Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор хирургической тактики при острых осложнениях рака ободочной кишки

На правах рукописи

АБДУЛАЕВ МАГОМЕД АБДУЛАЕВИЧ

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова».

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Майстренко Николай Анатольевич

Ведущее учреждение - ГОУ "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И.П.Павлсва"

Защита диссертации состоится 10 февраля 2005 года в_

часов на заседании Диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академик имени И.И.Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова"

Автореферат разослан

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.п., профессор

М С.Команденко

Актуальность проблемы. Заболеваемость раком ободочной кишки за последние десятилетия заметно увеличилась. В Санкт-Петербурге она выше, чем средняя по России и с 1991 по 1997 год выросла с 27,8 до 33,6 (Чиссов В.И. и др., 1994; Павлов Ю.В., Красильников И.А., 1999). В неспециализированные хирургические отделения по поводу острых осложнений рака ободочной кишки поступает до 60% больных. К острым осложнениям относятся острая кишечная непроходимость, кровотечение, перфорация опухоли, диастатические разрывы и перфорации ободочной кишки с развитием перитонита (Федоров В.Д., 1984; Воробьев Г.И., 1997; Борисов А.Е. и др., 2003; Сусла П.А. и др., 2003; Allison J.E., 2001; Van Cutsem E. a.o., 2001). В большинстве случаев оперативные вмешательства в этих условиях выполняются хирургами общей практики. Перед ними встает сложная задача устранить само заболевание и его осложнения (То-пузов Э.Г., 1986; McArdle C.S., Hole D.J., 2004).

Оперативное вмешательство у этих больных требуется проводить в течение первых 6-12 часов с момента госпитализации (Петров В.П. и др., 1989; Ефимов ГА и др., 1995). Ограниченное время для принятия решения приводит к высокой частоте диагностических и тактических ошибок - от 63,2 до 94,9% (Моисеенко В.М. и др., 1996; Violo G а.о., 1995; Stebbing J.E et al., 1995).

Оперативное лечение рака ободочной кишки на фоне острых осложнений является сложной проблемой. Если при плановых операциях послеоперационная летальность за последние годы снизилась и составляет 3-12%, то при острых осложнениях она достигает 18-60% (Ефимов ГА. и др., 1984; Петров В.П., Ерюхин И А., 1989; Иноятов И.М. и др., 1991; Яицкий НА, Седов В.М., 1995; Буянов В.М., Маскин С.С., 1999; Юдин А.В., 2001; Красильников Д.М., Пикуза А.Д., 2003; Мурзагалин Ш.Ш., Попов О.С., 2003).

Причинами столь неудовлетворительных результатов лечения, помимо тяжести состояния больных, являются ограниченность времени и сложность экстренной диагностики.

Немалое значение имеет отсутствие четкого плана хирургического лече-

ния в зависимости от состояния больного, локализации и распространенности опухолевого процесса, степени нарушения гомеостаза, вызванного кишечной непроходимостью, перфорацией опухоли или кишки, степенью выраженности перитонита, кровотечением.

Рекомендации часто носят разнонаправленный характер. Одни авторы рекомендуют многомоментные вмешательства (Агавелян А.М., Энфенджян А.К., 2003; Байсара И.М. и др., 2003; Чумаков А.А., Углев Н.Н., 2003). Другие, наоборот, настаивают на выполнении одномоментных операций с созданием межкишечного анастомоза (Васильев СВ., 1993; Эктов В.Н. и др., 2001; Воробей А.В., 2003; Carty N.J. et al., 1993).

Не существует четких установок, где, на какой петле кишки, формировать искусственный анус, а также каким он должен быть: открытым или закрытым. До настоящего времени во многих работах окончательное раскрытие и создание колостомы рекомендуется производить лишь через 2-5 суток после операции, когда образуются сращения между париетальной брюшиной и серозным покровом кишки (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989).

Как показал Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии», до сих пор применяются и рекомендуются трехмоментные операции по Цейдлеру-Шлофферу (Байсара И.М. и др., 2003). В то же время наиболее рациональным как с хирургических, так и с онкологических позиций, представляется полная ликвидация хирургических осложнений с одновременным радикальным удалением опухоли.

Большинство работ, посвященных осложнениям рака ободочной кишки, относятся к кишечной непроходимости. В то же время недостаточно рассмотрены вопросы лечения других осложнений, таких как перфорация, кровотечение, и др.

Спорным моментом является возможность выполнения на высоте острых осложнений субтотальной или тотальной колэктомии (Жадкевич М.М. и др., 1993; Васильев СВ. и др., 1995; Ершов В.В. и др., 2003; Клименко ГА, Гаври-

ков А.Е., 2003; Рововой А.А., Мнацаканян М.Д., 2003; Brief D.K. а.о., 1991; Reemst P.H.a.o., 1998).

Крайне важным является выбор такой методики первичной операции, которая бы облегчила проведение будущего восстановительного вмешательства, а также выполнение этого вмешательства в оптимальные сроки, с наименьшей травматичностью.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка рациональной тактики диагностики и хирургического лечения острых осложнений рака ободочной кишки, основанной на оценке степени тяжести состояния больного, распространенности опухолевого процесса и клинической выраженности осложнений.

В соответствии с целью исследования решались следующие задачи.

1. Изучить симптоматику осложненного рака ободочной кишки в зависимости от локализации, распространенности опухолевого процесса и клинической выраженности осложнений.

2. Разработать рациональный объем рентгеновских, ультразвуковых, эндоскопических и лапароскопических методов в диагностике острых хирургических осложнений рака ободочной кишки в зависимости от тяжести состояния больного, распространенности опухолевого процесса и осложнений.

3. Определить показания к радикальным, паллиативным и симптоматическим операциям при острых осложнениях рака ободочной кишки, сравнить результаты одномоментных и многомоментных операций.

4. Изучить показания к субтотальной колэктомии при острых осложнениях рака ободочной кишки.

5. Выработать методику, обосновать показания, изучить результаты паллиативных резекций ободочной кишки с резекцией печени.

6. Изучить результаты радикальных, паллиативных и симптоматических операций по поводу острых осложнений рака ободочной кишки.

Научная новизна.

На обширном клиническом материале проведен анализ состояния экстренной хирургической помощи больным с острыми осложнениями рака ободочной кишки в условиях многопрофильной больницы и впервые разработана дифференцированная система экстренной диагностики и лечения различных осложнений рака ободочной кишки.

Впервые изучена роль ультразвукового и лапароскопического исследований для диагностики и лечения осложненного рака ободочной кишки. Обосновано применение компьютерной программы, которая улучшает диагностику и лечение осложненного рака ободочной кишки.

Разработаны показания для паллиативных резекций ободочной кишки с удалением отдаленных метастазов в печени и субтотальной колэктомии при острых осложнениях рака ободочной кишки.

Практическое значение работы. Разработанные принципы лечения больных с осложненными формами рака ободочной кишки имеют непосредственное значение для практического здравоохранения. Их применение позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений и уменьшить непосредственную летальность. Улучшение качества жизни больных позволяет возвратить людей трудоспособного возраста к активному труду и социально-полезной деятельности.

Практическое значение имеет выбор разработанных методов лечения на основе выделенных дооперационных и интраоперационных критериев и их сочетаний, во многом определяемых степенью тяжести осложнений, общим состоянием и сопутствующими заболеваниями больных. К числу их отнесены: сроки поступления от момента заболевания; количество и характер выпота; локализация опухоли; диастатические разрывы и перфорации ободочной кишки; острое кровотечение; отдаленные метастазы, и др.

Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики позволя-

ет снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных.

Личный вклад автора. Самостоятельно выбрана тема исследования, сформулированы цели и задачи работы, проведен набор адекватных методов исследования, применены компьютерные программы, расширяющие возможности исследования больных и выбора хирургической тактики. Автор владеет всеми функциональными методами исследования больных, лично обследовал, наблюдал и оперировал (доля участия более 90%) больных, анализировал и обобщал материалы. Автором обосновано применение у больных клинико-инструментальных и лабораторных диагностических критериев, проведена адекватная обработка полученных данных с использованием компьютерных методов статистического анализа.

Положения, выносимые на защиту.

1. Тяжесть состояния больных при раке ободочной кишки в значительной степени зависит от таких острых хирургических осложнений рака ободочной кишки, как непроходимость, перитонит, кровотечение и сочетание этих осложнений.

2. В диагностике осложнений рака ободочной кишки должен быть оптимален набор методов исследования, включающих обзорное рентгеновское, ультразвуковое, эндоскопическое и лапароскопическое исследования.

3. Оптимальным объемом оперативного вмешательства является радикальная одномоментная операция с удалением опухоли и устранением осложнений.

4. Показания к применению субтотальной колэктомии при осложненном раке ободочной кишки могут быть расширены.

