Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности комбинированной термографии в диагностике острого венозного тромбоза и посттромботической болезни вен нижних конечностей

м

ГОУ ВПО «ВОЛГОРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА».

На правах рукописи

Андриянов Александр Юрьевич

Возможности комбинированной термографии в диагностике острого венозного тромбоза и посттромботической болезни вен нижних конечностей.

14.00.27-хирургия Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0и3443620

Волгоград 2008 г.

003449620

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Ларин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Викторович Быков,

доктор медицинских наук, профессор Александр Ильич Шиманко.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «31» октября 2008г. в 11 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131,г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131,г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.Д.Вейсгейм

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Острые венозные тромбозы (ОВТ) системы нижней полой вены являются не только социальной проблемой для всех индустриально развитых стран, но и одной из самых актуальных проблем в хирургии и флебологии, поскольку они представляют собой опасность как потенциальный источник тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) (в 84,5 % случаев) (по данным В С Савельева)

Наиболее частым последствием тромбоза является развитие посттромботической болезни (ПТБ), которая приводит к развитию ХВН с трофическими язвами и инвалидизации больных

В современной диагностике острого венозного тромбоза и посттромботической болезни в основном применяются ультразвуковые и ангиографические методы исследования Однако, оценка общего состояния мягких тканей конечности в процессе развития острого венозного тромбоза, функции мышечно-венозной помпы голени, остроты воспалительных изменений в мышечно-венозных синусах и магистральных венах с помощью ультразвуковой допплерографии или рештенокошрастных методов невозможны

Выше изложенное служит достаточным основанием для изучения ценности комбинированной термографии в диагностике заболеваний вен нижних конечностей

Цель работы повышение эффективности диагностики и контроля за лечением острого венозного тромбоза и посттромботической болезни вен нижних конечностей путем разработки и применения методики комбинированной термографии

Задачи исследования:

1 Выявить и описать термографические признаки при ОВТ глубоких вен нижних конечностей

2 Выявить и описать термографические признаки при реканализованной форме ПТБ вен нижних конечностей

3 Выявить и описать термографические признаки при окклюзионной форме ПТБ вен нижних конечностей

4 Оценить диагностические возможности метода комбинированной термографии при ОВТ и ПТБ вен нижних конечностей

Научная новизна работы

В работе впервые выявлены и описаны термографические признаки у здоровых и больных с ОВТ и с ПТБ вен нижних конечностей по термограммам поверхностных (ИК) и глубинных (РТ) температур голени. Впервые на большом клиническом материале сопоставлены результаты комбинированной термографии с ультразвуковыми результатами исследования больных при ОВТ и ПТБ вен нижних конечностей, определены диагностические возможности и показана эффективность комбинированной термографии в диагностике ОВТ и ПТБ вен нижних конечностей По теме диссертационного исследования получены 2 патента №2319438 «Способ комбинированной термометрии в диагностике постгромботической болезни вен нижних конечностей», №2330504 «Способ комбинированной термометрии для диагностики острого венозного тромбоза вен нижних конечностей»

Практическая значимость исследований

1 Выявлены и использованы для диагностики ОВТ и ПТБ вен нижних конечностей в различных стадиях термографические признаки

2 Разработана новая методика применения различных видов термографии для диагностики ОВТ И ПТБ вен нижних конечностей

3 Методики инфракрасной, радиоволновой и комбинированной термографии позволяют улучшить диагностику ОВТ и ПТБ вен нижних конечностей в различных стадиях и могут применяться как по отдельности, так и вместе взятые

4 Данные, полученные с помощью термографии дополняют УЗИ при исследованиях вен, что позволяет уменьшить количество диагностических ошибок, оптимизировать лечебную тактику и контроль за лечением

Внедрение в практику:

На основании наших исследований разработана методика эффективной диагностики ОВТ и ПТБ, которая внедрена в практику хирургического отделения ГУЗ ВОКБ №3 г Волгограда, МУЗ поликлиника №8 г Волгограда и ООО «Волгоградский флебологический иситр» г Волгограда Правительством Волгоградской области выделен грант для дальнейшего усовершенствования методики совместно с кафедрой математики Волгоградского государственного Университета

Положения, выносимые на защиту:

1 Методика комбинированной термографии позволяет определить характерные признаки ОВТ и ПТБ вен нижних конечностей, имеющие важное диагностическое значение

2 Методика комбинированной термографии позволяет повысить эффективность

диагностики и оптимизировать лечение ОВТ и ПТБ вен нижних конечностей.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в ВАК -рецензируемых журналах Основные положения и результаты работы были доложены на 1-ом съезде амбулаторных хирургов 18-19 ноября 2004г в г Санкт-Петербург, на Международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005» 20-21 октября 2005 г в г Санкт-Петербурге, на 6-ой конференции Ассоциации флебологов России 23-25 мая 2006г в г Москва и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, кафедры хирургии ФУВ, кафедры терапии и семейной медицины ФУВ и проблемной комиссии «Хирургические болезни» Волгоградского государственного медицинского университета, врачей хирургического отделения ГУЗ ВОКБ №3 г Волгограда 30 05 08г

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 199 страницах машинописного текста, иллюстрированы 55 рисунками и содержат 100 таблиц Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 57 отечественных авторов и 155 зарубежных источников и приложения

Содержание диссертации

Клинический материал.

