Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Виртуальная мультиспиральная компьютерно-томографическая колоноскопия в диагностике патологии толстой кишки

На правах рукописи

ХОМУТОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

ВИРТУАЛЬНАЯ МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ КОЛОНОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ТОЛСТОЙ кишки

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 4 ДВГ 2014 005551787

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ -2014

005551787

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор: Игнатьев Ю.Т.

Официальные оппоненты:

Амосов Виктор Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» МЗ РФ, заведующий кафедрой рентгенологии и радиационной медицины.

Розенгауз Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ, ведущий научный сотрудник отдела лучевой диагностики.

Семенов Игорь Иванович — доктор медицинских наук, профессор, научно-исследовательский институт онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ, заведующий отделением лучевой диагностики.

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена (г.Москва).

Защита состоится «О» (УМ^Ч Х^Г^) Х- в ^¿{дасов на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 при ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.rrcrst.ru/dissertacionnye-issledovaniya/.

Автореферат разослан <!,</&-(, /иА/йЛ~1*- 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мус В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Своевременная диагностика неопухолевых и неопластических заболеваний толстой кишки сохраняет высокую актуальность в колопроктологии и онкологии в связи с неуклонным ростом числа заболевших различными патологическими процессами толстой кишки, в том числе колоректальным раком, болезнью Крона, осложненного дивертикулеза (Воробьев Г.И. с соавт., 2005; Greenstein A. J., 1976). По статистике Международного агентства по изучению рака (IARC) на долю КРР приходится 8% случаев в структуре общей смертности от злокачественных новообразований в мире (ЗНО), что соответствует 4 месту. По данным М.П. Королева и соавт. (2011) выявляемость КРР на I-II стадиях в Российской Федерации составляет только 37% случаев, что значительно ниже аналогичного показателя в странах Европейского Союза - 68% случаев I-1I стадий от общего числа впервые выявленных заболевших КРР. По данным Ривкина B.JI. с соавт. (2004), Воробьева Г.И. (2006) в современной и полной диагностике нуждаются такие процессы как язвенный колит, болезнь Крона, а также дивертикулы толстой кишки, которые кроме потенциальной возможности озлокачествляться, имеют большой риск развития таких осложнений как кровотечения; формирование перикишечных инфильтратов, перфораций, свищей; в случаях дивертикулов, дивертикулита.

К настоящему времени используется целый ряд методов визуализации толстой кишки, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки, но не является единственным - способным в полной мере до конца успешно реализовать возможность ранней диагностики колоректального рака, предраковых состояний, а также другой патологии толстой кишки - особенно с учетом предпочтений пациентов.

По данным зарубежных исследований ирригоскопия в последние годы теряет свои позиции и используется все реже (Glick S., 2007; Lieberman D. А., 2009). При эндоскопической колоноскопии отмечена возможность ложноотрицательной диагностики в 6-27% случаев в зависимости от размеров образования (Lieberman D.A., 2004). Ложноотрицательные результаты при эндоскопической колоноскопии и ирригоскопии обусловлены недостаточной подготовкой пациента, сложностью осмотра изгибов кишки, неадекватной интерпретацией находок, отрицательными результатами биопсии. При эндоскопической колоноскопии возможны и осложнения - кровотечение, перфорация. В связи с этим многие пациенты, которым необходимо исследование толстой кишки, испытывают недоверие и страх перед неэстетичными (ирригоскопия) и болезненными (ФКС) процедурами, поэтому отказываются от первичного и контрольного проведения этих исследований.

Перечисленные недостатки обуславливают всестороннее изучение и внедрение в перечень других методов диагностики заболеваний толстой кишки, одним из которых является виртуальная МСКТ-колоноскопия (ВКС).

Ряд отечественных литературных публикаций освещает нюансы подготовки к ВКС, интерпретации полученных изображений и КТ-семиотику различных нозологических форм патологии толстой кишки. Однако в большинстве литературных источников представлены результаты начального использования ВКС, малая выборка обследованных пациентов, отражающая только первичный опыт. В отечественной литературе отсутствуют работы, посвященные широкому применению виртуальной колоноскопии, в частности отсутствует единое мнение в определении лучевой нагрузки при ВКС, так как исследования выполняются на различных типах компьютерных томографов; лишь единичные литературные источники избирательно представляют возможности постпроцессингового анализа изображений, варианты подготовки к ВКС (исключающей очищение толстой кишки). Отсутствуют литературные работы, посвященные математическому моделированию и оценке экономической эффективности ВКС в скрининге колоректапьного рака.

ВКС является перспективным в диагностике различной патологии толстой кишки, в том числе КРР и предраковых изменений, однако, как и любой инструментальный метод, имеет свои технические ограничения и сложности активного клинического использования. Преодоление этих сложностей и ограничений позволит улучшить диагностические возможности ВКС, повысить показатели излечения, выживаемости и качества жизни пациентов, что является важной задачей для практического здравоохранения. На сегодняшний день назрела необходимость выбора методов обследования для эффективной диагностики КРР, которая предполагает не только убедительные показатели достоверности результатов ВКС, неинвазивность метода, но и математическое моделирование алгоритма массовых скрининговых обследований населения - на основании доверия к методу у врачей клиницистов и пациентов, их расположение к подготовке и проведению исследования.

Таким образом, эта проблема требует дальнейшего всестороннего изучения.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики патологии толстой кишки путем совершенствования метода мультиспиральной компьютерно-томографической виртуальной колоноскопии.

Задачи исследования

1. Оптимизировать методику проведения ВКС путем совершенствования очистительной подготовки толстой кишки и способа инсуффляции газа в кишку на основе сравнительных характеристик их вариантов у пациентов с различной патологией толстой кишки.

2. Уточнить и дополнить диагностические критерии патологических изменений толстой кишки различного генеза и сопоставить данные ВКС с результатами фиброколоноскопии и/или ректороманоскопии, гистоморфологическими исследованиями.

3. Оценить эффективность использования постпроцессинговых программ (автоматического обнаружения новообразований, цветного картирования, виртуальной диссекции, клинсинга) при ВКС.

4. Определить роль ВКС в планировании оперативного вмешательства по поводу патологических образований толстой кишки, обобщить ВКС -критерии дифференциальной диагностики стриктур толстой кишки.

5. Изучить и оптимизировать лучевые нагрузки на пациентов при виртуальной колоноскопии на основании дозиметрических исследований.

6. Обосновать возможность включения виртуальной колоноскопии в комплексный скрининг колоректального рака на основании математического моделирования, с прогнозным расчетом экономической эффективности на примере населения Омской области.

Научная новизна.

Настоящая работа является первым в России обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей ВКС. Уточнена и дополнена лучевая семиотика анатомических особенностей и патологических изменений толстой кишки (новообразований, дивертикулярной болезни, хронических воспалительных процессов) при ВКС на основании большого количества исследовательского материала.

Определены показатели достоверности (диагностической точности, чувствительности и специфичности) метода в выявлении новообразований, дивертикулярной болезни, хронических воспалительных процессов толстой кишки. Определена роль и возможности ВКС в планировании оперативных вмешательств по поводу новообразований толстой кишки, уточнена роль метода для динамического наблюдения пациентов в отдаленный послеоперационный период. Впервые оценены возможности применения КТ-перфузии с ВКС по результатам проведения комбинированной неоадъювантной лучевой и химиотерапии для возможностей определения связи между значениями перфузии и реакцией опухоли на терапию, для планирования лечебной тактики посредством отбора пациентов для дорогостоящего лечения, уточнения предоперационного стадирования с улучшением показателей отдаленных результатов после проведения оперативного вмешательства. Впервые обобщены и достоверно представлены возможности различных постпроцессинговых программ (и их сочетаний) при ВКС для интерпретации различных патологических процессов в толстой кишке. Впервые в России представлены результаты математического моделирования, проанализирована и представлена экономическая эффективность ВКС в комплексном скрининге КРР.

Практическая значимость.

Практическая значимость работы состоит в разработке методологии применения ВКС при различных патологических изменениях в толстой кишке, обобщении возможностей постпроцессинговых программ для оптимального алгоритма проведения дифференциальной диагностики, разработке алгоритмов и протоколов подготовки пациентов к ВКС, уточнении и дополнении перечня

показаний и противопоказаний к исследованию. Подтверждена целесообразность назначения ВКС при невозможности проведения или незавершенности других инструментальных методов исследования толстой кишки (ирригоскопии, фиброколоноскопии). Проведены подробные дозиметрические исследования для оценки лучевой нагрузки на пациентов различных конституциональных групп при ВКС, подтверждены более низкие показатели лучевой нагрузки при ВКС по сравнению с ирригоскопией, изучены критерии и режимы для резервного снижения лучевой нагрузки при ВКС без потери качества изображений при последующих ЗО-реконструкциях постпроцессинговых программ. Оценены возможности одномоментного сочетанного исследования ВКС с КТ перфузией в планировании дальнейшей тактики лечения пациентов с неоплазией прямой кишки. Определена экономическая эффективность ВКС при включении в скрининг колоректального рака с помощью построения математической модели и полученными высокими показателями комплаентности и адгерентности пациентов, проведен ситуационный расчет общих денежных затрат на проведение ВКС при скрининге КРР.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ВКС является высокоинформативным неинвазивным методом диагностики различной патологии толстой кишки (новообразований, воспалительных процессов, вариантов строения толстой кишки), с возможностью одновременной визуализации внекишечных изменений брюшной полости и малого таза.

2. Использование различных вариантов подготовки к исследованию, проведение моно- и комбинированной инсуффляции толстой кишки, сочетание программ постпроцессинговой обработки и анализа изображений, оптимально низкая лучевая нагрузка при виртуальной колоноскопии позволят не только правильно и успешно проводить исследование для пациентов различных возрастных групп и вариантов анамнеза, показывать высокую достоверность результатов метода, убедительно проводить дифференциальную диагностику различных патологических процессов в толстой кишке, но сформировать доверие к методу как у врачебного сообщества, так и у пациентов.

3. Оценку эффективности лечебной тактики в колопроктологии и онкологии и планирование хирургического вмешательства по поводу неопластических образований толстой кишки, стенозирующих процессов, в том числе послеоперационного характера, оптимально проводить с помощью виртуальной колоноскопии.

4. Оптимально высокие показатели диагностической эффективности виртуальной колоноскопии в диагностике различной патологии толстой кишки и предпочтительный выбор метода пациентами в связи с большей комфортностью и меньшим количеством противопоказаний к проведению позволяют включить виртуальную колоноскопию в скрининг колоректального рака и предраковых образований толстой кишки (наряду с фиброколоноскопией).

5. Организационная и экономическая составляющая скрининга

колоректалыгого рака с включением ВКС в комплексную программу с наибольшей долей вероятности позволит сократить расходы, связанные с обязательным хирургическим лечением и последующей комбинированной химиолучевой терапии у пациентов с Ш-1У стадиями КРР, высоким рейтингом инвалидизации трудоспособного населения (предпенсионного и раннего пенсионного возраста), но и прогностически приведет к сокращению показателей не только заболеваемости, но и смертности от КРР.

