Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности комбинированной термографии в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей

На правах рукописи

Стерн Надежда Анатольевна

Возможности комбинированной термографии в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей

14 00 27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2008 г.

'5 очтщ

003449203

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель. доктор медицинских наук, профессор

Ларин Сергей Иванович

Официальные оппоненты, доктор медицинских наук, профессор

Быков Александр Викторович доктор медицинских наук, профессор Шиманко Александр Ильич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «31» октября 2008 г. в 11 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.008 03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 400131, г Волгоград, пл Павших Борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 400131, г Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

Автореферат разослан « » 2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л Д. Вейсгейм

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь остается одним из самых известных сосудистых заболеваний нижних конечностей Во всех основных научных работах или монографиях, посвященных этой болезни авторы справедливо и многократно повторяют важные тезисы о многовековой истории этого заболевания и его широкой распространенности (Савельев В С , Думпе Э П , Яблоков Е Г, 1972, Введенский А Н , 1983, Даударис Й П ,1984, Яблоков Е Г , Кириенко А И , Богачев В Ю , 1999,, Константинова Г Д , Зубарев А Р , Градусов Е Г , 2000, Савельев В С , 2001) Такое внимание этой проблеме, безусловно, связано с тем влиянием, которое она оказывает на качество жизни людей, особенно, в самом цветущем работоспособном возрасте, а так же значительным числом осложнений из-за постепенно развивающейся хронической венозной недостаточности По данным В С Савельева (1996 г ) варикозной болезнью в тех или иных формах страдает от 35 до 38 млн российских граждан, из них около 15% имеют трофические нарушения кожи, открытые или многократно рецидивирующие язвы Подобная статистика превращает варикозную болезнь из медицинской в серьезную социально-экономическую проблему

Наиболее эффективным способом лечения хронической венозной недостаточности служит хирургическая операция Вместе с тем, в оперативном лечении нуждаются лишь 1/4 пациентов Остальным же показано систематическое и продолжительное, а иногда и пожизненное консервативное лечение (Гаврилов С Г, 2008)

Современная диагностика заболеваний вен и контроль лечения базируются на неинвазивных методах исследования, основным из которых является УЗИ Однако УЗ-исследование не позволяет в полной мере оценить состояние мягких тканей нижней конечности, т к в основном, оценивает движение крови по магистральным сосудам Нет возможности выяснить состояние микроциркуляции нижней части голени, что является основной зоной максимальных нарушений венозного оттока у больных варикозной болезнью нижних конечностей

Поиск новых неинвазивных методов исследования состояния нижних конечностей, особенно при патологии вен, является важнейшей задачей

Разработке методики комбинированной термографии, оценке диагностической эффективности инфракрасной и радиотермографии, а также их сочетания и посвящена наша работа

Цель работы улучшение качества диагностики и выявление характерных признаков различных стадий варикозной болезни нижних конечностей в до- и послеоперационном периоде на основе разработки методики комбинированной термографии (инфракрасной и микроволновой)

Задачи исследования:

1 Разработка методики многоточечной комбинированной термографии нижних конечностей

2 Определение термографической картины здоровой конечности

3 Изучение влияния температуры внешней среды на термографическую картину здоровых нижних конечностей

4 Изучение влияния положения тела пациента на термографическую картину здоровых нижних конечностей

5 Выявление термографических признаков различных стадий варикозной болезни в до- и послеоперационном периоде

6 Оценка возможностей комбинированной термографии в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей в до- и послеоперационном периоде

Научная новизна работы

Впервые разработана методика проведения многоточечной компьютерной термографии нижних конечностей Определены оптимальные условия регистрации глубокой и инфракрасной температуры голеней человека Изучена зависимость микроволновых температур у здоровых людей и больных варикозной болезнью нижних конечностей с различными стадиями хронической венозной недостаточности Впервые проведена количественная характеристика диагностических возможностей метода комбинированной термографии в сравнении с УЗИ методом при варикозной болезни нижних конечностей в группах больных с различным преваленсом По теме диссертационного исследования получен патент на изобретение «Способ комбинированной термометрии для диагностики и варикозной болезни вен нижних конечностей» № 2330603, зарегистрирован 10 августа 2008 г

Практическая значимость исследований

1 Разработана неинвазивная методика оценки состояния венозной системы нижних конечностей с помощью многоточечной комбинированной термографии для диагностики патологии вен, которая может использоваться как самостоятельный или в сочетании с ультразвуковым методом

2 Полученные данные позволяют оценивать эффективность хирургического лечения у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей

3 Определены коррелятивные связи между температурой голени пациента и температурой внешней среды, которые дают возможность подбора поддерживающей терапии при работе больных варикозной болезнью нижних конечностей в экстремальных температурных условиях

4 Данный метод позволяет проводить дифференциальную диагностику отечного синдрома нижних конечностей

Внедрение в практику

На основании наших исследований разработан метод эффективной диагностики различных стадий варикозной болезни вен нижних конечностей,

