Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Возможности комплексной сонографии в диагностике и оценке результатов лучевой терапии регионарных метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта

Феденко Игорь Александрович

Возможности комплексной сонографии в диагностике и оценке результатов лучевой терапии регионарных метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта

14.00.21 - «Стоматология» 14.00.19 - «Лучевая диагностика и лучевая терапия»

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Агапов Виталий Сергеевич

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Воробьев Юрий Иванович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дьякова Светлана Владимировна

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Матякин Григории Григорьевич

Ведущее учреждение:

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ

Зашита диссертации состоится «з» ¿у 2005 года

в у Ж> часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при-^ ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (127473, Москва, ул. Долгоруковская, 4, Конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучегичя, д. 10а).

Л

Автореферат разослан «— » чУ_2005 г,

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

доцент Н.В. Шарапш

wes

3

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рак слизистой оболочки полости рта составляет 3% всех злокачественных опухолей (Phillips Jh. Y. A., et al., 1972).

Более 90% опухолей слизистой оболочки полости рта являются плоскоклеточным раком Особенностью плоскоклеточного рака является высокий процент метастазирования в регионарные лимфатические узлы шеи (Матякин Е.Г. 1988, Пачес А.С. 1997, Decroix Y., et al 1982).

При раке слизистой оболочки полости рта регионарные метастазы наблюдаются в 40-80% (Гарбузов М.И. 1982, Любаев B.JI. 1985, Мардалейшви-ли К.М. 1985, Матякин ЕГ. 1986, Nair М.К., et al 1986).

Вариабельность в частоте регионарного метастазирования у разных авторов объясняется тем, что она зависит от многих факторов: от локализация первичной опухоли, но и от степени гистологической дифференцировки, особенностей роста, размера опухоли и распространения ее на соседние анатомические области (Mendenhall W.W., et а11986).

Частота метастазов варьирует от отделов органа, где расположена первичная опухоль, имеющих различный эмбриогенез, лимфо- и кровоснабжение. При этом наличие регионарных метастазов является одним из важных прогностических признаков при определении выживаемости при всех локализациях плоскоклеточного рака. Появление даже одного регионарного метастаза, более чем вдвое снижает шансы больного раком на выживание (Shaha АЛ., et al. 1984, Матякин Е.Г. 1988, Tytor Maciej et al 1992, Okabe Sadao, etal.,1999)

Например, у больных раком подвижной части языка регионарные метастазы явились причиной летального исхода у 60% пациентов после проведенных превентивных операций или элективного облучения зон регионарного метастазирования и у 92% при динамическом наблюдении за ними, после лечение только первичного очага (Гейдаров А.Х. 1994).

Другой особенностью плоскоклеточного рака является то, что при одной и той же локализации, равной степени распространенности, одинаковой морфологической структуры у одних больных процесс протекает с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов, а в других случаях регионарные метастазы отсутствуют. Эти невыясненные до настоящего времени причины, объединены в литературе под термином «биологическая активность опухоли». Так, Basso Ricci (1985) из 997 больных раком слизистой оболочки полости рта имевших опухоли Ti-T2>, выделил 578 больных, без регионарных метастазов (1 группа), 327 - с регионарными метастазами без клинического проявления (2 группа), и 92 - метастазы прорастали в капсулу лимфатического узла (3 группа). Рецидивы первичной опухоли в первичной опухоли в первой груше выявлены у 4,8%, во второй - у 9,1% и в третьей — у 34,7%. Таким образом, статистически достоверно (Р<0,04) подтверждено более неблагоприятное течение первичного процесса в третьей группе при одной и той же первоначальной распространенности процесса и морфологической структуре.

Наряду со столь значительным процентом регионарного метастазирова-ния плоскоюгеточного рака, характерной особенностью является невысокая частота отдаленных метастазов. Она колеблется от 2% до 30% по данным клинических исследований и результатам вскрытий. (Рарас RJ 1984, Акопян Р.Г. 1985, Flores A.D. 1985)

Так, Климанова H.A. и соавторы (1980) изучали причины смерти больных распространенным раком слизистой оболочки полости рта и языка после расширенных операций в ВОНЦ АМН СССР. Отдаленные метастазы были выявлены только у 7,5% пациентов. Основной причиной смерти больных явилось местное прогрессирование болезни.

Клиническое значение регионарных метастазов и избирательность поражения лимфатического аппарата шеи объясняет повышенный интерес исследователей к проблеме диагностики и лечения регионарных метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта.

Необходимость поиска современных методов диагностики и отличительного распознавания, повышение эффективности лечения метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта в регионарные лимфатические узлы делает настоящую работу актуальной

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение возможности ультразвуковых методов исследования в диагностике и оценке результатов лучевого лечения метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта в регионарные лимфатические узлы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить место и роль комплексной сонографии, на основании сопоставления с результатами морфологических исследований, в диагностике и дифференциальной диагностике метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта в регионарные лимфатические узлы.

2. Определить на основе стандартной сонографии критерий размера лимфатического узла поднижнечелюстной области и шеи с учетом его топогра-фо-анатомического положения, характерный при его метастатическом поражении.

3. Определить параметры чувствительности и специфичности стандартной сонографии при диагностике регионарных метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта с учетом их топографо-анатомического положения и размере».

4. Определить на основании цветной допплеровской сонографии количественные и качественные показатели внутриузлового кровотока в регионарных метастазах плоскоклсточного рака органов полости рта.

5. Провести сонографическую оценку эвалюции метастазов в регионарные лимфатические узлы через 8 и 16 недель после завершения радикального курса дистанционной у-терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведена комплексная оценка параметров стандартной соио-графии в диагностике и отличительном распознавании метастазов рака органов полости рта в регионарные лимфатические узлы с учетом их топографо-анатомического положения и размеров.

