Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лучевые методы диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки

А Министерство здравоохранения Российской Федерации Цу Башкирский государственный медицинским

' ^ университет

/

На правах рукописи УДК616.34-073.75

Амнрова Днльбар Хамзиевна

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27. - хирургия 14.00.19. лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1997

Работа выполнена d Башкирском государственном медицинском университете (ректор - профессор Тимербулатов В.М.).

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки России и Республики Башкортостан, член-кор. АНРБ, профессор Сахаутдннов В.Г.; кандидат медицинских наук МушниковаВ.Н. (Государственный научный центр колопроктологии, Москва).

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки России и Башкортостан, доктор медицинских наук, профессор Галсев М.А.

Доктор медицинских наук, профессор Важсшш A.B.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М.Ф. Владимирского

Защита состоится " " 1997 года в час на

заседании Диссертационного совета /Д-084.35.02 / при Башкирском медицинском университете (450000, г. Уфа, ул. Ленина,3). С

дисссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета ^ул.Ленина, 3).

Автореферат разослан " • " 1997 года. -

Учёный секретарь Диссертационного совета, Вагапова В.Ш.

доктор медицинских наук, профессор.

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания толс-i

той кишки являются частой патологией и представляют собой одну из важных и недостаточно изученных проблем, причём, в настоящее время отмечается неуклонный рост числа лиц, страдающих этими заболеваниями и его осложнениями требующих хирургического лечения (Фёдоров В.Д., Дульцев Ю.В., I9S4; Балтайтис Ю.Д., Куш-нпр В.Е., Корсуповский А.И. 1986; Тимсрбулатов В.М.,1994; Hcrbay А., 1994; Jacobs J.Е., Birnbaum В.А., 1995). Среди воспалительных заболеваний толстой кишки особое место занимают нсспсцифичс-ский язвенный колит, болезни Крона, ишемический колит и дивертикулёз толстой кишки ввиду увеличения числа больных, тяжести заболеваний и вызываемых ими осложнений.

Трудности лечения осложнённых форм воспалительных заболеваний толстой кишки в значительной степени обусловлены проблемами диагностики( Авазашвилли И.Г., 1990; Михайлов А.FI., 1983,1994; ШнигерН.У., 1989; Kerber G.W., Frank Р.Н. 1984; Golighcr J.C.,Hoffman D.C., Domball F.T., 1970; .Johanns \V.,Jakobcit C., 1994; Fultz P.J., Yampton W.R.,1993, Yallignn M.S., 1994, Padidar A.M.Jeffrey R.B., 1994).

Известный диагноз позволяет определить тактику лечения и объём операции.

Общепринятым считается, что при тяжёлых обострениях воспалительных заболеваний толстой кишки противопоказанием является проведение ирригоскопии и колоноскопии (Милько В.И,, Балт'ййтис Ю.И., 1989; МихайловА.Н.,1994; Fruhwald F.,Knoflach P., 1984; Schlup M., Chang A., 1993), в то время как оценка состояния толстой кишки в эти критические моменты является наиболее важной. Решение этой проблемы, выбора тактики лечения и хирургического пособия обусловлено внедрением новых технологий диагностических методов.

Возможности компьютерной томографии при диагностике воспалительных заболеваний толстой кишки не реализованы. В лите-

ратуре мы пс встречали специальных работ по компьютерной томографии исследований толстой кишки при воспалительных заболеваниях. В отечественных и в зарубежных публикациях неудовлетворительно освещены вопросы контрастирования толстой кишки при компьютерной томографии и компьютерно- томографической рентгеносемиотики воспалительных заболеваний толстой кишки (Пискунов И,С.. 1992; Schmidt Н.С., Scholakoff Т., HricakH.,1985; Day JJ. et all993 ).

Важным аспектом проблемы являются вопросы дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки и установления показаний к хирургическому лечению.

Таким образом, недостаточно разработанная диагностика воспалительных заболеваний толстой кишки и их осложнений послужила причиной настоящего исследования.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является улучшение результатов лучевой диагностики у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки с применением компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачн:1.Оценить возможности компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием при диагностике воспалительных заболеваний толстой кишки и при установлении показаний к хирургическому лечению больных.

2.Определить показания к применению компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием.

3.Изучить и оценить информативность различных контраст-пых веществ для исследования толстой кишки при компьютерной томографии. Разработать наиболее оптимальные варианты их применения при компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием.

4.Изучить возможности компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием при дифференциальной диагност

г

тике, неспецифического язвенного колита и болезни Крона, шпемп-ческого колита и дивертнкулёза толстой кишки.

НАУЧНАЯ ЙОВИЗНА.

Изучена возможность компьютерной томографии при диагностике воспалительных заболеваний толстой кишки, методы се проведения.