который внедрен в практику ГУЗ ВОКБ № 3 г Волгограда, МУЗ «Поликлиника» № 8 г Волгограда и ООО «Волгоградский флебологический центр» г Волгограда Администрацией Волгоградской области выделен грант на дальнейшее усовершенствование этого метода совместно с кафедрой математики Волгоградского государственного Университета

Положения, выносимые на защиту

1 Методика комбинированной термографии позволяет выявить новые термографические признаки и симптомы при использовании ее у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей

2 Комбинированная термография является эффективным методом дополнительной и уточняющей диагностики варикозного расширения вен в до- и послеоперационном периоде

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в ВАК - рецензируемых журналах Основные положения и результаты работы были доложены на 1-ом съезде амбулаторных хирургов 18-19 ноября 2004 г в г Санкт-Петербург, 2-й международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005» 18-19 ноября 2005 г в г Санкт-Петербург, на 6-ой конференции Ассоциации флебологов России 23-25 мая 2006 г в г Москва и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, кафедры хирургии ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ и проблемной комиссии «Хирургические болезни» Волгоградского государственного медицинского университета, врачей хирургического отделения ГУЗ ВОКБ № 3 г Волгограда 30 05 08 г

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 131 странице машинописного текста, иллюстрированы 13 рисунками и содержат 76 таблиц Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 57 отечественных авторов и 153 зарубежных источников

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Обследовано 97 пациентов (всего нижних конечностей-154), в том числе 30 добровольцев без сосудистой патологии (контрольная группа), 44 пациента (66 нижних конечностей) с варикозной болезнью нижних конечностей клинических классов С1-3 по классификации СЕАР, 23 (30 нижних конечностей) с ВБНК клинических классов С4-6 (табл 1)

Характеристика клинических наблюдений

Табл 1

Характер заболевания Средний возраст (лет) Мужчины Женщины Всего пациентов Всего нижних конечностей

Варикозная болезнь С 1-3 43,5+14,6 12 32 44 66

Варикозная болезнь С 4-6 59,7 + 10,8 7 16 23 30

Контрольная группа (без заболеваний вен нижних конечностей) 33,3+14,2 10 20 30 58

Всего 29 68 97 154

Средний возраст добровольцев контрольной группы составлял 33,3 + 14,2 лет, пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей 43,5 + 14,6 лет и 59,7 + 10,8 лет (для больных с клиническими классами С1-3 и С4-6 соответственно) Из них 68 женщин, 29 мужчин

Всем пациентам перед проведением термографии выполнялось ультразвуковое исследование сосудов на аппаратах "VIVID-3" широкополосными линейными и конвексными датчиками от 5- 11 мГц, "LOGIQ 100 а" линейным датчиком 7,5 мГц (General Electric, США), "БИОСС 1" постоянноволно-выми датчиками 4 и 8 мГц (Биомед, Россия), "Vasculab SP25А" постоянно-волновыми датчиками 4 и 8 мГц (фирмы "Medasonic", США)

Кроме инструментальной диагностики у всех больных собирали анамнез и проводили клиническую оценку состояния конечности Всем пациентам с ВБНК было проведено хирургическое лечение Виды операций представлены в таблице 2

Оценка степени хронической венозной недостаточности проводилась на основании международной классификации СЕАР (А В Покровский, С В Сапелкин, 2000)

В зависимости от клинической картины и выраженности сопутствующих изменений мягких тканей, мы распределили пациентов по клиническим классам С1-3 и С4-6 При этом группу С4-6 составили больные тяжелыми формами варикозной болезни нижних конечностей, выраженной хронической венозной недостаточностью.

Значения средней температуры в каждой исследуемой точке голени, средней температуры по латеральной и медиальной осям голени, а также средних температур в верхней и нижней трети голеней пациентов было определено методом описательной статистики

Виды операций у больных с варикозной болезнью нижних конечностей Табл 2

Виды операции Возраст Пол Всего

Муж Жен

Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса-Нарата с эндова-скулярной лазерной коагуляцией ствола БПВ 43 + 2 7 24 31

Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса с эндоваскуляр-ной лазерной коагуляцией ствола БПВ и операцией Ко-кетга 45 + 4 6 17 23

Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса с эидоваскуляр-ной лазерной коагуляцией ствола БПВ и операцией Ко-кетта, инекционной склеро-терапией 48 ±5 4 6 10

Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса-Нарата инъекционной склеротерапией 38 + 4 2 1 3

Всего 19 48 67

Линейная связь двух количественных нормально распределенных признаков - температура в исследуемой точке и температура окружающей среды были статистически обработаны с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (г) для каждой из 12-ти точек у всех пациентов контрольной группы

Для определения статистической достоверности различий между средними значениями температуры в каждой исследуемой точке, а также между средними температурами по медиальной и латеральной осям голени, верхней и нижней третью голени вычисляли двухсторонний t-критерий Стьюдента В смешанной группе для оценки различных видов термографии, как методов диагностики, провели анализ согласованности независимых диагностических заключений используя индекс каппа Надежность оценки индекса каппа, а также различие в согласии между разными термографическими методами оценивали с помощью Z-критерия по формуле Z=K/ck, где К - значение индекса каппа, ак- среднее квадратичное отклонение

