Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Возможности эндоскопии в диагностике и лечении тубарных дисфункций

На правах рукописи

Журавлева Татьяна Аркадьевна

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТУБАРНЫХ ДИСФУНКЦИЙ

14 00 04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООУ А ' -----

Санкт-Петербург 2007

003175562

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальном) развитию

Научный руководитель

д-р мед наук Карпищенко Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты

д-р мед наук, проф Цветков Эдуард Анатольевич, д-р мед наук, ггроф Гофман Виктор Робертович

Ведущая организация

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «¿Ц» МОхР^ъЛ-ЮОП г в_ч

на заседании Диссертационного совета Д 208 090 04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Федерального агентства по •здравоохранению и социальному развитию по адресу 197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, 6-8, зал заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им акад И П Павлова

Автореферат разослан _2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, д-р мед наук, проф

В ВДискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Несмотря на большое количество различных методик исследования функций слуховой грубы, проблема диагностики тубарных расстройств остается одной из наименее разрешенных и наиболее сложных в оториноларингологии [Филимонов СВ, 1993, Баранов ВП и соавт, 1986, Бобошко М Ю , 1987, 2000] Во многом это связано с особенностями анатомического положения и строения слуховой трубы, а гакже с трудностями ее непосредственного визуального осмотра [Долгих ВТ, 1984]

Используемые повседневно методы осмотра глоточного устья слуховой трубы оказываются недостаточно информативными и имеют ряд недостатков, связанных в основном с высоким глоточным рефлексом и, анатомическими особенностями строения глотки [Борисов А А , Крук М Б ,

1976]

Современные световолоконные системы для осмотра носовой полости и носоглотки открыли широкие возможное!и для диагностики и различных манипуляций в области глоточного устья слуховой трубы [Исаев В М и соавт , 2004 Красножен В Н , Ревзин Б А , 2007, Klug С eta! , 1999, Orlandi R R , Shelton С , 2004]

Общепринятые методы диашостики, включая аудиологические, позволяют лишь установить сам факт наличия тубарной дисфункции и ее степень Эндоскопический контроль обеспечивает четкую визуализацию и оценку глоточно! о устья слуховой трубы в покое [Крюков А И и соавт, 2002], в процессе глотательных движений [Lavorato A S , Lindholm С В ,

1977], проб Тойнби и Вальсальвы, позволяет проводить диагностические манипуляции, которые явпяются щадяшими и не вызывают травматизацию даже воспаленной слизистой оболочки [Козлов В С, Карпов В А , 2004, Овчинников А Ю и соав г, 2004, Roh J L, 2004] Диагностические находки при этом могут быть полиморфными, четко локализованными и, зачастую, неожиданными [Kim YH et al, 2003[

Эндоскопический ocMoip глоточного устья слуховой трубы является высокоинформативным и незаменимым методом в общем комплексе обследования и лечения больных с тубарными расс тройствами [Yamashita К , Miyazaki Т, 1985, el-Gumdy А , 1998]

Характер изменений в среднем ухе также позволяет оценить эндоскопическое исследование с применением световолоконной оптики Эндоскопы в ряде клинических ситуаций оказываются удобными и дают важную диагностическую информацию [Karhuketo TS et al , 2002] Отоэндоскопия и ее част ный раздел — видеоотоскопия — только в последние годы выделились в отдельное диагностическое направление В литературе пока еще довольно мало информации о возможностях метода

Наиболее полная диагностическая информация может быть получена только при условии проведения различных видов эндоскопии у пациентов с т убарными дисфункциями Комплексная оценка патологического состояния т ребует выполнения дополнительных тестов в процессе проведения осмотров носоглотки и уха Сопоставление данных и анализ эндоскопических находок представляются весьма актуальными

Для облегчения и ускорения проведения одномоментной эндоскопии носоглотки и уха актуально создание специального световолоконного эндоскопа или удобной модификации риноскопа

Цель работы: изучить и сопоставить данные эндоскопического осмотра с результатами аудио логического обследования, внедрить методы эндоскопического лечения

Задачи исследования

1 Описать и систематизировать эндоскопические находки, обнаруженные при дисфункции слуховой грубы

2 Сопоставим данные эндоскопии с данными ЛОР-осмотра и аудио-логических исследований

3 Оценить диагностические возможности ригидной световолоконной эндоскопии и видеоогоскопии

4 Выработать тактику лечения в зависимости от результатов, полученных при эндоскопии

Научная новизна

1 Дополнение оториноларингологического и аудиологического обследований больных с дисфункцией слуховой трубы эндоскопическим осмотром в сочетании с функциональными пробами и одновременным аускультативным контролем значительно расширяет диагностические возможности, позволяя указать точную причину патологического процесса, уровень локализации и, нередко, возможность его устранения

2 Определение или коррекция тактики в зависимости от выявленных патологических изменений, с использованием эндоскопических методов лечения, в том числе и хирургических