Комбинированная термография была выполнена 115 пациентам - 30 добровольцам контрольной группы, 25 пациентам с острым венозным тромбозом и 43 с посттромботической болезнью (реканализация), 17 с поспромботической болезнью (окклюзия) Среди наблюдаемых пациентов отмечались тромбоз суральных вен, тромбозы глубоких вен голеней, подколенной вены, бедренных вен, штеофеморальные тромбозы с полной тромботической окклюзией венозного просвета Пациенты с частичными или пристеночными тромбозами были редки и исключены из исследования ввиду нехарактерной термографической картины Постгромботическая болезнь локализовалась в суральных венах, венах голеней, подколенной вене, венах бедра и подвздошных венах

Характеристика клинического материала представлена в таблице 1

Таблица 1.

Характер заболевания Средний возраст (лет) Пол Всего пациентов Всего н/конеч ностей

Мужчины Женщины

ОВТ 42,3+14,9 13 12 25 25

ПТБ (реканали-зация) 49+10,3 23 20 20 52

ПТБ (окклюзия) 52,4+_9,8 10 7 17 17

Контрольная группа (без заболеваний вен нижних конечностей) 33,3 ±_ 14,2 10 20 30 58

Всего 56 59 115 152

Методы исследования.

Исследование проводили на диагностическом комплексе РТМ-01-РЭС (Россия), который использовался ранее различными авторами для диагностики заболеваний молочных желез и заболеваниях артерий нижних конечностей, но для диагностики заболеваний вен нижних конечностей не применялся

Метод комбинированной термографии осуществлялся последовательным измерением кожной (инфракрасной) температуры с поверхности тела и внутренней глубинной микроволновой (РТ) температуры тканей на глубине от 4 до 6 см по их естественному тепловому излучению в микроволновом диапазоне

Учитывая особенности анатомического строения венозной системы голени (мышечно-венозная помпа), патогенез заболеваний вен нижних конечностей с учетом развития осложнений ОВТ и ПТБ (ХВН, отеки, целлюлит, индурация, лимфостаз, трофические язвы), мы разработали оригинальную методику термографии нижних конечностей, не описанную ранее Температура измерялась последовательно в 12-ти точках по задней поверхности правой и левой голени попеременно. Первые три точки расположены на вершине латеральной головки икроножной мышцы (1), в подколенной ямке (2), на вершине медиальной головки икроножной мышцы (3) Второй ряд точек расположен по центру латеральной головки икроножной мышцы (4), между головками икроножной мышцы (5), и по центру медиальной головки икроножной мышцы (6). Третий ряд точек расположен в нижней части икроножной мышцы - латерально (7), в центре (8) и медиально (9), Последние точки измерения температуры находятся на

наружной стороне ахиллового сухожилия в области латеральной лодыжки (10), по центру ахиллового сухожилия (11) и по его внутренней поверхности в области медиальной лодыжки (12). Измерение температуры в указанных точках проводится последовательно радиодатчиком и датчиком температуры кожи, в положении пациента «лежа на животе» и «стоя».

Полученные результаты были статистически обработаны, среднюю температуру голени здоровых и больных ОВТ и ПТБ отдельно для каждой точки вычисляли по программе описательной статистики (Microsoft Office Excel 2003).

Кроме того, следует отметить, что обследование пациентов методом комбинированной термографии основано на выявлении отклонений от средней температуры голеней в норме, выявлении участков термоассиметрии голеней, а также определении наличия или отсутствия осевого температурного градиента (перепад температур относительно оси конечности) и латерально-медиального температурного градиента (перепад температур от наружной к внутренней поверхности голеней). Определение температуры внутренних тканей и сравнение ее с поверхностной температурой дает возможность наиболее точного диагноза.

Рис. 1. Схема расположения точек измерения температуры по задней поверхности голени.

Всем пациентам, перед проведением термографии, выполнялось ультразвуковое исследование сосудов на аппаратах "VIVID-3" широкополосными линейными и конвексными датчиками от 5- 11 мГц, "LOGIQ 100 а" линейным датчиком 7,5 мГц (General Electric, США), "БИОСС 1" постоянноволновыми датчиками 4 и 8 мГц (Биомед, Россия), "Vasculab SP25A" постоянноволновыми датчиками 4 и 8 мГц (фирмы "Medasonic", США).

Кроме инструментальной диагностики, у всех больных собирали анамнез и проводили клиническую оценку состояния конечности. Оценка степени хронической венозной недостаточности проводилась на основании международной классификации СЕАР (А.В.Покровский, С.В.Сапелкин, 2000).

Основные результаты: Проведенные нами исследования здоровых конечностей у лиц различного возраста выявили определённый диапазон и закономерность распределения температур на голени здорового человека.

По данным статистической обработки были построены цветовые схемы распределения кожных (ИК) и глубинных (РТ) температур по поверхности голеней здоровых пациентов.

Рис. 3. Поля температур кожи (ИК) голеней здорового человека в положении стоя.

Рис.2. Поля температур кожи (ИК) голеней здорового человека в положении лёжа.

Рис.4. Поля глубинных (РТ) температур голеней здорового человека в положении лёжа.

Рис. 5, Поля глубинных (РТ) температур голеней здорового человека в положении стоя.