Для математической обработки данных применялись компьютерные программы Windous Microsoft Excel, 2003 (Описательная статистика), Biosta-tistica (S A Glantz, McGraw Hill, 1998)

Исследование проводили на диагностическом комплексе РТМ-01-РЭС (Россия) (рис 1), который использовался ранее различными авторами для диагностики заболеваний молочных желез, артерий нижних конечностей, но для диагностики заболеваний вен нижних конечностей не применялся

Рис. 1. Диагностический комплекс РТМ-01-РЭС

В состав комплекса входят антенна-аппликатор для регистрации микроволнового излучения, датчик регистрации инфракрасной температуры, блок обработки информации, персональный компьютер. Антенну-аппликатор устанавливали на соответствующую точку на поверхности голени плотно, без зазора между кожей и плоскостью аппликатора, без дополнительного нажима.

Обследование пациентов методом комбинированной термографии состоит в последовательном измерении кожной (инфракрасной) температуры с поверхности тела и внутренней, глубокой микроволновой (РТМ) температуры тканей на глубине от 4 до 6 см по их естественному тепловому излучению в микроволновом диапазоне.

Результаты собственных исследований

Мы разработали оригинальную методику термографии нижних конечностей, учитывая особенности анатомического строения венозной системы голени (мышечно-венозная помпа), патогенез заболеваний вен нижних конечностей, осложнения варикозной болезни вен нижних конечностей (ХВН, отеки, индурация, лимфостаз, трофические язвы).

Температура измерялась последовательно в 12-ти точках по задней поверхности правой и левой голени попеременно (рис. 2). Первые три точки расположены: на вершине латеральной головки икроножной мышцы (1), в подколенной ямке (2), на вершине медиальной головки икроножной мышцы (3). Второй ряд точек расположен: по центру латеральной головки икроножной мышцы (4), между головками икроножной мышцы (5), и по центру медиальной головки икроножной мышцы (6). Третий ряд точек расположен в

нижней части икроножной мышцы - латерально (7), в центре (8) и медиально (9). Последние точки измерения температуры находятся на наружной стороне ахиллового сухожилия в области латеральной лодыжки (10), по центру ахиллового сухожилия (11) и по его внутренней поверхности в области медиальной лодыжки (12). Измерение температуры в указанных точках проводится радиодатчиком и датчиком температуры кожи, в положении пациента «лежа на животе» и «стоя».

Результаты замеров поступали в виде постоянного напряжения в блок обработки и далее в компьютер. Данные измерения температуры обрабатывали и отражали на мониторе или принтере в виде термограммы или цветового поля температур.

Определение термографической картины здоровой нижней конечности Проведенные нами исследования здоровых 58 конечностей у 30 лиц различного возраста выявили определённый диапазон и закономерность распределения температур на голени здорового человека. Методами описательной статистики по программе Microsoft Office Excel 2003 вычислены средняя инфракрасная (поверхностная) и микроволновая или глубинная температура в каждой точке задней поверхности голени. Средняя ИК температура конечностей составляет от 30,86 + 0,43°С (лежа) до 30,78 +_0,41°С (стоя); Средняя глубинная температура (РТМ) составляет от 33,42 + 0,54°С (лежа) до 33,19 + 0,52°С (стоя).

По данным статистической обработки были построены цветовые схемы распределения инфракрасных (ИК) и микроволновых глубинных (РТМ) температур по поверхности голени здоровых пациентов (рис. 3,4,5,6).

После исследования распределения температур нижних конечностей у здоровых людей мы выявили характерные особенности нормального температурного профиля голеней. Оказалось, что температуры, не только поверхностные (ИК), но и РТМ распределяются в правой и левой голенях симмет-

Рнс. 2. Схема расположения точек измерения температуры по задней поверхности голени

рично. В каждой конечности отмечается достоверное увеличение ИК и РТМ температур в верхней трети голени, по сравнению с нижней третью, т.е. выявляется осевой градиент. Но относительно центральной оси голени и ИК и РТМ температуры распределяются симметрично, т.е. латерально-медиальный градиент отсутствует.

Рис.3. РТМ здорового человека в положении лёжа

Рис. 4. ИК здорового человека в положении лёжа

Рис. 5. РТМ здорового человека в положении стоя

Рис. 6. ИК здорового человека в положении стоя

Проведен анализ средних температур голеней в горизонтальном и вертикальном положении пациента, достоверной разницы не выявлено. В связи с большей нагрузкой на вены в вертикальном положении, возможно проведение обследования больного только в ортостазе.

Результаты термографии тканей голеней у здоровых и больных варикозной болезнью в зависимости от температуры окружающей среды.