3 Разработана удобная модификация риноскопа, позволяющая проводить также и видеоотоскопию с оценкой подвижности барабанной перепонки Эндоскоп запущен в производство и применяется на кафедре оториноларингологии СПбГМУ

Практическая значимость

Опыт и научные материалы, полученные в процессе исследования, позволили разработать универсальный эндоскоп, дающий возможность проведения как риноскопического, так и отоскопического осмотров

Большой спектр изменений, выявленных при эндоскопии в области носо[ лотки у больных с губарными расстройствами, убедшельнодоказываег необходимость проведения визуального осмотра глоточного устья у всех пациентов с нарушениями функций слуховой трубы

Результаты работы внедрены в диагностическую и лечебную практику кафедры и клиники оториноларингологии, проблемной научно-исследовательской лаборатории по восстановлению слуха и речи Санкт-Петербургскою государственного медицинского университета им акад И П Павлова

Основные полоз/сепия, выносимые на защиту

1 Выработка алгоритма эндоскопической диагностики и лечебной тактики у больных с тубарными дисфункциями

2 Доказательство необходимости эндоскопического исследования носоглотки, устьев слуховых труб и уха при помощи видеоотоскопии у всех больных, страдающих тубарными дисфункциями и нуждающихся в слухопротезировании

Апробация работы

Результаты работы были представлены на областной научно-практической конференции оториноларингологов «Актуальные вопросы оториноларингологии», посвященной 50-летию кафедры ЛОР-болезней Амурской государственной медицинской академии (Благовещенск, 2006), Ежегодной конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов «Неотложные состояния в оториноларингологии» (Мисхор, 2006), Научно-пракыческой конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине» (Санкт-Петербург, 2006), Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В И Воячека (Санкт-Петербург, 2006), XII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), II научно-практической конференции оториноларингологов Южно го федерального округа (Краснодар, 2006), 1019-м Пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (2007), Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии» (Благовещенск, 2007)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста Состоит из введения, 6 (лав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения Указатель литературы включает 63 отечественных и

84 Иностранных источника Работа иллюстрирована 20 таблицами и 60 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы диссертации, дана оценка новизны, сформулированы цель работы, задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту

Первая глава диссертации посвящена анализу исторического развития эндоскопических методов исследования носоглотки и слуховой трубы Освещается становление оториноларингологии как эндоскопической специальности Прослеживаются основные этапы формирования и усовершенствования эндоскопической техники Дается оценка современным методам эндоскопии Рассматриваются анатомические особенности слуховой трубы с позиции эндоскопии, имеющие важное клиническое значение при тубар-ной дисфункции

Во второй главе представлены основные методы исследования 1) тональная пороговая аудиометрия, которая проводилась на клиническом аудиометре МА-31 «ОКА^БКТ» (Германия) Описаны основные этапы выполнения методики, ее суть, условия проведения и задачи исспедова-ния, 2) импедансобарометрия, проводившаяся на импедансном аудиометре «Мас^еп 20174» (Дания), даны технические характеристики, условия проведения и методика исследования Приводятся основные типы импедансо-барограмм [Лопотко АИ, 1980], 3) эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и глоточного устья слуховой трубы дается оценка техническому оснащению, описываются возможности каждого риноскопа из существующего набора (различных диаметров и с различными углами зрения) Показаны основные этапы проведения эндоскопического исследования, 4) видеоотоскопйческое исследование показаны основные этапы и условия проведения Оценка полученных результатов может быть проведе на как непосредственно во время исследования, так и после по результатам видеозаписи Большое значение запись изображения имеет при анализе проводимого лечения в динамике

В третьей главе представлены возможности ригидной световолоконной оптики в диагностике патологических состояний глоточного устья слуховой грубы

НакафедреоториноларингологиисклиникойСПбГМУим акад ИП Павлова в течение ряда лет выполняе гея эндоскопический осмотр полосги носа,