Внедрение результатов исследования

Практические рекомендации диссертации внедрены в работу отделения рентгенологии БУЗ Омской областной клинической больницы (644111, г. Омск, ул. Березовая, 3); отделения томографии ОРГИ БУЗ 00 «КДЦ» (644043, г.Омск, ул Ильинская, 3); отделения РКТ КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» (656011, г.Барнаул, Комсомольский проспект, 75-а).

Возможности метода виртуальной МСКТ-колоноскопии внедрены в лекционный курс и практические занятия со студентами, клиническими интернами, ординаторами, врачами-стажерами на кафедре лучевой диагностики (644111, г. Омск, ул. Березовая, 3) ГБОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России» (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

Личное участие

Автором лично обследованы 550 пациентов. В процессе сбора материала автором выполнены все рентгенологические методы исследования толстой кишки, проведен анализ лучевых исследований и описание их результатов. Автором лично проведена статистическая обработка всех полученных результатов. Оформлены 54 научные печатные работы (из них 17 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 монография), в соавторстве получены два патента на полезную модель, проведена регистрация двух новых медицинских технологий ФС Росздравнадзора

Апробация работы

Материалы работы, ее основные положения и выводы были доложены на заседаниях областных ассоциаций лучевых диагностов, гастроэнтерологов, хирургов, эндоскопистов города Омска (2006-2012 гг..); секции абдоминальной радиологии Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 17 марта 2010 г.), заседаниях областных ассоциаций рентгенологов г. Пермь (март 2012 г), г. Курган (май 2012 г), Иркутск (сентябрь 2012 г).

Этапные результаты научных исследований были представлены на следующих конференциях: П Съезде колопроктологов России «Актуальные вопросы колопроктологии» (г. Уфа, 25-27 мая 2007); конференции «Актуальные направления клинической медицины и лучевой диагностики» (Украина, г.Киев, 9-10 июня 2007 г); Международной Конференции «Актуальные направления лучевой диагностики» (Казахстан, г. Алма-Аты, 15-

16 сентября 2007 г); 1 Научно-практической конференции «Байкальские встречи» (г. Иркутск, 10-12 мая 2008 г); II Всероссийском Национальном Конгрессе по лучевой диагностики и терапии «Радиология» (г. Москва, июнь 2008 г.); VII Научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (Узбекистан, г. Ташкент 2008 г); научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания рентгенорадиологического института (г. Санкт-Петербург, 10 октября 2008 г); III Межрегиональной конференции, посвященной памяти академика Л.В.Полуэктова «Актуальные вопросы хирургии и колопроктологии» (г. Омск, 22-23 апреля 2009 г); III Всероссийском Национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (г. Москва, май 2009 г); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (г. Москва, 20-21 декабря 2009 г); VII Съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, апрель 2010 г.); IV Всероссийском Национальном Конгрессе по лучевой диагностики и лучевой терапии (г. Москва, май 2010 г.); I и П Съездах врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального Округа «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» (г. Новосибирск, г. Томск 2010, 2012 гг..); 1 Съезде пользователей медицинского оборудования Филипс (г. Москва, декабрь 2010 г.); научно-практической конференции «Лучевая диагностика в онкологии» (г. Томск, июнь 2011 г.); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2009, 2011, 2013 ггг.); научно-практической конференции, посвященной 20-летию Алтайского Диагностического центра (г. Барнаул, 2013 г); Конгрессе Российской Ассоциации Радиологов «Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов» (г.Москва, 2013)

Публикации

По результатам исследования опубликовано 54 печатные работы, в том числе

17 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторской диссертации, 1 монография. Получены 2 патента на полезную модель, проведена регистрация двух новых медицинских технологий ФС Росздравнадзора.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 294 страницах компьютерного текста, состоит из введения, шести глав (содержащих результаты собственных исследований), выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Библиографический указатель содержит 216 источников, из них 49 источника отечественной и 167 - зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 41 таблицей и 69 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлена и обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе анализированы публикации российских и зарубежных авторов, посвященные проблеме лучевой диагностики в выявлении различной патологии толстой кишки, актуальности высоких показателей заболеваемости и смертности от колоректального рака в Российской Федерации, США, странах Европы и мировой популяции в целом. Приведен анализ факторов риска злокачественной трансформации полипов различными исследователями и отмечена неоспоримость роли скрининга в выявлении полипов, других заболеваний толстой кишки с высокой потенциальной возможностью малигнизации. Отмечен ряд медико-социальных проблем, не позволяющих говорить об эффективности скрининга колоректального рака в его современном представлении. Анализ публикаций позволил определить и обобщить роль различных методов инструментальной (в том числе и лучевой) диагностики, применяемых для исследования патологии толстой кишки. Отмечено недостаточное внимание авторов к изучению вопросов лучевой нагрузки на пациентов при проведении виртуальной колоноскопии; предпочтений пациентов при выборе методов исследования патологии толстой кишки; недостаточно изучена и проанализирована возможность применения математического моделирования для оценки экономической эффективности виртуальной колоноскопии в комплексном скрининге колоректального рака. В результате обзора литературных источников были определены нерешенные проблемы активного использования виртуальной колоноскопии в клинической практике, в том числе в виде изучения вариантов подготовки и проведения исследования; комплексного использования возможностей различных постпроцессинговых программ при ВКС для интерпретации различных патологических процессов в толстой кишке, требующие дальнейшего целенаправленного изучения.

Вторая глава посвящена общей характеристике и методам исследования общей выборки пациентов. Работа основана на исследовании, проведенном на базе БУЗ Омской области «Областной клинической больницы», БУЗ Омской области «Областной онкологический диспансер» в период с 2005 по 2012 годы. Клиническим материалом послужили результаты обследования 550 пациентов в возрасте от 18 до 83 лет, направленных из различных учреждений города и области. Среди них было 331 мужчина (60,2%) и 219 женщин (39,8%).

Пациенты включались в исследование на основании критериев включения: 1. Наличие клинико-инструментальной картины, характерной для изменения функционирования толстой кишки (абдоминальные боли, потеря массы тела, анемия неясного генеза, положительный тест кала на скрытую кровь, данные

ирригоскопии, позволяющие предположить наличие аномалий развития, воспалительных процессов или новообразования (ий) толстой кишки).

2. Возможность выполнения фиброколоноскопии, ирригоскопии, хирургического вмешательства (при необходимости).

3. Пациенты высокой группы риска (с отягощенной наследственностью) по онкологической или воспалительной нозологии.

4. Пациенты, давшие добровольное согласие на проведение исследования. Пациенты, имеющие хотя бы один критерий исключения, не включались в

исследование.

Критерии исключения:

1. Возраст младше 18 лет.

2. Острый живот.

3. Токсический мегаколон.

4. Ущемленная грыжа толстой кишки.

5. Декомпенсированные хронические соматические заболевания (сердца и сосудов, легких, нервной и эндокринной систем).

6. Ранний послеоперационный период.

7. Беременность и лактация.

8. Абсолютная клаустрофобия.

Соответственно задачам исследования были сформированы четыре подгруппы пациентов: 1 подгруппа - с аномалиями (вариантами) развития толстой кишки, дивертикулезом (80 пациентов); II подгруппа - с воспалительными заболеваниями толстой кишки (78 пациентов); III подгруппа -с доброкачественными новообразованиями эпителиального и неэпителиального генеза (371 пациент); IV подгруппа - со злокачественными новообразованиями (21 пациент).

Общая схема обследования пациентов включала эпидемиологический, клинический, лабораторные, инструментальные, дозиметрический и статистический методы.

Клиническое обследование включало: подробный сбор жалоб больного (путем пассивного и активного опроса), сбор анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных клинического исследования.

Инструментальные методы исследования толстой кишки включали в себя виртуальную МСКТ-колоноскопию (ВКС) на 6-срезовом компьютерном томографе Brilliance фирмы Philips, фиброколоноскопию (ФКС) на аппарате Olympus CF-40L, Япония, иригоскопию с двойным контрастированием. Данные о проведенных фиброколоноскопии, ирригоскопии и их результатах брались из амбулаторных карт, историй болезни и выписок из истории болезни. Всем пациентам выполнялись ЭКГ, флюорография органов грудной клетки.

Всем пациентам в день проведения ВКС в качестве референтного метода проводилась ФКС - при необходимости дополнявшаяся удалением объемных образований, либо биопсией с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

При выполнении виртуальной колоноскопии МСКТ-сканирование проводилась на спине и на животе. Для контроля давления воздуха при заполнении толстой кишки использовалась запатентованная модифицированная модель аппарата Боброва (патент на полезную модель №71072 от 27-02-2008 г.). 26 пациентам (5,7%; средний возраст - 62 года) с клинической картиной недостаточности анального сфинктера 1-2 ст. инсуффляция воздуха проводилась с помощью модифицированного авторского устройства с анальным обтюратором (№48261, свидетельство №2008135427/22 от 10.02.2009 г). Добавочный объем воздуха вводился пациентам перед исследованием на животе.

Полученные изображения анализировались на рабочей станции врача Использовалась программа Virtual Colonoscopy с опцией Colon CAD 3.0 (КТ Brilliance 6 Philips) с автоматически установленными параметрами окна, формированием трехмерных изображений и почти одномоментным расчетом центральной линии (пути следования виртуальной камеры).

Выявленные в ходе исследования образования были внесены в протоколы интерпретации с обязательным указанием их локализации, количества, размеров, описания формы, денситометрических характеристик. Измерение образований проводилось с использованием нескольких разных программ (аксиальные срезы, эндоскопическое окно, «слепка» кишки, filet, MPR и др.).

Данные по дозовой нагрузке на всех пациентов из исследуемой когорты фиксировались в протоколе описания В КС, с обязательным занесением в листок учета лучевых нагрузок на пациента в истории болезни - согласно СанПиН 2.6.1. №1192-03 «Гигиенические требования по устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и рентгенологических исследований».

Хирургическое лечение выполнялось в отделении колопроктологии БУЗОО «Областная клиническая больница» (заведующий отделением Никоненко В.А). Пациентам с выявленными злокачественными новообразованиями (21 случай) были проведены следующие полостные операции: левосторонняя гемиколэктомия - 11 пациентам (50%), правосторонняя гемиколэктомия 7 пациентам (31,8%), передняя резекция прямой кишки 3 пациентам (13,7%) и лапараскопическая резекция толстой кишки (4,5%).

Материал, полученный при удалении объемных новообразований, подвергался патоморфологическому исследованию (проводилось на базе патологоанатомического отделения БУЗОО «Областная клиническая больница», заведующий отделением Подойников М.В.) Фиксация полученного материала проводилась в 10% растворе формалина с заливкой в парафиновые блоки. Срезы толщиной в 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином; по Ван-Гизону, а также PAS-методом.