Во время исследований оказалось, что разброс температур внешней среды затрудняет математическую обработку термограмм, снижая их клиническое значение, в то же время, данное влияние на состояние теплового фона голени у больных и здоровых людей могло быть различным. Мы ре-

шили, что данный факт мог бы быть использован как дополнительный диагностический признак

Для проверки этой гипотезы мы изучили изменения инфракрасной температуры (ИКТ) и глубинной (РТМ) температур голени у здоровых людей в интервале температур внешней среды от 18°С до 27°С Данные были статистически обработаны с расчетом коэффициента корреляции (г2) для каждой из 12-ти точек у всех пациентов (58 конечностей)

У здоровых лиц увеличение температуры внешней среды приводило к прямо пропорциональному линейному изменению инфракрасной температуры (коэффициент корреляции от 0,6 до 0,48) При ВБНК клинических классов С1-3 коэффициент корреляции повышался существенно (0,86 до 0,74), у больных с ВБНК С4-6 коэффициент корреляции между инфракрасной температурой и температурой внешней среды несколько снижался и составил от 0,78 до 0,54 в зависимости от зоны измерения Микроволновая температура у здоровых лиц не зависела от температуры внешней среды (коэффициент корреляции колебался от 0,05 до -0,21), у больных ВБНК С1-3 коэффициент корреляции достоверно увеличивался и достигал 0,550,6, у больных ВБНК С4-6 оставался на одном уровне (от 0,62 до 0,46) Таким образом, у здоровых людей глубокая температура голени не зависела от изменения температуры среды, а венозный застой, возникающий при ВБНК приводил к появлению подобной корреляции Появление такой зависимости может служить одним из термографических критериев наличия ХВН венозного генеза, кроме этого выяснилось, что венозный застой нарушает температурную стабильность мягких тканей нижних конечностей На практике этот факт показывает необходимость дополнительной защиты пациентов с признаками ХВН, работающих в экстремальных температурных условиях

Термографические признаки варикозной болезни нижних конечностей С1-3 Нами было обследовано 44 пациентов (66 конечностей) с установленным диагнозом ВБНК С1-3 Контрольной группой являлась группа из 30 добровольцев (58 конечностей) без заболеваний вен нижних конечностей Все пациенты были обследованы по методике, описанной выше датчиком ИК температуры и микроволновым радиодатчиком (рис 7, 8)

При ВБНК С1-3 средняя ИК температура конечностей составляет от 30,96 +_0,45°С(лежа) до 30,93 + 0,53°С (стоя), средняя микроволновая температура (РТМ) составляет от 33,53 ± 0,5°С (лежа) до 33,29 ± 0,53°С (стоя), достоверно не отличается от здоровых нижних конечностей Осевой градиент присутствует при измерении ИК и РТМ температуры и не зависит от положения больного Латерапьно-медиальный градиент микроволновых температур отсутствует при любом положении больного, ИК температуры распределялись по поверхности голени несимметрично и латерально-медиальный градиент достоверно выявляется при любом положении больного

Таким образом, у пациентов со стадиями ВБНК, не сопровождающимися выраженной хронической венозной недостаточностью, не отмечается повышения температуры в глубоких тканях, но имеется достоверное увеличение инфракрасной температуры по медиальной поверхности голени в проекции варикозно-расширенных вен. Данные научные факты показывают, что при начальных стадиях ВБ отсутствует перегрузка глубоких вен голени, у таких больных нет венозного застоя, переполнения мышечно-венозных синусов икроножных мышц, и признаки венозного застоя сосредоточены только в проекции подкожных вен.

Рис. 7. РТМ нацистов Рис. 8. ИК пациентов

с ВБНК С1-3 стоя с ВБНК С1-3 стоя

Термографические признаки варикозной болезни нижних конечностей С4-6.

Нами было обследовано 23 пациента (30 конечностей) с установленным диагнозом варикозная болезнь нижних конечностей С4-6. Контрольной группой являлась группа из 30 пациентов (58 конечностей) без заболеваний вен нижних конечностей. Все пациенты были обследованы по методике описанной выше (рис. 9,10).

При ВБНК С4-6 средняя ИК температура составляет от 31,13 + 0,22°С (лежа) до 31,07 + 0,27°С (стоя); средняя микроволновая температура составляет от 33,54 + 0,09°С (лежа) до 33,39 + 0,1°С (стоя), достоверно не отличается от температуры здоровых нижних конечностей.

Осевой градиент отсутствует при измерении ИК температуры и не зависит от положения больного. Осевой градиент при измерении РТМ температуры определяется в положении стоя. Латерально-медиальный градиент микроволновых и ИК температур присутствует при любом положении больного.

Рис. 9. РТМ пациентов Рис.10. ИК пациентов

с ВБНК С4-6 стоя с ВБНК С4-6 стоя

Повышение инфракрасной и микроволновой температур свидетельствует, по нашему мнению, о венозном застое в проекции венозного рефлюкса, распространяющемся с кожи вглубь ткани голени, захватывая мышечные массивы, является признаком высокой степени ХВН. Часто сопровождается трофическими изменениями кожи, вплоть до образования язв. К особенностям картины при инфракрасной термографии можно отнести понижение температуры по наружным поверхностям голени пациента, что, скорее всего, связано с наличием отека и появлением эффекта «термоса» (выраженный отек подкожной клетчатки и артериоло-венулярное шунтирование приводят к нарушению нормальных механизмов теплоотдачи за счет «тепловой» артериальной гиперемии).

