Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях

На правах рукописи

Асфараммешгиншахр Садег

Возможности консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях

Специальность 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Виктор Кузьмич Гостищев .

Олег Эммануилович Луцевич

Сергей Саулович Харнас

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится 2005 г. в. часов на заседании диссертационного совета

Д 208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (Москва, 117998 Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан

/У. ¿У.

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение гастродуоденальных кровотечении язвенной природы продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной ургентной хирургии. Составляя до 60-80% от всех геморрагических осложнений заболеваний пищеварительного тракта, острые гастродуоденальные язвенные кровотечения и сегодня сопровождаются достаточно высокой летальностью, достигающей у оперированных больных 20%. (Э.В.Луцевич, 2003, Л.Н. Бисенков , 2002, И.И. Затевахин 2000, J.Lau,2000) При этом краеугольным камнем проблемы продолжают оставаться профилактика рецидива язвенных кровотечений в стационаре. При возникновении рецидива кровотечения частота неблагоприятных исходов лечения резко возрастает. При рецидиве кровотечения летальность достигает 40%. (В.К. Гостищев, 2004, ВТ. Вербицкий, 2004, N. Church, 2003, G.Cooper, 1999)

В этой связи по-прежнему актуальной является проблема профилактики повторных кровотечений, связанная в первую очередь с определением прогностических критериев рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Во множестве имеющихся на сегодняшний день способов прогнозирования рецидивов язвенных кровотечений имеется определенное различие в подходах к оценке стабильности местного гемостаза. Появление все новых и новых способов прогнозирования рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений может свидетельствовать и о недостаточной эффективности или приемлемости в клинике уже имеющихся методов. В этой связи нам представляется актуальным поиск метода прогнозирования рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений, основанного на анализе переменных, характеризующих динамику местного патологического процесса.

Открытой на сегодняшний день остается дискуссия о сравнительной эффективности различных методов эндоскопического гемостаза и показаниях к применению того или иного метода. Само наличие рецидивов язвенных кровотечений в клинике свидетельствует об ошибочности утверждения о возможности полного контроля над язвенной геморрагией исключительно эндоскопическими средствами. Аналогично полностью не решило проблемы консервативного гемостаза внедрение в клиническую практику новых антисекреторных препаратов. Несмотря на возможность гарантированного снижения желудочной секреции, вплоть до ахлоргидрии, случаи нестабильного гемостаза на фоне применения новых антисекреторных средств имеют место.

Таким образом, весьма дискутабельным представляется ортодоксальное мнение о бесспорных приоритетах эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии в достижении окончательной остановки кровотечения, что подчеркивается наличием стабильного уровня рецидивов острых язвенных кровотечений при различных вариантах эндо - и лекарственного гемостаза отдельно или сочетано. По этой же причине нельзя считать исчерпанной тему прогнозирования рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Поэтому представляется актуальным и потенциально значимым для клиники исследование, имеющее своими принципиальными задачами, во-первых, поиск объективных, патогенетически обоснованных прогностических критериев повторной язвенной геморрагии, во-вторых, оценку эффективности современных методов эндогемостаза и антисекреторной терапии с позиций патогенеза повторной геморрагии.

Цель исследования - оптимизация способов консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях с учетом возможностей современных эндоскопических и фармацевтических средств гемостаза для улучшения результатов лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. Задачи исследования:

1. Разработать патогенетически обоснованную систему прогнозирования рецидива кровотечения, соответствующую требованиям дифференцированной лечебной тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии.

2. Исследовать возможности современных методов лечебной эндоскопии и антисекреторной фармакотерапии в достижении окончательного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях.

3. Выявить возникающие на фоне применяющегося эндоскопического и фармакологического воздействия функциональные изменения в периульцерозной зоне и их влияние на местный гемостаз

Научная новизна

Впервые разработана комплексная система прогнозирования рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений на основании клинико-лабораторных, эндоскопических критериев и объективного физико-химического показателя -окислительно-восстановительного потенциала ткани язвы, отвечающая требованиям дифференцированного тактического подхода Доказана главенствующая роль

окислительного стресса как фактора определяющего эффективность различных методов эндогемостаза и различных вариантов антисекреторной терапии. Практическая значимость

Комплексная система прогнозирования рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений с наличием трех степеней угрозы повторной геморрагии позволяет объективизировать показания к превентивным оперативным вмешательствам и тем самым реализовать принципы дифференцированной лечебной тактики. Установленное влияние различных методов эндогемостаза и вариантов антисекреторной терапии на активизацию свободно-радикального окисления в ткани язвы позволило определить наиболее эффективный комплекс мероприятий консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Положения, выносимые на защиту:

1. Прогнозирование рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений, основанное на комплексной оценке клинических (степень кровопотери, величина APACHE III), эндоскопических показателей (характер, размеры, локализация язв) и величины локального редокс - потенциала (Eh) ткани язвы, позволяет выявить имеющуюся угрозу повторной геморрагии в 95,7% случаев.

2. Величина редокс - потенциала (Eh) ткани язвы является одним из патогенетически обоснованных критериев прогнозирования рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечении и влияния проводимого лечения на течение локального патологического процесса. Различные сочетания клинических, эндоскопических критериев и величина редокс - потенциала (Eh) с учетом трех степеней угрозы рецидива язвенного кровотечения, определяют возможность дифференцированного подхода в выборе лечебной тактики.

3. Р основе различной эффективности антисекреторных препаратов при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях, помимо неодинаковой антисекреторной активности, находится различное их влияние на динамику кислородного режима и активацию свободно-радикального окисления в ткани язвы. Наибольшей эффективностью в плане достижения стабильного гемостаза обладают ингибиторы протонной помпы, как препараты, в наименьшей степени, влияющие на прогрессирование локальной гипоксии и окислительного стресса в ткани язвы.

4. Эндогемостаз и антисекреторная терапия при значениях Eh в ткани язвы, критических по отношению к рецидиву геморрагии, не предотвращают возникновение рецидива и не должны учитываться при прогнозировании угрозы повторного кровотечения.