Для обработки результатов исследования использовались несколько методов математической статистики для выборок большого объема, т.е. таких выборок, объем которых п > 30 . При работе с выборками большого объема все вычисления проводились по формулам, опирающимся на свойства нормального

распределения оценок изучаемых параметров. Все статистические вычисления проводились в русскоязычной версии пакета программ «Статистика», вер. 5.5 для Windows ХР (лицензионная версия). Были определены показатели чувствительности, специфичности, точности, прогностической ценности положительного результата, прогностической ценности отрицательного результата виртуальной колоноскопии в выявлении патологии толстой кишки. Различия между качественными признаками оценивали с помощью критерия у1 (в двух несвязанных группах). Многофакторный корреляционный анализ с применением непараметрического критерия Спирмена был использован для оценки значимости корреляционной связи между различными признаками.

В третьей главе проводился анализ возможностей и сравнение показателей диагностической эффективности вариантов подготовки и проведения ВКС, ряда наиболее используемых в практике программ интерпретации изображений. Подготовка пациентов к проведению ВКС включала два принципиальных подхода: 1) очистительная подготовка толстой кишки различными способами (группа из 453 пациентов, 82,4%), 2) контрастирование содержимого кишки перед исследованием с использованием различных схем приема (группа из 97 пациентов, 17,6%). Сравнивалось качество подготовки при приеме пациентами препаратов полиэтиленгликоля, Бисакодила и только с постановкой клизм.

Очистительная подготовка пациентов к исследованию проводилась тремя способами с учетом самостоятельных предпочтений пациентов:

1) с помощью только постановки клизм - 151 чел. (33,3%), средний возраст пациента составил 56,11 ± 2,17;

2) прием препарата полиэтиленгликоля - «Фортране», (Fortrans, Ipsen, Франция) - 154 чел.(34%), средний возраст составил 60,42 ± 2,04. 32 пациентам из этой группы в раствор препарата полиэтиленгликоля «Фортране» в половинном объеме (в среднем - 2 литра), была добавлена аскорбиновая кислота в количестве 250 мг на 1 литр раствора. В результате по данным анкетирования и опроса у подавляющего числа пациентов в группе (96,8%) были отмечены меньшая диарея и снижение сопровождающего болевого синдрома, а также лучшая общая переносимость подготовки к исследованию и приятные вкусовые ощущения. По мнению всех пациентов группы (100%) меньший (половинный) объем необходимого для приема препарата «Фортране» является фактором повышения расположения пациентов к проведению ВКС;

3) прием Бисакодила - 148 чел.(32,7%), средний возраст пациента составил 53,02 ± 2,68.

Группы сравнения были сопоставимы по полу и возрасту. При всех вариантах очистительной подготовки утром в день исследования пациентам ставились клизмы в объеме 1,5 л. При всех способах очистительной подготовки пациент продолжал прием лекарств, которые принимает обычно.

Результаты очищения толстой кишки оценивались по 4 балльной полуколичественной шкале, принятой за основу по данным литературы (Taylor S.A. et al. 2003) следующим образом: 1 балл - нет резидуалыюго содержимого

в просвете кишки, 2 балла - резидуальное содержимое в небольшом количестве (до 1/3 просвета кишки), 3 балла - резидуальное содержимое занимает до 50% просвета кишки, 4 балла - резидуальное содержимое занимает более 50% просвета кишки.

Исследование трех вариантов очистительной подготовки толстой кишки показало, что более эффективным является прием пациентами препарата полиэтиленгликоля «Фортране» (Fortrans, Ipsen, Франция). Сочетание качественного очищения просвета толстой кишки и оптимального растяжения кишечной стенки путем модификации физических свойств стенки кишки повышает показатели диагностической эффективности ВКС.

Меньшее выделение электролитов в кишечный просвет приводит к депонированию ионов натрия в измененных участках толстой кишки, что создает возможность оптимального растяжения просвета толстой кишки, особенно при воспалительных заболеваниях и злокачественных поражениях.

Контрастирование содержимого толстой кишки осуществлялось с помощью приема препаратов, равномерно и выраженно повышающих плотностные характеристики толстокишечного содержимого:

1) 32 пациента принимали в качестве контрастирующего агента только Урографин 20% (33 %), средний возраст пациента - 57,61 ±2,19,

2) 34 пациента - бария сульфат в комбинации с Урографином 20%, средний возраст пациента - 53,02 ±2,15,

3) 31 пациент - только бария сульфат, средний возраст пациента - 51,33 ± 2,99.

Общие рекомендации при подготовке второй группы к исследованию были следующие: ограничение питьевого режима (до 2-2,5 л жидкости в день) и специальная 2-3-дневная диета, исключающая употребление продуктов, вызывающих газообразование. Для пациентов с запорами вариант подготовки к ВКС с помощью контрастирования толстой кишки исключался.

Интерпретация данных ВКС при этом способе подготовки осуществлялась с использованием программы клинсинг (cleansing - компьютерное очищение от контрастированного содержимого кишки). При интерпретации результатов для сравнения режимов контрастирования содержимого кишки оценивалось качество контрастирования. Сравниваемые группы пациентов были репрезентативны. Контрастирование считалось оптимальным, когда все содержимое кишки имело гомогенную и одинаково высокую плотность.

Гомогенность содержимого для убедительной достоверности оценивалась по плотности материала (в единицах Хаунсфилда, HU) и расчетам стандартной девиации (SD) контрастированного материала (выделялись по 5 стандартных зон интереса - ROI) в каждом из отделов толстой кишки.

Общие итоги контрастирования толстой кишки при использовании всех трех схем в подгруппах продемонстрировали хорошие и отличные показатели. Наилучший результат контрастирования отмечен в подгруппе подготовки с помощью сочетанного приема Урографина и бария сульфата в

связки с гомогенным контрастированием и высоким уровнем плотности содержимого во всех сегментах толстой кишки без артефактов изображения.

Инсуффляция толстой кишки, выполняемая воздухом, углекислым газом и смесью газов анализировались с помощью оценки степени растяжения кишки и по уровню дискомфорта пациентов. Раздувание толстой кишки осуществлялось у 453 пациентов из 550 обследованных. Подгруппа с инсуффляцией толстой кишки воздухом составила 154 человека (34%), углекислым газом у 151 пациентов (33,3%), смесью воздуха и углекислого газа в пропорции 1:1 у 148 пациентов (33,76%). Степень растяжения кишки оценивалась по 4-балльной шкале, соответственно исследовательскому решению Shinners T.J. et al. (2006) следующим образом: 1 балл соответствовал отличному растяжению, 2 балла — удовлетворительному растяжению, 3 балла — слабому растяжению, 4 балла - растяжение кишки отсутствовало вследствие отсутствия визуализации просвета кишки.

Степень комфортности при введении в толстую кишку газов оценивалась по индивидуальным ощущениям пациента во время процедуры инсуффляции по 10 уровневой (субъективной) шкале Лайкерта (Likert scale), согласно которой степень дискомфорта определялась таким образом: 1 балл соответствовал отсутствию или незначительным болевым ощущениям (0-1 по 10 уровневой шкале) и до показателей 4 баллов, которые определяли наличие выраженных болевых ощущений - в диапазоне от умеренной до значительной силы (7-10 по 10 уровневой шкале).

При анализе полученных результатов стало очевидно, что смесь газов обладает преимуществами перед использованием только воздуха или только углекислого газа, так как позволяет получить адекватное растяжение просвета кишки сравнимое с растяжением воздухом и переносимость процедуры сравнимую с переносимостью углекислого газа, что делает процедуру максимально информативной и более комфортной для пациента.

Для оценки эффективности постпроцессинговых программ при ВКС были изучены возможности и определены показатели доказательной достоверности использования 2D- и ЗО-изображений. На основании собственного опыта в интерпретации ВКС следует выделить такую последовательность: начинать анализ изображений с программы слепка кишки (оценивались форма, расположение отделов толстой кишки; ее контуры, гаустрация; ширину просвета кишки на всем протяжении, качество подготовки к исследованию). Затем с помощью программы слепка кишки проводить интерпретация аномалий развития, дивертикулов, признаков хронического воспаления толстой кишки. Данная программа необходима для определения наличия стенозирования просвета кишки, недостаточности баугиниевой заслонки. Следующим шагом следует определить программу эндоскопического окна, которая имитирует визуализацию при ФКС. Данная опция обработки полученных первичных изображений использовалось как начальное звено при определении полипов и других образований толстой кишки. Программа выбиралась как наиболее показательная, но на практике показала ряд

недостатков, как например, наличие «слепых пятен» (участки слизистой, которые скрыты под складками). Опция цветного картирования (с англ. translucency rendering) с использованием цветовой плотностьзависимой шкалы, в большинстве случаев являлась следующим шагом в интерпретации результатов ВКС. Программа позволяла получать дополнительную дифференциальную диагностическую информацию об образовании непосредственно при анализе программ эндоскопического окна и виртуальной диссекции. Нами была установлена прямая положительная корреляция между результатами ФКС и показателями ВКС с использованием опции ЦК (г=0,896, р < 0,015), что свидетельствовало о большей статистической значимости результатов ВКС и о показателях высокой точности в определении полипов толстой кишки. Меньшие коэффициенты корреляции при определении истинных полипов были определены при ВКС без использования программы ЦК (r=0,882, р < 0,015), что можно объяснить наличием большего количества плотных эндолюминальных включений у нескольких пациентов. Таким образом, чувствительность ВКС при использовании ' ЦК составила 98%, специфичность 87,5% и точность 95,3%. С использованием программы цветного картирования время интерпретации ВКС сократилось в среднем на 12 минут.

Следующим шагом последовательности интерпретации данных при ВКС являлась ЗО-виртуальная диссекция (англ. Perspective Filet View; Philips Medical Systems), которая позволяла предотвратить появления «слепых пятен» обзора толстой кишки и провести анализ рельефа внутренней поверхности кишечной стенки, включая пространство между складками, используя одно из мультиокон обзора изображений при ВКС или одно направление осмотра.

В нашем исследовании убедительно не было определено статистически значимой разницы в среднем количестве ложноположительных находок при использовании 2D и 3D методик интерпретации, а также между интерпретацией изображений разными врачами-исследователями, но количество ложноположительных находок при анализе трехмерных изображений было выявлено несколько больше. Это может быть объяснено большей чувствительностью визуализации при интерпретации данных с помощью 3D-программ. Чувствительность ВКС с использованием виртуальной диссекции в выявлении полипов возросла от 91,5% до 99% и от 93,5% до 98% соответственно для однократного и двойного «прочтений» исследования. Чувствительность по выявлению полипов всех размеров и морфологии по данным двух вариантов интерпретации не имело статистически значимых отличий (Р >0,05); также не было выявлено статистически значимой разницы между результатами однократного и двукратного анализа данных ВКС. Более того, наше исследование показало, что время интерпретации данных ВКС с использованием трехмерных изображений сокращается до 10,9 и 11,5 минуты (без использования ЗБ-изображений — 15,2 и 17,4 минуты соответственно).

