Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование алгоритма диагностики острого нарушения мезентериального кровообращения

На правах рукописи

ГУСЕВА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АЛГОРИТМА ДИАГНОСТИ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 АВГ 2014

Москва — 2014 год

005551770

005551770

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии и эндоскопии ФУВ

РНИМУ им. Н.И. Пирогова Хрипун Алексей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной хирургической гастроэнтерологии НИИ Скорой Помощи

им. Н.В. Склифосовского Гришин Александр Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий первым абдоминальным отделением Института хирургии им.

A.B. Вишневского Кригер Андрей Германович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « » сентября 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Михаил Шалвович Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острое нарушение мезентериального кровообращения остается в настоящее время заболеванием, диагностика и лечение которого оставляет за собой множество нерешенных вопросов [Bower Т.С., 2004].

Основной причиной поздней диагностики острого нарушения брыжеечного кровообращения является отсутствие типичной, а тем более, патогномо-ничной клинической картины. Заболевание протекает под маской таких нозологических состояний как острый панкреатит, острый холецистит, кишечная непроходимость, пищевая токсикоинфекция, желудочно-кишечное кровотечение и другие [Гольдгаммер К.К. ,1966; Гринберг A.A., 2000; Малеев В.В, 2001]. Большинство из перечисленных заболеваний не требует, как правило, активной хирургической тактики и эти больные получают исходно консервативное лечение, что приводит к потере основного фактора — временного - в ранней диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения [Савельев B.C., 1979].

Стандартные инструментальные исследования (обзорная рентгенография и ультразвуковая диагностика органов брюшной полости) в большинстве случаев лишь выявляют косвенные признаки заболевания или критерии, характерные для других хирургических или терапевтических нозологии [Сахтуева Л.М., 2005; Фомин A.B., 2005]. У ряда больных имеется тяжелая сопутствующая патология, которая значительно затрудняет диагностику острой окклюзии брыжеечных артерий [Горбунов Г.М., 2005].

Лабораторная диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения (ОНМзК) также до сих пор не отработана и не имеет четких критериев в раннем выявлении этого заболевания [Савельев B.C., 1979; Block Т, 2008].

Сопоставимая диагностическая эффективность KT и КТ-ангиографии в выявлении признаков острой окклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА) или нижней брыжеечной артерии (НБА), в ряде случаев позволяет рекомендовать данные методики в качестве альтернативы стандартной ангиографии [Ног-

3

ton K.M., 2001, Rosow D.E., 2005]. Однако большого распространения эти инструментальные методы в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения в настоящее время не получили из-за отсутствия широкой доказательной и описательной базы различных инструментальных КТ-признаков как при стадии ишемии, так и в стадии некроза кишечника [Rha S.E., 2000, Zandrino F., 2006].

Таким образом, одним из основных направлений в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения является раннее его выявление с помощью внедрения современных и высокочувствительных лабораторных маркеров, а также минимально инвазивных и максимально эффективных инструментальных методов диагностики данного заболевания.

Цель работы

Улучшить результаты диагностики пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения путем разработки диагностического алгоритма с применением современных лабораторных маркеров и инструментальных методов диагностики (KT органов брюшной полости и КТ-ангиографии).

Задачи исследования

1. Оценить диагностическую эффективность различных лабораторных маркеров и выявить наиболее чувствительный из них в ранней диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения.

2. Определить диагностические возможности компьютерной томографии у пациентов с тромбозом или эмболией брыжеечных артерий.

3. Оценить диагностическую эффективность КТ-ангиографии в диагностике острой окклюзии брыжеечных артерий.

4. Сравнить сроки нахождения пациентов в стационаре от момента поступления до оперативного лечения в группах со стандартным диагностическим подходом и у больных, среди которых применялся разработанный диагностический алгоритм.

Научная новизна

1. Изучена диагностическая эффективность различных лабораторных параметров и выявлен наиболее значимый из них в ранней диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения.

2. Оценена диагностическая значимость компьютерной томографиии в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения, при этом описаны различные инструментальные КТ-признаки ишемического и некротического поражения кишечника с оценкой диагностической эффективности каждого из них.

3. Выявлены диагностические возможности КТ-ангиографии в диагностике острой тромботической или тромбоэмболической окклюзии брыжеечных артерий.

4. Разработан диагностический алгоритм лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, основанный на применении высокочувствительных современных лабораторных маркеров и инструментальных методов диагностики.

