Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:ВОЗМОЖНОСТИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО СЕНСОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОМАТОСЕНСОРНОГО ПРОФИЛЯ ПРИ КОМПРЕССИОННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ НАПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ УРОВНЕ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕГАБАЛИНА

на правах рукописи

0034Э21ВВ

ШАОВА ЛАРИСА ТЕУЧЕЖЕВНА

ВОЗМОЖНОСТИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО СЕНСОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОМАТОСЕНСОРНОГО ПРОФИЛЯ ПРИ КОМПРЕССИОННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ НАПОЯСИИЧНО-КРЕСТЦОВОМ УРОВНЕ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕГАБАЛИНА

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ФЕВ 2010

МОСКВА-2010

003492188

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре нервных болезней и нейрохирургам ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ж.Д. Кобалава Е.Л. Соков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

(ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»)

доктор медицинских наук, профессор

Б.Б. Радыш

М.В. Леонова

(ГОУ «Российский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»)

Ведущая организация: «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр неврологии РАМН»

Защита диссертации состоится " _25_ "_февраля_2010 г. в _13_ часов на заседании

диссертационного совета Д. 212.203.18. при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, Городская клиническая больница №64).

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан"_"_2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

П.П. Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение жизни около 80% людей испытывают боли в пояснично-крестцовой области, у 10-20% больных острая боль в спине трансформируется в хроническую. Доля вертеброгенного компрессионного корешкового синдрома составляет 5-10% среди вертеброневрологических заболеваний (Подчуфарова Е.В., 2006). Хронический болевой синдром (ХБС) приводит к социальной дезадаптации больного и его инвалид из ации, влечет за собой такие состояния как тревога, депрессия (Подчуфарова Е.В., 2006; Currie S., 2004), нарушение сна (Lavigne G., 2007), симпатическую активацию (Mustafa al'Absia, 1996). Гемодинамическими последствиями симпатической активации может быть повышение артериального давления (АД) потенциально чреватое ложной диагностикой артериальной гипертонии (АГ) или псевдорезистентностью АГ к антигипертензивной терапии (France CR, 1995).

Современный нейрофизиологический подход к анализу болевых синдромов позволяет рассматривать радикулопатию как смешанный болевой синдром с участием как ноцицептивного (активация ноцицепторов, воспаление), так и невропатического механизмов (эктопическая активность в нервном корешке, центральная сенситизация) (Данилов А.Б. и др., 2007; Кукушкин, 2008; Радыш Б.Б., 2008).

У пациентов с невропатической болью (НБ) сложно определить механизмы развития болевого синдрома на основании только этиологических факторов, вызвавших невропатию, а без идентификации патофизиологических механизмов невозможно выработать оптимальную стратегию лечения. Для диагностики невропатического болевого синдрома (НБС) применяют специализированные болевые шкалы, метод количественного сенсорного тестирования (КСТ) и стандартные электродиагностические исследования. Метод КСТ позволяет диагностировать и оценить динамику состояния при невропатиях тонких ноцицепторов (миелинизированных A-дельта и немиелинизированных волокон С-типа), которые невозможно оценить с помощью других нейрофизиологических методов (Cruccu G. el al, 2004). Общепризнано значение КСТ в ранней диагностике диабетических невропатий (Consensus Statement; American Diabetes Association and American Academy of Neurology, 1998; Periferal Neuropathy Asssociation, 1993). Изучение возможностей метода для диагностики сенсорного профиля при радикулопатиях представляет особый интерес (Quraishi N.A. et al, 2004). В клинико-фармакологических исследованиях метод КСТ применяется для оценки токсического воздействия препаратов на сенсорное восприятие и реже для оценки эффективности терапии индуцированных болей (Baranowsky А.Р et al., 1998; Leung A. et al, 2001).

В соответствии с рекомендациями EFNS препаратами первой линии в лечении НБ считают антиконвульсанты и антидепрессанты, а не анальгетики (Attal N. et al., 2006). Однако по данным Российского эпидемиологического исследования распространенности НБС в большинстве случаев применяется патогенетически необоснованное лечение нестероидными противоспалительными препаратами (НПВП) и миорелаксантами (Яхно Н.Н., 2008).

Прегабалин - антиконвульсант третьего поколения, аналог ГАМК. Важными преимуществами препарата являются прямое взаимодействие с ионными клеточными каналами (блокада Са2+ каналов - «центральная сенситизация»), отсутствие прямого взаимодействия с нейромедиаторными системами (психотропные эффекты), профиль фармакокинетики, простая схема подбора дозы, низкий риск развития лекарственных взаимодействий (Данилов А.Б., 2008; Van Seventer R., 2006).

Таким образом, проблема выбора оптимального комплекса методов диагностики НБ при компрессионной радикулопатии (КР) и оптимизации ее лечения представляется в настоящее время актуальной.

Цель работы: Изучить возможности метода количественного сенсорного тестирования для диагностики состояния тонких волокон и оценки эффективности терапии невропатической боли антиконвульсантом третьего поколения ГАМК -агониста прегабалина у больных с компрессионной радикулопатией Ь5, 81.

Задачи исследования:

1. Объективизировать характеристику хронического болевого синдрома у пациентов с компрессионной радикулопатией Ь5,

2. Определить температурные пороги холодовой и тепловой чувствительности, холодовой и тепловой боли в зоне иннервации Ь5, в! у пациентов с хроническим болевым синдромом при компрессионной радикулопатии.

3. Определить площадь динамической и статической аллодинии в зоне иннервации Ь5, у пациентов с невропатическим болевым синдромом при компрессионной радикулопатии.

4. Исследовать психо - эмоциональный статус пациентов с компрессионной радикулопатией на пояснично-крестцовом уровне.

5. Изучить динамику болевого синдрома, параметров количественного сенсорного тестирования, психологического статуса и качества жизни у пациентов с невропатическим болевым синдромом на фоне компрессионной радикулопатии на фоне лечения прегабалином или «традиционной» терапией болевого синдрома и выделить предикторы эффективности лечения.

6. Изучить динамику показателей суточного мониторирования АД и самоконтроля АД у пациентов с хроническим болевым синдромом на фоне компрессионной радикулопатии с анамнезом и без анамнеза артериальной гипертонии на фоне лечения прегабалином.

Научная новизна:

Впервые у пациентов с компрессионными радикулопатиями Ъ5, проведена комплексная оценка хронического болевого синдрома с сопоставлением алгологического исследования и метода количественного сенсорного тестирования. Продемонстрирована возможность использования количественного сенсорного тестирования, особенно количественной характеристики механической аллодинии, для оценки эффективности лечения пациентов с компрессионными радикулопатиями. Разработаны нормативы порогов температурной чувствительности в зоне иннервации Ь5, Б1.

Установлено, у всех пациентов с компрессионными радикулопатиями помимо ноцицептивного в структуре хронического болевого синдрома присутствует невропатический компонент, что требует модификации проводимого лечения. Показано, что психо - эмоциональный статус пациентов с компрессионными радикулопатиями Ь5, 81 характеризуется высоким уровнем ситуативной депрессии и реактивной тревожности, что может рассматриваться как обоснование для назначения препаратов с соответствующими свойствами.

Продемонстрировано, что у пациентов с невропатическим компонентом в структуре хронического болевого синдрома на фоне компрессионной радикулопатии применение прегабалина сопровождается значительным регрессом выраженности болевого синдрома, спонтанных и вызванных сенсорных симптомов, уровня депрессии и тревожности, диссомнических расстройств, улучшением качества жизни, и в меньшей степени улучшением порогов температурной чувствительности. Установлены предикторы эффективности лечения прегабалином.

Установлено, что у 43% пациентов с АГ, впервые выявленной при клиническом измерении и СМАД на фоне болевого синдрома, купирование болей приводит к нормализации уровня клинического и амбулаторного АД. У пациентов с известной леченной АГ купирование невропатических болей при использовании прегабалина улучшает показатели контроля АД.

Практическая значимость:

Показана ценность комплексного применения специализированных болевых опросников, психологического тестирования и метода количественного сенсорного тестирования для подробной объективизации составляющих хронического болевого синдрома у пациентов с компрессионной радикулопатией L5, S1.

Показано, что для оценки состояния тонких волокон (миелинизированных А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа) с помощью метода количественного сенсорного тестирования не следует ориентироваться да данные обследования симметричных участков контрлатеральной стороны. Разработаны нормативы порогов температурной чувствительности в зоне иннервации L5, S1.

Продемонстрирована диагностическая ценность и доступность определения механической аллодинии в повседневной практике врача для выбора оптимального лечения и оценки его эффективности у пациентов с невропатическими болями на фоне компрессионной радикулопатии.

Продемонстрирована высокая эффективность и хорошая переносимость антиконвульсанта прегабалина в дозе 300 - 600 мг в сутки в течение 4-х недель у пациентов с хроническими болями на фоне компрессионной радикулопатии на пояснично -крестцовом уровне.