носогло гки и глоточных ус гьев слуховых труб пациентам с тубарными дисфункциями различного генеза [Карпищенко С А и соавт , 2005] Осмотр проводится в положении больного лежа на спине под аппликационной анестезией ригидным свеюволоконным эндоскопом 10° Контроль манипуляций осуществляется на мониторе, при необходимости проводится видеозапись Эндоскопическое исследование выполняется при острых, хронических состояниях, а также на этапе предстоящих хирургических вмешательств на среднем ухе Анемизацию слизистой оболочки мы проводим во время эндоскопического контроля, поскольку характер реакции слизистой оболочки позволяет в некоторых случаях определить генез патологического состояния В значительной степени это касается слизистой обо почки самой слуховой трубы При вазомоторной тубоотопагии [Лопотко АИ, 1994], как правило, удается наблюдать быстрое уменьшение отека на фоне ане-мизации и появление просвета при акте глотания Во время глотательного движения, проб Тойнби или Вальсальвы можно наблюдать за характером и полнотой открытия глот очною устья Дополнительный аускультативный контроль обеспечивает отоскоп Люце Мы считаем его использование необходимым, поскольку таким образом удается проследить проходимость слуховой трубы на всем ее протяжении При наличии визуального открытия трубы и отсутствии характерного звука в отоскопе логично предположить наличие рубцовьгх изменений в барабанном устье трубы Деликатное зондирование, с одной стороны, позволяет ввести сосудосуживающий препарат в более глубокие отделы слуховой трубы, с другой стороны, выявить рубцовые стриктуры начального отдела, обычно не видимые при простой эндоскопии Рубцовые стриктуры плохо обозримы без зондирования в связи со спавшимся просвеюм трубы Эндоскопический контроль при таком зондировании исключает риск дополнительной фдвматизации внутреннего просвета В наших наблюдениях все рубцовые изменения были связаны с последствиями хирургических вмеша1ельсгв — аденотомии и традиционных операции в полости носа (конхотомии, полипотомии) К интересным наблюдениям следует отнести особенности положения глоточного устья слуховой трубы — так называемое низкое положение по отношению к заднему концу нижней носовой раковины, более характерное для детского возраста Данная особенность может способствовать губарному рефлнэксу и, следовательно, стойкой тубарнои дисфункции У двух пациентов были выявлены доброкачественные опухоли тубарных валиков — кавернозные ангиомы, у одного — регенционная киста валика У нескольких больных были выявлены кисты носоглотки, являвшиеся причиной инфицирования

слуховой трубы Более частыми находками были гипертрофии тубарных валиков, гипертрофии тубарных миндалин, отдавливающие тубарный валик кпереди, тем самым препяютвуя нормальному открыванию трубы Значительные гипертрофии носо1 лоточной миндалины также нередко нарушают функционирование глоточного устья На фоне респираторного аллергоза у ряда пациентов тимфоидная ткань диффузно «стелется» по поверхности носоглотки, не влияя на носовое дыхание, но значительно ухудшая аэрацию глоточного устья трубы Иногда визуализировать устье вовсе не удается В таких ситуациях помогает зондирование «Слепая» катетеризация в таком случае, на наш взгляд, не показана, поскольку может привести к эмфиземе Предпочтительнее провести повторный осмотр после проведения курса специальной консервативной терапии Не следует забывать о возможности инфицирования слуховой грубы из придаточных пазух носа и с поверхности носо[ лот очной миндалины Нередко удается выявить слизисто-гнойную «дорожку», направляющуюся к устью трубы из решетчатого лабиринта Причем, явных рентгенологических изменений у таких пациентов может не отмечаться Наличие отделяемого в области носоглотки затрудняет осмотр тубарного устья В таких случаях мы производим аспирацию содержимого под визуальным контролем У ряда больных подобная манипуляция позволяет определить источник поступающего в носоглотку отделяемого (слуховая труба или придаточные пазухи носа) При наличии гиперемии и воспалительных изменений носоглоточной миндалины мы выполняем забор материала из носоглотки под эндоскопическим контролем инструментом, разработанным у нас на кафедре Катетеризация слуховой трубы зачастую носит диа1 ностический характер Эндоскопический контроль позволяет выполнять эту процедуру атравматично Контро тируемое введение катетера исключает сомнения, присущие традиционной «слепой» катетеризации, когда исследователь не может быть уверен в правильности выполнения процедуры на фоне неэффективного продувания

Определенным ограничением метода могу г быть выраженные изменения просвета полости носа Например, грубая деформация его перегородки Однако следует отметить, что при односторонней девиации перегородки может быть выполнен осмотр через другую половину носа эндоскопом с большим у1лом зрения (70°) В ряде случаев для осмотра носоглоточного усгья слуховой трубы может быть применен фиброэндоскоп Однако в целом этому методу нельзя отдать предпочтение в сравнении с ригидной световолоконной

от икой Мы имеем собственный опьгг фиброэндоскопического осмотра носоглотки и можем утверждать, что, несмотря на наличие рабочего канала, манипуляционные возможности фиброэндоскопа значительно уступают таковым при применении ригидного риноскопа Диапазон и амплитуда диагностических воздействий в носоглотке при использовании риноскопа весьма значительны, поскольку полость носа представляет собой, по сути, импровизированный просторный «рабочий канал» Фиброскопическую технику следует рассмафивать как более безопасную у пациентов детского возраста

Диагностические результаты эндоскопического исследования глоточного устья слуховой трубы

Результаты диагностических эндоскопий глоточного устья слуховой фубы, проведенных на кафедре оюриноларишологии с клиникой Сан к I-Петербургскою I осударстпенного медицинского университета им акад И П Павлова в течение последних трех лег, представлены в табл 1,