Впервые изучена особенность сонографической картины и кровоснабжения метастазов через 8 и 16 недель после проведенного радикального курса дистанционной у-терапии,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Описанные при стандартной и цветной доплеровской сонографии ана-томо-топографические особенности лимфатических узлов и параметры их васкуляризации способствуют повышению точности определения признаков, свидетельствующих об их метастатическом поражении. Появляется возможность решить важную практическую задачу диагностики и дифференциальной диагностики способствующую повышению эффективности лечения.

Результаты стандартной и цветной доплеровской сонографии при исследовании лимфатических узлов шеи и поднижнечелюсгаой области могут быть использованы при планировании лечения пациентов, оценки эффективности хирургического и лучевого лечения и лучевой терапии на путях лимфооттока на различных этапах ее проведения, при обучении студентов и врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

К настоящему времени результата работы широко используются в практической работе при обследовании больных в Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова, на кафедре госшпальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московского Государственного Медико-стоматологического университета.

Материалы диссертации докладывались на:

1. УШ Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностики и программы лучевого и комплексного лечения больных» (Москва, 29 мая -1 июня 2001 года)

2. УП Международном конгрессе по раку органов полости рта (Нидерланды, Гаага 22-26 апреля 2001года)

3. УШ Всероссийской научно-практической коференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 23-25 апреля 2002 года)

4. II Всемирном конгрессе международной федерации онкологических сообществ в области головы и шеи (Бразилия, Рио-Де-Жанейро, 29 ноября-2 декабря 2002 года)

5. VIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Россия, Санкт-Петербург, 26-28 мая 2003 года).

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московского Государственного Медико-стоматологического университета, и на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова в 2001-2004 гг.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста, онкологии и лучевой терапии 28 декабря 2004 года.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал представлен 16 таблицами и 17 рисунками. Указатель литературы включает 179 источников, из них 41 отечественных и 138 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе I дан анализ литературных сведений о различных методах лечения регионарных метастазов шюскоклеточного рака органов полости рта. Проведен сравнительный анализ используемых методов лечения. Приводится современная ТЫМ классификация опухолей органов полости рта.

Дана комплексная характеристика диагностических методов при обследовании пациентов с регионарными метастазами на шее. Детально описаны методы стандартной и цветной допплеровской сонографии, используемые при данной патологии, изложены современные данные по применению комплексной сонографии, из которых обозначены перспективы работы.

Во П главе состоящей из б разделов представлена общая характеристика и анализ клинического материала с описанием использованных методов исследования.

В рамках проведенной нами работы с 2001-2003 г. было обследовано 66 пациентов. I группа - 48 больных, которым проводилось оперативное вмешательство на первичном очаге и путях лимфоотгока. В предоперационном периоде им проводилась оценка параметров лимфатических узлов на основе стандартной сонографии, патогистологическое обследование операционного материала и сопоставление полученных данных с результатами предоперационной сонографии. В этой группе больных проведено гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов в послеоперационном блоке с указанием их размеров и оценкой состояния капсулы. Полученные результаты сопоставлялись с данными стандартной сонографии. Диагноз метастатического поражения при использовании сонографии устанавливался на основании цитологического исследования. Мы сочли целесообразным выделить этих больных в отдельную группу.

П - у 18 пациентов, которым проведена до и после облучения стандартная и допплеровская (цветная) сонография. Проведена оценка параметров показателей кровотока в различные сроки после лучевой терапии. Во всех случаях диагноз верифицирован после аспирационной биопсии Пациенты

находились на лечении в МГМСУ и ГКБ №33 (отделение радиологии). При поступлении пациентам было проведено клиническое и дополнительное обследование стандартная и допплеровская (цветная) сонография, цитологический и патоморфологический методы.

Клиническая характеристика больных с проведенным хирургическим лечением на путях лимфооттока (группа 1).

Возраст 48 больных I группы колебался от 37 до 72 лег, из них было 31 мужчин и 17 женщин. В подавляющем большинстве случаев опухоль поражала язык и дно полости рта, либо процесс распространялся с одного анатомического образования на другое. Лишь в двух случаях опухолевой процесс локализовался в ретромоляряой области (Таблица №1).

Таблица 1.

Распределение больных с учетом локализации, пола и возраста.

Локализация Возраст в годах Пол Итого

35-45 46-55 56-65 к 66 М Ж

Дно полости рта 1 6 7 2 9 7 16

Языка 3 6 6 - 11 4 15

Д но полости рта и язык - 4 7 4 9 6 15

Ретромолярная область - - 2 2 - 2

Всего 4 16 22 6 31 17 48

Как видно из таблицы 1 пациенты распределились следующим образом: до 45 лет - 4 пациента, 46-55 лет - 16 пациентов, 56-65 лет - 22 и старше 66 лет - 6 пациентов. Таким образом, по нашим данным, плоскоклеточный рак органов полости рта чаще всего диагносцировался в возрастной группе 56-65 лет (22 пациента 49,4%); причем мужчины заболевали чаще женщин в 1,8 раза.

По стадиям заболевания больные распределились следующим образом:

Таблица 2

Распределение больных по стадиям заболевания

Язык Дно полости рта Сочетание Ретромоляр-ная область Итого:

ъ 6 7 - - 13

ъ 9 9 4 2 24

Тз - - 11 - 11

Итого: 15 16 15 2 48

Как видно из таблицы 2 значительная часть больных 35 (72,9%) обращалась за медицинской помощью при Тз и Т3 стадиях опухолевого процесса, несмотря на доступность опухолей полости рта для непосредственного осмотра и пальпации.

По степени распространения больные распределились следующим образом (Таблица 3):

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от состояния лимфатических узлов

Язык Дно Сочета- Ретромо- Ито-

пол ос- ние лярная об- го:

та рта ласть

и, 2 2 - - 4

N1 8 9 5 1 23

N2 5 5 10 1 21

15 16 15 2 48

В таблице 3 приведены данные, полученные на основании клинических методов обследования.

