Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Вопросы патогенеза, диагностики и лечения дисфункций слуховой трубы

I

На правах рукописи

БОБОШКО Мария Юрьевна

ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИЙ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова в Лаборатории слуха и речи НИЦ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Лопотко Анатолий Игнатьевич

Официальные оппоненты:

з.д.н. РФ, доктор медицинских наук профессор Гофман Виктор Робертович; доктор медицинских наук профессор Накатнс Яков Александрович; доктор медицинских наук профессор Цветков Эдуард Анатольевич

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи.

Защита диссертации состоится "_"_2006 г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6№, зал Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук профессор Виталий Васильевич Дискаленко

20Q& il 1ЩШ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема патологии слуха является весьма актуальной, поскольку число глухих и слабослышащих неуклонно растет из года в год. Если в 2002 г. в мире насчитывалось примерно 240 млн. человек, страдающих нарушениями слуха, то к 2030 г. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует увеличение числа лиц с социально значимыми дефектами слуха более, чем на 30%. Исследования, проведенные в нашей стране, показали, что большинство больных (по данным разных авторов, от 48% до 70%) страдает сенсоневральной тугоухостью, затем следуют смешанные поражения слуха (33,3% - 18,9%) и кондуктивные нарушения (18,7% - 11,1%) (Загорянская М.Е. и соавт., 2003; ОтвагинИ.В., 2004). Таким образом, не менее 30% всех случаев тугоухости полностью или частично обусловлено патологией среднего уха.

Важным фактором развития многих форм тугоухости является дисфункция слуховой трубы, часто ведущая к патологическим изменениям в полости среднего уха от латентного тубоотита до экссудативного, а в последующем - адгезивного отита. Длительное нарушение вентиляционной функции слуховой трубы с выраженным снижением интратимпанального давления может приводить к формированию ретракционных карманов (Крук М.Б., Крук М.М., 2001; Mewes Т., Mann W., 1998). Дисфункция слуховой трубы способствует развитию острого среднего гнойного отита и его переходу в хронический, а также развитию эпитимпанита с холестеа-томой. Нередко тубарные расстройства препятствуют прекращению гноетечения при хронических гнойных средних отитах, ограничивая возможности реконструктивной хирургии уха (Leuwer R., Koch U., 1999).

Изучение патогенеза дисфункций слуховой трубы и связанных с ними заболеваний среднего уха в течение длительного времени приковывает к себе внимание исследователей, но и сегодня многие вопросы остаются неясными. В частности, не всегда удается выявить причины тубарных расстройств. В этом плане представляется перспективным проведение оценки состояния мышечного аппарата глотки и тубарных функций у здоровых лиц, а также обследование группы пациентов с сахарным диабетом I типа (инсулинозависимого), считающимся возможным источником тугоухости (Хасанов С.А., 1983; Acuna G.M. et al., 1997). Известно большое число методов диагностики заболеваний слуховой трубы, однако незначительные размеры и глубокое расположение ограничивают возможности ее исследования. До настоящего времени остаются дискуссионными многие вопросы, касающиеся комплексной оценки состояния слуховой трубы. Усовершенствование эндоскопического инструментария и электроакустической

аппаратуры существенно расширяет ар^нал Д1шп юсп га&ских методик и тре-

БМБЛИОТЕКЛ i

------ щ 4L

бует новых подходов к проблеме изучения слуховой трубы. Несмотря на широкий арсенал имеющихся способов лечения тубарных расстройств, часто они не дают положительных результатов. В связи с этим постоянно ведутся исследования по созданию новых, более эффективных методов восстановления проходимости слуховой трубы, как консервативных, так и хирургических (Leuwer R., Koch U., 1999; Kujawski О., 2001; Рое D.S. et al., 2003).

Об актуальности проблемы слуховой трубы свидетельствует также пристальное внимание к ней ученых всего мира. В 1997 г. в Женеве (Швейцария) был создан Международный Центр по изучению расстройств среднего уха и евстахиевой трубы (Middle Ear and Eustachian Tube Disorders Center), работающий под руководством проф. O.Kujawski, ежегодно организующий международные конгрессы.