Метод виртуальной диссекции позволил визуализировать проксимальные и дистальные отделы складок и пространство между ними без дополнительных затрат времени на создание и анализ альтернативных ВКС-программ.

Программа АОН представляет собой компьютерную схему анализа данных для автоматического обнаружения объемных образований. По данным литературы и своим техническим характеристикам данная программа указывает на локализацию подозрительного образования, выполняя функции «второго чтения» данных исследования. Опция АОН создана для исключения или минимизации влияния таких личностных факторов, как опыт врача и усталость на результаты интерпретации ВКС.

В исследовании была установлена прямая положительная корреляция между результатами ФКС и показателями ВКС путем однократного анализа ВКС (r=0,894, р < 0,015), что свидетельствовало об объективности результатов ВКС и о показателях высокой точности метода в определении полипов толстой кишки. Меньшие коэффициенты корреляции при оценке размеров полипов были определены при использовании комплекса программ ВКС с АОН (r=0,892, р < 0,015), что можно объяснить большим количеством факторов, которые влияют на результат ВКС и учитываются при проведении многофакторного анализа. Коэффициент корреляции между результатами ВКС с использованием АОН и оценкой результатов ВКС путем однократного прочтения данных составил 0,881 (r=0,879, р < 0,015), но отмечался достоверно положительный характер корреляционной связи. В этом случае уменьшение выраженности корреляционной связи не отражается на показателях достоверности и эффективности результатов оценки ВКС с использованием программы АОН.

В четвертой главе была рассмотрена ВКС-семиотика патологии толстой кишки согласно распределению общей выборки пациентов на подгруппы.

1 подгруппа (80 человек) была представлена наличием анатомических особенностей толстой кишки в виде одиночного или сочетанных вариантов — у 21 человек, с наличием дивертикулов— у 62 пациентов.

Такие анатомические особенности как удлинение толстой кишки (долихоколон), изолированное удлинение сигмовидной кишки с формированием дополнительных петель (долихосигма); мальротация (недоразворот) - с преимущественной локализацией типа данной аномалии в виде аксиальной торсии и ротации слепой кишки; трансверзоптоз (удлинение и провисание поперечной ободочной кишки до мезо- и гипогастрия) - обычно требуют ручной сегментации при интерпретации ВКС и самостоятельной настройки пути виртуальной камеры. Интерпретация полученных данных начиналась с аксиальных изображений, последовательно продолжаясь анализом изображений в программе «слепка» кишки, которая позволяла выявлять толстокишечные сегменты, изменившие положение. Положение слепой кишки отмечалось по локализации илеоцекальной заслонки и отверстия аппендикса. Значительная ротация отмечена в 9 из 21 наблюдения (43%).

Анализ программы тканевых переходов и МПР помогал в выявлении патологических образований в ротированном сегменте.

Типичная ВКС-картина дивертикулов толстой кишки представлена как выполненное воздухом выпячивание стенки на 21>изображсниях и легко диагностируются, размер их обычно варьируется от 5 до 10 мм. Преимущественно дивертикулы локализовались в нисходящей ободочной кишке - у 35 пациентов (56,5%), в сигмовидном отделе - у 20 пациентов (32,2%) и имели множественное число (у 51 пациента, 82,2%). Размерный ряд дивертикулов был представлен в диапазоне - от 3,5±0,06 до 9,2±0,08 мм. Среди общего числа пациентов с дивертикулами толстой кишки у 56 (70 %) пациентов определялось диффузное утолщение кишечной стенки; у 4 (5%) обследованных дивертикулез сопровождался локальным утолщением кишечной стенки; дивертикулы, заполненные кишечным содержимым, были выявлены у 39 (48,8%), инвертированные дивертикулы - у 3 (3,9%) пациентов. Дивертикулы, выполненные кишечным содержимым, определялись гетерогенными на 20-изображениях, а при наличии в просвете дивертикула сульфата бария - гиперденсными.

Показатели чувствительности ВКС в выявлении аномалий и вариантов развития толстой кишки, дивертикулов составил 98,6 %, специфичности 97,9 %. Дополнительно следует подчеркнуть возможность одновременного (в одном исследовании) выявления изменений, ранее убедительно определяемых только при ирригоскопии (с двойным контрастированием), а именно аномалий и вариантов удлинения, положения отделов толстой кишки, а также патологии, прерогативой выявления которой являлась только ФКС (воспалительные и неопластические процессы), а также возможность визуализации с помощью ВКС перикишечных изменений, лучшую переносимость метода пациентами различных возрастных групп, с хроническими заболеваниями нервной и сердечно-сосудистой системы, с послеоперационными стенозами.

П подгруппа пациентов - с воспалительными заболеваниями толстой кишки - была сформирована из 78 пациентов (100%) с обязательным критерием подтверждения воспалительных изменений толстой кишки по результатам фиброколоноскопии у 59 пациентов (75,6%), ирригографии у 67 пациентов (86,4%) и обоих методов у 49 пациентов (63,4%). У большинства пациентов из группы не было гистологически подтвержденного диагноза колита с указанием нозологической формы. Объем эндоскопической колоноскопии в большинстве случаев - у 55 пациентов (94%) - был полным, у 4 пациентов (6,8%) осмотреть всю толстую кишку не удалось в силу выраженных воспалительных изменений и риска перфорации, наличия стриктур толстой кишки.

ВКС-картина язвенного колита была представлена следующими признаками: при анализе слепка кишки определялось сужение кишечного просвета, сглаживание гаустрации (симптом водосточной трубы) - у 40 обследованных; поствоспалительные полипы представляли собой участки грануляции и визуализировались как утолщения слизистой в программе эндоскопического

окна и режиме filet - у 34 обследованных; при анализе аксиальных сканов определялось утолщение кишечной стенки, перикишечные воспалительные изменения, стенка визуализировалась слоистой - в виде «мишени» у 2 пациентов.

У пациентов П подгруппы с воспалительными заболеваниями толстой кишки показатели чувствительности и специфичности ВКС по сравнению с ирригоскопией (с двойным контрастированием) и ФКС составили 100 % и 67% , 92% и 80%. Более низкие показатели диагностической достоверности ВКС у пациентов этой подгруппы следует обосновать тем, что убедительно интерпретировать генез колита с четким указанием нозологической единицы по данным ВКС достаточно сложно. Следует признать и тот факт, что достоверно дифференцировать аденоматозный полип и псевдополиповидное образование по данным виртуальной колоноскопии не всегда представляется возможным. Однако возможности ВКС включают выявление тонко-толстокишечных свищей, абсцессов, лимфоаденопатии; проведения

исследования у пациентов со стенозами толстой кишки, с рисками перфорации и кровотечения при ФКС. Виртуальная колоноскопия должна использоваться для динамического наблюдения за пациентами с воспалительными процессами толстой кишки (которые чаще имеют локализацию в дистальных отделах толстой кишки и плохо визуализируются при ирригоскопии и являются частой причиной незавершенной ФКС) и с установленной группой нетрудоспособности (инвалидности) для обязательного экспертного

подтверждения с обязательным периодическим проведением исследования.

Принципиально новым подходом для дифференциальной диагностики стриктур ободочной кишки воспалительного и бластоматозного характера в нашем исследовании было определение показателя отношения длины к толщине поражения и показана статистически значимая закономерность между данным показателем и видом патологического процесса (р<0,05), что выразилось в большей протяженности поражения при воспалительных заболеваниях кишечника и значительно меньшем утолщении стенки. По данным ВКС протяженность поражения при воспалительном процессе составила в среднем 115,5±22,32 мм, тогда как при КРР она в среднем составляла 66,2±8,53 мм (средние показатели составили 8,9±1,92 мм при воспалительном процессе и 22±3,34 при КРР).

Таким образом, значение показателя < чем 5,1 соответствует КРР, значение показателя > чем 5,1 - воспалительному процессу. Следовательно, определение значения отношения длины к толщине пораженной стенки является индикатором вида патологического процесса и позволяет дифференцировать неопластический и воспалительный процесс.

В Ш подгруппу был включен 371 пациент с доброкачественными образованиями эпителиального и неэпителиалыюго генеза. У пациентов подгруппы были выявлены 763 полипа толстой кишки, 3 липомы, 1 гамартома. По гистологическому строению среди полипов преобладали тубулярные аденомы (68,3%). У большинства пациентов подгруппы определялась

локализация единичных полипов (1-2 в сегменте) преимущественно в левых отделах толстой кишки (в сигмовидной кишке - 57,5%), с максимальным диапазоном размеров 5-10 мм (284 полипа, 80,7%). Форма и размеры всех выявленных полипов обязательно регистрировались, по форме - в исследовании - преобладали полипы на широком основании (425 полипов различных размеров, 55 %).

При проведении корреляционного анализа размеров полипов, выявленных с помощью ФКС и ВКС, нами была установлена статистически значимая положительная корреляция между данными методами исследования (коэффициент корреляции составил г=0,256, соответственно (р < 0.01)), что, свидетельствует о тождественности и объективности результатов ВКС и ФКС. Таким образом, следует достоверно подтвердить то, что в целом информативность ВКС соответствует информативности ФКС (р<0,05).

По нашим данным при ВКС было обнаружено 5 полипов размером более 10 мм у 5 пациентов, не выявленных при ФКС (незавершенная в полном объеме процедура). С учетом литературных данных (С. A. Rubio et al. 1996; Ривкин и соавторы 2005) при увеличении размера полипа свыше 20 мм частота инвазивного КРР возрастала до 58,4% в сравнении с полипами размером до 20 мм с частотой инвазивного КРР 5,3% .Таким образом, увеличение размера полипа в 2 раза увеличивает относительный риск развития инвазивного КРР в 10 раз и, следовательно, диагностические возможности ВКС возрастают по сравнению с ФКС.

В нашем исследовании при ВКС плоские образования определялись в виде участков утолщения стенки или минимально возвышающихся образований на традиционных 20-изображениях. Легче выявлялись при локализации образования на складке. В большинстве наших наблюдений анализ данных в 20-режиме был более информативен в диагностике такого рода образований, чем интерпретация ЗО-изображений.

Плоские образования визуализировались на ЗО-изображениях как неравномерные дисковидные выпячивания между складок или непосредственно на складке. Резидуальное содержимое могло имитировать такие образования и приводить к большому количеству ложноположительных результатов. Использование опции цветного картирования на ЗО-изображениях также может быть дополнительным дифференциальным фактором для определения истинных новообразований.