Во II группе было проведено обследование 18 пациентов. Лучевзд терапия у них проводилась в качестве самостоятельного метода вследствие распространенности, опухолевого процесса (9 больных), наличия общих противопоказаний к хирургическому вмешательству (7) или категорического отказа от других способов лечения (2 больных).

Первичным опухолевым очагом был поражен либо язык, либо ткани дна полости рта, либо процесс переходил с одного анатомического образования на другой (Таблица 4).

29 пальпируемых лимфатических узлов шеи с плоскоклеточным раком органов полости рта обследованы с помощью серийной допплеровской (цветной) сонографии. Размеры лимфатических узлов колебались от 10 до 30 мм в диаметре.

Таблица 4.

Распределение больных по полу и возрасту.

Вояраст до 40 41-60 после 61 Пол Итого

Локализация М Ж

Язык 1 2 2 3 2 5

Дно полости рта 1 5 1 5 2 7

Дно полости рта и языка 2 2 2 4 2 6

Итого: 4 9 5 12 6 18

Из таблицы 4 видно, что 13 больных были в возрасте 40-60 среди них 66,7% были мужчины, 33,3% - женщины.

По стадиям заболевания больные распределились следующим образом:

Таблица 5.

Распределение больных по стадиям заболевания во П группе

Локализация Язык Дно полости Язык и дно Ито-

рта полости рта го:

Стадия

Ъ 3 3 - 6

Т2 4 6 - 10

Т3 - - 2 2

Итого: 7 9 2 18

По степени распространенности метастазов больные распределились следующим образом (Таблица 6):

Таблица 6.

Распределение больных по степени распространенности метастазов

Язык Дно полости рта Язык и дно полости рта Итого-

И, 3 5 0 , , 8

N2 4 4 2 . 10

Итого: 7 9 2 . , 18

Стандартную и цветную доплеровскую сонографию выполняли на аппаратах «Асщоп-Бефкйа» 512 - («Асшоп» США) с использованием «узкого» линейного датчика с частотой от 5,0 до 8 мГц.

Комплексная сонография лоднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов осуществлялась в горизонтальном положении пациента путем перемещения датчика на поверхности кожи с интервалом 5-10 мм (сканирование), начинали исследование со сканирования поднижнечелюстной области. При этом для лучшей визуализации необходимо запрокинуть голову пациента, поместив под плечи валик. При продольном сканировании датчик перемещали на 1,0-2,0 см ниже и параллельно краю нижней челюсти. При поперечном сканировании датчик располагали перпендикулярно предыдущей ли-

нш, через середину тела нижней челюсти. Следующим этапом проводили продольное и поперечное сканирование переднебоковых отделов нгеи сначала справа, затем слева. При этом голова пациента была повернута в сторону, противоположную исследуемой.

Стандартная сонография позволяет визуализировать окружающие мягкие ткани и кости, благодаря чему стало возможным изучить топическое положение лимфатических узлов. При проведении стандартной сонографии измеряли вертикальный и поперечный размеры лимфатического узла, определяли его форму (овальная, округлая, неправильная).

Контуры (ровные, неровные), отмечалось наличие визуализированной капсулы, характер эхоструктуры (однородная, неоднородная). При проведении цветной доплеровской сонографии сканирование проводились при минимальном давлении датчиком, т.к. даже слабое давление датчика облитери-ровало цветной сигнал в малых сосудах из-за низкого перфузорвого давления крови в них. Для определения кровотока в лимфатическом узле использовали продольные и поперечные срезы. После идентификации сосуда поле сканирования ориентировали вдоль оптимального среза для его лучшего воспроизведения. Для каждого сосуда определяли максимальную систолитическую и минимальную диастолическую скорости, автоматически вычисляли индекс сопротивления артериального кровотока.

В рамках проведенной нами работа выполнено 102 комплексных соно-графических исследования. У I группы больных - 48 исследований, в сроки от 3 до 11 дней до момента проведения хирургического вмешательства. Причем акцент делали на определение контуров, размеров, формы лимфатических узлов, точное описание их локализации.. 18 пациентам П группы проводились 54 исследования трижды: первое исследование за 1-3 недели до начала облучения, второе исследование - через 8 недель после окончания облучения, третье исследование - через 16 недель.

УII группы больных проводили рутинное измерение величины и формы лимфатических узлов. Для повышения достоверности и исключения вероят-

ности ошибки при определении того или иного лимфатического узла до и после лучевой терапии, исследования проводили двумя независимыми радиологами. При этом акцент делали на определение не только качественных показателей кровотока (тип кровоснабжения, интенсивность кровоснабжения, наличие абберальных сосудов и т.д.), но и количественных показателей (индекс артериального сопротивления, пик систолической скорости, пульсовый индекс).

Ш глава полностью посвящена использованию стандартной сонографии в диагностике регионарных метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта с учетом их топографо-анатомического расположения и размеров лимфатических узлов шеи у пациентов I группы. Сонографическое исследование пациентов I группы включало в себя 48 хирургически леченных больных плоскоклеточным раком. Было проведено 84 радикальных операций на шее 44 из которых лимфатические узлы шеи не пальпировались. Из 44 элективных операций на шее - 16 были селективные и 28 были радикальными лимфаденэктомиями. Таким образом из 84 операций 17 были выполнены в виде верхней шейной экспозиции и 67 радикальными шейными эксцезиями.

Уровень I - соотносится с подпод-бородочной и поднижнечелюстной областями.