Внедрение результатов исследования в практику:

Представленная система прогнозирования рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений внедрена в практику в хирургических отделениях ГКБ №23 им. «Мсдсантруд» г. Москвы. Результатом применения разработанной системы прогнозирования явилось снижение числа пациентов с повторной геморрагией за последние 3 года до 2.7% и величины общей летальности в клинике до 3,4%.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных с язвенной болезнью» (Саратов, 2003), на I Всеармянском съезде хирургов (Ереван, 2003), на Ш конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), на клинической конференции кафедры общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова и хирургов ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы (2005).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал включает 13 таблиц, 11 диаграмм, 7 рисунков. Литературный указатель содержит 242 источника, в том числе 121 на русском языке и 121 на иностранных языках.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленных цели и задач исследования был проведен ретроспективный анализ 709 историй болезни и проспективный анализ 309 клинических случаев у пациентов, находившихся на лечении в клинике общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова на базе Городской клинической больницы им. «Медсантруд» с клиническим диагнозом острого гастродуоденального язвенного кровотечения (ОГДЯК). Специальной выборки не проводилось, исследование охватывало весь опыт лечения данной категории больных в период с 1989 по 2003 год включительно. Рандомизация исследуемой выборки производилась по признакам тяжести кровопотери, интенсивности язвенного кровотечения, характеру морфологических изменений в гастродуоденальной зоне.

Средний возраст больных составил (М±т) 51,2±19,1 лет. По возрасту, больные были распределены в соответствии с рекомендованной ВОЗ градацией на 4 группы. Из всех больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями, самой многочисленной возрастной группой были лица моложе 45 лет - 38,0% (387 пациентов). Больные в возрасте 45 - 59 лет составили 32,0% (326 пациентов) ,69-74 лет - 21,0% (214 пациентов), старше 75 лет - 9% (91 пациент) от всех пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями. Мужчины составили 78,1% (786 пациентов) от всех больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями, женщины - 21,9% (232 пациента), при этом соотношение женщины / мужчины соответствовало 1/3,4.

В этиологической структуре острых гастродуоденальных язвенных кровотечений преобладали пациенты с язвенной болезнью (694 чел.), составляющие 68,2% от всех больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, (диаграмма 1) При этом большая часть из больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, приходится на пациентов с хронической язвой (58,1%); пациенты с впервые выявленными язвами и каллезными язвами составляют 22,1% и 19,8% из совокупности больных язвенной болезнью соответственно. На долю пациентов с острыми язвама- приходится 26,4%, с лекарственными язвами - 12,4% от всех пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями.

Соотношения между пациентами с язвенной болезнью, острыми и лекарственными язвами в динамике с 1990 по 2003 гг. существенно не изменились, однако среди пациентов

с язвенной болезнью, осложненной кровотечением, доля больных с каллезными язвами достоверно возросла с 16,6% в период 1989 - 1996 гг. до 38,9% в период 2001 -.2003 гг. Кроме того, отмечено увеличение количества пациентов с лекарственными язвами — источниками гастродуоденальных кровотечений с 4,2% в период 1989 — 1996 гг. до 7,6% в период 1997 - 2003 гг.

Диаграмма 1. Этиологическая структура острых гастродуоденальных язвенных кровотечений.

При анализе клинического материала проведено независимое исследование следующих показателей, выявленных на момент госпитализации: клинико-анамнестические показатели (возраст, пол, анамнез заболевания, время появления и характер стигм настоящего кровотечения; наличие и характер сопутствующей патологии; данные физикального обследования, в т.ч. тяжесть состояния, явления ортостатической гипотензии, ЧДД, ЧСС, АД, величина диуреза, характер стула), лабораторные показатели (уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрит, уровень лейкоцитов; уровень альбумина, креатинина, , билирубина; кислотно-основное состояние крови).

Часть указанных показателей использовалась для оценки тяжести кровопотери по классификации В.И. Стручкова - Э.В. Луцевича и определения интегрального оценочного показателя APACHE III. По тяжести кровопотери вся совокупность больных распределилась следующим образом. У большей части (35,1%) пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями при госпитализации диагностирована кровопотеря 11 степени. С кровопотерей III и I степеней были госпитализированы соответственно 31,2% и 24,8% пациентов:. Доля пациентов с кровопотерей IV степени была незначительна и составила 8,9%.

Диагностическая и лечебная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) была проведена 1009 пациентам непосредственно в первый час нахождения в стационаре. При этом у 489 (48,5%) пациентов экстренное эндоскопическое исследование было проведено однократно (146 пациентов были оперированы в экстренном и срочном порядке ввиду явлений нестабильного гемостаза, 343 пациентам повторное эндоскопическое исследование проводилось через 10-12 суток в плановом порядке). 520 (51,5%) потребовалось выполнение более 1 экстренного эндоскопического исследования.

Из данных ЭГДС учитывались следующие показатели: локализация язвы, характер, число язв, наличие язв Dieulafoy специфической локализации, интенсивность кровотечения по J. Forrest, наличие сопутствующей патологии.

По локализации источника геморрагии кровоточащими являлись преимущественно язвы двенадцатиперстной кишки - 604 (59,3%) по сравнению с язвами желудка - 391 (38,4%%); соотношение источников геморрагии желудок / двенадцатиперстная кишка соответствовало 1/1,5. Кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки у мужчин встречалось несколько чаще (60,7%), чем у женщин (54,7%). В группу больных с кровоточащими язвами желудка включены 23 пациента (20 мужчин и 3 женщины) с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза после резекции желудка по методу Бильрот-II, что составляет 2,3% от всех случаев острых гастродуоденальных язвенных кровотечений.

Исследование окислительно-восстановительного потенциала (редокс-потенциала, Eh) ткани язвенного кратера и периульцерозной зоны в динамике проведено 155 пациентам, находившимся в клинике по поводу острого гастродуоденального язвенного кровотечения в период 2001-2003 гг. включительно. Регистрацию величины Eh проводили при первичной ЭГДС в момент госпитализации пациента и через 12 часов от момента госпитализации (в случае, если пациент не был оперирован в данный период времени). Количество исследований Eh у конкретного пациента соответствовало количеству эндоскопических исследований. Исследование заключалось в регистрации окислительно-восстановительного потенциала (Eh), возникающего между измерительным электродом, имплантированным в слисто-подслизистый слой стенки желудка (двенадцатиперстной кишки), и электродом сравнения (В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2004).

У 514 пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями ЭГДС имела не только диагностический, но и лечебный характер. Эндоскопическая остановка

продолжающегося кровотечения была проведена 133 пациентам, превентивный эндогемостаз-381 пациенту.

Применение фармацевтических препаратов из группы ингибиторов желудочной секреции имело место у 962 (94,5%) пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями. 39 (3,8%) пациентам с острыми и НПВП-индуцированными язвами терапия антисекреторными средствами не проводилась. 17 (1,7%) пациентам противоязвенная фармакотерапия не проводилась: 9 пациентов скончались от профузного кровотечения, 8 пациентов были оперированы в экстренном порядке в течение первого часа от момента госпитализации. В качестве препарата группы ингибиторов протонной помпы использовали омепразол натрия для внутривенных инфузий. В качестве препарата группы Н2-блокаторов использовали фамотидин для внутривенных инфузий. В качестве препарата группы М1-холинолитиков использовали пирензепина гидрохлорид для внутривенных инъекций. В качестве синтетического аналога соматостатина использовали октреотид для парентерального введения.