Таблица 1

Эндоскопические находки в области глоточного устья слуховой трубы

Эндоскопические находки Количество %

Гиперплазия тубарного валика 34 20,73

Гиперплазия тубарной миндалины 26 15,85

Вазомоторная тубоотопатия 30 18,29

Гиперплазия носоглоточной миндалины 8 4,89

Воспаление носоглоточной миндалины без выраженной 7 4,27

гиперплазии

Низкое положение глоточного устья 9 5,49

Рубцовые стриктуры 15 9,15

Кавернозные ангиомы 2 1,22

Кисты носоглотки 6 3,66

Гнойная «дорожка» через устье слуховой трубы 18 10,98

Лимфоидная ткань о устье слуховой трубы 4 2,44

Гипоплазия слуховой трубы 1 0,61

Ретенционная киста валика 1 0,61

Цилиндрома носоглотки 1 0,61

Рак носоглотки 2 1,22

Всего 164 100

Результаты аудиологического обследования

Аудиологически было обследовано 164 пациента с тубарными дисфункциями в возрасте от 14 до 75 лет Из них женщин — 95, мужчин — 69 По данным тональной пороговой аудиометрии, у всех пациентов отмечалось снижение слуха от незначительных проявлений на низких и средних частотах (до 25 дБ) до III степени включительно (смешанной тугоухости с выраженным сенсоневральным компонентом)

После эудиометрическо1 о обследования проводилась импедансобаромет-рия Результаты последней приведены в табл 2

Четвертая глава посвящена возможностям эндоскопической техники в лечении одного из наиболее сложных патологических состояний глоточного устья слуховой трубы — рубцовым стриктурам

На кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им а к ад И П Павлова накоплен большой опыт в области диагностики и лазерного хирургического лечения рубцовых сужений носоглоточного устья слуховой трубы Для осмотра носоглотки и контроля хирургического воздействия мь! используем световолоконные ригидные риноскопы с 30° углом зрения, поскольку тубарный валик и устье трубы находятся на латеральной стенке носоглотки Нередко для выявления рубца требуется зондирование, позволяющее расшири гь вход в слуховую трубу Рубец, находящийся в просвете начального отдела трубы, может быть необозрим визуально и при-крьгг сомкнутыми в переднезаднем направлении стенками Наличие такого рубца не позволяет мышцам глотки открывать устье при (лотательных движениях

Оперативное вмешательство выполняется под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина Мы используем два вида лазеров — Nd YAG и полупроводниковый Данные типы лазеров позволяют произвести воздействие в контактном режиме, а кварцевое волокно, благодаря своим гибким свойствам, дает возможность направить лазерную энергию по изогнутой траектории Для обеспечения нужной крнвизны кварцевого волокна мы используем ушной катетер, традиционно применяемый для катетеризации глоточного устья слуховой трубы Преимуществом ушного катетера является возможность изменения кривизны изгиба даже по ходу оперативного вмешатечьства, что обеспечивает достаточную амплитуду манипуляций Кварцевое волокно, находящееся в просвете металлического катетера, защищено от нежелательных воздействий дистальный конец не смещается, благодаря наличию изгиба Адекватное лазерное воздействие

Таблица 2

Типы тимпанограмм при различных эндоскопических находках

Типы ИБГпо Логотко А И Коли-

А А, с А,С В р чества Чиспо

№ Эндоскопические находки Коли % Ко личе % Ко-личе % Ко-личе % Количество % Количе- % иссле дова- человек

СТВО СТВО СТВО ство нии

1 Гиперплазия тубарного валика 9 13,85 20 30,77 21 32,31 5 7,69 4 6,15 6 9,23 65 34

2 Гиперплазия тубарной миндалины 10 20 84 13 27,08 13 27,08 4 8,33 3 6 25 5 10 42 48 26

3 Вазомоторная тубоотопатия 19 31,67 22 36,67 9 15,00 3 5,00 2 3,33 5 8,33 60 30

4 Гипррплазия носоглоточной миндалины 4 25,00 4 25,00 5 31,25 1 6,25 1 6,25 1 6,25 16 8

5 Воспаление носоглоточной миндалины без выраженной гиперплазии 2 14,29 3 21,43 4 28,57 1 7,14 1 7 14 3 21,43 14 7

6 Низкое положение глоточного устья трубы 2 12 50 5 31,25 4 25 00 1 6,25 1 6,25 3 18,75 16 9

7 Рубцовые стриктуры 1 6,25 2 12,50 6 37 50 2 12 50 1 6,25 4 25,00 16 15

8 Кавернозные ангиомы 0 0 00 0 0 00 2 100 00 0 0,00 о.оо 0 2 2

9 Кисты носоглотки 2 16,67 3 25,00 3 25,00 1 8,33 1 8,33 2 16,67 12 6

10 Гнойная «дорожка» через устье слуховой трубы 2 9,09 7 31 82 8 36 36 2 9 09 1 4 55 2 9 09 22 18

11 Лимфоидная ткань в устье слуховой трубы 1 33,33 1 33 33 1 33,33 0 0,00 0 0 00 0 0 00 3 3

12 Гипоплазия слуховой трубы 0 0 00 0 0,00 0 0,00 0 0 00 0 0,00 2 0 00 2 2

13 Ретенционная киста тубарного валика 0 0,00 0 0,00 1 100,00 0 0 00 о 0,00 0 0,00 1 1