Положения выносимые на защиту:

1. Количественное сенсорное тестирование позволяет выявить дисфункцию миелинизированных А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа, свидетельствующую о наличии невропатического компонента в структуре хронического болевого синдрома, у которых опросник Pain Detect не дает определенного ответа о наличии невропатической боли.

2. У части пациентов с компрессионной радикулопатей L5, S1 при проведении термотеста возможно выявление изменения температурных порогов в соответствующих зонах иннервации на невовлеченной стороне.

3. У большинства пациентов в зонах иннервации L5, S1 компремированных корешков наблюдается сочетанное изменение и извращение холодовой и тепловой чувствительности. Изолированное снижение порогов тепловой чувствительности наблюдается редко. Температурная гипералгезия часто сочетается с механической аллодинией.

4. Психо-эмоциональный статус у пациентов с компрессионной радикулопатией характеризуется высоким уровнем ситуативной депрессии и реактивной тревожности.

5. Назначение пациентам с компрессионной радикулопатией 4-х недельного курса прегабалина в дозе 300 - 600 мг в сутки приводит к регрессу интенсивности боли, благоприятной динамике показателей количественного сенсорного тестирования, улучшению психо - эмоционального статуса и качества жизни. Лечение прегабалином хорошо переносится больными.

6. Купирование невропатического болевого синдрома играет важную роль для оценки уровня АД у больных с и без анамнеза АГ.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику.

Апробация работы проведена 24 ноября 2009 г. на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и нервных болезней РУДН с участием сотрудников ГКБ № 64 г. Москвы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на X Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 2009 г. (Москва), также на «Европейском конгрессе по артериальной гипертонии» 2009 г. (Милан). Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в практическую работу неврологических отделений ГКБ № 64 и ГП Ks 22 г. Москвы.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _ страницах

текста й содержит_таблиц и_рисунков.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования.

Обследовано 100 человек (53 мужчин, возраст 56,18±1,7 лет) с ХБС на фоне односторонней радикулопатии L5, S1 (средняя длительность заболевания составила 13,5±0,9 года, количество обострений - 3,7±1,2, длительность последнего обострения - 2,7±0,1 мес). Диагноз был ранее подтвержден результатами КТ/МРТ и ЭМГ. У 11% человек в анамнезе имелось однократное оперативное вмешательство на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, из них у 6 человек с использованием микродискэктомии, у 5% - гемиляминэктомии. 11 пациентам были рекомендовано оперативное удаление грыжи межпозвонкового диска в плановом порядке. Включали больных с интенсивностью боли по ВАШ > 4 баллов в течение предшествующих 4 недель, в том числе на фоне «традиционной» терапии болевого синдрома (ТТБС), основанной на НПВП и миорелаксантах, без использования средств, оказывающих патогенетическое воздействие на ИБС. Не включали больных с сахарным диабетом (СД), патологией артерий нижних конечностей (лодыжечно-плечевой индекс < 0,9) и ревматологических заболеваний.

Группу контроля составили 105 человек (53 женщины и 52 мужчины, средний возраст 55,6±0,9 лет) без анамнеза болей в спине, СД, патологии сосудов нижних конечностей, ревматологических заболеваний.

На I этапе было выполнено обследование контрольной группы с целью определения нормативов порогов температурной чувствительности в зоне иннервации L5, S1. На II этапе обследовались пациенты с ХБС. Обследование включало в себя клинико-неврологическое обследование с оценкой моторной, рефлекторной и сенсорной функций, психологическое и алгологическое обследование, КСТ, ЭМГ (Нейро - МВП 4, Нейрософт).

На III этапе было выполнено открытое сравнительное клинико-фармакологическое исследование эффективности и безопасности 4-недельного курса монотерапии прегабалином и ТТБС без использования средств, оказывающих патогенетическое воздействие на НБС. Прегабалин был назначен 55 пациентам в стартовой дозе 150 мг в сутки в два приема, через 3 дня увеличивалась до оптимальпой терапевтической - 300 мг в сутки в два приема с возможным увеличением до 600 мг в сутки, если боль не уменьшилась на 2-ой неделе приема препарата. 45 пациентов продолжили принимать ТТБС, ранее назначенную лечащими врачами (НПВП, миорелаксанты центрального действия, витамины группы В, сосудистые препараты). Перед включением в исследование и через 4 недели наблюдения выполнялось неврологическое обследование, КСТ, алгологическое исследование, оценка качества жизни, психологическое исследование. Оценка

интенсивности боли и нарушений сна (по ВАШ) выполнялась на 3, 10 и 28 дни лечения. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом, пациенты давали информированное согласие на участие в исследовании.

Пациентам без анамнеза АГ до и после купирования болевого синдрома (достижение < 3 баллов по ВАШ) выполнялось суточное мониторирование артериального давления (СМАД). На протяжении всего периода наблюдения пациенты с АГ выполняли самоконтроль АД (СКАД) с использованием валидированного осциллометрического прибора UA767PC с возможностью запоминания результатов измерения. Все пациенты проходили обучение методике СКАД. У больных АГ оценивалась потребность в дополнительном приеме антигипертензивных препаратов в связи с повышением АД. Результаты клинического измерения АД, СМАД и СКАД интерпретировались в соответствии с рекомендациями Европейского общества по АГ 2007 г.

Все больные обследованы согласно протоколу по диагностике НБС EFNS (Cruccu G. et al., 2004).

Алгологическое исследование проводилось с использованием комплекса методов для качественной и количественной характеристики боли. Использовали 11-бальнаую ВАШ, специализированные скриннинговые опросники НБ DN4 и PainDetect, русифицированный Мак-Гиловский болевой опросник (РМБО) с анализом общего рангового индекса боли (РИБ общ.) и сенсорного, аффективного и эвалюативного классов (РИБ афф, сенс, эвал).

КСТ включало в себя термотест и определение площади механической аллодинии. Термотест проводился прибором Нейросенсорный анализатор модель TSAII (Medoc, Израиль). Определялись пороги тепловой (WS) и холодовой (CS) чувствительности, тепловой (HP) и холодовой (CP) боли в зонах иннервации L5, S1 компремированных корешков на вовлеченных, невовлеченных сторонах. Механическая аллодиния (MA) исследовалась при помощи монофиламенга Semmes - Weinstein (динамическая, ДА) и мягкой кисточки (статическая, CA), по специальной формуле рассчитывалась площадь MA.

Психологическое исследование включало шкалу депрессии (по Кудряшову А.Ф., 1992), шкалу самооценки уровня тревоги Ч.Д. Спилберга (в модификации Ю.Л. Ханина, 1976).

Качество жизни анализировалось при помощи опросника «Изменение качества жизни в связи с заболеванием» (для больных с локомоторными нарушениями и сохранными когнитивными функциями).

Степень редукции сна оценивалась при помощи 11-бальной ВАШ.

Оценка эффективности терапии проводилась с использованием Clinical Global Impression - Improvement Scale (CGI).

Статистическая обработка результатов.

Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью статистической программы Statistica 6.0. Использовались параметрические и непараметрические методы статистического анализа в зависимости от характера распределения данных. Количественные переменные представлены как М±т. Качественные переменные сравнивались с использованием критерия Фишера, для изучения взаимосвязи между переменными определялся коэффициент корреляции Спирмена. Достоверными считали различия и корреляции при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ характеристик боли и жалоб, указываемых самими пациентами при сборе анамнеза, позволяет заподозрить наличие невропатического компонента боли, наряду с ноцицептивным, у пациентов с КР Ь5, Б1 (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика ведущих жалоб у обследованных пациентов с компрессионной радикулопатией (п=100)