После исследования распределения температур голеней у здоровых пациентов мы выявили характерные признаки нормального температурного профиля голеней. Оказалось, что температуры, не только кожные (ИК). но и глубинные (РТ) распределяются в правой и левой голенях симметрично. В каждой отдельной конечности отмечается достоверное увеличение ИК и РТ температур в верхней трети голени, по сравнению с нижней третью, т.е. выявляется осевой градиент. Но относительно центральной оси голени и ИК и РТ температуры распределяются симметрично, т.е. латерально-медиальный градиент отсутствует.

Термографические признаки, характерные для острого венозного тромбоза.

Нами было обследовано 25 пациентов (25 конечностей) с установленным диагнозом острого венозного тромбоза. Контрольной группой являлась группа из 30 пациентов (58 конечностей) без заболеваний вен нижних конечностей.

Рис. 6. Поля температур кожи (ИК) голеней Рис.7. Поля температур кожи (ИК) голеней больного с острым венозным тромбозом больного с острым венозным тромбозом в положении лежа. в положении стоя.

Рис. 8. Поля глубинных (РТ) температур голеней больного с острым венозным тромбозом в положении лежа.

Рис.9. Поля глубинных (РТ) температур голеней больного с острым венозным тромбозом в положении стоя.

При ОВТ ИК и РТ температуры были достоверно выше нормальных. Осевой градиент выявлялся только при исследовании глубинной температуры. ИК температуры у больных с ОВТ распределялись по поверхности голени более равномерно и осевой градиент достоверно не определялся. Кроме того, мы обнаружили достоверное увеличение глубинной температуры по всем точкам.

Термографические признаки, характерные для посттромботической болезни реканализованной формы.

Нами было обследовано 43 пациента (52 конечности) с установленным диагнозом реканализованная форма постгромботической болезни нижних конечностей. Контрольной группой являлась группа из 30 пациентов (58 конечностей) без заболеваний вен нижних конечностей.

¡ШЗ Ж

атзаШ'. щттаазр,

»«ЛЕ1>11У1)а]"С|. миткмынй- »

I Ж

у«-

Ий

8 Ш 11 нУ1

щ 1Ж

Ж

а^ як , Шя.-шШШ

«г-

Рис. 10. Поля температур кожи (ИК) голеней Рис. 11. Поля температур кожи (ИК) голеней больного постгромботической болезнью больного посттромботической болезнью

(реканализованная форма) в положении лёжа.

(реканализованная форма) в положении стоя.

Рис.12. Поля глубинных (РТ) температур Рис.13. Поля глубинных (РТ) температур голеней больного посттромботической голеней больного постгромботической болезнью (реканализованная форма) болезнью (реканализованная форма)

в положении лежа.

в положении стоя.

Для реканализованной формы ПТБ средняя температура голеней и ИК, и РТ достоверно выше нормальной. Осевой градиент отсутствует. При реканализованной форме ПТБ появляется латерально-медиапьный градиент температур голени.

Термографические признаки, характерные для нос ггромботической болезни окклюзионной формы.

Нами было обследовано 17 пациентов (17 конечностей) с установленным диагнозом окклюзионная форма посттромботической болезни нижних конечностей. Контрольной группой являлась группа из 30 пациентов (58 конечностей) без заболеваний вен нижних конечностей.

Рис. 14. Поля температур кожи (ИК) голеней больного посттромботической болезнью (окклюзионная форма) в положении лёжа.

Рис.15. Поля температур кожи (ИК) голеней больного посттромботической болезнью (окклюзионная форма) в положении стоя.

При окклюзионной форме ПТБ термографическая картина меняется. Хотя средняя температура ИК и РТ выше нормальной, средняя глубинная температура (РТ) голеней у пациентов с окклюзионной формой ПТБ достоверно не отличается от нормальной. Осевой

Рис.16. Поля глубинных (РТ) температур голеней больного посттромботической болезнью (окклюзионная форма) в положении лежа.

Рис. 17. Поля глубинных (РТ) температур голеней больного посттромботической болезнью (окклюзионная форма) в положении стоя.

градиент при ПТБ окклюзионной формы определяется только при измерении глубинных температур в положении стоя Латерально-медиальный градиент отсутствует.

Диагностическая эффективность термографических признаков у больных с острым венозным тромбозом, посттромботической болезнью реканализованной и

окклюзионной формы.

В группу обследованных людей входили 25 пациентов с острым венозным тромбозом, 43 пациента с ПТБ реканализованной формы, 17 пациентов с ПТБ окклюзионной формы и группа здоровых людей из 29 человек без признаков заболеваний вен нижних конечностей Со всеми испытуемым до термографии было проведено клиническое обследование по патологии вен Для сравнения температур в каждой точке у больных с ОВТ, ПТБ и здоровых, а также для подтверждения достоверности выявления латерально-медиального и осевого градиентов температур вычисляли критерий Стьюдента для двух выборок с различной дисперсией

После статистической обработки был выявлен алгоритм оценки термограмм, на основании которого проводили диагностику ОВТ и ПТБ В качестве референтного метода, подтверждающего наличие или отсутствие патологии вен, использовали ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с цветовым картированием кровотока на аппарате Vivid-3 Expert (General Electric, США) Протокол исследования диагностических возможностей различных методов термографии включал в себя определение диагноза по термограммам двойным слепым способом (без ознакомления врача и тестирующего его ассистента с предварительным диагнозом и фамилией пациента)

По итогам диагностики проводили альтернативную оценку на основании данных референтного метода Результаты описывали в виде операционных характеристик -специфичности (Sp) и чувствительности (Se) Также определяли процент совпадения диагнозов термографии и УЗАС

