Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности консервативного и хирургического лечения и прогнозирование его результатов при атеросклеротических заболеваниях артерий нижних конечностей с учетом генного полиморфизма пациентов

На правах рукописи

(л

(¿¿с*-6

ЧЕТВЕРИКОВА Екатерина Николаевна

ВОЗМОЖНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЕГО РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С УЧЕТОМ ГЕННОГО ПОЛИМОРФИЗМА ПАЦИЕНТОВ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2015

Тверь-2015

005562527

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре госпитальной хирургии

Научный руководитель:

Рыбачков Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Официальные оппоненты:

Дуда нов Иван Петрович, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», заведующий кафедрой общей и факультетской хирургии

Плечев Владимир Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий клиникой и кафедрой госпитальной хирургии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « -/О » _2015 г. в_

на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 в ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверского государственного медицинского университета и на сайте www.tvergma.ru.

Автореферат разослан « »

0-9 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В течение последних 40-50 лет сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются основной причиной в структуре смертности большинства европейских популяций [Чепурина H.A., 2008]. Этиологическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний является атеросклероз - системное заболевание, которое поражает, как правило, несколько сосудистых бассейнов. По данным крупномасштабного исследования AGATHA, 35,7% больных имели проявления атеросклероза более чем в одном сосудистом бассейне [Комаров АЛ. и соавт., 2004; Оганов Р.Г., 2009].

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) является одним из частых проявлений генерализованного атеросклероза, встречается у 2-3% населения и составляет 20% от всех сердечно-сосудистых заболеваний [Затевахин И.И. и соавт., 2001; Бурлева Е.П., 2005; Плечев В.В. и соавт., 2005; Дибиров М.Б. и соавт., 2007; Покровский A.B. и соавт., 2007; Luther V. et. al., 1996; Klevsgard R. et al., 2001; Barani J. et. al., 2005]. Причем тяжесть сопутствующих поражений во многом определяет клиническое течение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей [Гавриленко A.B. и соавт., 2005; Савельев B.C., Кошкин В.М., 2010; Fowkes F., 2012; Matzke S. et. al., 1999].

В течение первых 5 лет после постановки диагноза ОААНК 50% больных умирает от инфаркта и инсульта, то есть проявлений генерализованного атеросклероза [Дуданов И.П. и соавт., 2007; Chetter I., 2010; Rosen L., 2009]. Кроме того, снижение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на каждые 0,1 увеличивает риск инфаркта миокарда на 10% [Kännel W. et al., 2011; Merlini M. et al., 2014].

Причины сложившейся ситуации связаны не только с ограничением эффективности лечебных мероприятий, но и с отсутствием объективных критериев, позволяющих прогнозировать течение данной патологии. Внедрение за последние годы новых оперативных пособий не снижает клинической значимости данной проблемы.

В настоящее время одним из прогностических критериев повышения эффективности лечения ОААНК могут стать генетические особенности пациента. Их реализация в клинической практике, безусловно, позволит индивидуализировать выбор медикаментозной терапии и оптимизировать объем оперативного вмешательства. Однако сведений о клинической значимости полиморфизма генов при данной патологии пока явно недостаточно [Сычев Д.А. и соавт., 2011]. Существующие данные или весьма неопределенны, или противоречивы. Согласно имеющимся сообщениям, частота полиморфизмов отдельных генов ассоциирована с течением заболевания [Катина М.Н., 2012]. Однако степень доказательности данной точки зрения в ряде случаев ставится под сомнение.

Все это свидетельствует о том, что исследования в этой области являются не только актуальными, но и перспективными. Прежде всего, это

касается как лечебного, так и профилактического аспекта развития ОААНК. Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с атеросклеротическими заболеваниями артерий нижних конечностей на основании оценки результатов консервативного и оперативного лечения с учетом генетического полиморфизма.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту полиморфизма генов при атеросклеротических заболеваниях артерий нижних конечностей и ее влияние на клиническое течение заболевания.

2. Оценить степень эффективности консервативной терапии в зависимости от генетических ассоциаций.

3. Выявить неблагоприятные генетические критерии при хирургическом лечении данной патологии, сопровождающиеся ампутацией конечности.

4. Разработать алгоритм прогнозирования эффективности оперативных методов лечения с учетом генетических ассоциаций в каждом конкретном случае.

Научная новизна исследования

1. Определена клиническая значимость частоты встречаемости полиморфизма генов рецептора к ангиотензину II 2 типа (АСТ112:1675), эндотелиальной ЫО-синтазы (N083:894), цитохрома Р-450 СУР206 и СУР2С9, фактора Лейдена (Р5), протромбина (Р2), ингибитора активатора плазминогена (РА1-1), тромбоцитарного рецептора к фибриногену (вРША), фибриногена (РОВ), их мутаций по гомозиготе и гетерозиготе при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.

2. Установлены генетические критерии неэффективности консервативного и хирургического лечения при данной патологии и степень их значимости в зависимости от уровня поражения сосудистого сегмента. Выявлено, что частота ампутаций сопряжена с полиморфизмом генов цитохрома Р-450 СУР2Б6 и СУР2С9, Р5, РАМ, АСТ112:1675 и вРША.