Разработаны показания для компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием при воспалительных заболеваниях с учётом степени тяжести течения заболевания у хирургических больных.

Разработаны контрастные вещества для внутрикишечного их введения в толстую кишку при использовании компьютерной томографии.

Модифицирована методика проведения компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием, описаны анатомо-топографические особенности толстой кишки при применении компьютерной томографии.

Разработана компыотерно-томографичсская рентгсносемио-тика состояния толстой кишки при различных воспалительных заболеваниях с определением площади сечения просвета толстой кишки, её проходимости.

Проведён сравнительный анализ информативности традиционных методов исследования и компьютерной томографии при оценке степени выраженности изменений кишечной стенки у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки и их осложнениями. Иа основе результатов исследования компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием разработаны показания к хирургическому лечению.

Проведена дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита, болезни Крона, дивертнкулёза толстой кишки, ишемического колита при использовании компьютерного томографа.

Определены показатели плотности стенки толстой кишки на 5

компьютерном томографе с использованием шкалы единиц Хаупсфилда при воспалительных заболеваниях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Практическая значимость имеет для специалистов лучевой диагностики, врачей проктологов, хирургов, гастроэнтерологов и для широкого круга врачей.

Предложена методика исследования толстой кишки с использованием компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием. Разработаны показания к проведению компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием. Описана рент-геноссмиотика воспалительных заболеваний толстой кишки, на основе которых установлена тактика и показания к хирургическому лечению.

Предложены рентгеноконтрастные вещества для проведения компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием,

способы определения площади сечения просвета толстой кишки, которые позволяют объективно оценить его состояние.

Разработаны плотностные показатели стенок толстой кишки и окружающих тканей, позволяющие уточнить клинический диагноз, выявить осложнения со стороны толстой кишки и окружающих органов и тканей.

Даны дифференциально-диагностические признаки при ише-мичсском и неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, дивертикулёзе толстой кишки для компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием.

Реализация результатов исследования.

Предложенный метод лучевой диагностики внедрён в клиники кафедр хирургических болезней № 2, ФУВ хирургии, кафедры пропедевтики внутренних болезней БГМУ.

Предложенная методика внедрена в отделения лучевой диагностики, проктологические и гастроэнторологические отделения больницы № 21, отделения лучевой диагностики ДРКБ, больниц № 17 и 22.

По результатам выполнения работы составлена методическая рекомендация^ для врачей лучевой диагностики, проктологнчсских и хирургических отделений. Результаты исследования используются в обучении студентов БГМУ.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в хирургии" в г. Уфе (1996), на Второй Российской гастроэнтерологической неделе в г. Москве (1996), на конференции "Современная лучевая диагностика в медицине, науке, технологии" в г.Челябинске (1997); на проблемной комиссии совместно с кафедрами лучевой диагностики и хирургических болезней № 2 БГМУ( 1997).

Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 7публикациях, на разработанные предложения оригинальных методов диагностики получено 5 рационализаторских предложений, изданы методическая рекомендация и пособие для курсантов факультета усовершенствования врачей. Получена приорететная справка на изобретение. -

Объём н структура диссертации. Диссертационная работа состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Материалы диссертации изложены на 103 страницах машинописного текста, иллюстрированы 9 таблицами и 20 рисунками. Список литературы включает 240 источников, в том числе 119 отечественных и 121 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. л Работа представляет собой клиническое, клинико-рентгенологическое исследование.

В основу работы положены результаты комплексного обследования 124 больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки с применением компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием. Среди них мужчин 54 , женщин 70, средний возраст 48 лет. С неспецифическим язвенным колитом 51 больной, с болезнью Крона 17 больных, ишемическим колитом 11 и дивертнку-

лсзом толстой кишки 46 больных. В контрольной группе компьютерную томографию с внутрикишечным контрастированием провели 109 больным с хроническим колитом различной степени тяжести. Также проведён анализ ирригограмм у 96 больных с подозрением на неспецифический язвенный колит, у 30 больных с болезнью Крона, у 21 больного с ишемическим колитом, у 86 больных с дивертикулёзом толстой кишки.

Оценка общего статуса пациентов и определение состояния толстой кишки у больных, находившихся на лечении в проктологи-ческом отделении ГКБ № 21 с 1994 по 1996 год, основывались на комплексе клинико-инструментального обследования, которая проводилось по единой клинико-диагностической схеме с учётом пола, возраста, длительности и течения заболевания, перенесённых соматических и проктологических заболеваний.

