Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности комплексного трансректального ультразвукового исследования в диагностике заболеваний предстательной железы

На правах рукописи

Савушкин Михаил Сергеевич

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ТРАНСРЕКТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г я ноя 2013

Москва-2013 005540328

005540328

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики с курсом клинической радиологии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Белова Ирина Борисовна

Официальные оппоненты: профессор кафедры клинической физиологии и

функциональной диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Берестень Наталья Федоровна

профессор кафедры лучевой диагностики и маммологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», доктор медицинских наук Троян Владимир Николаевич

Ведущее учреждение: ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «18» декабря 2013 г. в 14 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91.

Автореферат разослан «_» ноября 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.120.01, доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Елена Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования В настоящее время потребность современной медицины в ранней и точной диагностике болезней предстательной железы (ПЖ) остается актуальной. Среди заболеваний этого органа наиболее распространены хронический простатит (ХП), рак (РПЖ) и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Часто имеет место сочетание данных болезней.

Одним из общедоступных, безопасных и неинвазивных методов диагностики заболеваний ПЖ является ультразвуковое исследование (УЗИ). В результате использования высокочастотных датчиков трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) обладает неоспоримым преимуществом над другими методами ультразвукового исследования ПЖ.

Возможности ТРУЗИ значительно расширились с появлением новых ультразвуковых технологий. Значительно повысить информативность ТРУЗИ в В-режиме позволяет использование тканевой гармоники, адаптивного колорайзинга, трехмерной реконструкции и нативного контрастирования. С появлением ультразвуковой ангиографии диагностические возможности ТРУЗИ перешли на качественно новый уровень. Термин «ультразвуковая ангиография» объединяет несколько современных допплеровских ультразвуковых методов, таких как, цветовое допплеровское картирование (ЦЦК), энергетическое допплеровское картирование (ЭДК), импульсную допплерографию (ИД), трехмерную ангиографию, эхоконтрастную ангиографию. Использование этих методик позволяет выявлять качественные и количественные различия гемодинамики нормальных тканей простаты и патологически измененных участков, что улучшает дифференциальную диагностику заболеваний этого органа.

В последнее время, для выявления и дифференциальной диагностики очаговых образований ПЖ внедряется новая ультразвуковая методика — эластография, основанная на регистрации различий упругости тканей.

Применение новых ультразвуковых методов, а особенно, их сочетанное использование повышает чувствительность и специфичность ТРУЗИ в диагностике заболеваний ПЖ. При этом особое внимание уделяется методикам ультразвуковой ангиографии, в связи с тем, что они позволяют выявлять изменения в ПЖ недоступные регистрации в В-режиме. Однако в отношении качественных и количественных изменений гемодинамики в ПЖ при её заболеваниях у исследователей нет единого мнения. Значимость методик трансректальной допплерографии в выявлении и дифференциальной диагностике патологии этого органа подвергается разными авторами неоднозначной оценке.

Поэтому возможности трансректальной ультразвуковой ангиографии в выявлении и дифференциальной диагностике заболеваний ПЖ в практическом здравоохранении требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования Совершенствование выявления и дифференциальной диагностики заболеваний ПЖ с использованием комплексного ТРУЗИ.

Задачи исследования:

1. Уточнить с использованием комплексного ТРУЗИ особенности эхоструктуры, васкуляризации и гемодинамики ПЖ здоровых добровольцев контрольной группы.

2. Изучить с использованием комплексного ТРУЗИ особенности эхоструктуры, васкуляризации и гемодинамики ПЖ больных ДГПЖ, РПЖ, ХП.

3. Сравнить результаты комплексного ТРУЗИ при различных заболеваниях ПЖ с контрольной группой и выработать дифференциально-диагностические критерии, позволяющие выявлять и различать заболевания ПЖ с использованием комплексного ТРУЗИ.

4. Определить показатели информативности комплексного ТРУЗИ в диагностике заболеваний ПЖ.

Научная новизна исследования:

1. Впервые произведена оценка показателей гемодинамики в патологических участках (узлы ДГПЖ, очаги РПЖ, участки воспаления) ПЖ.

2. На основании полученных данных разработаны дифференциально-диагностические критерии, позволяющие улучшить диагностику заболеваний ПЖ.

3. Определена эффективность импульсной допплерографии в комплексном ТРУЗИ у пациентов с различными заболеваниями ПЖ.

Практическая значимость исследования На основании анализа результатов проведенного исследования разработаны дифференциально-диагностические критерии, повышающие эффективность комплексного ТРУЗИ в диагностике заболеваний ПЖ в практическом здравоохранении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное ТРУЗИ с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования, а также импульсной допплерографии, является высокоинформативным методом диагностики заболеваний ПЖ.

2. Импульсная допплерография при комплексном ТРУЗИ позволяет обнаружить особенности гемодинамики в патологических участках (узлы ДГПЖ, очаги РПЖ, участки воспаления) ПЖ, что играет важную роль в диагностике заболеваний этого органа.

3. Дифференциально-диагностические критерии, разработанные на основании результатов импульсной допплерографии при комплексном ТРУЗИ позволяют совершенствовать диагностику заболеваний ПЖ.

Апробация результатов исследования

Основные результаты и выводы диссертационной работы были представлены на:

1. V Межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум - 2011» (Санкт-Петербург, 2011 г.).

2. Научно-практической конференции Ассоциации лучевых диагностов Орловской области (Орел, 2011 г.).

3. Научно-практической конференции ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» «Актуальные вопросы УЗД» (Орел, 2012г.).

4. На заседании кафедры специализированных клинических дисциплин медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» (Орел, 2013 г.).

5. На заседании кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова (Орел, 2013 г.).

6. Международной научно-практической конференции «Современная наука: теоретический и практический взгляд» (Уфа, 2013 г.).

