Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Саркомы матки: Клиника, диагностика, лечение

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ.НАУК

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 618. 14-006. 3. 04

ЛАЗАРЕВА Наталья Ивановна

САРКОМЫ МАТКИ: Клиника, диагностика, лечение (14.00.14 - Онкология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Мо-ква - [994

С А;

( ^ V /

! /

Работа выполнена в отделении гинекологии (заведующий профессор В. П. Козаченко) Российского Онкологического Научного Центра Сдиректор-академик РАМН, Е Е Трапезников)

научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Е. Е Козаченко

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор В. Г. Бреусенко Доктор медицинских наук Л А. Марьина

Ведущее учреждение - Московский Научно-исследовательский онкологический институт им. Е А. Герцена МЗ РФ.

Зашита диссертации состоится "

час. на заседании Специализированного Совета (К.001.17.01) по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Онкологическом Научном Центре РАМН (115478, г. Москва, Какирское коссс, д. 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН у*

Автореферат разослан " Р Р" Л 1904 г.

Ученый секретарь специализированного совета, д. м. н. , профессор К С. Турусов

Актуальность темы исследования

Опухоли матки занимают второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин. 95% среди всех опухолей гениталий составляют эпителиальные опухоли и только 5% мезенхималь-ные. К ним относятся саркомы матки (эндометриальные и миоген-ные) и смешанные мшлеровские опухоли. Частота их возникновения колеблется в значительных пределах от 2,6 до 9,7% среди злокачественных опухолей матки и около IX среди всех злокачественных опухолей гениталий (Я.В.Бохман, 1979, Ahurrada L. et al. , 1980, Miranda Р. et al. ,1980, Mantravadí et al. ,1981, Munshl N. S., 1981).

Несмотря на редкость этих опухолей, они характеризуются чрезвычайно злокачественным течением и плохим прогнозом. Число летальных исходов'достигает 75% (Meurette L. et. al. ,1985). В среднем, пятилетняя выживаемость больных саркомой матки составляет всего 30-60% (Fernandez A. et al. ,1987, Wheeloch J. В. et al.', 1985,).

Трудно интерпретировать сообщения о'результатах исследоЕа- • ния этих опухолей матки из-за отсутствия единой общепринятой номенклатуры.

Опухоли, входящие в данную группу, весьма различны по своим биологическим свойствам; от лейомиосарком и смешанных мюлле-ровских опухолей, отличающихся, как правило, выраженой анапла-зией клеток и интенсивным метастазированием до,так называемых; "доброкачественных метастазирующих лейомиом", характеризующихся сравнительно благоприятным клиническим течением и прогнозом. Даме в пределах одного гистотипа, например, эндометриаль--ной стромальной саркомы, выживаемость больных варьирует от 0 до 100% в зависимости от степени клеточной анаплазии (Chiara S. et al. ,1988. , Couderc Р. et al. ,1986).

Разнообразие.гистотипов опухоли не всегда позволяет эффективно применять имевшиеся методы диагностики и лечения, разработать патогенетический подход к их терапии. Неэффективность лечения злокачественных неэпителиальных опухолей матки во ' многом обусловлена серьезными пробела).™ в наших знтниях о структуре этих опухолей и их гисто-морфогенеза.

Вопросы лечебной тактики при саркомах матки остаются противоречивыми до настоящего времени. Все авторы сходятся только в одном - должна быть выполнена операция в объеме не менее, чем экстирпация матки с придатками. Ни в одном из видов злокачественных опухолей гениталий не совершается так много врачебных диагностических ошибок,' приводящих к нерадикальному лечению, как при саркомах матки.

Данные литературы указывают на неэффективность лучевой терапии как самостоятельного метода лечения больных злокачественными неэиителиальными опухолями матки. Тем не менее, в отдельных случаях, использование этого метода в комплексе с операцией и химиотерапией, а также с учетом гистологической формы опухоли, улучшает отдаленные результаты лечения. Столь же различна-и эффективность противоопухолевого лекарственного лечения. Например, средняя продолжительность жизни больных лейомиосаркомой после адъювантной химиотерапии вичкристином, дактиномицином и циклофосфаном составляет 19,3 месяца , а больных смешанной ме-зодермальной опухолью - 9,27 месяца (Shen-yi Let al., 1990.).

Представляется актуальной разработка вопросов диагностики, прогнозирования и лечения метастазов и рецидивов сарком матки. Необходим дальнейший поиск эффективных схем как комбинированного лечения, так и самостоятельного применения химиотерапии и лучевого лечения.

В отечественной литературе большинство публикаций о саркомах матки ^сновано на сравнительно малом числе наблюдений или на обеденном материале нескольких клиник, что не дает возможности сделать обоснованные выводы. В результате практические врачи недостаточно ориентированы в сложной проблеме сарком матки. В доступной нам зарубежной литературе в последние годы сообщения основаны на довольно большом материале (100-300 больных) , что, по всей вероятности, позволит в ближайшее время до-бився положительных результатов в решении проблемы лечения и прогнозирования злокачественных неэпителиальных и смешанных опухолей матки.

С учетом вышеизложенного не вызывает сомнений актуальность исследования по данной теме, которая , безусловно, будет иметь практическую ценность.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы состояла в изучении клинико-морфологичесгах особенностей, оценке возможностей совершенствования диагностики и улучшения результатов лечения больных злокачественными ««эпителиальными опухолями матки. Для выполнения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить клиническую характеристику у больных саркомами матки с учетом возрастных особенностей, состояния менструальной и генеративной функций, сопутствующей гинекологической и соматической патологий.

2. Подвергнуть анализу диагностические ошибки.