5. Сравнительное изучение непосредственных результатов симптоматических и паллиативных операций показало преимущества последних. Паллиативные операции с удалением отдаленных метастазов не ухудшают непосредственные результаты, но сопровождаются увеличением медианы выживаемости

по сравнению с паллиативными операциями без удаления отдаленных метастазов. Среди симптоматических операций по поводу осложненного рака левой половины ободочной кишки наилучшей является двуствольная колостома.

6. Восстановление непрерывности ободочной кишки позволяет не только улучшить качество жизни больных, но и выполнить удаление отдаленных метастазов, выявленных при этой операции.

Реализация и внедрение результатов работы. Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова".

Результаты исследования, предложенная хирургическая тактика лечения больных с осложненным раком ободочной кишки внедрены в практику клиник ГОУВПО СПбГМА имени И.И.Мечникова, Гатчинской ЦРБ Ленинградской области, Александровской больницы г. Санкт-Петербурга, Шлиссельбургской больницы.

Основные результаты работы доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию БЦББ им. Г.И.Чудновско-го (Ленинград, 1987); Всероссийской конференции колопроктологов (Волгоград, 1997); VII Международной конференции хирургов-гепатологов (Смоленск, 1999); V Всероссийской конференции хирургов "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 2001); заседаниях кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО «СПбГМА имени И.И.Мечникова» (2002), проблемной комиссии по гастроэнтерологии (2002); на научной конференции "Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды" (СПбГМА им. И.И.Мечникова) (СПб., 2002); I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003); VI Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 300-летию СПб и 250-летию ВМА (СПб., 2003); Всероссийской конференции с международным участием "Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии" (СПб.,

2004); научной конференции "Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний" (СПбГМА им. И.И.Мечникова, СПб., 2004); Российской конференции хирургов "Современные технологии в хирургии" (СПб., 2004).

По теме диссертации опубликованы 33 печатные работы, в том числе монография "Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью (диагностика, лечение, реабилитация)".- СПб.: АООТ "НПО ЦКТИ", 1997.- 155 с.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 282 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, раздела "Собственные исследования", выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Раздел "Собственные исследования" включает 10 глав. Изложены материалы и методы исследования. Отдельные главы посвящены осложнениям рака ободочной кишки: нарушению проходимости, различным видам перфораций, кровотечению, их сочетаниям. В специальной главе описаны особенности субтотальной колэктомии при осложнениях рака ободочной кишки. Произведен анализ непосредственных и отдаленных результатов, рассмотрены вопросы реабилитации больных. Полученные результаты обсуждены в особой главе. В списке использованной литературы 269 источников на русском и 107 на иностранных языках. Диссертация содержит 95 таблиц, 16 рисунков и диаграмм.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Наблюдались 1217 больных с острыми осложнениями рака ободочной кишки. Все они поступали в хирургические отделения Шлиссельбургской портовой больницы, Александровской больницы г. Санкт-Петербурга, клинику кафедры хирургических болезней № 1 ГО-УВПО «СПбГМА им. И.И.Мечникова» с 1990 г. по настоящее время в порядке оказания скорой медицинской помощи. Распределение больных по характеру осложнений представлено в таблице 1.

Таблица 1

Осложнения рака ободочной кишки

№ Осложнение Б-х (п) %

1 нарушение кишечной проходимости 876 72

2 перфорация опухоли и кишки 233 19

3 кровотечение 40 3

4 сочетанные осложнения 68 6

Всего 1217 100

Таким образом, осложнениями рака ободочной кишки явилось нарушение кишечной проходимости (72%), перфорация опухоли (19%), кровотечение (3%), их сочетание (6%). Стадии опухолевого процесса по классификации ТКМ у больных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Стадия опухолевого процесса

ТОМ Стадия Б-х(п) %

Т2ШМ0 1 16 1

Т3КОМО 11А 51 4

Т4ШМ0 11В 394 32

Т4№М0 11В 48 4

Т2ШМ0 ША 13 1

Т3ШМ0 - 111В 64 5

Т4ШМ0 ШВ 119 10

Т3ШМ0 111С 8 1

Т4ШМ0 ШС 155 13

Т4ШМ1 IV 176 15

Т4ШМ1 IV 66 6

Т4ШМ1 IV 73 6

Т4№М1 IV 34 2

Всего - 1217 100

Протяженность поражения кишки опухолью и распространение опухоли по окружности кишки представлено в таблицах 3 и 4.

По гистологическому строению аденокарцинома была у 1097 (90%) больных, солидный рак у 6 (0,5%), слизистый рак у 19 (1,5%), не установлено у 95 (8%).

Таблица 3

Протяженность поражения кишки опухолью

Протяженность поражения кишки опухолью (см) Б-х (п) %

менее 4 235 19

4-8 604 50

более 8 378 31

всего 1217 100

Таблица 4

Распространение опухолей по окружности кишки

Распространение опухоли по окружности кишки Б-х (п) %

менее половины 119 10

более половины 396 32

циркулярно 702 58

всего 1217 100

Высокая степень дифференцировки опухолей была у 442 (36%) больных, средняя у 386 (32%), низкая у 293 (24%), не установлена у 96 (8%).

Эндофитный рост отмечен у 732 (60%) больных, экзофитный у 420 (35%), не установлен у 65 (5%).

Методики исследования больных. Все материалы о больных исследованы по специальной программе. Источником сведений служили наблюдения, описанные согласно схеме формализованной истории болезни. Для исследований больных применялись клинические, лабораторные, биохимические, рентгеновские, эндоскопические, ультразвуковые, лапароскопические методы исследования. Данные обрабатывались с помощью методов современной вариационной статистики.

Любое клиническое исследование начиналось, как обычно, с изучения жалоб, анамнеза, объективных данных, а заканчивалось пальцевым исследованием прямой кишки. В серию срочных специальных инструментальных исследований включались обзорная рентгенография брюшной полости и грудной

клетки, ультрасонография, по показаниям ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия.

На высоте острых осложнений рака ободочной кишки среди специальных инструментальных методов исследования основным остается рентгеновский. Методика подробно описана в монографии (Топузов Э.Г. и др., 1997). Перечислим только основные особенности.

Перед рентгенологом ставится задача установить факт нарушения кишечной проходимости, перфорации кишки или перитонита и предположить их источник и локализацию. Объем рентгеновского исследования зависит от состояния больного и осложнения. Не следует расширять объем этого исследования у престарелого и ослабленного больного при явном диагнозе острой кишечной непроходимости.

Простейшим, наименее обременительным и наиболее частым исследованием является обзорное рентгеновское исследование брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях, а также рентгенография. При обнаружении уровней жидкости, «чаш Клойбера», арок, выясняется их локализация, уделяется внимание соотношению размеров горизонтального уровня и высоты газового пузыря над ним. Для правильной оценки данных рентгеновского исследования необходим тесный контакт между хирургом и рентгенологом. Горизонтальные уровни жидкости при кишечной непроходимости и сочетании осложнений выявлены у 765 (81%) больных из 944, что говорит о высокой эффективности данного метода.

Особое значение имело выявление свободного газа в брюшной полости в виде узкой серповидной полосы над печенью, под правой половиной диафрагмы, что является признаком грозного осложнения кишечной непроходимости -перфорации опухоли или стенки кишки. При перфорации ободочной кишки при раке свободный газ в брюшной полости выявлен у 58 (97%) больных из 60, при перфорации опухоли реже - у 106 (61%) из 173 больных (в среднем 70%). Косвенные признаки осложнений помогало выявить УЗИ. К ним относятся: наи-

больший размер поперечника кишки, однородность и толщина стенки, состояние складок слизистой оболочки, тип перистальтики кишки, симптом "внутри-просветного депонирования жидкости", свободная жидкость в брюшной полости. Ультразвуковое исследование помогает в диагностике метастазов в печени, забрюшинных лимфатических узлах. Экстренное ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось с 1995 года. Выполнено 568 исследований. При этом диагноз рака ободочной кишки поставлен у 148 (26%) больных (рис. 1,2).

При ультразвуковом исследовании опухоль ободочной кишки можно определить, даже если она не прощупывается. Опухоль проявляется тканевыми образованиями с утолщенной гипоэхогенной наружной стенкой, которая может быть гетерогенной, и центральным эхогенным очагом вследствие сдавления слизистой оболочки. Большие опухоли могут выглядеть более гетерогенно. Из 196 больных, у которых во время операции были обнаружены метастазы в печени, правильный диагноз с помощью УЗИ выставлен у 161 (82%) больного.

Ректороманоскопия и колоноскопия производились при неуточненном диагнозе осложнения, если не было показаний к экстренной операции, при удовлетворительном состоянии больного.

Рис. 1. Опухоль правого (печеночного) изгиба ободочной кишки, выявленная при УЗИ.

Рис. 2. Опухоль поперечной ободочной кишки на фоне субкомпенсиро-ванного нарушения кишечной проходимости.