3. Определено значение методов многомерной статистики с использованием генетического тестирования в оценке эффективности хирургического лечения артерий нижних конечностей в зависимости от объема операции. Установлено, что ведущим является полиморфизм генов АСТ112:1675 и N053:894, в виде мутаций по гомозиготе и гетерозиготе.

Теоретическая и практическая значимость

1. В результате проведенных исследований выявлены генетические критерии риска прогрессирования атеросклеротических заболеваний артерий нижних конечностей.

2. Определена степень эффективности проводимого лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей на основе генетического полиморфизма.

3. Изучена клиническая значимость генов, ассоциированных с эффективностью консервативной терапии.

4. Установлена частота полиморфизма генов в зависимости от эффективности восстановления магистрального кровотока, объема операции и уровня поражения сосудистого русла.

5. Разработан алгоритм прогнозирования эффективности оперативных методов лечения облитерирующего атеросклероза на основе клинических данных и полиморфизма генов.

Методология и методы исследования

Исследования проведены на базе кафедры госпитальной хирургии Ярославского государственного медицинского университета.

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 223 пациентов с атеросклеротическими заболеваниями артерий нижних конечностей. Возраст пациентов варьировал от 40 до 89 лет и в среднем составил 66,5 лет. Мужчин было - 156 (70%), женщин - 67 (30%). Соотношение женщины/мужчины 1:2,3. В 52% наблюдений длительность заболевания составила менее 5 лет.

По классификации Фонтейна-Покровского I степень хронической ишемии выявлена у 42 (19%), ПА степень у 31 (14%) больного, II Б степень облитерирующего атеросклероза выявлена в 38% всех наблюдений (86 человек), III степень у 35 (16%) и IV степень у 29 (13%) пациентов.

По физикальным данным и результатам ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) аорто-подвздошный уровень окклюзии артериального русла выявлен у 30 (13%) пациентов, бедренно-подколенный у 107 (48%) больных, подколенно-берцовый у 86 (39%) (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от стадии ишемии и уровня поражения артерий конечности

Стадии Уровень поражения артерий конечности

Аорто-подвздошный Бедренно-подколенный Подколенно-берцовый

I - 1 (1%) 41 (48%)

НА 3 (10%) 13 (12%) 15 (17%)

ПБ 18(60%) 48 (45%) 20 (23%)

га 7 (23%) 27 (25%) 1 (1%)

IV 2 (7%) 18 (17%) 9(11%)

Всего 30 (13%) 107 (48%) 86 (39%)

У 60% пациентов с аорто-подвздошным уровнем окклюзионно-стенотического процесса наблюдалась II Б стадия хронической ишемии. При бедренно-подколенном типе также преобладали пациенты со ПБ стадией

(45%). При подколенио-берцовом уровне поражения конечности в 48% наблюдений выявлена I стадия ишемии.

На тяжесть состояния больных накладывала отпечаток сопутствующая сердечно-сосудистая патология, которая была выявлена у 74,9% пациентов. Артериальная гипертензия (АГ) выявлена у 159 (71%) пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) перенесли 18 (8%) больных. Среди различных вариантов ишемической болезни сердца (ИБС) наиболее часто встречалась стенокардия напряжения (35% всех наблюдений). Сочетание АГ и ИБС выявлено у 43% больных.

Среди обследованных только консервативная терапия проводилась у 184 (83%) больных, у 39 (17%) пациентов выполнялось хирургическое пособие. Консервативное лечение включало в себя внутривенное введение периферических вазодилятаторов (пентоксифиллин), антигипоксантов (актовегин), спазмолитиков и других препаратов, а также физиотерапию и гипербарическую оксигенацию (ГБО).

Варианты реконструктивных операций определялись стадией заболевания и уровнем поражения сосудистого русла. Аутовенозное шунтирование, так же, как и аллопрофундопластика, выполнено 1 пациенту (2,6%), эндартерэктомия, как и подвздошно-бедренное шунтирование (ПБШ), выполнено 3 больным (7,7%), тромбэктомия - 4 пациентам (10,3%), бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) - 9 больным (23%), аортобифеморальное шунтирование (АБФШ) - 15 пациентам (38,4%), сочетание нескольких видов операций перенесли 3 пациента (7,7%).

Среди пациентов, получавших только консервативную терапию, I степень хронической ишемии определена в 23% наблюдений, II А — в 15%, ИБ — в 37%, III — в 11%, IV - в 14% случаев. У больных, подвергшихся оперативному лечению I степени, ишемии выявлено не было. II А стадия наблюдалась в 10% наблюдений, II Б степень ишемии встречалась наиболее часто (46% случаев). У 36% больных выявлена III степень ишемии, у 8% пациентов — IV стадия.

Методы исследования были направлены на оценку биохимического статуса и состояния артериального кровотока. Изучение генетического полиморфизма проводилось с помощью специальных методик генетического анализа. Биохимические методы включали в себя определение в периферической крови маркеров, выступающих в роли факторов риска развития атеросклероза: общего холестерина и липопротеидов, с определением коэффициента атерогенности. Анализ полученных данных показал наличие гиперхолестеринемии у 49% пациентов.