3. Изучить особенности макро- и микроскопического характер опухоли.

4. Оценить и уточнить показания к проведению дополнительных методов лечения . Дать оценку эффективности комбинированного и комплексного лечения, при этом оценить роль как лучевой, так и химиотерапии.

5.' Изучить особенности метастазирования разных форм злокачественных неэпителиальных опухолей матки, частоту, локализацию метастазов и рецидивов и сроки .их возникновения, а также эффективность лечения.

6. Разработать практические рекомендации по рациональному лечению больных саркомой матки в зависимости от гистологической структуры первичной опухоли и дальнейшему наблюдению за ними.

Научная новизна работы

В клинико-морфологическом аспекте исследована больная группа больных злокачественными неэпителиальным:! опухолями матки. Проведен углубленный анализ клинических проявлений, возможностей предоперационной диагностики, характерных особенностей течения заболевания.

- б -

В нашей клинике впервые проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения о ' учетом ряда морфологических прогностических -факторов: размера опухоли, глубины инвазии, гистологического строения опухоли, выраженности полиморфизма клеток и ядер, количества митозов в опухоли и наличия некрозов.

Определены наиболее вероятные сроки возникновения рецидивов и метастазов. Разработаны индивидуальные подходы к лечению больных саркомами матки в зависимости от морфологической структуры опухоли с изучением эффективности применения лучевой и лекарственной противоопухолевой терапии.

Практическая значимость работы

В результате обобщения полученных данных выработаны рекомендации, направленные на улучшение отдаленных результатов лечения больных неэпителиальными опухолями матки.

Излученные результаты указывают, что в настоящее время не существует оптимального метода предоперационной диагностики, однако сочетание характерных клинических проявлений заболевания с дополнительными методами обследования: диагностическое -выскабливание матки с последующим гистологическим исследование соскоба, гистероскопия, ультразвуковая компьютерная томография могут повысить частоту предоперационного выявления заболевания.

В работе даны конкретные рекомендации по лечению первичных больных- саркомой матки и больных с рецидивами и метастазами опухоли. Показана целесообразность индивидуального подхода в лечении. Даны рекомендации по наблюдению за больными.

Апробация работы

Материалы диссертации и полученные результаты доложены на совместной научной конференции сотрудников отделений гинекологии, общей онкологии, кафедры I ММИ, радиохирургии, лабораторш патологической анатомии опухолей человека (с ■ црозектурой) Онкологического Научного Центра РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликована 1 работа.

Объем работы. Диссертация написана на ¡3$страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения , выводов, указателя литературы, приложения. Работа иллюстрирована таблицами и .1V фотографиями. Текстовая часть изложена на //5 страницах. Указатель литературы содержит 35 наименований отечественных и 86 зарубежных авторов.

Автор выражает признательность за всестороннюю помощь и участие, оказанные в работе над диссертацией ведущему научному сотруднику лаборатории патологической анатомии опухолей человека (с прозектурой) доктору медицинских наук И. Г. Ольховской, а также сотруднику лаборатории информационно-системного анализа Е А. Пироговой , принимавшей участие в математической обработке материала.

Содержание работы

Общая характеристика клинических данных

В настоящей работе проведен ретроспективный анализ материалов клинических и патологоанатомических архивов за период с 1978 по 1990 годы ОВД РАМН. В начале исследования были отобраны материалы 99 больных с клинико-морфологическим диагнозом саркомы матки.

Нами проведено тщательное изучение амбулаторных карт, историй болезни стационарных больных, данных операционных журналов, патологоанатомических заключений и протоколов вскрытия.

В лаборатории патологической анатомии опухолей человека ОНЦ РАМН были пересмотрены материалы от 94 больных в соответствии с принятой для данной локализации опухоли гистологической классификацией опухолей женской половой сферы (WHO, Geneva,1981), в которой выделены неэпителиальные опухоли матки - доброкачественные: лейомиома; злокачественные: лейомиосаркома и эндометриальная.стромальная саркома. Кроме того, рассматривали смешанные опухоли - доброкачественные: . аденоматоидная опухоль и злокачественные: мюллеровская смешанная опухоль - а/ карциносаркома, б/ смешанная мезодермальная опухоль.

Из 94 микропрепаратов - 41 - готовые ( после операций в других лечебных учреждениях) и 53 - операционный материал кли-

ники ОНЦ (см. табл. 1).

Саркома матки, подтвержденная данными гистологических исследований, была у 73 больных, у 21 больной - смешанная мюд-леровская опухоль. 3 больные были исключены из исследования после пересмотра морфологических препаратов (был поставлен диагноз причудливой лейомиомы). Двум другим больным диагноз был установлен на основании клинической картины заболевания ( кровянистые выделения в менопаузе, быстрый рост матки, миома в анамнезе, крайне злокачественное течение, наличие отдаленных метастазов). В одном случае проводился дифференциальный диагноз с хориокарциномой матки с метастазами в легкие, в другом - с раком эндометрия. -

Таблица 1

Распределение больных саркомой матки после пересмотра морфологических препаратов

Морфологическая Готовые Операционный форма • препараты материал ОНЦ Всего

Лейомиосаркома 27 21 48

Эндометр. строи. 7 12 19

Рабдомиосаркома 3 3 6

Карциносаркома 4 9 13

Смет, мезодерм. 1 5 6

Аденосаркома - 1 1

Липосаркома - 1 1

Миома 1 2 3

К сожалению, до настоящего времени не существует официал: но принятой клинической классификации для злокачественных не пителиальныхопухолей матки по стадиям заболевания как в наш стране, так и зарубежом.