Практическая значимость работы

Разработан лабораторно-инструментальный диагностический алгоритм у пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения, позволивший достоверно сократить сроки нахождения пациентов от момента поступления до оперативного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. В ходе работы было выявлено, что из биохимических маркеров, при остром нарушении мезентериального кровообращения наиболее чувствительными являются О-димеры.

2. При остром нарушении мезентериального кровообращения выявлены неспецифические и косвенные КТ-признаки.

3. Выявлена сопоставимая эффективность КТ-ангиографии и стандартного ангиографического исследования, а также нативной компьютерной томографии и видеолапароскопического исследования.

5

Внедрение результатов исследования

Разработанный лабораторно-диагностический алгоритм, направленный на сокращение сроков нахождения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения, внедрен в практику хирургических отделений №1 и №2 Городской клинической больницы №12 г. Москвы, а также 17 хирургического отделения и отделения сосудистой хирургии №38 ГКБ им. С.П.Боткина.

Апробация

Апробация диссертации состоялась 16 ноября 2013 года на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры хирургии и эндоскопии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сотрудников хирургических отделений № 1 и 2, сотрудников кардиохирургического отделения ГБУЗ ГКБ № 12 ДЗМ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы (33 отечественных и 102 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 5 таблицами и 44 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования

Работа выполнена на базе хирургических отделений ГБУЗ Городской клинической больницы №12 г. Департамента здравоохранения г. Москвы за период 2007-2012 гг. Проанализированы результаты хирургического лечения 123 пациентов с острой тромботической и тромбоэмболической окклюзией брыжеечных артерий. Возраст больных варьировал от 38 до 94 лет. Средний возраст

6

пациентов составил 72,2±11,2 года, медиана составила 74,5 года. лет). Мужчин было - 44 (35,8%), женщин - 79 (64,2%).

Все больные имели сопутствующие заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Спектр сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания

Гипертоническая болезнь 86 (69,9%)

ИБС: атеросклеротический коронарокардиосклероз 66 (53,7%)

ИБС: нарушение ритма 51 (41,5%)

ИБС: постинфарктный кардиосклероз 29 (23,6%)

ИБС: стенокардия напряжения 19(15,4%)

Острый инфаркт миокарда 4 (3,3%)

Атеросклероз брахиоцефальных артерий 35 (28,5%)

Состояние после ОНМК 27 (22,0%)

Острое нарушение мозгового кровообращения 8 (6,5%)

ХОБЛ, ХНЗЛ 45 (36,6%)

Сахарный диабет 19(15,4%)

Пневмония 4 (3,3%)

Эрозивно-язвенное поражение в/о ЖКТ 6 (4,9%)

Хронический пиелонефрит 10 (8,1%)

Мочекаменная болезнь 7 (5,7%)

Желчнокаменная болезнь 14(11,4%)

Ожирение 4 (3,3%)

Среди всех нозологии преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто встречалась ишемическая болезнь сердца (ИБС), различные ее проявления выявлены у 109 (88,6%) пациентов. На втором месте по распространенности были хронические заболевания легких - 45 пациентов или

36,6% - это различные хронические обструктивные и неспецифические заболевания легочной системы. У 4 (3,3%) оперированных больных имела место пневмония.

В зависимости от характера поражения ВБА пациенты распределились следующим образом: тромбоэмболия имела место у 42 (34,1%), тромбоз ВБА -у 73 (59,3%) больных, в остальных 8 (6,5%) случаях причиной некроза левой половины ободочной кишки был тромбоз НБА. Острая тромбоэмболическая или тромботическая окклюзия устья и проксимальных сегментов ВБА встретилась у 89 (72,4%) пациентов, а тромботическая окклюзия дистапьных отделов ВБА или ее интестинальных ветвей - в 26 (21,1%) случаях.

Подавляющее число пациентов (116 больных 94,3%) оперированы в стадии некроза кишечника или в стадии гангрены кишечника и перитонита, в остальных 7 (5,7%) случаях оперативное вмешательство удалось провести в стадии ишемии кишечника.

У 34 (27,6%) пациентов с ОНМзК выполнялись комбинированные вмешательства - обструктивная резекция некротизированного кишечника с восстановлением магистрального кровотока в бассейне ВБА и последующими программированными релапаротомиями (или без таковых). Изолированные резекции некротизированного кишечника без сосудистого этапа осуществлены в трети случаев 37 (30,1%); изолированная открытая прямая или непрямая тромб/эмболэктомия из ВБА без резекции кишечника произведена у 7 (5,7%) пациентов. Наконец, в связи с тотальным некротическим поражением тонкой и/или толстой кишки, операция у 28 (25,7%) больных носила эксплоративный характер, ограничившись ревизией органов брюшной полости.