При ВКС синдромы доброкачественных новообразований толстой кишки включали в себя изменение рельефа слизистой в виде объемного образования на ножке или на широком основании, имеющего преимущественно гладкую (72%) дольчатую поверхность, с размерами до 20 мм, без значительного утолщения кишечной стенки основания. У 5 полипов (0,7%) определялось изъязвление (потенциальный признак малигнизации). ВКС-признаки изъязвления полипа были представлены негомогенной структурой образования с наличием в ней мелких включений воздушной плотности и определялись на

аксиальных и МПР-изображениях (с измерением плотностных характеристик образования), а также с оценивались с помощью опции цветного картирования.

Следует признать, что опция цветного картирования имела неоспоримую значимость в дифференциальной диагностике структуры доброкачественных новообразований, полипы имели характерную цветовую плотностьзависимую характеристику - красный центр с плавным переходом к периферии зелено-синего цвета в виде концентрически суживающегося кольца. Полипы более 5 мм в диаметре имели гомогенный центр красного цвета. Гиперпластические полипы не имели специфических характеристик при ЦК, их нельзя было отличить от аденоматозных.

В нашем исследовании были зарегистрированы 3 пациента с липомами, которые имели «сидячую» форму, размеры до 19 мм и были локализованы в нисходящей ободочной и слепой кишках. При ВКС липома представляла собой округлое или овоидное образование с гладкими, иногда слабодольчатыми контурами. На ЗО-изображениях с использованием опции цветного картирования определялось образование зеленого цвета. Форма липомы могла изменяться при проведении ВКС в прон- и супин-положениях и при различной степени растяжения кишки.

Особое внимание среди пациентов Ш подгруппы было отведено пациентам с множественными групповыми аденомами и семейным аденоматозом (полипозом) толстой кишки. В наше исследование вошло 5 (1,3%) пациентов с данным диагнозом. Выделение пациентов в группу с множественными полипами было правомочно, так как наличие множественных полипов входит в структуру различных синдромов и сочетается с патологией других органов. Неоспоримым является и тот факт, что эти пациенты в связи с необходимостью динамического наблюдения за ростом и увеличением количества полипов, а также с учетом возможности выбора методов обследования (ФКС или ВКС), должны наблюдаться с достаточно коротким промежутком периодичности.

Для экономии времени на интерпретацию исследования следовало начинать с опции автоматического обнаружения новообразований, фиксировать образования, начиная с самых крупных по размерам. Самые мелкие образования следует анализировать, обязательно используя опцию цветного картирования и МПР. Регистрация полипов менее 3 мм у таких пациентов не представлялась нужной.

Чувствительность ВКС в диагностике доброкачественных новообразований нашим данным составила 96,8%, специфичность - 74.6%, точность - 82,4%, положительная предсказательная ценность - 84.1%, отрицательная предсказательная ценность - 94.3%. Количество ложно-положительных результатов при ВКС составило 17 случаев, ложно-отрицательных 5. По нашим данным чувствительность ФКС в выявлении полипов толстой кишки составила 94,2%. Соответственно следует считать результаты информативности ВКС и ФКС в отношении выявления и оценки доброкачественных образований толстой кишки тождественными и объективными.

IV группу составили пациенты со злокачественными новообразованиями, обнаруженными у 21 пациента (3,8%), с различным характером роста и локализацией опухоли. Экзофитный рост опухоли был определен у 6 (29%) пациентов. У одного пациента раковая опухоль была небольших размеров (18 мм в диаметре) м выглядела идентично плоскому полипу, верифицирована была только при гистологическом исследовании. Более крупные опухоли размером от 20 до 50 мм в наибольшем поперечном сечении (у 5 пациентов) выглядели асимметричными фокальными полиповидными разрастаниями с наличием утолщенной стенки (от 5 до 12 мм в центре основания опухоли). Степень и протяженность утолщения стенки была прямо пропорциональна размерам опухоли. У 15 пациентов из 21 (71%) карцинома имела эндофитный характер роста и вызывала циркулярное сужение просвета. С помощью опции АОН были выявлены 6 экзофитно растущих злокачественных образований у 6 пациентов (чувствительность - 100%). При опции АОН циркулярно суживающие просвет кишки образования не определялись.

При гистологическом исследовании раковых образований в 20 случаях обнаружена аденокарцинома, в одном случае железисто-тубулярный рак. Из внекишечных изменений в исследовании у 8 (38,1%) пациентов были обнаружены увеличенные брыжеечные лимфоузлы, у 3-х пациентов (14,3%) определены метастазы в печени, а у 2 больных (9,5%) выявлен асцит (свободная жидкость в брюшной полости).

При диагностике злокачественных новообразований чувствительность ВКС составила 100%, чувствительность ФКС - 90,5%. У 2 пациентов (9,5%) при ФКС не представлялось возможным визуализировать отделы толстой кишки, в которых локализовалось злокачественное новообразование.

Оценка состояния стенки кишки, паракишечные изменения, а также изменения в паренхиматозных органах живота позволяли более достоверно определить стадию онкологического процесса в соответствии с Международной классификацией TNM последнего пересмотра (2002). Стадия опухоли Т1 (при локализации процесса в слизистом и подслизистом слое) была диагностирована у 2 пациентов, стадия опухоли Т2 (при ограничении процесса мышечным слоем стенки кишки) у 4 пациентов, стадия опухоли ТЗ у 13 и стадия опухоли Т4 у 2 обследованных. Из них 5 пациентам проведен курс предоперационной лучевой и химиотерапии.

Виртуальная колоноскопия с КТ перфузией (КТП) проводились до и после курса лучевой и химиотерапии на дооперационном этапе. После стандартной процедуры ВКС проводилась методика КТ-перфузии с представлением функциональных цветовых карт, графических и табличных расчетов (программный расчет) для следующих показателей: объем крови (BV - blood volume, мл/100 г ткани), среднее время транзита (МТТ - mean transit time, сек) и уровень кровотока (BF - blood flow, ml /100 g/ min). Сравнение параметров КТП в опухоли прямой кишки и нормальной кишечной стенке у 5 пациентов до лечения показало, что BY был значительно выше в ткани опухоли, чем

нормальной стенке; МТТ умеренно короче. BV опухоли у пациентов с полным ответом на комбинированную терапию был значительно выше, чем у пациентов с частичным ответом на лечение и прогрессированием заболевания. Показатель BV в опухоли значительно снижался, а показатель МТТ повышался после лучевой и химиотерапии. По сравнению с первоначальными данными, после курса терапии показатели BV и BF уменьшились на 45 %, а МТТ увеличился на 18%.

Выводы этапного исследования свидетельствуют о том, что КТП при добавлении в протокол ВКС в практике обследования пациентов с раком прямой кишки позволит мониторировать и предсказывать ответ опухоли на неоадъювантную лучевую и химиотерапию. Основным показателем для отбора является высокое значение BV в ткани опухоли по сравнению с нормальной стенкой. Следовательно, КТП может является методом отбора пациентов для комбинированной неоадъювантной лучевой и химиотерапии.

Наше исследование убедительно показало несостоятельность претензии к ВКС в виде отсутствия в этом исследовании возможности забора биопсийного материала для патоморфологического исследования, так как имея много общих показаний к проведению этих методов, их не следует рассматривать как полностью дублирующие друг друга. Возможности ВКС в диагностике различной патологии толстой кишки позволят гибко и выборочно дополнить спектр возможностей ФКС, способствовать совершенствованию общего диагностического процесса, при этом привлекая большее количество пациентов для скрининга предопухолевых состояний и КРР.

Пятая глава посвящена проблеме оптимизации лучевых нагрузок на пациентов при ВКС. В рамках данной работы был проведено собственное дозиметрическое исследование. Вычисления осуществлялись для 3 конституциональных типов телосложения человека: астенического, нормостенического и гиперстенического.

Методика дозиметрии при ВКС проводилась в соответствии с Методическими указаниями Министерства здравоохранения и социального развития РФ МУК 2.6.1.1797-03 «Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях» от 2004 года. Для выполнения исследования использовались: тканеэквивалентный антропоморфный фантом брюшной полости среднестатистического человека; клинический дозиметр типа 27012 с шаровой ионизационной камерой типа 70110; термолюминесцентные дозиметры LiF.

Две различных по физическому принципу методики регистрации ионизирующего излучения были использованы с целью получения более достоверных данных.

Использованный в исследовании фантом был изготовлен нами из полиметилметакрилата - полимера, плотностные характеристики которого наиболее приближены к тканям человека по проницаемости для рентгеновских лучей. По форме фантом представлял эллиптический цилиндр (с размерами, соответствующими параметрам брюшной полости среднестатистического

человека и согласованными с вышеупомянутыми Методическими указаниями), в который были размещены 2 вида регистрационных дозиметра. Соответственно параметрам сканирования нами определялись изменения лучевой нагрузки. При напряжении 90 кВ (что используется для исследования пациентов нормостенического типа) показатель СТОКо! составил 7,7 мГр, поглощенная доза 231 мГрхсм, а эффективная доза достигла 1,9 мЗв для лиц мужского пола и 2,3 мЗв для женского пола.

Полученные при помощи дозиметров в ходе исследований данные лучевой нагрузки при ВКС сравнивались с показателем СТП1УоЬ автоматически вычисляемым компьютерным томографом.

В процессе работы осуществлялась корректировка физико-технических условий с целью уменьшения лучевой нагрузки при сохранении необходимого качества изображения. Для этого в целях уменьшения лучевой нагрузки в протоколе №2 для лиц нормостенического типа телосложения снижали напряжение до 90 кВ. Эти параметры применялись у пациентов при ВКС, значимог о снижения качества изображения при этом отмечено не было, в то время как СТЕНто1 составил 7,7 мГр, поглощенная доза 231 мГрхсм, а эффективная доза достигла 1,9 мЗв для лиц мужского пола и 2,3 мЗв для женского пола.

Анализ полученных данных по лучевой нагрузке на пациентов, выделенных в нашем исследовании групп показали, что уменьшение напряжения на 30 кВ привело к снижению эффективной дозы почти в 2 раза. При сравнении с показателем СТЭ^ы, автоматически вычисляемой программным обеспечением компьютерного томографа, данные, полученные при помощи дозиметров, были несколько ниже (на 3-5%), что не выходит за рамки допустимых норм погрешностей измерительных приборов, о возможности применения ВКС в диагностических целях и рассматривать потенциальную возможность применения ее в качестве метода скрининга колоректалыюго рака.

Полученные данные сравнивались с показателями лучевой нагрузки при ирригоскопии с двойным контрастированием. Следует отметить, что лучевая нагрузка на пациента при ирригоскопии согласно Приложению №2 к приказу №129 Министерства здравоохранения СССР от 29 марта 1990 г. составляет 1,0 мЗв в минуту на аппарате, оборудованном усилителем рентгеновского излучения (УРИ), а без УРИ - 1,6 мЗв в минуту. Расчетное время исследования при ирригоскопии согласно приложению №22 к приказу Министерства здравоохранения РСФСР от 2 августа 1991 г. №132 составляет 35 минут. В клинической практике нашего лечебно-профилактического учреждения эффективная доза в среднем при ирригоскопии составляет 4,8 мЗв, при ирригографии 3,2 мЗв.