Классификации стадий по FI60 и TNM, неоднократно модифи! рованные, не полностью удовлетворяют онкологов и остакп достаточно условными. Вероятно, существуют лишь 2 стадии за( девания - истинно первая, при которой процесс ограничен ыат; и вторая, когда процесс приобрел уже распространенный характ Однако, определить грань между этими стадиями в настоящее вр еще очень трудно. Безусловно, нельзя не учитывать тот факт,

классификация отражает современный уровень знаний, и по мере накопления опыта возникнет необходимость ее модификаций.

Нами использовалась предложенная Я. Е Бохманом в 1982 году следующая клинико-анатомическая классификация сарком тела матки по стадиям:

1 - опухоль ограничена телом матки.

1а - опухоль ограничена эндометрием или миометрием (или

узлом миомы) 16 - опухоль занимает эндометрий и миометрий

2 <- опухоль поражает тело и шейку матки, но не выходит

за пределы матки

3 - опухоль распространяется за пределы матки,

но ограничена пределами таза.

За- опухоль прорастает серозную оболочку матки и (или метастазы в придатки матки)

36- инфильтраты в параметрий и /или метастазы в лимфоузлах таза и/или во влагалище 4-■опухоль прорастает в смежные органы и/или

распространяется в другие органы -отдаленные метастазы.

Эта классификация намерено ограничена в детализации различных вариантов внутри каждой стадии, но вмешает в себя все многообразие возможных вариантов распространения сарком матки. С ее помошью можно адекватно классифицировать все гистотипы сарком тела матки.

У больных, которым не была выполнена операция, стадирова-ние проводилось по описаниям клинического и .радиологического обследований.

Для оценки отдаленных результатов лечения были построены кривые выживаемости по методу Kaplan-Meyer. Сравнение кривых проводилось по алгоритму Wilcoxon.

Данная методика - одна из широко применяемых в зарубежной литературе, что облегчает сравнение отдаленных результатов лечения с литературными сведениями о выживаемости болыых саркомой матки.

По методу , Kaplan-Meyer можно вычислить следующие параметры!-. . вероятность умереть, кумулятивная функция выживаемости, стандартная ошибка по Greenwood, медиана, ошибка медианы.

Наибольшее число больных - 76 (66,72) составили женщины в пре-и менопаузальном возрасте от 45 до 60 лет, средний возраст их - 49,71. Саркома матки может встречаться и в молодом возрасте. Среди наших наблюдений 5 женщин находились в возрасте от 20 до 30 лет (рис. 1).

В менопаузе находились почти половина больных - 43 (44,5%).

Нами не отмечено какой-либо связи распространенности опухолевого процесса и среднего возраста пациенток.

Обнаруженная у исследуемых больных частота сопутствующей соматической и гинекологической патологии, как то: гипертоническая болезнь - 30,22, ожирение - 13,5%, гиперпластические процессы эндометрия - 10,4%,- миома матки - 34%, а также их сочетание - 27,1% позволяют сделать предположение о роли гормональных нарушений в этиологии данного заболевания.

Анализируя репродуктивную функцию в группе больных саркомой матки и,пытаясь найти зависимость между возникновением злокачественной неэпителиальной опухоли и общим числом беременностей и родов, наличие первичного и вторичного бесплодия, мы пришли к заключению, что последние не играют существенной роли в этиологии и патогенезе заболевания.

Клиническая картина сарком матки во многом зависела от локализации и распространенности процесса. В исследуемой группе .больных наиболее частым проявлением заболевания являлись кровя-. нистые выделения из половых путей, которые наблюдались в 42,7%.

Специфических патогномоничных симптомов, характерных для сарком матки, не обнаруживается. Однако, определенный еимптомо-комплекс: атипические кровянистые выделения, быстрый рост матки ( особенно в менопаузе ), боли, бели должны настораживать клиницистов в' отношении саркомы матки.

Эффективность традиционных методов диагностики, таких как гинекологический осмотр, цитологическое исследование аспирата из полости матки, гистерография, гистероскопия, ультразвуковая и компъигерная томография малого таза, ангиография, достигла в основном своего предела и хорошо освещена в литературе. Окончательный диагноз саркомы матки устанавливается лишь на основании морфологического исследования материалом для которого является либо соскоб из матки, либо удаленная опухоль матки.

Диагностическое выскабливание матки проведено у 49 (52,1%)

из 94 наблюдаемых нами женщин. Из них у 38 (77,6%) пациенток диагноз саркомы матки был поставлен на основании гистологического исследования. У 11 больных результаты диагностического выскабливания не позволили высказаться о наличии злокачественной опухоли матки. В дальнейшем б больным этой последней группы диагностическое выскабливание матки с учетом имеющейся клиники, пришлось производить двадды, а в некоторых случаях 3 и более раз, при этом у 5 пациенток получены вновь негативные результаты гистологического исследования и только последующая операция позволила установить правильный диагноз.

Таблица 2

Диагностика саркомы матки в зависимости от гистологической' структуры опухоли

Д и а г н о 3

Гистологичес- До операции После операции

кие на основании:

формы диагностического клинического

выскабливания течения

Лейомиосаркома 11 (23%) 13 24 (50%)

Эндометриальная 10 (53%) 1 8

стромальная с-ма

Смешанная мезо- 17 (63%) 3 7

дермальная оп-ль

Всего . 38 ( 39,6%) ' 17 (17,7%) ' 39 (40,6%)

Таким образом, из таблицы 2 следует, что у 63% больных смешанными мезодермальными опухолями правильный дооперационкый диагноз был установлен на основании диагностического выскабливания. При этом у 2-х женщин последнее производилось неоднократно (2 и 4 раза) и только последний соскоб был информативным. У 53% больных эндометриальной стромальной саркомой диагностической выскабливание матки также позволило установить правиль-

РИС & РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО МОРФОЛОГИИ

РИС 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ

ный диагноз до операции.