Состояние артериального кровотока и уровень поражения артерий нижних конечностей изучались при помощи ультразвуковой допплерографии. Оценивалась проходимость артерии, её диаметр, состояние сосудистой стенки по толщине комплекса интима-медиа (КИМ), а также проводился расчет лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Анализ полученных данных показал, что при прогрессировании степени ишемии

имеет место увеличение КИМ до 0,15±0,02 и уменьшение ЛПИ до

0.36±0,015.

Для оценки генетических изменений методом полимеразной цепной реакщш (ПЦР) в сыворотке крови бьши определены 17 генов. Гены, кодирующие элементы решш-ангиотензин-альдостероновой системы (гены ангиотензиногена АСГ:704 и АОТ:521, рецептора к ангиотензину II АвТЕИ:! 166 и АОТК2:1675, альдостерон-синтетазы СУР11В2); гены, регулирующие внутриклеточный ионный гомеостаз (О протеин бета-3 субъединица ОЫВЗ, альфа-аддуктин АБ01: 1378); гены, определяющие структуру эндотелиальной ЫО-синтазы (N083:894 и N083:786); гены гемостаза (И5 фактора Лейдена, протромбина Б2, ингибитора активатора плазминогена РА1-1, тромбоцитарного рецептора фибриногена вРША, фибриногена БОВ); гены щггохрома Р-450 СУР206 и СУР2С9; гены гликопротеина Р МОЯ1. В результате проведенного многомерного статистического анализа 8 генов были исключены ввиду отсутствия их значимости в течении заболевания и эффективности оперативных методов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При атеросклеротических заболеваниях артерий нижних конечностей доминируют полиморфизм генов ингибитора активатора плазминогена РА1-

1, фибриногена РвВ, рецептора к ангиотензину II 2 типа АСТЯ2:1675, эндотелиальной ЫО-синтазы N083:894. Возраст и пол больных не оказывают существенного влияния на их трансформацию.

2. Частота ампутаций при консервативном лечении данной патологии ассоциируется с полиморфизмом генов цитохрома Р-450 СУР2Э6 и СУР2С9, и генов гемостаза Р5 и ОРША. При неэффективности реконструктивных операций преобладает полиморфизм генов Б5, РА1-1 и АСТЯ2:1675. Повышение их частоты до 100% приводит к ампутации конечности.

3. На основании методов многомерной статистики установлено влияние клинических и генетических факторов на развитие и прогнозирование степени эффективности хирургических вмешательств при атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей. При этом ведущим является полиморфизм генов АСТ112:1675 и N083:894 в виде мутаций по гомозиготе и гетерозиготе.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность полученных результатов обусловлена достаточным объемом фактического материала, применением адекватных методик сбора и обработки информации. Использованы современные методы статистического анализа. В работе использовано современное сертифицированное оборудование. Полученные данные документированы таблицами, графиками. На основании результатов исследования сформулированы выводы и практические рекомендации диссертации.

Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности ГАУЗ ЯО «Клиническая больница № 9» г.Ярославля.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации доложены на XXVIII Международной конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (г.Новосибирск, 2013), III Съезде хирургов Юга России (г.Астрахань, 2013), XXIX Международной конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (г.Рязань, 2014), конференции У.М.Н.И.К (г.Ярославль, 2015), межкафедральной конференции ЯГМУ (протокол №60 от 15 мая 2015 года).

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в непосредственном выполнении всех этапов работы, в самостоятельном сборе фактического материала, проведении клинических исследований, статистической обработке и анализе полученных данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций, докладов по материалам, полученным в процессе проведения исследования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 9 — в центральной печати, в том числе 3 в журналах, входящих в Перечень ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 17 рисунков и 45 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 247 источников, из них 181 на русском и 66 на иностранных языках.

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, № государственной регистрации 01201355434.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты исследований и их обсуждение

Анализ полученных данных показал, что у пациентов с ОААНК наиболее часто встречалась мутация гена РА1-1 (86%), преимущественно за счет гетерозиготы (79,2%). С частотой 80,7% определен полиморфизм гена РОВ, исключительно в гетерозиготном варианте (100%). Мутация гена АОТИ2:1675 выявлена в 72,6% наблюдений, удельный вес гетерозиготы составил 69,8%, а гомозиготы 30,2%. Полиморфизм гена N083:894 наблюдался в 58,3% случаев, также преимущественно за счет гетерозиготного варианта (83,1%). Мутации других исследуемых генов встречались реже. Генетический вариант гена цитохрома Р-450 СУР2С9 выявлен в 24,2% наблюдений, удельный вес гетерозиготы составил 74%, а гена СУР2Б6 — в 26,9% случаев, исключительно в гетерозиготном варианте (100%). Только гетерозиготный полиморфизм генов гемостаза Р5 и Б2 определен у 17,5 и 13% пациентов соответственно, а гена вРША у 30,5% больных.