7. Конгрессе Российской ассоциации радиологов «Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов» (Москва, 2013 г.).

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения лучевой диагностики БУЗ Орловской области «Поликлиника №2» (Орел), отделения эндоскопии и ультразвуковой диагностики БУЗ Орловской области «БСМП им. H.A. Семашко» (Орел); в учебный процесс кафедры специализированных клинических дисциплин (курс лучевой диагностики и лучевой терапии) медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» (Орел), кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва).

Публикации По результатам исследования автором опубликовано 8 работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, 4 публикации в научных изданиях, сборниках материалов и тезисов докладов на Международных, Всероссийских и региональных конференциях.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на 175 страницах, содержит 28 таблиц, 77 рисунков. Список литературы состоит из 166 источников, из них отечественных - 92, зарубежных - 74.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении дана общая характеристика диссертационной работы, обоснована актуальность, сформулированы научная новизна, практическая значимость, цель и задачи диссертационного исследования, представлены положения, выносимые на защиту, результаты апробации и публикации по теме диссертации.

Первая глава посвящена анализу литературных данных по теме диссертационного исследования. Приведены краткие сведения об эпидемиологии ХП, РПЖ и ДГПЖ. Описаны современные методы УЗИ ПЖ, такие как, тканевая

гармоника, адаптивный колорайзинг, трехмерная эхография, нативное контрастирование, ЦДК, ЭДК, трехмерная ультразвуковая ангиография, эхоконтрастирование, ИД, эластография. Указана информативность данных методов в диагностике заболеваний ПЖ. Освещена диагностика ДГПЖ, РПЖ, ХП и острого простатита с использованием ТРУЗИ. Особое внимание уделено методикам трансректальной ультразвуковой ангиографии.

Вторая глава посвящена общей характеристике материала и методов исследования. Для выполнения поставленных задач нами с марта 2011 года по апрель 2013 года в БУЗ Орловской области «Поликлиника №2» было обследовано 138 пациентов, пришедших на амбулаторный прием к урологу. Из общего числа пациентов, 20 (14%) здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 30 лет), обследованных с профилактической целью по программе дополнительной диспансеризации, составили группу сравнения — без патологии простаты; у 34 (25%) пациентов в возрасте от 52 до 82 лет (средний возраст 68 лет) нами был заподозрен РПЖ; у 44 (32%) пациентов в возрасте от 51 до 81 лет (средний возраст 66 лет) выявлена ДГПЖ и у 40 (29%) пациентов в возрасте от 19 до 62 лет (средний возраст 37 лет) был ХП.

Во всех наблюдениях диагнозы устанавливались на основании комплексного урологического обследования по общепринятым диагностическим критериям. У пациентов выяснялись жалобы и анамнез. Проводилось анкетирование с помощью Международной системы суммарной оценки симптомов при заболевании простаты (International Prostate Symptom Score — IPSS). При физикальном обследовании пациентов ключевым этапом было пальцевое ректальное исследование ПЖ. При лабораторном обследовании наряду с общеклиническими анализами крови и мочи, по показаниям, выполнялись: исследование секрета простаты; спермография; посев мочи, секрета и спермы на флору; мазок из уретры на инфекции, передающиеся половым путем. Определялся уровень общего простатического специфического антигена (ПСА) крови.

Всем пациентам общепринятым способом было выполнено трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ) с последующим ТРУЗИ с допплерографией на ультразвуковом аппарате «MyLab 30» фирмы Esaote (Италия). Эхографию в B-режиме, включающую оценку формы, размеров, эхогенности и эхоструктуры предстательной железы проводили по стандартной методике. Трансректальная допплерография включала ЦДК, ЭДК, ИД. С помощью ЦДК и ЭДК по общепринятым критериям была проведена оценка симметричности, степени выраженности и характера васкуляризации ПЖ.

С помощью ИД по стандартной методике были проведены регистрация и анализ показателей гемодинамики ПЖ и выявленных в ней очаговых образований. При этом были определены максимальная линейная скорость (Vmax; см/с); минимальная линейная скорость (Vmin; см/с); средняя линейная скорость (Усред.; см/с); индекс пульсации (PI= Vmax — Vmin / Усреднее); индекс резистентности (RI= Vmax — Vmin / Vmax); систоло-диастолическое соотношение (S/D= Vmax / Vmin). Скоростные параметры регистрировали в уретральных и капсулярных артериях ПЖ, а также сосудах выявленных очаговых образований

(узлы ДГПЖ, очаги РПЖ). При этом измерения проводили несколько раз и в разных отделах исследуемых сосудов. Затем определяли средние значения зарегистрированных параметров.

Результаты каждого ультразвукового исследования, включающие количественные данные, серии отдельных изображений, а также видеоролики, сохранялись в цифровой форме и переносились на жёсткий диск персонального компьютера. С помощью компьютера проводилась регистрация, обработка, анализ и архивирование данных исследования.

Из общего числа обследованных у 45 (32%) пациентов с подозрением на РПЖ была выполнена трансректальная мультифокальная биопсия простаты (34 больных РПЖ, 1 пациент с ХП, 10 больных ДГПЖ). И пациентов с ДГПЖ были подвергнуты радикальному оперативному лечению (чреспузырная аденомэктомия и трансуретральная резекция) с последующим морфологическим исследованием удалённых тканей. Таким образом, гистологическая верификация диагнозов была выполнена у 56 (41%) больных. В остальных случаях диагнозы были подтверждены лабораторными методами и динамическим наблюдением.

Полученные данные комплексного обследования пациентов заносились в специально разработанные карты пациентов.

В дальнейшем проводилось сопоставление данных пальцевого ректального исследования, уровня общего ПСА крови, результатов ТАУЗИ и ТРУЗИ и полученного гистологического материала. Было выполнено сравнение показателей гемодинамики в сосудах простаты в норме и при различных её заболеваниях.