Методы исследования.

Всем пациентам с ОНМзК проводилось комплексное лабораторно-инструментальное обследование.

Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковые исследования органов брюшной полости выполняли на аппарате Voluson Е8 Expert (GE, USA), абдоминальным датчиком с частотой 3,5

8

- 5 МГц. Ультразвуковую диагностику провели 90 (73,2%) пациентам, исключение составили 33 больных, кто оперирован в экстренном порядке с клинической картиной перитонита или те пациенты, у которых клиническая картина ОНМзК не вызывала сомнений.

Видеолапароскопическое исследование

Видеолапароскопия применена как метод инструментальной диагностики у 32 (26,0%) пациентов, исследование выполнялось на видеокомплексе Storz (Германия) под эндотрахеальным наркозом с созданием карбоксиперитонеума 12-15 мм.рт.ст. При необходимости в брюшную полость устанавливались дополнительные троакары и с помощью эндоскопических инструментов проводилась ревизия петель кишечника.

Ангиографическое исследование абдоминального отдела аорты и непарных висцеральных артерий брюшной аорты.

Ангиографические исследования осуществлены у 8 (6,5%) пациентов, процедуру выполняли на аппарате Siemens Axiom Artis dFC (Германия) в на-тивном режиме и режиме субтракции с последующим анализом полученных ангиограмм. Для выполнения исследований использовали неионное низкоосмо-лярное йодсодержащее контрастное вещество 0птирей-350 (Великобритания).

D-днмеры.

Концентрацию D-димеров определяли у 79 (64,2%) пациентов контрольной и основной групп при помощи количественного иммунотурбидиметриче-ского метода на анализаторе "Sysmex СА 1500", реагентами фирмы "Siemens" (Германия). Метод основан на способности частиц латекса, покрытых моно-клональными антителами DD5 к продуктам дегидратации фибрина (D-димеры), агглютинировать при смешивании с плазмой крови, содержащей D-димеры даже в минимальной концентрации. С целью оценки специфичности теста на D-димеры, анализ крови на этот параметр осуществлен еще у 37 больных с клиническим подозрением на ОНМзК.

Компьютерная томография органов брюшной полости, КТ-ангиография абдоминального отдела аорты и ее ветвей.

Компьютерную томографию органов брюшной полости провели у 65 пациентов (52,8%) на мультиспиральном компьютерном томографе Brillians CT фирмы Phillips (Нидерланды) с диапазоном сканирования от диафрагмы до уровня лобкового сочленения, коллимацией рентгеновского излучения 0,625, питч 1,172 и толщиной реконструкции 2 мм. Протокол включал получение то-пограммы в аксиальной проекции и исследование с болюсным контрастным усилением.

КТ-ангиография (6 больных или 4,9%) выполнялась после внутривенного болюсного введения неионного контрастного вещества Омнипак 350-100 мл автоматическим инжектором, присоединенного к кубитальному или центральному катетеру, со скоростью введения контрастного препарата 4 мл/секунду, в объеме 80-100 мл. Задержка начала сканирования устанавливалась автоматически по программе Bolus tracking, с установкой триггера на нисходящей аорте на уровне купола диафрагмы. Сканирование начиналось на 5 секунде от достижения порогового значения плотности крови в аорте с задержкой дыхания 5 секунд. Анализ изображения проходил на рабочей станции EBW фирмы Philips в аксиальной, коронарной и саггитальной проекциях с шириной окна 360/60, с использованием центра ротации, построением многоплоскостных реформации и объемной 3D реконструкцией.

Методы статистической обработки

Статистический анализ проведен при помощи пакета программ Microsoft Office Excel с выявлением достоверности различий при помощи критерия Стьюдента или критерия согласия

В ходе работы пациенты были разделены на контрольную и основную группу. Основным принципом разделения больных на группы явились различные принципы диагностического подхода в выявлении острого нарушения брыжеечного кровообращения.

Контрольная группа (п=41, с 2007 по 2009 гг.) и основная группа (п=49, с

10

2010 по 2012 гг.) по возрасту, полу, количеству сопутствующих заболеваний, причине острой окклюзии ВБА, объему и характеру выполненного оперативного пособия были сопоставимы между собой.

Диагностика острого нарушения мезентернального кровообращения в контрольной группе пациентов.

В контрольной группе пациентов с ОНМзК всем больным при поступлении осуществлялся полноценный клинико-биохимический анализ крови, коагу-лограмма; группа крови и резус-фактор. Во всех случаях при поступлении выполнялось УЗИ органов брюшной полости, обзорная Ш-графия грудной и брюшной полостей. В случае необходимости, при наличии выраженных сопутствующих заболеваний, пациенты консультировались необходимыми специалистами (невролог, терапевт, кардиолог).