Перед ректороманоскопией выполнялась очистительная клизма (не сифонная!). Через 30 минут в прямую кишку вводилась резиновая трубка для полного опорожнения кишки от введенной жидкости, и только затем приступали к манипуляции. Исследование производили в обычном коленно-локтевом положении, а при тяжелом состоянии больного - на левом боку. В этих случаях следили за тем, чтобы не слишком активно нагнетался воздух, чтобы избежать повышенного давления в супрастенотическом отделе кишки.

Колоноскопическое исследование с помощью фиброскопа применялось после ректороманоскопии, когда возникала необходимость в детализации источника осложнения. При исследовании уточнялись различные формы механической кишечной непроходимости или источник кровотечения, производилась временная остановка кровотечения путем орошения капрофером, использования инъекционного метода или электрокоагуляции, декомпрессия кишки или реканализация опухоли. При обнаружении опухоли возникала возможность выполнить биопсию.

Неотложная колоноскопия является технически сложной процедурой, требует значительного опыта и соответствующих условий. Она тяжело переносится пожилыми и ослабленными больными и опасна для них. Подготовка к срочной колоноскопии такая же, как к ректороманоскопии. Под наблюдением врача делают очистительную клизму, на 30 минут в прямую кишку вводят резиновую трубку для стекания промывных вод, а затем производят исследование.

Больного укладывали на левый бок с приведенными к животу бедрами. С помощью ректального зеркала или без него конец колоноскопа проводили через анальный канал в ампулу прямой кишки. В дальнейшем инструмент продвигали только под контролем зрения. При достижении середины сигмовидной кишки больного переводили в положение на спине и осуществляли осмотр остальных отделов толстой кишки. Во время исследования периодически эвакуировали жидкое содержимое толстой кишки. Выведение через колоноскоп газов и жидкого кала иногда производит непосредственный лечебный эффект. На слизистой оболочке кишки, порой немного дистальнее самой опухоли, обнаруживаются следы крови и накопление слизи. При дальнейшем проведении инструмента нередко выявляется значительное сужение просвета кишки, которое не исчезает даже при введении воздуха. Слизистая оболочка в месте сужения более бледна, инфильтрирована. Выполняют биопсию, хотя отрицательный результат гистологического исследования не дает повода для исключения злокачественного роста. Следует отметить, что в раздутом состоянии стенка кишки в достаточной степени тонка, а воспалительные изменения вследствие кишечной непроходимости нарушают обычную сопротивляемость ткани. Грубое выполнение манипуляции может привести к перфорации органа. Интенсивное введение воздуха в кишку может способствовать дальнейшему расширению супрастенотического отдела ободочной кишки с развитием грозного осложнения - перфорации стенки кишки. Поэтому при эндоскопическом исследовании введение воздуха в кишку должно быть минимальным. Ректороманоскопию и фиброколоноскопию использовали для диагностики осложнений у 329 (27%) из 1217 больных. Опухоли выявлены у 301 (92%) больного. У 28 (8%) больных выявили резкое сужение просвета кишки, что заставляло предполагать опухолевую этиологию стеноза.

Для исключения источника кровотечения в верхних отделах пищеварительного канала еще до диагностики заболеваний ободочной кишки при массивном кровотечении необходимость выполнить экстренную фиброгастродуо-

деноскопию возникла у всех больных. Фиброколоноскопия выполнена у 40 больных с кишечным кровотечением, у 35 (88%) источник кровотечения выявлен.

Ценным методом диагностики рака толстой кишки, осложненного непроходимостью, является экстренная ирригоскопия. Мы выполняли это исследование либо тогда, когда обзорное рентгеновское исследование давало сомнительные или неопределенные результаты, либо когда нельзя было произвести коло-носкопию. Перед этим больным делали очистительную клизму под контролем врача с введением 1000-1500 мл теплой воды. У части больных при этом наблюдался признак недержания жидкости (симптом Цеге-Мантейфеля, описанный при завороте сигмовидной кишки). Это обычно встречается у ослабленных больных старшего возраста вследствие слабости наружного сфинктера заднего прохода. Симптом «недержания кишки» может быть и признаком стенозирую-щей опухоли ободочной кишки. Через 20-30 минут после очистительной клизмы производилась срочная ирригоскопия. При этом использовалась контрастная взвесь бария. Больным со слабым наружным сфинктером заднего прохода применялись специальные наконечники с обтуратором. У части больных срочная ирригоскопия выполнялась без предварительной подготовки по методике Н.У.Шнигер (1973). В этих случаях ставили две бариевые клизмы. Первая клизма, содержащая 700-1000 мл контрастного вещества, является очистительной. Сразу после опорожнения кишки под контролем рентгенолога на трохоскопе ставят вторую клизму того же объема. Больные лучше переносят процедуру, если она выполняется в положении лежа на животе. После второго опорожнения кишки изучают рельеф слизистой оболочки и осуществляют двойное контрастирование. В процессе заполнения выполняются прицельные и обзорные рентгенограммы. При обтурации опухолью ободочной кишки наблюдается стойкая остановка контрастной массы на границе суженного отрезка. Нередко провести контрастную массу в проксимальный отрезок кишки не удается, и таким образом невозможно судить о протяженности стенозированного отрезка. Если со-

стояние больного позволяет, вопрос этот можно решить с помощью осторожного введения воздуха в освобожденную от контрастной массы кишку. Через суженный отрезок иногда удается провести воздух и таким образом точно установить протяженность поражения. Наилучшие результаты дает исследование методом одномоментного двойного контрастирования. В этих случаях после тщательной подготовки кишечника толстая кишка с помощью аппарата Боброва заполняется небольшим количеством бариевой массы (200-300 мл) и одновременно вводится воздух. Обзорные рентгенограммы производятся на трохоскопе, в вертикальном положении и в латеропозиции на правом и левом боку. При необходимости латерограммы выполняют в положении на спине и на животе. Таким способом обеспечивается полипозиционное исследование всех отделов толстой кишки, контрастированной тонким слоем бария и воздухом. Метод одномоментного двойного контрастирования позволяет выявить небольшие по протяженности участки инфильтрации кишечной стенки и небольшие экзофитные образования в просвете кишки. Важным при этом является получение полипозиционного изображения всех отделов ободочной кишки. Экстренная ирриго-скопия ободочной кишки выполнена у 658 (54%) из 1217 больных. Она позволяла получить информацию о протяженности и форме роста опухоли, исключить множественность поражения. Правильный диагноз опухоли поставлен у 572 (87%) больных. У остальных больных диагноз выставлялся предположительно, на основании заключения рентгенолога об остановке контраста в одном из отделов ободочной кишки. Пожилые и старые больные нередко не могли удержать бариевую клизму. Это заставляло заподозрить опухоль или перейти к более информативным методам исследования.

Результаты исследования

Пол и возраст больных представлены на рис. 3.

Практически половину больных составили люди в возрасте 20-59 лет -590 (49%), т.е. самый активный и трудоспособный контингент населения. С другой стороны, другая половина представлена людьми пожилого и старческо-

го возраста, нередко отягощенными тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Преобладали женщины - 646 (53%). Мужчин было 571 (47%).

20-59 60-69 70-79 80 и ст.

Рис. 3. Пол и возраст больных.

Большая часть больных - 766 (63%) человек поступила через 24 часа и позже от появления признаков осложнения. Тяжесть состояния больных с осложненным раком толстой кишки лишь в определенной степени зависит от срока госпитализации. Нередко течение осложненного рака молниеносное и больные поступают в крайне тяжелом состоянии еще до истечения 24 часов от начала появления симптомов осложнения. В крайне тяжелом состоянии до 24 часов от начала осложнения поступили 56 человек из 448 (13%), позже - 48 человек из 769 (6%) (Р<0,05).

Среди жалоб и клинических признаков при поступлении превалировало нарушение общего состояния больных - 97%; задержка стула и газов - 92%; тошнота - 90%. Боль в животе отмечена у 89% больных: схваткообразная у 80%, постоянная у 19%, сочетание у 1%. Вздутие живота констатировано у 85%, пустая ампула прямой кишки у 62%, асимметрия живота у 32%. Опухоль в животе прощупывалась у 49%. Рвота имела место у 48% больных. Снижение массы тела обнаружено у 36%. Лихорадка обнаружена у 32%. Симптом Щетки-на-Блюмберга был у 28% больных. Анемия была у 27% больных, патологические выделения у 25%, хотя угрожающее жизни кровотечение диагностировано только у 3% больных.

Частота анемии нарастала параллельно степени тяжести больных. Она диагностирована у 40% больных, поступивших в состоянии удовлетворительном и средней тяжести, 54% - тяжелом и 93% в крайне тяжелом состоянии.

В наибольшей степени ухудшают общее состояние больных нарушенная кишечная проходимость и сочетанные осложнения. Тяжелое и крайне тяжелое состояние регистрировалось у 93% пациентов с нарушением кишечной проходимости, 78% с перфорацией опухоли и у 81% больных с сочетанными осложнениями.