Шестая глава работы посвящена использованию математического моделирования в оценке эффективности применения ВКС в качестве скрининга колоректального рака. Основу математической модели составил так называемый индивидуально-ориентированный подход, при котором

изучалось возникновение и рост полипов для каждого индивидуума из гипотетической популяции, а также выявление полипов по программе скрининга, предполагающей обследование индивидуумов в зависимости от их возраста.

Математическое моделирование была разработано и проведено с вариационным расчетом экономического эффекта скрининга КРР совместно с Перцевым Н.В. (главным научным сотрудником лаборатории теоретико-вероятностных методов Омского филиала Института математики им. С.Л. Соболева СО РАН, профессором, доктором физико-математических наук), Леоненко В.Н. (научным сотрудником лаборатории теоретико-вероятностных методов Омского филиала Института математики им. С.Л. Соболева СО РАН, кандидатом физико-математических наук), Монастыревой Т.В. (старшим преподавателем кафедры информационных технологий и моделирования Института экономики и финансов ФГБОУ ВПО ОмГАУ им.П.А.Столыпина).

Исследование поставленной проблемы с помощью разработанной математической модели проходило в несколько этапов, которые убедительно показали, что применение В КС способно привести к значительному снижению уровня заболеваемости КРР за счет широкого охвата населения в программе скрининга, нацеленной на раннюю диагностику и выявление полипов малого и среднего размера. Дальнейшее развитие и применение данной модели предполагает возможность появления полипов в нескольких отделах кишечника, быстрый рост полипов с переходом в опухоль, учет различных факторов, способствующих образованию полипов. Кроме того, возможно использование демографического данных для оценки и прогнозирования заболеваемости КРР в конкретных регионах России, в том числе в Омской области. На основании результатов основных блоков модели и полученных переменных в экспериментальном сегменте нашей работы вычислялись различные показатели, отражающие эффективность применения ФКС или ВКС на протяжении 15 лет после условного, начиная с 2012 года, развертывания программы скрининга. Для более показательной функциональности модели и уточнения ее параметров были использованы такие данные, как возрастной состав населения; общее число больных КРР и впервые выявленных больных; данные по дожитию и смертности от КРР (по Омской области на 2011 год).

Математическая модель показала, что в течение первых 5 лет скрининг на основе ФКС или ВКС приводит к сдерживанию роста показателя ДО)) -прогнозируемого количества потерянных человеко-лет среди населения Омской области за счет КРР при отсутствии скрининга. Вместе с тем, использование в скрининге ФКС или ВСК не представляло существенных различий в динамике показателя .((О. Такое различие проявляется только в последующие годы, причем ВКС имеет явное преимущество примерно через 810 лет после начала скрининга.

Для расчета прогноза конкретного экономического эффекта от применения скрининга с использованием ФКС или ВКС использовались результаты

моделирования за период 2017-2026 г.г. На базе динамики переменных математической модели были вычислены основные показатели на подсчета конкретного экономического эффекта: размер затрат на проведение исследований в текущем году, размер затрат на проведение полипэктомии, размер затрат на лечение колоректального рака у первично выявленных в текущем году больных, размер затрат на лечение колоректального рака у больных стоящих на учете в текущем году, размер затрат на выплату пенсии по инвалидности больным КРР в текущем году. Также в расчетах были использованы показатели средней стоимости ВКС и ФКС, хирургических вмешательств в Омской области. В перечень расчетов после определения вошли средняя стоимость годового лечения онкологического больного состоящего на учете, средний размер пенсии по инвалидности. На основании приведенных выше показателей были рассчитаны текущие затраты, проведено сопоставление этих затрат по прогнозируемым вариантам в целом и в разрезе основных видов общих затрат.

При введении скрининга размер текущих затрат сокращается, при этом преимущество имеет скрининг ВКС. Однако, анализ элементов текущих затрат наглядно показывает, что не все виды затрат имеют тенденцию к сокращению с внедрением скрининга (наблюдается рост затрат на проведение инструментальных исследований (ФКС, ВКС) и полипктомии), в то же время существенно снижаются затраты на лечение КРР и выплату пенсий по инвалидности.

Расчеты свидетельствуют о том, что в условиях отсутствия скрининга, вся планируемая потребность граждан в проведении исследований будет удовлетворена при помощи имеющегося в регионе оборудования. Однако, введение скрининга как с использованием ВКС, так и с использованием ФКС потребует приобретения дополнительного оборудования, а, следовательно, необходимы инвестиционные затраты, которые после проведенных расчетов составили порядка 80 млн. рублей для скрининга ФКС, а введение скрининга ВКС - до 348 млн. рублей.

Расчет эффективности скрининга ФКС и ВКС проводился с применением методов проектного анализа на основе сопоставления денежных потоков проектов «Скрининг ФКС» и «Скрининг ВКС» с ситуацией «без проекта», т.е. с прогнозной ситуацией, не предусматривающей введение скрининга. В первом варианте проекты скрининга рассматривались как проекты, не приносящие прямых доходов, что в целом, является закономерным для большинства социальных проектов. Эффект проекта в данном случае основывался на снижении затрат государства на лечение больных КРР и выплату пенсий по инвалидности, вследствие резкого сокращения их количества. Во втором варианте в расчете чистого дисконтированного дохода проектов скрининга были учтены доходы, получаемые государством за счет сохранения трудоспособности индивидуумов благодаря скринингу и своевременно проведенному лечению.

Анализируя представленные данные, следует отметить, что оба проекта скрининга являлись эффективными, на это указал положительный показатель чистого дисконтированного дохода, т.е. внедрение скрининга как такового уже предсказывает положительный результат. Однако сравнение результатов проведенных расчетов бесспорно указало на более высокую эффективность проекта «Скрининг ВКС» (несмотря на гораздо более значительный размер требуемых инвестиций проект «Скрининг ВКС» показал преимущество в размере 589,43 млн. руб. номинально). Преимущество проекта «Скрининг ВКС» по сравнению с проектом «Скрининг ФКС», выраженное в величине чистого дисконтированного дохода, составило 92,41 млн. руб. При этом следует учесть, что данный эффект сложился только за счет экономии реальных затрат государства на лечение КРР. Таким образом, экономия средств государства при внедрении проекта «Скрининг ВКС» будет на 92,41 млн. руб. больше, чем при внедрении проекта «Скрининг ФКС». Более длительный срок окупаемости затрат и более низкий индекс рентабельности проекта «Скрининг ВКС» объясняются исключительно более высокой ценой на приобретение томографов по сравнению с аппаратами для ФКС.

Рассчитанный чистый дисконтированный доход проектов по варианту 2, также подтвердил сделанные выводы. Однако, за счет включения в проект доходов, которые принесут государству индивидуумы, у которых благодаря проектам скрининга будет предотвращено развитие КРР, величина данных показателей значительно повысится. Итак, преимущество проекта «Скрининг ВКС» перед проектом «Скрининг ФКС», выраженное в номинальной величине составило 84,63 млрд. руб. против 32,30 млрд. руб. с учетом дисконтирования.

Организационная и экономическая составляющая скрининга с включением ВКС в комплексную программу с наибольшей долей вероятности позволит сократить расходы, связанные с обязательным хирургическим лечением и последующей комбинированной химиолучевой терапии у пациентов с Ш-1У стадиями КРР (именно эта группа пациентов преобладает среди впервые обратившихся за помощью к онкологам). Хирургическое лечение становится все сложнее и экономически затратнее, но, к сожалению, не приводит к сокращению показателей не только заболеваемости, но и смертности КРР. Прогноз при лечении больных на этих стадиях КРР остается печальным

По ежегодным опубликованным статистическим данным (Чиссов В.И. и соавторы, 2011) 5-летняя выживаемость навею группу первично зарегистрированных больных раком толстой кишки остается на уровне 30%. Поэтому целесообразность проведения профилактических осмотров на предмет выявления образований толстой кишки (в том числе полипов) не вызывает сомнения.

ВЫВОДЫ

1. ВКС является высокоинформативным, неинвазивным методом диагностики различной патологии толстой кишки. Показатели чувствительности и специфичности метода в выявлении аномалий и

вариантов развития толстой кишки, дивертикулеза (соответственно представленные 98,6% и 91,9%) позволяют использовать виртуальную колоноскопию в качестве основного метода для пациентов различных возрастных групп. Показатели чувствительности, специфичности и точности в диагностике доброкачественных новообразований составили 96,2%; 74.6%; 82,4% соответственно; показатели чувствительности, специфичности и точности в диагностике злокачественных новообразований составили 100%, 100% и 94% соответственно.

2. Показатели чувствительности (92%), специфичности (67,9%) позволяют поставить виртуальную колоноскопию в перечень инструментальных методов для пациентов с воспалительными процессами толстой кишки и использовать в качестве метода выбора для пациентов с противопоказаниями к выполнению ФКС, стриктурами толстой кишки, в качестве дополнительного метода при незавершенной ФКС.

3. Высокое пространственное разрешение метода, возможность оценить состояние стенки кишки, окружающих тканей, паренхиматозных органов при ВКС предоставляют возможность спланировать тактику терапевтического наблюдения и определить объем хирургического вмешательства с признаками стадирования онкологического процесса в соответствии с Международной классификацией TNM последнего пересмотра (2002).

4. Для достижения максимальной комфортности для пациентов при проведении ВКС в качестве очистительного варианта подготовки предпочтителен прием препаратов полиэтиленгликоля в комбинации с клизмами толстой кишки, с последующим раздуванием толстой кишки путем инсуффляции смеси газов (воздуха и углекислого газа) как наиболее оптимального способа для растяжения сегментов кишки. В качестве варианта контрастирования кишечного содержимого (для последующего проведения адекватного программного вычитания гомогенного высокоплотного контрастированного содержимого и интерпретации данных в программах 3D-изображений ВКС) рекомендовать выбор подготовки с помощью сочетанного приема Урографина и бария сульфата.

5. Наиболее информативным подходом к постпроцессорной обработке ВКС для выявления различной патологии толстой кишки и для сокращения времени интерпретации данных является анализ Зх-мерных изображений (программы слепка кишки, эндоскопического окна и filet) в сочетании с обязательным использованием опций цветного картирования и автоматического обнаружения новообразований - для пациентов с неопластическими изменениями в толстой кишке. Для дополнительной оценки распространенности процесса, оценки перикишечных тканей, наличия лимфоаденопатии информативным является анализ двухмерных изображений.