Уровень П - соотностггся с под-двубрюшной областью Уровень III - соотносится со сред-неяремной областью Уровень IV - соотносится с нижнеяремной областью Уровень V - задний треугольник и надключичная облость

Рис. 1 Уровни лимфатических узлов на шее

Все визуализированные лимфатические узлы на сонограмме были катетеризированы уровнем и измерены на изображении. Уровень I соотносим с поднижнечелюстной и подподбородочной областями. Лимфатические узлы в этой области располагались в основном, медиально к нижней челюсти вокруг подчелюстной железы, уровни II, 111, IV - медиально к m. Sternoclaidomastoi-dens, вокруг внутренней еремной вены. Уровень II узлов соотносится с высокими (еремными) и поддвубрюшными лимфатическими узлами. Верхней границей является основание черепа, нижняя граница есть менее хорошо определяемая на уровне подъязычной кости, хвосты этих узлов есть уровень III или среднеяремные узлы, которые ограничены внизу пересечением т. Omonyoideus с внутренней яремной веной на уровне нижнего края щитовидного хряща, IV уровень узлов, ниже этого размежевания и уровень V узлов кзади от кивательной мышцы в заднем треугольнике. Минимальный осевой диаметр самого большого лимфатического узла в каждой катетеризированной области был использован для статистической корреляции.

Поскольку предыдущими исследованиями было показано, что размеры реактивных увеличенных и метастатических узлов в уровнях III; IV и V, сопоставимы (van den Brekel 1992), а также потому что число позитивных опухолевых узлов в уровнях Ш; IV и V, было очень мало, мы катетеризировали эти уровни как одну группу узлов. Уровни I и П были другими двумя катетеризированными группами узлов.

Чувствительность и специфичность по критерию различных размеров лимфатических узлов, были подсчитаны, используя различный размер по точкам среза у пациентов с и без пальпируемых метастазов.

Находки в изменении этих узлов был сравнены с результатами гистологического исследования образца после шейной эксцизии. Был использован тщательный патогистологический протокол дающий возможность топографической корреляции с уровнем. Было показано, что размер узла едва ли изменялся при фиксации. Записью локализации и размера всех узлов было возможно представить топографическое соотношение с уровнем.

При патогистологическом исследовании уровень I лимфатических узлов было просто категоризировать, т.к. они располагались вокруг подчелюстной слюнной железы, которые были рутинно иссечены Так как большинство анатомических размежеваний, за исключением т. Ото11уо{(1еш и т. Б1ег-посЫ(1ота51о1с1е1Ш отсутствовали в образце, уровни 11, Ш и IV определены как три равные части книзу вдоль кивательной мышцы. В случаях сомнений, сонограммы и размеры узлов сравнивали, что помогало для категоризации узлов.

Информативность диагностических исследований оценивали следующими основными критериями.

Чувствительность (Б^ — вероятность положительного результата теста у лиц с заболеванием.

„ .. Число пациентов с данным заболеванием ,„„,

Чувствительность% =-----х 100%

Число всех пациентов с данный заболеванием

Специфичность (Б^ — вероятность отрицательного результата у лиц без заболевания:

Число пациентов без данного заболе-

Специфичность, % = -ваиия- х 100%

Число всех пациентов без данного заболевания, подвергшихся тесту

Из образцов полученных после 84 радикальных операций на шее, 49 (58%) содержали один или более метастазов. Уровень I был позитивным в 8 случаях. Уровень П в 28 случаях и уровень Ш-У в 13 случаях в 44 N0 сторонах метастазы были обнаружены в 17 (39%) случаев ложно негативных результатов при пальпации и, уровень I - был позитивным в 3 случаях, уровень П содержал метастазы в 10 сторонах и уровни ГП-У были позитивны в 4 случаях.

Очевидно, что число лимфатических узлов найденных при гистологическом исследовании далеко от числа измеренных на сонограмме. К сожалению, сравнение сонографических находок каждого единичного узла с их гистологией невозможно. Поэтому, мы сравнили размеры самых больших лимфатических узлов в каждом уровне с гистологическими находками всех узлов в данном уровне.

Результаты исследования суммированы и представлены нами в таблицах 7-12. Бели лучший компромисс критерия размера следовало выделить для всех групп пациентов (таблица 7), критерий 9 мм для уровня II и 8 мм для всех остальных отделов шеи обнаружена чувствительность 74%, и специфичность 78%.

Таблица 7.

Чувствительность и специфичность по критерию различного размера (минимальный диаметр узла, измеренный на сонограммах для всех 84 шейных инцизий (49 позитивных, 35 негативных)

пишта1. ах11. Диаметр мм* Чувствительность % Специфичность %

4 95 31

5 94 40

6 91 52

7 83 70

8 74 78

9 69 88

10 63 92

И 57 97

* - уровень И был на 1 мм больше

Однако, как показано в следующей таблице, эти критерии не кажутся соответствующими для N0 популяции и чувствительность падает с 74% до 41%. Для этой популяции, критерий 7 мм для уровня II и 6 мм для всех остальных был бы лучше хотя и специфичность тогда достаточно низкая (59%).

Таблица 8.

Чувствительность н специфичность по критерию различного размера (минимальный диаметр лимфоузла для случая измеренной по соно-грамме для 44 случаев непмлыгарованных лимфоузлов ), 18 позитивных,

26 негативных.

Минимальный аксиальный- Чувствительность % Специфичность %

диаметр в мм*

4 90 33

5 86 44

6 80 59

7 61 76

8 41 84

9 27 95

10 16 98

11 10 99

*- уровень II был на 1 мм больше

Если уровень I изучается отдельно критерий 5 мм, принесет достоверную чувствительность 77%, специфичность 72% для всей популяции (таблицы 9 и 10).

Таблица 9.

Чувствительность по критерию различного размера (минимальный диаметр узла, измеренный на сонограмме для различных уровней во всех 84 случаев шейных инцизий)

Минимальный аксиальный диаметр Чувствительность %

УровешЛ Уровень 2 Уровень 3-5

4 82 92 81

5 77 91 80

6 67 89 76

7 56 87 72

8 46 81 61

9 44 73 49

10 33 69 47

11 23 63 41

Таблица 10

Специфичность по критерию различного размера минимальный диаметр узла, измеренный на сонограмме для различных уровней во всех 84 случаях шейных инцизяй.

