Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности комплексного рентгенологического метода обследования в топической и дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей тела матки и придатков

г

РОСНОВСКАЯ Лидия Альбертовна

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ОБСЛЕДОВАНИЯ В ТОПИЧЕСКОЙ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТЕЛА МАТКИ И ПРИДАТКОВ

14 00 14-онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2008

003173090

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ»

(директор института - академик РАН и РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель - доктор медицинских наук

Ю.Ю. Козель

Научный консультант: Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, И.В. Бондарь

- доктор медицинских наук, профессор Л.Ю. Голотина

- кандидат медицинских наук Э А. Шурыгина

Ведущая организация Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится « /Г 2008 г в ^ часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 083 01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

Автореферат разослан <// »-¿¿/-¿¡А^ 2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корреспондент РАМН, дмн, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Трудности топической и дифференциальной диагностики опухолей внутренних гениталий женщины, оценка степени распространения опухолевого процесса на дооперационном этапе определяют чрезвычайную актуальность данной проблемы Ожирение, спаечный процесс, меняющий топографию и консистенцию пальпируемого образования, сочетанная гинекологическая патология, затрудняют оценку полученных при бимануальном исследовании данных Анатомические особенности расположения матки и придатков часто обусловливают трудности в топической и дифференциальной диагностике определяемого образования (Вишневский А С и соавт , 2000, Вологодин А А , 2000, Адамян Л В 2001, Максимова Н А, 2003, Серов В Н,2003,ВихляеваЕ В, 2004, Пашков В И и соавт, 2006, Прокоп М, Галански М, 2007)

Получение информации о распространенности процесса необходимо для избрания оптимальной тактики лечения, объема и доступа оперативного вмешательства в каждом конкретном случае (Вологодин А А, 2000, Адамян JIВ , 2001, Беришвили А И и соавт 2002, Пашков В И и соавт, 2006, Прокоп М, Галански М, 2007, Brown DL el al, 2001, Hardesty LA et al, 2001, Coakley F V 2002)

Лучевая диагностика имеет большое значение в онкологической практике, обеспечивая точные и своевременные данные о локализации, размерах, природе, распространенности опухолевого процесса (Адамян Л В и соавт, 2003, Вих-ляева Е В , 2004, Сидоренко Ю С и соавт, 2006)

Последнее время предпочтение отдается результативным, в том числе и наиболее дорогостоящим методикам диагностики, их сочетанию для получения максимально быстрого, эффективного результата (Вологодин А А, 2000, Адамян Л В и соавт, 2003, Валиулина А Т и соавт, 2004, Климов С А, Солопова А М, 2006, Brown DL et al, 2001)

При обследовании онкогинекологических больных наиболее значимыми с нашей точки зрения являются спиральная рентгеновская компьютерная томо-

графия (СРКТ) и чрезвлагалищная висцеральная флебография (ЧВФГ)

Компьютерная томография позволяет оценить локализацию, размеры, структуру образования, состояние органов и тканей малого таза, брюшной полости Однако при томографии затруднительна дифференциальная диагностика миомы матки и опухоли яичников в случаях больших размеров миомы, росте ее из боковых стенок матки, субсерозной формы роста узла, вторичных изменений в миоматозном узле, при дистопии, атипичном расположении яичников Томографическая картина в обоих случаях идентична По данным компьютерной томографии невозможно достоверно определить форму роста и тип кровоснабжения миоматозного узла, что является важной диагностической информацией при планировании консервативных миомэктомий у молодых женщин При раке тела матки невозможно определить степень инвазии опухоли в миометрий вследствие низкой разрешающей способности метода при данной патологии (Прокоп М , Галански М , 2006, 2007)

Дифференцирование доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, воспалительных изменений и опухолей по данным компьютерной томографии представляет трудности.

Разработанный академиком РАН и РАМН Ю С Сидоренко метод чрезвла-галищной висцеральной флебографии позволяет по изменениям интрамураль-ной венозной сети матки дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли матки и придатков, диагностировать II б, III и IV стадии рака тела матки, возможна дифференциальная диагностика доброкачественных образований, рака яичников и тубоовариальных образований воспалительной этиологии (Сидоренко Ю С и соавт, 2006)

Цель исследования Совершенствование топической и дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей тела матки и придатков для уточнения степени распространения опухолевого процесса

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1 Разработать методику комплексного рентгенологического исследования, включающую спиральную компьютерную томографию и чрезвлагалищную висцеральную флебографию, для совершенствования топической и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей тела матки и придатков

2 Оценить роль комплексного рентгенологического исследования в топической и дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей тела матки и придатков

3 Оценить эффективность разработанного комплексного рентгенологического метода

4 Оценить роль комплексного рентгенологического метода в уточнении степени распространения рака тела матки и придатков

Научная новизна работы

Впервые разработан и использован комплексный рентгенологический метод, включающий компьютерную томографию и чрезвлагалищную висцеральную флебографию, для совершенствования топической и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей тела матки и придатков с целью уточнения степени распространения опухолевого процесса Пра1сгическая значимость работы

Комплексное рентгенологическое исследование, включающее компьютерную томографию и чрезвлагалищную висцеральную флебографию, позволяет на дооперационном этапе получить максимально возможный объем необходимой диагностической информации о локализации, размерах, природе опухолевого процесса, оценить степень его распространения в малом тазу и брюшной полости, наличии экстрагенитальной патологии, что позволяет лечащему врачу избрать оптимальную тактику лечения в каждом конкретном случае При соче-танной гинекологической патологии с помощью комплексного рентгенологического метода возможно получить информацию о локализации, количестве, размерах миоматозного узла и типе его кровоснабжения

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанный и предложенный комбинированный рентгенологический метод обследования больных с опухолями матки и придатков внедрен в практику рентгенологического отделения, в работу отделений гинекологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института

Основное положение, выносимое на защиту Комплексное рентгенологическое исследование, включающее компьютерную томографию и чрезвлагалищную висцеральную флебографию, целесообразно применять для оценки локализации, размеров, природы опухоли тела матки и придатков, уточнения степени распространения процесса в малом тазу и брюшной полости, а так же для определения точного количества, локализации, размеров и типа кровоснабжения миоматозных узлов

Апробация работы состоялась 22 мая 2008 года на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 научных статей Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 136 странице машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 106 отечественных и 77 зарубежных источников Работа содержит 10 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

Работа выполнена на базе рентгенологического отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с 2005 по 2007 гг В основу работы положены данные результатов обследования комплексным рентгенологическим методом 55 онкогинекологических больных Из них 20 больных с верифицированным раком тела матки и 35 больных опухолями яичников, в последующем прооперированных в гинекологических отделениях РНИОИ

Основными методами рентгенологического обследования явились компьютерная томография и чрезвлагалищная висцеральная флебография Главным предметом исследования явились данные комплексного рентгенологического обследования, включающего компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза и флебографического исследования сосудов матки и придатков В результате проанализировано 55 томограмм и 55 флебограмм