При завершении стандартного инструментально-лабораторного дообследования, в случае если возникало клиническое или инструментальное подозрение на тромбоз или эмболию брыжеечных артерий, то выставлялись показания к видеолапароскопическому или ангиографическому исследованию. Отсутствие очевидных лабораторных или инструментальных данных за ОНМзК приводило к тому, что пациенты с различными рабочими клиническими диагнозами (острый холецистит, кишечная непроходимость, острый панкреатит и другие) госпитализировались в хирургическое отделение для динамического наблюдения и проведения консервативного лечения.

В дальнейшем этим пациентам по данным контрольных лабораторных анализов или при ухудшения общего клинического состояния, выставлялись показания к дообследованию в объеме видеолапароскопии или стандартного ангиографического исследования.

В итоге, в контрольной группе при поступлении видеолапароскопическое исследование выполнено у 21 (51,2%) из 41 пациентов, в дальнейшем при динамическом наблюдении и отрицательной лабораторной картине (нарастание лейкоцитоза, гиперлактатемия, явления метаболического ацидоза и другие) еще 11 (26,8%) больным осуществлена видеолапароскопия. Всего видеолапароско-

11

пическая диагностика острого нарушения брыжеечного кровообращения выполнена у 32 (78,0%) пациентов контрольной группы.

Диагноз острого нарушения брыжеечного кровообращения установлен у 27 из 32 больных контрольной группы: чувствительность исследования составила 84,4%. В 5 случаях диагноз тромбоза или эмболии брыжеечных артерий при видеолапароскопии установлен не был, основными причинами этого явились отсутствие во время исследования лапароскопических признаков некротической деструкции тонкой и/или толстой кишки (стадия ишемии кишечника или неадекватная ревизия петель тонкой кишки), а также неправильная трактовка выявленных эндоскопических признаков.

Стандартное ангиографическое исследование выполнено у 8 (19,5%) больных, острая окклюзия ВБА была подтверждена во всех 8 случаях: чувствительность метода составила 100%.

Таким образом, обобщая результаты диагностики ОНМзК в контрольной группе, нами были получены следующие результаты: чувствительность видеолапароскопического исследования составила 84,4%, а ангиографии — 100%.

Средние сроки нахождения пациентов контрольной группы от момента поступления до оперативного лечения составили 34,9±28,8 часов (медиана 12 часов) это побудило нас к попытке оптимизировать диагностический алгоритм для более быстрого установления диагноза и сокращения сроков пребывания больных с острым нарушением брыжеечного кровообращения в стационаре.

Результаты диагностики у больных с острым нарушением мезенте-риального кровообращения в контрольной группе.

Первым этапом лабораторные анализы (клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма) пациентов контрольной группы были подвергнуты статистическому анализу с целью оценки диагностической эффективности каждого из них.

Среди пациентов, перенесших резекцию кишечника и восстановление магистрального кровотока в бассейне ВБА (комбинированные вмешательства), наибольшей чувствительностью обладали О-димеры (88,9%). Высокими пока-

12

зателями чувствительности в группе комбинированных вмешательств обладали креатинин и МВ фракция кретининфосфокиназы (более 70%). У больных, которым выполнена изолированная резекция кишечника, Э-димеры были повышены у всех 12 пациентов, у которых они были анализированы: чувствительность 100%. Такой же высокой чувствительностью (100%) обладали П-димеры в группе изолированных эмбол/тромбэктомии из ВБА, т.е. среди больных, где резекция кишечника не выполнялась. Наконец, у пациентов с тотальным некрозом кишечника, перенесших эксплоративную лапаротомию, Э-димеры превышали нормальные значения у 5 из 6 пациентов, что соответствовало чувствительности 88,3%.

Обобщая показатели чувствительности всех вышерассмотренных лабораторных параметров в диагностике ОНМзК, были получены следующие данные (рис. 1).

!

Рисунок 1. Сводные данные о диагностической эффективности лабораторных маркеров В итоге, наибольшей чувствительностью (93,8%) в выявлении тромботи-

ческой или тромбоэмболической окклюзии брыжеечных артерий обладали О-димеры. В связи с этим, мы решили проверить еще один параметр диагностической эффективности Э-димеров - специфичность.