В настоящее время стадия заболевания является одним из важных клинических критериев, определяющих тактику лечения, а также объем консервативной терапии и хирургической коррекции. Ввиду важности изложенных моментов это побудило нас изучить частоту полиморфизма генов в зависимости от выраженности хронической ишемии нижних конечностей (табл.2).

Представленные данные свидетельствуют, что при прогрессировании степени хронической ишемии имеет место увеличение частоты встречаемости полиморфизма генов цитохрома Р-450 СУР2С9 и СУР206, генов гемостаза Р5 и ОРША и уменьшение частоты мутации гена РОВ. При всех стадиях заболевания имеет место высокая частота полиморфизма гена РА1-1. Закономерности по изменению частоты генетических вариантов АОТ112:1675 и N053:894 в зависимости от стадии выявлено не было.

Таблица 2

Генетические варианты в зависимости от степени ишемии

Гены Стадии Всего

I (п=42) II А (п=31) II Б (п=86) III (п=35) IV (п=29) (п=223)

АОТ112:1675 всего 23 (55%) 26 (84%) 66 (77%) 25 (71%) 22 (76%) 162 (72,6%)

гомозигота 12 (52%*) 2 (7,7%*) 5 (7,6%)* 12 (48%*) 18 (82%*) 49 (30,2%*)

гетерозигота 11 (48%*) 24 (92,3%*) 61 (92,4%*) 13 (52%*) 4 (18%*) 113(69,8%*)

N083:894 всего 18(43%) 25(81%) 68 (79%) 15 (43%) 4 (14%) 130 (58,3%)

гомозигота 4 (22%*) 4 (16%*) 10(15%*) 3 (20%*) 1 (25%*) 22 (16,9%*)

гетерозигота 14 (78%*) 21 (84%*) 58 (85%*) 12 (80%*) 3 (75%*) 108(83,1%*)

СУР2С9 всего - 5 (16%) 16(19%) 15 (43%) 18(62%) 54 (24,2%)

гомозигота - 2 (40%*) 9 (56%*) 3 (20%*) - 14 (26%*)

гетерозигота - 3 (60%*) 7 (44%*) 12 (80%*) 18(100%*) 40 (74%*)

СУР206 всего - 6 (19%) 17(20%) 16 (46%) 21 (72%) 60 (26,9%)

гомозигота - - - - - -

гетерозигота - 6(100%*) 17 (100%*) 16(100%*) 21 (100%*) 60 (100%*)

Р5 всего - - - 11(31%) 28 (97%) 39(17,5%)

гомозигота - - - - - -

гетерозигота - - - 11(100%*) 28(100%*) 39(100%*)

п всего 4 (13%) 15 (17%) 10 (29%) - 29(13%)

гомозигота - - - - - -

гетерозигота - 13 (100%*) 15 (100%*) 10(100%*) - 29 (100%*)

РАН всего 42 (100%) 27 (87%) 70 (81%) 25 (71%) 28 (97%) 192 (86%)

гомозигота - - 1 (1,4%*) 11 (44%*) 28(100%*) 40 (20,8%*)

гетерозигота 42 (100%*) 27 (100%*) 69 (98,6%*) 14 (56%*) - 152(79,2%*)

вРША всего - 4(13%) 16(19%) 20 (57%) 28 (97%) 68 (30,5%)

гомозигота - - - - - -

гетерозигота - 4 (100%*) 16 (100%*) 20 (100%*) 28 (100%*) 68 (100%*)

РвВ всего 42 (100%) 30 (97%) 84 (98%) 24 (69%) - 180 (80,7%)

гомозигота - - - - - -

гетерозигота 42(100%*) 30 (100%*) 84 (100%*) 24 (69%*) - 180 (100%*)

Примечание: % - по отношению к числу пациентов в данной группе %* - удельный вес определяемой мутации

Уровень окклюзионно-стенотического процесса, как правило, определяет выбор метода лечения. В этой связи нами изучены генетические варианты в зависимости от уровня окклюзии сосудистого сегмента (табл.3).

Таблица 3

Частота полиморфизма генов в зависимости от уровня поражения у пациентов с ОААНК

Гены Уровень пораженга Всего (п=223)

Аорто-подвздошный (п=30) Бедренно-подколенный (п=107) Подапенно-берцовый (п=86)

АСТ112:1 675 всего 17 (57%) 79 (74%) 66 (77%) 162 (72,6%)

гомозигота 5 (29%*) 24 (30%*) 20 (30%*) 49 (30,2%*)

гетерозигота 12(71%*) 55 (70%*) 46 (70%*) 113(69,8%*)

N083:894 всего 16 (53%) 63 (59%) 51 (59%) 130 (58,3%)

гомозигота 6 (38%*) 11 (17%*) 5 (9,8%*) 22 (16,9%*)

гетерозигота 10(62%*) 52 (83%*) 46 (90,2%*) 108 (83,1%*)

СУР2С9 всего 12 (40%) 34 (32%) 8 (9%) 54 (24,2%)

гомозигота 5 (42%*) 9 (26%*) - 14 (26%*)