Ведущим методологическим подходом в исследовании явился сравнительный анализ полученных дифференциальных и топических диагностических данных с учетом поставленной цели и задач исследования, направленных, прежде всего, на уточнение истинной распространенности рака тела матки и рака яичников

В связи с этим исследуемый контингент соответствующих онкогинеколо-гических больных был разделен на подгруппы

1 Основная I группа больных раком тела матки, обследованные на доопе-рационном этапе комплексным рентгенологическим методом - 20 больных

2 Основная II группа больных с опухолями яичников, обследованные на дооперационном этапе комплексным рентгенологическим методом - 35 больных

3 Контрольная I группа больных раком тела матки, обследованные на дооперационном этапе методом спиральной компьютерной томографии - 30 больных

4 Контрольная II группа больных раком тела матки, обследованные на дооперационном этапе методом чрезвлагалищной висцеральной флебографии - 65 больных

5 Контрольная III группа больных с опухолями яичников, обследованные на дооперационном этапе методом спиральной компьютерной томографии - 25 больных

6 Контрольная IV группа больных с опухолями яичников, обследованные на дооперационном этапе методом чрезвлагалищной висцеральной флебографии-31 больная

Распределение больных обеих основных групп по возрастным категориям представлено на диаграмме (рис. 1). Возраст больных обеих возрастных групп составил от 39 до 74 лет.

Возраст

35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

Опухоли яичников I-— Рак тела матки

Рис. 1. Распределение больных основных групп I и II по возрасту

Больных всех 4 контрольных групп находились в возрастной категории от 35 до 65 лет. Пациентки обеих контрольных групп и всех четырех контрольных групп были сопоставимы по возрасту (р<0.05), что представлено в диаграммах на рис. 2 и рис. 3.

В I основной группе 19 человек находились в менопаузе от 6 месяцев до 25 лет. Срок менопаузы у 13 больных во II основной группе составил от 2 до 18 лет.

16 женщин из I и II основной групп имели сопутствующую экстрагениталь-ную патологию. Из них гипертоническая болезнь ст. II - III - по 6 пациенток; сахарный диабет второго типа - 4 пациентки; сочетание вышеуказанных двух патологий у четырех пациенток. У четырех пациенток сахарному диабету и гипертонической болезни сопутствовало ожирение II-III ст.

Рис. 2. Сравнительная характеристика больных раком тела матки в первой основной, первой и второй контрольных группах

1

I4 р 1

1 •

30 33.8

г 13.: 3.3 5 л 15 Ш ИИнИ ои ¿и 25 ^ Ш

45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-14

■ СРКТ ОЧВФГ ОСРКТ+ЧВФГ ВозРаст

35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 ■ СРКТ ОЧВФГ ЕИСРКТ+ЧВФГ Возраст

Рис. 3. Сравнительная характеристика больных опухолями яичников во второй основной, третьей и четвертой контрольных группах

После клинического обследования врачом онкогинекологом поликлиники РНИОИ больные с диагнозом рака тела матки или яичников направлялись на госпитализацию в отделение онкогинекологии РНИОИ.

Согласно разработанному дизайну исследования, которое проводилось многоэтапно (рис. й), на первом этапе на спиральном субсекундном компьютер-

ном томографе Asteion VR «Toshiba» с рабочей станцией Vitrea-2 женщинам выполнялась компьютерная томография органов брюшной полости, малого таза с целью определения топической принадлежности, размеров первичного очага, степени распространения процесса в брюшной полости и выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости и малого таза Предварительно проводили контрастирование желудочно-кишечного тракта Для достижения равномерного контрастирования всей кишечной трубки пациентка в течение 6090 мин перед сканированием выпивала 0,5 л контрастного средства С помощью компьютерной томографии уточнялись задачи чрезвлагалищной висцеральной флебографии, которая является вторым этапом нашего исследования

Дальнейшее сканирование производилось в кранио-каудальном направлении при следующих технических параметрах толщина среза - 7 мм, 75 мА/с, 120 кВ Зона сканирования - от диафрагмы до седалищных бугристостей Сканирование брюшной полости, малого таза и последующая оценка полученных данных для наших больных не имело никаких особенностей, отличающих его от стандартной методики

Из полученных аксиальных срезов на рабочей станции Vitrea-2 в последующем производили реконструкцию изображения, после чего с помощью денситометрического анализа осуществлялась интерпретация и анализ полученных данных (оценка состояния органов брюшной полости, малого таза, брюшины, крупных сосудистых и лимфатических коллекторов, костных структур, попавших в зону сканирования) в соответствии со стандартным алгоритмом оценки и протоколом описания полученных данных на каждого больного

Денситометрический анализ осуществлялся с помощью метода прямой денситометрии - методики определения плотности в одном элементе изображения с помощью курсора непосредственно на изображении Для этого оператором устанавливалась световая точка на интересующий его элемент изображения, и компьютер на дисплее выдает информацию об абсолютной величине плотности данного элемента Операция занимает от одной до нескольких се-

кунд, выполняется непосредственно во время исследования для получения ориентировочных сведений о плотности (Юдин А Л , 1991)

Для получения ценной диагностической информации, которую невозможно или трудно получить при компьютерной томографии, на втором этапе нашего исследования мы обследовали больных методом чрезвлагалищной висцеральной флебографии, разработанным академиком РАН И РАМН Ю С Сидоренко

В диагностике злокачественных опухолей тела матки по венографической картине возможна дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей тела матки даже при наличии сочетанной гинекологической патологии Однако III и IV стадии рака тела матки нивелируют манифестацию доброкачественного процесса и обладают строго определенной флебогра-фической семиотикой, полученной и изученной авторами метода Очень важным является возможность диагностики II б, III и IV стадии рака тела матки, что играет роль в планировании дальнейшего лечения больной.

По совокупности патогномоничных флебографических признаков этот метод позволяет также ответить на вопрос о природе овариального образования По изменениям венографической картины возможна дифференциальная диагностика доброкачественных образований, рака яичников и тубоовариальных образований воспалительной этиологии Необходимо отметить, что при развитии опухоли в яичниках изменения венографической картины происходят при достижении опухолью размеров более 5 см, а так же при ее интралигаментарном расположении Однако судить об операбельности процесса только по данным чрезвлагалищной висцеральной флебографии невозможно (Сидоренко Ю С и соавт, 2006)

В связи с вышеприведенным мы избрали комплексное рентгенологическое исследование, используя достоинства компьютерной томографии и чрезвлагалищной висцеральной флебографии

Исследование выполнялось на аппарате «Philips BV Pulsera», который оснащен С-образной декой, за счет поворота которой возможна полипозиционная съемка и исключаются движения обследуемого Изображение фиксировалось в

режиме «Видеосъемка», что давало нам возможность отслеживать и порядок контрастирования сосудов матки и придатков в режиме реального времени Среднетехнические условия для аппарата «Philips BV Pulsera» - прямая флюо-роскопия, импульсный режим