Жалобы %

Жгучая боль ноге 55

Болезненное ощущение холода в ноге 62

Ощущение как от ударов таком в ноге 60

Ощущение пощипывания, ползания мурашек в ноге 65

Ощущение покалывания в ноге 44

Онемение в ноге 100

Зуд в ноге 16

Боль в ноге при давлении 69

Приступы боли в ноге без болевых ощущений в промежутках между ними 47

Приступы боли, сопровождающиеся болевыми ощущениями в промежутках между ними 43

Глубокая мучительная боль в ноге 75

Ноющая боль в спине 16

Ощущение скованности в мышцах спины 20

Слабость в стопе 22

Пониженный фон настроения 85

Быстрая утомляемость 75

Нарушение сна 100

При проведении кдинико - неврологического осмотра вегетативные нарушения выявлены у 14 (14%) пациентов; снижение силы в сгибателях и разгибателях стопы -у 22 (22%) пациентов. Среднее значение мышечной силы в сгибателях стопы у 9 пациентов составляло 4,3±0,7 баллов, среднее значение мышечной силы в разгибателях стопы у 13 пациентов - 4,1±0,5 балла. Гипотрофия мышц определялась у 19 (19%) пациентов. Отсутствие ахилловых сухожильных рефлексов определялось у 28 (28%), снижение ахилловых сухожильных рефлексов - у 72 (72%). Положительный симптом Ласега определялся у 92 (92%) пациентов, гипестезия по корешковому типу - у всех больных. В нейроортопедическом статусе сглаженность поясничного лордоза была выявлена у 71% пациентов, гиперлордоз - у 7% пациентов, кифоз - у 8% пациентов основной группы. Ишиалгический сколиоз поясничного отдела позвоночника наблюдался у 25% пациентов. Ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника различной степени выраженности отмечалось у 97% пациентов, анталгическая поза - у 20% человек. Признаки латерофлексии таза с ассиметричным расположением гребней задних верхних остей подвздошных костей по горизонтальной линии и ассиметрией ягодичных складок, были выявлены у 67% пациентов. По данным КТ/МРТ деформация дурального мешка на уровне экструзированных дисков была выявлена у 20% пациентов, вторичный стеноз позвоночного канала - у 35% больных, дегенеративно - дистрофические изменения в межпозвонковых дисках - у 39% больных, остеофиты - у 47% пациентов, гиперлордоз/кифотическая деформация - у 13/7% больных, дегенеративно -дистрофические изменения в позвонках - у 66% пациентов, гипертрофия желтой

связки - у 71 % больных, споняилолистез и спондилоартроз - у 85% больных. У 34% пациентов определялась единичная грыжа межпозвонкового диска на уровне Ь4 - Ь5; у 38% пациентов на уровне Ь5 - 81. Множественные протрузии межпозвонковых дисков на уровнях 12-13, 1.3-14, 14-1.5, 15-Б1 отмечались у 28% больных. Размеры межпозвонковых грыж варьировали от 2,5 до 11 мм.

Таким образом, морфологические изменения пояснично - крестцового отдела позвоночника у пациентов с компрессионной радикулопатией характеризовались как выраженные, для большинства пациентов характерно многоуровневое поражение позвоночника. Дегенеративно-дистрофические изменения также локализовались и в Ы-Ь2 Ь2-Ь3, 1>3-Ь4 межпозвонковых дисках, что не соответствует данным неврологического и нейроортопедического статусов.

По результатам ЭМГ амплитуда М-ответа при стимуляции большеберцового нерва на вовлеченной стороне составила 3,7±0,4 мВ, на невовлеченной стороне -5,7±1,2 мВ; при стимуляции малоберцового нерва на вовлеченной стороне - 2,7±0,6 мВ, на невовлеченной стороне -5,6±1,0 мВ. Скорость распространения возбуждения по большеберцовому нерву на вовлеченной стороне составила 44,1±3,8 м/с, на невовлеченной стороне - 47,8±6,1 м/с; по малоберцовому нерву на вовлеченной стороне - 44,1±3,8 м/с, на невовлеченной стороне - 42,3±5,1 м/с. Латенгность Р-волны при стимуляции большеберцового нерва на вовлеченной стороне составила 44,1±3,8 мс, на невовлеченной стороне - 37,0±3,9 мс; при стимуляции малоберцового нерва на вовлеченной стороне- 44,1±3,9 мс, на невовлеченной стороне - 34,8±3,1 мс. Полученные данные свидетельствуют об аксонально - демиелинизирующем процессе как в проксимальном, так и в дистальном участке ветвей пояснично-крестцового сплетения только на вовлеченных в болевой синдром ногах,

У пациентов с КР интенсивность болевого синдрома по ВАШ характеризовалась высокими баллами (таблица 2), и интерпретировалась как «сильная». Высокие значения показателей скриннинговых опросников невропатической боли РаМ)е1ей свидетельствуют о высокой вероятности наличия невропатического компонента боли. Причем, по опроснику Ра;пЛе1ес1 средний балл у всех составил >13 баллов, у 55% > 19; по опроснику БШ у всех средний балл составил > 4. Также отмечено преобладание сенсорной составляющей боли по РМБО над аффективной компонентой у обследованных пациентов.

Таблица 2

Количественно-качественная характеристика болевого синдрома по данным

опросников (п=100)

Опросник Значение

ВАШ исходная 6,9*1,2

ВАШ максимальная 8,4±0Д

ВАШ за 4 недели до лечения 7Д±0,1

БМ 6,8±1,1

РатОе!еа 20,7±0,6

РИБ общий 27,7±0,8

ЧВД общее 12,7±0,2

РИБ сенсорного класса 18,4±0,6

ЧВД сенсорного класса 10,4±0,2

РИБ аффективного класса 6,5±0,3

ЧВД аффективного класса 4,4±0,1

РИБ эвалютивного класса 3,2±0,1

При проведении термотеста у всех обследованных пациентов с ХБС при ЬСР 1,5, 81 на вовлеченной стороне определялось изменение температурных порогов четырех субмодалыюстей в сторону повышения тепловых и снижения холодовых порогов (таблица 3).

Таблица 3

Показатели температурных порогов на вовлеченной (1) и невовлеченной (2) сторонах у пациентов с ХБС и у группы контроля.

Параметр • ХБС (п=100) Группа контроля(п=105)

С$ (°С) 1 23,1±и 29,8±0,5

2 26,0±0,8

\У5(°С) 1 43,5±0,5 35,5±0,2

2 40,1±0,5

СР(°С) 1 9,4±13 25,5±0,4

2 12,2±1,5

НР(°С) 1 48,3±0,3 40,7±0,6

2 47,5±0,3

У 27 (27%) пациентов определялась холодовая гиперальгезия с остаточным ощущением боли на холодовой стимул (гиперпатия), у 12 (12%) пациентов -холодовая анальгезия. Тепловая гиперальгезия определялась у 22 (22%) пациентов, тепловая анальгезия - у 4 (4%)пациентов. Наряду с этим у 60% пациентов на невовлеченной стороне значения температурных порогов отличались, по сравнению с таковыми у контрольной группы. Полученный результат исключает возможность использования симметричных участков тела в качестве контрольных.

Механическая аллодиния определялась у 80 (80%) пациентов. Причем из них оба видаМА определялись у 40 (40%) пациентов, только ДА - у 6 (6%) пациентов, только СА - у 34 (34%) пациентов. Средние значения площади СА составили 72,1±12,6 см2, ДА - 44,9±7,8 см2. Сочетание позитивных и негативных вызванных болевых феноменов (в ответ на термические и механические стимулы) в пораженной области свидетельствует о смешанной дисфункции топких миелинизированных быстрапроводящих и немиелинизированных медленных волокон (Данилов А.Б. и др., 2007).

По данным исследования психологического статуса (таблица 4) у большинства обследованных пациентов (71%) определялись преобладание высокого уровня ситуативной депрессии и реактивной тревожности (как реакции на болезнь) над личностной тревожностью. У всех пациентов определялись нарушение сна и снижение качества жизни в связи с заболеванием.

Таблица 4

Показатели психологического обследования

Параметр Значение

Уровень депрессии 53,0*0,7

Реактивная тревожность 50,5±0,7

Личностная тревожность 38,7±1,9

Оценка качества жизни 16,1±1,6

Нарушение сна 6,4±0,1

Установлена достоверная корреляционная связь менаду интенсивностью боли и нарушением сна (сильная г=0,7, р=0,01), уровнем депрессии (средняя г=0,5, р=0,002), реактивной тревожности (средняя г=0,6, р=0,000) тревожности, индексом качества жизни (средняя г=0,4, р=0,02) и в меньшей степени личностной тревожности (слабая

г=0,2, р=0,04). Выявлена корреляция между результатами скршшинговых опросников НБ и результатами психо-эмоционального статуса (таблица 5), между уровнем депрессии, реактивной тревожностью и аффективными показателями болевого синдрома (таблица 6).

Таблица 5

Взаимосвязь показателей психологических исследований и результатов скриннннговых опросников БМ, РатОе1ес1 (п=100)

Показатели РатОйса

Уровень депрессии 0,4 (р=0,01) 0,5 (р=0,05)

Реактивная тревожность 0,4 (р=0,003) 0,6 (р=0,04)

Личностная тревожность 0,1 (р=0,03) 0,1 (р=0,005)

Оценка качества жизни 0,3 (р=0,001) 0,5 (р=0,01)

Таблица 6

Взаимосвязь показателей психологических исследований от аффективной компоненты болевого синдрома (но РМБО)

Показатели Уровень депрессии Реактивная тревожность Личностная тревожность

ЧВД аффективного класса 0,6 (р=0,005) 0,5 (р=0,02) 0,2 (р=0,03)

РИБ аффективного класса 0,4 (р=0,01) 0,6 (р=0,043) 0,2 (р=0,007)

При проведении корреляционного анализа установлен ряд взаимосвязей между характеристиками болевого синдрома и психо - эмоционального статуса с результатами КСТ. Интенсивность боли по ВАШ коррелировала с площадью статической (средняя достоверная 1=0,6, р=0,00), динамической (средняя достоверная г=0,6, р=0,000) аллодинии. Аффективная и сенсорная компоненты (по РМБО) болевого синдрома, уровень депрессии, показатели реактивной и личностной тревожности, индексы качества жизни коррелировали с результатами термотеста, что представлено в таблице 7.