Также была проведена оценка информативности комплексного ТРУЗИ в диагностике заболеваний ПЖ на основании определения точности, чувствительности и специфичности.

Статистическая обработка результатов произведена с использованием программного обеспечения Maple 9,50 2004 года и Microsoft Excel 2002 года. Определены средние значения и средняя арифметическая ошибка. Для оценки существенности различий между средними величинами вычислен коэффициент достоверности (р) по критерию Стьюдента. Различия между сравниваемыми группами признаны статистически значимыми при уровне р<0,05.

Третья глава посвящена результатам проведенного комплексного ТРУЗИ здоровых добровольцев группы сравнения и пациентов с различными заболеваниями ПЖ. У здоровых добровольцев группы сравнения эхографическая картина ПЖ при ТАУЗИ и ТРУЗИ не отличалась от описанной в классических руководствах и характеризовалась отсутствием очаговых образований, однородностью паренхимы, четкостью и ровностью контуров, нормальными размерами. При допплерографии нормальный (неизмененный) тип васкуляризации характеризовался сохранением нормальных размеров и хода сосудов, симметричностью сосудистого рисунка, отсутствием его очаговых или диффузных изменений (усиление или обеднение).

Показатели кровотока в уретральных и капсулярных артериях ПЖ здоровых добровольцев группы сравнения представлены в таблице 1. В этой и всех последующих таблицах используются следующие обозначения: Ушах -

максимальная линейная скорость; Vmin — минимальная линейная скорость; Усред. - средняя линейная скорость; PI — индекс пульсации; RI — индекс резистентности; S/D — систоло-диастолическое соотношение.

Таблица 1.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ В АРТЕРИЯХ ПРОСТАТЫ У ЗДОРОВЫХ ДОБРОВОЛЬЦЕВ ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ (п = 20) ___

Артерии Значения Vmax см/с Vmin см/с Усредняя см/с PI RI S/D

Уретральные артерии простаты Интервал значений 8,1-23 2,2-6,9 5,2-15 0,911,6 0,620,9 2,26-9

Средние значения 13,9 ± 2,7 3,6 ± 1,0 8,8 ± 1,5 1,17 ± 0,16 0,73 ± 0,06 4,16 ± 1,2

Капсулярные артерии простаты Интервал значений 9,7 -18 1,6-5 6,8-11,5 0,81,65 0,580,9 2,37 - 10,3

Средние значения 14,7 ± 2 Л 3.2 ± 0,7 9± 1,2 1,27 ± 0,17 0,77 ± 0,06 5,1 ± 1,7

Согласно данным, представленным в таблице 1 средние значения Ушах, Утт, Усред, Р1, Ш, БЛЭ в уретральных артериях ПЖ у здоровых добровольцев группы сравнения были 13,9см/с; 3,6см/с; 8,8см/с; 1,17; 0,73; 4,16 соответственно, и в капсулярных артериях ПЖ: 14,7см/с; 3,2см/с; 9см/с; 1,27; 0,77; 5,1 соответственно. В результате анализа полученных данных не было выявлено существенных различий показателей гемодинамики в уретральных и капсулярных артериях простаты у здоровых добровольцев контрольной группы (р>0,05).

Из 44 пациентов с ДГПЖ, I стадия этого заболевания была у 33 (75%) пациентов, II стадия у 2 (5%) пациентов, ДГПЖ и надлобковый мочевой свищ у 9 (20%) пациентов. Пациенты с ДГПЖ II стадии и ДГПЖ с надлобковым мочевым свищем, в дальнейшем прошли плановое оперативное лечение (трансуретральная резекция ДГПЖ или чреспузырная аденомэктомия). При этом в гистологических препаратах признаков малигнизации не было, а определялась железисто-фиброзная гиперплазия простаты. 10 пациентов с ДГПЖ и уровнем общего ПСА больше 4нг/мл подверглись трансректальной биопсии простаты. При этом признаков малигнизации не было выявлено. Таким образом, гистологическая верификация диагноза была осуществлена у 21 (48%) больного ДГПЖ.

При ТРУЗИ объем простаты был от 14,5см3 до 165см3, в среднем 69,6 ± 29см3. Объем простаты < ЗОсм3 при ТРУЗИ был выявлен у 2 (5%) пациентов. В зависимости от формы роста ДГПЖ пациенты распределились следующим образом: 26 (59%) обследованных с формой роста за счет гиперплазии переходных зон; 17 (39%) обследованных - смешанная форма роста с преобладанием гиперплазии переходных зон; 1 (2%) - смешанная форма роста с преобладанием гиперплазии средней доли. При этом узлы гиперплазии переходных зон у 28 (64%) пациентов были повышенной эхогенности, а у 16 (36%) - пониженной. У большинства обследованных с ДГПЖ (39 (89%) пациентов) при ТРУЗИ были выявлены гиперэхогенные включения (кальцинаты)

0,2 - 0,3см в диаметре. Они располагались на границе узлов гиперплазии, в самих узлах, периуретрально, а также в ткани простаты диффузно и образуя скопления (зоны повышенной эхогенности) до 1,9x1,5см. У 29 (66%) пациентов с ДГПЖ при ТРУЗИ выявлены кисты от 0,3см до 1,5см в диаметре, расположенные как в узлах гиперплазии (38%), так и в ткани простаты (72%).

По данным ЦДК и ЭДК у всех 44 пациентов с ДГПЖ на узлах гиперплазии выявлен усиленный сосудистый рисунок гиперпластического типа. Для которого характерны одинаковый калибр и отсутствие прерывистости сосудов, огибание сосудами аденоматозного узла, расположение сосудов по периферии узла. Показатели кровотока в сосудах узлов доброкачественной гиперплазии, уретральных и капсулярных артериях ПЖ больных ДГПЖ представлены в таблице 2.