С этой целью, мы проанализировали содержание Э-димеров у 37 пациен-

тов, у которых при поступлении имело место клиническая картина, подозрительная на ОНМзК, однако в дальнейшем при динамическом наблюдении или с помощью дополнительных инструментальных методик данный диагноз был исключен или установлен иной хирургический/терапевтический диагноз. Тест на D-димеры оказался положительным 25 из 37 пациентов, что соответствовало специфичности 32,4%. Такие низкие показатели специфичности D-димеров во многом были обусловлены наличием у этих пациентов выраженной сопутствующей как терапевтической патологией, так и воспалительными, деструктивными процессами в брюшной полости и забрюшинном пространстве (острый холецистит, острый деструктивный панкреатит, опухоли органов брюшной полости и ряд других), что приводило значительному повышению концентрации D-димеров и, как следствие, низким показателям специфичности данного лабораторного маркера.

Высокая чувствительность D-димеров побудила нас к более тщательному анализу этого параметра в зависимости от вида оперативного пособия, объема деструктивного или ишемического повреждения кишечника, а также этиологии острой окклюзии брыжеечных артерий.

Первым этапом были анализированы концентрации D-димеров в зависимости от вида оперативного лечения, которое во многом определялось стадией заболевания и распространенностью некротического поражения кишечника (рис. 2).

Рисунок 2.

Концентрации D-димеров у пациентов с различным объемом оперативного лечения

Закономерно, что наиболее высокие концентрации D-димеров имели

место у пациентов с тотальным некротическим поражением тонкого и толстого кишечника на фоне острой тромботической или тромбоэмболической окклюзией устья ВБА. Второе место занимали больные с изолированными, сегментарными/необширными некрозами кишечника на фоне острой окклюзии дисталь-ного сегмента ВБА или ее инстинальных ветвей. Высокие концентрации О-димеров в этой категории пациентов были обусловлены такими же причинами, которые обуславливали и низкую специфичность данного лабораторного маркера: это больные с тяжелой сопутствующей терапевтической патологией. На третьем и четвертом местах были пациенты после изолированных эм-бол/тромбэктомий и после комбинированных вмешательств.

Отдельно было проанализировано содержание Б-димеров в зависимости от этиологии и локализации острой окклюзии брыжеечных артерий (рис. 3).

/VI г/мл

Окклюзия НБА 9 722

Окклюзия ВБА 11671,8

Эмболия брыжеечной артерии тч—9743,8

Тромбоз брыжеечной артерии ЯМ^^ 12212,2

: 4000 8000 12000

Рисунок 3. Концентрация Б-димеров в зависимости от этиологии и

локализации окклюзий брыжеечных артерий Достоверной разницы между содержанием Б-димеров между пациентами

с тромбозом или эмболией брыжеечных артерий нами не получено, в то время как их концентрация при окклюзии ВБА была более чем в 16 раз выше, чем у больных с тромбозом НБА, что естественно объясняется разницей объемов тромботического процесса в этих двух артериальных бассейнах.

Таким образом, ретроспективный анализ различных биохимических маркеров у пациентов с ОНМзК контрольной группы позволил нам поставить Э-

димеры в качестве первого шага в диагностическом алгоритме при клиническом подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения (рис. 4).

Острое нарушение ыезентериального кровообращения'?'??

О-димеры

Рисунок 4. Диагностический алгоритм при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения (шаг 1)

Дальнейшие наши исследования были направлены на поиск оптимально в плане безопасности и эффективности диагностического инструментального метода в выявлении острого нарушения брыжеечного кровообращения.

Лабораторная и инструментальная диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения в основной группе.

Основная группа включила 49 пациентов, находившихся на лечении в клинике с 2010 по 2012 гг.

Современный подход к инструментальной диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения.

В основной группе, состоящей из 49 пациентов, Б-димеры были определены при поступлении в стационар у 38 больных с клиническим подозрением на ОНМзК. Положительным тест оказался у 36 из 38 больных, что соответствовало чувствительности в 94,7%. Данный показатель практически не отличался от цифр чувствительности теста в контрольной группе: 94,7% против 93,8% (р=0,95).

Вторым этапом было необходимо выбрать тот инструментальный метод диагностики, который, во-первых, обладал бы высокими показателями чувстви-

тельности (превышая таковые или же оставаясь такими же, как и при видеолапароскопическом исследовании), во-вторых, имел достаточную безопасность проведения в отличие от стандартного ангиографического исследования.

С этой целью с 2010 года мы всем пациентам с клиническим, а далее и с лабораторным (высокие цифры О-димеров в сочетании с другими биохимическими показателями) подозрением мы начали выполнять КТ органов брюшной полости в качестве первого шага в инструментальной диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения.