Диагностическая эффективность термографических признаков у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей С1-3

В группу обследованных людей входили 30 пациентов с ВБНК С1-3 (45 нижних конечностей с ВБ С1-3, 2 нижние конечности здоровые и 13 нижних конечностей с ВБ С4-6) и группа здоровых людей из 29 человек без признаков ВБ и ХВН (58 конечностей). Всем испытуемым до термографии было проведено клиническое ультразвуковое обследование для выявления варикозной болезни вен нижних конечностей.

Методика оценки диагностикой эффективности заключалась в постановке диагноза по данным термограмм и проводилась двойным «слепым» методом, т.е. диагноз изучаемой термограммы не был известен врачу, оценивающему ее, и врачу, проводящему последующий контроль правильности поставленного диагноза. В качестве референтного метода, подтверждающего наличие или отсутствие патологии вен, использовали ультразвуковое ангио-сканирование (УЗАС) с цветовым картированием кровотока на аппарате Vi-vid-3 Expert (General Electric, США).

Результаты были описаны в виде операционных характеристик - чувствительности (Se) (доля больных, у которых выявляется этот симптом или частота симптома у больных) и специфичности (Sp) (частота отсутствия

симптомов у здоровых людей) Расчет производили по формуле Бе=(РБ/З)* 100%, Бр= (Ш/Н)*100%, где Р8 - истинно положительные диагнозы термографии, 8- общее количество больных с данным диагнозом, N14 -истинно отрицательные диагнозы термографии, Н - общее количество здоровых пациентов Также определяли процент совпадения диагнозов термографии и ультразвукового дуплекс-сканирования - диагностическую эффективность термографии (ДЭ) по формуле ДЭ = (РБ+ >Щ)/п, где п - общее количество пациентов в группе обследованных

После сравнения данных оказалось, что самая высокая чувствительность (63,6%), специфичность (76,4%), диагностическая эффективность (71,5%) были зафиксированы при использовании метода комбинированной термографии

Далее мы провели вычисления статистической достоверности различий в оценке Бе, 8р и ДЭ между инфракрасной термографией (ИК) и радиоволновой термографией (РТМ), между инфракрасной термографией (ИК) и комбинированной термографией (ИК+РТМ), между радиоволновой термографией (РТМ) и комбинированной термографией (ИК+РТМ)

Расчет г - критерия показал, что в группе больных с ВБ и здоровых добровольцев все использованные нами методы термографии были одинаково эффективны для постановки диагноза «ВБ С1-3», т к достоверные различия в Бе, Бр и ДЭ методов отсутствовали Однако при сравнении этих методов с комбинированной термографией мы выявили достоверно более высокую чувствительность (0,636) комбинированной термографии по сравнению с радиотермографией (0,353), р < 0,01

Диагностическая эффективность термографических признаков у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей С4-6 В группу обследованных людей входили 25 пациентов с ВБНК С4-6 (38 нижних конечностей с ВБ С4-6 и 12 нижних конечностей с ВБ С1-3) и группа здоровых людей из 29 человек без признаков болезней вен нижних конечностей (58 конечностей)

Результаты были подсчитаны аналогично предыдущей группе После сравнения данных оказалось, что самая высокая чувствительность (89%), специфичность (91,5%), диагностическая эффективность (91%) были зафиксированы при использовании метода комбинированной термографии

Расчет г-критерия показал, что в группе больных с ВБНК С4-6 и здоровых добровольцев все термографические методы были одинаково эффективны для постановки диагноза «ВБ С4-6», т к достоверные различия в Бе, Бр и ДЭ между этими методами отсутствовали Однако, при сравнении этих методов с комбинированной термографией, мы выявили достоверное увеличение специфичности (0,915) комбинированной термографии (ИК + РТМ) по сравнению с ИК термографией (0,78), а также достоверно более высокую специфичность комбинированной термографии (0,915) по сравнению с радиотермографией (0,83)

Далее в смешанной группе пациентов для оценки комбинированной термографии, как метода диагностики, мы измерили его преимущество перед случайным вынесением диагноза, т.е. оценили насколько общее согласие с истинным диагнозом превышает случайное, рассчитав индекс согласия для номинативных данных - индекс каппа. Значение индекса каппа для метода ИК - 0,66, для РТМ - 0,779, для комбинированного метода (ИК+РТМ) - 1,136, при р< 0,001.

Расчет достоверности различий между методами ИК и радиотермографии показал, что различие между ними было недостоверным (р = 0,05), в то время как диагностические возможности комбинированной термографии были достоверно выше в сравнении как с ИК, так и радиотермографией (р< 0,001).