Таблица 2.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ В СОСУДАХ УЗЛОВ ГИПЕРПЛАЗИИ И

АРТЕРИЯХ ПЖ БОЛЬНЫХ ДГПЖ (п = 44)

Артерии Значения Vmax см/с Vmin си/с Усредняя см/с PI RI S/D

Сосуды узлов ДГПЖ Интервал значений 11,6-42 1,2-10 7,5-22,25 0,9-1,8 0,620,95 2,6420,58

Средние значения 24,4 ± 5,9 3,7 ±1,4 14,06 ±3,3 1,46 ± 0,18 0,84 ± 0,06 7,89 ±3

Уретральные артерии простаты Интервал значений 9,1-31,8 1,6-7,8 5,65-18,6 0,91,78 0,620,94 2,6217

Средние значения 16,9 ±4,7 3,7 ± 1,3 10,32 ±2,7 1,27 ± 0,18 0,77 ± 0,07 5,18 ± 1,8

Калсуляриые артерии простаты Интервал значений 7,5 -19,9 1,9-8,1 5-13,2 0,731,51 0,540,86 2,157,23

Средние значения 12,7 ±2,6 3,5 ±1 8,1 ± 1,7 1,14± 0,17 0,72 ± 0,06 3,96 ± 1,05

Из таблицы 2 видно, что наибольшие средние значения Vmax, Vmin, Усред, PI, RI, S/D были в сосудах узлов гиперплазии у пациентов с ДГПЖ и оказались следующими: 24,4см/с; 3,7см/с; 14,06см/с; 1,46; 0,84; 7,89 соответственно. В результате анализа полученных данных установлено, что средние значения Ушах, Усред, PI, RI, S/D в артериях узлов гиперплазии достоверно превышали аналогичные показатели в уретральных и капсулярных артериях простаты у пациентов с ДГПЖ (р<0,05). Значения Ушах, Усред, PI, RI, S/D в уретральных артериях превышали аналогичные показатели в капсулярных артериях простаты у пациентов с ДГПЖ, но были меньше чем в артериях узлов гиперплазии (р<0,05). Существенных различий Vmin артерий узлов гиперплазии, уретральных и капсулярных артерий простаты у пациентов с ДГПЖ выявлено не было (р>0,05).

У всех 34 больных РПЖ данная патология была выявлена впервые и гистологически верифицирована при морфологическом исследовании проб, взятых при мультифокальных трансректальных биопсиях простаты. У 24 (71%) больных РПЖ онкологическая патология сочеталась с ДГПЖ. При этом раковые очаги локализовались в периферической зоне, а узлы доброкачественной гиперплазии находились в переходных зонах простаты.

Из 34 обследованных группы РПЖ, с помощью комплексного УЗИ простаты, РПЖ был выявлен у 29 (85%) пациентов. У 5 (15%) больных РПЖ при ТРУЗИ не было выявлено характерных эхографических признаков рака. У данных пациентов был повышен уровень общего ПСА крови. По поводу этого им была выполнена мультифокальная трансректапьная биопсия ПЖ, выявившая РПЖ.

У 28 (82%) больных РПЖ при ТРУЗИ были обнаружены кальцинаты 0,20,3см в диаметре, располагающиеся на границе узлов гиперплазии; в самих узлах; периуретрально; диффузно в простате; образуя скопления (гиперэхогенные зоны до 2x1,Зсм). У 10 (29%) больных РПЖ были выявлены кисты от 0,3см до 0,9см в диаметре, расположенные в узлах ДГПЖ и в ткани простаты. Наиболее частая (84%) локализация РПЖ - периферическая зона простаты. У 26 (90%) больных РПЖ онкологический процесс не распространялся за пределы простаты. Экстракапсулярное распространение РПЖ на парапростатические ткани, семенные пузырьки и шейку мочевого пузыря было выявлено у 3 (10%) пациентов.

По данным ТРУЗИ чаще других встречался гипоэхогенный вариант раковой опухоли (94%). Изоэхогенные и смешанной эхогенности формы РПЖ встречались реже. По данным ТРУЗИ РПЖ определялся в виде очаговых образований с четкими контурами, либо в виде участков с нечеткими границами. При этом у большинства больных РПЖ (80%) это был участок с неровным и нечетким контуром. Минимальный размер злокачественных очагов был 0,5x0,8см, а максимальный — 3,4x1,8см. Реже РПЖ обнаруживался в виде диффузных изменений эхоструктуры всей предстательной железы. Так же при ТРУЗИ у 10 (34%) больных РПЖ была выявлена асимметрия формы простаты, за счет увеличения пораженной раком доли, а у 5 (17%) пациентов — деформация и неровность контура железы.

По данным ЦДК и ЭДК у 29 (85%) больных РПЖ в злокачественных очагах был выявлен дезорганизованный сосудистый рисунок. Для которого характерны извитые, прерывистые, разного калибра, хаотично расположенные сосуды. При этом у 24 (83%) пациентов очаги РПЖ были гиперваскулярные, а у 5 (17%) пациентов — гиповаскулярные. Из 29 больных РПЖ, выявленных при ТРУЗИ, корректно измерить количественные показатели гемодинамики непосредственно в сосудах злокачественной опухоли удалось у 27 (93%) больных РПЖ. У 2 (7%) пациентов это не представлялось возможным из-за малого калибра, хаотичного расположения и выраженной извитости опухолевых сосудов. Показатели кровотока в сосудах злокачественной опухоли, уретральных и капсулярных артериях ПЖ у больных РПЖ представлены в таблице 3.