КТ органов брюшной полости в диагностике острого нарушения ме-зентериального кровообращения

На основании выполненных диагностических КТ-исследований у пациентов с тромбозами и эмболиями брыжеечных артерий нами сделана попытка описать ряд инструментальных признаков этого заболевания.

В первую группу инструментальных КТ-признаков, названной нами неспецифическими, мы включили следующие:

1. Свободный газ в стенке тонкой или толстой кишки.

2. Свободный газ в воротной системе брыжейки кишечника.

3. Гиперденсивные включения в стенке кишечника или гиперден-сивное содержимое в его просвете.

4. Отек брыжейки тонкой и толстой кишки.

5. Пневматоз тонкой и толстой кишки (рис. 20 и рис. 21), вплоть до паралитического илеуса.

6. Отек кишечной стенки.

7. "Гиперемия брыжейки" или усиление сосудистого рисунка.

Нами была выделена вторая группа КТ-признаков - косвенные - которые не являются прямыми признаками катастрофы в брюшной полости при ОНМзК.

1. Свободная жидкость в брюшной полости.

2. Аневризма брюшного отдела аорты.

3. Каловое содержимое в терминальном отделе подвздошной кишки.

17

4. Распространенный атеросклероз аорты и ее ветвей, как предрасполагающий фактор тромбоза в системе брыжеечных артерий.

5. Сопутствующие инсульты внутренних органов как проявление тромбо-эмболического синдрома у пациентов с ОНМзК.

Наиболее скудной в плане инструментальных, в первую очередь неспецифических признаков, была КТ-картина у пациентов в стадии ишемии кишечника. Чувствительность КТ органов брюшной полости в определении диагноза острого нарушения брыжеечного кровообращения составила 83,3% (верный диагноз установлен у 30 из 36 пациентов основной группы). Проанализирована диагностическая эффективность каждого КТ-признака (неспецифического и косвенного) при тромбозах и эмболиях брыжеечных артерий (рис. 5).

100 100 100 100 100

■ Чувствительность я Специфичность

Рисунок 5. Диагностическая эффективность КТ-признаков при ОНМзК

Наличие хотя бы одного из двух неспецифических признаков ОНМзК -свободный газ в воротной системе брыжейки кишечника или в его стенке - является признаком катастрофы в брюшной полости и абсолютным показанием к лапаротомии и ревизии органов брюшной полости у пациентов с клиническим

18

и лабораторным (высокие показатели Э-димеров) подозрением на острое нарушение брыжеечного кровообращения. В итоге, специфичность нативного КТ-исследования органов брюшной при клиническом и лабораторном подозрении на тромбоз или эмболию брыжеечных артерий составила 93,1%.

Несмотря на то, что КТ органов брюшной полости продемонстрировала сопоставимую чувствительность в сравнении с видеолапароскопическим исследованием в диагностике ОНМзК (83,3% против 82,8%), на наш взгляд КТ обладает рядом преимуществ. Во-первых, это малоинвазивность исследования; во-вторых, быстрая воспроизводимость исследования и безопасность; в-третьих, основным, на наш взгляд, преимуществом является возможность выполнения этого исследования у пациентов с лабораторной картиной почечной недостаточности, когда внутривенное или внутриартериальное введение рент-генконтрастных препаратов может ухудшать функцию почек и прогноз заболевания. В связи с этим, мы рекомендовали нативную КТ органов брюшной полости в качестве второго диагностического и первого инструментального шага при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения (рис. 6).

Острое на рушение мезентериального кровообращения

Динамическое наблюдение или исключение другого заболевания

Сомнительная КТ-картина ОНМзК

КТ-признаки ОНМзК

Лапаротомия

Дальнейший инструментальный поиск

Рисунок 6. Диагностический алгоритм при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения (шаг 2) Таким образом, клиническое и лабораторное (в первую очередь высокие показатели Э-димеров) подозрение на ОНМзК диктуют необходимость в про-

19

ведении нативного КТ-исследования органов брюшной полости. В случае выявления на КТ-граммах у данной когорты пациентов свободного газа в брыжейке кишечника или его стенке, в сочетании или без гиперденсивных включений в просвете тонкой или толстой кишки, должны выставляться показания к лапаротомии.