Комплексное исследование включало жалобы больных, анамнез, данные объективного исследования, ректороманоскопию, колоноскопию с биопсией, лабораторные исследования, ирригоско-пию с ирригографией и рентгеновское компьютерно-томографическое исследование. Микропрепараты окрашивали гематоксилин-эозином, азур-эозином по Лили и методу Броше. Результаты гистологических исследований сопоставляли с результатами компьютерной томографии.

Для проведения компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием использовали аппараты 3-го поколения фирмы "Siemens" "Somatom CR" и "Somatom ARC", позволяющие получить поперечные срезы при толщине выделяемого среза: 2,4, 8 и 2,3,5,8 мм, при шаге стола 4,8,16,20 мм. Уровни томографических срезов устанавливали по предварительно проводимым топограммам.

Компьютерно-томографическое исследование проводили путём введения контрастного вещества per rectum при помощи зонда на глубину 20-60 см. В качестве контрастного вещества использовали 0,5%-ный настой чая или 3%-ный раствор йодсодержащего контрастного вещества. Вначале больным проводили топограмму, затем

сканировали "заинтересованные" отделы. При обнаружении патологических изменений сканировали с шагом 4, 8,10 мм, чтобы получить большую разрешающую способность при изучении кишечной стсики. Используя общепринятые анатомические ориентиры, определяли локализацию и органную принадлежность выявляемых изменений, измеряли площадь поперечного сечения и проводили дснситометри-ческий анализ структуры. При помощи специальных программ, входящих в программно-математическое обеспечение, проводили то-пографо-анатомическую оценку патологических образований путём построения реконструктивных изображений в сагиттальной, фронтальной, парааксиальной ■ плоскостях и других оптимальных сечениях. Определяли физическую и электронную плотность стенки кишечника, брыжейки и паренхиматозных органов. Для этого использовали единицы шкалы Хаунсфилда.

Компьютерная томография с впутрикишечным контрастированием позволяет выявить: изменение просвета кишки (сужения, расширения, сдавления, псевдодивертикулы), изменение стенки (утолщение стенки слизистой, определяемое смещением примыкающих кишечных петель), изменение складок слизистой (утолщение складок, узловатость, скучивапие складок или их разглаживание). При отёке подслизистой или инфильтрации появляются выпрямленные утолщенные складки, изъязвления: поперечные, продольные язвы. Структура слизистой имеет вид "булыжной мостовой"(язвенно-узловые поражения, возникающие при пересечении продольных и поперечных язв и при сопуствующем отёке). Узлы и дефекты наполнения: лимфоидная гиперплазия, маленькие и крупные узлы, полипы. Синусы и свищи: сообщения с другими отделами кишечника, полыми органами или кожей.

Для объективной оценки состояния толстой кишки нами проводились планиметрические исследования, которые заключались в определении площади сечения толстой кишки. Исследование проводили следующим способом: на полиэтиленовую плёнку наносили

контуры толстой кишки. Площадь просвета кишки подсчитывали на миллиметровой бумаге.

Для ускоренной объективной оценки состояния толстой кишки нами предложен способ определения просвета толстой кишки. При округлых контурах для этого разработана формула, которая позволяет достоверно определить площадь: Б= (31 х ¿2 х 3,14, 2

где Б - площадь просвета толстой кишки, с11, с!2- диаметр толстой кишки.

(Рационализаторское предложение № 1726 от 13.11.96.).

При компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием настой чая позволяет провести планиметрическое исследование определить площадь сечения просвета толстой кишки. 3% -ный раствор йодсодержащего контрастного вещества позволяет более информативно выяснить топографо-анатомичсские особенности толстой кишки, установить и оценить состояние физиологических сфинктеров толстой кишки, уровень и локализацию патологического процесса, его протяжённость.

При патологическом процессе, значительно утолщены стенки кишки, выявлен дефект наполения. Необходимым является проведение реконструкции имеющихся срезов. При этом мы считаем данные участки сканировать наименьшим шагом (4,6,8 мм).

Для оценки состояния окружающих органов и тканей необходимо контрастирование толстой кишки 0,5%-ным настоем чая, позволяющее исключить искажение изображения. Изменение плотности тканей обусловлено плотностью контрастного вещества.

Содержание работы.

Результаты проведённых исследований с применением компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием при диагностике воспалительных заболеваний толстой кишки показали,

что при лёгком течеиии неспецифического язвениого колита (17 больных) определялись умеренно выраженная сглаженность гаустр в левой половине толстой кишки-61%, локальное сужение-16%, мслко-зубчатость контуров-72%, деформация складок слизистой-66%, отёчность складок-84%. Из функциональных изменений наблюдались спастические сокращения-84%, фестончатость контуров-68%, подушкообразные складки-63%, повышение тонуса кишки- 74%. Достоверного уменьшения площади просвета толстой кишки не наблюда-лось(Р>0,05), в среднем составила в области нисходящего отдела 2,8+/-0,Зсм2. Денситометрические показатели составили 25+/-2.1 ед.Н.