Таблица 3.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ В СОСУДАХ ОЧАГОВ РПЖ И АРТЕРИЯХ ПЖ БОЛЬНЫХ РПЖ __

Артерии Значения Vmax см/с Vmin сш/с Усредняя см/с PI RI S/D

Сосуды очагов РПЖ (п = 27) Интервал значении 5-21,5 0,9-4,7 3,1-11,7 0,8- 1,7 0,580,92 2,3912,69

Средние значения 10,3 ± 3,4 2,2 ± 0,6 6,2 ± 1,9 1,3 ±0,2 0,76 ± 0,08 5,11 ± 1,9

Уретральные артерии простаты (п = 34) Интервал значений 7,8-40,3 1,2-7,2 5,3-23,5 0,831,76 0,580,94 2,415,8

Средние значения 17,6 ±5,2 3,9 ± 1,3 10,7 ±3,0 1,26 ± 0,19 0,77 ± 0,07 5,14± 1,9

Капсулярные артерии простаты (п = 34) Интервал значений 7,1-25,3 1,5-5,6 5-15,3 0,8-1,7 0,570,92 2,3412,69

Средние значения 15,7 ±3,5 3,1 ± 0,7 9,4 ± 1,8 1,3 ± 0,19 0,79 ± 0,07 5,48 ± 1,87

Согласно данным представленным в таблице 3 средние значения Vmax, Vmin, Усред, PI, RI, S/D в сосудах злокачественной опухоли были 10,3см/с; 2,2см/с; б,2см/с; 1,3; 0,76; 5,11 соответственно. Анализ полученных данных показал, что средние значения Vmin в уретральных артериях больше аналогичного показателя в капсулярных артериях простаты у больных РПЖ (р<0,05). Средние значения Vmax и Усред в уретральных артериях несущественно превышали аналогичные показатели в капсулярных артериях простаты больных РПЖ (р>0,05). Значение S/D в капсулярных артериях несущественно превышало аналогичный показатель в уретральных артериях простаты больных РПЖ (р>0,05). Значения PI, RI уретральных и капсулярных артерий простаты больных РПЖ существенно не отличались (р>0,05).

Средние значения Vmax, Vmin, Усред сосудов злокачественной опухоли простаты были меньше аналогичных показателей в уретральных и капсулярных артериях простаты больных РПЖ (р<0,05). Значение S/D капсулярных артерий простаты несущественно превышало аналогичный показатель в сосудах очага РПЖ (р>0,05). Значения PI, RI уретральных и капсулярных артерий, а так же S/D уретральных артерий больных РПЖ существенно не отличались от аналогичных показателей сосудов злокачественной опухоли простаты (р>0,05).

Из 40 пациентов с ХП, у 3 было обострение. У 3 пациентов жалоб не было, ХП был выявлен при диспансерном обследовании. При ТРУЗИ объем простаты был от 15см3 до 98см3; в среднем 26 ± 6см3. Объем простаты больше ЗОсм3 был выявлен у 3 (7%) пациентов с обострением ХП (31 см3; З9см3 и 98см3 соответственно). При ТРУЗИ у пациентов с ХП размеры ПЖ оставались нормальными в 93% случаев, часто (73%) встречались кальцинаты 0,2 — 0,3см в диаметре. Кальцинаты располагались в долях и периуретрально, а так же образовывали скопления (зоны) от 0,7см до 2см в диаметре. У 8 (20%) пациентов были выявлены кисты. В 53% случаев эхоструктура простаты была пониженной эхогенности, неоднородная. У 7 (18%) пациентов с ХП при УЗИ эхоструктрура простаты была без особенностей.

У 35 (88%) пациентов при ТРУЗИ в режимах ЦДК и ЭДК сосудистый рисунок был обычный - симметричный без очаговых или диффузных изменений. У 3 (7%) пациентов с выраженными фиброзными изменениями в простате сосудистый рисунок был диффузно ослаблен, обеднен, но оставался симметричным. У 2 (5%) пациентов с обострением ХП сосудистый рисунок был диффузно усиленный, симметричный. Показатели кровотока в уретральных и капсулярных артериях простаты у пациентов с ХП представлены в таблице 4.

Таблица 4.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ В АРТЕРИЯХ ПРОСТАТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ (п = 40)____

Артерии Значения Vmax см/с Vmin см/с Усредняя см/с PI RI S/D

Уретральные артерии простаты Интервал значений 8,1-20,6 2,2-8,1 5,2-14,4 0,741,6 0,540,9 2,18-9

Средние значения 13,3 ± 2,9 3,7 ±0,9 8,5 ± 1,7 1,12 ± 0,15 0,71 ± 0,06 3,86 ± 0,99

Капеулярные артерии простаты Интервал значений 8,4-28,4 1,2-5,9 6-16,4 0,781,67 0,560,91 2,2711,17

Средние значения 14,7 ±3,1 3 ±0,9 8,9 ± 1,5 1,3 ± 0,2 0,78 ± 0,08 5,45 ± 1,81

Как следует из таблицы 4 средние значения Vmax, Vmin, Усред, PI, RI, S/D в уретральных артериях простаты у больных ХП были 13,3см/с; 3,7см/с; 8,5см/с; 1,12; 0,71; 3,86 соответственно и в капсулярных артериях простаты: 14,7см/с; Зсм/с; 8,9см/с; 1,3; 0,78; 5,45 соответственно. Анализ полученных данных показал, что средние значения PI, RI, S/D в капсулярных артериях превышали аналогичные показатели в уретральных артериях простаты у пациентов с ХП (р<0,05). Среднее значение Vmin в уретральных артериях превышало аналогичный показатель в капсулярных артериях простаты у пациентов с ХП (р<0,05). Средние значения Vmax и Усред в капсулярных артериях несущественно превышали аналогичные показатели в уретральных артериях простаты у пациентов с ХП (р>0,05).