Чтобы выяснить диагностические возможности метода в группе пациентов, страдающих другими видами венозной патологии нижних конечностей, мы провели «двойное слепое сравнение» термограмм Были изучены 35 термограмм нижних конечностей больных с варикозной болезнью (классы СЗ - С5), 32 термограммы больных с посттромботической болезнью (классы СЗ - С5), 16 термограмм больных с ОВТ и 31 термограмм у лиц без признаков патологии вен

После сравнения данных видно, что самая высокая чувствительность (доля больных, у которых выявлена патологическая термограмма) при комбинированной термографии (94,7% при ОВТ, 91,4% при ПТБ реканализованной формы, 33,3% при ПТБ

окклюзионной формы). Специфичность (частота отсутствия патологических термограмм у здоровых людей) была самой высокой при комбинированном методе (89,4% при ОВТ, 87,7%, при ПТБ реканализованной формы, 85,9% при ПТБ окклюзионной формы), как и частота совпадений диагноза с референтным методом (91,6% при ОВТ, 88,9%. при ПТБ реканализованной формы, 76,7% при ПТБ окклюзионной формы).

Далее мы провели вычисления статистической достоверности различий в оценке чувствительности, специфичности и диагностической эффективности между инфракрасной термографией (ИК) и радиоволновой термографией (РТ), между инфракрасной термографией (ИК) и комбинированной термографией (ИК+РТ), между радиоволновой термографией (РТ) и комбинированной термографией (ИК+РТ)

Расчет z - критерия показал, что в группе больных с ОВТ, ПТБ реканализованная и окклюзионная форма и здоровых пациентов все использованные нами методы термографии были одинаково эффективны для постановки диагноза «ОВТ и ПТБ реканализованная и окклюзионная форма», т к. достоверные различия в чувствительности, специфичности и диагностической эффективности методов отсутствовали Однако, при сравнении этих методов с комбинированной термографией, мы выявили достоверное увеличение специфичности и диагностической эффективности комбинированной термографии (ИК и РТ) по сравнению с ИК термографией и РТ

Далее мы провели сравнение методов диагностики термографии и ультразвукового ангиосканирования в смешанной группе здоровых людей (31 случай) и пациентов с различными заболеваниями вен - варикозная болезнь нижних конечностей с разной степенью хронической венозной недостаточности (35 случаев), посттромботическая болезнь в стадии реканализации (32 случая), острый венозный тромбоз (16 случаев)

Результаты диагностики с помощью ИК, РТ и комбинированной термографии обработаны описанным выше отдельно для ОВТ и ПТБ. Показатель диагностической эффективности рассчитывали единый для всех 114-ти случаев

Расчет z-критерия показал, что в смешанной группе больных методы ИК и РТ термографии были одинаково эффективны для постановки диагноза «ОВТ и ПТБ», т к достоверные различия в чувствительности, специфичности и диагностической эффективности методов отсутствовали Сравнение этих методов с комбинированной термографией, выявило достоверное увеличение чувствительности и диагностической эффективности комбинированной термографии (ИК и РТ) по сравнению с ИК термографией и РТ.

Далее в этой же смешанной группе пациентов для оценки комбинированной термографии, как метода диагностики, мы измерили его преимущество перед случайным

вынесением диагноза, т е оценили насколько общее согласие с истинным диагнозом превышает случайное, рассчитав индекс согласия для номинативных данных - индекс каппа Для оценки достоверности различий в согласии между группами методов, а именно инфракрасной (ИК) и радиоволновой термографией (РТ), инфракрасной (ИК) и комбинированной термографией (ИК+РТ), радиоволновой (РТ) и комбинированной термографией (ИК+РТ) был рассчитан Ъ- критерий (В В Власов, 1988)

Как следует из полученных данных, диагностика методом комбинированной термографии в смешанной группе пациентов более точная, чем инфракрасная и радиоволновая термография И эта разница в чувствительности и специфичности методов статистически достоверна

Использование комбинированной термографии для оптимизации лечебной тактики

и контроля за лечением.

Всего на 115 обследованных пациентов мы отмечали 15 случаев (13,04%) уточнения диагноза после УЗ исследования, у которых были выставлены диагнозы острого венозного тромбоза, посттромботической болезни вен нижних конечностей в различных формах После проведения комбинированной термографии диагноз был уточнен Данные клинического материала приведены в таблице 2

Таблица 2

Характер заболевания Средний возраст (лет) Пол Всего пациентов Всего н/конеч ностей

Мужчины Женщины

ОВТ 50,4 4 5 9 9

ПТБ (окклюзия) 49,5 1 1 2 2

ПТБ (реканализация) 53,5 2 2 4 4

Всего 7 8 15 15

УЗ исследование в диагностике заболеваний вен нижних конечностей в настоящее время получило широкое клиническое применение, но наряду с ценностью метода, имеются существенные недостатки Во-первых, чувствительность метода при тромбозе вен задней части голени низка, поскольку эти сосуды малы и характеризуются высокой степенью изменчивости Во-вторых, изолированные тромбы подвздошной вены и поверхностной вены бедра в пределах аддукторного канала этим методом обнаружить

трудно, т.к. исследование проводится по стандартной методике, которой предусмотрено ангиосканирование в определенных ультразвуковых «окнах».