При эндоскопическом исследовании у больных с лёгкой степенью неспецифического язвенного колита выявляются гиперемия слизистой оболочки, рыхлость, умеренно выраженная отёчность, утолщение складок, единичные эррозии, контактная крово точивость, полнокровие сосудов.

Гистологические исследования показали, что воспалительный процесс локализуется в слизистой оболочке, отмечаются увеличение лимфоидных фолликул, умеренная отёчность слизистой оболочки, выявляются плазмоциты и эозинофильные гранулоциты.

При расчёте информативность метода компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием у больных с легкой степенью течения заболевания составила: чувствитсльность-93,7%. специфичность-81,25%, точность-90.3% В то время, как при ирри-госкопии с ирригографией она была: чувствительность8б,бб%, спе1(ифичность-61,2%, точность-77,4%.

При средней степени тяжести течения иеспецифического язвенного колита (обследован 21 больной), наблюдались ригидность стенок кишки, отсутствие гаустр, уменьшение площади просвета до 2,5+-2,3 см2, стенка толстой кишки утолщена , плотность кишечной стенки-20+-3 ед.Н., сглаженность складок слизистой оболочки. Отмечаются сглаженность гаустр-74%, локальное отсутствие гаустр-79%, мелкозубчатость, волнистость контуров-54%, локальные сужения-

п

63%, утолщение складок слизистой-93%, крапчатость-53%. Выявляется изменение плотности от -80 до -60 ед.Н. структур в брыжейке толстой кишки в результате периколита.

Эндоскопическая картина характеризуется множествеными язвами па слизистой оболочке, выраженной кровоточивостью, ригидностью кишечной стенки. В просвете кишки выявляется слизь, кровь, гной. Стенки кишки утолщены, покрыты фибрином.

При гистологическом исследовании выявляется значительное утолщение слизистой оболочки и подслизистого слоя. Слизистая инфильтрирована лимфоидными клетками. Кровеносные сосуды расширены, периваскулятный отёк. Выявляются множественные язвы и кринт-абсцессы.

Таким образом, у больных со средней степенью тяжести течения неспецифического язвенного колита информативность метода компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием составляет: чувствительность-100%, специфичность -81,1%, точность-97,5%. В то время, как при проведении ирригоскопии с ирригогафи-ей она составляет: чувствительность -85,7%, специфичность-76,14%, точность 85%. Осложнений при проведении компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием не было. При ирригоскопии у всех больных наблюдались следующие осложнения: усиление болей в животе, повышение температуры, увеличения кро-вевыделения. Метод компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием позволяет достаточно информативно оценить состояние толстой кишки и достоверно установить заключение- неспецифический язвенный колит, средне-тяжёлое течение.

С тяжёлым течением неспецифического язвенного колита обследовано 13 больных. У этих больных при компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием 0,05%-ным настоем чая выявляются значительное уменьшение площади просвета нисходящего отдела толстой кишки -до 1,0+/-0,5 см2., утолщение стснки до 2,3+-0,02 см, уплотнение стенок кишки до 32+-1,3 ед.Н, отсутствие гаустрации-78%, атрофия складок-76%, локальные сужения-

г

46%, мелкозубчатость контуров-32%, глубокая зубчатость коптуров-40%, симптом дефекта наполнения-75%, выпрямлсаность гостом кишки-98%, сужение левого фланга толстой кишки-96%, расширение правого фланга толстой кишки-70%, отёчность складок-93%. Характерным признаком, свидетельствущим о нарастающей активности обострения тяжёлого язвенного колита, является появление двойного контура(3 больных). Клинически у этих больных также наблюдалось резкое обострение заболевания. Учитывая результаты компыотсрно-томографического исследования больные были оперированы. При макроскопическом исследовании препаратов были выявлены тяжёлые язвенно-некротические поражения стенки толстой кишки с явлениями предперфорации.

Таким образом, применение компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием позволило своевременно, без осложнения, провести оценку состояния толстой кишки и тем самым определить тактику лечения.

.При применении 3%-ного йодсодержащего контрастного вещества у 5 больных наблюдалось укорочение длины толстой кишки на 1/5-1/3 по сравнению с контрольной группой, выявлялось компенсаторное расширение диаметра просвета правого фланга толстой кишки. По нашим данным, площадь просвета восходящего отдела толстой кишки увеличилась до 12+-1.3 см2 (Р<0,01).

Эндоскопическая картина у больных с тяжёлой степенью нс-специфнческого язвенного колита характеризовалась язвенными полями, псевдополипозом. Стенки кишки были покрыты фибрином, определяется выраженная контактная кровоточивость, просвет кишки напоминает водопроводную трубу, заполненную слизыо, кровыо.