Как следует из полученных данных, диагностика методом комбинированной термографии в смешанной группе пациентов более точная, чем инфракрасная и радиоволновая термография используемые раздельно. И эта разница в чувствительности и специфичности методов статистически высоко достоверна.

Использование комбинированной термографии для контроля над хирургическим лечением.

Метод комбинированной термографии может быть эффективно использован для контроля за результатами хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей в послеоперационном периоде, а также для уточнения диагноза сложных клинических случаев, в частности, при отеках нижних конечностей неясного генеза.

Больная К., 55лет с жалобами на расширенные вены левой нижней конечности, преходящий отек, боли в ноге распирающего характера, тяжесть, усталость.

В анамнезе варикозно-расширенные вены на ногах около 20 лет, лечилась амбулаторно консервативными методами, последние 5 лет отмечает ухудшение состояния в виде усиления отеков, появления зуда.

Status lokalis. Нижние конечности в стопах теплые, кожные покровы точечно гиперпигментированы в области нижней трети левой голени по медиальной поверхности, подкожные вены варикозно трансформированы слева, варикозные узлы в бассейне расширенной БПВ, отек. Пульсация на артериях нижних конечностей удовлетворительная на всех уровнях. Клиническое состояние ног представлено на фотоснимке (рис. 11,12).

УЗ-исследование: диаметр БПВ слева 1-1,3-2 см, рефлюкс по стволу до средней трети бедра, расширены перфоранты вен голени. Глубокие вены сжимаемы на всем протяжении (рис. 13).

Данные термографии: выраженные зоны повышения ИК и радиоволновой температуры по передне-медиальной поверхности левой голени, определяется «стертый» осевой градиент и выраженный латерально-медиальный градиент вдоль венозного рефлюкса (рис. 14,15).

Диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей ХВН 2 ст. слева. По международной классификации СЕАР: по клинике левая НК С4 (отек+варикозно-расширенные вены), по этиологии ЕС (врожденное заболевание), по патофизиологии PR (вено-венозный рефлюкс через сафено-феморальное соустье).

Лечение: операция Троянова-Тренделенбурга слева, лазерная коагуляция ствола БПВ.

Через месяц после оперативного лечения проведена контрольная термография левой голени. На термограммах выявлено отсутствие термоасимметрии при РТМ, при ИК незначительная термоассиметрия сохраняется из-за стихающего воспаления в поверхностных тканях в области склерозирован-ных варикозных узлов (рис. 16,17).

Рис. 13. УЗИ левой БПВ до операции.

StrntiZ.--,-..........., гу I :I WW

I

•' Чч!.. ЗЩ111

Щшш

Рис. 14. РТМ до операции.

Рис. 16. РТМ после операции.

Рис.15. ПК до операции.

Spi 4.4j,k'1

гщйта i ■ч

ржи !

■¿-¿шж

^JBL, Ш......,

.Г" , *»•} *"«

«¡Г1Ш

ШШ

ВМН

J 1

/-Т" "Ч: Ч*

«

Рис. 17. ИК после операции.

Таким образом, изменение термографической картины после лечения больной показывает восстановление нормального температурного фона глубоких тканей голени и сохраняющиеся участки термоасимметрии в подкожных участках вены, что говорит о ликвидации признаков ХВН и постепенного ослабления воспалительного фона в зоне коагулированных и склерозиро-ванных варикозных вен. Поэтому можно с уверенностью утверждать, что улучшение термографической картины является симптомом адекватного хирургического лечения варикозной болезни в данном клиническом случае.

Больная С., 59 лет обратилась в поликлинику с жалобами на расширенные вены нижних конечностей, тяжесть, усталость в ногах, боли, отек, ночные судороги, зуд, язву на правой голени.

Страдает варикозной болезнью 25 лет, язва на правой голени в течение года, периодически обостряется, лечилась самостоятельно, за медицинской помощью обратилась впервые, отмечает ухудшение. В анамнезе у матери варикозная болезнь обеих нижних конечностей.

Status lokalis. Нижние конечности в стопах теплые, кожные покровы гиперпигментированы в области правой голени до средней трети, явления липодерматосклероза, на медиальной поверхности язвенный дефект кожных покровов 2x3 см, края инфильтрированы, дно выполнено вялыми грануляциями. Подкожные вены варикозно трансформированы на обеих нижних конечностях, варикозные узлы в бассейне расширенной БПВ справа, отек голе-

ней. Пульсация на артериях нижних конечностей удовлетворительная на всех уровнях. Клиническое состояние ног представлено на фотоснимке (рис. 18,19).

Рис. 18. Больная С., до операции. Рис. 19. Больная С., после операции.

УЗ-нсследование: Диаметр БПВ справа 1-1,3-2 см, рефлюкс по стволу до нижней трети голени. Диаметр глубоких вен 1,0-0,8 см, вены сжимаемы на всем протяжении. Расширены перфоранты Бойда, Кокета, диаметр 0,4-0,5 см. Рефлюкс в глубоких венах не определяется. Диаметр БПВ слева 0,8-0,7 см, рефлюкс по стволу до средней трети бедра (рис. 20,21).