гетерозигота 7 (58%*) 25 (74%*) 8 (100%*) 40 (74%*)

СУР206 всего 13 (43%) 36 (34%) 11 (13%) 60 (26,9%)

гомозигота - - - -

гетерозигота 13 (100%*) 36(100%*) И (100%*) 60 (100%*)

Р5 всего 3 (10%) 27 (25%) 9 (10,5%) 39(17,5%*)

гомозигота - - - -

гетерозигота 3 (100%*) 27(100%*) 9(100%*) 39 (100%*)

¥2 всего 14(47%) 15 (14%) - 29 (13%)

гомозигота . - - -

гетерозигота 14 (100%*) 15(100%*) - 29 (100%*)

РА1-1 всего 15 (50%) 91 (85%) 86(100%) 192(86%)

гомозигота 4 (27%*) 27 (30%*) 9 (10,5%*) 40 (20,8%*)

гетерозигота 11 (73%*) 64 (70%*) 77 (89,5%*) 152 (79,2%*)

вРША всего 18 (60%) | 41 (38%) 9 (10,5%) 68 (30,5%)

гомозигота - - -

гетерозигота 18 (100%*) 41 (100%*) 9(100%*) 68 (100%*)

РОВ всего 25 (83%) 79 (74%) 76 (88%) 180 (80,7%)

гомозигота - - -

гетерозигота 25(100%*) | 79(100%*) 76 (100%*) 180(100%*)

Примечание: % - по отношению к числу пациентов в данной группе

%* — удельный вес определяемой мутации

Анализ полученных данных показал, что при аорто-подвздошном и бедренно-подколенном уровне окклюзионно-стенотического процесса достоверно чаще встречался полиморфизм генов цитохрома Р-450 СУР2С9 и СУР206, и вРША, чем при подколенно-берцовом (р<0,05). Выявлены значимые различия по частоте мутации гена ¥2 при поражении аорто-подвздошного сегмента в отличие от бедренно-подколенного и подколенно-

берцового сегмента. Напротив, частота мутации гена РА1 -1 чаще встречалась при поражении бедренно-подколенного и подколенно-берцового уровня артериального русла (р<0,05). При сравнении частоты генетических вариантов генов АСТК2:1675, N083:894, Б5 и РвВ (р>0,05) в зависимости от уровня поражения конечности, достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Определенную клиническую значимость представляют изменения генетических ассоциаций в зависимости от выбранного метода лечения данного контингента больных.

Анализ полученных данных показал наличие статистически значимых различий по частоте определяемых генов. Полиморфизм генов АСТ112:1675 (80%) , N08:894 (61%) и РАМ (99,5%) достоверно чаще встречался у пациентов, получавших консервативную терапию, чем у больных, перенесших реконструктивную операцию (р<0,05). Однако удельный вес гомозиготного варианта указанных генов достоверно чаще выявлен у пациентов с восстановленным магистральным кровотоком. Частота полиморфизма генов СУР2С9 (64%), СУР206 (67%), СРША (92%) и Р2 (74%) достоверно выше у пациентов, перенесших реваскуляризирующую операцию (р<0,05). В обеих группах пациентов преобладал удельный вес гетерозиготного варианта. По частоте мутаций генов Р5 и РвВ статистически значимых отличий не выявлено.

Полученные данные, по-видимому, являются отражением степени исходной ишемии и в определенной степени могут выступать отправными критериями для оценки эффективности лечебных мероприятий с позиций генетического тестирования. В этой связи дальнейшие исследования были направлены на выявление частоты полиморфизма генов в зависимости от степени эффективности консервативной терапии и выполненных оперативных вмешательств. Клиническую эффективность определяли по частоте выполненных ампутаций. При консервативной терапии частота ампутаций составила 18% (33 человека). С учетом изложенного в каждой группе проведена оценка генетического полиморфизма в зависимости от степени эффективности проводимого лечения (табл. 4). Как показали исследования, статистически значимых различий по частоте встречаемости генов АОТК2:1675 и РА1-1 между группами пациентов выявлено не было (р>0,05), однако следует отметить, что при неэффективной консервативной терапии преимущественно определен гомозиготный полиморфизм указанных генов (88,5 и 100% соответственно). У пациентов, перенесших ампутацию, ввиду неэффективности консервативной терапии достоверно чаще встречался полиморфизм генов цитохрома Р-450 СУР2Б6 (78,8%) и СУР2С9 (72,7%), Р5 (97%) и тромбоцитарного рецептора фибриногена вРША (97%) (р<0,0001). Однако высокая частота мутаций по гетерозиготе генов N083:894 (72,8%) и РОВ (99,3%) выявлена у пациентов, не подвергавшихся оперативному лечению (р<0,0001). Можно предположить, что при выявлении генетических предпосылок для ампутации конечности одним из методов пролонгирования эффективности фармакотерапии является назначение генных препаратов.