Полученные в ходе исследования данные согласно критериям, оговоренным выше, были введены в виде электронных таблиц в прикладные программы Microsoft Excel 2002 и Microsoft Access 2002 пакета Microsoft Office 2002. Статистическая обработка материала (средние величины, стандартные отклонения, критерии достоверности) проводилась с использованием соответствующих функций Microsoft Excel 2002 и Microsoft Access 2002 и программы Statistica 5.0

Результаты и обсуждение

Для определения значимых для возникновения рецидива острого гастродуоденального язвенного кровотечения факторов анализу был подвергнут 31 показатель клинического, лабораторного и эндоскопического обследования пациентов. Наибольшее статистически достоверное увеличение числа рецидивов язвенных кровотечений возникает при наличии таких факторов риска (прогностических критериев), как язва Dieulafoy (Z = 8,11), локализация язвы по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (Z = 5,02), интенсивность кровотечения Forrest Ia и На (Z — 3,12 и 3,94 соответственно), величина APACHE III > 85 баллов (Z =5,54), пептическая язва гастроэнтероанастомоза (Z = 2,43), каллезный характер язвы (Z =4,26), кровопотеря IV и III степени (Z = 2, 92 и 2, 62 соответственно). О высокой вероятности рецидива острого гастродуоденального язвенного кровотечения (более 95%) свидетельствуют следующие признаки, выявленные 10

при клинико-лабораторном и эндоскопическом обследовании пациента в момент госпитализации.

Клинические критерии прогнозируемого рецидива ОГДЯК:

1. Кровопотеря III степени

2. Кровопотеря IV степени

3. APACHE III > 85 баллов

Эндоскопические критерии прогнозируемого рецидива ОГДЯК:

1. Язва Dieulafoy

2. Forrest Ia- Forrest На

3. Каллезная язва желудка или ДПК

4. Локализация язвы по заднемедиальной стенке ДПК

5. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза

Эталоном максимальной угрозы рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений избрана величина APACHE III > 85 баллов (относительные 100%). Сочетание клинических и эндоскопических критериев, совокупность балльных показателей которых превышает или равно 95 баллам, отнесены к максимальной степени угрозы рецидива острого гастродуоденального язвенного кровотечения (р<0,05). Сочетание клинических и эндоскопических критериев, совокупность балльных показателей которых не превышает 50 баллов, отнесены к минимальной степени угрозы рецидива кровотечения. Вышесказанное позволяет дифференцировать угрозу рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений на угрозу 1 степени, угрозу II степени, угрозу рецидива III степени. При показателе 95 баллов угроза рецидива является максимальной, III степени, при показателе < 50 баллов - минимальной, I степени, соответственно при показателе > 50 и < 95 баллов — II степени. Сопоставление балльных показателей угрозы рецидива для различных вариантов клинико-лабораторных и эндоскопических критериев позволило создать систему прогнозирования угрозы рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений.

В этой связи представляется неправомочным использование.- изолированно только клинических или только эндоскопических прогностических критериев, и, напротив обязательным - принятие во внимание как клинико-лабораторных, так и эндоскопических критериев.

При сопоставлении данных исследования Eh в дне язвенного кратера, проведенного 121 пациенту при первичной ЭГДС, с установленными в момент госпитализации клинико-эндоскопическими критериями угрозы рецидива кровотечения выявлено следующее.

У 37 пациентов сочетание клинических и эндоскопических признаков указывало на максимальную, Ш степень угрозы рецидива геморрагии. У всех данных пациентов показатель Eh превышал значение +80 мВ, находясь в интервале +80,5 мВ - +96,1 мВ, и составил в среднем мВ. . В связи с прогнозируемой угрозой рецидива

кровотечения 30 пациентов были оперированы в экстренном и срочном порядке. У 7 пациентов, отказавшихся от операции в период 14-49 часов возникла повторная геморрагия. При выполнявшейся по поводу рецидива острого гастродуоденального язвенного кровотечения ЭГДС с исследованием локального редокс-потенциала был отмечен рост Eh в ткани язвы до +92,1 ±9,0 мВ (в среднем на 13,3%) у всех пациентов.

У 19 пациентов клинико-эндоскопические критерии соответствовали I, минимальной, степени угрозы рецидива кровотечения. Показатель Eh в данном случае не превышал значения +56 мВ, находясь в интервале +45,3 мВ - 55,4 мВ. При выполненной данным пациентам контрольной ЭГДС через 48 часов было отмечено снижение Eh до субнормальных для слизистой гастродуоденальной зоны значений при картине репарации язвенного дефекта.

У 65 пациентов наличие соответствующих клинико-эндоскопических критериев определяло П степень угрозы рецидива кровотечения. В данной группе пациентов показатель Eh не превышал значения +70 мВ, но одновременно был выше значения +56 мВ, находясь в интервале + 56,8 мВ - +69,5 мВ. В ходе динамического эндоскопического контроля через 12 часов от момента верификации гемостаза у 21 из этих пациентов было выявлены признаки неустойчивого гемостаза (центрифугальное расширение некроза в язве, переход состояния Forrest Пс в IIb). У этих пациентов было отмечено нарастание значения Eh выше +80 мВ. В связи с угрозой повторной геморрагии данные пациенты были подвергнуты срочному оперативному вмешательству. У 9 пациентов при контрольной ЭГДС через 12 часов при визуальном отсутствии динамики эндоскопической картины достоверного изменения значений Eh выявлено не было. Однако при ЭГДС через 48 часов от момента верифицированного гемостаза при неизменной эндоскопической картине было отмечено возрастание показателя Eh выше +80 мВ. Отсутствие эффекта от консервативной терапии (признаков репарации язвы) в течение 48 часов послужило у 12

данных пациентов поводом к срочной операции. При исследовании Eh через 12 и 48 часов у остальных 3S пациентов со П степенью угрозы рецидива кровотечения при наличии эндоскопических признаков репарации в язвенном кратере было отмечено снижение данного показателя до величины ниже +55 мВ. В дальнейшем при контрольной ЭГДС, выполненной этим больным через 12 суток от момента гемостаза, отмечалось возвращение показателя Eh до субнормальных значений. При этом даже в стадии ремиссии при формировании белого рубца и отсутствии явлений перифокального воспаления величина редокс-потенциала в области существовавшего ранее язвенного кратера ни в одном случае не достигала значений здоровой слизистой.