По мере ухудшения общего состояния усиливается влияние сопутствующих заболеваний. Люди пожилого и старческого возраста отягощены тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Они госпитализировались в поздние сроки с момента заболевания, к тому же, как правило, с распространенными формами злокачественных новообразований. Сочетание заболеваний сердечно-сосудистой, церебральной, дыхательной системы и сахарного диабета регистрировалась у 2% больных в удовлетворительном состоянии, у 10% в состоянии средней тяжести, у 12% в тяжелом состоянии и 21% в крайне тяжелом состоянии.

Подтверждена связь между локализацией опухоли и клиническими проявлениями (рис. 4-6). Из 1217 больных опухоль правой половины ободочной кишки была у 247 (20%) больных, поперечной у 122 (10%), левой половины у 848 (70%). Боли в животе, тошнота и рвота, вздутие живота, задержка кала и газов достоверно чаще встречаются при раке левой половины (848 больных) и поперечной ободочной кишки (122). В то же время частота патологических выделений (кровь, слизь, гной) при всех этих локализациях опухоли примерно одинакова. Анемия, прощупываемая опухоль, нарушение общего состояния чаще встречаются при локализации опухоли в правой половине, реже в поперечной, еще реже - в левой половине ободочной кишки.

Рис. 4. Частота основных симптомов в зависимости от локализации опухоли в %. Слева направо, боль, тошнота и рвота, вздутие живота.

Анемия, прощупываемая опухоль и нарушение общего состояния чаще встречаются при локализации опухоли в правой половине, реже в поперечной ободочной, еще реже - в левой половине ободочной кишки.

Рис. 5. Частота основных симптомов в зависимости от локализации опухоли Слева направо, задержка стула и газов, патологические выделения, нарушение общего состояния.

Рис. 6. Частота основных симптомов в зависимости от локализации опухоли (%). Слева направо: прощупываемая опухоль, анемия.

При внешнем осмотре следует обратить внимание на развитие подкожной

жировой клетчатки, окраску кожных покровов, форму живота. При пальпации необходимо обратить внимание на периферические лимфатические узлы, степень напряжения мышц брюшной стенки, исследовать печень. По нашим данным, опухоль в брюшной полости прощупывалась в 49%.

При перкуссии могут быть выявлены притупление в отлогих местах живота, тимпанит при перкуссии над областью печеночной тупости. При аускуль-тации живота выявляется усиленная перистальтика. Чрезвычайно важен симптом Склярова (шум плеска). При обтурационной непроходимости левой половины ободочной кишки часто диагностируется симптом "Обуховской больницы" - расширенная и пустая ампула прямой кишки, сниженный тонус сфинктера. Эти симптомы требуют уточнения объективными методами. Горизонтальные уровни жидкости при кишечной непроходимости выявлены в 81%, что говорит о высокой эффективности данного метода. При перфорации ободочной кишки при раке свободный газ в брюшной полости выявлен у 58 из 60 больных (97%).

В тактике выбора методов диагностики и лечения этих больных имеются единые правила с небольшими дополнениями.

Главной целью исследования больных является подтверждение факта механического нарушения проходимости кишки и диагностика перитонита. Диагностика факта кровотечения затруднений не вызывает. Для исключения источника кровотечения в верхних отделах пищеварительного канала еще до диагностики заболеваний ободочной кишки нередко возникала необходимость выполнить экстренную фиброгастродуоденоскопию. Фиброколоноскопия выполнена у 40 больных с кишечным кровотечением, у 35 (88%) больных источник кровотечения выявлен до операции.

Мы выполнили 150 диагностических лапароскопии у больных с нечеткой клиникой острых хирургических заболеваний брюшной полости. В 38 наблюдениях подтвержден диагноз рака ободочной кишки. У 20 больных выявлен пе-рекрут жирового подвеска, у 18 - дивертикулит ободочной кишки, у 15 острых

хирургических заболеваний не выявлено, у 59 больных другие острые хирургические заболевания (острый панкреатит, перфорация язвы, и др.).

Нарушение кишечной проходимости - наиболее частое из наблюдаемых осложнений. Оно встретилось у 876 (72%) больных. Рак правой половины ободочной кишки отмечен у 134 (15%) больных, поперечной у 68 (8%), левой половины - у 674 (77%).

В своей работе мы пользовались классификацией Э.Г.Топузова: компенсированное - 510 (58%) больных, субкомпенсированное - 90 (10%) и декомпен-сированное нарушение проходимости - 276 (32%).

Наибольшую группу составили больные с компенсированным нарушением проходимости (510 больных). У них признаки кишечной непроходимости были не выражены, отмечался неустойчивый стул или быстро проходящие кишечные расстройства, спастические боли, нередко патологические выделения (кровь, слизь) с калом. При осмотре выраженного вздутия живота не отмечалось, при обзорном рентгеновском исследовании выявлялось лишь умеренное количество газа в петлях кишок, единичные мелкие толстокишечные уровни жидкости с газом. Больные оперировались в ближайшие дни после полноценного исследования и подготовки.

Вторую группу (с субкомпенсированным нарушением проходимости)

составили 90 больных, жаловавшихся на частые кишечные расстройства. У них запоры преобладали над поносами, наблюдались признаки "кишечного дискомфорта", периодически и достаточно регулярно возникали схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой стула и газов. Схваткообразные боли, вздутие живота исчезали, и наступало временное улучшение состояния. Многие больные отмечали патологические выделения. При осмотре отмечалось умеренное вздутие живота, симптомы раздражения брюшины отсутствовали. При обзорном рентгеновском исследовании определялось вздутие петель кишок, единичные уровни жидкости и газа. При контрастном рентгеновском исследовании выявлялась опухоль в просвете кишки, значительно суживающая ее

просвет. При экстренной колоноскопии нередко удавалось провести аппарат выше опухоли и опорожнить приводящие отделы. Некоторые авторы применяют стентирование (Токин А.Н. и др., 2003). Нарушение проходимости может иметь перемежающийся характер (Васильев И.Т. и др., 2003). В этих случаях удается превратить субкомпенсированное нарушение проходимости в компенсированное. Больных оперировали в том же порядке, как группу с компенсированным нарушением проходимости.

Операция при компенсированном и субкомпенсированном нарушении проходимости (600 больных) заканчивалась формированием анастомоза у 281 (47%) больного, у 319 (53%) восстановление непрерывности не производилось в связи с неподготовленностью кишечника, обнаружением генерализации опухолевого процесса и тяжелым состоянием больных.

Декомпенсированное нарушение проходимости имело место у 276 человек. У них были жалобы на частые схваткообразные боли в животе, наблюдалась рвота, задержка стула и газов. Состояние больных было средней тяжести или тяжелым, живот был увеличен в объеме, часто отмечалась асимметрия за счет вздутия правой или левой или левой половины. При обзорном рентгеновском исследовании определялись уровни жидкости и газа в ободочной кишке. Эту степень принято назвать острой кишечной непроходимостью.

Среди ошибок и трудностей, которые приводят к задержке необходимого вмешательства, а значит, и ухудшению исходов, до сих пор отмечаются те, о которых писали П.Н.Напалков и Б.И.Мирошников (1973). В первую очередь, это необоснованные попытки врачей консервативными способами вызвать стул. Наиболее опасным считается этап приемного отделения, где осуществляется ориентировочная диагностика острой кишечной непроходимости. Сифонные клизмы, поясничная и перидуральная блокады, другие консервативные меры, затушевывают клинические проявления заболевания и затрудняют диагностику. Это приводит к неоправданной потере времени, следствием чего нередко является разлитой перитонит в результате перфорации кишки. Очистительная

клизма должна применяться с осторожностью, под наблюдением врача, только для очистки дистальных отделов ободочной кишки с целью выполнения специальных инструментальных методов диагностики (ректороманоскопии, колоно-и ирригоскопии).

В условиях субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости или кровотечения в кратчайшие сроки проводятся ректороманоскопия, колоно-скопия и ирригоскопия. Реканализация (стентирование) опухоли колоноскопом или специальными стентами входят в арсенал дополнительных методов лечения наряду с медикаментозной и инфузионной терапией и могут применяться только при компенсированном или субкомпенсированном нарушении проходимости.

В решении вопросов о необходимости экстренного оперативного вмешательства полезно использование компьютерных программ, учитывающих максимально возможное количество факторов риска (Платонов СМ., 1997). Систематическое применение программы привело к доказанному сокращению времени наблюдения и снижению летальности. Проведено сравнение двух групп больных, где программа применялась (основная - 50 человек) и где она не учитывалась (контрольная группа - 50 человек). Количество больных, оперированных до 6 часов от поступления, в основной группе было в 2 раза больше, чем в контрольной (54% против 26%, Р<0,05). Значительно уменьшилось и количество умерших после операции (с 22% до 26%, Р<0,05) (рис. 7).

Рис. 7. Снижение летальности под влиянием применения компьютерной диагностики.