Таблица 7

Зависимость результатов психологического статуса от температурных порогов

Показатель СЯ СР НР

Качество жизни -0,2 (Р=0Д) 0,5 (р=0,0002) -0,5 (р=0,0004) 0,5 (р=0,0002)

Реактивная тревожность -0,3 (р=0,03) 0,6 (р=0,000006) -0,5 (р=0,0004) 0,4 (р=0,001)

Уровень депрессии -0,1 (Р=0,4) 0,3 (р=0,02) -0,2 (р=0,121) 0,3 (р=0,041)

РИБ сенсорного класса -0,3 (р=0,019) 0,3 (р=0,01) -0,2 (р=0,07) 0,2 (Р=0,07)

РИБ аффективного класса -0,4 (р=0,008) 0,6 (р=0,0007) -0,4 (р=0,002) 0,4 (р=0,004)

Полученные результаты подтверждают сложную структуру ХБС при КР Ь5, 81 и наличие невропатического компонента. Тесная корреляция результатов термотеста с анкетными данными подтверждает взаимосвязь возникновения ситуационной депрессии, тревоги и сенситизации периферических болевых проводников при ХБС. Показано, что в формировшши и поддержании ХБС большое значение имеет психологический статус.

Сравнительная оценка эффективности терапии невропатического болевого синдрома на фоне компрессионной радикулопатии Ь5, прегабалином и препаратами «традиционной» терапии болевого синдрома.

Через 4 недели в обеих группах отмечено достоверное снижение интенсивности боли и улучшение сна по ВАШ, при этом эффект было достоверно более выражен при использовании прегабалина по сравнению с группой с ТТБС. (таблица 8).

Таблица 8

Динамика интенсивности болевого синдрома и нарушений сна через 4 недели лечения

Показатели Прегабалин (п=55) Традиционная терапия (п=45)

До лечения После лечения До лечения После лечения

ВАШ 6,8±1,1 0,8±0,1* 6,6±1,1 4,9±1,4*

Нарушение сна 6,4±1,1 0,1±0,1* 6,1±0,1 4,2±1,2*

*р<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения

После курса лечения прегабалином отмечено существенное снижение интенсивности боли на 87% и нарушений сна на 99%. Достоверный регресс интенсивности боли (Р=125,4 р=0,002) и диссомнических расстройств (Р=158,5 р=0,0000) отмечался уже на 3-й день терапии прегабалином. Максимальный эффект отмечен на 20 день лечения прегабалином, достоверный регресс интенсивности боли (Р=245,9, р=0,00) и нарушений сна (Р=273,6, р =0,00). После курса ТТБС отмечено достоверное снижение интенсивности боли на 25% (Р=123,8 , р=0,001), сна на 31% (Р= 127,2, р=0,000).

В обеих группах отмечено достоверное снижение количественно - качественных характеристик болевого синдрома по РМБО (таблица 9).

Таблица 9

Динамика количественно-качественных характеристик боли через 4 недели лечения

Прегабалин (п=55) Традиционная терапия (п=45)

До лечения После лечения До лечения После лечения

0"Ы4 6,8±0,1 1,3 ±0,1* 5,7±0,3 4,6 ±0,6**

РатОейа 23,3±0,4 8,04 0,4* 20,1 ±0,3 18,(№0,5**

РИБ общий 27,6±1,1 12,9±0,6* 25,9±3,0 19,0±1,3* **

ЧВД общее 12,5±2,7 6,1±0,3* 11,7±1,0 7,6±0,5* **

РИБ сенсорного класса 18,3±0,8 7,5±0,5* 17,8±2,4 10,6±0,3* **

ЧВД сенсорного класса 10,0±0,5 3,7±0,2* 8,1±0,8 4,6±1,7* **

РИБ аффективного класса 6,8±0,7 3,4±0,2* 5,9±0,4 5,2±0,2 **

ЧВД аффективного класса 4,7±0,1 2,2±1,1* 3,8±1,6 2,4±0Д1* **

РИБ эвалютивного класса 3,8±0,8 1,2±0,3* 3,6±0,5 1,8±0,2* **

*р<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения **р<0,05 в сравнении показателей в 1 и 2 группах после курса лечения

Значения РИБ и ЧВД сенсорного и аффективного классов в РМБО у пациентов с компрессионной радикулопатей указывали на наличие выраженных периферического и центрального психо-эмоционального компонентов в структуре болевого синдрома. Наряду со снижением общих показателей в РМБО (РИБ общ, ЧВД общ) после

лечения одновременно значительно снизились сенсорная и эмоционально-аффективная составляющие болевого синдрома. Однако достоверно более выраженный регресс болевого ощущения по РМБО отмечен в группе прегабалина. Только в этой группе отмечен достоверный регресс по специализированным опросникам РатБе1ес! (на 66%) и БЖ (на 81%); усредненный результат после лечения интерпретировался как «наличие невропатической боли маловероятно». В группе ТТБС после лечения усредненные результаты по РатБе1ес1 и БК4 свидетельствовали о высокой вероятности невропатической боли.

При использовании прегабалина более значительно снизились показатели уровня депрессии (на 49%) и реактивной тревожности (на 46%), качества жизни (на 40%) (таблица 10).

Таблица 10

Динамика психологического статуса через 4 недели лечения

Показатели Прегабапин (п=55) Традиционная терапия (п=45)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Уровень депрессии 51,9±0,9 26,7±0,8* 53,3±1,7 42,2±1,5*

Реактивная тревожность 50,8±0,8 27,6±0,9* 49,9±0,1 46,8±1,4*

Личностная тревожность 39,3±1,0 30,6±0,9* 38,1±1,2 33,0*1,5*

Качество жизни 16,6±0,7 9,9±1,6* 16,1±1,6 12,2±1,3*

*р<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения

До лечения прегабалином МА определялась у 40 (73%) человек, из них оба вида МА - у 20 (50%) человек, СА - у 19 (47%) человек, ДА - у 1 (2%) человека. До лечения препаратами ТТБС МА определялась у 40 (89%) человек. Из них оба вида МА определялись у 20 (50%) человек, ДА - у 5 (12%) человек, СА - у 15 (37%) человек. После курса лечения прегабалином МА определялась только у 28 (50%) человек. Из них у 10 (36%) человек определялась и СА и ДА, у 17 (61%) человек -только СА и у 1 пациента (3%) - только ДА, у остальных 12 человек МА полностью регрессировала. После лечения прегабалшюм отмечено статистически достоверное уменьшение площади СА (Р= 16,0, р= 0,0001) и ДА (Б= 6,7, р= 0,01) на 69%. После курса ТТБС регресса МА выявлено не было (таблица 11).

Таблица 11

Динамика статической и динамической аллодинии через 4 недели лечения

Показатель Прегабапин (п=55) Традиционная терапия (п=45)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Частота аллодинии, % 40 (73%) 28 (50%) 40(89%) 40 (89%)

Площадь статической аллодинии, см2 63,6±Ю,3 19,6±3,8* 70,1±4,3 71,1± 6,0

Площадь динамической аллодинии, см2 19,Ш,5 6,0±2,5* 46,1±7,1 44,3±4,7

*р<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения

Да иные о динамике показателей термотеста на фоне лечения прегабалином и ТТБС у пациентов с КР Ь5, 81 представлены в таблице 12.

Таблица 12

Динамика показателей температурных порогов на вовлеченной (1) и невовлсченной (2) ногах через 4 недели лечения

Параметры термотесга Прегабалин (п=55) Традиционная терапия (п=34)

до лечения после лечения до лечения после лечения

CS (°С) 1 21,1±2,3 24,9±1,3* 23,0±0,7 23,2±1,3

2 25,1±1,9 27,8±0,5* 26,1±0,2 26,0±0,1

WS (°С) 1 44,1±1,5 39,9±0,7* 43,0±1,1 43,2±1,5

2 41,2±0,7 38,6±0,5* 39,1±0,5 40,0±2,1

CP (°С) 1 8,3±2,2 16,2±1,5* 7,7±2,1 9,8±0,3

2 11,2±1,4 17,6±1,4* 12,0±0,1 11,7±1,5

HP (°С) 1 49,1±1,2 46,3±0,4* 46,5±2,0 46,3±0,2

2 48,6±0,6 45,9±0,5* 43,2±3,2 44,1 ±0,1

*р<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения

Лишь в группе, получавшей прегабалин, было отмечено улучшение чувствительности к температурным стимулам, что свидетельствует о тенденции к постепенному регрессу дисфункции сенсорных волокон. Холодовая гиперальгезия до лечения прегабалином определялась у 40 (89%) человек, после лечения - у 28 (62 %) человек. Тепловая гиперальгезия до лечения прегабалином определялась у 22 (49%) человек, после лечения - у 15 человек (33%). Регресса холодовой анальгезии на фоне лечения прегабалином не определялось. После курса ТТБС улучшения температурной чувствительности не отмечалось.