Величина Eh, являясь отражением активности процессов свободно-радикального окисления в ткани язвы и, представляя собой, количественное выражение окислительного стресса и некротических процессов в ткани язвы, служит самостоятельным прогностическим критерием угрозы рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений:

I степень угрозы рецидива - Eh < + 55 мВ

II степень угрозы рецидива - +55 мВ < ЕЬ < +70 мВ

III степень угрозы рецидива - Eh > + 70 мВ

При контрольном сопоставлении достоверности прогнозирования рецидива геморрагии у 34 пациентов на основании клинико-эндоскопических критериев и на основании показателя Eh была выявлена значимо большая достоверность прогнозирования по величине Eh. Учитывая, что показатель Eh является отражением значимых в процессе рецидивирования геморрагии активации свободно-радикального окисления и возникновения окислительного стресса, величину редокс-потенциала следует считать патогенетически обоснованным прогностическим критерием рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. При этом объективность клинико-эндоскопических критериев, неизбежно подверженная воздействию субъективных факторов, дополняется и контролируется исследованием физико-химического показателя -Eh. На основании вышеприведенных данных система прогнозирования рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений имеет следующий вид (табл. 1).

Таблица 1. Система комплексного прогнозирования рецидивов ОГДЯК.

Язв* Diculafoy, Formt I а- II •, каллезная язвя желудка или ДМ К, локализация язвы по заднем «яиальяой стенке ДПК, пептнческая язва ГЭА Forrat Ib, хроническая язва желудка D > 20 мм, хроническая язва ДПК D > 10 мм, острая язва желудкя D >10 мм, острая язва ДПК D » 5 мм, малая кривизна Желудка, субкарднальный отдел, постбульбяриый отдел ДПК Forrest IIb, хроническая язва желудка О < 20 мм, хроническая язва ДПК D < 10 мм, острая язва желудка D < 10 мм, передняя вли змняя стенка желудка

Кровопотсря III-IVCT. APACHE III >85 111 степень Eh > +70 мВ III степень Eh > +70 мВ П степень +55 мВ < Eh < +70 мВ

Кровопотсря I—II ст. APACHE Ш <5-85 III степень Eh > +70 мВ II степень +55 мВ < Eh < +70 мВ 1 степень Eh < + 55 мВ

Кровопотсря 1 ст. APACHE III <65 III степень Eh > +70 мВ II степень +55 мВ < Eh < +70 мВ I степень Eh < + 55 мВ

Оценка достоверности разработанной комплексной системы прогнозирования рецидива язвенной геморрагии проведена на основании проспективного анализа 109 клинических случаев острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Ошибочный прогноз составил 4,3% (р<0,05).

Эндоскопические манипуляции, имевшие своей целью остановку продолжающегося язвенного кровотечения (Forrest I), были проведены 133 пациентам и сопровождались достижением состояния гемостаза у 124 пациентов. Соответственно эффективность эндогемостаза как средства остановки язвенного кровотечения составила 93,2% (см. диагр.2). Проблематичным являлось достижение эндогемостаза, в основном, у пациентов с кровотечением Forrest Ia.

Диаграмма 2. Неэффективность эндогемостаза при продолжающемся остром гастродуоденальном язвенном кровотечении.

Наименее эффективной оказалась остановка кровотечения из каллезных язв: состояние гемостаза не было достигнуто у 12,2% пациентов. В то же время неудачи эндогемостаза при хронических язвах составили 6,3%, при впервые выявленных язвах - 5,6%, и при острых язвах - лишь 2,4% (различия достоверны, р<0,05).

Критерием эффективности произведенного при ЭГДС лечебного воздействия является достижение стабильного гемостаза, т.е. отсутствие рецидивирования геморрагии. Состояние нестабильного гемостаза (рецидив + угроза рецидива кровотечения) после проведенных эндоскопических манипуляции (остановка кровотечения или превентивный эндогемостаз) было выявлено у 215 пациентов, что составило 41,8% от всех больных, которым выполнялся эндогемостаз и 21,5% от всех больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями. В этой связи необходимо отметить, что состояние нестабильного гемостаза после эндоскопических манипуляций по поводу продолжающегося или спонтанно остановившегося артериального язвенного кровотечения, является правилом, а отнюдь не исключением.

При сравнительном анализе эффективности различных способов эндогемостаза отмечено, что нестабильный характер гемостаза реже всего отмечался после применения лазерной фогокоагуляции (25,0%), чаще всего - после применения электрокоагуляции в изолированном варианте (49,5%).

При сопоставлении эффективности лечебной эндоскопии и этиологических форм острых гастродуоденальных язвенных кровотечений (см. диагр. 3) было отмечено, что наиболее часто нестабильный гемостаз после эндоскопической остановки кровотечения или превентивного эндогемостаза отмечался при кровотечениях из каллезных язв (71 пациент; 95,9% от всех случаев эндогемостаза в данной этиологической группе).

Диаграмма 3 Нестабильный гемостаз после лечебной эндоскопии при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях различной этиологии

Таким образом, основными факторами, определяющими нестабильный характер гемостаза, являются этиологическая форма острого гастродуоденального язвенного кровотечения, интенсивность исходного кровотечения и степень обусловленных кровопотерей нарушений гомеостаза, но отнюдь не способ эндогемостаза (за исключением лазерной фотокоагуляции)

Учитывая тот факт, что интенсивность кровотечения является следствием этиологии острого гастродуоденального язвенного кровотечения, основным фактором, влияющим на стабильность гемостаза, является характер кровоточащей язвы Максимальным потенциалом в плане возникновения нестабильного гемостаза обладают каллезные язвы, значительно меньшим и достоверно не различающимся - впервые выявленные, хронические и острые язвы, минимально опасны состоянием нестабильного гемостаза лекарственные язвы

Регистрация показателей редокс-потенциала в дне язвенного кратера и в

псриульцерозной зоне, выполнявшаяся 121 пациенту в ходе контрольной ЭГДС через 12 часов (±1 час) после первичной диагностической и лечебной эндоскопии, позволила выявить обусловленную эндогемостазом динамику активности окислительно-восстановительных процессов в данных зонах

Диаграмма 4 Динамика показателей Eh в дне язвенного кратера (ДЯ) и в периульцерозной зоне (ПУЗ) после различных методов эндогемостаза.