Таблица 4

Влияние частоты генетического полиморфизма на эффективность консервативного лечения пациентов с ОААНК

Гены Степень эффективности консервативного лечения

Эффективно (п=151) Неэффективно (п=33)

Абс. % Абс. %

АОТ112:1675 всего 121 80,1% 26 78,8%

гомозигота 16 13,2%* 23 88,5%*

гетерозигота 105 86,8%* 3 11,5%*

N083:894 всего 110 72,8% 3 9,1%

гомозигота 7 6,4%* 1 33,3%*

гетерозигота 103 93,6%* 2 66,7%*

СУР2С9 всего 5 3,3% 24 72,7%

гомозигота 1 20%* - -

гетерозигота 4 80%* 24 100%*

СУР2В6 всего 8 5,3% 26 78,8%

гомозигота - - - .

гетерозигота 8 100%* 26 100%*

Б5 всего - - 32 97%

гомозигота - - - -

гетерозигота - - 32 100%*

Р2 всего - - - -

гомозигота - - - -

гетерозигота - - - -

РА1-1 всего 151 100% 32 97%

гомозигота - - 32 100%*

гетерозигота 151 100%* -

вРША всего - - 32 97%

гомозигота - - - -

гетерозигота - - 32 100%*

РвВ всего 150 99,3% - -

гомозигота - - - -

гетерозигота 150 100%* - -

Примечание: % - по отношению к числу пациентов в данной группе %* - удельный вес мутации

В группе пациентов, перенесших реваскуляризирующую операцию, частота ампутаций также составила 18% (7 человек). В связи с этим у всех больных был изучен полиморфизм генов (табл. 5).

Таблица 5

Влияние частоты генетического полиморфизма на эффективность хирургического лечения ОААНК

Гены Степень эффективности реконструктивных операций

Эффективны (п=32) Неэффективны (п=7)

АОТЯ2:1675 всего 8 25% 7 100%

гомозигота 4 50%* 6 85,7%*

гетерозигота 4 50%* 1 14,3%*

N083:894 всего 16 50% 1 14,3%

гомозигота 14 87,5%* - -

гетерозигота 2 12,5%* 1 100%*

СУР2С9 всего 20 62,5% 5 71,4%

гомозигота 13 65%* - -

гетерозигота 7 35%* 5 100%*

СУРЮб всего 21 65,6% 5 71,4%

гомозигота - - - -

гетерозигота 21 100%* 5 100%*

Б5 всего - - 7 100%

гомозигота - - - -

гетерозигота - - 7 100%*

¥2 всего 29 90,6% - -

гомозигота - - - -

гетерозигота 29 100%* - -

РАМ всего 2 6,3% 7 100%

гомозигота 1 50%* - -

гетерозигота 1 50%* 7 100%*

вРША всего 29 90,6% 7 100%

гомозигота - - - -

гетерозигота 29 100%* 7 100%*

РОВ всего 30 93,8% - -

гомозигота - - - -

гетерозигота 30 100%* - -

Примечание: % — по отношению к числу пациентов в данной группе %* - удельный вес определяемой мутации

Установлено, что статистически значимых отличий по частоте встречаемости генов N083:894, СУР2С9, СУР2Б6, вРША между группами выявлено не было (р>0,05). Среди генов, которые ассоциированы с неэффективностью реконструктивных операций, наибольшую клиническую значимость имеют: гетерозиготный вариант Б5, РАН (р<0,001) и АОТЯ2:1675 (р<0,05).

В зависимости от метода хирургической коррекции магистрального кровотока ампутации конечности были выполнены в 50% наблюдений после тромбэктомии и в 67% случаев после эндартерэктомии, БПШ и ПБШ. Причинами ампутаций после реваскуляризирующих операций был тромбоз шунта при шунтировании артерии и при выполнении дезоблитерирующих операций.

По-видимому, при наличии высокой частоты полиморфизма генов, ассоциированных с выполнением ампутации, выполнение данных оперативных вмешательств в конкретной клинической ситуации должно быть минимизировано.

Частота полиморфизма определяемых генов при эффективном консервативном лечении и реконструктивных операциях была неодинаковой.

У больных при эффективной консервативной терапии достоверно чаще определен полиморфизм генов АСТЯ2:1675 и РА1-1, а при эффективном восстановлении магистрального артериального кровотока достоверно чаще встречались генетические варианты цитохрома Р-450 СУР2С9 и СУР206, генов гемостаза Р2 и СРША (р<0,0001). Различий по частоте мутаций генов РвВ и N053:894 между группами не выявлено.

Согласно существующим представлениям степень доказательности полученных данных значимо возрастает при использовании методов многомерной статистики. В связи с этим изучены возможности прогнозирования эффективности оперативных методов лечения хронической ишемии нижних конечностей с учетом генетического полиморфизма. Первая группа включала пациентов, перенесших ампутацию конечности (40 человек — 55,6%). Пациентам второй группы была выполнена реконструктивная операция на сосудах нижней конечности (32 пациента - 44,4%). Пациенты, которые получали консервативную сосудистую терапию, в исследование включены не были, так как для данной группы больных в национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей подробно описана тактика ведения данного контингента больных, и в объективизации подхода к прогнозированию течения заболевания на основе генетического полиморфизма, с нашей точки зрения, необходимости нет. Поэтому нами была предпринята попытка прогнозирования эффективности оперативных методов лечения хронической ишемии нижних конечностей с учетом генетической составляющей.