В группе больных лейомиосаркомой диагностическое выскабливание матки, как правило, не дает возможности верифицировать диагноз до операции. Большинство больных 23 (24,5%) оперировались с диагнозом миомы матки, из них в половине наблюдений диагноз саркомы матки не был установлен даже после гистологического исследования ( все эти больные оперировались в других лечебных учреждениях).

И только появление впоследствии опухолевых образований, похожих на метастаз или рецидив послужило поводом для более углубленного изучения анамнеза, повторного морфологического исследования в ОНЦ РАМН удаленной ранее опухоли, что позволило установить правильный диагноз саркомы матки.

Остальным пациенткам .оперативное вмешательство предпринято с ошибочным, диагнозом: рак яичников, рак эндометрия и др.

Все это указывает на трудности клинической и гистологической диагностики злокачественных неэпителиальных опухолей матки часто из-за недостаточной информативности материала соскобов и трудной их трактовки. В связи с этим такое позднее распознавание заболевания сделало перспективы последующего лечения бОЛРЗНИ мплочффлктивними.

Более своевременая диагностика лейомиосарком может быть достигнута .у больных при клиническом наблюдении и динамическом ультразвуковом исследовании таза при быстром росте опухоли матки, особенно в пре- и постменопаузе.

Процент диагностических ошибок при данной патологии возможно уменьшить, сопоставляя тщательный анализ»анамнестических данных, клинического течения заболевания, гинекологического исследования с результатами рентгенологического, инструментального (включая гистероскопию с диагностическим выскабливанием матки, что особенно ценно при эндометриальных стромальных саркомах матки и смешанных мезодермальных опухолях) и лабораторных методов исследований.

Нами было выделено 7 морфологических групп злокачественных неэпителиальных опухолей матки: лейомиосаркома - 48 (511); эн-дометриальная стромальная саркома - 19 (20,2%); смешанная мезо-дермальная 'опухоль 5 (5,3%); карциносаркома - 13 (13,8%); рабдомиосаркома -'6 (6,4%); липосаркома - одн^ (1,1%) и . аде-носаркома - одна (1,1%) больная (рис.2).

Ввиду немногочисленности последних 5 групп, смешанной их природы и крайне плохого прогноза, для оценки отдаленных результатов лечения их объединили в одну группу, которая составила 27 (28,IX) пациенток.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от гистологической структуры опухоли и стадии заболевания

Гистологическое Стадия заболевания

строение Общее число -;-

опухоли больных I II III 1У

Лейомиосаркома 48 '22 5 6 4

(у 11 больных 51X 562 152 102 87.

стадия не известна)

Эндометриальная 19 10 1 4 4

стромальная саркома 202 532 52 212 21%

Смешанная мшле- 27 9 3 5 б

ровская опухоль 292 332 112 92 22 2

(у 4 больных стадия

не известна)

Всего: 94 41 9 15 14

• 1002 43,62 9,6* 167. 14,82

Проводя однофакторный анализ выживаемости при саркома* матки, выделены признаки, статистически достоверно влияющие на прогноз заболевания: а/ размер опухоли, б/ наличие некрозов, в/ полиморфизм клеток и ядер, г/количество митозов в 10 полях зрения при большом увеличении.

Так, при лейомиосаркоме матки одним из основных диагностических и прогностических критериев оказался размер опухоли \ митотический индекс - количество митозов в 10 полях зрения npi большом увеличении (хЗОО), полиморфизм клеток и ядер (табл. 4).

Из 14 больных, имеющих опухоль размером свыше 5 см, у ' (50Х) возникли метастазы и рецидивы и 12 (85,7%) пациенто1 умерли в течение 2 лег.

Количество митозов было более 15 у 17 (81%) из 21 опериро-

ванных больных лейомиосаркомой матки и был меньше 10 у 4 (19%) пациенток. При этом 3 больные из последней группы прожили свыше 5 лет, а у 9 (42,9%) больных первой группы (с количеством митозов свыше 15 в 10 полях зрения) возникли метастазы и рецидивы и 11 (64,7%) пациенток умерли в сроки до 2 дет.

Больше половины больных (58%) лейомиосаркомой матки имели неглубокую инвазию опухоли - до 1/2 толщины миометрия. Вероятно,этим можно объяснить довольно длительный безрецидивный период (в некоторых случаях до 5-9 лет).

Таблица 4.

Частота рецидивирования и метастазирования и выживаемость больных лейомиосаркомой в зависимости от некоторых прогностических факторов

Наименование Число Число Продолжительность

прогностического- боль- рецидив., жизни

фактора ных метает. до 2 лет от2до5лет свыше 5

Размер опухоли > 5 см

14

7

50%

12

Глубина инвазии

1/2 толщины миом. 7 2(16,7%) 3 весь миометрий 5 1( 8,3%) 5

Некрозы да нет

16 9

Толиморфизм клеток 21 и ядер

6 (24%) 2 ( 8%)

15

10(47,6%) 15

Митозы . < 10 > 15

4 17

9(42,9%)

1 11

1

1

1

3

4

Прогнозировать течение заболевания у больных эндометриаль-ной стромальной саркомой очень трудно и приводимые критерии

*

риса ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ПО МОРФОЛОГИИ

111111111111111111

О 21 4В 72 54 120 144 168 192 216 12 36 60 84 108 132 156 180 204

СРОКИ НАБЛШЕНИЯ <ПЕС.)

