты метопролол и эпросартан оказывают корригирующее действие на релаксацию левого желудочка у больных артериальной гипертонией. Эпросартан достоверно улучшает показатели изоволюметрического расслабления, раннего наполнения и предсердной систолы, а метопролол — предсердной систолы. Оба препарата оптимизируют трансмитральный кровоток по соотношению Е/А.

6. В процессе лечения обоими препаратами по данным теста шестиминутной ходьбы увеличилась толерантность к физической нагрузке. Степень влияния препаратов была одинакова.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным артериальной гипертонией показано проведение эхокардиографического исследования для оценки показателей морфофункционального состояния сердца, параметров центральной гемодинамики, диастолической функции левого желудочка.

2. Больным I и II стадией артериальной гипертонии при нарушении диастолической функции левого желудочка, наличии симптомов ХСН I — II ФК при сохраненной ФВ рекомендуется терапия препаратами метопролол и эпросартан.

3. При ремоделировании сердца у больных артериальной гипертонией с наличием диастолической дисфункции левого желудочка 1 типа с тенденцией к дилатации левого предсердия, левого желудочка, склонностью к тахикардии предпочтительно назначение препарата метопролол.

4. При ремоделировании сердца у больных артериальной гипертонией с наличием диастолической дисфункции левого желудочка 1 типа с наличием гипертрофии стенок левого желудочка предпочтительно назначение препарата эпросартан.