Последовательно методом редукции множества признаков в программе «Мес1Са1с» V. 12.7.0.0 были выделены комбинации наиболее значимых показателей, отличающие группы друг от друга. Для построения прогностической модели в отношении эффективности оперативных методов лечения хронических облитерирующих заболеваний были использованы ЯОС-анализ и построение логистической регрессии. В эту модель оказались включенными следующие переменные: полиморфизм гена эндотелиальной синтазы оксида азота (N053:894) и гена рецептора ангиотензина II второго типа (АОТ112:1675); возраст пациентов; уровень окклюзионно-стенотического поражения; показатели липидограммы: липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и уровень триглицеридов (ТГ). Прогностическая мощность составила 90,28% (рис.1).

- АСТН2 1675

.....— N033: 894

возраст

.....лпнп

тг

Рис. 1. КОС-кривые независимых переменных

Площадь под кривой (А11С) указывает на уровень прогностической значимости. Наименьшая точность переменной выявлена для прогноза в отношении уровня ТГ в крови (Аи00,0663 (0,538-0,767)). Самое высокое значение площади под кривой (АиС=0,892 (0,719-0,906)) выявлено для переменной полиморфизма гена АСТ1!2:1675. Однако и это значение было недостаточно высоким.

В дальнейшем с целью выявления возможной комбинации выделенных переменных построено регрессионное уравнение с включением всех значимых переменных. В результате оно имело вид:

1ХЮ=313,6572+1,67772*АСТК2:1675-3,16337*УР;1,67003*ТГ--0,057423*ВЗР-1,59131*Ж)83:894+0,27886*ЛПНП

После его решения выверена одиночная аналитическая шкала прогностических значений с оптимальной комбинацией между чувствительностью и специфичностью, определенных по последующей процедуре ЯОС-анализа (рис.2).

10О-ЗрвсЖс^

Рис.2.1ЮС-кривая конечной прогностической модели

Уровень значения данной модели статистически значимый (р<0,0001). Площадь под кривой (AUC) составляла 0,959. Точка отсечения при данной модели находилась на уровне -0,4511, где чувствительность составила 93,75%, с 95% доверительным интервалом от 79 до 99, а специфичность -92,5%, с 95% доверительным интервалом 79 до 98, с положительным 12,5 и отрицательным 0,068 отношением правдоподобия. При сравнении полученных данных значение площади под кривой самого значимого прогностического показателя AGTR2:1675 оказалось ниже совокупного оценочного значения «LOG» (AUC 0,892<0,959), поэтому конечная модель «LOG» имеет наибольшую прогностическую способность в отношении оценки эффективности оперативного лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Прогностическая мощность составляет 90,28%, чувствительность - 93,75%, специфичность - 92,5%.

При решении уравнения регрессии для каждого конкретного пациента получены оценочные значения, которые при сопоставлении с аналитической шкалой позволяют прогнозировать эффективность реконструктивных операций, направленных на восстановление магистрального кровотока. Если оценочное значение ниже точки отсечения, то возрастает риск неэффективности реконструктивной операции. Напротив, если полученное значение выше указанной точки отсечения, то вероятность эффективности операции, направленной на восстановление магистрального кровотока, повышается (рис.3).

Рис. 3. Оценочная шкала прогностических значений

Таким образом, применение методов многомерной статистики позволяет с позиции доказательной медицины прогнозировать эффективность реконструктивных операций с учетом не только клинических и лабораторных данных, но и на основании изменения полиморфизма генов.

ВЫВОДЫ

1. Полиморфизм генов: РА1 -1 (86%), БОВ (80,7%), АСТЫ2:1675 (72,6%), N083:894 (58,3%) предопределяет прогрессирование облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. В зависимости от возраста и пола частота полиморфизма генов несущественна.

2. Ухудшение течения заболевания при окклюзии аорто-подвздошного сегмента ассоциируется с полиморфизмом генов БвВ (83%), вРША (60%), АОТ112:1675 (56,7%), N083:894 (53%) и РАМ (50%); бедренно-подколенного сегмента с мутацией генов РАМ (85%), РвВ (74%), АОТК2:1675 (74%); N083:894 (59%); подколенно-берцового сегмента с полиморфизмом генов РАМ (100%), РвВ (88%), АОТЯ2:1675 (77%); N083:894 (59%). Удельный вес гомозиготного полиморфизма варьирует от 9,8 до 37,5%, гетерозиготного - от 62,5 до 100%.

3. При консервативной терапии окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей степень её неэффективности ассоциируется с гетерозиготным полиморфизмом генов цитохрома Р-450 СУР206 (78,8%) и СУР2С9 (72,7%), Б5 (97%) и тромбоцитарного рецептора фибриногена вРША (97%). Частота мутации указанных генов выше 72,5% является фактором риска возможной ампутации конечности.