Для получения флебограмм нами также использовался аппарат крупнокадровой флюорографии японской фирмы «Toshiba», который оснащен электронно-оптическим преобразователем, позволяющем осуществлять мониторинг в течение всего времени проведения исследования Подвижный стол крупнокадрового флюорографа позволяет при повороте его горизонтальной плоскости под углом 45 градусов получать полубоковые проекции без движения самого пациента Средние технические условия для крупнокадрового флюорографа 80-95 кВ, 80-90 мА/с, кожно-фокусное расстояние - заданное Флебография осуществлялась следующим способом После пунктирования миометрия на необходимую глубину осуществлялось введение контраста под визуальным контролем в режиме «СКОПИЯ» Снимки производились в момент наибольшего контрастирования висцеральной сосудистой сети малого таза

Игла под углом 10-15 градусов к шейке матки направляется по средней линии тела в точку перехода слизистой влагалищного свода на шейку матки и вводится со стороны влагалищных сводов в точках, соответствующих 6 или 12 часам условного циферблата на глубину, соответствующую примерно границе верхней и средней трети его В этих местах проходит линия эмбрионального шва, что и обеспечивает связь сосудистой сети правой и левой половины матки При положении матки в гиперантефлексии иглу вводят со стороны заднего свода Обычно угол наклона иглы в каждом конкретном случае определяется степенью выраженности гиперантефлексии При гиперретроверзии используется передняя стенка матки

Длительность введения контраста не более 25-35 секунд У женщин мено-паузального и постменопаузального периодов, имеющих выраженные инволюционные изменения миометрия, введение контраста более продолжительное,

чем у больных, находящихся на момент проведения флебографического исследования в репродуктивном возрасте Но длительность инъекции в любом случае не должна превышать 35-40 секунд

Оценка флебографических изменений производилась по алгоритму, который разработан и предложен автором метода для практического применения

Полученные нами данные после проведения пациенткам комплексного рентгенологического исследования мы подтверждали следующим образом

1 Обязательным правилом сложилась проверка рентгенологом результатов рентгенологического исследования в процессе операции и обсуждение их с хирургом,

2 На операции при ревизии брюшной полости и малого таза мы подтверждали правильность постановки топического диагноза, размеров опухоли, степени распространения процесса По макроскопическим признакам и виду опухоли на разрезе определялась природа образования,

3 Цитологическим и гистологическим исследованием, которое осуществлялось в лабораториях ФГУ «РНИОИ Росмедтехнологий», мы окончательно подтверждали свое заключение о природе опухоли ее доброкачественности или злокачественности, степени распространения процесса

В целом нами разработан алгоритм комплексного рентгенологического метода уточняющей диагностики рака тела матки и яичников включает этапность последовательного обследования соответствующих больных (рис 4)

Поликлиника РНПОП (кабинет онкогинекологии)

I

Стационар РНИОИ -» оперативное лечение —> гистологическое исследование (отделение онкогинекологии) операционного материала

■I Т в отделении патоморфологии РИЦОИ

т

Изучение совпадения рентгенологических данных о степени распространения опухолевого процесса

Г

Рентгенологическое отделение РНИОИ (дообследование комплексным рентгенологическим методом)

4- 4

СРКТ ЧВФГ

Рис 4 Схема этапного обследования онкогинекологических больных комплексным рентгенологическим методом

Результаты исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования в стационарных условиях на первом этапе исследования пациенткам выполнялась компьютерная томография органов брюшной полости, малого таза с контрастированием желудочно-кишечного тракта На втором этапе нашего исследования больные обследовались методом чрезвлагалищной висцеральной флебографии

У больных раком тела матки главной целью применения флебографии на втором этапе обследования комплексным рентгенологическим методом является диагностика 116, III, IV стадии рака тела матки

У больных опухолями яичников по данным компьютерной томографии получали информацию о локализации, размерах, структуре образования, о степени распространения процесса в брюшной полости основной целью флебографии было уточнение природы овариального образования (кистома, тубоовари-альное образование воспалительной этиологии, рак яичников)

Эти данные мы последовательно проанализировали в ретроспективно набранных четырех контрольных группах по соответствующим избранным локализациям рака, а затем сопоставили с данными комплексного рентгенологического обследования основных групп

Первую I контрольную группу составили 30 пациентов, больных раком тела матки, обследованные только методом компьютерной томографии в возрасте от 45 до 68 лет

На томограммах у 2 (6,7%) пациенток никаких изменений внутренних гениталий, а так же органов брюшной полости и малого таза выявлено не было У 5 (57%) диагностированы миомы матки (от 2 до 5 см) У 12 (40%) пациенток на томограммах определялась незначительно увеличенная в размерах (от 8 до 10 см) матка, в 4 случаях однородной и в 8 неоднородной структуры, в 7 наблюдениях в сочетании с миомой матки до 4 5 см У 11 пациенток (36%) при томографии визуализировалась увеличенная от 9 до 23 см матка, неоднородной структуры В 2 случаях диагностировано увеличение парааортальных лимфа-

тических узлов до 3 см (плотностью -30 - 84 Ни), небольшое количество асци-тической жидкости, метастазы по брюшине до 2 см.

Как видно из полученных данных, с уверенностью диагностировать рак тела матки по данным компьютерной томографии оказалось возможным только в 2 (6,7%) наблюдениях

Таким образом, при компьютерной томографии, получая информацию о состоянии органов брюшной полости и малого таза, диагностировать злокачественный процесс и определить распространение его в матке невозможно, что не позволяет на дооперационном этапе сталировать опухолевый процесс

Во вторую II контрольную группу вошли 65 пациенток в возрастной группе 50-59 лет с верифицированным раком тела матки и обследованные методом чрезвлагалищной висцеральной флебографии В 15 случаях злокачественная опухоль развивалась на фоне миомы матки (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных I контрольной группы с верифицированным раком тела матки, обследованных только методом чрезвлагалищной висцеральной флебографии по стадиям

Окончательный Количество Из них проопериро-

диагноз и стадии вано

заболевания

Подгруппа I (без со-

путствующей патологии)

Рак тела матки ст I 10 10

Ст На 15 15

Ст Нб 8 8

СтИв 1 1

Ст III 13 3

Ст1У 3 -

Итого 50 (76,9%) 37 (59,7%)

Подгруппа И (на фоне фибромиомы)

Рак тела матки ст I 8 8

Ст Па 4 4

Ст Нб 3 3

Итого 15(23,1%) 15(24,2%)

Всего 65 (100%) 62 (83,9%)

Из них больные с I, IIa, 116, IIb стадии заболевания были прооперированы Выявленные при лапаротомии изменения и последующее гистологическое исследование операционного материала совпали с данными флебографического заключения о природе опухоли и степени ее распространения в органе Регионарных, отдаленных метастазов интраоперационно у пациенток данных группы выявлено не было

Из 13 больных с III стадией заболевания, у 3 пациенток была выполнена диагностическая лапаротомия У 2 больных опухоль прорастала за пределы матки, вовлекая в единый конгломерат маточную трубу, яичник, париетальную брюшину, петли тонкой кишки, распространяется на стенку таза У одной пациентки опухоль прорастала сигмовидную кишку Вследствие распространенности процесс был признан нерезектабельным, что не было диагностировано на дооперационном этапе