6. При снижении напряжения на рентгеновской трубке 6-детекторного МСКТ до 90 кВ (для лиц нормостенического типа телосложения) достигается снижение эффективной дозы почти в 2 раза (эффективная доза составляет 1,9

мЗв для лиц мужского пола и 2,3 мЗв для женского пола) при абсолютном сохранении качества 2х-мерных и Зх-мерных изображений. 7. Результаты математического моделирования показали, что ВКС имеет неоспоримое преимущество перед ФКС при уровне показателя комплаентности

0.8.для ВКС и 0,3 - 0,5 для ФКС с учетом различных значений средней продолжительности жизни индивидуумов. Данные результаты позволяют поставить вопрос о целесообразности включения ВКС в программу комплексного скрининга колоректального рака. Экспериментальный расчет экономической эффективности скрининга КРР для жителей Омской области, базирующийся на результатах математической модели, показали объективный эффект проекта в снижении затрат государства на лечение больных КРР и выплату пенсий по инвалидности, вследствие резкого сокращения их количества. Дополнительным фактором повышения показателя чистого дисконтированного дохода следует признать доходы, получаемые государством за счет сохранения трудоспособности индивидуумов благодаря скринингу КРР и своевременно проведенному лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно включить виртуальную колоноскопию в качестве основного метода для обследования пациентов колопроктологического профиля, особенно с аномалиями и вариантами развития толстой кишки, неопластическими образованиями в связи с сочетанием оптимально высоких показателей диагностической эффективности метода и наилучшей комфортностью проведения исследования для пациентов. Дополнительно возможности ВКС позволяют проводить визуализацию внекишечных изменений на уровне брюшной полости и малого таза.

2. Для максимально полного очищения толстой кишки на этапе подготовки к виртуальной колоноскопии рекомендуется использовать прием препаратов полиэтиленгликоля в день пред исследованием, утром в день исследования за 3 часа до проведения исследования выполнять очистительные клизмы.

3. Для оптимального гомогенного высокоплотного контрастирования кишечного содержимого (с последующим адекватным программным вычитанием его и достоверной интерпретацией данных виртуальной колоноскопии в программах 31>изображепий) следует использовать комбинированную схему приема сульфата бария и Урографина - с каждым приемом пищи при пятикратном питании в день накануне исследования, исключая продукты питания, вызывающие газообразование и ограничение питьевого режима до 2 литров жидкости в сутки.

4. Для получения оптимального растяжения кишки при инсуффляции рекомендовано введение смеси газов (углекислый газ и воздух) в равных пропорциях. Введение газа рекомендовано осуществлять с помощью модифицированных моделей аппарата Боброва, что позволяет контролировать объем и скорость вводимого газа, достаточное его количество; и обеспечивает максимальную безопасность и комфорт для пациента.

5. При интерпретации данных виртуальной колоноскопии для убедительной дифференциальной диагностики различных патологических процессов в толстой кишке, особенно для определения истинных полипов, рекомендовано начинать с анализа изображений в ЗЭ-режимах. Использование в произвольном порядке специализированных программ (цветного картирование, компьютерного (полуавтоматического) обнаружения новообразований) позволяет повысить выявляемость полипов и рака толстой кишки. Для оценки распространенности бластоматозного процесса, наличия перикишечных процессов и внекишечных патологических изменений в брюшной полости и малом тазу следует проводить анализ двухмерных сканов. С целью дифференциальной диагностики стриктур (бластоматозного и воспалительного характера) рекомендовано вычисления коэффициента отношения размеров поражения.

6. Критерием дифференциальной диагностики стриктур воспалительного и бластоматозного генеза является показатель отношения протяженности процесса к толщине поражения. Значение показателя < чем 5,1 соответствует неопластическому процессу, значение показателя > чем 5,1 - воспалительному процессу.

7. С целью снижения лучевой нагрузки при выполнении ВКС на 6-срезовом МСКТ пациентам нормостенического телосложения рекомендовано проведение сканирования при следующих условиях (технические параметры: kV-90, mAs- 150, толщина среза 1,5 мм, инкремент 0,75).

8. При добавлении к стандартному проведению ВКС КТ-перфузии в практике обследования пациентов с раком прямой кишки позволит мониторировать и предсказывать ответ опухоли на неоадъювантную лучевую и химиотерапию. Основным показателем для отбора пациентов для проведения комбинированной терапии является высокое значение показателя BV в ткани опухоли по сравнению с нормальной стенкой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хомутова ЕЛО. Виртуальная колоноскопия / ЕЛО. Хомутова, Ю Т. Игнатьев, Ю Г. Филиппова. - М: ВИДАР. 2012. -184 с.

2. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т. Мультиспиральная компьютерная виртуальная колоноскопия в диагностике патологии толстой кишки// Журнал Медиципская визуализация. - 2008. - j\"»6. - С.73-82.

3. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г., Скрппкнн Д.А. Возможности виртуальной колоноскопии в скрининге колоректалыюго рака и аденоматозпых полипов// Журнал Медицинская Визуализация. - 2009. -ЛИ. - С. 67-75.

4. Хомутова Е.Ю., Буркова A.M., Скрнпкин Д.А. Вопросы лучевой нагрузки при ВКС// Медицинская визуализация, 2009. - №2. - С.46-49.

5. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Фплнппова Ю.Г., Скрнпкин Д.А. Виртуальная колоноскопия. Методика проведения/Журнал Радиология-практика.- 2009. - -Y>2. -С.14-18.

6. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г., Скрнпкин Д.А. Использование цветного картирования при виртуальной колоноскопни//Журнал Медицинская внзуализацня.-2009.-№6.-С. 114-122.

7. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Полуэктов ВЛ„ Филиппова Ю.Г. Возможности виртуальной колоноскопии в скрининге колоректалыюго рака и аденоматозных полнпов//Росснйскнй журнал гастроэнтерологии, гепатологпи н колопроктологни,-2009.-№6.-С.49-54.

8. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г., Скрипкнн Д.А. Автоматическое обнаружение новообразований при виртуальной колоноскопии //Журнал Медицинская Внзуализацня.-2010.-Л°1.-С.111-116.

9. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г., Полуэктов В.Л., Никоненко В.А. Компьютерно-томографическая перфузия в оценке динамики лечения рака прямой кншкн/ГЛчурнал Диагностическая п интервенционная радиология. - 2010.- Л"»4. - С. 29-32.

10. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Полуэктов ВЛ., Филиппова Ю.Г., Никоненко В.А. Семиотика колоректалыюго рака по данным виртуальной колоноскопии //Хирургия им. Н.И.Пнрогова. - 2010. -№4. -С. 34-40.

11. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г. Возможности опции клинсинг при виртуальной колоноекопнн//Журнал Медицинская Визуализация. - 2010. - №2. - С. 29.

12. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Генык JI.II., Филиппова Ю.Г. Виртуальная колоноскопия: опыт исследования в педиатрической практике// Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского.-2010. Том 89 - С.69-73.

13. Перцев Н.В., Хомутова ЕЛО., Леоненко В.Н. Применение математического моделирования для оценки эффективности виртуальной колоноскопии у индивидуумов, предрасположенных к колоректалыюму раку// Журнал Медицинская Визуализация, - 2011,-№2.-С. 104-108.

14. Хомутова ЕЛО. ВКС: сравнение возможностей анализа данных с помощью 2- и 3-мерпых изображений //Журнал Диагностическая и интервенционная радиология. -2011.-№2.-С. 27-32.

15. Хомутова ЕЛО. Виртуальная колоноскопия в работе врача обшей пракгики//Бюллетень СО РАМИ.- 2011,- Т.31. - Л»6. - С.74-81.

16. Хомутова ЕЛО. Методика проведения виртуальной колоноскопии. Современный подход// Журнал Эндоскопическая хирургия. - 2011,- Т.П.- №3. - С58-66.

17. Хомутова ЕЛО. Возможности виртуальной колоноскопии в диагностике язвенного колита и болезни КронаУ/Журпал Раднология-практпка.- 2012. - №4. - С.55-61.

18. Хомутова ЕЛО. Возможности виртуальной мультиспиралыюй компьютерно-томографической колоноскопии в диагностике патологии толстой кишкн//Журнал Вестник рентгенологии и радиологии. - 2012,- №5. - С. 34-39.

19. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю Г., Скрипкин ДА. Возможности вирту альной КТ-колоноскопии в качестве скрининг-метода для выявления полипов и других новообразований толстой кишки (тезисы)//Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктшюгов России. - Уфа, 2007,. - С.610-611.

20. Хомутова ЕЛО., Полуэктов В.Л., Копейкин С.А., Зайцев В В. Сравнительная характеристика оптической и виртуальной колоноскопии (тезисы)//Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России - Уфа 2007 - С 162163.

21. Хомутова ЕЛО., Полуэктов В.Л. Возможности виртуальной МСКТ-колоноскопии в скрининг-исследовании толстой кишки (тезисы)//Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии. Материалы II научно-практ конф - М 2007 - С 113114.

22. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Полуэктов В.Л., Филиппова Ю.Г. и др. Возможности виртуальной КТ-колоноскопии в диагностике патологии толстой кишки (тезисы) // НПК «Байкальские встречи» /Материалы первой научно-практ.коиф. - Иркутск. 2008. - С. 396-397.

23. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю Г., Аверина Н И. и др. Влияние цвета дисплея эндолюминального окна на выявление полипов при виртуальной колоноскопии (тезисы)//НПК «Байкальские встречи» /Материалы первой научно-практ.конф. - Иркутск.

2008. - С. 398-399.

24. Хомутова ЕЛО., Гепык Л И., Филиппова Ю.Г., Аверина Н И. и др. Виртуальная колоноскопия у детей: опыт 60 исследований (тезисы)//Журнал Медицинская визуализация. Специальный выпуск /Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностики и терапии. - М, 2008. - С.304.

25. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г., Скрипкин Д.А. Возможности виртуальной КТ-колоноскопии в диагностике патологии толстой кишки (тезисы) //Журнал Медицинская визуализация. Специальный выпуск /Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностики и терапии. - М., 2008. - С.305.

26. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Полуэктов В.Л., Филиппова Ю Г. и др. Возможности виртуальной КТ-колоноскопии в диагностике патологии толстой кишки (тезисы)//Материалы VII НПК радиологов Узбекистана «Современные методы мед.визуализации и интервенционной радиологии». - Ташке1гг, 2008. - С.280-281.

27. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Полуэктов В.Л., Аверина Н И., Мананников М.Г. и др. Влияние цвета дисплея эндолюминального окна на выявление полипов при виртуальной колоноскопии (тезисы)//Материалы VII НПК радиологов Узбекистана «Современные метод!,| медвизуализации и интервенционной радиологин». - Ташкеш-, 2008. - С.282.

28. Хомутова ЕЛО., Генык Л И., Филиппова Ю.Г., Аверина Н И. и др. Виртуальная КТ-колоноскопия: опыт исследования в педиатрической практике (тезисы)//Материалы V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвящ. 120-летию лечебного факультета СГМУ.- Томск. - С. 18-20.

29. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г., Скрипкин Д.А. Возможности виртуальной КТ-колоноскопии в скрининге новообразований толстой кишки: опыт проведения мультицентровых исследований (тезисы)//Материалы V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвящ. 120-летию лечебного факультета СГМУ.- Томск. - С.21 -23.