При декомпенсированном нарушении кишечной проходимости объем исследований должен быть минимальным. При выраженной картине острой кишечной непроходимости, подтвержденной обзорным рентгеновским исследованием, больные должны оперироваться в ближайшие часы от поступления.

Только тогда, когда клиническая картина нечеткая и дифференциальная диагностика между динамическим и механическим нарушением проходимости затруднена, при быстро проходящих явлениях нарушения проходимости, возникает необходимость в срочной ректороманоскопии, колоноскопии, ирриго-скопии.

При оперативном лечении безусловное преимущество следует отдавать одномоментным радикальным операциям, при которых одновременно устраняется кишечная непроходимость и радикально удаляется опухоль. Этих операций при декомпенсированном нарушении проходимости было 89%. Оправдало себя проведение интраоперационной декомпрессии и колоносорбции, что улучшает ближайшие и отдаленные результаты. При компенсированном и суб-компенсированном нарушении проходимости выполнено радикальных операций 399 (67%), паллиативных операций 201 (33%), при декомпенсированном нарушении проходимости радикальных операций было 211 (76%), паллиативных 65 (24%) (Р<0,05).

Радикальные операции произведены у 610 (70%) из 876 больных. Из 610 больных, оперированных радикально, подавляющему большинству - 574 (89%) были выполнены одномоментные радикальные операции (таблица 5).

Основной операцией при раке левой половины ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, явилась одномоментная резекция кишки с формированием колостомы. Эта операция выполнена у 159 (75%) больных от числа радикально оперированных 211 больных. Экстренная резекция левой половины ободочной кишки при острой кишечной непроходимости отличается от плановой тем, что после перевязки сосудов брыжейки, прежде всего, мобилизуют дистальный отрезок кишки вместе с опухолью. Вследствие

этого возникают сомнения в достаточности кровоснабжения дистальных отделов кишки. Сомнения в надежности кровоснабжения культи всегда можно устранить путем наблюдения за пульсацией сосудов по краю отсечения органа.

При раке правой половины операцией выбора является резекция правой половины ободочной кишки с созданием илеотрансверзоанастомоза. Формирование илеостомы в этих случаях мы ограничиваем наблюдениями, где выражен гнойный перитонит. Наши результаты показали, что временная илеостомия сопровождается лучшими результатами, чем илеотрансверзоанастомоз. При раке левой половины ободочной кишки операцией выбора является операция типа Гартмана в модификации Э.Г.Топузова.

При паллиативных вмешательствах преимущество следует отдавать двуствольной колостомии на петле кишки непосредственно над стенозирующей опухолью.

Таблица 5

Характер выполненных радикальных операций

Характер операции Б-х

п %

одномоментная 574 94

многомоментная 36 6

Всего 610 100

Таблица 6

Исходы симптоматических операций при декомпенсированном нарушении проходимости кишечника

Операция Б-х (ц) Умерли % ум.

петлевая колостома 9 27

цекостомия 21 9 43

илеостомия 1 1 -

илеотрансверзоанастомоз 5 3 60

трансверзосигмоанастомоз 5 3 60

Всего 65 25 38

Из паллиативных вмешательств петлевая колостома (двуствольный противоестественный задний проход) отмечена наименьшей летальностью - 27%. При уже известном диагнозе осложненного рака ободочной кишки для формирования колостомы 3 раза мы пользовались лапароскопией и 2 раза доступом с помощью мини-ассистента (без осложнений).

Создание обходных анастомозов в виде трансверзосигмостомы на высоте непроходимости сопровождается высокой летальностью (до 60%).

Из числа паллиативных операций при компенсированном и субкомпенси-рованном нарушении проходимости у 56 больных выполнены паллиативные резекции ободочной кишки с удалением отдаленных метастазов в печени: у 20 (36%) с восстановлением непрерывности кишки, у 36 (64%) - без восстановления. Выполнены резекции метастатически пораженных сегментов печени (клиновидные или атипичные).

Перфорация (233 больных). Перфорация опухоли наблюдалась у 173 (74%) больных, перфорация приводящего отдела кишки - 6 (3%) и диастатиче-скую перфорацию слепой или восходящей кишки - 54 (23%).

Мутный выпот в брюшной полости при стенозирующем раке ободочной кишки нужно расценивать как перфорацию стенки кишки. В этом случае следует отказаться от формирования анастомозов. Во время оперативного вмешательства следует различать перфорацию вблизи опухоли и на большом расстоянии от опухоли. Если в первом варианте достаточно резекции кишки и формирования одноствольной колостомы, то во втором варианте целесообразна субтотальная колэктомия с формированием илеостомии. Больных с перфорацией опухоли ободочной кишки было 173 (74%). Опухоли локализовались в правой половине ободочной кишки у 43 (25%) больных, поперечной кишки - у 9 (5%), левой половины-у 121 (70%).

При перфорации опухоли ободочной кишки у больного быстро развивается интоксикация, что в конечном итоге приводит к резкому ухудшению состояния больного вплоть до тяжелого и крайне тяжелого состояния. Выбор аде-

кватной хирургической тактики представляет значительные сложности. У одних больных клиническая картина прободения бывает явной и сопровождается бурным клиническими проявлениями. Наряду с другими признаками перитонита, признаком перфорации кишки является обнаружение кишечного содержимого в свободной брюшной полости. В других наблюдениях перфоративное отверстие может быть мало, прикрыто другими органами, и найти его ни во время операции, ни даже во время вскрытия не представляется возможным. Здесь имеет место микроперфорация опухоли.

При перфорации опухоли или кишки развивается вторичная интраабдо-минальная инфекция - перитонит - тяжелая инфекция с тяжелым прогнозом: летальность при распространенном перитоните составляет от 30 до 60%. Доминирующими этиологическими агентами являются грамотрицательные бактерии, как правило, в сочетании с анаэробными микроорганизмами. В отличие от госпитальной инфекции, здесь микробиологическая диагностика имеет ограниченное значение. Эмпирическая антибактериальная терапия является доминирующей и в нее включаются такие схемы, как амоксициллин/клавуналат и аминог-ликозиды, цефалоспорины Н-Ш поколения + метронидазол, тикарцил-лин/клавунат, пиперациллин/тазобактам, фторхинолон + метронидазол, эртапе-нем.

При перфорации опухоли выполнены 101 (58%) радикальная операция и 72 (42%) паллиативные. Все операции выполнены в объеме одномоментной резекции кишки с опухолью.

Наиболее тяжелой является диастатическая перфорация (54 больных). Перфорация, как правило, развивается на фоне недостаточно леченного нарушения проходимости толстой кишки. У 20 (37%) больных перфорация возникла при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки, у 10 (19%) в поперечной, у 24 (44%) - в сигмовидной кишке.

Нужно отметить, что у большой части больных перфорация произошла на фоне активных попыток применения сифонных клизм и слабительных до по-

ступления в стационар или в хирургическое отделение, что является недопустимым. В диагностике большое значение имеет сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в сторону юных форм. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости произведена 60 больным. У 58 больных обнаруживались уровни жидкости и свободный газ в брюшной полости.

Нами при диастатической перфорации кишки (у 54 больных) и некрозе стенки кишки вблизи опухоли (6 больных) произведено 60 хирургических вмешательств. Радикальная операция выполнена у 28 (47%) больных, паллиативная у 32 (53%). Из 60 оперированных больных выжило лишь 23. Привлекают внимание хорошие результаты и относительно легкое течение послеоперационного периода после субтотальной колэктомии у 19 больных (1 больной оперирован по поводу кровотечения).

Под термином "субтотальная колэктомия" мы подразумеваем удаление не менее 2/3 толстой кишки с оставлением части сигмовидной и прямой кишок.

В тех случаях, когда при лапаротомии выявляется диастатическая перфорация в проксимальных отделах кишки, а признаки генерализации опухолевого процесса не обнаруживаются, необходима нацеленность на выполнение субтотальной колэктомии. Если признаки перитонита не выражены, выпот в брюшной полости незначительный, мы производим субтотальную колэктомию с созданием илеосигмо- или илеоректоанастомоза. Таких хирургических вмешательств выполнено 5 больным из 19, которым выполнена субтотальных колэктомия.

В тех случаях, когда в брюшной полости имеется гнойный выпот или кишечное содержимое, то есть признаки разлитого перитонита, лучшие результаты получены нами при завершении операции формированием илеостомы и зашиванием дистального отрезка кишки наглухо, то есть без первичного восстановления непрерывности кишки. В последующем, обычно через 6-12 месяцев, больному производилась восстановительная операция с созданием илео-сигмо- или илеоректоанастомоза. Таких операций выполнено 14.

Методика операции представляется следующим образом. Производят средне-срединное чревосечение. Если принято решение о субтотальной колэк-томии, разрез продлевают кверху и книзу. При подтверждении диагноза рака левой половины толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью с диастатическими некрозами или перфоративными отверстиями приводящих отделов кишки, если нет признаков генерализации опухолевого процесса, производят мобилизацию дистального отдела кишки вместе с опухолью.