Эффективность и диагностическая ценность УЗ ангиосканирования снижается при лимфатической недостаточное™ и в случаях развития трофических язв, поскольку УЗ исследование вен не дает оценки состояния мягких тканей, а именно с проблемой состояния мягких тканей связаны объективные клинические проявления у больных с патологией вен нижних конечностей (атрофические процессы, отеки, язвы).

Кроме того, УЗ диагностика посттромботической болезни затруднена, т.к. УЗ диагностика не эффективна в оценке компенсаторных возможностей системы глубоких вен после перенесенного тромбоза. Подтверждение выше изложенному, мы получили при проведении комбинированной термографии пациентам с острым венозным тромбозом и посттромботической болезнью в различных стадиях (окклюзия и реканализация), что отражено в клинических случаях.

1) Больной Горелов А.Н. 51 год, оперирован по поводу семеномы слева 20.09.04г. С 30.09.04г. появился выраженный отек левой нижней конечности, распирающие боли в ноге. Лечился в ЦРБ Жирновского района, отек стал менее напряженным, боли стали меньше. 05.11.04г. появился аналогичный отек и боли распирающего характера справа, госпитализирован повторно в ССО ОКБ № 1, где проводилось лечение гепарином, в/венные вливания дезагрегантов. Объективно обе нижние конечности до уровня верхней трети бедер отечны, кожа блестящая, горячая на ощупь, меньше слева, мраморный рисунок кожи. Пальпируется объемное образование в брюшной полости.

По данным УЗИ - просвет подколенной, бедренной и начальный отдел наружной подвздошной вен с обеих сторон заполнен эхо позитивным и включениями, стенки вен отечны, ригидные, не сжимаются при давлении датчиком на бедрах и в подколенных областях, кровоток в них не определяется, имеется паравазальный отек тканей.

Рис.18. УЗИ картина нижних конечностей больного Горелова А.Н.

Предварительный ДЗ: Острый илеофеморальный флеботромбоз с обеих сторон (смотри фото на рис.19).

По данным комбинированной термографии (смотри поля температур кожи и глубинных температур на рис. 20-21) слева - посттромботическая болезнь левой нижней конечности, окклюзионная форма, проявляется выраженным отеком голени и бедра из-за отсутствия прогресса в лизисе тромботических масс.

Рис. 19. Фотография нижних конечностей больного Горелова А.Н.

Справа - выраженная термоассиметрия за счет повышения температуры всей правой голени особенно в зоне икроножных мышц и сосудисто-нервного пучка. Картина характерна для острого венозного тромбоза правой нижней конечности. С учетом данных УЗИ тромб распространен до уровня наружной подвздошной вены.

Клинический ДЗ: Острый илеофеморальный тромбоз правой нижней конечности. ОВН. Посттромботическая болезнь левой нижней конечности. Окклюзионная форма. ХВН 11-111 ст.

Рис.20. Поля температур кожи (ИК) Рис.21. Поля глубинных (РТ) температур

голеней больного Горелова А.Н. голеней больного Горелова А.Н.

В данном примере по данным осмотра больного и по данным УЗИ справа и слева аналогичная картина и, казалось бы, диагноз тоже должен быть одинаков. Однако, с учетом анамнеза и данных комбинированной термографии, которая является в данном случае уточняющим методом, выставлен правильный диагноз и назначена соответствующая терапия. Приведенный клинический пример показывает возможности диагностических ошибок при УЗ исследовании вен нижних конечностей у пациентов с различными формами патологии нижних конечностей, при которых комбинированная термография является как достоверным методом диагностики, так и существенно дополняющим УЗ диагностику методом. Что обусловлено, по нашему мнению, возможностью комбинированной термографии давать интегральную оценку состояния кровотока, а также состояния мягких тканей.

Исходя из этого, мы считаем, что термография может служить основой диагностики ОВТ даже при незначительном поражении глубоких вен голени, что позволит диагностировать начальные стадии ОВТ и наблюдать за динамикой воспалительного процесса, переходом ОВТ в посттромботическую болезнь в стадии окклюзии и реканализации. Данная особенность термографии делает этот метод непохожим на УЗИ и уникальным по своим возможностям методом позволяющим контролировать эффективность лечения, что подтверждается клиническими примерами.

2) В качестве редко встречающегося случая из клинической практики приведем пример больного Михилева A.A. 36 лет, с ДЗ: Острый тромбоз медиальной суральной вены.

Рис. 22. Нижние конечности больного Михилева A.A. с острым тромбозом медиальной суральной вены слева.

Беспокоят боли в средней трети левой икроножной мышцы, которые появились неделю назад без видимой причины. При осмотре средняя треть левой икроножной

мышцы умеренно напряжена и болезненна при пальпации. Мраморный рисунок кожи голени, усиленное кровенаполнение подкожных вен голени. Положительные симптомы Хомаиса, Ловенберга. Предварительный ДЗ: Острый тромбоз глубоких вен левой голени. УЗИ - большая п/к вена, глубокие вены бедра, подколенная вена проходимы, сжимаемы, состоятельны. Суральная вена в устье проходима, сжимаема, на расстоянии 28 мм от устья просвет заполнен гипоэхогенными массами диаметром 6 мм, несжимаема, кровоток в ней не регистрируется.

Рис. 23. УЗ картина тромбоза суральной вены слева.

Больному назначен клексан в дозе 0,8 х 2 раза в день подкожно, с учетом веса больного более 105 кг, с переходом на прием варфарина по 3 табл. в день, трентал 5,0 в/в капельно, реополиглюкин 400,0 в/в, детралекс 1 табл. х 2 раза в день. Выполнена комбинированная термография нижних конечностей, на которой определяется выраженная термоассиметрия за счет повышения температуры глубоких и поверхностных тканей левой голени, характерных для острого венозного тромбоза.