Таким образом, при обследовании больных только методом флебографии затруднительна оценка состояния всех органов брюшной полости и малого таза, что не дает полной информации о степени распространения процесса

В первой I основной группе 20 больных раком тела матки при комплексном рентгенологическом методе исследования с помощью компьютерной томографии органов брюшной полости и малого таза определена распространенность опухолевого процесса Однако определить степень распространения опухоли в матке вследствие низкой разрешающей способности метода при данной патологии было невозможно Матка определялась размерами от 7 до 11 см, плотностью 18-70 HU, имеющая в 12 случаях неоднородную, в 8 - однородную структуру В 7 (35%) наблюдениях была диагностирована миома матки Размеры визуализируемых на томограммах миом в данных случаях составили более 2 см Локализацию, форму роста и тип кровоснабжения миоматозного узла по данным компьютерной томографии определить не представлялось возможным

Методом чрезвлагалищной висцеральной флебографии по патогномонич-ным изменениям интрамурального венозного сосудистого рисунка матки в 16 (80%) случаях была диагностирована 116 (45%) III стадия (35%) рака тела мат-

ки, что не определялось при компьютерной томографии В 4 случаях (20%) изменений венозной сети матки и придатков, патогномоничных для рака тела матки выявлено не было В этих наблюдениях были диагностированы миомы матки Определены форма роста, локализация и тип кровоснабжения миома-тозных узлов При последующем гистологическом исследовании операционного материала выяснено, что у этих больных инвазия опухоли в миометрий составила от 1 до 3 мм, что и объясняет отсутствие патогномоничных флебогра-фических изменений рака тела матки

116 стадия рака тела матки выявлена по данным флебографии у 9 больных (45%), из них у 5 (55,6%) в сочетании с миомой матки. В 7 наблюдениях (35%) диагностирована III стадия рака тела матки На первом этапе комплексного рентгенологического обследования по данным компьютерной томографии эта диагностическая информация была получена При томографии у этих больных определены положение, размеры, структура матки, состояние других органов брюшной полости и малого таза На втором этапе комплексного рентгенологического метода по данным чрезвлагалищной висцеральной флебографии была исключена патология со стороны яичников, по специфическим изменениям ин-трамуральной венозной сети матки диагностирована Иб и III стадия рака тела матки

У 11 (55%) пациенток диагностирована сочетанная гинекологическая патология, определено количество, локализация, форма роста и тип кровоснабжения миоматозных узлов (табл 2), что на первом этапе обследования было диагностировано только у 7 (35%) больных В 5 наблюдениях (25%) миоматозные узлы установлены размерами менее 2 см, что объясняет отсутствие их визуализации на томограммах

Как видно из таблицы 2, наибольшее количество миоматозных узлов располагалось в теле матки (72 8%) Из них 4 узла (36 4%) интерстициальные 2 гипер-васкулярных и 2 аваскулярных по типу кровоснабжения Субмукозные и субсерозные узлы в теле матки составили по 2 случая (по 18 2%) В нижнем сегменте матки субсерозные миоматозные узлы были обнаружены у двух больных (18 2%)

В одном наблюдении (9.1%) диагностирован интерстициальный гиперваскуляр-ный миоматозный узел в истмикоцервикальном отделе У 4 пациенток диагностировано сочетание различных видов миомы матки у 2 - сочетание интраму-ральной гиперваскулярной миомы тела матки и субмукозной миомы, в 2- интра-муральной аваскулярной и субсерозной миом По данным компьютерной томографии эти диагностические данные о точной локализации, количестве, форме роста и типе кровоснабжения миоматозного узла не получены

Таблица 2

Распределение миом по их форме роста, локализации и типу кровоснаб-

жения в I основной группе больных раком тела матки

Характер роста Локализация, абс ч (%)

Тело Нижний Истмикоцервикальный Количест-

сегмент отдел во

Интерстициальный (гиперваскулярный) 2(18,2) 1 (9,1%) 3 (27,3)

Интерстициальный (аваскулярный) 2(18,2) 2(18,2)

Субмукозный 2(18,2) 2(18,2)

Субсерозный 2(18,2) 2(18,2) 4 (36,4)

Всего 8 (72,8) 2 (18,2) 1 (9,1%) 11 (100)

На операции при ревизии органов брюшной полости и малого таза и при последующем гистологическом исследовании операционного материала данные комплексного рентгенологического метода о степени распространения опухоли в матке, малом тазу, брюшной полости, наличии сочетанной гинекологической патологии, размерах, количестве, форме роста и типе кровоснабжения миоматозных узлов у пациентов данной группы полностью подтвердились

При определении гистотипа опухоли умереннодифференцированная аде-нокарцинома была диагностирована у 12 человек, высокодифференцированная аденокарцинома у 8 человек У 4 больных была диагностирована I стадия процесса, у 9 человек II б стадия, у 7 человек III стадия

Таким образом, комплексный рентгенологический метод исследования в диагностике рака тела матки позволяет уточнить степень распространения про-

цесса в малом тазу и брюшной полости, оценить состояние рядом расположенных структур и органов малого таза, диагностировать сочетанную гинекологическую патологию

Важным преимуществом комплексного рентгенологического метода перед самостоятельным использованием компьютерной томографии и чрезвлагапищ-ной висцеральной флебографии при раке тела матки является возможность диагностики 116, III, IV ст, сочетанной гинекологической патологии, распространении опухолевого процесса в малом тазу и брюшной полости

Третью III контрольную группу составили 25 больных опухолями яичников в возрасте от 41 до 59 лет, которым была выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза

На томограммах у этих больных в 16 (64%) наблюдениях из 25 при томографии определялись исходящие из яичников образования, размерами от 5 до 17 см, плотностью 5-69 Ни с четкими ровными бугристыми контурами, в 12 (48%) случаях в сочетании с миоматозными узлами, 5-9 см, плотностью 17-64 Ни У 9 (36%) пациенток из этой группы на томограммах яичники на стороне поражения определялись в виде солидно-кистозного строения образования, неоднородной структуры, 10*8*6 см Плотность придатков с обеих сторон от -126 до 19 Ни В 6 (24%) случаях выявлены метастазы по брюшине от 0 5 до 1 4 см, в забрюшинные лимфатические узлы, асцит

При лапаротомии у 12 (48%) больных был выявлен и в последующем подтвержден гистологическим исследованием операционного материала рак яичников У 6 (24%) из них подтвердились данные томографии о наличии метастазов по брюшине от 0 5 до 1 4 см, в забрюшинные лимфатические узлы, асците

В 10 случаях при лапаротомии и последующем гистологическом исследовании были диагностированы кистомы яичников, в трех случаях - воспалительные опухоли Природа опухоли по данным томографии была определена только в 6 наблюдениях

Как видно из полученных данных, природа опухоли яичника по данным томографии определена только у 6 (24%) больных из 25

Таким образом, при обследовании больных с опухолями яичников по данным компьютерной томографии достоверно определить природу опухоли практически невозможно