*% - разница (А) между данной величиной при первичной и контрольной ЭГДС Д = (М контр - Мисх ) / Мисх х 100%

Относительно менее выраженное повышение окислительной активности в ткани язвы и периульцерозной зоне после лазерной фотокоагуляции может быть объяснено более локальным и дозированным воздействием лазерного излучения

При одинаковом методе эндоскопического воздействия возникновение рецидива кровотечения в том или ином случае определяется именно количественными различиями ишемического некроза в дне язвы, сформированного еще до проведения эндогемостаза и факторами, патогенетически связанными с его развитием Очевидно в таком случае и то, что при наличии морфологического субстрата рецидива кровотечения - зоны ишемического некроза в проекции язвенного кратера - добиться окончательного гемостаза различными видами коагуляции дна язвы, инфильтрацией периульцерозной зоны или их сочетанием невозможно В этой связи необходимо подчеркнуть, что окончательная остановки язвенного кровотечения проведением любого метода эндогемостаза при верифицированной уже на первичной ЭГДС максимальной степени угрозы рецидива геморрагии невозможна, исходя из имеющихся морфо-функциональных нарушений в ткани язвы Применяющиеся методы эндогемостаза не способны уменьшить степень угрозы рецидива кровотечения, установленную при первичном исследовании Именно

данный факт определяет необходимость принятия решения о лечебной тактике в отношении конкретного больного во время анализа результатов первичной ЭГДС: консервативное лечение - динамическое наблюдение - неотложная операция.

Осложнения после различных вариантов эндогемостаза развились у 21 пациента, что составило 4,1% от совокупности всех эндоскопических манипуляций. Наиболее распространенным осложнением эндогемостаза явилась перфорация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, возникшая более чем через 6 часов от момента исследования. Наибольшее число осложнений повлекло за собой применение комбинации электрокоагуляции и инфильтрационного гемостаза (47,6% от всех осложнений), наименьшее - применение лазерной фотокоагуляции (4,8% от всех осложнений). С другой стороны из всех методов эндогемостаза именно при комбинации электрокоагуляции и инфильтрационного гемостаза развитие осложнений отмечалось наиболее часто (7,3% от всех случаев применения данного метода). Наименее характерно было развитие осложнений после применения инфильтрационного гемостаза (2,3% от всех случаев применения данного метода); различие с долей осложнений комбинированного эндогемостаза достоверно (р<0,05) Расширение зоны некроза центрифугально от язвенного кратера без перфорации формально нельзя отнести к осложнениям эндогемостаза. Однако, инфильтративные и некротические изменения стенки желудка и, особенно, двенадцатиперстной кишки после проведенного эндогемостаза, выявляемые в ходе оперативного вмешательства, нередко становятся причиной серьезных технических затруднений в процессе его выполнения. Проведение настойчивых эндоскопических манипуляций оказывалось небезразличным для возникновения серьезных технических затруднений при последующих оперативных вмешательствах.

Применение фармацевтических препаратов из группы ингибиторов желудочной секреции имело место у 962 (94,5%) пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями.

Применение того или иного фармацевтического препарата не являлось выборочным и не зависело от морфологического субстрата геморрагии, ее интенсивности, степени кровопотери, возраста и пола пациентов.

На фоне проводимой антисекреторной терапии рецидив кровотечения имел место у 69 (9,6%) пациентов; у 142 (12,7%) пациентов была выявлена угроза рецидива кровотечения, что послужило поводом к их оперативному лечению в неотложном порядке. Таким 18

образом, состояние нестабильного гемостаза (рецидив + угроза рецидива кровотечения) на фоне терапии ингибиторами желудочной секреции имело место у 211 (22,3%) пациентов.

Эффективность представителей различных групп антисекреторных средств отличалась у пациентов с различной интенсивностью кровотечения. При кровотечениях Forrest Ib, Па и IIb наименее эффективным было применение препаратов группы пирензепина, стабильный гемостаз был достигнут на фоне их приема у 58,4%, 32,1% и 68,1% пациентов соответственно. При аналогичной интенсивности кровотечения стабильный гемостаз был достигнут при применении Н2-блокаторов у 63,0%, 49,1% и 84,4% пациентов соответственно; при применении ингибиторов протонной помпы (ИПП) - у 79,2%, 67,3% и 95,9% пациентов соответственно. Антисекреторная терапия Н2-блокаторами в сочетании с октреотидом при кровотечениях Forrest Ib, 11а и IIb оказалась эффективной в плане достижения окончательного гемостаза у 66,7%, 58,3% и 86,7% пациентов. Сочетанное применение ИПП и октреотида сопровождалось достижением стабильного гемостаза у 87,5%, 61,1% и 94,7% пациентов с кровотечением Forrest Ib, На и IIb соответственно. Таким образом, наибольшей эффективностью в плане достижения стабильного гемостаза при ОГДЯК различной интенсивности сопровождалась терапия ИПП и их сочетание с октреотидом.

Применение антисекреторных препаратов сопровождалось неодинаковой их эффективностью у пациентов с различным морфологическим субстратом кровотечения. Фармакотерапия антисекреторными препаратами сопровождалась достижением стабильного гемостаза у 92,5% пациентов с НПВП-индуцированными язвами, у 89,3% пациентов с острыми язвами, у 81,2% и 81,1% пациентов с впервые выявленными и хроническими язвами и лишь у 45,0% пациентов с каллезными язвами.

При анализе динамики Eh в ткани язвы, с учетом проводившейся в течение 12 часов (±1 час) антисекреторной терапии было выявлено неодинаковое влияние препаратов разных фармацевтических групп на окислительно-восстановительный потенциал исследуемой зоны (см. диагр.5). Наибольшей эффективностью при ОГДЯК различной этиологии обладают ИПП и ИПП в комбинации с октреотидом, несколько меньшей, но достоверно не отличающейся (р<0,05) эффективностью обладают Н2-блокаторы в комбинации с октреотидом. Наименьшая эффективность при острых гастродуоденальных кровотечениях различной этиологии (за исключением острых язв) отмечена у препаратов группы пирензепина и группы Н2-блокаторов. Сочетанная терапия ОГДЯК препаратами группы

Н2-блокаторов с октреотидом достоверно выше по своей эффективности изолированного применения Н2-блокаторов

Диаграмма 5 Динамика БИ в ткани язвы, с учетом проводившейся антисекреторной терапии