КТ-ангиография в диагностике острого нарушения мезентериально-го кровообращения

В основной группе, где КТ органов брюшной полости выполнена у 36 из 38 пациентов с положительным тестом на О-димеры, осталось 6 больных у которых, несмотря на высокие показатели О-димеров, нативное КТ не диагностировало острого нарушения брыжеечного кровообращения. Этим 6 пациентам была выполнена КТ-ангиография абдоминального отдела аорты и брыжеечных артерий. Преимущества данного метода заключаются в следующем: во-первых, КТ-ангиография выполнялась сразу же за нативным КТ органов брюшной полости, что не требовало дополнительной транспортировки пациента в другое диагностическое отделение; во-вторых, КТ-ангиография требует лишь катетеризации периферической вены (как правило, кубитальная вена).

Диагноз острой окклюзии ВБА или НБА был установлен во всех 6 случаях, при этом основными инструментальными признаками тромбоза брыжеечных артерий был либо внутрипросветный дефект контрастирования ВБА либо отсутствие контрастирования брыжеечной артерии, что характерно для острой окклюзии НБА, специфичность метода составила 100%.

Чувствительность и специфичность КТ-ангиографии в диагностике ОНМзК составляет 100%, что сопоставимо с показателями диагностической эффективности стандартного ангиографического исследования. Однако несомненным преимуществом КТ-ангиографии является ее малоинвазивность.

Современный лабораторно-инструментальный подход к диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения.

В итоге, получив основные показатели диагностической эффективности различных инструментальных методов диагностики острого нарушения брыже-

20

ечного кровообращения, мы сопоставили их в сводной таблице № 2.

Таблица № 2. Основные показатели диагностической эффективности различных инструментальных методик

^^^^ Показатель Исследование ве Эр +РУ -РУ

Видеолапароскопия 84,4% 79,3% 81,8% 17,9%

Нативная компьютерная томография 83,3% 93,1% 93,8% 18,2%

Стандартная ангиография 100% 100% 100% 0%

КТ-ангиография 100% 100% 100% 0%

Таким образом, видеолапароскопия и нативная КТ, а также стандартное ангиографическое исследование и КТ-ангиография продемонстрировали идентичную диагностическую эффективность в плане чувствительности при подозрении на ОНМзК. В итоге, диагностический лабораторно-инструмен-тальный алгоритм у пациентов с клиническим подозрением на ОНМзК в основной группе выглядит следующим образом (рис.7)

Острое нарушение мезентериального кровообращения

Рисунок 7. Диагностический алгоритм при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения — окончательный вариант (шаг 3)

Модель поиска острой тромботической или тромбоэмболической окклюзии брыжеечных артерий выглядит следующим образом: поступающему пациенту с клиническим подозрением на ОНМзК или изменениями в лабораторных анализах (лейкоцитоз, гиперлактетемия, высокие показатели гемоглобина и ге-матокрита) после стандартного инструментального дообследования (ЭКГ, обзорная Ш-графия органов грудной и брюшной полости, УЗИ брюшной полости) первым этапом необходимо выполнить анализ крови на Э-димеры. Нормальные цифры данного лабораторного маркера позволяют с 95% уверенностью исключить острую окклюзию брыжеечных артерий, тем не менее, положительный тест на О-димеры сразу ставит перед хирургической службой необходимость в исключении ОНМзК, даже не смотря на низкие показатели специфичности (32,4%).

Компьютерная томография может выступать в качестве второго (инструментального) шага в подтверждении острого нарушения брыжеечного кровообращения. КТ органов брюшной полости позволяет однозначно поставить диагноз катастрофы в брюшной полости практически у половины (44,4%) пациентов с ОНМзК.

Остальной половине больных, у которых положительный тест на Э-димеры и нативное КТ-исследование не установило однозначно диагноз острого нарушения брыжеечного кровообращения, третьим (инструментальным) шагом должна выполняться КТ-ангиография абдоминального отдела аорты и ее висцеральных ветвей.

С целью оценки эффективности разработанного нами диагностического алгоритма был оценен основной фактор - временной - сроки от момента поступления в стационар до лапаротомии в контрольной и основной группе. Результаты сравнения представлены на рис. 8.

Сроки от момента поступления до операции

35 34,9+28,8

30

25

20 15 10,7+9,3

10 р=0,0003

5 .................................■ЯР'.....

¿щ........................

льнзя группа Основная группа

Рисунок 8. Средние сроки установки правильного диагноза в контрольной и основной группах

Как видно из рисунка 8, благодаря предложенному алгоритму с использованием современных лабораторных маркеров (Э-димеры) и инструментальных методов диагностики (нативное КТ органов брюшной полости с последующей КТ-ангиографией брюшной аорты и ее висцеральных ветвей) нам удалось достоверно сократить средние сроки пребывания пациента в стационаре от момента осмотра хирурга в приемном отделении до установки диагноза острой окклюзии брыжеечных артерий с 35 (медиана 12 часов) до 11 часов (медиана 6 часов), р=0,0003.