Четвертую IV контрольную группу составили 31 больная в возрасте от 39 до 64 лет, обследованные по поводу опухоли яичников на дооперационном этапе только методом чрезвлагалищной висцеральной флебографии

Всем пациенткам по изменениям сосудистой сети придатков и матки был диагностирован рак яичников

В последующем при лапаротомии диагноз рака яичников подтвержден во всех случаях

14 пациенток (45 2%) были прооперированы в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками, оментэктомии. У 17 (54 2%) при лапаротомии обнаружены метастатические очагами по брюшине от 1 до 3 см, асцит, метастатическое изменение печени, у 6 (35 3%) больных из этих 17 был выявлен опухолевый конгломерат, включающий в себя яичники, матку, петли кишечника, брюшину, что не было диагностировано на дооперационном этапе Объем операции у этих 17 больных был ограничен резекцией большого сальника

Таким образом, при обследовании больных раком яичников только методом флебографии затруднительна оценка распространения опухолевого процесса, локализации, размеров опухоли

Во вторую основную группу вошли 35 пациенток с опухолями яичников, обследованные комплексным рентгенологическим методом

В 33 наблюдениях (94 3%) при томографии определялись образования, размерами от 4 до 15 см, плотностью 11-74 Н11, с четкими ровными бугристыми контурами, тонкими стенками, у 13 (37 1%) пациенток в сочетании с миомой матки, 4-8 см, плотностью 20-46 Ни Такие данные не позволяют провести дифференциальную диагностику между доброкачественной опухолью, воспалительным образованием и раком яичников

У 2 (5 7%) пациенток на томограммах придатки на стороне поражения определялись в виде неоднородного солидно-кистозного строения образования,

9*7*7 см, неотделимы от матки Придатки на противоположной стороне 3 5*3*4 см, с жидкостным содержимым Плотность придатков с обеих сторон от - 134 до 26 Ни Дать заключение о природе образования в этих случаях крайне затруднительно Матка определялась размерами 9 5*9*8 см, неоднородной структуры, плотностью от -137 до 45 Ни, в одном случае с миоматозным узлом в области дна, 4 см, плотностью от 25 до 90 Ни

Как видно из полученных данных, только в 7 (20%) случаях из этой группы по данным компьютерной томографии было дано заключение о природе опухоли (раке яичников) У этих больных были диагностированы метастазы по брюшине от 0 5 до 2 5 см, забрюшинные лимфатические узлы, асцит

На втором этапе обследования комплексным рентгенологическим методом по результатам флебографии у больных этой группы в 33 наблюдениях (94 3%) диагностирован рак яичников, у 2 пациенток воспалительные опухоли придатков матки У 28 (84 8%) пациенток рак яичников выявлен в сочетании с миомой матки (табл 3), что по данным томографии определено только у 14 (40%) женщин Однако информации о форме роста и типе кровоснабжения миоматозных узлов получено не было

Как видно из таблицы 3, наибольшее количество миом располагалось в теле матки Наибольшее количество составили интерстициальные миомы (по 33 3%) в 8 наблюдениях гиперваскулярные и в 8 - аваскулярные Субсерозные миомы в теле матки диагностированы в 5 (20 8%) наблюдениях, субмукозные -в 3 (12 5%) наблюдениях

В 8 (28 6%) наблюдениях по данным флебографии имело место сочетание различных видов миомы матки, что по данным компьютерной томографии диагностировано не было Из них у 2 - сочетание интрамуральной гиперваску-лярной и субмукозной миомы, в 6- интрамуральной гиповаскулярной и субсерозной миом

На операции при ревизии органов брюшной полости и малого таза и при гистологическом исследовании операционного материала умереннодифферен-цированная папиллярная цистаденокарцинома была диагностирована в 14 на-

блюдениях, высокодифференцированная эндометриоидная злокачественная аденофиброма у 9 больных, высокодифференцированная муцинозная цистаде-нокарцинома в 12 случаях I стадия рака яичников была диагностирована у 12 больных, II стадия у 14, III стадия в 9 наблюдениях

Таблица 3

Распределение миом по их типу и локализации и типу кровоснабже-

ния во II основной группе больных опухолями яичников

Характер Локализация, абс ч (%)

роста Тело Нижний сегмент Истмикоцервикапьный отдел Кол-во

Интерстициальный (гиперваскулярны) 8 (33,3) 2(2 4%) 10 (35,7)

Интерстициальный (аваскулярный) 8 (33,3) 8 (28,6)

Субмукозный 3 (12,5) 3 (10,7)

Субсерозный 5 (20,8) 2 (4,2) 7(25)

Всего 24 (85,8) 2(7,1) 2(7,1) 28 (100)

Таким образом, комплексный рентгенологический метод исследования на дооперационном этапе позволяет определить локализацию, размеры и природу опухоли яичника, оценить состояние других органов и структур брюшной полости и малого таза, исключить или диагностировать наличие асцита, сочетан-ную гинекологическую патологию (миому матки) с определением ее формы роста, локализации и типа кровоснабжения миоматозного узла

Важным преимуществом комплексного рентгенологического метода перед самостоятельным использованием компьютерной томографии и чрезвлагалищ-ной висцеральной флебографии при раке яичников является возможность определения природы опухоли яичника, ее расположения, оценка степени распространения процесса, диагностика сочетанной гинекологической патологии

Для оценки эффективности разработанного комплексного рентгенологического метода нами произведен расчет чувствительности, специфичности и точности метода в основных и контрольных группах по методике, предложенной С П Мироновым и Ю Н. Касаткиным (1993 г)

Данные, полученные при расчете выше перечисленных показателей, приведены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика чувствительности, специфичности и точности комплексного рентгенологического метода, СРКТ и ЧВФГ

Комплексный рент- СРКТ ЧВФГ

генологический ме- (контрольные груп- (контрольные груп-

тод (основные груп- пы I и III) пы II и IV)

пы (I и II)

РТМ РЯ РТМ РЯ РТМ РЯ

Чувствительность 94 93 48 55 90 80

Специфичность 85 80 40 42 73 68

Точность 90 84 57 50 78 81

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1 2 3

□ Комплексный ЕЗСРКТ ИЧВФГ

На диаграмме: 1 - чувствительность, 2 - специфичность, 3 - точность

Рис. 5. Сравнительная характеристика чувствительности, специфичности и точности комплексного рентгенологического метода обследования, ЧВФГ, СРКТ при раке тела матки

Статистическая оценка достоверности лась по критериям Стьюдента и угловым порогом достоверности считался уровень

полученных результатов производи-преобразованиям Фишера. Нижним р <0,05 (Бредфорд X. 1958; Гублер

Е.В., Генкин А.И., 1969; Мерков А. М., Чаклин А. В., 1962; Мерков А.М, Поляков Л.Е., 1974; Минцер О.П., Угаров Б.Н, Власов В.В., 1982; Урбах В.Ю., 1975).