РИС Н ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ПО СТАДИИ

т—I—:—I—>—I—I—I—I—I—гт

43 72 96 120 60 61 108 132

СРОКИ НЛБПШЕНИЯ <ПСС.)

"т—Г

О 24 48 72 96 120 144 163 12 36 60 64 108 132 156 180

имеют весьма относительное значение. Следует, по-видимому, учитывать совокупность факторов (размер опухоли, распространенность). При эндометриалььий стромалыюй саркоме прослеживается прямая зависимость ' со степенью злокачесЕенности опухоли. Так,высокозлокачественная опухоль характеризуется выраженным полиморфизмом клеток и ядер без признаков какой-либо дифферен-цировки, очень высокой мк-'тотической активностью (20 и больше митозов в 10 полях зрения), некрозами и кровоизлияниями в опухоли.

•В наших наблюдениях было 5 случаев, которые мы отнесли в эту* группу, при этом 3 пациентки,оперированы в ОНЦ в объеме пангистерэктомии и резекции большого сальника у одной из них; одна оперирована в другом учреждении и поступила в' Центр с метастазами в легкие и другая поступила с неоперабельной опухолью и множественными метастазами для проведения химиотерапии. Из этих 5 больных 4 умерли от прогрессирования заболевания в срок до года, одна наблюдается в течение 4 лет в поликлинике ОНЦ.

Тогда как все больные (11), имеющие опухоль низкой степени злокачественности (мономорфный клеточный состав, низкую митг»фи-ческую активность, наличие большого количества сосудов, отложениями гиалина, внутрисосудистым ростом) живы и наблюдаются без рецидивов и метастазов от 2 до 5 лет.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости комплексного учета традиционных признаков злокачественности клеток и показателей митотическсй активности. Прогноз резко отягощается при полиморфноклеточном, наиболее анапластическом варианте саркомы в сочетании с высокими показателями числа митозов ( более 15 в 10 полях зрения при большом увеличении), особенно патологических.

Анализ отдаленных результатов ле'чения больных саркомами матки показал, что от 5 лет и более живут 19,8% больных. При этом выявлена зависимость отдаленных результатов лечения от гистологической формы злокачественной неэпителиальнсй и смешанной опухолей матки.

Так, пятилетняя выживаемость для лейомиосаркомы составляет 39,4%, для эндометриальной стромальной саркомы - 68,6Х, для смешанной мюллеровой опухоли - 7,7X (табл.5).

Таблица 5.

Выживаемость больных злокачественной неэпителиальной и смешанной опухолью матки в зависимости от гистологического ее строения

МОРФОЛОГИЯ ЧИСЛО ВЫЖИВАЕМОСТЬ

БОЛЬНЫХ 2 года 5 лет

Лейомиосаркома 48 49,8% 39,4%

Эндометриальная

стромальная саркома 19 78,6% 68,6%

Смешанная мезодер-

мальная опухоль 6 16,7%

Рабдомиосаркома 6 21%

Карциносаркома 13 36,2% 7,7%

Всего * 96 58,4% 41,6%

* - у 2 больных нет морфологической верификации диагноза, у одной больной была аденосаркома и у одной липосаркома.

Таким образом, из таблицы 5 следует,что морфологическая структура злокачественной неэпителиальной опухоли несомненно оказывает влияние на выживаемость больных. При этом, наиболее благоприятным прогнозом отличается эндометриальная стромальная саркома, затем лейошосаркома и самый низкий процент выживаемость у больных смешанными опухолями, среди которых в прогностическом отношении лучше гомологические опухоли (КСМ), нежели гетерологические (СМО).

Показатель двухлетней выживаемости больных смешанными формами опухоли ниже, чем в группе больных чистыми гомологическими саркомами (лейомиосаркома и эндометриальная стромальная саркома) и составляет в среднем 24,7%.

Только одна больная, страдающая смешанной формой опухоли (карцнносаркомой), пережила 2-летний период. Проанализировав

выживаемость больных саркомами матки в группе гомологических опухолей, следует отметить, что наиболее благоприятным прогнозом для жизни больных отличается эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности по сравнению с лейоми-осаркомой. Двухлетняя выживаемость в этих группах составила соответственно 49,8% и 78,6%, пятилетняя - на 10% ниже в каждой группе (табл.5).

На рисунке 3 приведены кривые выживаемости больных саркомами матки в зависимости от гистологической структуры опухоли.

Кроме того, помимо гистологического типа опухоли, большое влияние на выживаемость оказывают другие факторы, такие как стадия заболевания (рис. 4), глубина инвазии опухоли, наличие некрозов, количество митозов. На рисунке 5 приведены кривиг выживаемости больных лейомисаркомой матки (ЛМС) и эндометриальной стромальной саркомой (ЭСС), имеющих I стадию заболевания.

РИС £ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ПРИ 1" СТАДИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОРФОЛОГИИ

СРОКИ нделюасния (ГСС.)

Рассмотренные выше особенности опухолевого процесса должны, на наш взгляд, использоваться при планировании лечения.

Переходя к глазной проблеме - терапии злокачественных неэпителиальных и смешанных опухолей матки, необходимо отметить, что существенного улучшения результатов лечения мы не ожидали, особенно это откосится к смешанным мюллеровым опухолям. Что же

касается лейомиосарком матки и эндометриальных стромальных сарком, то возможности оптимизации результатов лечения , с нашей точки зрения,, еще не исчерпаны.