Нежелательные эффекты (НЭ) на фоне монотерапии прегабалина отмечены у 6 человек (11%) (легкое головокружение и шум в ушах, сонливость). У одного пациента (2%) на второй день приема прегабалина появилась аллергическая сыпь и периферические отеки на ногах, что послужило поводом для отмены препарата. НЭ на фоне ТТБС отмечены у 30 (67%) пациентов (диспепсические расстройства в виде тошноты, болей в эпигастрии, диареи) на 5-10 дни терапии. У 13 (29%) пациентов выраженные диспепсические расстройства послужили поводом для отмены НПВП, остальные 17 (37%) пациентов самостоятельно возобновили прием препаратов после улучшения самочувствия. Полученные данные свидетельствуют о высокой безопасности прегабалина по сравнению с препаратами ТТБС.

В группе прегабалина 46 (86%) пациентов субъективно отметили значительное улучшение, 8 (14%) пациентов - умеренное улучшение. В группе ТТБС 17 (38%) пациентов не отметили изменений от лечения, 7 (16%) пациентов отметили минимальное улучшение, 15 (33%) пациентов - умеренное улучшение, 6 (13%) пациента - значительное улучшение.

Субъективная оценка эффективности лечения подтверждает смешанную структуру ХБС при КР L5, S1 (Вознесенская Т.Г., 2008; Данилов А.Б., 2007; Sullivan M. et al, 2008). Недостаточная эффективность прегабалина может быть связана с доминирующей ролью психогенного и/или ноцицептивного компонента в структуре ХБС. Недостаточная эффективность ТТБС связана с отсутствием патогенетического эффекта на невропатический компонент ХБС.

Полученные данные свидетельствуют о более благоприятном профиле безопасности прегабалина по сравнению с терапией НПВП.

Динамика параметров суточного профиля АД у пациентов без АГ в анамнезе на фоне лечения прегабалином.

Из 55 пациентов получавших прегабалин у 35 человек не было в анамнезе АГ. Средний уровень клинического АД составлял 137,4±2,5/87,7±2,2 мм рт.ст. Результаты СМАД подтвердили АГ у 16 пациентов (45%), при этом 5 из них относились к категории высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с современными рекомендациями по АГ (ВНОК 2008, ЕОК/ЕОАГ 2007), 8 - среднего риска, 3 - низкого риска. Купирование болевого синдрома на фоне лечения прегабалином привело к снижению средних значений АД и его вариабельности в дневные и ночные часы. После 4-недсльного курса терапии невропатической боли прегабалином АГ сохранилась у 7 (20%) пациентов (4 с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, 3 - со средним), у остальных показатели СМАД нормализовались, несмотря на отсутствие антигипертензивной терапии (таблица 13). Таким образом, у 43% пациентов с АГ, впервые выявленной при клиническом измерении АД и СМАД купирование болевого синдрома приводит к нормализации уровня АД.

У 20 пациентов с анамнезом АГ купирование болевого синдрома на фоне терапии прегабалином сопровождалось снижением потребности в дополнительном приеме антигипертензивных препаратов: до назначения прегабалина дополнительно к постоянной антигипертензивной терапии 75%, через 4 недели - 25%. Значения клинического АД снизились с 162,5±0,2/97,3±0,6 до 143,2±0,1/88,4±0,6 мм.рт.ст. (р=0,000), по данным СКАД снизились с 154,7±0,2/94,2±0,6 до 142,3±0,2/89,2±0,4 мм.рт.ст. (р=0,002). Частота контролируемой АГ (клиническое АД менее 140/90 мм.рт.ст.) увеличилась с 4 (20%) до 13 (65%) человек.

Таким образом, полученные данные подтверждают значение купирования болевого синдрома для корректной оценки уровня АД как у пациентов без анамнеза АГ, так и у больных с установленной АГ.

Таблица 13

Динамика показателей СМАД у больных без анамнеза АГ после купирования ИБС прегабалином (п=35)

Параметр СМАД, мм.рт.ст. До лечения После лечения И Р

Систолическое АД за 24 ч. 121,9 ±8,6 112,8±1,3 15,3 0,0002

Диастолическое АД за 24 ч. 75,2 ±5,8 69,2±1,6 8,5 0,005

Дневное систолическое АД 124,7 ±9,1 116,5±1,4 10,6 0,002

Дневное диастолическое АД 77,7 ±5,8 72,9±1,6 6,2 0,01

Вариабельность дневного систолического АД 16,7 ±2,7 3,8±1,2 0,4 0,54

Вариабельность дневного диастолического АД 12,5 ±2,0 9,4 ±1,8 1,3 0,2

Ночное систолическое АД 111,3 ±9,1 99,3 ± 8,7 4,1 0,04

Ночное диастолическое АД 68,8 ±8,2 63,1 ±8,8 3,2 0,08

Вариабельность ночного систолического АД 14,6 ±2,5 8,7 ±1,3 0,1 0,7

Вариабельность ночного диастолического АД 8,9 ±1,7 7,6 ±1,9 0,5 0,4

выводы

1. Количественное сенсорное тестирование позволяет выявить дисфункцию миелинизированных А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа у больных с компрессионной радикулопатией, свидетельствующую о наличии невропатического компонента в хроническом болевом синдроме, у 45% пациентов, у которых опросник Pain Detect дает неопределенный результат о наличии невропатического компонента боли.

2. Нарушения температурной чувствительности в зонах иннервации L5, S1 компремированных корешков выявляются у 100% больных, при этом имеет место сочетанное изменение восприятия как тепловых, так и холодовых стимулов. Холодовая гиперальгезия выявляется у 27%, холодовая анальгезия - у 12% больных, тепловая гиперальгезия - у 22%, тепловая анальгезия - у 4% пациентов. Температурная гиперальгезия сочетается с феноменом остаточного ощущения боли на температурный стимул. В 60% случаев у пациентов с компрессионной радикулопатией L5, S1 термотест выявляет изменение температурных порогов в соответствующих зонах иннервации на невовлеченных сторонах по данным электромиографии.

3. Механическая аллодиния выявляется у 80% больных с компрессионной радикулопатией L5, S1, при этом у 40% определяется статическая и динамическая аллодиния, у 34% - только статическая и у 6% - только динамическая аллодиния.

4. Психо-эмоциональный статус у пациентов с компрессионной радикулопатей характеризуется преобладанием сенсорной составляющей боли над аффективной компонентой боли по данным Русифицированного Мак-Гилловского опросника. Аффективные расстройства встречаются у 71% пациентов с невропатическими болями при компрессионной радикулопатии L5, S1 и характеризуются высокими показателями уровня депрессии и тревожности. Выявленная взаимосвязь между характеристиками психо - эмоционального статуса (уровень депрессии, качества жизни, уровень реактивной тревожности, аффективной и сенсорной компоненты боли) и значениями порогов холодовой и тепловой чувствительности и тепловой боли подтверждает причинно - следственную связь психо - эмоциональных расстройств с сенситизацией периферических ноцицепторов.

5. Назначение пациентам с компрессионной радикулопатией 4-х недельного курса прегабалина в дозе 300-600 мг в сутки приводит к регрессу интенсивности боли на 87%, благоприятной динамике показателей количественного сенсорного тестирования в виде улучшения температурной чувствительности, регресса спонтанных и вызванных сенсорных симптомов в виде исчезновения аллодинии у 30% больных, уменьшению площади статической и динамической аллодинии на 69%. Терапия прегабалином сопровождается регрессом диссомнических расстройств (на 99%), уровня депрессии (на 49%) и реактивной тревожности (на 46%), улучшает показатель качества жизни (на 40%). Терапия прегабалином обладает более благоприятным профилем переносимости по сравнению с терапией нестероидными противоспалительными препаратами, не имеющими патогенетического воздействия на невропатический болевой синдром.

6. Предикторами эффективности терапии прегабалином является доминирование невропатического компонента болевого синдрома. Недостаточная эффективность лечебного эффекта прегабалина, отмеченная у 14 % пациентов, ассоциировались с доминирующим у этих пациентов ноцицептивными и/или психогенными механизмами в структуре хронического болевого синдрома.