ОНСЦЙШ »>■ + шустя

Фямоткярм «кгрсши

Оампраэол «/» Фаиотмаш lAl мреюепм

IS $% 10% 154 20% 25% 30% 35%

*%— изменение значения при исследовании через 12 ч по сравнению с исходным значением (%) Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о следующем Наиболее достоверным методом прогнозирования рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений является комплексное прогнозирование с учетом клинико-лабораторных и эндоскопических критериев Объективность прогнозирования дополняется и контролируется величиной редокс-потенциала в ткани язвы Разделение угрозы рецидива геморрагии имеет конкретное клиническое значение в выборе того или иного варианта лечебной тактики Основной патогенетический фактор развития повторной геморрагии - активация свободно-радикального окисления - зависит как от степени кровопотери и характера морфологических изменений периульцерозной зоны, так и от вида эндоскопического воздействия и применявшегося антисекреторного препарата

Выводы

1 Прогнозирование рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений, основанное на комплексной оценке клинических (степень кровопотери, величина APACHE III), эндоскопических показателей (характер, размеры, локализация язв) и величины локального редокс - потенциала (Eh) ткани язвы, позволяет выявить имеющуюся угрозу повторной геморрагии в 95,7% случаев

2. Величина редокс - потенциала (ЕК) ткани язвы является патогенетически обоснованным критерием прогнозирования рецидива острого гастродуоденального язвенного кровотечения и влияния проводимого лечения на течение локального патологического процесса. Различные сочетания клинических, эндоскопических критериев и величина редокс - потенциала (ЕК) с учетом трех степеней угрозы рецидива язвенного кровотечения, определяют возможность дифференцированного подхода в выборе лечебной тактики.

3. Лечебная эндоскопия позволяет осуществить гемостаз у 93,6% пациентов с продолжающимся острым язвенным кровотечением. Наибольшей эффективностью в достижении стабильного гемостаза обладает лазерная фотокоагуляция. Электрокоагуляционный, инфильтрационный и комбинированный методы эндогемостаза по своей эффективности достоверно ниже и сравнимы между собой.

4. Различная эффективность антисекреторных средств при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях обусловлена как неодинаковой способностью к снижению желудочной секреции, так и различным влиянием на кислородный режим и связанную с ним активность свободно-радикального окисления в ткани язвы.

Из антисекреторных средств наибольшей эффективностью в достижении стабильного гемостаза обладают ингибиторы протонной помпы, в максимальной степени, снижающие кислотопродукцию и не влияющие на кислородный режим ткани гастродуоденальной язвы.

5. Эндогемостаз и антисекреторная терапия, проводящиеся при выявленных при первичном исследовании значениях редокс-потенциала (ЕК) в ткани язвы, критических по отношению к рецидиву геморрагии, не предотвращают возникновение рецидива и не должны учитываться при прогнозировании угрозы повторного кровотечения.

6 Многократные эндоскопические манипуляции (прежде всего - инфильтрационный гемостаз) обусловливают возникновение инфильтративно-некротических изменений в дуоденальной стенке, что определяет объективные технические трудности при обработке пилоро-бульбарного сегмента и повышает риск возникновения несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки

Практические рекомендации

1. Признаками, прогностически неблагоприятными для возникновения повторного кровотечения следует считать кровопотерю III-IV степени, величину APACHE III более 85 баллов, наличие язв Dieulafoy, каллезный характер язв, локализацию язв на задней стенке двенадцатиперстной кишки и в области гастроэнтероанастомоза, величину редокс - потенциала ткани язвы более +70 мВ. Прогнозирование рецидива кровотечения должно проводиться при клиническом и эндоскопическом обследовании в момент госпитализации пациента, предполагающиеся эндогемостаз и антисекреторная терапия не должны оказывать влияние на оценку прогностических

. критериев.

2. Выявленный при первичном исследовании редокс - потенциал (Eh) более +70мВ соответствует III, максимальной, степени угрозы рецидива кровотечения, указывает на облигатное развитие рецидива, бесперспективность консервативных мероприятий и должен являться основанием для проведения оперативного гемостаза. Показатель Eh ниже +55 мВ соответствует I, минимальной, степени угрозы рецидива кровотечения, свидетельствует о минимальной вероятности его развития и исключает необходимость оперативного гемостаза и динамического наблюдения. Значения Eh в интервале +55мВ - +70мВ свидетельствуют о II степени угрозы рецидива кровотечения, что делает возможность развития рецидива при прогрессировании местного патологического процесса и требует проведения консервативного лечения под контролем динамики клинико-эндоскопических критериев и величины редокс-потенциала (Eh).

3. Наличие максимальной степени угрозы рецидива кровотечения не должно расцениваться как показание к многократному проведению эндогемостаза, поскольку методы эндоскопического гемостаза не приводят к снижению изначально установленной степени угрозы рецидива кровотечения. В случае необходимости повторного эндогемостаза следует прибегнуть к проведению эндоскопической электрокоагуляции. При наличии показаний к неотложному оперативному вмешательству, в первую очередь при язвах задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарного отдела, следует воздержаться от проведения инфильтрационного варианта эндогемостаза.

4. В качестве антисекреторных лекарственных средств при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях оптимальным является использование ингибиторов протонной помпы с парентеральным путем введения. Дополнение данной терапии введением октреотида не повышает эффективности применения ингибиторов протонной помпы. От применения препаратов группы пирензепина и группы Н2-блокаторов при кровотечениях язвенной этиологии следует воздержаться. При кровотечениях из острых и НПВП-индуцированных язв целесообразно дополнение антисекреторной терапии пероральным введением суспензии мизопростола

5. Проводимое на фоне мероприятий консервативного гемостаза измерение редокс-потенциала (Е^) в динамике позволяет судить об увеличении или снижении угрозы рецидива кровотечения и должно служить основанием для коррекции лечебной тактики в отношении конкретного больного: продолжение консервативного лечения при выявленном снижении показателя Eh или, в противном случае, проведение неотложного оперативного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.К. Гостищев, МА. Евсеев, С. Асфараммешгиншахр. Прогностические критерии рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // В сб. научных трудов «Современные подходы науки и практики в абдоминальной хирургии».-Воронеж, 2002.- С. 36-39.

2. В.К. Гостищев, МА. Евсеев, С. Асфараммешгиншахр. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения у женщин // В сб. тезисов научной конференции, посвященной 135-летию ГКБ № 23 им. «Медсантруд».- М.,2002. - С. 1213.

3. В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, С. Асфараммешгиншахр. Результаты лечения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений при различной хирургической тактике // В сб. материалов Всероссийской конференции «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения язвенной болезни». - Саратов, 2003. - С. 42-44.

4. В.К. Гостищев, М А Евсеев, С. Асфараммешгиншахр. Результаты лечения острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии при различных тактических подходах // В сб. материалов 1 Всеармянского съезда хирургов. - Ереван, 2003.- С. 2829.