Выводы

1. В лабораторной диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения наиболее чувствительными (чувствительность колеблется от 93,8% до 94,7%) являются О-димеры.

2. Диагностическая эффективность нативного КТ-исследования органов брюшной полости в диагнозе ишемии или гангрены кишечника составила: чувствительность составила 83,3%, специфичность - 93,1%.

3. Диагностическая эффективность КТ-ангиографии в диагностике острой тромботической или тромбоэмболической окклюзии верхней и нижней брыжеечных артерий составила: чувствительность и специфичность 100%.

4. Применение современных лабораторных маркеров (О-димеры) и инструментальных методов диагностики (нативное КТ органов брюшной полости и КТ-ангиография) позволили сократить сроки пребывания пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения с 34,9±28,8 до 10,7±9,3 часов (р=0,0003).

Практические рекомендации

1. В качестве первого диагностического лабораторного шага при клиническом подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения рекомендуется выполнять анализ крови на О-димеры.

2. Положительный тест на О-димеры у пациентов с клиническим подозрением на тромбоз или эмболию брыжеечных артерий диктует необходимость выполнения нативного КТ-исследования органов брюшной полости в качестве второго диагностического шага.

3. На основании КТ-грамм выделены две группы инструментальных признаков острого нарушения мезентериального кровообращения: неспецифические и косвенные.

4. Косвенными признаками острого нарушения брыжеечного кровообращения являются: атеросклеротическое поражение абдоминального отела аорты и ее висцеральных ветвей, свободная жидкость в брюшной полости, сопутствующие инфаркты внутренних органов, аневризма инфраренального отдела аорты и каловое содержимое в терминальном отделе подвздошной кишки.

5. Неспецифическими признаками острого нарушения брыжеечного кровообращения являются: свободный газ в воротной системе брыжейки кишечника или в его стенке, гиперденсивные включения в просвете кишечника или в его стенке, пневматоз кишечника вплоть до паралитического илеуса, отек стенки тонкой и/или толстой кишки, отек брыжейки, а также "гиперемия" (усиление сосудистого рисунка) брыжейки тонкой и/или толстой кишки.

6. КТ-ангиография является достойной альтернативой стандартному ангиографическому исследованию (сопоставимые показатели в 100% чувстви-

тельности и специфичности) и должна дополнять нативное КТ-исследованию в случае отсутствия КТ-признаков ишемии и/или гангрены кишечника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гусева Т.В. Микроциркуляция тонкой и толстой кишки при тромбозе и тромбоэмболии брыжеечных артерий. /Хрипун А.И., Прямиков А.Д.. Гусева Т.В. и др. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 9. - С. 27 - 32.

2. Гусева Т.В. Диагностическая ценность различных лабораторных маркеров в диагностике острого артериального нарушения мезентериального кровообращения / Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Гусева Т.В. и др. // Материалы 23 (XXVII) Международной конференции "Актуальные вопросы сосудистой хирургии", Санкт-Петербург, 29 июня - 1 июля 2012 года. - Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). — Том 18. - № 2/12 — С. 429.

3. Гусева Т.В. Опыт использования компьютерной томографии и КТ-ангиографии в диагностике острого артериального нарушения брыжеечного кровообращения. / Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Гусева Т.В. и др. // Материалы 23 (XXVII) Международной конференции "Актуальные вопросы сосудистой хирургии", Санкт-Петербург, 29 июня - 1 июля 2012 года. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Том 18. - № 2/12. - С. 432.

4. Гусева Т.В. Возможности компьютерной томографии и КТ-ангиографии в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения (обзор литературы). /Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Гусева Т.В. // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2014. — Том. 8. — № 1. — С. 62 -65.

5. Гусева Т.В. Современный подход к диагностике и лечению острого нарушения мезентериального кровообращения. / Хрипун А.И., Саликов A.B., Гусева Т.В. и др.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2014. - № 6 - С. 36-42.

Список сокращений

ВБА - верхняя брыжеечная артерия ИБС - ишемическая болезнь сердца КТ - компьютерная томография НБА - нижняя брыжеечная артерия

ОНМзК - острое нарушение мезентериального кровообращения УЗИ - ультразвуковое исследование

+Р V - прогностическая ценность положительного результата теста

—РУ - прогностическая ценность отрицательного результата теста 5е — чувствительность

Эр - специфичность

Подписано в печать: 31.07.14

Объем: 1,0 п.л. Тираж: 45 экз. Заказ № 643 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д.2 (495) 978-66-63, www.reglet.ru