Рис. 24. Поля температур кожи (ИК) голеней лежа больного Михилева A.A. с острым тромбозом суральной вены слева.

Рис. 25. Поля температур кожи (ИК) голеней стоя больного Михилева А.А. с острым тромбозом суральной вены слева.

Рис. 26. Поля глубинных (РТ) температур Рис. 27. Поля глубинных (Р'Г) температур голеней лежа больного Михилева A.A. с голеней стоя больного Михилева A.A. с острым тромбозом суральной вены слева, острым тромбозом суральной вены слева.

Рис.28. УЗИ контроль через 3 месяца больной Михилев A.A. левой нижней конечности с частичной (до 257с) реканализацией суральной вены. После проведенной консервативной терапии состояние улучшилось, боли

купировались, отек значительно уменьшился. При контрольном УЗ исследовании через 3 месяца произошла реканалкзация медиальной суральной вены на 25%.

Контрольная термография через 3 месяца с частичной (до 25%) реканализацией суральной вены.

Рис.29. Поля температур кожи (ИК) голеней Рис.30. Поля температур кожи (ИК) голеней

лежа больного Михилева A.A. с острым стоя больного Михилева A.A. с острым

тромбозом суральной вены слева через тромбозом суральной вены слева через

3 месяца с частичной (до 25%) 3 месяца с частичной (до 25%)

реканализацией суральной вены. реканализацией суральной вены.

Рис 31. Поля глубинных (РТ) температур голеней лежа больного Михилева А А с острым тромбозом суральной вены слева через 3 месяца с частичной (до 25%) реканализацией суральной вены.

Рис 32. Поля глубинных (РТ) температур голеней стоя больного Михилева А А. с острым тромбозом суральной вены слева через 3 месяца с частичной (до 259Ь) реканализацией суральной вены

На всех вышеуказанных термограммах отмечается увеличение температур левой голени При контрольном УЗ исследовании через 6 месяцев произошла полная реканализация медиальной суральной вены. Суральная вена проходима, сжимаема, стенка утолщена до 1,2 мм., рефлюкс отсутствует.

Рис.33. УЗИ контроль через 6 месяцев больной Михилев А А. левой нижней конечности с полной реканализацией суральной вены.

Контрольная термография через 6 месяцев с полной реканализацией суральной вены.

лежа больного Михилева А А с острым голеней стоя больного Михилева А А тромбозом суральной вены слева через 6 с острым тромбозом суральной вены слева месяцев с полной реканализацией суральной через б месяцев с полной реканализацией вены суральной вены

Рис.36. Поля глубинных (РТ) температур Рис.37. Поля глубинных (РТ) температур

голеней лежа больного Михилева A.A. с голеней стоя больного Михилева A.A. с

острым тромбозом суральной вены слева острым тромбозом суральной вены слева

через 6 месяцев полной реканализацией через 6 месяцев с полной реканапизацией

суральной вены. суральной вены.

На всех вышеуказанных термограммах значимой термоассиметрии не выявлено. Термограммы соответствуют термограммам здорового человека.

Вышеуказанные примеры позволяют сделать заключение о том, что комбинированная термография нижних конечностей может с успехом использована в клинической практике и применяться не только в качестве скрининг диагностики в условиях амбулаторно-поликлинического звена, но и для оценки качества проводимого лечения и оптимизации лечебной тактики у больных с острым венозным тромбозом и посттромботической болезнью.

Современные методы обследования и лечения при тромбозах и ПТБ нижних конечностей должны базироваться на тщательном и всестороннем исследовании, для уточнения состояния всей венозной системы нижних конечностей.

Приоритетными на сегодняшний день являются УЗ исследования. Важное диагностическое значение имеет возможность обнаружения этими методами коллатерального кровотока, не определяемого у здоровых людей. Однако объективные симптомы ОВТ и ПТБ являются проявлением сложных по механизму развития патологических процессов, на фоне которых состояние нижних конечностей определяется не только изменениями макродинамики (рефлюксом или окклюзией), но и особенностями коллатерального кровообращения, микроциркуляции, лимфоциркуляции, увеличением давления в венозных синусах, снижением артериального притока, вено-артериолярным рефлюксом и т.п. Эта сложность и многогранность развития патологического процесса требует оценки состояния мягких тканей, т.к. именно с проблемой состояния мягких тканей связаны объективные клинические проявления у больных с патологией вен нижних конечностей (атрофические процессы, отеки, язвы).