Так же в третьей главе представлено сравнение результатов комплексного ТРУЗИ при различных заболеваниях ПЖ с контрольной группой. Анализ полученных данных показал, что средние значения Ушах, Усред, PI, RI, S/D сосудов узлов ДГПЖ превышали аналогичные показатели уретральных и капсулярных артерий простаты добровольцев контрольной группы (р<0,05). Существенных различий Vmin артерий узлов ДГПЖ, уретральных и капсулярных артерий простаты у добровольцев контрольной группы выявлено не было (р>0,05). Средние значения Vmax и Усред в уретральных артериях простаты у пациентов с ДГПЖ превышали аналогичные показатели в уретральных артериях простаты добровольцев контрольной группы (р<0,05). Средние значения Vmax, Усред, PI, RI, S/D в капсулярных артериях простаты у пациентов с ДГПЖ были меньше аналогичных показателей в капсулярных артериях простаты добровольцев контрольной группы (р<0,05).

Средние значения Vmax, Vmin, Усред сосудов злокачественной опухоли простаты были меньше аналогичных показателей уретральных и капсулярных

артерий простаты добровольцев контрольной группы (р<0,05). Средние значения Р1, И, Б/О сосудов злокачественной опухоли простаты несущественно превышали аналогичные показатели в уретральных артериях простаты добровольцев контрольной группы (р>0,05). Существенных различий значений Р1, И, Б/Т) сосудов злокачественной опухоли простаты и аналогичных показателей в капсулярных артериях простаты добровольцев контрольной группы не выявлено (р>0,05). Средние значения Ушах, Усред в уретральных артериях простаты больных РПЖ были больше аналогичных показателей в уретральных артериях простаты добровольцев контрольной группы (р<0,05). Значение Ш в уретральных артериях простаты больных РПЖ не отличалось от Ш в уретральных артериях простаты добровольцев контрольной группы (р>0,05). Существенных различий Угпт, Усред, Р1, Ш в капсулярных артериях простаты больных РПЖ и в капсулярных артериях простаты добровольцев контрольной группы не выявлено (р>0,05).

Средние значения Ушах, Угшп, Усред, Р1, Ш, Б/О в уретральных и капсулярных артериях простаты у пациентов с ХП существенно не отличались от аналогичных показателей в уретральных и капсулярных артериях простаты у добровольцев контрольной группы (р>0,05). Однако, средние значения Р1, Щ, Б/Б в капсулярных артериях превышали аналогичные показатели в уретральных артериях простаты у пациентов с ХП (р<0,05). Среднее значение Ушш в уретральных артериях превышало аналогичный показатель в капсулярных артериях простаты у пациентов с ХП (р<0,05).

Для разработки дифференциально-диагностических критериев заболеваний ПЖ при использовании комплексного ТРУЗИ с учетом данных импульсной допплерографии, выполнен сравнительный анализ показателей гемодинамики в артериях простаты у пациентов с ДГПЖ, РПЖ, ХП и здоровыми добровольцами контрольной группы. При этом наибольшие средние значения Ушах, Усред, Р1, Я1, БЮ были выявлены в сосудах узлов ДГПЖ. Наибольшее среднее значение Ушш оказалось в уретральных артериях ПЖ больных РПЖ. Наименьшие средние значения Ушах, Ушш, Усред были обнаружены в сосудах очагов РПЖ, а наименьшие средние значения Р1, Ы, БД) в уретральных артериях ПЖ у больных ХП. При анализе полученных данных установлено, что средние значения Ушах, Усред, Р1, Ш, Б/О в сосудах узлов гиперплазии у больных ДГПЖ существенно превышали аналогичные показатели в сосудах очагов РПЖ, артериях ПЖ у больных РПЖ, ХП и у добровольцев контрольной группы (р<0,05). Средние значения Ушах, Угшп, Усред в сосудах очагов РПЖ были достоверно меньше аналогичных показателей в сосудах узлов ДГПЖ, артериях простаты больных РПЖ, ДГПЖ, ХП и у добровольцев контрольной группы (р<0,05). Среднее значение Ушах в капсулярных артериях простаты у больных ДГПЖ (12,7см/с) оказалось достоверно меньше аналогичного показателя в капсулярных артериях больных РПЖ, ХП и у добровольцев контрольной группы (р<0,05).

По результатам комплексного ТРУЗИ были разработаны дифференциально-диагностические критерии при различных заболеваниях ПЖ. Для ДГПЖ было характерно симметричное увеличение простаты. Узлы доброкачественной гиперплазии располагались в переходных зонах простаты. Четко определялась

граница между узлами ДГПЖ и оттесненной к периферии ткани простаты. Среднедолевая гиперплазия определялась в полости мочевого пузыря кзади от внутреннего отверстия уретры. На узлах ДГПЖ определялся усиленный кровоток и сосудистый рисунок гиперпластического типа (сосуды одинакового калибра, непрерывные, огибали аденоматозный узел, располагались по периферии узла). Средние значения Vmax, Усред, PI, RI, S/D в сосудах узлов ДГПЖ достоверно превышали аналогичные показатели гемодинамики в сосудах очагов РПЖ, артериях простаты больных ДГПЖ, РПЖ, ХП и у добровольцев контрольной группы (р<0,05).

РПЖ характеризовался асимметрией формы простаты, за счет большего увеличения пораженной доли, а так же деформацией и неровностью контура простаты. РПЖ наиболее часто определялся в виде гипоэхогенного участка с неровным и нечетким контуром в периферической зоне простаты. Очаги РПЖ в основном были гиперваскулярные с дезорганизованным сосудистым рисунком. Для которого были характерны извитые, прерывистые, разного калибра, хаотично расположенные сосуды. Средние значения Vmax, Vmin, Усред в сосудах очагов РПЖ достоверно были меньше аналогичных показателей в сосудах узлов ДГПЖ, артериях простаты больных РПЖ, ДГПЖ, ХП и у добровольцев контрольной группы (р<0,05).