7. Купирование невропатического болевого синдрома прегабалином приводит к снижению клинического и амбулаторного АД независимо от наличия анамнеза АГ. Повторная оценка АД после купирования болевого синдрома позволила избежать гипердиагностики АГ у 43% пациентов без предшествующего анамнеза АГ. У пациентов с известной леченной АГ купирование болевого синдрома ассоциировано с 3-кратным улучшением контроля АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное использование болевых опросников, психологического тестирования и количественного сенсорного тестирования позволяет объективизировать составляющие компонентов хронического болевого синдрома у пациентов с компрессионной радикулопатией и способствует оптимизации терапевтической тактики. Выявление отчетливой невропатической составляющей хронического болевого синдрома является обоснованием для назначения терапии прегабалином.

2. Для выявлешы невропатического компонента хронического болевого синдрома и оценки эффективности лечения рекомендуется определение площади механической аллодинии как широкодоступного высокоинформативного элемента количественного сенсорного тестирования

3. При выявлении АГ низкого/среднего риска на фоне обострения хронического болевого синдрома рекомендуется повторная оценка уровня АД после его купирования во избежание гипердиагностики АГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Л.Т. Шаова, Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава, Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова. Возможности количественного сенсорного тестирования для оценки состояния тонких волокон у пациентов компрессионной радикулопатией на пояснично-крестцовом уровне. // Вестник РУДЫ. - 2009. - № 3. - с. 41-46.

2. Ж.Д. Кобалава, Л.Т. Шаова, Ю.В. Котовская, Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова. Динамика показателей количественного сенсорного тестирования, показателей психо-эмоционального статуса и болевого синдрома у пациентов с компрессионной радикулопатией при лечении прегабалином. П Клиническая фармакология и терапия. - 2009. - №5. - с. 70 - 73.

3. Л.Т. Шаова, Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава, Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова. Опыт применения термотеста для оценки состояния тонких волокон при компрессионной радикулопатии. // Клиническая фармакология и терапия. -2009.-№5.-с. 98-100.

4. Л.Т. Шаова, Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава, Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова. Опыт применения метода количественного сенсорного тестирования для оценки состояния тонких волокон у пациентов с компрессионной радикулопатией на пояснично-крестцовом уровне. II Материалы X Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - 2009. - с. 923-924.

5. Л.Т. Шаова, Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава. Динамика артериального давления на фоне купирования острых болей в спине. И Материалы X Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - 2009. - с. 924-925.

6. Shaova L., Kotovskaya Y., Sokov E. Kobalava Z. Pain relief and ambulatory blood pressure in patients with painful vertebrogenic radiculopathy. Journal of Hypertension 2009.- V.27.- suppl.4. - p. 43.

7. A.B. Кутенев, Л.Т. Шаова, E.B. Фомичева, T.B. Федоровская. Методические рекомендации по диагностике и лечению неврологических проявлений дистрофических изменений позвоночника. -М. -2009. - 83 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ДА - динамическая аллодиния

КР - компрессионная радикулопатия

КСТ - количественное сенсорное тестирование

MA - механическая аллодиния

НБ - невропатическая боль

НБС - невропатический болевой синдром

РИБ - ранговый индекс боли

РИБ сенс/афф/эвал - ранговый индекс боли сенсорного класса/аффективного

класса/эвалюативного класса

СА - статическая аллодиния

СД - сахарный диабет

ЧВД - число выбранных дискрипторов

ЧВД сенс/афф/общ - число выбранных дискрипторов сенсорного класса/ аффективного класса\общее

СМАД-суточное мониторирование артериального давления СКАД- самоконтроль артериального давления ТТБС - «традиционная» терапия болевого синдрома ХБС - хронический болевой синдром

CS - порог холодовой чувствительности (cold sensation threshold) WS - порог тепловой чувсвительности (warm sensation threshold) CP - порог холодовой боли (cold pain threshold) HP - порог тепловой боли (hot pain threshold)

Шаова Лариса Теучежевна (Россия) «Возможности количественного сенсорного тестирования для оценки соматосенсорного профиля при компрессионной радикулопатии на пояснично-крестцовом уровне и оценки эффективности прегабалина»

Работа посвящена изучению эффективности метода количественного сенсорного тестирования для диагностики соматосенсорного профиля и оценки эффективности терапии невропатической боли прегабалином у пациентов с компрессионной радикулопатией L5, S1. 100 пациентам в возрасте 39-60 лет с клиническими проявлениями компрессионной радикулопатии L5, S1 проведено клиническое и психологическое обследование, количественное сенсорное тестирование (КСТ), электронейромиография. КСТ проводилось для оценки сенсорной функции: определялись пороги температурной чувствительности на тепло и холод, болевые температурные пороги холодовые и тепловые стимулы; пороги чувствительности на механическое раздражение, статическая и динамическая аллодиния. Также проводилась оценка параметров суточного мониторирования артериального давления у пациентов с повышенным клиническим артериальным давлением (>140/90 мм рт. ст.) не имевших в анамнезе артериальную гипертонию. Показана диагностическая ценность и доступность применения метода КСТ для диагностики оценки вызванных болевых невропатических феноменов и оценки эффективности терапии невропатической боли. Продемонстрирована высокая эффективность прегабалина для лечения спонтанной и вызванной невропатической боли, диссомнических расстройств. Исследование подтвердило влияние боли на уровень АД.

Shaova Larisa Teuchezevna (Russia) «Possibilities of Quantitative sensory testing to assess somatosensory profile in patients with compression lumbo - sacral radiculitis and assessment of efficiency pregabalin»

Work is devoted to learning of possibilities of Quantitative sensory testing (QST) for diagnostics of somatosensory profile and assess treatment effects of pregabalin to neuropathic pain syndrome in consequence of compression radiculitis L5, SI. 100 patients in the age of 30 - 70 years with clinical displays of neuropathic pain syndrome were investigated with clinical beside examination, QST, questionnaires, electroneuromyography. QST was performed to assess loss of sensory function for two dermatome body areas (one affected and normal area): thermal detection thresholds for the perception of cold and warm, thermal pain thresholds for cold and warm stimuli; mechanical detection threshold, stimul-response-funetion for pinprick sensitivity and dynamic mechanical allodynia. Also assessed ABPM in patients with elevated clinic BP (>140/90 mmHg) without history of arterial hypertension. Study has showed diagnostic value and accessibility of the using the method QST for diagnostics of the estimation evoke-pain phenomenon and efficiency therapy of neuropathic pain. Study has demonstrated positive effects of pregabalin on spontaneous, evoked - pain and insomnia. Study has confirmed influence to pains on blood pressure.

Подписано в печать:

24.12.2009

Заказ № 3227 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Хроническая боль является повсеместно распространенной и серьезной медико-социальной проблемой, оказывающей негативное влияние на качество жизни, психический статус и социальную адаптацию людей (или трудоспособность людей) [12, 17, 23, 38, 46, 56].

В настоящее время отмечается значительный прогресс в изучении клинических аспектов хронической боли. Например, в США наука о боли -алгология - признана отдельной медицинской специальностью, 3 американские ассоциации проводят сертификацию врачей, а период с 2001 по 2011 г. объявлен декадой алгологии [21]. В США, во многих странах Европы, в том числе и в России, созданы многопрофильные противоболевые клиники и центры, перед которыми стоит задача оказания специализированной противоболевой помощи.

За всю жизнь около 80% людей работоспособного возраста испытывают боли в спине, у около 80- 90% больных они регрессируют в течение 6 недель, у 10%-20% больных развивается хроническая боль [3, 22, 29, 34]. Хронический болевой синдром (ХБС) в влечет за собой социальную дезадаптацию больного и его инвалидизацию, зачастую связанную с психосоциальными факторами и неудачным лечением. Вертеброгенным компрессионным корешковым синдромам принадлежит от 5-10% среди вертеброневрологических заболеваний, на них приходится до 80% затрат здравоохранения на лечение болей в спине [56, 57, 70]. Особенностью данной патологии является пик I заболеваемости в трудоспособном возрасте, однако причины этого неизвестны [3, 57, 71]. Частота болей в спине не увеличивается с возрастом и не коррелирует с возрастными дегенеративными изменениями позвоночника. [3, 27, 53, 200].

Хроническая боль - психофизиологический феномен, который влечет за собой такие состояния как: тревога, страх, депрессия [12, 17, 24, 38, 46, 56], нарушение сна [170, 191], увеличение мышечного напряжения, симпатическую активацию [65, 105, 177]. Последнему фактору придается важное значение, так гемодинамическими последствиями симпатической активации может быть повышение АД, потенциально чреватое ложной диагностикой гипертонической болезни по данным разовых клинических измерений с назначением ненужной антигипертензивной терапии, либо развитие рефрактерности к антигипертензивной терапии у больных АГ [105, 126]. Следует отметить ограниченное количество исследований с использованием суточного мониторирования (СМАД) и самоконтроля АД (СКАД) в этой области.