Минимальный аксиальный диаметр Специфичность %

Уровень 1 Уровень 2 Уровень 3-5

4 68 38 64

5 72 46 73

6 80 58 89

7 89 72 94

8 92 80 97

9 96 89 100

10 98 93 100

11 99 95 100

Для пациентов, которые имели элективное хирургическое вмешательство (таблицы 11 и 12) эта точка отсчета приносит чувствительность и специфичность в 71%. Высокая специфичность при 10 и 11 мм показывает, что лимфатические узлы такого размера, как правило, в этом уровне метастатические. Изучение лимфатических узлов II уровня показывали, что для всей популяции минимальный диаметр 8 мм дает относительно высокую чувствительность и специфичность 81% и 80% соответственно. В таблицах 11 и 12 показано, что для пациентов с клинически негативными находками критерий 7 мм кажется более информативным, чем с 8 мм, где чувствительность падает до 58%. Для всех остальных отделов шеи оптимальные параметры составляют 4 и 6 мм. С использованием б мм чувствительность и специфичность были 89% и 76% соответственно. Однако при элективных операциях на шее чувствительность падает до 53% (Таблица 11).

Таблица 11

Чувствительность по критерию различного размера (минимальный диаметр узла, измеренный на сояограмме для различных уровней при пальпации 44 сторон с неопределяемыми лимфоузлами).

Минимальный аксиальный Чувствительность %

диаметр (мм) Уровень 1 Уровень 2 Уровень 3-5

4 79 87 68

5 71 87 63

6 57 81 53

7 43 77 43

8 21 58 32

9 14 39 11

10 7 29 11

Таблица 12

Специфичность по критерию различного размера (минимальный диаметр узла, измеренный на соиограмме в различных уровнях при пальпации 44 сторон с неопределяемыми лимфатическими узлами).

Минимальный аксиальный диаметр (мм) Специфичность %

Уровень 1 Уровень 2 Уровень 3-5

4 68 41 68

5 71 50 76

6 80 63 91

7 91 77 96

8 96 84 97

9 99 91 100

10 100 95 100

Проведена оценка эффективности лучевой терапии, на основе данных цветной доплеровской сонографии. У пациентов II группы определены количественные и качественные критерии позволяющие провести данную оценку в различные сроки после окончания облучения.

Во П группе больных было исследовано 29 пальпируемых шейных лимфатических узлов (18 пациентов).

Все сонограымы были получены с помощью высоко разрешающего линейного датчика (7 МГц). Сояограммы были получены до начала облучения

и повторены через 8 недель после завершения облучения у 9 пациентов и через 16 недель после облучения у 9 пациентов.

Больные были разделены на 2 подгруппы.

В 1-ой - получены через 8 недель после завершения лучевой терапии.

Во 2-ой - полученные через 16 недель после завершения лучевой терапии.

Самый крупный узел с наиболее выраженной васкуляризацией выделялся для изучения. До лечения этот узел был подвергнут направленной пункци-онной цитологии под контролем УЗ-исследования до цветной доплеровской сонографии, чтобы подтвердить злокачественную опухоль. Если лимфадено-патия была двусторонней, мы выбирали по одному узлу на каждой стороне. Для подтверждения, что од ин и тот же узел был обследован при каждом посещении, локализация и отношение исследуемого лимфатического узла к смежным структурам были тщательно записаны и документированы двумя соногрфистами. Каждый последующий визит сонографисты независимо друг от друга определяли характеристику. Сосуды с наивысшей скоростью кровотока были еще раз исследованы, чтобы подсчитать индекс сопротивления и пульсовой индекс. Образцы течения крови были изучены с цветной доплеровской сонографией. Аппараты стандартизированы для первоначального и всех последующих сонограмм в отношении каждого выделенного узла. Качественно развитие сосудов было классифицировано как: 1) центральное, 2) периферическое или 3) центральное и периферическое. Оценю развитая внут-риузловых сосудов цветной доплеровской сонографией обычно качественная. Хотя количественные методы и имеются, они обычно занимают много времени и не часто используются в клинической практике. Так пик систолической скорости, индекс сопротивления и пульсовой индекс были получены с каждого места с, по крайней мере, трех последовательных пиков. Три сосуда с наибольшими скоростями кровотока были выбраны, чтобы подсчитать значение индекса в лимфатическом узле. Ультразвуковые исследования прекращались в тех случаях, когда ие было внутриузловой васкуляризации или ко-

гда обследования были непоследовательными и неточными, что имело место после окончания лучевой терапии. Ни у кого из больных на момент исследования не были подтверждены отдаленные. Все пациенты обеих подгрупп получили лучевую терапию (60-66 Гр) в течение 6 недель. После завершения лечения все больные были подвергнуты стандартному обследованию в онкологической клинике.

Регионарные метастазы после облучения получили обратное развитие и пальпаторно не определялись. 26 (90%) из 29 злокачественных лимфатических узлов имели повышенную центральную и периферическую васкуляри-зацию. У 9 пациентов (I подгруппа), сонограммы которых были получены спустя 8 недель после окончания лучевой терапии были в 15-ти узлах определены качественные показатели, 14 узлов в предпечебных сонограммах имели повышенную центральную и периферическую васкуляризацию и 1 имел повышенную периферическую васкуляризацию.

а б

Рис. 12 Увеличенный метастатический шейный лимфатический узел а - стандартная сонограмма

б - цветная допплеровсхая сонограмма показывает увеличение центральной и периферической внутриузловой васкуляризации, красный цвет - указывает ток крови по направлению к трансдюсеру, синий - по направлению от трансдю-сера.