У пациентов с ХП в не обострения, простата была не увеличена, с симметричной формой и ровным контуром. При обострении ХП простата была увеличена в объеме, но форма её оставалась симметричной, а контур - ровным. У пациентов с ХП часто выявлялись кальцинаты паренхимы, расположенные периуретрально, диффузно в долях простаты, а также в виде скоплений. Изменение эхоструктуры паренхимы в виде понижения или повышения эхогенности, а также появление участков повышенной эхогенности было характерно для ХП. У больных ХП встречались кисты простаты разной локализации. При обострении ХП и выраженном отеке железы наблюдался «мелкосотовый рисунок» паренхимы простаты (простата была пониженной эхогенности с множественными гипоэхогенными образованиями 0,2см в диаметре). В основном у пациентов с ХП сосудистый рисунок был обычный (симметричный без очаговых или диффузных изменений). У пациентов с выраженными фиброзными изменениями в простате сосудистый рисунок был диффузно ослаблен, обеднен, но оставался симметричным. У пациентов с обострением ХП сосудистый рисунок был диффузно усиленный, симметричный. Средние значения Vmax, Vmin, Усред, PI, RI, S/D в уретральных и капсулярных артериях простаты у пациентов с ХП существенно не отличались от аналогичных показателей в уретральных и капсулярных артериях простаты у добровольцев контрольной группы (р>0,05). Однако, средние значения PI, RI, S/D в капсулярных артериях превышали аналогичные показатели в уретральных артериях простаты у пациентов с ХП (р<0,05). Среднее значение Vmin в уретральных артериях превышало аналогичный показатель в капсулярных артериях простаты у пациентов с ХП (р<0,05).

Так же в третьей главе представлены показатели информативности комплексного ТРУЗИ в диагностике заболеваний ПЖ (таблица 5).

Таблица 5.

ПОКАЗАТЕЛИ ИНФОРМАТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ТРУЗИ В

ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (п = 118)

Показатели информативности в % Группы больных

ДГПЖ РПЖ ХП

Чувствительность 98 85 80

Специфичность 98 95 98

Точность 98 92 92

Как видно из таблицы 5 показатели информативности комплексного ТРУЗИ оказались наивысшими при диагностике ДГПЖ. Чувствительность и точность при диагностике РПЖ и ХП оказались меньше: 85% и 92% для РПЖ и 80% и 92% для ХП соответственно.

Проведен анализ ложно положительных и ложно отрицательных результатов комплексного ТРУЗИ при диагностике РПЖ. Представлен сравнительный анализ информативности различных методик ТРУЗИ в диагностике заболеваний ПЖ. Применение допплерографических методик (ЦДК, ЭДК, ИД) повышает чувствительность, специфичность и точность комплексного ТРУЗИ по сравнению с ТРУЗИ в B-режиме в диагностике ДГПЖ на 13%, 14% и 14% соответственно; в диагностике РПЖ на 16%, 20% и 19% соответственно и в диагностике ХП на 10%, 10% и 11% соответственно. При этом доля ИД в повышении чувствительности, специфичности и точности комплексного ТРУЗИ в диагностике РПЖ составила 4%, 5% и 6% соответственно; ДГПЖ - по 6% соответственно; ХП - 4%, 4% и 5% соответственно.

В заключении изложены основные результаты, полученные в диссертационной работе.

ВЫВОДЫ

1. В результате анализа полученных данных не было выявлено существенных различий показателей гемодинамики в уретральных и капсулярных артериях простаты у здоровых добровольцев контрольной группы (р>0,05).

2. По данным нашего исследования у больных ДГПЖ наиболее распространенной формой роста аденоматозных узлов была форма роста за счет гиперплазии переходных зон (59%). В 39% случаев встречалась смешанная форма роста ДГПЖ с преобладанием гиперплазии переходных зон. У всех пациентов с ДГПЖ на узлах гиперплазии был выявлен усиленный сосудистый рисунок гиперпластического типа. Средние значения Vmax, Усред, PI, RI, S/D (24,4см/с; 14,06см/с; 1,46; 0,84; 7,89 соответственно) в сосудах узлов гиперплазии достоверно превышали аналогичные показатели в уретральных и капсулярных артериях простаты у пациентов с ДГПЖ, и в артериях простаты добровольцев контрольной группы (р<0,05).

3. По данным нашего исследования часто (71%) имело место сочетание РПЖ и ДГПЖ. При этом раковые очаги локализовались в периферической зоне, а узлы доброкачественной гиперплазии находились в переходных зонах

простаты. РПЖ наиболее часто определялся в виде гипоэхогенного (94%) участка с неровным и нечетким контуром в периферической зоне (84%) простаты. Очаги РПЖ были гиперваскулярные (83%), с дезорганизованным сосудистым рисунком (85%). Средние значения Vmax, Vmin, Усред (10,3см/с; 2,2см/с; 6,2см/с соответственно) сосудов злокачественной опухоли простаты были достоверно меньше аналогичных показателей уретральных и капсулярных артерий простаты больных РПЖ и артерий простаты добровольцев контрольной группы(р<0,05).

4. У больных ХП по данным ТРУЗИ часто(73%) обнаруживались кальцинаты. У большинства пациентов (88%) с ХП сосудистый рисунок был обычный. У пациентов с выраженными фиброзными изменениями в простате (7%) сосудистый рисунок был диффузно ослаблен, обеднен, но оставался симметричным. У пациентов с обострением хронического простатита (5%) сосудистый рисунок был диффузно усиленный, симметричный. Показатели гемодинамики в уретральных и капсулярных артериях простаты у пациентов с ХП существенно не отличались от аналогичных показателей в уретральных и капсулярных артериях простаты у добровольцев контрольной группы (р>0,05). Однако, средние значения PI, RI, S/D в капсулярных артериях превышали в 1,16; 1,10 и 1,4 раза соответственно аналогичные показатели в уретральных артериях простаты у пациентов с ХП (р<0,05).