5. М.А Евсеев, С. Асфараммешгиншахр. Прогноз рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // В сб. тезисов Ш конференции молодых ученых России « Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины».- М., 2004.- С. 75-76.

6. М А. Евсеев, С. Асфараммешгиншахр. Ишемическое повреждение как основной фактор развития рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // В сб. тезисов III конференции молодых ученых России « Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины».-М., 2004.- С. 82-83.

7. В.К. Гостищев, МА Евсеев, С. Асфараммешгиншахр. Возможности эндоскопического гемостаза в лечении гастродуоденальных язвенных кровотечений // В сб. материалов 9 международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2004 .- С. 59-60

Подписано в печать'!

Формат60х901Я6. Объем Тираж 100экз.Заказ

Отпечатано в ООО КПСФ «Спецстройсервис-92» Отдел оперативной полиграфии 101000, Москва, Мясницкая, 35, стр.2

í '".".2277

t Г

19 M 5 í; 2005 " '

Актуальность проблемы. Лечение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений (ОГДЯК) уже более века остается объектом пристального внимания и напряженного изучения, как грандов хирургической мысли, так и широкого круга хирургов, ежедневно принимающих решения по отнюдь не новым, но, как и прежде актуальным вопросам экстренной абдоминальной патологии. Лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной природы продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной ургентной хирургии. Составляя до 60-80% от всех геморрагических осложнений заболеваний пищеварительного тракта, ОГДЯК и сегодня сопровождаются достаточно высокой летальностью, достигающей у оперированных больных 20% и более. При этом краеугольным камнем проблемы продолжают оставаться профилактика рецидива язвенных кровотечений в стационаре. Проблема рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений была поднята еще в начале XX века классиками желудочной хирургии. «Операциями отчаяния» называли Н. Finsterer и С.С. Юдин вмешательства при рецидивирующих ОГДЯК, призывая все усилия хирургов направить именно на недопущение повторной геморрагии. Однако прогресс фармакотерапии и широкое внедрение в клинику фиброэндоскопии с возможностью эндогемостаза создали иллюзию разрешения проблемы. Что же изменилось спустя несколько десятилетий по сравнению с общеизвестными 13% послеоперационной летальности в клинике профессора С.С. Юдина? Сегодня рецидив кровотечения возникает как минимум у каждого десятого больного, поступившего в хирургическую клинику. При возникновении рецидива кровотечения частота неблагоприятных исходов лечения резко возрастает, величина общей летальности на фоне рецидива ОГДЯК достигает 15%, а показатели послеоперационной летальности при рецидиве кровотечения в 40-60% и более на рубеже XX и XI веков представляются неприемлемыми. В этой связи по-прежнему актуальной является проблема профилактики повторных кровотечений, связанной в первую очередь с определением прогностических критериев рецидива ОГДЯК. Во множестве имеющихся на сегодняшний день способов прогнозирования рецидивов язвенных кровотечений имеется определенное различие в подходах к оценке стабильности местного гемостаза.

Так, при эндоскопическом прогнозировании основными критериями являются визуально определяемые стигмы угрозы рецидива кровотечения. При клинико-эндоскопическом прогнозировании на основании статистического анализа массива клинико-лабораторных и эндоскопических данных выделяются более или менее достоверные критерии угрозы рецидива, подчас не находящие патогенетического объяснения. Напротив, методы физико-химической оценки местного патологического процесса имеют в своей основе регистрацию тех или иных параметров, патогенетически связанных с возникновением рецидива геморрагии. Появление все новых и новых способов прогнозирования и рецидива ОГДЯК может свидетельствовать и о недостаточной эффективности или приемлемости в клинике уже имеющихся методов. А.А. Щеголев считает, что «причина этого, по-видимому, во многом связана с отсутствием достаточно глубокого патофизиологического обоснования феномена рецидивирующего язвенного кровотечения, которое позволило бы рационально экстраполировать полученные экспериментальные данные на конкретные клинические условия» [116]. В этой связи нам представляется актуальным поиск метода прогнозирования рецидива ^ ОГДЯК, основанного на анализе переменных, характеризующих динамику местного патологического процесса.

Открытой на сегодняшний день остается дискуссия о сравнительной эффективности различных методов эндоскопического гемостаза и показаниях к применению того или иного метода. Само наличие рецидивов язвенных кровотечений в клинике свидетельствует об ошибочности утверждения о возможности полного контроля над язвенной геморрагией исключительно эндоскопическими средствами.

Аналогично полностью не решило проблемы консервативного гемостаза внедрение в клиническую практику новых антисекреторных препаратов. Несмотря на возможность гарантированного снижения желудочной секреции, вплоть до ^ ахлоргидрии, случаи нестабильного гемостаза на фоне применения новых антисекреторных средств имеют место. По новому взглянуть на проблему рецидива язвенной геморрагии позволила концепция В.К. Гостшцева и М.А. Евсеева (2003) [22] о главенствующей роли ишемического повреждения и окислительного стресса в патогенезе рецидива язвенного кровотечения. Исходя из данной концепции, становится возможным объяснение возникновения рецидива геморрагии после эндогемостаза или различная эффективность сходных по силе действия антисекреторных препаратов разных фармгрупп. Исходя из ведущей роли активированных цирку ляторн ой ишемией процессов свободно-радикального окисления в гастродуоденальной язве, закономерным представляется применение в качестве средств локального воздействия препаратов с антиоксидантной активностью.

Таким образом, весьма дискутабельными представляется ортодоксальное мнение о бесспорных приоритетах эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии в достижении окончательной остановки кровотечения, что подчеркивается наличием стабильного уровня рецидивов ОГДЯК при различных вариантах эндо -и лекарственного гемостаза отдельно или сочетано. По этой же причине нельзя считать исчерпанной тему прогнозирования рецидива ОГДЯК. Поэтому представляется актуальным и потенциально значимым для клиники исследование, имеющее своими принципиальными задачами, во-первых, поиск объективных, патогенетически обоснованных прогностических критериев повторной язвенной j геморрагии, во-вторых, оценку эффективности современных методов эндогемостаза и антисекреторной терапии с позиций патогенеза повторной и, в-третьих, определение возможных способов медикаментозной коррекции окислительного стресса для профилактики рецидива геморрагии.

Цель исследования

Оптимизация способов консервативного гемостаза при острых гастр о дуоденальных язвенных кровотечениях с учетом патогенетических факторов рецидивной язвенной геморрагии и возможностей современных эндоскопических и фармацевтических средств гемостаза для улучшения результатов лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. I

Задачи исследования

1. Разработать патогенетически обоснованную систему прогнозирования рецидива кровотечения, соответствующую требованиям дифференцированной лечебной тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии.