Термографические исследования дают интегральную оценку состояния кровотока и мягких тканей

Наша работа показала, что термография может служить основой диагностики ОВТ даже при незначительном поражении глубоких вен голени, что позволит диагностировать начальные стадии ОВТ и наблюдать за динамикой воспалительного процесса Данная особенность термографии делает этот метод непохожим на УЗИ и уникальным по своим возможностям методом позволяющим контролировать эффективность лечения

Если обсуждать возможности различных видов термографии (ИК, РТ и комбинированной), то каждый из методов, взятый отдельно, а лучше в совокупности, может быть с успехом использован в клинической практике Именно термография является единственным, на сегодняшний день методом, который позволяет врачу определить время перехода ОВТ в ПТБ, те фиксировать окончание острой фазы и развитие хронических изменений Так при переходе из острого состояния в состояние реканализованной формы ПТБ у пациентов меняются термографические признаки

Объяснение этим фактам мы находим в патогенезе посттромботического процесса При патологии глубоких вен происходят качественные изменения в работе мышечно-венозной помпы появляется рефлюкс венозной крови из глубокой системы в поверхностную и в ткани

Ретроградный кровоток в системе икроножных мышц по межсистемным коммуникантам (прямым и непрямым) вызывает появление дополнительного количества крови в поверхностной системе, а гидравлические удары, через прямые коммуниканты и коммуниканты Коккетта, достигают кожных разветвлений венул, дезорганизуя кровоток в капиллярной системе

ПТБ глубоких вен значительно уменьшает их емкостные свойства, замедляется также скорость опорожнения вен на голени. Изменения емкостных свойств венозной системы зависят от характера поражения глубоких вен При окклюзии максимальная венозная емкость оказывается наименьшей, при реканализованной форме заболевания -наибольшей Наименьшая скорость опорожнения вен регистрируется у больных с окклюзионной формой ПТБ, а наибольшая - при реканализованной Но и в последнем случае она не достигает нормального уровня, что в ряде случаев сопровождается возрастанием значения поверхностных вен в компенсации недостаточности венозного возврата (В С Савельев,2001, РеуиМег В ,1998, РэПбсЬ Н ,2000)

Эти данные указывают на существование у больных ПТБ стойкой венозной гипертензии (ВГ) в конечностях, проявляющейся как в горизонтальном, так и в

вертикальном положении, и свидетельствуют о выраженном нарушении работы мышечно-венозной помпы голени (Belgaro G.,2000)

Но при реканализованной форме ПТБ изменения обусловлены нарушением механизмов, способствующих венозному возврату При ОВГ и окклюзионной форме ПТБ - несоответствием между количественной потребностью в венозном оттоке и возможностями существующих для этого путей.

Специфика же нарушений гемодинамики при реканализованной форме ПТБ (лейкоцитарная агрессия и гиперпродукция тканевых вазоактивных веществ, обеспечивающих реканализацию глубоких вен) способствует более быстрому развитию варикозного процесса в поверхностных венах (Coleridge Smith, 1998, Korthius R.J ,2000). Реканализация тромбированных вен с полным разрушением клапанного аппарата, рубцовые и склеротические изменения стенки вен, с полной или частичной потерей возможности тонических реакций, дезорганизует работу мышечно-венозной помпы

Работа мышечно-венозной помпы при полной реканализации протекает в таких же условиях, как и при тотальном варикозном расширении вен - гидравлическая «бомбардировка» через недостаточные коммуниканты во время систолы, ретроградный сброс крови в направлении нижней трети голени и стопы при сокращении икроножных мышц, ретроградный сброс крови из бедренного сегмента во время диастолы Наряду с этим, уменьшение просвета магистральных вен ведет к задержке венозного возврата при любой реканализации и перегрузке мышечно-венозной помпы Однако, при реканализации вен голени отток из работающих мышц может быть вполне достаточным, застоя крови в мышцах и отека глубоких межуточных структур нет

При длительной окклюзии и стойкой флебогипертензии происходит морфологическая перестройка артериальных сосудов (гиперплазия интимы и гипертрофия гладкомышечного слоя), что приводит к ухудшению венозного и артериального кровообращения, а также перфузии мягких тканей голени в целом (значительное повышение капиллярного венозного сопротивления, микротромбозы капилляров, повышение их проницаемости, динамическая недостаточность лимфатической системы, отек пораженной конечности, имбибиция паравазапьных тканей белками плазмы и лейкоцитами), возникновению асептического воспалительного процесса

По клиническим и рентгенологическим данным выявляется, что при окклюзии на уровне берцовых вен, без тромбоза внутримышечных вен и синусов, венозная помпа обеспечивает мышечную деятельность достаточным оттоком При распространенном тромбозе (все три пары магистральных вен и синусы) быстро прогрессируют признаки венозной недостаточности с отеками, индурацией клетчатки и трофическими

расстройствами Мышечно-веиозиая помпа работает с перегрузкой и, начинается «нижний» сброс крови через бесклапанные коммуникантпыс вены и через недостаточные клапаны При отечной и отечно-болевой форме ПТБ на флебограммах видна типичная картина постгромботической окклюзии

Исходя из выше описанного, мы доказали, что комбинированная термография является эффективной неинвазивной методикой диагностики ОВТ и разных форм ПТБ и может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с УЗИ, т к она эффективно дополняет результаты УЗ исследований и позволяет врачу получить ценную информацию для комплексной оценки состояния конечности

Выводы:

1 Существуют стойкие характерные термографические признаки

острого венозного тромбоза - средняя температура нижних конечностей больных острым венозным тромбозом достоверно выше температуры здоровых пациентов ИК температура колеблется в пределах 31,53 ± 0,32°С (лежа), 31,45±0,30°С (стоя), РТ - в пределах 34,35±0,36°С (лежа), 34,33±0,38°С (стоя), характерно наличие осевого градиента глубинных (РТ) температур в положении больного лежа и стоя