В большинстве случаев мы не использовали продление разреза. Это более травматично. Но у больных с избыточным питанием иногда приходилось удлинять разрез по направлению к середине левой реберной дуги. Этот маневр дает лучший обзор, значительно облегчает мобилизацию селезеночного изгиба. При острой кишечной непроходимости приводящие отделы кишки обычно резко вздуты и заполнены жидким содержимым и газами. Всякая неосторожная манипуляция может привести к разрыву приводящего отдела с излитием его содержимого в брюшную полость и развитием разлитого перитонита. Границы резекции кишки зависят от локализации опухоли и необходимости перевязки сосудов. Если возникает необходимость перевязать левую толстокишечную артерию у самого устья, то резекция сигмовидной кишки проходит на границе проксимальной и средней трети. При перевязке нижней брыжеечной артерии у ее устья и левой ветви средней толстокишечной артерии кровоснабжения лишается вся сигмовидная кишка. Поэтому нижнюю границу удаляемого участка расширяют до верхней трети прямой кишки (рис. 8). Экстренная резекция при острой кишечной непроходимости отличается от плановой тем, что после перевязки сосудов, прежде всего, мобилизуют дистальный отрезок кишки вместе с опухолью.

Рис. 8. Мобилизация ободочной кишки.

Кишку прошивают аппаратом НЖКА или УО на расстоянии не менее 7-8 см дистальнее опухоли и пересекают. Поверх танталовых скобок на дистальный конец кишки накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Удобно затем фиксировать культю в месте будущей илеостомы в левой подвздошной области или вывести обе кишки вместе.

Мобилизованную кишку осторожно перемещают в левую половину живота и укладывают на стерильную полиэтиленовую пленку. После этого кишку тщательно отгораживают от операционного поля с помощью полотенца и вводят в прозрачный стерильный полиэтиленовый рукав. При этом следует учесть, что переполненная кишка под силой собственного веса может упасть в рукав с такой силой, что может разорваться. Поэтому здесь осторожность не бывает излишней и нужно придерживать кишку до начала ее опорожнения. Помощник, непосредственно не участвующий в операции, вне операционного поля вскрывает просвет кишки над стенозирующей опухолью, а хирург через рукав следит за действиями помощника. Через колотомическое отверстие помощник вводит в просвет кишки специальный зонд.

Зонд представляет собой упругую эластичную двухпросветную трубку с наружным диаметром 12-15 мм и длиной 1,5 м. На конце зонда имеется 6-8 отверстий овальной формы размерами 5x6 см, расположенных на противоположных сторонах на расстоянии 2 см друг от друга. Один из периферических концов зонда присоединяется к отсасывающему устройству (электроотсосу) с помощью тройника, через другой подается взвесь сорбента (1 часть сорбента на 10 частей воды). Порцию вводят на 10-15 минут, выводят 2-3 раза. То же можно осуществлять с помощью аппарата АМОК-1. Можно использовать толстый желудочный зонд, но преимущества двухпросветного зонда очевидны. На пол необходимо постелить простыню, под зонд поставить ведро, в которое надо налить небольшое количество раствора марганцовокислого калия для уменьшения запаха. Помощник должен надеть фартук, перчатки и дополнительный халат. Одновременно с промыванием кишки хирург мобилизует ее, начиная с левой половины, до последней петли подвздошной кишки. При видимой перфорации предварительно зашиваются перфоративные отверстия. Опорожнение кишки делает мобилизацию менее трудной и опасной. С помощью ряда этих мероприятий удается вне операционного поля опорожнить переполненные приводящие отделы через удаляемую часть препарата, одновременно промывая просвет кишки физиологическим и антисептическими растворами. В конце промывания в просвет кишки вводится 150-200 мл раствора лигносорба. По ходу процедуры напряжение стенки кишки спадает, диаметр ее резко уменьшается, кровоснабжение улучшается. Можно так опорожнить тонкую кишку, что появится возможность отказаться от трансназального дренирования. Тонкая кишка на расстоянии 15-20 см от баугиниевой заслонки прошивается хирургом с помощью сшивающих аппаратов (НЖКА, УО, фирмы "АШшиШге") и пересекается. Препарат удаляют. Поверх танталовых скобок на проксимальный отрезок кишки накладывают отдельные узловые швы. Затем в левой половине живота (лучше в левой подвздошной области) формируют одноствольную илео-стому по типу плоской колостомы или в виде хоботка по Бруку (рис. 9).

Рис. 9. Илеостомия по Бруку.

Кровотечение. В группу больных в кровотечением внесены только те больные, у которых геморрагия угрожала жизни, сопровождалась нарушением гемодинамики, требовала экстренных гемотрансфузий.

В диагностике источника кровотечения мы пользовались схемой, включающей экстренные гастроскопию и колоноскопию Гастроскопия производилась в связи с тем, что массивное выделение крови иногда сопровождает и "верхние" кровотечения.

Интраоперационная диагностика опухолей трудностей не вызывала, в отличие от других источников кровотечения (язв, эрозий, полипов, аномалий развития сосудов, и др).

В решении об оперативном лечении в остром периоде имело значение использование компьютерной программы, предложенной Ю В Плотниковым (1990) для всех источников кровотечения.

Все больные были оперированы: 36 (90%) радикально, 4 (10%) - паллиативно. Как правило, радикальные операции производились одномоментно. Из 4 паллиативных операций 2 заключались в паллиативной резекции, двоим выполнена двуствольная колостома в связи с неудалимостью опухолей.

Сочетание осложнений, чаще отмечалось при раке правой половины толстой кишки - у 37 (54%) из 68 больных, в поперечной кишке - у 23 (14%), в левой половине кишки - у 8 (12%) По характеру сочетанных осложнений они распределились следующим образом: нарушение кишечной проходимости и перифокальное воспаление - у 45 (66%) больных; нарушение кишечной проходимости и перфорация у 21 (31%), нарушение кишечной проходимости и кровотечение у 2 (3%).

Основной операцией при ра ободочной

библиотека I

кишки явля-

ется резекция правой половины ободочной кишки. В то же время при опухолях левой половины ободочной кишки основной операцией, как при радикальных, так и при паллиативных вмешательствах, является одномоментная операция типа Гартмана. Радикальные операции при сочетанных осложнениях выполнялись у 45 (66%) больных. Паллиативные резекции выполнялись у 20 (30%) больных. 3 (4%) больным сформирована двуствольная колостома.

Ближайшие результаты лечения больных с острыми осложнениями рака ободочной кишки: умерло 185 (15%) из 1217 больных (таблица 7).

Радикальные операции выполнены у 820 (67%) больных из 1217. Из них многомоментные вмешательства произведены у 36 (4%), одномоментные - у 784 (96%).

Паллиативные операции были у 315 (26%) больных из 1217. Из них паллиативные резекции с удалением отдаленных метастазов выполнены у 56 (18%) человек, паллиативные резекции ободочной кишки - у 259 (82%).

Симптоматические операции были у 82 (7%) пациентов.

Основной причиной смерти являлся перитонит.

Таблица 7

Ближайшие результаты оперативного лечения острых осложнений рака ободочной кишки

Осложнение Б-х (п) Умерло %ум.

нарушение проходимости 876 90 10

кровотечение 40 4 10

сочетание осложнений 68 20 29

перфорация опухоли 173 34 20

перфорация кишки 60 37 62

всего 1217 185 15

Летальность после многомоментных операций достоверно выше, чем после одномоментных. Многомоментные операции в основном выполнены при

острой кишечной непроходимости. При этом из 36 больных после многомо-ментных операций умерли 10 (28%), а после 175 радикальных одномоментных операций умерли 10 (6%) (Р<0,05).

При паллиативных операциях по поводу декомпенсированного нарушения кишечной проходимости лучшие исходы получены при формировании петлевой колостомы непосредственно выше опухоли. Летальность при этой операции оказалась ниже, чем после других паллиативных вмешательств и составила 27%, в отличие от цекостомии (43%) или обходных анастомозов (60%).

При формировании одноствольной плоской колостомы мы пользуемся методикой терминальной плоской колостомы, предложенной Э.Г.Топузовым (1971). Методика способствует беспрепятственному отхождению кишечного содержимого и газов и создает условия для эффективного устранения кишечной непроходимости.

Частота осложнений, связанных с формированием плоской колостомы, значительно ниже, чем приводимые в литературе.

На всю группу из 19 субтотальных колэктомий умерло 2 больных. Таким образом, послеоперационная летальность составила 11%. Все они были больные пожилого и старческого возраста, страдающие раком ободочной кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью с перфорацией кишки и развитием перитонита.