Касаясь вопроса лечебной тактики при саркомах матки, необходимо подчеркнуть, что единственным радикальным методом лечения сарком матки в настоящее время остается своевременное хирургическое вмешательство, так как только после операции можно получить максимум комплексной информации, включающей определение гистологического строения,размера и степени дифференцировки опухоли, наличия в ней некрозов и количества митозов, глубину инвазии опухоли в миометрий и .е клеточный состав. Эти данные позволят максимально адекватно подойти к решению вопроса лечебной тактики и в результате оказать существенную помощь в улучшении выживаемости больных.

Из 96 больных, наблюдаемых в ОЩ РАМН хирургическое лечение проведено 33% больным, комбинированное - 33,5%, в том числе с адъювантной XV чотерапией - 20,8% с лучевой терапией - 17,77.-и комплексное лечение -10,4% (рис.6).

Сравнивая пятилетнюю выживаемость- после хирургического лечения (25%), без учета гистологического типа опухоли, с результатами комбинированной терапии, включающей адъювантную химиотерапию (34,1%) или дополнительную лучевую терапию (22%), следует * отметить, что использование комбинированной терапии с применением адъювантной полихимиотерапии, включающей противоопухолевые препараты из труппы антрациклинов, имеет бесспорное преимущество над другими методами лечения. Однако, при некоторых формах саркомы матки дополнительная лучевая терапия определенное позитивное значение в лечении больных саркомами матки (рис.7).

Выделяется своими более высокими показателями частота пятилетних излечений больных с эндометриальной стромальной саркомой, 1ричем применение послеоперационного облучения указывает на радиочувствительность данного вида опухоли, тогда как лейо-миосаркомы оказались малочувствительны к лучевой терапии.

Оценить лучевое лечение в качестве самостоятельного метода терапии больных саркомами матки не представляется возможным из-за недостаточности количества наблюдений (4 болмпж).

ймвллтся ?акче ас&итшшое щогностичоокое значение луче-cl.i1 терапии г. качестве звена комбинированного или самостоятельного лечения больных карциносаркомами.

РИС. 6 РАОТЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВИДУ ЛЕЧЕНИЯ

У ÍIHj!f /

- /....... 21 / -

{....... 1В /

/ /

- 0 / — _

О О + П/Т

О ♦ Х/Т О * Х/Т + Л/Т

ВИД ЛЕЧЕНИЯ

РИС а ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ в ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ЛЕЧЕНИЯ

радик. оп. —в-

НСРАДИК.ОЛ

11111111 21 18 72 36

12 36

1111111111' 120 144 168 192 216

60 84 108 132 156 180 204 СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ (ПЕС.)

РИС.7 ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ПО МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ В ГРУППЕ РАДИКАЛЬНО ОПЕРИР.

т—I—I—I—г О 24' 4В 72 96 120 (44 168 12 36 60 84 108 132 156 СРОКИ НАБЛПаСНИЯ (ПЕС.)

- 19 -

Согласно полученным нами данным использование гормонотерапии в лечении больных саркомами матки, а также их метастазов и рецидивов имеет большие перспективы и показания к ее применению должны расширяться.

Таблица 6

Выживаемость больных злокачественными неэпителиальными опухолями матки в зависимости от ее гистологической структуры опухоли и

методов лечения

Вид лечения Морфологические формы

ЛШ ЭСС . кем СМО РМС другие Всего Живы

О В ОНЦ: 10 4 22

а/ радикальные 7 3 2 2 1

б/ паллиативные 3 1 2 1 - 11

О в др. леч. учр. 19 20 (26,2

а/ радикальные 7 - - - - -

б/нерадикальные 12 - 1 - - -

О+Л/Т 7 3 3 2 1 1 17 5 (29

О+Х/Т 7 9 1 - 3 20 12 (60

О+Л/Т+Х/Т 4 2 3 1 - 10 5 (50

Л/Т - - 2 - - 2 1 (50

В тактике хирургического лечения сарком матки вопрос об объеме радикальных операций при различных гистотипах опухоли и влиянии объема оперативного вмешательства на выживаемость этой группы больных до настоящего времени остается дискутабельным.

Сравнивая выживаемость двух групп больных саркомой матки, которым была выполнена пангистерэктомия с больным:!, оперированными в обтеме операции Вертгейма или пангистерэктомии с двухсторонней лимфаденэктомией, независимо от второго этапа лечения, оказалось, что из 51 больной первой группы жизы 18 (35,3%), а из 8 - второй живы - 3 (37,5%) пациентки. Таким образом, расширение объема операции, по всей вероятности, незначительно улучшает результаты лечения.

' Так, из 8 Сольных, которым была выполнена расширенная экстирпация матки с придатками 5 умерли в различные дроки после операции, при этом у 3 была смешанная мюллеровская опухоль, а у 2 - лейомиосаркома. Обращает на с.ебя внимание тот факт, что живы 2 больные , страдающие эндометриальной стромальной саркомой (одна > 4 лет, другая > 10 лет) и одна больная - лейомиосарко-мой (> 5 лет).

На основании полученных нами данных следует, что на выживаемость большее влияние оказывает гистологическая структура опухоли. . .

Для улучшения показателе., кумулятивной выживаемости у больных саркомой матки ошибочно нерадикально оперированных по поводу предполагаемой миомы матки, следует производить повторные оперативные вмешательства до радикальности объема.

Так из 16 таких больных, оперированных нерадикально - 8 пациенткам была выполнена повторная операция (1 группа), 8 других оставались юд наблюдением (2 группа). У всех больных 2 группы развились метастазы и рецидивы - 100%, тогда как в 1 группе метастазы возникли лишь в 12,5% наблюдений (одна больная). ' Полученные различия между 1 и 2 группой статистически достоверны (р<0,05).