После лучевой терапии была обнаружена редукция васкуляризации качественно, а сосудистый сигнал смог быть определен только в 9 узлах из 2 (центральная васкуляризация в 4-х; периферическая - в 2-х; периферическая

и центральная в остальных 3-х). Во II подгруппе из 9 пациентов, которые имели сонографическое обследование через 16 недель после завершения лучевой терапии, 14 узлов обнаружены в предлечебных сонограммах. При оценке качественных показателей обнаружено, что 12 узлов имели повышенную центральную и периферическую васкуляризацию и два имели повышенную периферическую васкуляризацию. Через 16 недель (П подгруппа) после завершения лучевой терапии, присутствовала разнонаправленная, слабая непостоянная васкуляризация, которая была определена только в 2-х узлах (1-центральная, 1-периферическая).

Рис. 13 Тот же узел, что и на Рис. 17 а - стандартная сонограмма

б - цветная допплеровская сонограмма. Узел остается увеличенным, но цветная допплеровская сонография показывает уменьшение внутриузловой васкуля-ризации, красный цвет - указывает ток крови по направлению к трансдюсе-ру, синий - по направлению от трансдюсера.

Проводя оценку количественных показателей было установлено, что перед облучение значение индекса сопротивления было больше чем 0,8 значение пульсового индекса больше чем 1,6, и значение пика систолической скорости было 21 + 12 см/сек. После лучевой терапии в группе, где сонографическое обследование проводилось через 8 недель после завершения облучения значение индекса сопротивления (ИС) было 0,58, значение пульсового индекса (ПИ) 0,91 пик систолической скорости (ПСС) = 18+ 10 см/сек. В

группе, где сонографические исследования проводились через 16 недель после завершения лучевой терапии, в узлах обнаружена слабая внутриузловая васкуляризация; значение ИС = 0,59; ПИ = 0,96 и ПСС = 16 + 9 см/сек. В обеих подгруппах только уменьшение индекса сопротивления и пульсового индекса было статистически значимо. Изменения в спектральных доплеров-ских параметрах до и после лучевой терапии представлены в таблице.

Таблица №16

Серийные изменения в спектральных доплеровских параметрах узловой васкуляризация

До лучевой терапии После лучевой терапии Величина1

8 недель 16 недель

Значение И.С. 0,80 0,58 0,59 0,0003"

Значение П.И. 1,87 0,91 0,93 0,0033"

Значение П.С.С 21,85 18,40 16,63 0,4236

1 до лучевой терапии и спустя 8 недель после лучевой терапии 1 отмечепа статистическая значимость

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало, чгго для подтверждения метастазов в шейном лимфатическом узлекритерии 1 см не является оптимальным и должен быть меньше, в частности, для пациентов с непальпируемыми регионарными метастазами на шее.

Критерий размера для лимфатических узлов в уровне I и уровнях П1-У должен быть меньше чем для уровня II. Мы установили, что минимальный аксиальный диаметр лимфатического узла в 7 мм для уровня Ц и 6 мм для остальных уровней N0 шеи представляет лучший компромисс между чувствительностью и специфичностью.

Размер лимфатического узла не может быть точным показателем метастазов при N0.

Предварительные исследования показали, что цветная доплеровская со-нография может играть определенную роль при обследовании метастатиче-

ских узлов рака слизистой оболочки дна полости рта после проведения лучевой терапии.

Первоначальные результаты показали, что после облучения происходит редукция внутриузловой васкуляризации и статически значимая редукция в ИС и ПИ. Эти изменения визиализируются через 8 недель после завершения лечения.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная сонография позволяет дифференцировать гиперплазирован-ные лимфатические узлы от метастатических на основании оценки их контуров и границ, характера я интенсивности кровотока.

2. На основании стандартной сонографии установлено, что критерий размера лимфатического узла 6 мм для уровней шеи I и III-V и 7 мм для уровня П является оптимальным компромиссом между чувствительностью и специфичностью.

3. Чувствительность стандартной сонографии при диагностике метастазов по критерию размера узла в б мм для I и П1-У уровней составила соответственно 67% и 76%. В случаях с клинически неопределяемыми метастазами этот показатель составлял 57% и 53%. Для уровня П с критерием размера узла в 7 мм чувствительность составила 87% среди всех исследованных случаев и 77% для N0 шеи.

4. Специфичность стандартной сонографии при размерах метастазов в 6 мм для I и III-V уровней составила среди всех исследованных случаев соответственно 80% и 89%, а при исследовании клинически неопределяемых метастазов - 57% и 53%. Специфичность для уровня II по критерию размера в 7 мм среди всех исследованных случаев составляла 72% и 77% для Иошеи.

5. Регионарные метастазы плоскоклеточного рака органов полости рта в 90% случаев имеют одновременно центральную и периферическую васкуляри-зацию, количественные показатели характеризующиеся значениями: ин-

декса артериального сопротивления > 0,8 , пульсового индекса > 1,6 и пика систолической скорости 21 ± 12 см/сек.

6. После завершения лучевой терапии выявлена редукция внутриузловой васкуляризации до полного ее отсутствия к 16 неделе с изменением количественных показателей индекса артериального сопротивления до 0,580,59 и пульсового индекса до 0,91-0,93. Изменение значения пика систолической скорости не было статистически значимо.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов на первом этапе дополнительного обследования необходимо проводить комплексный сонографический метод исследования.

2. Данные стандартной и цветной доплеровской сонографии можно использовать при выборе метода лечения и объема оперативного вмешательства при лечении регионарных метастазов и плоскоклеточного рака органов полости рта для улучшения результатов лечения.

3. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов воспалительного характера проводится консервативное лечение, при динамическом наблюдении - контрольная комплексная сонография.