4. При выполнении реконструктивных операций на артериях нижних конечностей после тромбэктомии и эндартерэктомии при поражении бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов частота ампутаций ассоциирована с гетерозиготным полиморфизмом генов Б5 (100%) и РАМ (100%) и мутацией гена АСТК2:1675 (100%), по гомозиготе (85,7%) и гетерозиготе (14,3%). Тендерные различия и возраст больных существенного влияния не оказывают.

5. Использование прогнозирования эффективности оперативных методов лечения при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей методами многомерной статистики с учетом генетического тестирования ассоциируется с полиморфизмом генов АОП12:1675 и N083:894. Прогностическая мощность составляет 90,28%, чувствительность - 93,75%, специфичность - 92,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования течения атеросклеротических заболеваний артерий нижних конечностей целесообразно использовать мониторинг генетического тестирования с оценкой частоты полиморфизма генов.

2. При неэффективной консервативной терапии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с позиций изменений частоты полиморфизма генов необходима интенсификация фармакотерапии, направленная на улучшение функционального состояния коллатерального кровообращения с включением в комплекс лечебных мероприятий генных препаратов.

3. С учетом генетического тестирования степень эффективности реконструктивных операций повышается при их выполнении на бедренно-подколенном и аорто-подвздошном сегменте. В этих случаях частота ампутаций в ближайшем и отдаленном периоде уменьшается.

4. Степень доказательности эффективности оперативных методов, направленных на улучшение магистрального кровотока, возрастает при использовании методов многомерной статистики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рыбачков, В.В. Возможности генетического прогнозирования осложнений окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей / В.В. Рыбачков, E.H. Кабанов, E.H. Четверикова II Материалы III съезда хирургов России с международным участием. - Астрахань, 2013. - С. 12.

2. Четверикова, E.H. Оценка риска тромботических осложнений у пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей / E.H. Четверикова, В.В. Рыбачков // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки»: сборник научных работ студентов и молодых ученых. — Ярославль, 2013. — С. 181.

3. Рыбачков, В.В. Оценка генетических маркеров при окклюзионных заболеваниях артерий нижних конечностей / В.В. Рыбачков, E.H. Кабанов, E.H. Четверикова II Материалы XXVIII международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. -Новосибирск, 2013.-С. 338-339.

4. Рыбачков, В.В. Возможность генетического прогнозирования эффективности лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей / В.В. Рыбачков, E.H. Четверикова, E.H. Кабанов // Материалы XXVII конференции хирургов Республики Карелия. — Петрозаводск, 2014. - С. 135-136.

5. Рыбачков, В.В. Возможность генетического тестирования при окклюзионных заболеваниях артерий нижних конечностей / В.В. Рыбачков, E.H. Кабанов, ЕЛ. Четверикова И Материалы XXIX международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - 2014. - Т.20, №2 (приложение). - С. 293-294.

6. Рыбачков, В.В. Оценка частоты генетического полиморфизма при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей / В.В. Рыбачков, Е.Н Четверикова II Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: сборник статей. - Москва, 2014.-С. 262.

7. Рыбачков, В.В. Роль генетического полиморфизма в развитии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей / В.В. Рыбачков, E.H. Кабанов, E.H. Четверикова // VIII Всероссийская конференция общих хирургов с международным участием, посвященная 95-летию СамГМУ: сборник тезисов. - Самара, 2014. - С. 454-455.

8. Рыбачков, B.B. Частота полиморфизма генов у пациентов с атеросклеротической гангреной нижних конечностей / В.В. Рыбачков, E.H. Кабанов, E.H. Четверикова // Международная научно-практическая конференция «Хирургическая обработка ран и гнойно-некротических очагов у детей и взрослых»: сборник тезисов - Москва, 2014. - С. 203204.

9. Седелкин, А.Е. Генетические аспекты облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей / А.Е. Седелкин, E.H. Четверикова II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная памяти академика М.И.Перельмана, «Актуальные вопросы медицинской науки»: сборник научных работ студентов и молодых ученых. — Ярославль, 2014. — С. 185.

10. Рыбачков, В.В. Полиморфизм генов, ассоциированных с риском развития артериальной гипертензии и наследственных тромбофилий, у больных с хроническими окклюзионными заболеваниями нижних конечностей / В.В. Рыбачков, E.H. Четверикова II Вестник Ивановской медицинской академии. — 2014. - Т.19, №4. - С. 27-30.

11. Рыбачков, В.В. Оценка эффективности лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей на основе генетического полиморфизма / В.В. Рыбачков, E.H. Четверикова II Современные проблемы науки и образования. [Электронный ресурс] — 2015. — № 2; URL: http://www.science-education.ru/122-17144,112 Кб

12. Рыбачков, В.В. Прогнозирование эффективности оперативных методов лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / В.В. Рыбачков, E.H. Четверикова, Л.Б. Шубин, E.H. Кабанов // Современные проблемы науки и образования. [Электронный ресурс] - 2015. - № 2; URL: http://www.science-education.ru/122-18135,135 Кб

Подписано в печать 28.08.2015 г. Печ. л. 1. Заказ 601. Тираж 100. Отпечатано в Издательском доме Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.