Мы провели сравнение ближайших результатов паллиативных резекций ободочной кишки с удалением отдаленных метастазов с аналогичной по полу, возрасту и локализации опухолей группой больных с паллиативными резекциями ободочной кишки. Оно показало, что послеоперационные осложнения у больных с паллиативными резекциями ободочной кишки с удалением отдаленных метастазов составили 45%, а после паллиативных операций 43% (Р>0,05). Летальность после паллиативных резекций ободочной кишки с удалением отдаленных метастазов составила 11%, а после паллиативных вмешательств 8% (Р>0,05). Это недостоверное различие, тем не менее, окупается лучшими отда-

ленными результатами после паллиативных резекций ободочной кишки с удалением отдаленных метастазов.

Пятилетняя выживаемость. После радикальных одномоментных операций по поводу нарушенной кишечной проходимости в стадии декомпенсации (с одновременным устранением злокачественной опухоли и кишечной непроходимости) 5 лет и более живут 54% больных, после многомоментных операций -27%.

Обобщая наш опыт хирургического лечения рака ободочной кишки, мы можем с полным основанием утверждать, что радикальная одномоментная операция имеет неоспоримые преимущества перед многомоментной. Результаты наших исследований позволяют считать, что в тех случаях, когда одномоментное вмешательство невыполнимо, при опухолях левой половины толстой кишки показано формирование искусственного ануса (не цекостомы!), а при опухолях правой половины толстой кишки - цекостомы или подвздошноободочного соустья с интраоперационной декомпрессией и колоносорбцией.

Медиана выживаемости (Березкин Д.П., 1982) после симптоматических операций была 11±1 мес. (40 больных), паллиативных 22±1 мес. (50 больных), паллиативных резекций ободочной кишки с удалением отдаленных метастазов 34±1 мес. (50 больных) (Р<0,05). Отсюда следует, что медиана выживаемости после паллиативных резекций ободочной кишки с удалением отдаленных метастазов больше. Пятилетняя выживаемость после паллиативных резекций ободочной кишки с удалением отдаленных метастазов составила 6% (3 больных).

Реабилитация больных. Во время первичных операций перед хирургом всегда должна быть цель реабилитации больного от последствий рака и операции, предпринятой по его поводу. Это и удобное для больного расположение колостомы, и формирование колостомы рядом с культей сигмовидной кишки (Шишкина ГА, 1994). При паллиативных резекциях с единичными метастазами в печень следует предусматривать проведение паллиативных резекций ободочной кишки с удалением отдаленных метастазов, планировать проведение

химио- и иммунотерапии.

После 106 реконструктивно-восстановительных операций 105 больных (99%) выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем больные находились под наблюдением, периодически являлись для контрольного исследования.

При длительном наблюдении за больными после реконструктивно-восстановительной операции выяснено, что через 1-1,5 года 95 больных (90%) чувствовали себя хорошо и вернулись к трудовой деятельности по основной профессии, которую выполняли в полном объеме. Остальные 15 больных (10%) были преклонного возраста, они продолжали трудиться в домашних условиях.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть состояния больных, поступающих в многопрофильную городскую больницу по поводу осложненного рака ободочной кишки (1217 больных) связана с такими грозными осложнениями, как кишечная непроходимость (72%), перфорация кишечной стенки (19%), кровотечение (3%), а также их сочетаниями (6%).

2. В диагностике осложненного рака ободочной кишки с декомпенсиро-ванным нарушением проходимости, перфорации кишки и сочетания этих осложнений главными методами исследования являются обзорное рентгеновское и ультразвуковое исследования. Диагностическая ценность обзорной рентгенографии брюшной полости при декомпенсированном нарушении проходимости 81%, перфорации опухоли и кишки 70%, сочетании осложнений - 82%. Лапароскопическая диагностика оказалась эффективной при кишечной непроходимости, перфорации кишки и их сочетании. Экстренная колоноскопия позволила диагностировать локализацию кровоточащих опухолей ободочной кишки у 88% больных.

3. Сравнительное изучение результатов одномоментных и многомомент-ных радикальных операций показало преимущество одномомоментных хирургических вмешательств. Послеоперационная летальность составила соответст-

венно 6% и 28%(Р<0,05).

4. При стенозирующем раке толстой кишки с нарушением кровоснабжения приводящих отделов кишки или при ее перфорации операцией выбора является субтотальная колэктомия с формированием илеосигмо- или илеоректоа-настомоза. При выраженном перитоните в этих случаях целесообразно создание илеостомы. Послеоперационная летальность составила 11%.

5. При осложненном раке ободочной кишки с генерализацией опухолевого процесса при равных условиях паллиативная резекция кишки с опухолью предпочтительнее (послеоперационная летальность 21%). После симптоматических операций (без удаления опухоли) летальность составила 51%. При паллиативных резекциях ободочной кишки с удалением отдаленных метастазов послеоперационная летальность была выше и составила 11%, без удаления метастазов 9% (Р>0,05). Медиана выживаемости после паллиативных операций с удалением отдаленных метастазов (34±1 мес.) оказалась больше, чем после вмешательств без удаления отдаленных метастазов (22±1 мес), и тем более, симптоматических операций (11±1 мес).

6. При симптоматических операциях по поводу осложненного рака левой половины ободочной кишки и распространении опухолевого процесса петлевая колостома непосредственно над опухолью сопровождается более низкой летальностью (27%), чем цекостома (43%) или обходные анастомозы (60%).

7. Восстановление непрерывности ободочной кишки в оптимальные сроки, на основании разработанных методик, приводит к улучшению отдаленных результатов лечения, качества жизни больных, а также своевременному устранению ошибок, допущенных на предыдущих этапах. Во время этих вмешательств при выявлении солитарных метастазов в печени нужно использовать возможность их удаления.

Практические рекомендации

1. Наиболее частыми осложнениями рака ободочной кишки являются кишечная непроходимость, перфорация, кровотечение и сочетание этих ослож-

нений.

2. Для диагностики осложнений рака ободочной кишки, кроме клинического наблюдения, большое значение имеет комплексное, в первую очередь, рентгеновское и эндоскопическое исследование. Рентгеновское исследование включает полипозиционную обзорную рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости, а также контрастное исследование - ирригоскопию и ирри-гографию.

3. При неясном диагнозе острого хирургического заболевания органов брюшной полости высоко информативна диагностическая лапароскопия.

4. При установленном диагнозе острой кишечной непроходимости и перитонита нет необходимости в расширении диагностических исследований -показана экстренная операция.

5. Оптимальным объемом оперативного вмешательства при осложненном раке ободочной кишки является радикальное одномоментное удаление опухоли и устранение осложнений.

6. При стенозирующем раке толстой кишки с нарушением кровоснабжения приводящих отделов кишки или при ее перфорации операцией выбора является субтотальная колэктомия с формированием илеосигмо- или илеоректоа-настомоза. При выраженном перитоните в этих случаях целесообразно создание илеостомы.

7. Наилучшим способом улучшения качества жизни больных является устранение колостомы и восстановление непрерывности кишечного тракта. При компенсированном состоянии больного одиночные метастазы в печени не могут быть противопоказанием к выполнению колопластики с одновременным удалением метастаза в печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1Абдулаев М.А. Лечение перитонита при осложнениях толстокишечных операций / Э.Г.Топузов, М.ААбдулаев. // В кн.: Юбилейная н.-практ. конф., поев. 125-летию БЦББ им. Г.И.Чудновского.-Л., 1987.- С.149-151.

2.Абдулаев МА О хирургической тактике при подозрении на обтураци-онную тонкокишечную непроходимость / А.Г.Кононов, МААбдулаев // В кн.: Акт. вопр. клин, мед.- Л., 1987.- С. 75-79.

3.Абдулаев М.А. О хирургической тактике при подозрении на обтураци-онную тонкокишечную непроходимость / А.Г.Кононов, М.А.Абдулаев // В кн.: Неотложная кардиология и интенсивная терапия (вопросы преемственности догоспитального и госпитального этапов).- Л., 1987.- С. 75-78.

4.Абдулаев М.А. Случай высокой тонкокишечной непроходимости, вызванной желчным камнем / МААбдулаев, Ю.В.Плотников // В кн.: Акт. вопр. клин, мед.- Л., 1987.- С. 103-106.

5Абдулаев МА Эффективно ли назогастральное дренирование в борьбе с парезом после операций на ободочной и прямой кишке / А.Г.Кононов, МААбдулаев // Веста, хир.-1987.- Т. 139.- N 9.- С. 58.

6.Абдулаев М.А. Лечение перитонита при осложнениях толстокишечных операций / Э.Г.Топузов, МААбдулаев // В кн.: Юбилейная н.-практ. конф., поев. 125-летию БЦББ им. ГИ.Чудновского.- Л., 1987.- С.149-151.

7.Абдулаев М.А. Успешное излечение выпадения прямой и сигмовидной кишки в пожилом возрасте / Э.Г.Топузов, МААбдулаев., Г.В.Филиппов // Вестн. хир.-1991.- Т. 146.- N 4.- С. 45-46.

8.Абдулаев М.А. Лечение эндогенной интоксикации при обтурационной толстокишечной непроходимости / ЭГ.Топузов, Н.А.Беляков, А.Х.Умеров, А.В.Соломенников, М.М.Малачев, А.А.Кокая, МЭ.Топузов., МА.Абдулаев // В кн.: Актуальные проблемы колопроктологии.- Волгоград, 1997. - С. 220-222.