При гистологическом исследовании обнаруживался дегенеративный процесс в железах с увеличением слоистости эпителия. В строме обильная эозинофильно-макрофагальная инфильтрация с преобладанием четко выраженного лимфоцитариого компонента.

С подозрением на токсическую дилятацию толстой кишки обследовано двое больных. У этих больных на компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием наблюдалось значительное расширение диаметра толстой кишки до 12-14 см, ппевматоз. Стенки кишечника истончились до 0,6-0,8 см. Осложнений во время проведения исследования не наблюдалось. Оба пациента были оперированы по жизненным показаниям.

При исследовании с применением компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием у 5 больных был впервые установлен неспсцифический язвенный колит с фиброзными изменениями, которые характеризуются низкой выраженной плотностью стенки, сходной по визуальным оценкам с хрящевидной тканыо. При этом компьютерная томография с внутрикишечным контрастированием позволяет выявить локализацию и протяжённость фибринозных изменений. Физическая и электоронная плотность кишки составила 40+-1.4 ед.Н. У этой группы больных отмечалось уменьшение сечения площади просвета толстой кишки до 2,3+-0,08 см2, увеличение толщины стенки кишки до 3+-0,08 мм, что было подтверждено послеоперационными гистологическими исследованиями удалённых препаратов толстой кишки, которые характеризовались замещением более чем на 1/2 стенки кишки грубо-волокнистой соединительной тканыо. Примечательно то, что до операции ни ирригограммы, ни колоноскопия не позволили установить эти грубые необратимые изменения.

У двух больных компьютерная томография с внутрикишечным контрастированием позволила заподозрить рак толстой кишки, у одного- в поперечно-ободочном отделе толстой кишки, у другого -в слепой кишке, опухоли имели эндофитный рост. При этом у одного больногоудалось выявить наличие отдалённых метастазов в печени, у обоих- увеличенные лимфоузлы в брыжейке толстой кишки. Ранее этим больным проводили колоноскопию и ирригоскопито, но опухоли не были установлены ( ввиду эндофитного роста). Проведённое

оперативное лечение подтвердило компыотерно-томографичсскую находку. Гистологическое заключение - аденокарципома.

ОслЬжнения при проведении компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием нами не были выявлены пи у одного больного. В то время как у больных, которым проводились колоноскопия и ирригография, в 1/2 случаев наблюдались осложнения в виде ухудшения состояния, кровотечения, учащения стула, повышения температуры, болей в животе.

Таким образом, при неспецифическом язвенном колите с тяжёлым течением заболевания и осложнениях, компьютерная томография с внутрикишечным контрастированием является ценным методом диагностики, позволяющим выявить состояние толстой кишки, установить уровень поражения, степень, характер и развитие осложнений. Информативность метода составила: чувствительность-100%, специфичность-92,3%, точность-100 %. При ирригоскопии была: чувствительность-84,6%. спецнфичность-76,9%, точность-84%. (Р< 0,01). Компьютерная томография с внутрикишечным контрсти-рованием позволила выявить сопутствующие заболевания у-48% больных. У 10 больных установлена желчнокаменная болезнь, у 16-явления панкреатита, у б- мочекаменная болезнь,у трёх-кисты в почках, у одного- метастазы опухоли в печень, у троих - увеличенные забрюшинные лимфоузлы, у 5-склероз аорты, у 6 больных аденома предстательной железы.

Обобщая наши результаты, можем сказать,что при обследовании больных с неспецифическим язвенным колитом при проведении компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием информативность метода составила: чувствительиость-96,1%, специфичность-96,1%, точность-84,3% . При ирригоскопии: чувствительность-88)23%, специфичность80%. точность-88,5% (Р<0,01).

Таким образом, метод компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием с контрастным наполнителем в виде настоя чая или 3% -ного раствора йодсодержащего контрастно-

го препарата типа тразограф высоко информативен, способен оценить состояние толстой кишки. В то время как ирригоскопия и ир-ригография имеют более низкие показатели информативности и тяжело переносятся больными.

При болезни Крона компьютерная томография с внутрики-шсчпым контрастированием несёт большую диагностическую информацию при оценке состояния толстой кишки. Нами было проведено компыотерно-томогрфическое исследование с внутрикишеч-ным контрастированием у 16 больных. Гранулематозный воспалительный процесс в правой половине толстой кишки был выявлен у 8 больных, в левой половине толстой кишки- у 6 , субтотальное поражение ободочной кишки наблюдалось у двух больных.