14 Цилиндрома носоглотки 0 0,00 0 0,00 2 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0 00 2 1

15 Рак носоглотки 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 0,00 0 0.00 0 100,00 4 2

Всего 283 164

на рубцовую ткань может быть произведено непосредственно в устье слуховой трубы, кпереди от него, в области тубаржл о валика и в розенмюллеро-вой ямке Залог ом обеспечения стойкого эффекта, без рецидива рубцевания является низкая мощность лазерного излучения, не более 3 Вт Экспозиция зависит от объема удаляемой рубцовой ткани Вмешательство протекает бескровно и безболезненно, что позволяет выполнять и о в амбулаторных условиях Дым, образующийся в процессе лазирования, эвакуируется во время выдоха пациентом через нос В послеоперационном периоде пациентов, как правило, беспокоит умеренная заложенность соответствующей половины носа, болевой синдром отсутствует Полная эпителизация раневой поверхности наступает через месяц В течение месяца после операции требуется систематический уход за раневой поверхностью с использованием оптического контроля Раневая поверхность обрабатывается различными сосудосуживающими и противовоспалительными средствами Как показал многолетний опыт нашей клиники в области лазерной хирургии рубцовых синехий полости носа и носоглотки, установка различных стентов, а также бужирование в проекции раневой поверхност и не требуются и могут даже оказаться вредными, сводя на нет эффект лазерного излучения

По данной методике в нашей клинике прооперировано 15 пациентов обоего пола, в возрасте от 29 до 72 лет 9 из них — мужчины, 6 — женщины У троих больных рубцовые синехии были выявлены непосредственно в устье слуховой трубы, и возникли они в результате травмы конхотомными ножницами У одного пациента имелся рубец кпереди от тубарного устья У 8 больных имелись грубые рубцовые изменения в области розенмюлле-ровой ямки и тубарного валика, что затрудняло открывание устья У трех пациентов имелись рубцовые синехии между тубарным валиком и сошником, причем у одного из них патологические изменения были двусторонними Из общего числа больных рубцовые изменения возникли в результате аденотомии у 9 (60%) человек, в результате внутриносовых вмешательств у 6 (40%) человек Распределение больных по локализации рубцовых изменений и полу в абсолю гном числе и в процентах представлено в табл 3

Во всех случаях был достигнут положительный эффект В трех случаях отмечалась умеренная воспалительная реакция Сильная заложенность носа беспокоила одного пациента Полное восстановление функции слуховой трубы отмечено в восьми случаях (53,33%), у остальных семи больных (46,67%) проходимость стуховой трубы улучшилась

В пятой главе представлены диагностические результаты видеоотоэн-доскопии

Таблица 3

Локализация Рубцовых изменений

Локализация рубца М Ж Общее число больных % от общего числа

В устье слуховой трубы 1 2 3 20,0

Кпереди от устья 1 1 6,67

В розенмюллеровой ямке 4 4 8 53,33

Между сошником и тубармым валиком 3 3 20,0

Всего 9 6 15 100,0

За три года в клинике оториноларингологии СПбГМУ им акад И П Павлова видеоотоскопия произведена 142 пациентам с различными заболеваниями уха В нижеследующей таблице представлены но-золо!ические формы, при которых проводилась видеоогоскопия (табл 4)

Таблица 4

Распределение больных, которым проводилась видеоотоскопия, по нозологическим формам

Заболевания уха, при которых выполнялась видеоотоскопия оказавшаяся информативной Число больных %

Тубоотит 12 8,45

Экссудативный отит 7 4,92

Острый отит 5 3,52

Наружный отит 4 2,81

Адгезивный отит 40 28,16

Мезотимпанит 42 29,57

Эпитимпанит 9 6,33

Экзостозы наружных слуховых проходов 4 2,81

Рубцовые стриктуры наружного слухового прохода 2 1,40

Травматическая перфорация барабанной перепонки 5 3,52

Полость после радикальной операции 8 5,63

Гемосидерома барабанной перепонки 2 1,40

Туберкулез уха 1 0,70

Отоликворея 1 0,70

Всего 142 100

При анализе диагностических результатов чидеоотоскопии большое значение имела не только и не столько постановка диагноза как такового,

а детализация паюлспических изменений и определение преимуществ эндоскопии в сравнении с другими методами осмотра Так, при адгезивных отитах, как правило, ограничена подвижность барабанной перепонки, а выявление подвижных и неподвижных отделов позволяет оценить выраженность рубцовых изменений и предположить локализацию фиксирующих синехий вну три барабанной полости При любых нарушениях барофункции проIноетически очень важным представляется обнаружение ретракционных карманов, и эндоскопический осмотр иозвоияет выявить даже небольшие патологические изменения Для экссудативного отита характерной эндоскопической находкой являются пу ¡ырьки воздуха в густой жидкости за барабанной перепонкой, часто необозримые без должною увеличения