С позиции патофизиологии боли подразделяют на ноцицептивные (соматогенные), связанные с повреждением тканей; невропатические (нейрогенные), обусловленные первичным поражением или дисфункция нервной системы [26, 172, 173] и психогенные, возникающих при расстройствах психики [24, 116]. К чисто ноцицептивным болевым синдромам относят воспаление, артралгии, ожоги, мышечный спазм, к нейропатическим -диабетическую полиневропатию, постгерпетическую невралгию, постинсультную боль, тригеминальную невралгию [26, 42]. Часто по клинической структуре ХБС бывают гетерогенными, к таким болям относят радикулопатии, туннельные синдромы, онкологические боли, комплексный регионарный болевой синдром [1, 25, 26, 35, 43].

Впервые термин невропатическая боль (НБ) был предложен Международной ассоциацией по изучению боли (IASP - International Association on the Study of Pain) в 1994г. [172]. При этом он предполагал, что причинами возникновения НБ являются первичное поражение или дисфункция нервной системы [172]. Со времени первого представления данной патологии, понятие «невропатического болевого синдрома» (НБС) существенно эволюционировало, после того, как была предложена классификация НБ, основанная на механизме возникновения боли. В 2007 году на 2-м Международном конгрессе по НБ [178] было предложено его новое определение, согласно которому НБ - это боль, «возникшая вследствие прямого повреждения или заболевания соматосенсорной нервной системы». НБ может возникнуть при поражении как периферической, так и центральной нервной системы.

Патофизиологической основой НБ, невзирая на разные этиологические факторы и уровень повреждения, являются нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивньтх нейронов в структурах спинного и головного мозга [40, 45, 169, 195]. Усиленная импульсация с периферии дезорганизует работу и центральных структур, относящихся к болевой чувствительности [26, 40, 43, 45]. Такая реорганизация приводит к появлению спонтанной, пароксизмальной боли, механической и температурной аллодинии, возникают такие симптомы как дизестезия, парестезия, гиперпатия, а таюке трофические расстройства [26, 40].

Чаще всего периферическая НБ возникает при полиневропатиях (диабетической [39] и алкогольной [5] ), герпетическом поражении, компрессии нервных стволов и корешков, периферических травмах нервов.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Европе, распространенность НБ в разных странах колеблется в диапазоне от 6% - 8%. Так, во Франции она составляет 6,4%, в Германии - 6%, в Великобритании — 7,5%, в Испании - 7,7% [100, 144, 175, 226]. Около 2 миллионов взрослого населения США страдают от НБ [26].

По данным последних зарубежных исследований НБ или ее компоненты при болевом синдроме в нижней части спины встречаются до 37% случаев [26].

Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности НБ в практике врачей — неврологов амбулаторного звена 18 городов России свидетельствуют о большой распространенности НБ. Так, боли в спине с невропатическим компонентом составляют 34,74% [73]. Эти цифры значительно выше тех, которые были получены для других нозологических форм НБ. Таюке, наиболее частые состояния, при которых диагностируется НБ, возникают у больных с болями в поясничном отделе позвоночника и составляют

11,9%, диабетической полиневропатией - 10,64%, тригеминальной невралгией — 5,75% и постгерпетической невралгией — 4,08% [73].

Клинически трудно разграничить и оценить точное соотношение ноцицептивного, невропатического, психогенного компонентов при хроническом радикулопатическом синдроме, однако анализ составляющих компонентов болевого синдрома чрезвычайно важен для выбора адекватной терапии.

Согласно рекомендациям EFNS критериями диагностики НБ являются: локализация боли в нейроанатомической зоне; история поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы; выявление в нейронатомической зоне позитивных или негативных сенсорных симптомов; объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы [113]. Помимо сбора анамнеза, и тщательного нерологического осмотра, широко применяются болевые опросники и шкалы, однако большинство из них не дают возможности дифференцировать разные типы боли. Наиболее популярными из шкал, предназначенных для оценки НБ, являются опросники DN4 и Pain DETECT [93, 127]. Оба опросника валидированы в ходе многоцентровых исследований переведены на русский язык и прошли лингвистическую валидацию [24]. Опросник DN4 правильно идентифицирует НБ в 86% случаев, обладает высоким уровнем чувствительности 82,9% и специфичности 89,9% [24]. Диагностическая ценность опросника Pain DETECT составляет 83% [24].

Для количественной характеристики боли важную диагностическую роль отводят методу количественного сенсорного тестирования (КСТ) с определением порогового восприятия различных типов тонких сенсорных волокон (механочувствительные, термочувствительные и полимодальные). Метод КСТ применяется для ранней диагностики функциональных нарушений тонких волокон (миелинизированных А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа), которые невозможно оценить с помощью других нейрофизиологических методов (электромиография, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, вызванных соматосенсорных потенциалов) [1, 2, 8, 24]. Полный протокол КСТ включает семь тестов, оценивающих 13 параметров оценки чувствительности для соматосенсорного фенотипа [192,193]: термотесты для определения температурных порогов холодовой и тепловой чувствительности, холодовой и тепловой боли, определение порога механических раздражителей, определение порогов стимул - зависимой боли, динамической и статической механической аллодинии [145]. Метод КСТ дает возможность количественной характеристики механической и термической аллодинии и гиперальгезии. Общепризнанна польза метода КСТ в ранней диагностике диабетических невропатий [76, 182, 192]. Изучение его возможностей и для оценки дисфункции сенсорных волокон при радикулопатиях представляет особый интерес [188, 248, 250]. В фармакологических исследования метод КСТ применяется в основном для оценки неблагоприятных эффектов различных препаратов или оценки эффективности малораспространенных методов лечения для устранения стимул - зависимой боли [192, 193]. Метод КСТ не применяют в качестве дифференциальной диагностики между невропатическими и ноцицептивными болями, так как отклонение результатов КСТ обнаруживается у пациентов при таких заболеваниях как ревматоидный артрит, воспалительные артромиалгии [193].

ЕЕ является одной из самых трудных проблем в терапии боли, что обусловлено хроническим характером боли, резистентностью к обычным обезболивающим средствам [1, 24, 32,42], отличием от ноцицептивной боли и необходимости совершенно другого подхода к лечению [108, 109, 110]. Лечение боли должно быть направлено не столько на этиологические факторы, вызывающие основное заболевание, сопровождающееся НБ, сколько на патофизиологические механизмы возникновения боли, так как не все заболевания поддаются успешному специфическому лечению [24, 42, 67]. Эксперты EFNS в качестве препаратов первой линии рекомендуются антидепрессанты и антиконвульсанты, а не анальгетики [79]. По результатам

Российского эпидемиологического исследования распространенности НБ у амбулаторных пациентов в большинстве случаев применялось патогенетически необоснованное лечение нестероидными противоспалительными препаратами (НПВП) и центральными миорелаксантами [73], что свидетельствует о том, что при выборе тактики лечения ХБС врачами не уделялось должного внимания диагностике его компонентов. Неадекватная терапия не только повышает затраты на лечение, но и значительно ухудшает качество жизни пациентов, увеличивая риск нежелательных эффектов (НЭ) и присоединению коморбидных хроническим болям психо-эмоциональных расстройств.

Современным представителем класса антиконвульсантов третьего поколения является агонист гамма-амино-масляной кислоты - прегабалин. Преимуществами прегабалина являются: прямое взаимодействие с ионными клеточными каналами (перспективна блокада Са++ каналов - «центральная сенситизация»), отсутствие прямого взаимодействия с нейромедиаторными системами (психотропные эффекты), улучшенный профиль фармакокинетики, простая схема подбора дозы, отсутствие взаимодействия с печеночными ферментами (полипрагмазия всегда), безопасность [128, 230].

Таким образом, проблема выбора оптимального метода диагностики НБ при компрессионной радикулопатии (КР) и оценки эффективности ее лечения антиконвульсантами представляется в настоящее время актуальной.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучить возможности метода количественного сенсорного тестирования для диагностики состояния тонких волокон и оценки эффективности терапии невропатической боли антиконвульсантом третьего поколения ГАМК - агониста прегабалина у больных с компрессионной радикулопатией Ь5, 81.

Задачи исследования:

1. Объективизировать характеристику хронического болевого синдрома у пациентов с компрессионной радикулопатией Ь5, Б1.

2. Определить температурные пороги холодовой и тепловой чувствительности, холодовой и тепловой боли в зоне иннервации L5, Sly пациентов с хроническим болевым синдромом при компрессионной радикулопатии.

3. Определить площадь динамической и статической аллодинии в зоне иннервации L5, Sly пациентов с невропатическим болевым синдромом при компрессионной радикулопатии.

4. Исследовать психо - эмоциональный статус пациентов с компрессионной радикулопатией на пояснично-крестцовом уровне.