Компьютерная томография с внутрикишечным контрастированием настоем чая позволяют определить наиболее характерные признаки при болезни Крона: значительное уменьшение площади диаметра толстой кишки, которая напоминает свинцовую трубку, циркулярное равномерное утолщение стенки кишки до 1,5 см, глубокие, проникающие через слизистую и подслзистую слои стенок поперечные и глубокие щелевидные изъязвления. Свищевой ход нами выявлен у двух больных, у б больных просвет кишки имел звёздчатую форму, из-за образовавшихся глубоких трещин. У 14 больных болезнью Крона отмечалось резкое равномерное сужение просвета кишки различной протяжённости с зигзагообразным ходом, при котором наблюдалось уменьшение площади просвета кишки на данном участке до 1,0+-0,2 см2, утолщение и уплотнение стенок до 38+-1,2 ед.Н., сглаженность гаустр или их отсутствие. У двух больных в сигмовидном отделе были выявлены псевдодивертикулы , которые были подтверждены при эндоскопическом исследовании. В отличие от опухолевого поражения, толстая кишка при болезни Крона имеет большую протяжённость - 15 см и более. Неровность контуров мы наблюдали в 88% случаев, волнистость-» 92%, отсутствие гаустр-в 98%. Затруднения прохождения колоноскопа наблюдались у 5 больных (30%). Осложнений во время проведения

компьютерной томографии с внутрикишсчным контрастированием не было выявлено.

По результатам наших исследований, наиболее информативную топограмму при болезни Крона можно получить, применяя настой чая, который позволяет оценить внутреннюю стенку кишки и установить наличие изъязвлений, трещин, установить толщину кишечной стенки.

При тотальном поражении толстой кишки болезнью Крона утолщение стенок наблюдалось па всём протяжении, просвет кишечника имел извитый узкий ход с содержанием детрита и мелких отдельно расположенных пузырьков воздуха (аороколия).

Компьютерная томография с внутрикишсчным конрастирова-нием у пациентов с болезнью Крона позволяет также оценить состояние окружающих органов и тканей. Так, у двух больных была установлена жировая дистрофия печени, у одного - гепато- и спленомегалия с явлениями асцита и выраженным уплотнением жировой клетчатки, брыжейки толстой кишки от -60 до -40 ед.Н. У двух больных обнаружена мочекаменная болезнь, у пяти - кисты почек, у двух -желчнокаменная болезнь, у 14 ( 82,4 %) больных наблюдались явления панкреатита.

При эндоскопическом исследовании у этих больных выявлялись отёк, воспалительный инфильтрат в подслизистом слое, продольные и поперечные язвы по типу "булыжной мостовой". При сегментарном поражении толстой кишки выявляется резкое суже-нение кишки, ригидность её, неровность внутреннего контура кн-шечйика, имеющего извитый ход.

Проведённые морфологические исследования показали, что у больных имеется выраженный воспалительный процесс в стенке толстой кишки, выявляются глубокие , узкие язвы.В 68% случаев выявлялись псевдосаркоидозные гранулёмы.

Использование компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием позволило у 7 больных в предоперационном периоде избрать рациональную тактику хирургического лечения.

Другим преимуществом компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием перед ирригографией была возможность дифференцировать болезнь Крона с неспецифическим язвенным колитом, точность которой подтверждали патолого- анатомические исследования. При неспецифическом язвенном колите, по нашим наблюдениям, во всех случаях встречалось поражение прямой кишки. При болезни Крона процесс локализовался в различных отделах и носил сегментарный характер. При неспецифическом язвенном колите кишечная стенка утолщалась незначительно (исследование настоем чая). При болезни Крона утолщение стенки кишки составляло более 0,8 см. Просвет кишки при неспецифическом язвенном колите имел равномерное сужение в виде водопроводной трубы. При болезни Крона просвет кишки имел зигзагообразный ход, по ходу которого определялись щелевидные углубления.

Таким образом, наши исследования показали информативность метода компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием, которая составила при болезни Крона: чувствительность- 100%, специфичность-87,5%, точность-100%. В то время как при ирригоскопии она составляет: чувствительность-81,25%, спе-цнфичность-80%, точность-83,33% (Р<0,01).

Ишемический колит. В диагностике ишемического колита более информативным является контрастирование толстой кишки с примененим йодсодержащего контрастного вещества. При компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием с клиникой хронического колита установлен ишемический колит у 11 больных из 21. Наиболее характерным рентгеновским компьютерно-томографическим признаком является поражение селезёночного изгиба толстой кишки "отпечатки большого пальца", "зазубренность пилы" стенки кишки. Отмечаются сужение поражённого сегмента в

виде спазма, неровные контуры-98% случаев, зазубрины- в 89%, сте-

г

нозированные участки с супрастенотическими расширспиями-в 84%, дивертикулоподобные выпячивания-в 86% случаев. По нашему мне-

I

нию, наиболее значимыми признаками при установлении диагноза являются выявление обызвествлённых сосудов брюшной аорты и мс-зентериальных сосудов, которые мы наблюдали в 100%, вовлечение сосудов брыжейки, которые имеют аркадное расположение и проявляются в виде " тяжей"-100%.