Рис. 20. УЧИ вен правой нижней конечности

Сольной С., 59 лет.

Рис. 21. УЗИ вен левой нижней конечности больной С., 59 лет.

Рис. 22. РТМ до операции. Рис. 23. ИК до операции.

Рис. 24. РГМ через 12 сут. после операции. Рис. 25. ИК через 12 сут. после операции.

Данные термографии: значительные зоны повышения температуры по передне-медиальной поверхности правой голени. При РТМ исследовании определяется выраженный латерально-медиальный градиент вдоль венозного рефлюкса; осевой градиент стирается. При исследовании инфракрасным датчиком наблюдается снижение температуры наружной (до 2°) и срединной поверхностей голени из-за сопутствующего лимфатического отека, а также отчетливое повышение температуры по медиальной поверхности в области венозного рефлюкса и трофических изменений кожных покровов; на термограммах левой голени имеется отчетливый латерально-медиальный градиент при обоих исследованиях в области венозного рефлюкса, снижение ИК температуры по наружной поверхности голени из-за лимфатического отека, невыраженный осевой градиент (рис. 22,23).

Диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей ХВН 3 справа, ХВН 1 слева. Трофическая язва правой голени. По международной классификации СЕАР: по клинике правая НК С6 (отек+варикозно-расширенные вены), по этиологии ЕС (врожденное заболевание), по патофизиологии РЯ (вено-венозный рефлюкс через сафено-феморальное соустье); по клинике левая НК СЗ (отек+варикозно-расширенные вены), по этиологии ЕС (врожденное заболевание), по анатомии А8 (поверхностные вены, перфорантные ве-

ны), по патофизиологии РЯ (вено-венозный рефлюкс через сафено-феморальное соустье)

Лечение: операция Троянова-Тренделенбурга-Нарата справа, лазерная коагуляция ствола БПВ

Через 12 дней после оперативного лечения произведена контрольная комбинированная термография правой голени На термограммах определяется понижение средней температуры правой голени, уменьшение осевого и латерально-медиального градиентов, остается незначительная термоасимметрия при исследовании ИК-датчиком из-за сохраняющегося воспаления в поверхностных тканях в области склерозированных варикозных вен (рис 24,25) Термограмма левой (неоперированной) нижней конечности, осталась без изменений Отмечается повышение температуры в глубоких тканях левой голени, что отражает распределение рефлюкса, также повышение инфракрасной температуры, которая не изменилась

Данный пример наглядно показывает, что в случае адекватно проведенного оперативного лечения, происходит отчетливое улучшение состояния мягких тканей голени, что сказывается на микроволновых температурах, тогда как отсутствие хирургического лечения оставляет термографическую картину без изменения

Таким образом, комбинированная термография является эффективным неинвазивным методом диагностики различных стадий варикозной болезни нижних конечностей Этот метод может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с УЗИ, так как он дополняет результаты УЗ исследований и позволяет врачу оценить состояние конечности в динамике до и после хирургического лечения, а так же улучшает диагностику отечного синдрома неясного генеза Выводы

1 Для получения термографической картины нижних конечностей может быть использована методика многоточечного исследования температуры тканей голени человека с использованием 12 точек, расположенных по ее задней поверхности

2 Для выявления патологических термографических признаков необходимо сравнение данных термографии у больных ВБНК и термографической картины здоровой конечности, которые имеют между собой достоверные отличия

3 Выявлено, что температура внешней среды оказывает влияние на термографическую картину здоровой и больной нижней конечности С повышением температуры внешней среды инфракрасная температура здоровой голени увеличивалась (коэффициент корреляции 0,4-0,62), микроволновая температура не изменялась (коэффициент корреляции колебался от 0,05 до -0,21) При ВБНК С1-3 коэффициент корреляции повышался существенно (0,86 до 0,74), при ВБНК С4-6 коэффициент корреляции между инфракрасной температурой и температурой внешней среды несколько снижался и составил от 0,78 до 0,54 в зависимости от зоны измерения При РТМ у больных ВБНК С1-3 коэффициент корреляции достоверно

увеличивался и достигал 0,55-0,6, у больных ВБНК С4-6 оставался на одном уровне (от 0,62 до 0,46)

4 Установлено, что положение тела пациента (стоя или лежа) при проведении исследования не оказывает существенного влияния на термографическую картину

5 К термографическим признакам ВБНК относятся, выявление участков термоассиметрии голеней, наличие осевого температурного градиента (перепад температур относительно оси конечности), латерально-медиапьного градиента (перепад температур от наружной к внутренней поверхности голеней

6 Чувствительность и специфичность у больных с ВБНК С1-3 достигала 63,6%, 76,4% соответственно, при С4-6 чувствительность - 89%, специфичность - 91,5%, что позволяло вносить дополнение и уточнение в диагностику ВБ и обосновывать оптимизацию лечения в до- и послеоперационном периоде