5. Изучить динамику болевого синдрома, параметров количественного сенсорного тестирования, психологического статуса и качества жизни у пациентов с невропатическим болевым синдромом на фоне компрессионной радикулопатии на фоне лечения прегабалином или «традиционной» терапией болевого синдрома и выделить предикторы эффективности лечения.

6. Изучить динамику показателей суточного мониторирования АД и самоконтроля АД у пациентов с хроническим болевым синдромом на фоне компрессионной радикулопатии с анамнезом и без анамнеза артериальной гипертонии на фоне лечения прегабалином.

Научная новизна:

Впервые у пациентов с компрессионными радикулопатиями L5, S1 проведена комплексная оценка хронического болевого синдрома с сопоставлением алгологического исследования и метода количественного сенсорного тестирования. Продемонстрирована возможность использования количественного сенсорного тестирования, особенно количественной характеристики механической аллодинии, для оценки эффективности лечения пациентов с компрессионными радикулопатиями. Разработаны нормативы порогов температурной чувствительности в зоне иннервации L5, S1.

Установлено, у всех пациентов с компрессионными радикулопатиями помимо ноцицептивного в структуре хронического болевого синдрома присутствует невропатический компонент, что требует модификации проводимого лечения. Показано, что психо - эмоциональный статус пациентов с компрессионными радикулопатиями Ь5, характеризуется высоким уровнем ситуативной депрессии и реактивной тревожности, что может рассматриваться как обоснование для назначения препаратов с соответствующими свойствами.

Продемонстрировано, что у пациентов с невропатическим компонентом в структуре хронического болевого синдрома на фоне компрессионной радикулопатии применение прегабалина сопровождается значительным регрессом выраженности болевого синдрома, спонтанных и вызванных сенсорных симптомов, уровня депрессии и тревожности, диссомнических расстройств, улучшением качества жизни, и в меньшей степени улучшением порогов температурной чувствительности. Установлены предикторы эффективности лечения прегабалином.

Установлено, что у 43% пациентов с АГ, впервые выявленной при клиническом измерении и СМАД на фоне болевого синдрома, купирование болей приводит к нормализации уровня клинического и амбулаторного АД. У пациентов с известной леченной АГ купирование невропатических болей при использовании прегабалина улучшает показатели контроля АД.

Практическая значимость:

Показана ценность комплексного применения специализированных болевых опросников, психологического тестирования и метода количественного сенсорного тестирования для подробной объективизации составляющих хронического болевого синдрома у пациентов с компрессионной радикулопатией Ь5, Б1.

Показано, что для оценки состояния тонких волокон (миелинизированных А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа) с помощью метода количественного сенсорного тестирования не следует ориентироваться да данные обследования симметричных участков контрлатеральной стороны. Разработаны нормативы порогов температурной чувствительности в зоне иннервации L5, S1.

Продемонстрирована диагностическая ценность и доступность определения механической аллодинии в повседневной практике врача для выбора оптимального лечения и оценки его эффективности у пациентов с невропатическими болями на фоне компрессионной радикулопатии.

Продемонстрирована высокая эффективность и хорошая переносимость антиконвульсанта прегабалина в дозе 300 - 600 мг в сутки в течение 4-х недель у пациентов с хроническими болями на фоне компрессионной радикулопатии на пояснично-крестцовом уровне.

Положения выносимые на защиту:

1. Количественное сенсорное тестирование позволяет выявить дисфункцию миелинизированных А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа, свидетельствующую о наличии невропатического компонента в структуре хронического болевого синдрома, у которых опросник Pain Detect не дает определенного ответа о наличии невропатической боли.

2. У части пациентов с компрессионной радикулопатей L5, S1 при проведении термотеста возможно выявление изменения температурных порогов в соответствующих зонах иннервации на невовлеченной стороне.

3. У большинства пациентов в зонах иннервации L5, S1 компремированных корешков наблюдается сочетанное изменение и извращение холодовой и тепловой чувствительности. Изолированное снижение порогов тепловой чувствительности наблюдается редко. Температурная гипералгезия часто сочетается с механической аллодинией.

4. Психо-эмоциональный статус у пациентов с компрессионной радикулопатией характеризуется высоким уровнем ситуативной депрессии и реактивной тревожности.

5. Назначение пациентам с компрессионной радикулопатией 4-х недельного курса прегабалина в дозе 300 - 600 мг в сутки приводит к регрессу интенсивности боли, благоприятной динамике показателей количественного сенсорного тестирования, улучшению психо - эмоционального статуса и качества жизни. Лечение прегабалином хорошо переносится больными.

6. Купирование невропатического болевого синдрома играет важную роль для оценки уровня АД у больных с и без анамнеза АГ.

ВЫВОДЫ

1. Количественное сенсорное тестирование позволяет выявить дисфункцию миелинизированных А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа у больных с компрессионной радикулопатией, свидетельствующую о наличии невропатического компонента в хроническом болевом синдроме, у 45% больных, у которых опросник Pain Detect дает неопределенный результат о наличии невропатического компонента боли.

2. Нарушения температурной чувствительности в зонах иннервации L5, S1 компремированных корешков выявляются у 97% больных, при этом имеет место сочетанное изменение восприятия как тепловых, так и холодовых стимулов. Холодовая гиперальгезия выявлчется у 27%, холодовая анальгезия — у 12% больных, тепловая гиперальгезия — у 22%, тепловая анальгезия. - у 4% человек. Температурной гиперальгезия сочетается с феноменом остаточного ощущения боли на температурный стимул. В 35% случаев у пациентов с компрессионной радикулопатей L5, S1 термотест выявляет изменение температурных порогов в соответствующих зонах иннервации на невовлеченных сторонах по данным электромиографии.

3. Механическая аллодиния выявляется у 80% больных с компрессионной радикулопатией L5, S1, при этом у 40% определяется статическая и динамическая аллодиния, у 34% - только статическая и у 6% - только динамическая аллодиния.

4. Психо-эмоциональный статус у пациентов с компрессионной радикулопатей характеризуется преобладанием сенситивной составляющей боли над аффективной компонентой боли по данным Русифицированного МакГилловского опросника. Аффективные расстройства встречаются у 81% пациентов с невропатическими болями при компрессионной радикулопатии L5, S1 и характеризуются высокими показателями уровня депрессии и тревожности. Выявленная взаимосвязь между характеристиками психо -эмоционального статуса (уровень депрессии, индекс качества жизни, уровень реактивной тревожности, аффективной и сенсорной компоненты боли) и значениями порогов холодовой и тепловой чувствительности и тепловой боли подтверждает причинно-следственную связь психо—эмоциональных расстройств с сенситизацией периферических ноцицепторов.

5. Назначение пациентам с компрессионной радикулопатией 4-х недельного курса прегабалина в дозе 300-600 мг/сут приводит к регрессу интенсивности боли на 87%, благоприятной динамике показателей количественного сенсорного тестирования в виде улучшения температурной чувствительности, регресса спонтанных и вызванных сенсорных симптомов в виде исчезновения алллодинии у 30% больных, уменьшению площади статической и динамической аллодинии на 69%. Терапия прегабалином сопровождается регрессом диссомнических расстройств (на 99%), депрессии (на 37%) и реактивная тревожность (на 55%), улучшает показатели качества жизни (на 30%). Терапия прегабалином обладает более благоприятным профилем переносимости по сравнению с терапией нестероидными противоспалительными препаратами, не имеющими патогенетического воздействия на невропатический болевой синдром.

6. Предикторами эффективности терапии прегабалином является доминирование невропатического компонента болевого синдрома. Недостаточная эффективность лечебного эффекта прегабалина, отмеченная у 14 % человек, ассоциировались с доминирующим у этих пациентов ноцицептивными и/или психогенными механизмами в структуре хронического болевого синдрома.

7. Купирование невропатического болевого синдрома прегабалином приводит к снижению клинического и амбулаторного АД независимо от наличия анамнеза АГ. Повторная оценка АД после купирования болевого синдрома позволила избежать гипердиагностики АГ у 43,7% пациентов без предшествующего I анамнеза АГ. У больных с известной леченной АГ купирование болевого синдрома ассоциировано с 3-кратным улучшением контроля АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное использование болевых опросников, психологического тестирования и количественного сенсорного тестирования позволяет объективизировать составляющие компонентов хронического болевого синдрома у пациентов с компрессионной радикулопатией и способствует оптимизации терапевтической тактики. Выявление отчетливой невропатической составляющей хронического болевого синдрома является обоснованием для назначения терапии прегабалином.

2. Для выявления невропатической составляющей хронического болевого синдрома и оценки эффективности лечения рекомендуется определение площади механической аллодинии как широко доступного высоко информативного элемента количественного сенсорного тестирования

3. При выявлении АГ низкого/среднего риска на фоне обострения хронического болевого синдрома рекомендуется повторная оценка уровня АД после его купирования во избежание гипердиагностики АГ.