4 Для выявления возможных рецидивов метастазов на шее после Облучения и хирургического лечения на путях лимфооттока следует применять комплексную сонографию.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Selection of an alternative of oropharyngeal cancer combined treatment» // Oral cancer. April, 2001, vol. 37, suppl. 1 page 35 (V S. Agapov, I.A. Zaderenko, K. Abu-Baker, IA Fedenko, M.N Belozerov, N.A. Fomchen-kov)

2. «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» // Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов (Россия, Москва, 24 мая -1 июня 2001 года) стр. 224-225 (В.С Агапов, Ю.И. Воробьев, С.А. Кондрашин, И.А Феденко, И. А. Задеренко)

3. «Дифференциальная диагностика метастазов злокачественных опухолей органов полости рта в регионарные лимфатические узлы с гиперпластическими процессами на основе комплексной сонографии» // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы стоматологии" (Россия, Москва, 23-25 апреля 2002), сгр.10 (Агапов B.C., Воробьев Ю.И., Быкова А.А., Кондрашин С.А., Феденко Й.А.)

4. «The comparative characteristics of submandibular and cervical lymph nodes at hyperplasia after inflammatory processes and at their metastatic lesion on the basis of complex sonography»^ 2м Worid Congress of International Federation of Head and Neck oncologic societies. (Rio de Janeiro -Brazil, Nov. 29* - dec. 2th 2002), p.120 (Agapov V.S., Fedenko I.A., Byk-ova A. A., Shadrov V.N., Drobyshev A.Y.)

5. «Дифференциальная диагностика метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта в регионарные лимфатические узлы с гиперпластическими процессами на основе комплексной сонографии» II Материалы Vin Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Россия, Санкт-Петербург, 26-28 мая 2003 года) стр. 166-167 (И.А. Феденко, B.C. Агапов, Ю.И. Воробьев, С.А. Кондрашин).

6. «Возможности комплексной сонографии в диагностике и дифференциальной диагностике регионарных метастазов тгоскокпеточного рака органов полости рта с гиперплазией метастатических узлов и объемными образованиями шеи» // Научно практический журнал «Институт стоматологии» №3(24) 2004 стр. 52-53 (B.C. Агапов, Ю.И. Воробьев, С А Кондрашин, И.А. Феденко).

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

*

*

tf-v

Va'¡m í ' VV •Щ' pfi * »

РНБ Русский фонд

2005-4 41198

2095

Рак слизистой оболочки полости рта составляет около 3% всех злокачественных опухолей человека (Phillips Jh. Y. A., et al., 1972).

Более 90% опухолей слизистой оболочки полости рта являются плоскоклеточным раком. Особенностью плоскоклеточного рака является высокий процент метастазирования в регионарные лимфатические узлы шеи (Матякин Е.Г. 1988, Пачес А.С. 1997, Decroix Y., et al 1982).

При раке слизистой оболочки полости рта регионарные метастазы наблюдаются в 40-80% (Гарбузов М.И. 1982, Любаев B.JI. 1985, Мардалейшви-ли К.М. 1985, Матякин Е.Г. 1986, Nair М.К., et al 1986).

Вариабельность в частоте регионарного метастазирования у разных авторов объясняется тем, что она зависит от многих факторов: от локализации первичной опухоли, от степени гистологической дифференцировки, особенности роста, размера опухоли и распространения ее на соседние анатомические области (Mendenhall W.W., et all986).

Частота метастазов варьирует в зависимости от отделов органа, где расположена первичная опухоль, имеющих различный эмбриогенез, лимфо- и кровоснабжение. При этом наличие регионарных метастазов является одним из важных прогностических признаков при определении выживаемости при всех локализациях плоскоклеточного рака. Появление даже одного регионарного метастаза, более чем вдвое снижает шансы больного раком на выживание (Shaha A.R., et al. 1984, Матякин Е.Г. 1988, Tytor Maciej et al 1992, Okabe Sadao, etal.,1999)

Например, у больных раком подвижной части языка причиной летального исхода регионарные метастазы явились у 60% пациентов после проведенных превентивных операций или элективного облучения зон регионарного метастазирования и у 92% при динамическом наблюдении за ними, после ле чения только первичного очага (Гейдаров А.Х. 1994).

Другой особенностью плоскоклеточного рака является то, что при одной и той же локализации, равной степени распространенности, одинаковой морфологической структуры у одних больных процесс протекает с поражением регионарных лимфатических узлов, а в других случаях регионарные метастазы отсутствуют. Эти невыясненные до настоящего времени причины, объединены в литературе под термином «биологическая активность опухоли». Так Basso Ricci (1985) из 997 больных раком слизистой оболочки полости рта, имевших опухоли Ti-T2), выделил 578 больных, без регионарных метастазов (1 группа), 327 - с регионарными метастазами без клинического проявления (2 группа), и у 92-х - метастазы прорастали в капсулу лимфатического узла (3 группа). Рецидивы первичной* опухоли первой группе выявлены у 4,8% , во второй у 9,1% и в третьей - у 34,7%. Таким образом, статистически достоверно (Р<0,04) подтверждено более неблагоприятное течение первичного очага в третьей группе при одной и той же первоначальной распространенности процесса и морфологической структуре.

Наряду с высоким процентом метастазирования рака органов полости рта в регионарные лимфатические узлы, характерной особенностью является невысокая частота отдаленных метастазов. Она колеблется от 2% до 30% по данным клинических исследований и результатам вскрытий. (Рарас R.J 1984, Акопян Р.Г. 1985, Flores A.D. 1985)

Так Климанова Н.А. и соавторы (1980) изучая причины смерти больных распространенным раком слизистой оболочки полости рта и языка после расширенных операций в ВОНЦ АМН СССР, отдаленные метастазы выявлены только у 7,5% пациентов. Основной причиной смерти больных явилось регионарное прогрессирование болезни.

Клиническое значение регионарных метастазов и избирательность поражения лимфатического аппарата объясняет повышенный интерес исследователей к проблеме диагностики и лечения регионарных метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта.

Необходимость поиска современных методов диагностики и отличительного распознавания, повышение эффективности лечения метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта в регионарные лимфатические узлы делает настоящую работу актуальной.