Осмотру барабанной перепонки часто препятствуют различные патоло1ические изменения наружного слухового (воспаление, экзостозы, рубцовые стриктуры, опухоли и тд) Эндоскоп может быть проведен за сужение, непосредственно к барабанной перепонке в большинстве случаев, это позволяет быстро получит важную дифференциально-диагностическую информацию

Существенное диагностическое значение отоэндоскопия имеет при наличии перфорации барабанной перепонки Эндоскоп позволяет заглянуть внутрь барабанной полости, осмотреть край перфорации В ряде случаев перфорацию удается выявить только при проведении эндоскопического осмотра

Большие возможности и перспективы видеоотоскопии имеются при перфоративных о гитах Размер дефекта перепонки оценивается врачом субъективно «на глаз» и характеризуется по величине как точечная перфорация, перфорация, занимающая квадрант перепонки, субтотальный дефект, тотальный дефект барабанной перепонки Неадекватная оценка размера отверстия барабанной перепонки при мирингопластике может привести к неудовлетворительным результатам из-за несоответствия величины пересаживаемого трансплантата перфорации барабанной перепонки

Нами предложен и применен метод измерения площади дефекта барабанной перепонки Для отоскопии мы использовали ригидный риноскоп диаметром 4 мм с торцевой отикой, который применяют для осмотра полости носа Изображение выводилось на экран монитора Мы выбрали наиболее выгодное для отоскопической картины расстояние от барабанной перепонки до эндоскопа, равное 2 см, что соответствовало девятикратному увеличению изображения Срез эндоскопа устанавливали на данном расстоянии Производилась видеозапись изображения, которое затем выводилось в режиме «стоп-кадр» на экран монитора На изображение

накладывали математически обработанную и размеченную (с учетом расстояния от барабанной перепонки) прозрачную пленку, на которую переносили контур дефекта барабанной перепонки По пленке рассчитывали площадь перфорации перепонки

Предложенный нами метод измерения площади дефекта барабанной перепонки имеет следующие преимущес гва

• дает возможность с большей точностью прогнозировать результаты лечения,

• позволяе! выкраивать лоскут, точно соответствующий дефекту барабанной перепонки, что важно для исхода мирингопластики,

• метод безболезненный, так как не предусматривает никакого инвазивного воздействия,

• не имеет противопоказаний,

• не сложен технически и может быть использован на дооперационном этапе в амбулаторных условиях

Таким образом, видеоотоскопия достаточно перспективный метод диагностики различных заболеваний уха и стала возможной благодаря синтезу достижений оториноларингологии и технических возможностей, заимствованных в других специальностях Без сомнения, метод будет широко применяться оториноларингологами в ближайшие годы

В сравнении с отомикроскопией видеоотоскопия имеет не так мною преимуществ, как с другими методами осмотра Тем не менее, эндоскопический осмотр занимает значительно меньше времени, менее трудоемок и с большим успехом может применяться в амбулаторной практике как рутинный Метод доступен в положении сидя, чт о положительно сказывается на диагностике, поскольку горизонтальное положение пациента влияет на кровенаполнение слизистой оболочки носоглотки и слуховой трубы

Анализируя опыт, полученный в процессе работы, мы разработали и с успехом применили в клинической и амбулаторной практике универсальный риноотоскоп, представленный в шестой главе Устройство разработано совместно с кафедрой медицинской техники радиофизического факультета Санкт-Петербур! ского государственного технического университета им МИ Калинина Эндоскоп лицензирован и запущен в производство компанией «ЛИНЗА»

Специальная насадка на световолоконный риноэндоскоп позволяет выполнить эндоскопический осмотр уха тем же эндоскопом, которым проводилась оценка состояния носоглоточного устья слуховой трубы

Насадка состоит из металлических колец, объединенных в полую трубку На дистальный конец трубки, являющейся одновременно надежным держателем, одеваются ушные воронки с различным диаметром Диаметр воронки определяется индивидуально в зависимости от диаметра слуховог о

прохода пациента Воронкиснабжены отводами для пневматического баллона Полит цера, аналогично воронке Зигле В собранном виде насадка одевается на световолоконный риноскоп и фиксируется на нем в специальном желобе Сборка нашей модификации эндоскопа осуществляет ся быстро, после чего может быть проведен осмотр уха Насадка с ушной воронкой позволяет осуществлять отоэндоскопию безопасно, без риска повреждения слухового прохода и барабанной перепонки острым концом эндоскопа Воронка служит своеобразным ограничителем продвижения эндоскопа вглубь, даже в случае непредвиденных неосторожных движений больною или врача Отоскопическая картина анализируется глазом через окуляр эндоскопа, либо на экране монитора При необходимости оценки подвижности барабанной перепонки присоединяется баллон Политцера и меняется давление в наружном слуховом проходе Значительное преимущество предложенной нами модели состоит в возможности выдвижения торца эндоскопа из воронки внутрь слухового прохода Снимая кольца ручки-держателя, легко может быгь изменена глубина продвижения эндоскопа в слуховой проход к барабанной перепонке Степень увеличения изображения прямо зависит от приближения к барабанной перепонке Возможна также оценка состояния барабанной полости через перфорацию Насадка может использоваться с эндоскопами различного угла зрения, что существенно повышает возможности пространственною представления получаемого изображения