Практические рекомендации

1 Для проведения метода комбинированной термографии при ВБНК используется стандартный диагностический комплекс РТМ -01-РЭС

2 Метод комбинированной термографии осуществляется микроволновым и инфракрасным датчиком последовательно в двенадцати точках, расположенных по задней поверхности голени

3 Выявление патологических изменений проводится в сравнении с картиной здоровой конечности

4 В диагностике ВБНК данный метод может быть использован дополнительно к УЗИ, для уточнения декомпенсированных стадий венозного оттока и в контроле за хирургическим лечением

Список опубликованных работ по теме диссертации

Материалы диссертации достаточно полно представлены в следующих публикациях

1) Методика обследования нижних конечностей с использованием метода комбинированной термографии //Тез докл 1-го съезда амбулаторных хирургов РФ Материалы Санкт-Петербург 18-19 ноября 2004г -С 119 (соавторы Ларин С И , Мазепа Е А , Андриянов А Ю )

2) Влияние температуры окружающей среды на показатели инфракрасной и микроволновой термографии нижних конечностей // Тез докл 1-го съезда амбулаторных хирургов РФ Материалы Санкт-Петербург 1819 ноября 2004г - С 121 (соавторы Ларин С И , Мазепа Е А , Андриянов А Ю )

3) Возможности комбинированной термографии в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей // Тез докл Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» Материалы

Ростов-на-Дону 5-7 октября 2005г - С 229 (соавторы Ларин С И , Мазепа Е А , Андриянов А Ю )

4) Цифровая комбинированная термография в диагностике различных стадий варикозной болезни вен нижних конечностей // Тез докл 2-ой международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005» Материалы Санкт-Петербург 18-19 ноября 2005г - С 81-82 (соавторы Ларин С И , Мазепа Е А Андриянов А Ю )

5) Комбинированная термография в диагностике постгромботической болезни вен нижних конечностей // Тез докл 6-ой конференции Ассоциации флебологов России 2006 Материалы Москва 23-25 мая 2006г

- С 81-82 (соавторы Ларин С И , Мазепа Е А , Андриянов А Ю )

6) Возможности термографии в диагностике острого венозного тромбоза нижних конечностей Флебология 2008,2 2 10-14 (соавторы Ларин С И , Замечник Т В , Андриянов А Ю )

7) Результаты термографии тканей голеней у больных варикозной болезнью в зависимости от температуры окружающей среды Флебология 2008,2 1 10-13 (соавторы Ларин С И , Замечник Т В , Андриянов АЮ)

8) Методика обследования нижних конечностей с использованием метода комбинированной термографии //Тез докл 1-го съезда амбулаторных хирургов РФ Материалы Санкт-Петербург 18-19 ноября 2004г -С 119 (соавторы Ларин С И , Мазепа Е А , Андриянов А Ю )

9) Влияние температуры окружающей среды на показатели инфракрасной и микроволновой термографии нижних конечностей // Тез докл 1-го съезда амбулаторных хирургов РФ Материалы Санкт-Петербург 1819 ноября 2004г - С 121 (соавторы Ларин С И , Мазепа Е А , Андриянов А Ю )

10) Возможности комбинированной термографии в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей // Тез докл Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» Материалы Ростов-на-Дону 5-7 октября 2005г - С 229 (соавторы Ларин С И , Мазепа Е А , Андриянов А Ю )

И) Цифровая комбинированная термография в диагностике различных стадий варикозной болезни вен нижних конечностей // Тез докл 2-ой международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005» Материалы Санкт-Петербург 18-19 ноября 2005г - С 81-82 (соавторы Ларин С И , Мазепа Е А Андриянов А Ю)

12) Комбинированная термография в диагностике постгромботической болезни вен нижних конечностей // Тез докл 6-ой конференции Ассоциации флебологов России 2006 Материалы Москва 23-25 мая 2006г

- С 81-82 (соавторы Ларин С И , Мазепа Е А , Андриянов А Ю )

13) Возможности термографии в диагностике острого венозного тромбоза нижних конечностей Флебология 2008,2:2 10-14 (соавторы Ларин С И., Замечник Т В , Андриянов А Ю )

14) Результаты термографии тканей голеней у больных варикозной болезнью в зависимости от температуры окружающей среды Флебология 2008,2.1.10-13. (соавторы Ларин СИ, Замечник ТВ., Андриянов АЮ)

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1) Способ комбинированной термометрии для диагностики варикозной болезни вен нижних конечностей Решение о выдаче патента на изобретение № 2330603 зарегистрирован 10 августа 2008 г (соавторы Ларин СИ., Замечник ТВ)

Список сокращений

БПВ - большая подкожная вена ВБ - варикозная болезнь

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей ИК - инфракрасная термография ИКТ - инфракрасная температура

РТМ - радиотермография, микроволновая, глубинная температура РТМ-01-РЭС - диагностический комплекс

СЕАР - международная классификация хронических заболеваний вен УЗДГ - ультразвуковая допплерография ХВН - хроническая венозная недостаточность