% 100-Г"

□ Комплексный

1СРКТ

1ЧВФГ

На диаграмме: 1 - чувствительность, 2 - специфичность, 3 - точность

Рис. 6. Сравнительная характеристика чувствительности, специфичности и точности комплексного рентгенологического метода обследования, ЧВФГ, СРКТ при раке яичников

Чувствительность комплексного метода при раке тела матки на 46% превысила чувствительность компьютерной томографии и на 4% - чрезвлагалищ-ной висцеральной флебографии (рис. 5, 6). При раке яичников чувствительность комплексного метода превышает на 38% чувствительность томографии, и на 13% флебографии. Специфичность комплексного метода при раке тела матки превзошла на 45% специфичность томографии и на 12% флебографии, при опухолях яичников данный показатель оказался на 38% больше, чем при томографии и на 12% выше специфичности флебографии. Показатель точности комплексного метода при раке тела матки на 33% превысил аналогичный показатель при томографии, и на 12% - при венографии. При раке яичников точность комплексного метода на 34% перекрыла этот же показатель при томографии, и на 3% при флебографии.

В результате проведенного исследования представилось возможным:

Улучшить на дооперационном этапе топическую и дифференциальную диагностику рака тела матки, придатков и степень распространения опухолевого процесса в малом тазу и брюшной полости путем разработки комплексного рентгенологического метода исследования, включающего компьютерную томографию и чрезвлагалищную висцеральную флебографию

Выводы

1 Комплексный рентгенологический метод, включающий спиральную компьютерную томографию и чрезвлагалищную висцеральную флебографию, при обследовании на дооперационном этапе больных раком тела матки и придатков позволяет получить информацию о локализации, размерах, природе опухоли, степени распространения опухолевого процесса в малом тазу и брюшной полости, диагностировать сочетанную генитальную и экстрагени-тальную патологию, что может оказать существенное вспомогательное значение для онкогинекологов, как в диагностике и распространенности опухолевого процесса, так и в определении стадии и прогнозировании заболевания

2 Чрезвлагалищная висцеральная флебография в комплексном рентгенологическом методе по изменениям интрамуральной венозной сети матки и венозной сети придатков позволяет диагностировать 116 и III стадии рака тела матки, дифференцировать доброкачественные опухоли, рак яичников, тубоова-риальные образования воспалительной этиологии, а так же диагностировать сочетанную гинекологическую патологию с определением точного количества, локализации, формы роста и типа кровоснабжения миоматозного узла

3 При оценке эффективности комплексного рентгенологического метода у больных раком тела матки чувствительность метода составила 94%, специфичность 85%, точность 90%, у больных раком яичников чувствительность комплексного рентгенологического метода оказалась 93%, специфичность 80%, точность 84%, что в сравнении с аналогичными данными в контрольных группах показывает преимущества комплексного рентгенологического метода перед использованием компьютерной томографии и чрезвлагалищной висцеральной флебографии в отдельности

Практические рекомендации

Комплексный рентгенологический метод исследования, включающий спиральную рентгеновскую компьютерную томографию и чрезвлагалищную висцеральную флебографию, рекомендуется для обследования пациенток, имеющих противоречивые клинические данные, сомнительные данные бимануального и дополнительных методов исследования для определения на доопераци-онном этапе локализации, размеров и природы образования с целью уточнения степени распространения процесса

Комплексное рентгенологическое обследование целесообразно больным с опухолями яичников с целью определения природы опухоли на дооперацион-ном этапе, уточнения степени распространения процесса

Для группы больных с подтвержденным цитологическим или гистологическим методом злокачественной опухоли тела матки или яичников комплексный рентгенологический метод диагностики рекомендуется для определения на до-операционном этапе размеров, степени распространения процесса с целью его стадирования, определения дальнейшей тактики ведения пациентки

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Росновская Л А Возможности чрезвлагалищной флебографии в комплексной предоперационной диагностике рака культи шейки матки /ГА Не-родо, Н П Захарова, Ю А Порываев, Л А Росновская // Органосохраняющие и реконструктивные операции у больных злокачественными опухолями - Сб статей под редакцией акад РАН и РАМН Ю С Сидоренко - М, 2007 - С 97102

2 Росновская Л А Трансвагинальная висцеральная флебография в оценке эффективности аутогемохимиотерапии рака культи шейки матки / ЮС. Сидоренко, Г А Неродо, Н П Захарова, Ю А Порываев, Л А Росновская // Органосохраняющие и реконструктивные операции у больных злокачественными опухолями Сб статей под редакцией акад РАН и РАМН Ю С Сидоренко - М, 2007.-С 102-107

3 Росновская Л А Компьютерная томография и чрезвлагалищная висцеральная флебография в диагностике рака тела матки и придатков /ГА Неродо, Н П Захарова, Л А Росновская // Органосохраняющие и реконструктивные операции у больных злокачественными опухолями Сб статей под редакцией акад РАН и РАМН Ю С Сидоренко. - М , 2007 - С 107-119

4 Росновская Л А Чрезвлагалищная висцеральная флебография в комплексной диагностике и оценке эффективности предоперационной аутогемохи-миотерапии рака культи шейки матки /ГА Неродо, Н П Захарова, Ю А По-рываев, Л.А Росновская // Ж Северо-Кавказский регион - Спец выпуск -2006 - С 32-36

5 Росновская Л А Возможности сочетанного использования компьютерной томографии и чрезвлагалищной висцеральной флебографии в топической и дифференциальной диагностике рака тела матки и придатков /ЮС Сидоренко, Г А Неродо, Н П Захарова, Б В Шубин, Л А Росновская // Академический журнал Западной Сибири -2007 - №4 - С 52-56

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/11 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 781 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность темы. Неуклонный рост частоты заболеваемости раком внутренних половых органов у женщин, сложности в их диагностике и оценке степени распространения этих процессов на дооперационном этапе определяют чрезвычайную актуальность данной проблемы (Бохман Я.В., 2002; Адамян JI.B. и соавт., 2003; Лютов Р.В., Гриневич B.C., 2003; Максимова H.A., 2003; Серов В.Н., 2003; Матиас Прокоп, Михаэль Галански, 2006, 2007; Сидоренко Ю.С, Неродо Г.А., Захарова Н.П., 2006; Connor J.P. et al., 2000).

Актуальность указанной проблемы заключается в необходимости оценки топической и дифференциальной диагностики опухолей внутренних гениталий женщины. Ожирение, спаечный процесс, меняющий топографию и консистенцию определяемого образования, наличие сочетанной гинекологической патологии, каждая из которых требует оперативного лечения, затрудняют как само бимануальное исследование, так и оценку полученных при этом данных. Трудности топической диагностики обусловлены анатомической близостью матки и придатков к другим органам малого таза, брюшной полости, а также тяжестью вызываемых опухолевым процессом нарушений репродуктивной и других систем организма (Баринов В.В., 2001; Жорда-ния К.И. и соавт., 2001; Адамян J1.B. и соавт., 2003; Копнин Б.П., 2003; Максимова H.A., 2003; Серов В.Н., 2003; Вихляева Е.В., 2004; Пашков В. и соавт., 2006; Coakley FV. el al., 1999; Rustin G.J.S. el al., 1999).