2 Существуют стойкие характерные термографические признаки реканализованной формы постгромботической болезни - средняя температура нижних конечностей пациентов с реканализованной формой ПТБ достоверно выше температуры здоровых пациентов ИК температура колеблется в пределах 31,91±0,28°С (лежа), 31,74±0,28°С (стоя), РТ - в пределах 34,18±0,30°С (лежа), 34,19±0,29°С (стоя), характерно наличие осевого градиента глубинных (РТ) температур, который достоверно выявляется в положении больного лежа и стоя, латерально-медиальный градиент глубинных (РТ) температур достоверно выявляется при положении больного лежа, латерально-медиальный градиент кожных (ИК) температур выявляется при любом положении больного

3 Существуют стойкие характерные термографические признаки

окклюзионной формы постгромботической болезни - средняя глубинная (РТ) температура голеней больных с окклюзионной формой ПТБ достоверно выше только в положении больного стоя и колеблется в пределах 33,75±0,22°С (стоя), достоверное увеличение кожных (ИК) температур наблюдается только в нижней трети голени 31,38±0,31°С (стоя), осевой градиент глубинных (РТ) температур достоверно выявляется только в положении стоя

4 Диагностическая эффективность оказалась наиболее высокой при комбинированной термографии в смешанной группе пациентов (94,7% при ОВТ, 91,4% при ПТБ реканализованной формы, 33,3% при ПТБ окклюзиогаюй формы), специфичность (89,4% при ОВТ, 87,7%, при ПТБ реканализованной формы, 85,9% при ПТБ окклюзионной формы), как и частота совпадений диагноза с референтным методом (91,6% при ОВТ, 88,9% при ПТБ реканализованной формы, 76,7% при ПТБ окклюзионной формы)

5 Комбинированная термография не конкурирует с УЗИ, но несет в себе дополнительную информацию о состоянии мягких тканей, что может служить существенным дополнением к УЗИ исследованию и использоваться для контроля за эффективностью лечения

Практические рекомендации

1 Методика комбинированной термографии с помощью диагностического комплекса РТМ-01-РЭС (Россия) может быть использована для уточняющей диагностики ОВТ и ПТБ как в условиях амбулаторно-поликлинического звена так и в стационарных условиях Температура должна измеряться в 12 точках по задней поверхности голеней последовательно с помощью инфракрасного и радиоволнового датчиков

2 При остром венозном тромбозе следует обращать внимание на повышение средней температуры как кожной, так и глубинной в положении больного лежа и стоя, выявление осевого градиента глубинных температур в положении больного лежа и стоя

3 При посттромботической болезни окклюзионной формы следует обращать внимание на повышение средней глубинной температуры в положении больного стоя, увеличение кожных температур в нижней трети голени стоя, выявление осевого градиента глубинных температур в положении стоя

4 При посттромботической болезни реканализованной формы следует обращать внимание на повышение средних температур как кожных, так и глубинных, в положении лежа и стоя, выявлении осевого градиента глубинных температур в положении лежа и стоя, латерально-медиального градиента глубинных температур в положении лежа, латерально-медиального градиента кожных температур при любом положении больного

5 Методику комбинированной термографии рекомендуется применять как самостоятельно, так и в качестве дополнения к УЗИ исследованию для оптимизации тактики и контроля за эффективностью лечения ОВТ и ПТБ

Список опубликованных работ по теме диссертации

Материалы диссертации достаточно полно представлены в следующих

публикациях

1) Методика обследования нижних конечностей с использованием метода комбинированной термографии // Тез докл 1-го съезда амбулаторных хирургов РФ Материалы Санкт-Петербург 18-19 ноября 2004г - С 119 (соавторы Ларин С И , Мазепа Е А, Стерн Н А)

2) Влияние температуры окружающей среды на показатели инфракрасной и микроволновой термографии нижних конечностей // Тез докл 1-го съезда амбулаторных хирургов РФ Материалы Санкт-Петербург 18-19 ноября 2004г -С 121 (соавторы Ларин С И, Мазепа Е А, Стерн НА)

3) Возможности комбинированной термографии в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей // Тез докл Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» Материалы Ростов-на-Дону 5-7 октября 2005г -С 229 (соавторы Ларин С И , Мазепа Е А, Стерн Н А)

4) Цифровая комбинированная термография в диагностике различных стадий варикозной болезни вен нижних конечностей // Тез докл 2-ой международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005» Материалы Санкт-Петербург 18-19 ноября 2005г - С 81-82 (соавторы Ларин СИ, Мазепа ЕА, Стерн Н А)

5) Комбинированная термография в диагностике постгромботической болезни вен нижних конечностей // Тез докл 6-ой конференции Ассоциации флебологов России 2006 Материалы Москва 23-25 мая 2006г - С 81-82 (соавторы Ларин С И , Мазепа Е А, Стерн Н А)

6) Возможности термографии в диагностике острого венозного тромбоза нижних конечностей Флебология 2008,2 2 10-14 (соавторы Ларин СИ, Замечник ТВ, Стерн Н А)

7) Результаты термографии тканей голеней у больных варикозной болезнью в зависимости от температуры окружающей среды Флебология 2008,2 1 10-13 (соавторы Ларин С И , Замечник Т В , Стерн Н А)

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1) Способ комбинированной термографии для диагностики постгромботической болезни вен нижних конечностей Патент на изобретение № 2330604 от 10 августа 2008г (соавторы Ларин С И , Замечник Т В)

2) Способ комбинированной термографии для диагностики острого венозного тромбоза вен нижних конечностей Патент на изобретение №2319438 от 20 марта 2008г (соавторы Ларин С И, Замечник ТВ)