5. Средние значения Ушах, Усред, PI, RI, S/D в сосудах узлов гиперплазии у больных ДГПЖ существенно превышали аналогичные показатели в сосудах очагов РПЖ, артериях простаты у больных РПЖ, ХП и у добровольцев контрольной группы (р<0,05). Среднее значение Ушах в капсулярных артериях простаты у больных ДГПЖ оказалось достоверно меньше аналогичного показателя в капсулярных артериях больных РПЖ, ХП и у добровольцев контрольной группы (р<0,05). Средние значения Vmax, Vmin, Усред в сосудах очагов РПЖ достоверно были меньше аналогичных показателей в сосудах узлов ДГПЖ и артериях простаты всех обследованных групп пациентов (р<0,05). Использование дифференциально-диагностических критериев, разработанных по результатам комплексного ТРУЗИ позволило улучшить диагностику заболеваний ПЖ.

6. Показатели информативности комплексного ТРУЗИ в диагностике заболеваний простаты в нашем исследовании оказались следующими:

• В диагностике РПЖ: чувствительность - 85%; специфичность - 95%; точность — 92%.

• В диагностике ДГПЖ: чувствительность - 98%; специфичность — 98%; точность - 98%.

• В диагностике ХП: чувствительность - 80%; специфичность - 98%; точность — 92%.

Применение ЦДК, ЭДК и ИД повысило чувствительность, специфичность и точность комплексного ТРУЗИ по сравнению с ТРУЗИ в B-режиме в диагностике ДГПЖ на 13%, 14% и 14% соответственно; в

диагностике РПЖ на 16%, 20% и 19% соответственно и в диагностике ХП на 10%, 10% и 11% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам старше 40 лет с жалобами на расстройство мочеиспускания целесообразно проводить комплексное ТРУЗИ. Так как в ряде случаев при ДГПЖ объем простаты может быть не увеличен, но при ТРУЗИ выявляются небольшие аденоматозные узлы в переходных зонах органа, вызывающие характерные клинические проявления, что требует назначения специфического лечения.

2. Для дифференциальной диагностики очаговых образований простаты, выявленных при ТРУЗИ, целесообразно проводить допплерографическое исследование (ЦЦК, ЭД, ИД), так как по характеру сосудистого рисунка и показателям гемодинамики имеются различия у пациентов с ДГПЖ, РПЖ, ХП.

3. При комплексном ТРУЗИ у пациентов с ДГПЖ необходимо тщательно исследовать периферическую зону простаты на наличие очаговых образований и локальных изменений васкуляризации, так как часто имеет место сочетание ДГПЖ и РПЖ. При этом узлы ДГПЖ располагаются в переходных зонах, а очаги РПЖ могут встречаться в периферической зоне простаты. С увеличением возраста пациентов частота сочетания этих болезней возрастает.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Савушкин, М.С. Возможности современных методов УЗИ при заболеваниях предстательной железы / М.С. Савушкин, И.Б. Белова // Невский радиологический форум - 2011: Материалы V Межнационального конгресса радиологов. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб». 2011. - С.206.

2. Белова, И.Б. Комплексное ультразвуковое исследование у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы / И.Б. Белова, М.С. Савушкин // Ученые запнскн Орловского государственного университета. Серия: Естественные, технические и медицинские науки. - 2012. - №3(47). - С.169 - 174.

3. Савушкин, М.С. Трансректальная допплерография у больных раком предстательной железы / М.С. Савушкин, И.Б. Белова // Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Естественные, технические и медицинские наукн. — 2012. - №3(47). — С.257 - 263.

4. Савушкин, М.С. Возможности трансректальной допплерографии в диагностике заболеваний предстательной железы / М.С. Савушкин, И.Б. Белова // Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Естественные, технические и медицинские науки. - 2012. - №6(50). - С.307 - 311.

5. Савушкин, М.С. Трансректальная допплерографня в диагностике заболеваний простаты / М.С. Савушкин, И.Б. Белова // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. -2013. - Т.8, №2. - С.83 - 86.

6. Савушкин, М.С. Особенности васкуляризации доброкачественной гиперплазии простаты по данным трансректальной допплерографии / М.С. Савушкин, И.Б. Белова // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию образования Орловского областного противотуберкулезного диспансера. Орел, 2013. — С.78 - 79.

7. Савушкин, М.С. Возможности трансректальной допплерографии в диагностике заболеваний предстательной железы / М.С. Савушкин, И.Б. Белова // Современная наука: теоретический и практический взгляд: Сборник статей Международной научно-практической конференции. - Уфа: РИЦ Баш ГУ, 2013. - С.203 - 205.

8. Савушкин, М.С. Возможности комплексного трансректального ультразвукового исследования в диагностике заболеваний предстательной железы / М.С. Савушкин, И.Б. Белова // Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов: Материалы конгресса Российской ассоциации радиологов. - СПб, 2013. — С.308 - 309.

Савушкин М.С.

Возможности комплексного трансректального ультразвукового исследования в диагностике заболеваний предстательной железы: автореф. дне.... канд. мед. наук. — Москва, 2013. - 18 с.

Подписано в печать 14.11.2013 г. Формат 60x84 1/16 Печатается на ризографе. Бумага офсетная Гарнитура Times. Объем 1,1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 155 Отпечатано с готового оригинал макета на полиграфической базе редакционно-издательского отдела ФГБОУ ВПО «ОГУ» 302026 г. Орел, ул. Комсомольская, 95 Тел. (486 2) 74-09-30