Занимая первое место в структуре онкологической заболеваемости среди злокачественных опухолей женских половых органов, рак эндометрия и сегодня остается одной из самых актуальных проблем в онкопшеколопш. За последние 10 лет клиническое течение рака тела матки стало агрессивным, период бессимптомного доклинического течения сократился, чаще стали встречаться местно-распространенные и метастатические формы. Отмечается отчетливая тенденция к увеличению роста заболеваемости раком эндометрия - от 14,3 на 100000 женского населения в 1991 г. до 20,1 в 2001 г. Тенденцией последних лет является омоложение контингента больных, страдающих этим заболеванием (Озолиния JI.A. и соавт., 2004; Пронин С.А. и соавт., 2003).

Сложность распознавания бластогенеза в яичниках, и особенно начальных его этапов, скудность клинической симптоматики, поздняя выяв-ляемость опухолевого поражения приводят к тому, что около 80% больных поступают в специализированные стационары уже в III и IV стадиях заболевания.

Опухоли яичников занимают второе место среди опухолей женских половых органов (20%). Рак яичников составляет 10-25% всех новообразований яичников, занимая шестое место в общем числе злокачественных новообразований у женщин (6-11 %) (Вишневский A.C., Скрябин А.Н., 2000; Адамян JI.B., 2001; Жордания К.И. и соавт. 2001; Адамян JI.B. и соавт., 2003; Лютов Р.В. и соавт., 2003; Серов В.Н., 2003; Altarez R.D. et al., 1991 ; Bourne Т.Н. etal., 1991; Young R.C. et al., 1998).

Для планирования тактики лечения больной правильная оценка природы процесса и степени его распространения на дооперационном этапе играют решающую роль. Диагностические ошибки часто становятся причиной назначения неадекватной терапии, снижения эффективности воздействия, ухудшению прогноза, снижению процента выживаемости (Жордания К.И., 2000; Баринов В.В., 2001; Беришвили А.И. и соавт., 2002; Адамян JI.B. и соавт., 2003; Лазарева Н.И. 2003; Brown D.L., Zou К.Н., Tempany С.М.С. et al., 2001; Coakley F.V., Choi P.H., Gougoutas С.А. et al., 2002).

Диагностический этап позволяет получить необходимую хирургу информацию о природе и степени распространения опухолевого процесса, о соотношении пораженного органа с рядом расположенными органами и анатомическими структурами, что важно для определения основного этапа операции, определения предполагаемого операционного доступа и вида оперативного вмешательства (Жордания К.И., 2000; Баринов В.В., 2001; Беришвили А.И. и соавт., 2002; Адамян Л.В. и соавт., 2003; Лазарева Н.И., 2003; DePriest

P.D., Varner E., Powell J. et al., 1994; Brown D.L., Zou K.H., Tempany C.M.C. et al., 2001; Coakley F.V., Choi P.H., Gougoutas C.A. et al., 2002).

Общими векторами развития технологий лучевой диагностики на сегодняшний день являются: повышение значимости и сложности компьютерного обеспечения любой технологии и отдельных приборов; повсеместная интеграция различных технологий для решения диагностических задач в рамках одной анатомической области, системы и патологии; быстрое и всестороннее развитие интервенционной радиологии с привлечением к этому разделу медицины новых лучевых технологий.

Традиционная лучевая диагностика в онкологии была ориентирована на решение ряда основных задач, к которым можно отнести раннее выявление онкологических заболеваний, нозологическую их диагностику, стадиро-вание и оценку результатов лечения. В современных условиях можно говорить о формировании определенных направлений лучевой диагностики, которые реализуются на различных этапах оказания онкологической помощи и требуют различных организационных, технологических и методических подходов.

К таким относятся:

1. ранняя (доклиническая) диагностика новообразований или скрининг онкологических заболеваний;

2. оценка патологических изменений органов и тканей при использовании неинвазивных лучевых технологий; а) диагностика и дифференциальная диагностика выявленных патологических изменений, в частности онкологических и не онкологических заболеваний, определение анатомических и функциональных особенностей патологического процесса; б) стадирование злокачественных опухолей, включая традиционную оценку распространенности первичной опухоли, метастазов в регионарные лимфатические узлы и наличие отдаленных метастазов; в) оценка результатов хирургического, лекарственного и лучевого лечения, включая как изменение собственно опухолевой ткани, так и возникающие в ходе лечения осложнения или реакции; г) динамическое наблюдение за больными в отдаленные сроки после лечения;

3. интервенционные радиологические процедуры, т.е. малоинвазивные лечебные диагностические мероприятия под контролем различных лучевых технологий.

Решение каждой из перечисленных задач применительно к конкретному патологическому процессу также требует использования различных лучевых технологий или их сочетаний. Однако, если в прошлые годы в лучевой диагностике (диагностической радиологии) доминировал принцип последовательно продвижения от простой методики к более сложной, то в течение последних десятилетий все большее распространение получает принципиально иной подход. Он заключается в выборе наиболее результативных, в том числе и наиболее дорогостоящих методик или их сочетания для получения максимально быстрого и эффективного результата (Вологодин A.A., 2000; Адамян J1.B. и соавт., 2003; Вихляева Е.В., 2004; Климов С. и соавт., 2006; Brown D.L., Zou К.Н., Tempany С.М.С. et al., 2001; ESMO, 2005).

Решение диагностических проблем должно находить реализацию через методы и подходы, отвечающие определенным требованиям, должно быть высокоинформативным и достаточно простым технически.

Таким образом, современные технологии лучевой диагностики имеют большое значение в онкологической практике, обеспечивая за короткий промежуток времени точные и своевременные данные о локализации, размерах, природе, распространенности опухолевого процесса.

Наиболее значимыми с нашей точки зрения из методик лучевой диагностики являются спиральная рентгеновская компьютерная томография и чрезвлагалищная висцеральная флебография, высокая информативность которых и определила их выбор для достижения цели нашего исследования (Сидоренко Ю.С. и соавт., 1990; Валиулина А.Т. и соавт., 1996; Захарова Н.П. и соавт., 1996; Адамян JI.B. и соавт., 2003; Вихляева Е.В., 2004; Сидоренко Ю.С. и соавт., 2006).

Компьютерная томография в диагностике опухолей тела матки и яичников позволяет оценить размеры образования, состояние анатомически рядом расположенных структур и органов малого таза, лимфатических узлов, костных структур, попавших в зону сканирования. Однако не всегда возможно достоверно судить о локализации и природе визуализированного образования. При одновременном сканировании таза и брюшной полости возможна оценка состояния всех органов брюшной полости и малого таза (в том числе брюшины, лимфатических узлов, костных структур, попавших в зону сканирования) с целью выявления или исключения метастазов злокачественной опухоли.

Однако при использовании только одного метода компьютерной томографии в топической и дифференциальной диагностике образований внутренних женских половых органов существуют трудности.

В случаях больших размеров миомы, росте ее из боковых стенок матки, наличии вторичных изменений в миоматозном узле затруднительна дифференциальная диагностика миомы матки и опухоли яичников. По данным компьютерной томографии невозможно определить форму роста и тип кровоснабжения миоматозного узла. При сочетанной патологии трудна дифференциальная диагностика миомы матки и рака тела матки. При раке тела матки невозможно определить степень инвазии опухоли в миометрий вследствие низкой разрешающей способности метода при данной патологии.