30. Хомутова ЕЛО., Генык Л И., Филиппова Ю Г. Виртуальная КТ-колоноскопия у детей: опыт 60" исследований (тезисы)//Материалы V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвящ. 120-летию лечебного факультета СГМУ.- Томск. -С.143-144.

31. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Полуэктов В.Л., Филиппова Ю.Г. Виртуальная КТ-колоноскопия: опыт исследования в педиатрической практике (тезисы) //Сборник докладов пленума ассоциации колопроктологов России «Актуальные проблемы колопроктологии» 11 сентября 2008 года, г. Омск. - ЬПр^Луту.огшкчщта/ги.

32. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю Г. и др. КТ-перф\зия в оценке динамики лечения рака прямой кишки (тезисы) //Сборник научных работ. Невский радиологический форум. Санкт-Петербург, 2009. - С.565-566.

33. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Филиппова ЮГ. и др. Вопросы лучевой нагрузки при ВКС (тезисы) //Сборник научных работ. Невский радиологический форум. Санкт-Петербург,

2009.-С.582.

34. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Филиппова ЮГ. и др. Возможности цветного картирования при ВКС (тезисы) //Сборник научных работ. Невский радиологический форум. Санкт-Петербург, 2009. - С.583.

35. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю Г. и др. КТ перфузия в оценке динамики и лечения рака прямой кишки (тезисы) //»Актуальные вопросы хирургии» Сборник научных трудов 3-й межрегиональной конференции, посвящ. памяти акад. Л.В.Полуэктова. - Омск, 2009.-С. 183-184.

36. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г., Генык Л И. ВКС: опыт исследования в педиатрической практике//»Актуальные вопросы хирургии» Сборник научных трудов 3-й

межрегиональной конференции, посвящ. памяти акад. Л.В.Полуэктова. - Омск 2009 -С.210-212.

37. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю Г. ВКС: использование программы АОН//»Актуалы1ые вопросы хирургии» Сборник научных трудов 3-й межрегиональной конференции, посвящ. памяти акад. Л.В.Полуэктова. - Омск, 2009. - С.346-348.

38. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю Г. и др. Возможности виртуальной колоноскопии в скрининге колоректального рака и аденоматозных полипов (тезисы)//Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009», М„ 2009. - С.454-455.

39. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю Г. и др. Автоматическое обнаружение новообразовании (АОН) при виртуальной колоноскопии: первый опыт (тезисы)//Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009», M., 2009. - С.455-456.

40. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Полуэктов В.Л., Филиппова Ю Г. и др. Возможности виртуальной КТ-колоноскопии в скрининге новообразований толстой кишки: опыт проведения за 4 года (тезисы)//Результаты и перспективы модернизации Российского медицинского образования и адаптации к международным стандартам/Материалы международной НПК в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029-2005. - Омск 2009 -С.157-159.

41. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю Г. Использование цветного картирования при виртуальной колоноскопии//Сборник тезисов VII Съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2010,- С.206-207.

42. Хомутова E.IO. Виртуальная КТ-колоноскопия в диагностике патологии толстой кишки (протокол заседания секции абдоминальной радиологии московского общества медицинских радиологов от 17 марта 2010 г)//Журнал Медицинская Визуализация. - 2010 -№3 -С 133134.

43. Хомутова Е.Ю., Филиппова Ю.Г., Никоненко В.А., Буров А.А., Никитин АС. Виртуальная колоноскопия в диагностике полипов и рака толстой кишки// Сборник тезисов, посвященный 90-летию Областной клинической больницы г.Омска - Омск - 2010- С 135136.

44. Хомутова ЕЛО. ВКС: сравнение возможностей анализа данных с помощью 2- и 3-мерных изображений (публикация)// Сибирский онкологический журнал. Научно-практическое издание. Приложение №2. Томск. - 2011. - С.35-36.

45. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г., Полуэктов В.Л., Никоненко В.А., Безруков АС. Семиотика колоректального рака по данным виртуальной колоноскопии (публикация)// Сибирский онкологический журнал. Научно-практическое издание Приложение №2. Томск. -2011- С.37-38.

46. Хомутова ЕЛО. ВКС с КТ-перфузией в оценке динамики лечения рака прямой кишки при комбинированной неоадъювантной лучевой и химиотерапии/Юнкологическая колопроктология /Приложение к журналу. Сборник тезисов конференции, посвященной памяти профессора В.И.Кныша,- Москва - 2011- С.106-107.

47. Хомутова ЕЛО. Семиотика колоректального рака по данным ВКС//Онкологическая колопроктология /Приложение к журналу. Сборник тезисов конференции, посвященной памяти профессора В.И.Кныша,- Москва,- 2011,- С.106-107.

48. Перцев Н.П., Леоненко В Н., Хомутова E.IO. Математическая модель для оценки эффективности выявления индивидуумов, предрасположенных к колоректачьному раку (тезисы) //Труды VI Международная конференция по исследованию операций (ORM-2010): Москва. -2010. - С.155-156.

50. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Полуэктов В.Л., Филиппова Ю Г. и др. Возможности КТ-перфузии при раке прямой кишки//Сборник научных трудов VI межрегиональной конференции, посвященной памяти академика Полуэктова Л.В. выпуск 6 - Омск - 2012 -С.79-80.

51. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Полуэктов В.Л., Филиппова Ю Г. и др. Возможности ВКС в дифференциальной диагностике стриктур толстой кишки// Сборник научных трудов VI межрегиональной конференции, посвященной памяти академика Полуэктова Л.В., выпуск 6,- Омск,- 2012,- С.79-80.

52. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Полуэктов В.Л., Филиппова Ю Г. и др. Возможности КТ-перфузии при раке прямой кишки//Онкохир}ргия. Специальный выпуск журнала. Сборник научных трудов II Международного научно-образовательного Форума «Хирургия н Онкология-2012». СПб.- 2012,- Уо1.4„ № 2,- С.214-215.

53. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т.. Полуэктов В.Л., Филиппова Ю Г. и др. Возможности МР-колонографии в диагностике новообразований толстой кишки// Онкохирургия. Специальный выпуск журнала. Сборник научных трудов II Международного научно-образовательного Форума «Хирургия и 0нкология-2012». СПб.- 2012,- Уо1.4., № 2,-С.215-216.

54. Хомутова ЕЛО., Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г. и др. Возможности КТ-перфузии в оценке результатов лечения метастазов КРР в печени методом РЧА (тезисы)// Онкохирургия. Специальный выпуск журнала. Сборник научных трудов II Международного научно-образовательного Форума «Хирургия и 0нкология-2012». СПб.- 2012,- Уо1.4., № 2.-С.216-217.

СПИСОК ПАТЕНТОВ И СВИДЕТЕЛЬСТВ, ОФОРМЛЕННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рег истрация и разрешение на применение новой медицинской технологии ФС №2011/078 от 12 мая 2011 г. " Виртуальная колоноскопия в диагностике полипов и рака толстой кишки".

2. Регистрация н разрешение на применение медицинской технологии ФС №№2011/079 от 12 мая 2011 г. «Виртуальная КТ-колоноскопия в педиатрической практике».

3 Устройство для раздувания толстой кишки с анальным обтюратором: п. м. 48261 Российская Федерация: МПК А61М 1/00 / ЕЛО. Хомутова, Ю Т. Игнатьев. Д.А.Скрнпкин, Ю.Г. Филиппова; заявитель и патентообладатель ЕЛО. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Д.А.Скрнпкин, Ю.Г. Филиппова. -№ 2007118097; заяв. 01.09.2008 ; опубл. 10.02.09.

4. Устройство для раздувания толстой кишки: п. м. 80342 Российская Федерация: МПК А61М 1/00 / ЕЛО. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Д.А.Скрнпкин, Ю.Г. Филиппова; заявитель и патентообладатель ЕЛО. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Д.А.Скрнпкин, Ю.Г. Филиппова. -№2008135427/22; заяв. 01.09.2008; опубл. 10.02.09.

5. Свидетельство об отраслевой регистрации разработки №10480 «Влияние цвета дисплея эндолюминального окна на выявление полипов при виртуальной колоноскопии»// Зарегистрировано в Отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 22.04.2008 г. (соавторы Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г.,Скрипкин Д.А.).

6. Свидетельство об отраслевой регистрации разработки №10491 «Устройство для обтурации анального сфинктера» //Зарегистрировано в Отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 24.04.2008 г. (соавторы Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г.. Скрипкин Д А ).

7. Свидетельство об отраслевой регистрации разработки №10561 «Виртуальная колоноскопия»//Зарегистрировано в Отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 04.05.2008 г. (соавторы Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г., Денисова Р.Б., Скрипкин Д А ).

8. Свидетельство об отраслевой регистрации разработки №10562 «Возможности виртуальной КТ-колоноскопии в диагностике патологии толстой кишки»// Зарегистрировано в Отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 04.05.2008 г. (соавторы Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г., Скрипкин Д.А. Денисова Р.Б.).

9. Свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 10560 «Устройство для контролируемого раздувания толстой кишки» //Зарегистрировано в Отраслевом фонде

ачгоритмов и программ Федерального агентства по образованию от 04.05.2008 г. (соавторы Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г., Скрипкин Д А. Денисова Р.Б.).

10. Свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса №00178 «Автоматическое обнаружение новообразований (АОН)» // Зарегистрировано в Российской Академии Образования «Институте информатизации образования» от 19.08.2009 г. (соавторы Игнатьев Ю.Т., Филиппова Ю.Г.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CAD - Computer Aided Detection

CTDIvo] - volume computer tomography dose index

DLP - dose length product

E - effective dose

GIST - gastrointestinal stromal tumor, гастроинтестинальная стромальная опухоль

NPV - Net present value; чистый дисконтированный доход

SSD - Superficiality Shadow Display

VRT - Volume Rendering Transformation

AKCK - анализы кала на скрытую кровь

АОН - автоматического обнаружения новообразований

БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ВКС - виртуальная колоноскоиия

ДПК-двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный трак

ЗНО - злокачественное новообразование

ИАК - иммунохимические анализы кала

ИДК - ирригоскопия с двойным контрастированием

ИС- ирригоскопия

КРР - колоректальный рак

KT - компьютерная томография

МКРЗ - международная комиссия по радиологической защите

МПР - многоплоскостные реконструкции

МРК - магнитно-резонансная колонография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ННКР - наследственный несиндромный колоректальный рак

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПЖ - поджелудочная железа

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РМС - ректороманоскопия

РФП - радиофармпрепарат

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование

УРИ - усилитель рентгеновского излучения

ФКС - фиброколоноскопия

ЦК - цветное картирование

ЦДК - цветное доплеровское картирование

ЯК - язвенный колит

ХОМУТОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

ВИРТУАЛЬНАЯ МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ КОЛОНОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ -2014

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития от 10.07.2014 г.

Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. - 2,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр «Филипп» г. Омск, ул. Ленина, 22, тел. 308-308