2. Исследовать возможности современных методов лечебной эндоскопии и антисекреторной фармакотерапии в достижении окончательного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях.

3. Выявить возникающие на фоне применяющегося эндоскопического и фармакологического воздействия (в т.ч. инфузионно-трансфузионной терапии) функциональные изменения в периульцерозной зоне и их влияние на местный гемостаз.

Научная новизна

Впервые разработана комплексная система прогнозирования рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений на основании клинико-лабораторных, эндоскопических критериев и объективного физико-химического показателя окислитель по-восстановил ельпого потенциала ткани язвы, отвечающая требованиям дифференцированного тактического подхода. Доказана главенствующая роль окислительного стресса как фактора определяющего эффективность различных методов эндогемостаза и различных вариантов антисекреторной терапии.

Практическая значимость

Комплексная система прогнозирования рецидива ОГДЯК с наличием трех степеней угрозы повторной геморрагии позволяет объективизировать показания к превентивным оперативным вмешательствам и тем самым реализовать принципы дифференцированной лечебной тактики. Установленное влияние различных методов эндогемостаза и вариантов антисекреторной на активизацию свободно-радикального окисления в ткани язвы позволило определить наиболее <• эффективный комплекс мероприятий консервативного гемостаза при ОГДЯК.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных с язвенной болезнью» (Саратов, 2003), на I Всеармянском съезде хирургов (Ереван, 2003), на П1 конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал включает 13 таблиц, 11 диаграмм, 7 рисунков.

Выводы

1. Прогнозирование рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений, основанное на комплексной оценке клинических (степень кровопотери, величина APACHE III), эндоскопических показателей (характер, размеры, локализация язв) и величины локального редокс - потенциала (Eh) ткани язвы, позволяет выявить имеющуюся угрозу повторной геморрагии в 95,7% случаев.

2. Величина редокс - потенциала (Eh) ткани язвы является патогенетически обоснованным критерием прогнозирования рецидива ОГДЯК и влияния проводимого лечения на течение локального патологического процесса. Различные сочетания клинических, эндоскопических критериев и величина редокс - потенциала (Eh) определяя наличие трех степеней угрозы рецидива язвенного кровотечения, определяют возможность дифференцированного подхода в выборе лечебной тактики.

3. Лечебная эндоскопия позволяет осуществить гемостаз у 93,6% пациентов с продолжающимся ОГДЯК. Наибольшей эффективностью в достижении стабильного гемостаза обладает лазерная фотокоагуляция. Электрокоагуляционный, инфильтрационный и комбинированный методы эндогемостаза по своей эффективности достоверно ниже и сравнимы между собой.

4. Различная эффективность антисекреторных средств при ОГДЯК обусловлена как неодинаковой способностью к снижению желудочной секреции, так и различным влиянием на кислородный режим и активность свободно-радикального окисления в ткани язвы. Из антисекреторных средств наибольшей эффективностью в достижении стабильного гемостаза обладают ингибиторы протонной помпы, в максимальной степени снижающие кислотопродукцию и не влияющие на кислороденый режим ткани гастродуоденальной язвы.

5. Эндогемостаз и антисекреторная терапия, проводящиеся при выявленных при первичном исследовании значениях Eh в ткани язвы, критических по отношению к рецидиву геморрагии, не предотвращают возникновение рецидива и не должны учитываться при прогнозировании угрозы повторного кровотечения.

6. Многократные эндоскопические манипуляции (прежде всего -инфнльтрационный гемостаз) обусловливают возникновение инфильтративно-некротических изменений в дуоденальной стенке, что определяет объективные технические трудности при обработке пилоро-бульбарного сегмента и повышает риск возникновения несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки.

Практические рекомендации

1. Признаками, прогностически неблагоприятными для возникновения повторного кровотечения следует считать кровопотерю III-IV степени, величину APACHE III более 85 баллов, наличие язв Dieulafoy, каллезный характер язв, локализацию язв на задней стенке ДПК и в области гастро -энтероанастомоза, величину редокс - потенциала ткани язвы более +70 мВ. Прогнозирование рецидива кровотечения должно проводиться при клиническом и эндоскопическом обследовании в момент госпитализации пациента, предполагающиеся эндогемостаз и антисекреторная терапия не должны оказывать влияние на оценку прогностических критериев.

2. Выявленный при первичном исследовании Eh более +70мВ соответствует III, максимальной, степени угрозы рецидива кровотечении, указывает на облигатное развитие рецидива, бесперспективность консервативных мероприятий и должен являться основанием для проведения оперативного гемостаза. Показатель Eh ниже +55 мВ соответствует I, минимальной, степени угрозы рецидива кровотечения, свидетельствует о минимальной вероятности его развития и исключает необходимость оперативного гемостаза и динамического наблюдения. Значения Eh в интервале +55мВ -+70мВ свидетельствуют о П степени угрозы рецидива кровотечения, что делает возможность развития рецидива при прогрессировании местного патологического процесса и требует проведения консервативного лечения под контролем динамики клинико-эндоскопических критериев и величины Eh.

3. Наличие максимальной степени угрозы рецидива кровотечения не должно расцениваться как показание к многократному проведению эндогемостаза, поскольку методы эндоскопического гемостаза не приводят к снижению изначально установленной степени угрозы рецидива кровотечения. В случае необходимости повторного эндогемостаза следует прибегнуть к проведению эндоскопической электрокоагуляции. При наличии показаний к неотложному оперативному вмешательству, в первую очередь при язвах задней стенки луковицы ДПК и постбульбарного отдела, следует воздержаться от проведения инфильтрационного варианта эндогемостаза.

4. В качестве антисекреторных лекарственных средств при ОГДЯК оптимальным является использование ингибиторов протонной помпы с парентеральным путем введения. Дополнение данной терапии введением октреотида не повышает эффективности применения ингибиторов протонной помпы. От применения препаратов группы пирензепина и группы Н2-блокаторов при кровотечениях язвенной этиологии следует воздержаться. При кровотечениях из острых и НПВП-индуцированных язв целесообразно дополнение антисекреторной терапии пероральным введением суспензии мизопростола.

5. Проводимое на фоне мероприятий консервативного гемостаза измерение Eh в динамике позволяет судить об увеличении или снижении угрозы рецидива кровотечения и должно служить основанием для коррекции лечебной тактики в отношении конкретного больного: продолжение консервативного лечения при выявленном снижении показателя Eh или, в противном случае, проведение неотложного оперативного вмешательства.