' В результате компьютерной томографии с внутрпкишечным контрастированием был установлен диагноз ишемический колит, который был подтверждён клиническими и морфологическими исследованиями. По нашему мнению, столь высокая разрешающая диагностическая ценность компьютерной томографии с внутрпкишечным контрастирование позволила установить диагноз без проведения травматичных и небезопасных эндоваскулярных методов диагностики. При этом информативность метода составила: чувствительность 90,9%, специфичность 81,8%, точность-90,5%, в то время как при ирригоскопии она составляет: чувствительность 72,72%, специфичность 63,63%, точность-71,4%(Р<0,01).

Дивертикулёз толстой кишки. При проведении компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием дивертикулёз установлен у 46 больных. Наиболее информативным при диагностике дивертикулёза толстой кишки является контрастирование йодсодержащими препаратами.

На топограммах дивертикулы толстой кишки проявляются в виде мешковидных выпячиваний по контуру кишки разного диаметра бт 0,3 до 0,8 см. У 39 (84,8 %) больных дивертикулы определялись на протяжении всей толстой кишки. При осложнённом течении дивертикулы плохЛ заполняются контрастным веществом. Компьютерная томография с внутрикишечным контрастированием позволила выявить у 14 (30,4 %) больных явления дивертикулита в виде зазубренности контуров и нечёткости(95%) размытости неправильной округлой формы (89%) в виде ожерелья на фоне воспалительно утолщенной стенки кишки. Прослеживался гиперто-

пус, шустры кишки были неравномерные, с высокими межгаустраль-пими складками (97%) Характерным было то, что не все дивертикулы равномерно заполнялись контрастом или не заполнялись совсем, что обусловлено выраженным отёком стенок. У трёх (6,5 %) больных выявлен днвертикулярный инфильтрат. При инфильтрате обнаруживается выраженный гипертонус локального участка кишки(97%), суженный просвет кишки носил зигзагообразный характер. Гаустры деформированы {95%), эластичность кишечной стенки снижена, выявлялись локальные дефекты наполнения (96%), нскоптрастированные дивертикулы прослеживаются в виде кольца с чётким ровным наружным и нечётким внутренним контурами.

Компьютерная томография с внутрикишечным контрастированием в отличие от ирригоскопии с ирригографией позволяет определить локализацию дивертикулов не только по наружному и внутреннему контурам, а также по всей окружности стенки кишки, не вызывая при этом раздражения толстой кишки и их осложнений..

Такая методика исследования позволила оценить состояние толстой кишки в "спокойном состоянии" и тем самым дать более объективную оценку. Исходя из результатов исследования было опе-рпровано 5 больных с явлениями выраженного дивертикулита и двое больных с явлениями дивертикулярного инфильтрата. Во время операции выявленные изменения были подтверждены.

Исследования показали, что компьютерная томография с внутрикишечным контрастированием при дивертикулёзе является высоко информативным методом диагностики: чувствительность составляет 95,7%, специфичность-90,9%, точность-97,7% является ценным объективным методом диагностики, позволяющим установить характер и локализацию поражения, выявить наличие и вид осложнения. При ирригоскопии у исследуемой группы больных информативность составила: чувствительность-91,9%, специфичность-90,6%, т о ч н о сть -9 3,02%.

Таким образом, проведённые исследования позволили установить рентгеновскую компьютерно-томографическую семиотику

г

при воспалительных заболеваниях толстой кишки, разработать оптимальные варианты контрастирования толстой кишки с оценкой наиболее оптимальных контрастных веществ, установить показания к оперативному лечению и выбрать тактику хирургического лечения.

Использование результатов нашей работы позволяет улучшить диагностику воспалительных заболеваний толстой кишки, что должно положительно сказаться на лечении больных.

ВЫВОДЫ

1. Компьютерная томография с внутрикишечным контрастированием позволяет с высокой степенью достоверности оценить состояние толстой кишки у больных с воспалительными заболеваниями, установить уровень поражения, выявить осложнения, оценить состояние органов и тканей брюшной полости и забрюшинного пространства. На основе выявленной патологии определить тактику лечения и установить показания к хирургическому лечению.

2. Предложенная нами методика не вызывает осложнений и обострения заболевания, легко переносится больными, поэтому её можно проводить пациентам с осложнёнными формами воспалительных заболеваний толстой кишки и на фоне тяжёлого обострения течения заболевания.