Портативный диодный источник света дает возможность использования оториноскопа в амбулаторных условиях, устраняя жесткую привязанность к громоздким осветителям Классический световолоконный риноскоп имеет два пучка волокон один пучок для передачи изображения, другой — для подачи света в зону осмотра Общими требованиями к источнику освещения являются высокая яркость и отсутствие нагревания эндоскопа в месте фиксации световолокна Традиционно используются внешние источники света Подобные осветители имеют различные схемы у стройстпа, генерирующие как белый, так и желтый свет Общим недостатком таких осветителей является Iромоздкость, затрудняющая применение эндориноскопа в амбулаторных, домашних условиях, а также в палате у постели больного Ряд источников света совмещен с видеокамерами и цифровыми носи гелями Подобные комплектации могут быть перемещены только вместе с эндоскопической стойкой и, как правило, позволяют выполнять эндоскопию только в условиях операционной или специально оборудованного помещения На практике эндоскопический осмотр ЛОР-органов необходимо проводить в различных условиях, чаще всего амбулагорно, поскольку эндоскопия — один из наиболее информативных методов в специальности Проблема создания портативного источника света

в форме ручки-держателя заключается, прежде всего, в необходимости поместить лампу внутри ручки, что неизбежно будет вести к нагреванию последней, и, следовательно, невозможности выполнить эндоскопию

Мы предложили применить в качестве портативного источника освещения светодиод, заключенный внутри пластикового каркаса в форме ручки-держателя, оснащенного специальным разъемом с резьбой для подсоединения к эндоскопу Свеюдиод обеспечивает достаточное для осмотра освещение и не приводит к нагреванию ручки-держателя Мя1кий белый свет не искажает привычной эндоскопической картины, что важно для применения устройства в широкой клинической практике

Универсальный адаптер расширяет сферу применения предлагаемого нами оториноскопа за счет возможности использования не только портативного осветителя, идущею в комплекте, но и осветители разных производителей

Представленные на рынке световолоконные эндоскопы имеют коннекторы для подключения исючника света только одного типа В большинстве случаев это эндоскопы зарубежных компаний и пи их отечественные аналоги Это обстоятельство требует обязательного приобретения вместе с эндоскопом определенного исючника света Внешние осветители в силу достаточно больших размеров и веса, как правило, располагаются на эндоскопической стойке и плохо приспособлены к транспортировке, что затрудняет использование эндоскопа в других клиниках или помещениях В большинстве клиник уже имеются источники света со стандартными коннекторами к эндоскопам отечественного производства

С целью создания универсального адаптера, позволяющего использовать эндориноскоп с осветителями различного типа, мы предлагаем следующее устройство Место прикрепления световолокна к эндоскопу оборудовано разъемом для отечественных осветителей и резьбой со съемными кольцами Одно из колец окрашено в цвет, условно обозначающий угол зрения конкретного эндоскопа Цвета общеприняты в мире, зеленый соответствует 0°, красный 30°, желтый 70° Разъем позволяет воспользоваться отечественным осветителем, а съемные кольца дают возможность быстро изменить диаметр резьбы, длину коннектора и подсоединить стандартный источник света Кроме того, благодаря предложенной нами схеме могут использоваться и другие осветите™, например, портативный светодиодный, также рафаботанный в нашей клинике

Предложенная модель оториноскопа значительно повышает диагностические возможности эндоскопии в выявлении различных заболевании уха Комптексная оценка состояния носоглоточного устья слуховой трубы и отоскопической картины выполняется быс!ро, по сути одним эндоскопом и позволяет получить максимально полное представление

Риноотоскоп.

о характере патологических изменений Созданный нами портативный источник света значительно расширяет возможности использования эндоскопии в амбулаторной работе, что, несомненно, положительно влияет науровеньивремядиаг ностики различных ЛОР-заболеваний Преимущество данного устройства заключается в возможности использования эндоскопа практически с любым типом осветителей Это расширяет диапазон диагностических возможностей, облегчает работу клинициста Эндоскоп может быть эффективно использован при наличии в клинике осветителя о г друг их, пусть даже устаревших эндоскопов, и, следовательно, не требует покупки новых источников освещения

Выводы

При наличии тубарных дисфункций в подавляющем большинстве случаев удается найти корригируемые изменения в области носоглотки и гло точною устья слуховой трубы

Эндоскопичекий осмотр полости носа и носоглотки — наиболее эффективный метод выявтения рино- и синусогенных причин тубарных расстройств Патологическое отделяемое часто удается выявить даже при отсутствии рентгенологических изменений