Нами сопоставлены отдаленные результаты лечения 12 больных с лейомиосаркомой матки, которым ошибочно произведена надвлага-лищная ампутация матки по поводу предполагаемой миомы матки. В дальнейшем 8 из 12 больных (1-я группа) - наблюдались, а у 4 из 12 (2-я группа) была произведена повторная операция - экстирпация культи шейки матки в среднем до 3 месяцев после нерадикальной операции. Из этих 4 больных 2-й группы только у одной через 7 лет развились метастазы в легкие, 3 другие живы и наблюдаются без рецидивов и метастазов в сроки от 2 до Б лет. В то время как у сех 8 больных 1-й группы возникли метастазы и рецидивы в сроки от года до 6 лет.

При сравнении отдаленных результатов лечения больных, страдающих лейомиосаркомой матки, после нерадикальной операции с больными, оперированными радикально, обнаружена большая разница в кумулятивной выживаемости этих больных, которая составила соответственно 12,5% и 75%.

На рисунке 8 приведены кривые выживаемости больных, оперированных радикально и нерадикально.

Вышеизложенное свидетельствует о целесообразности удаления культи гсейки матки после нерадикальных операций по поводу лейо-;.<иосарком матки.

В. нашей работе получены данные, свидетельствующие о том, что' объем операции при саркоме матки несомненно влияет на продолжительность жизни больных и вероятность развития у них рецидивов. Так, из 51 больной, оперированной в объеме пангистерзк-томии, рецидивы заболевания возникли у 11,8%; в группе нерадикально оперированных больных - у 21,4%.

Необходимо отметить, что наиболее характерно развитие рецидивов в пределах малого таза у больных, страдающих лейоми-осаркомой матки, тогда как для других морфологических форм злокачественных незпителиальных и смешанных опухолей матки - развитие метастазов в отдаленные органы.

Таблица 7

Частота возникновения рецидивов саркомы матки в зависимости от объема оперативного вмешательства

Объем операции Число Число б-ных

больных с рецидивами 7.

РЭИП 8 - -

Э МП 51 6 11,8

НАШ 28 6 21,4

Согласно полученным нами данным, саркомы могут метастази-ровать гематогенным (57,5%), лимфогенным (10%) путем, а также и тем, и другим (32,5%).

Чаще всего метастазы саркомы матки встречаются в легких (56,3%), затем - в лимфатических узлах ( 35,4%), яичниках (16,7%), печени и влагалище (табл.8).

Таблица 8

Локализация метастазов злокачественной неэпителиальной опухоли матки в зависимости от ее гистологической формы

Гистоло- Локализация метастазов

гическая легкие печень кости яич- вла-брызж.' л/узды форма ники гал. кишки ,ср. таз. п/ан/кл.

лмс 18 1 1 1 2 3 3 2 2 -

ЭСС 1 1 1 1 - - - 1 г .1

СЮ 8 3 1 6 3 - - 3 3 -

Всего 27 5 3 8 5 3 3 6 7 1

% 56,3 /10,4 / 6,3 / 16,7/10.4/6,3 / 6,3 /12,5/14,6/2/

ЛШ-лейомиосаркома,

ЭСС-эндометриальная стромальная саркома, СМО-смешанная мг перовская опухоль,

Л/узлы-лимфатические узлы: ср.-средостения, "таз.- таза, п/а-парааортальные, н/к. - надключичные.

Нами отмечено, что у 50% больных после проведенного лечения метастазы возникли в течение первых трех лет вне зависимости от - морфологической структуры опухоли (табл.9).

Таблица 9

Сроки возникновения метастазов и рецидивов у больных саркомой матки в зависимости от морфологической структуры опухоли

Гистологическая Число Сроки возникновения

форма больных метастазов рецидивов

<1года|1-3 | 3-5 | >5 |<1года | 1 - 2

Лейомисаркома 27 7 6 3 4 4 3

57% 25,9% 22,2% 11,17. 14,8% 14,8% 11,1%

Эндометриальная 5 * стромальная 26,3%

1

20%

Смотанная мозо- 16 длруллькая 637.

8 3 2 50% 18,8% 12,5%

1

6,3%

л У 2 больных эндометриальной стромальной саркомой матки метастазы были выявлены до операции и у 2 - во время операции.

Следует отметить, что частота метастазирования к моменту начала лечения • может быть занижена, так как далеко не всем больным проводилась ревизия зон регионарного метастазирования во время операции.

Мы наблюдали 6 больных с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов и А больных с отдаленными метастазами в надключичные лимфатические узлы и лимфатические узлы средостения. Из б больных с регионарными метастазами С подвздошные и пара-аортальные л/узлы) у 4 последние обнаружены лишь во время оперативного вмешательства, у 5 в сроки от 6 до 24 месяцев после проведенного первичного лечения.

На основании проведеного анализа мы считаем, что при саркоме матки показаниями для выполнения расширенной экстирпации матки с придатками или пангистерэктомии с лимфаденэктомией монет служить увеличение регионарных лимфоузлов, заподозренное или при обследовании (УЗТ, КТ), или обнаруженное во время ревизии при выполнении хирургического вмешательства.

Уникальной особенностью карциносарком матки является возможность распространения мезодермального компонента по кровеносным сосудам, в то время как эпителиальный компонент (адено-карцинома) метастазирует в регионарные лимфатические узлы.

Оказалось, что на возникновение метастазов саркомы матки стадия заболевания не оказала существенного влияния ( при I стадии метастазы возникли в 30% наблюдений, при II и III - в 33,1%). Мэжно прайолагать, что уже до начала лечения около 30% больных саркомами матки, особенно больные смешанными мюялеровы-ми опухолями, имеют скрытые метастазы, без клинических проявлений.