9Абдулаев МА. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью (диагностика, лечение, реабилитация) / Э.Г.Топузов, Ю.В .Плотников, МААбдулаев // СПб.: АООТ "НПО ЦКТИ", 1997.-155 с.

10. Абдулаев М.А. Лечение метастатических поражений печени при раке прямой кишки / Т.М.Мамажанов, А.В.Гуляев, МА.Абдулаев, М.М.Малачев, ШАГаджиев, СМ.Абдурахманов // В кн.: Актуальные пробл. хирургической

гепатологии.- Смоленск, 1999.- С. 24-25.

ПАбдулаев М.А. Современные методы профилактики и коррекции атонии мочевого пузыря при хирургическом лечении рака прямой кишки" / Н.И.Глушков, Т.М.Мамажанов, О.Е.Собиталиев, МА.Абдулаев, Н.Н.Симонов, А.В.Гуляев, В.К.Ковалев, Ш.А.Гаджиев // Росс. Онкологический журнал. -

2000.-N2.-C 16-18.

12.Абдулаев М.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при обтурационной толстокишечной непроходимости / Э.Г.Топузов, А.А.Кокая, Г.А.Шишкина, Е.А.Ерохина, М.А.Абдулаев // В кн.: 5 Всероссийская конференция "Новые технологии в хирургии" Уфа: РА "Информреклама".-

2001.-С. 231-232

13.Абдулаев М.А. Применение сорбционных методов детоксикации перед операцией на толстой кишке при раке / Э.Г.Топузов, ИБ.Станчиц ГА, Шишкина, М.А.Абдулаев // В кн.: Акт. вопр. грудной, серд.-сос. и абдом. хир. СПб.: СПбГМУ.- 2001.-196 с- С. 156-157.

Н.Абдулаев М.А. Оценка эндогенной интоксикации и риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком толстой кишки (сообщение 1) / А.В.Соломенников, Э.Г.Топузов, И.В.Станчиц, М.Э.Топузов, Н.А.Арсениев, М.А.Абдулаев, ГАШишкина // Эфферентная терапия.- 2002.- Т. 8.-Ш.-С.41-47.

15.Абдулаев М.А. Радикальные операции при раке ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью / М.А.Абдулаев, Э.Г.Топузов // В кн.: Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды.- СПб.,

2002.- С. 3.

16.Абдулаев М.А. Брюшно-анальная резекция прямой кишки (показания, техника, непосредственные и отдаленные результаты) / Э.Г.Топузов, Ю.В.Плотников, Г.А.Шишкина, А.ПДанилов, МА.Абдулаев, М.Х.Абу Шомер, Д.Б.Атаев // Веста, хир.- 2003.- Т. 162.- N 3.- С. 46-48.

ПЛбдулаев М.А. Использование энтеросорбента лигносорб в предопе-

рационной подготовке больных раком толстой кишки / Топузов Э.Г., Соломенников А.В., Шишкина Г.А., Станчиц И.В., Абдулаев М.А., Шевцов К.Э. / Акт. вопросы клин, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении / Мат. VI Всеросс. научно-практ. конф., поев. 300-летию СПб и 205-летию ВМА.-СПб., 2003.-С. 115.

18.Абдулаев М.А. Меры по предупреждению перитонита при несостоятельности швов анастомоза после резекции толстой кишки / Э.Г.Топузов, ЕАЕрохина, Г.А.Шишкина, МААбдулаев // В кн.: Акт. вопросы клин, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении / Мат. VI Все-рос. научно-практ. конф., поев. 300-летию СПб и 205-летию ВМА.- СПб., 2003.-С.118.

19. Абдулаев М.А. Отсроченное иммунокорригирующее действие предоперационной энтеро- и колоносорбции у больных раком толстой кишки // Э.Г.Топузов, А.В.Соломенников, И.В.Станчиц, М.Э.Топузов, Н.А.Арсениев, МААбдулаев, ГА.Шишкина // Эфферентная терапия.- 2003.- Т. 9.- N 4.- С. 6972.

20. Абдулаев МА Прогностическое значение эндогенной интоксикации в определении риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком толстой кишки (сообщение 2) / А.В.Соломенников, Э.Г.Топузов, И.В.Станчиц, М.Э.Топузов, Н.А.Арсениев, МААбдулаев, ГАШишкина // Эфферентная терапия.- 2003.- Т. 9.- N 2.- С.27-32.

21Абдулаев МА Пути улучшения результатов лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью / Э.Г.Топузов, А.В.Соломенников, И.В.Станчиц, ГА.Шишкина, Е.А.Ерохина, МААбдулаев, А.А.Кокая // Актуальные вопросы колопроктологии.- тез. докл. I съезда коло-проктологов России с международным участием / Под ред. акад. РАМН Г.И.Воробьева.- Самара, 2003- С. 302.

22.Абдулаев М.А. Выбор объема операции при раке толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью / Э.Г.Топузов, ГА.Шишкина,

Д.А.Власов, МА Абдулаев, З.АМеджидов // В кн.: Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии,- Ред. В.В.Гриценко.- СПб.: СПбГМУ, 2004.- С. 124-125.

23.Абдулаев М.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при осложненном непроходимостью раке толстой кишки / Э.Г.Топузов, Г.А.Шишкина, АА.Кокая, МААбдулаев // Скорая медицинская помощь.-2004.-Т. 5.-Ш.-С. 131.

24.Абдулаев М.А. Использование аутокожи при хирургическом лечении больших и гигантских вентральных рецидивных грыж / К.Г.Кубачев, А.И.Сидоров, М.А.Абдулаев // Совр. технологии в хирургии: Сб. научн. трудов ассоциации российских хирургов.- СПб., 2004,- С. 122-123.

25.Абдулаев М.А. Оперативное лечение острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста в условиях больницы скорой медицинской помощи / Ю.В.Плотников, МААбдулаев, СМ.Платонов, С.Г.Чуйко // Совр. технологии в хирургии: Сб. научн. трудов ассоциации российских хирургов.- СПб., 2004.- С. 181-182.

26.Абдулаев М.А. Оценка качества жизни больных раком прямой кишки после различных видов хирургического лечения / М.А.Абдулаев, И.Н.Алиев, М.Ю.Цикоридзе, М.М.Малачев, А.В.Глобин // Совр. технологии в хирургии: Сб. научн. трудов ассоциации российских хирургов.- СПб., 2004.- С. 2-6.

27.Абдулаев М.А. Субтотальная и тотальная колэктомия при опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки / Г.А.Шишкина, Э.Г.Топузов, ДА.Власов, МААбдулаев // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний: сб. научн. трудов / Под ред. А.В.Шаброва, В.Г.Маймулова.- СПб.: СПбГМА, 2004.- С. 328.

28Абдулаев М.А. Тактика лечения острых осложнений рака ободочной кишки / МААбдулаев, М.Ю.Цикоридзе // Совр. технологии в хирургии: Сб. научн. трудов ассоциации российских хирургов.- СПб., 2004.- С. 11-14.

29Абдулаев М.А. Технические аспекты резекции желудка при постбуль-

барных язвах / К.Г.Кубачев, М.АЛбдулаев, М.С.Турдыев // Совр. технологии в хирургии: Сб. научн. трудов ассоциации российских хирургов.- СПб., 2004.- С. 116-117.

ЗОАбдулаев М.А Хирургическая тактика при гастродуоденальных язвенных кровотечениях / К.Г.Кубачев, М.А.Абдулаев, О.Ю.Орлов, И.Н.Алиев, М.С.Турдыев // Совр. технологии в хирургии: Сб. научн. трудов ассоциации российских хирургов.- СПб., 2004.- С. 112-115.

31Абдулаев М.А Хирургическая тактика при осложненном раке пан-креатодуоденальной зоны / КГ.Кубачев, М.КХЦикоридзе, МААбдулаев // Совр. технологии в хирургии: Сб. научн. трудов ассоциации российских хирур-гов.-СПб., 2004.-С. 128-131.

32.Абдулаев МА. Хирургическое лечение послеоперационных грыж / К.Г.Кубачев, А.И.Сидоров, МААбдулаев // Совр. технологии в хирургии: Сб. научн. трудов ассоциации российских хирургов.- СПб., 2004.- С. 124-125.

33.Абдулаев МА Эффективность паллиативных операций при раке прямой кишки / МААбдулаев, М.Ю.Цикоридзе, М.М.Малачев, А.В.Глобин, И.Н.Алиев // Совр. технологии в хирургии: Сб. научн. трудов ассоциации российских хирургов,- СПб., 2004.- С. 6-11.

Отпечатано в КЦ «Восстания-1» 03 01.05. Печать лазерная Тираж 100 экз Заьа»№501.

Í--86?