Спектр диагностических находок при эндоскопическом исследовании носоглотки исключительно велик Нозологические формы, выявленные нами в процессе работы, требуют дальнейшего изучения и систематизации Отоэндоскопия — высокоинформативный метод, являющийся важным дополнением к другим способам осмотра уха, в том числе и ото-микроскопии

На основании материалов и опыта выполненной работы спроектирован и произведен универсальный риноотоскоп, позволяющий осуществлять осмотр носоглотки и видеоотоскопию как в стационарных, так и в амбулаторных условиях

Практические рекомендации

Выполняя эндоскопическое обследование, следует первым этапом провести видеоотоскопию, вюрым — эндоскопический осмотр носоглотки, а затем снова осмотреть ухо, особенно после катетеризации или тест ов на определение степени нарушения проходимости слуховой трубы

Пробьг Тойнби и Вальсальвы необходимо выполнять как в процессе осмотра глогочно! о устья слуховой трубы, так и в процессе отоэндоскопии Сопоставление полученной визуальной информации позволяет с большой долей вероятност и определить причину и уровень нарушений проходимости, а также степень влияния на снижение слуха

Эндоскопический осмотр глоточного устья слуховой трубы следует дополнят ь деликатным зондированием, это позволяет в ряде случаев выявить невидимые глазом рубцовые изменения в начальном отделе слуховой грубы

Проводя пробы на определение степени нарушения проходимости слуховой трубы, следует визуальный кон гроль дополнять аускультативным Сопоставление данных значительно повышает диагностические возможности процедуры

Не следует назначать лечение при наличии ту барных расстройств, не проведя эндоскопический осмотр I лоточного устья слуховой грубы и носоглотки

ПУБЛИКАЦИИ

1 Карпищснко С А ,Журавлева 1 А Эндоскопия в диагностике источников рецидивирующих носовых кровотечений II Жури ушных, носовых и горловых болезней - 2006 —№ 3-С 219

2 Карпищснко С А , Ьобошко М Ю , Журавлева Т А Ригидная световолоконная оптик.) в диагностике патотогии устья слуховой трубы // Мат областной научи -практ конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии», 28 марта 2006 г —Благовещенск, 2006 — С 123-130

3 Карпищенко С А , Журавлева 7 Л Эндоскопическая лазерная хирургия Рубцовых изменений глоточного устья слуховой трубы II Млт научи -практ конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине», 25-26 мая 2006 г -СПб, 2006 -С 27

4 Карпшценко С А , Журавлева Г А Полупроводниковые лазеры в эндоскопической хирургии рубцовых изменений глоточного устья слуховой трубы //Сб науч трудов «Актуальные проб темы лазерной медицины» —СПб , 2006 —С 26-35

5 Карпищенко СА, Журавлева 7 А Диагностические возможности зидо-скопии в выявлении причин тубарных дисфункций // Рос оториноларин-гол -2006 —№ 5(24) —С 80-84

6 Карпищснко С А , Бобошко М Ю , Журавлева Т А Воможности эндоскопической диагностики патологических состояний глоточного устья слуховой трубы // Мат XVII съезда оториноларингологов России, 7-9 июня 2006 г —Нижний Новгород, 2006 —С 104-105

7 Карпищенко С А ,Журавлева ГА Диагностические возможности видеоотоскопии // Мат II научн -практ конф оториноларингологов Южного федерального округа, 28-29 сентября 2006 —Краснодар, 2006 —С 74-76

8 Верещагина ОЕ , Журавлева 7 А Оценка эффективности лечения больных с односторонними парезами гортани // Сб научн работ «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» —СПб, 2006 —С 100-101

9 Карпищенко С А , Рябова М Л , Жлравлева ТА Ринофлуимуцил в послеоперационном лечении больных, подвергнутых эндоскопическим вмешательствам на придаточных пазухах носа // Folia otorhinolaryngologica —2006 —Vol 12, № 1-2 —С 69-72

10 Карпищенко С А , Журавгева 1 А Роль эндоскопии в диагностическом комплексе обследования больных с тубарными дисфункциями // Мат Всеармейской научн -практ конференции «Актуальные проблемы современной оториноларингологии»,^ декабря 2006 г -СПб , 2006 -С 62-63

11 Плужников М С , Карпшценко С А , Журавлева Т А , Верещагина О Е , Гурьева ИАЫГТ в удалении папигслом потости носа II Рос оториноларин-гол -2007 -№ 3(28) -С 90-95

12 Плужников М С , Карпищенко С А ,Журавлева Т А , Верещагина О Е , Гурьева И А Возможности I ITT в удалении папиллом полости носа // Мат межрегиональной научн -практ конференции оториноларингологов «Эндоскопическая и чазерная хирургия в оториноларингочогии», 3^1 мая 2007 г —Благовещенск,

2007-С 5-10

Подписано в печать 25 10 2007 г Уел печ л 1, Формат 60x90'/16 Тираж 100 экз

Издательство «Эскулап» 197110, Санкт-Петербург, Левашовский пр , 12