Таким образом, несмотря на полученные нами результаты лечения, проблема диагностики и лечения злокачественных неэпителиальных и смешанных опухолей матки остается, до конца нерешенной и дискутабельной.

Только дальнейшее накопление клинического опыта, сравнительного анализа полученных результатов лечения сарком матки различных клиник в кооперированных исследованиях позволит

достигнуть значительных успехов в диагностике й терапии такой редкой и чрезвычайно злокачественной по течению опухоли.

ВЫВОДЫ

1. Высокий процент диагностических ошибок при саркомах матки (24,5%) указывает на отсутствие онкологической настороженности врачей общей лечебной сети, а также на достаточные сложности морфологической диагностики злокачественных неэпителиальных опухолей матки и трудной их трактовки.

2. Основным признаком, оказывавшим влияние на прогноз заболевания у больных саркомой матки является их гистологическая структура. Пятилетняя выживаемость больных, страдающих эндомет-риальной етромал: ой саркомой составила 68,6%, лейомиосаркомой - 39,4% и смешанными мюллеровыми опухолями - 7,7%.

3. Для больных лейомиосаркомой матки наиболее важным диагностическим и прогностическим критерием оказались размер опухоли и митотический индекс.

У 50% больных, имеющих размер опухоли больше 5 см возникли отдаленные метастазы. У 42,9% больных, имеющих число митозов в опухоли свыше 15 в 10 полях зрения, возникли отдаленные метастазы и рецидивы и 64,7% больных этой же группы не пережили £ летнего периода.

4. Для больных эндометриальной стромальной саркомой выяв лена прямая зависимость выживаемости от совокупности факторов характерных для высоко-(1 группа) и низкозлокачественной ( группа) опухоли. При этом кумулятивная выживаемость в 1 групп знг-чительно ниже, чем во 2 (соответственно 20% и 100%).

5. Особенностью метастазирования сарком матки является г< матогенное (57,5%), лимфогенное (10%) и смешанное (32,5%).

Топография метастазов распределилась следующим образо для лейомиосаркомы матки - в легкие (90%), при этом у 14, больных метастазы развиваются в более поздние сроки ( спустя

лет после проведенного лечения); для эндометриальной стромаль-ной саркомы - в регионарные лимфатические узлы ( 42,9%).

Для смешанной мюллеро^ой опухоли характерно множественное поражение органов (30,8%).

6. Адекватным лечением больных саркомой матки является комбинированный метод, включающий оперативное вмешательство в объеме пангистерэктомии и адъювантную полихимиотерапию с использованием карминомицина и адриамицина, так как пятилетняя выживаемость больных саркомой матки после проведеного комбинированного лечения с применением лекарственной противоопухолевой терапии составила 34,1%, тогда как с применением дополнительной лучевой терапии - 22%.

7. Операцией выбора при саркоме матки является экстирпация матки с придатками. При подозрении на метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов - расширенная экстирпация матки с придатками.

8. Результаты лечения рецидивов и метастазов сарком ма*'ки неудовлетворительны вне зависимости от применяемых методов лечения. При солитарных и единичных метастазах саркомы в легкие показано хирургическое лечение, которое позволило добиться ремиссии заболевания до 3 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предоперационная диагностика сарком матки достаточно трудна, В период пре- и пост- менопаузы при наличии соответствующих симптомов, указывающих на возможный опухолевый рост, необходимо шире использовать гистероскопию с диагностическим выскабливанием матки.

Диагностическое выскабливание матки следует повторять при наличии продолжающихся клинических проявлений заболевания, несмотря на отсутствие в предыдущем соскобе данных за опухолевый процесс.

Учитывая' существенные различия в клиническом течении, ме-тастазировании мевду лейомиосаркомами, эндометриальными стро-

мальными саркомами и смешанными мюллеровскими опухолями матки планирование лечения указанных больных проводится раздельно.

При лейомиосаркоме рекомендуется хирургическое (I стадия заболевания) и комбинированное лечение, включающее операцию в объеме экстирпации матки с придатками и адъювантную химиотерапию по схеме: винкристин по 1,5 мг/м?" циклофосфан по 600 мг/м^адриамицин по 30мг/м" в/в в 1 и 8 дни - 6 курсов, с интервалом 3-4 недели ( при стадии заболевания II-IY).

При эндометриальной строк,,.льной саркоме основным этапом лечения является хирургическое . вмешательство. Предпочтительно производить операцию в объеме экстирпации матки с придатками с двухсторонней лимфаденэ'ктомией; во втором этапе - адъювантную химиотерапию карминомицином по 30 мг/мг*3-4 курса с интервалом между курсами 3-4 недели. При III стадии заболевания в план лечения включаете дистанционная гамма-терапия малого таза и полихимиотерапия препаратами производными платины, адриамицина и циклофосфана. •

При смешанной мюллеровской опухоли лечение должно быть комплексным: операция в объеме экстирпации матки с придатками и резекция большого сальника, дополненная лучевой терапией (дистанционной или сочетанной - в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса), далее - полихимиотерапия с включением препаратов производных платины, винкристина, циклофосфана, фторурацила.

В случае нерадикально выполненной операции (в связи с диагностической ошибкой ) следует производить повторную лапарото-мию целью удаления оставшейся культи шейки матки или придат-газв при всех гистологических формах злокачественной неэпителиальной и смешанной опухоли матки, а также резекции большого сальника при эндометриальной стромальной саркоме и смешанной мюллеровской опухоли.