Целью данного исследования является изучение возможности ультразвуковых исследований (стандартной и допплеровской сонографии) в диагностике и оценке результатов лучевого лечения метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта в регионарные лимфатические узлы.

При выполнении работы были поставлены следующие задачи: 1. Определить место комплексной сонографии, на основании сопоставления с результатами морфологических исследований, в диагностике и дифференциальной диагностике метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта в регионарные лимфатические узлы.

2. Определить на основе стандартной сонографии критерий размера лимфатического узла поднижнечелюстной области и шеи с учетом его топогра-фо-анатомического положения, характерный при его метастатическом поражении.

3. Определить параметры чувствительности и специфичности стандартной сонографии при диагностике регионарных метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта с учетом их топографо-анатомического положения и размеров.

4. Определить на основании цветной допплеровской сонографии количественные и качественные показатели внутриузлового кровотока в регионарных метастазах плоскоклеточного рака органов полости рта.

5. Провести сонографическую оценку эвалюции метастазов в регионарные лимфатические узлы через 8 и 16 недель после завершения радикального курса дистанционной у-терапии.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная оценка параметров стандартной сонографии в диагностике и отличительном распознавании метастазов рака органов полости рта в регионарные лимфатические узлы с учетом их топографо-анатомического положения и размеров.

Впервые изучена особенность сонографической картины и кровоснабжения метастазов через 8 и 16 недель после проведенного радикального курса дистанционной у-терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная сонография позволяет определить топографо-анатомическое положение лимфатических узлов, их размеры, характер и интенсивность кровотока.

2. Стандартная сонография может являться методом диагностики регионарных метастазов плоскоклеточного рака органов полости рта при наличии гистологически доказанного первичного очага.

3. Параметры цветной доплеровской сонографии позволяют судить о характере изменений в метастатических лимфатических узлах, после проведения дистанционной у-терапии.

4. Данные комплексной сонографии способны повлиять на выбор метода лечения ргионарных метастазов и повысить его эффективность.

Практическая значимость

Описанные при стандартной и цветной доплеровской сонографии ана-томо-топографические особенности лимфатических узлов и параметры их васкуляризации способствуют повышению точности определения признаков, свидетельствующих об их метастатическом поражении. Появляется возможность решить важную практическую задачу диагностики и дифференциальной диагностики способствующую повышению эффективности лечения.

Результаты стандартной и цветной доплеровской сонографии при исследовании лимфатических узлов шеи и поднижнечелюстной области могут быть использованы при планировании лечения пациентов, оценки эффективности хирургического лечения и лучевой терапии на путях лимфооттока на различных этапах ее проведения, при обучении студентов и врачей.

Апробация работы

К настоящему времени результаты работы широко используются в практической работе при обследовании больных в Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова, на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московского Государственного Медико-стоматологического университета. Материалы диссертации докладывались на VIE Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностики и программы лучевого и комплексного лечения больных» (Москва, 29 мая - 1 июня 2001 года), VII Международном конгрессе по раку органов полости рта (Нидерланды, Гаага 22-26 апреля 2001года), VIII Всероссийской научно-практической коференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 23-25 апреля 2002 года), II Всемирном конгрессе международной федерации онкологических сообществ в области головы и шеи (Бразилия, Рио-Де-Жанейро, 29 ноября-2 декабря 2002 года), VIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Россия, Санкт-Петербург, 26-28 мая 2003 года).

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московского Государственного Медико-стоматологического университета, и на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова в 2001-2004 гг.

выводы

1. Комплексная сонография позволяет дифференцировать гиперплазирован-ные лимфатические узлы от метастатических на основании оценки их контуров и границ, характера и интенсивности кровотока.

2. На основании стандартной сонографии установлено, что критерий размера в 6 мм для уровней шеи I и III-V и 7 мм для уровня П является оптимальным компромиссом между чувствительностью и специфичностью.

3. Чувствительность стандартной сонографии при диагностике метастазов по критерию размера узла в 6 мм для I и III-V уровней составила соответственно 67% и 76%. В случаях с клинически неопределяемыми метастазами этот показатель составлял 57% и 53%. Для уровня II с критерием размера в 7 мм чувствительность составила 87% среди всех исследованных случаев и 77% для No шеи.

4. Специфичность стандартной сонографии при размерах метастазов в 6 мм для I и Ш-V уровней составила среди всех исследованных случаев соответственно 80% и 89%, а при исследовании клинически неопределяемых метастазов - 57% и 53%. Специфичность для уровня П по критерию размера в 7 мм среди всех исследованных случаев составляла 72% и 77% для No шеи.

5. Регионарные метастазы плоскоклеточного рака органов полости рта в 90% случаев имеют одновременно центральную и периферическую васкуляризацию, количественные показатели характеризующиеся значениями: индекса артериального сопротивления > 0,8 , пульсового индекса > 1,6 и пика систолической скорости 21 ± 12 см/сек. 6. После завершения лучевой терапии выявлена редукция внутриузловой васкуляризации до полного ее отсутствия к 16 неделе с изменением количественных показателей индекса артериального сопротивления до 0,580,59 и пульсового индекса до 0,91-0,93. Изменение значения пика систолической скорости не было статистически значимо.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов на первом этапе дополнительного обследования необходимо проводить комплексный сонографический метод обследования.

2. Данные стандартной и цветной допплеровской сонографии можно использовать при выборе метода лечения и объема оперативного вмешательства при лечении регионарных метастазов и плоскоклеточного рака органов полости рта для улучшения его результатов.

3. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов воспалительного характера проводят консервативное лечение, при динамическом наблюдении - контрольную комплексную сонографию.

4. Для выявления возможных рецидивов регионарных метастазов рака органов полости рта после радикального курса лучевой терапии и хирургического лечения на путях лимфооттока следует применять комплексную сонографию.