Не всегда удаётся по данным томографии дифференцировать между собой рак яичников, доброкачественные образования, тубоовариальные образования воспалительного генеза. При дистопии, атипичном расположении не всегда возможно дифференцировать миому матки и рак яичников (Валиулина А.Т. и соавт., 1996; Терновой С.А., 1999; Адамян JI.B. и соавт., 2003; Матиас Прокоп, Михаэль Галански, 2006, 2007; Kawamoto S., Urban Б.А., Fishman Е.К.,

1999; Moon W.J., Koh B.H, Kim S.K. et al., 2000; Sella Т., Rosenbaum E., Edelmann D.Z. et al., 2001).

К общему числу методов лучевой диагностики, традиционно применяемых в онкологии, следует отнести разработанный академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко метод чрезвлагалищной висцеральной флебографии.

С помощью данного метода возможна дифференциальная диагностика опухолей тела матки и придатков, злокачественных и доброкачественных опухолей тела матки (миома матки, рак тела матки) и придатков (рака яичников, доброкачественных опухолей, тубоовариальных заболеваний воспалительной этиологии) даже при сочетанной гинекологической патологии.

По совокупности патогномоничных сосудистых симптомокомплексов возможно получить информацию о локализации, точном количестве, форме роста и типе кровоснабжения миоматозных узлов, что затруднительно по данным компьютерной томографии. Эта информация имеет большое значение при планировании консервативных миомэктомий у молодых женщин. Однако, несмотря на широкие диагностические возможности с помощью флебографии невозможно получить информацию о размере миоматозного узла.

В диагностике злокачественных опухолей тела матки по изменениям венографической картины возможна дифференциальная диагностика 116, III и IV стадии рака тела матки, что играет роль в планировании назначения лечения больной.

Необходимо отметить, что при развитии опухоли в яичниках изменения венографической картины происходят при достижении опухолью размеров более 5 см. при размерах менее 5 см при интралигаментарном расположении опухоли (Сидоренко Ю.С. и соавт., 1984; Захарова Н.П., 1988; Захарова Н.П. и соавт., 1996; Сидоренко Ю.С. и соавт., 2006).

Цель исследования Совершенствование топической и дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных образований тела матки и придатков для уточнения степени распространения опухолевого процесса.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1) Разработать методику комплексного рентгенологического исследования, включающую спиральную рентгеновскую компьютерную томографию и чрезвлагалищную висцеральную флебографию, для совершенствования топической и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей тела матки и придатков.

2) Изучить роль комплексного рентгенологического исследования в топической и дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей тела матки и придатков.

3) Оценить роль комплексного рентгенологического метода в уточнении степени распространения рака тела матки и придатков.

4) Оценить эффективность разработанного комплексного рентгенологического метода.

Научная новизна

Впервые использован комплексный рентгенологический метод, включающий компьютерную томографию и чрезвлагалищную висцеральную флебографию, для совершенствования топической и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей тела матки и придатков с целью уточнения степени распространения опухолевого процесса.

Практическая значимость

Комплексное рентгенологическое исследование, включающее компьютерную томографию и чрезвлагалищную висцеральную флебографию, позволяет на дооперационном этапе получить максимально возможный объем необходимой для хирурга диагностической информации о локализации, размерах, природе опухолевого процесса, оценить степень его распространения в малом тазу и брюшной полости, наличии экстрагенитальной патологии, что позволяет лечащему врачу избрать оптимальную тактику лечения в каждом конкретном случае. При сочетанной гинекологической патологии с помощью комплексного рентгенологического метода возможно получить информацию о локализации, количестве, размерах миоматозного узла и типе его кровоснабжения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанный и предложенный комплексный рентгенологический метод обследования больных с опухолями тела матки и придатков внедрен в практику рентгенологического отделения, в работу отделений гинекологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основное положение, выносимое на защиту Комплексное рентгенологическое исследование, включающее компьютерную томографию и чрезвлагалищную висцеральную флебографию, целесообразно применять для оценки локализации, размеров, природы опухоли тела матки и придатков, уточнения степени распространения процесса в малом тазу и брюшной полости, а так же для определения точного количества, локализации, размеров, формы роста и типа кровоснабжения миоматозных узлов.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 22 мая 2008 года на заседании Ученого совета Федерального Государственного Учреждения «РНИОИ Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Публикации работы Материалы диссертации опубликованы в 5 научных статьях

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 106 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа содержит 8 таблиц и иллюстрирована 22 рисунками.

123 Выводы

1. Комплексный рентгенологический метод, включающий спиральную компьютерную томографию и чрезвлагалищную висцеральную флебографию, при обследовании на дооперационном этапе больных раком тела матки и опухолями придатков позволяет получить информацию о локализации, размерах, природе опухоли, степени распространения опухолевого процесса в малом тазу и брюшной полости, диагностировать сочетанную генитальную и экстрагенитальную патологию, что может оказать существенное вспомогательное значение для онкогинекологов, как в диагностике и распространенности опухолевого процесса, так и в определении стадии и прогнозировании заболевания.

2. Чрезвлагалищная висцеральная флебография в комплексном рентгенологическом методе по изменениям интрамуральной венозной сети матки и венозной сети придатков позволяет диагностировать 116 и III стадии рака тела матки, дифференцировать доброкачественные опухоли, рак яичников, тубо-овариальные образования воспалительной этиологии, а так же диагностировать сочетанную гинекологическую патологию с определением точного количества, локализации, формы роста и типа кровоснабжения миоматозного узла.

3. При оценке эффективности комплексного рентгенологического метода у больных раком тела матки чувствительность метода составила 94%, специфичность 85%, точность 90%, у больных раком яичников чувствительность комплексного рентгенологического метода оказалась 93%, специфичность 80%, точность 84%, что в сравнении с аналогичными данными в контрольных группах показывает преимущества комплексного рентгенологического метода перед использованием компьютерной томографии и чрезвлагалищной висцеральной флебографии в отдельности.

124

Практические рекомендации

1. Комплексный рентгенологический метод исследования, включающий спиральную рентгеновскую компьютерную томографию и чрезвлага-лищную висцеральную флебографию, рекомендуется для обследования пациенток, имеющих противоречивые клинические данные, сомнительные данные бимануального и дополнительных методов исследования для определения на дооперационном этапе локализации, размеров и природы образования с целью уточнения степени распространения процесса.

2. Комплексное рентгенологическое обследование целесообразно больным с целью определения на дооперационном этапе размеров, природы опухоли яичника, уточнения степени распространения процесса.

3. Для группы больных с подтвержденным цитологическим или гистологическим методом злокачественной опухоли тела матки или яичников комплексный рентгенологический метод диагностики рекомендуется для определения на дооперационном этапе размеров, локализации и степени распространения процесса с целью определения дальнейшей тактики ведения пациентки.

125