3. Применение 0,5%-ного настоя чая при компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием позволяет оценить состояние, площадь просвета, проходимость, уровень и характер поражения толстой кишки с оценкой показателей плотности по шкале Хаунсфилда. Использование 3%-ного раствора йодсодержащсго контрастного веществу позволяет выявить анатомо-топографические особенности толстой кишкн, наличие патологических локальных изменений, их уровни и протяжённость, без искажения изображения в отличие от традиционных контрастных веществ.

4. Внутрнкишсчное контрастирование при компьютерной томографии позволяет дифференцировать неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, дивертикулёз толстой кишки и ишемический колит установить уровни поражения и характер их осложнений.

Практические рекомендации

1 .Компьютерная томография с внутрикишечным контрастированием как высоко информативный метод рекомендуется для проведения исследования больных с^юспалительными заболеваниями толстой кишки.Позволяет объективно оценить состояние толстой кишки, выявить осложнения и тем самым установить показания к хирургическому лечению.

2. Для оценки состояния стенки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона в качества контрастирования рекомендуется использовать контрастный напол-нитель-0,05% -ный настой чая.

3. Определение площади сечения просвета толстой кишки при компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием позволяет объективно оценить состояние толстой кишки.

4. Для контрастирования толстой ^ишки необходимо 500600,0 мл. контрастного вещества, которое необходимо вводить рек-тально при помощи тонкого зонда.

5.Компьютерную томографию с внутрикишечным контрастированием можно проводить больным на фоне обострения заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 .Возможности компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием при диагностике заболеваний толстой кишки /И.И.Хидпятов, В.Г.Сахаутдинов, В.М.Тимербулатов, Д.Х.Амирова, М.М.Мурзанов, А.Ш.Галлямов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.1996. -VIт. -№ 4.-С.328

2.Способ оценки состояния толстой кишки у больных с неспе-цифичсским язвенным колитом /В.Г.Сахаутдинов, И.И.Хидиятов,

Д.Х.Амирова, А.В.Куляпии II Новые технологии в хирургии: Тез. докл.-Уфа. 1996.-С 57-58.

3. Д.Х.Амирова, И.И.Хидиятовым, И.Л.Шенбсргер. Парие-тографическая оценка неепецифического язвенного колита: Тез. докл. Актуальные вопросы диагностической и клинической радиологии. - Уфа, 1996. -С.51-52.

4. К вопросу о лечении неспецифического язвенного колита. Тез.докл./1996.-с 62-63 И.И.Хидиятов, В.Г.Сахаутдипов, А.В.Куляпии Д.Х.Амирова.

5. Методика и тактика обследования больных при неспсцифи-ческом язвенном колите, Метод, рском. - Уфа, 1997.-Юс. В.Г.Сахаутдинов, И.И.Хидиятов, Д.Х,Амирова, М.С.Ишимов, А.В.Куляпии.

6. Возможности компьютерной томографии при диагностике заболеваний толстой кишки./В.Г.Сахаутдинов, И.И.Хидиятов, Д.Х.Амирова, М.С.Ишимов, М.Ю.Батталов // Здравоохранение Башкортостана,- 1997. - № 4, С. 31-33.

7.Компыотерно-томографическое исследование толстой кишки у больных с неспецифическими колитами. / Д.Х. Амнрова, И.И.Хидиятов, А.Ш.Галлямов, А.В.Амирова // Современная лучевая диагностика в медицине, науке, технологии: Тез. докл. - Челябинск 1997. С. 54-55. с

Рационализаторские предложения.

1. Способ оценки состояния толстой кишки у больных с острым течением неспецифического язвенного колита // Справка на изобретение № 96100634/14 (001839) от 19.01.1996 г.

2.Способ оценки состояния толстого кишечника у больных с неспецифическим язвенным колитом/ И.И.Хидиятов, Д.Х.Амирова, А.В.Куляпии, М.Ф.Галикеев.//Рац. предложение № 1636 от 27.11.96.г.

З.Способ диагностики днвертикулёза толстой кишки. И.И.Хидиятов, Д.Х.Амирова.// Рац. предложение № 1714 от 30.09.96.

4.Способ оценки состояния толстой кишки у больных с заболеванием толстой кишки./ ■ И.И.Хидиятов, Д.Х.Амирова //Рац. предложение № 1713 от 16.10.96.г.

5. Способ определения площади просвета толстой кишки. /И.И.Хидиятов, Д.Х.Амирова, А.Ш.Галлямов, А.М.Щумкин. //Рацпредложение № 1726 от 13.11.96.г.

6. Устройство для контрастирования толстой кишки /Д.Х.Амирова, И.И.Хидиятов, М.КХБатталов, В.О.Парфенов// Рац. предложение №1755 от 12.03.97.г.

г