Следует отметить, что профилактика и лечение нарушений слуха является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Результаты обследования, проведенного в Центральном федеральном округе России, свидетельствуют о том, что 51,8% всех больных тугоухостью и глухотой приходится на лиц трудоспособного возраста (Огва-гин И.В., 2004). В случаях, когда лечебные воздействия не ведут к улучшению слуха, нередко требуется электроакустическая коррекция слуха. У некоторых больных, начинающих пользоваться слуховыми аппаратами, появляются жалобы, характерные для дисфункции слуховых труб. С другой стороны, при наличии у пациентов тубарных расстройств могут иметь место затруднения при слухопротезировании. Данные о роли слуховой трубы в подборе и настройке слухового аппарата в литературе практически отсутствуют.

Цель исследования - разработка нового алгоритма комплексной оценки состояния слуховой трубы, улучшение качества лечения тубарных расстройств и эффективности слухопротезирования при дисфункциях слуховой трубы.

Для достижения этой цели было необходимо решить следующие задачи исследования:

1. Усовершенствовать комплекс диагностических методик по оценке состояния слуховой трубы, объективизации ушньгх шумов тубарного генеза.

2. Разработать и внедрить методику определения состояния мышечного аппарата глотки и оценить его влияние на тубарные функции.

3. Выработать критерии оценки состояния слуховых труб у здоровых людей.

4. Провести клинико-аудиологическое обследование группы больных с сахарным диабетом I типа (инсулинозависимым) с последующим анализом состояния слуха и функций слуховой трубы.

5. Выявить особенности функционального состояния слуховых труб при различных заболеваниях среднего уха.

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения тубарных расстройств у больных с различной патологией среднего уха при использовании консервативных воздействий и высокоэнергетического лазерного излучения.

7. Определить функциональное состояние слуховых труб у больных до и после слухопротезирования, разработать мероприятия по предотвращению и коррекции тубарных расстройств у пациентов, использующих слуховые аппараты.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Обоснование применения комплекса диагностических методик для оценки состояния слуховой трубы.

2. Целесообразность использования консервативных методов лечения и высокоэнергетического лазерного воздействия при дисфункциях слуховой трубы различной этиологии.

3. Необходимость мероприятий по предотвращению и лечению тубарных расстройств при электроакустической коррекции слуха.

Научная новизна исследования заключается в разработке новых методов диагностики и лечения дисфункций слуховой трубы. Впервые применена объективная регистрация тубарных биоакустических эмиссий; проанализированы данные по контрастной компьютерной томографии слуховой трубы; получены сведения по оценке сократительной способности паратубарных мышц методом интерференционной электромиографии. С целью лечения тубарных расстройств, наряду с консервативными методами, использованы различные способы высокоэнергетического лазерного воздействия в области глоточного устья слуховой трубы (получено авторское свидетельство на изобретение). Впервые описаны механизмы развития тубарных дисфункций при использовании слуховых аппаратов и меры по их устранению.

Практическая значимость работы. В результате исследования внедрены новые методики по оценке состояния слуховой трубы, обеспечивающие высокий уровень дифференциально-диагностических возможностей, как при целых, так и при перфорированных барабанных перепонках.

Выделение симптомокомплексов, характерных для различных форм дисфункций слуховой трубы, упрощает определение тактики лечения. Разработанные схемы консервативной терапии позволяют в ряде случаев добиться улучшения тубарных функций без использования хирургических вмешательств. Выработаны критерии применения различных приемов лазерной хирургии для лечения тубарных расстройств. Способы высокоэнергетического лазерного воздействия, предложенные в настоящей работе

для восстановления проходимости слуховой трубы, отличаются высокой эффективностью в сочетании с простотой и возможностью выполнения операций в амбулаторных условиях.

Рекомендованный к практическому применению комплекс мероприятий по предотвращению и коррекции дисфункций слуховой трубы в процессе слухопротезирования облегчает привыкание пациента к новым условиям звуковосприятия при использовании слухового аппарата и сокращает период адаптации к нему.

Реализация результатов работы. Разработанные способы диагностики и лечения дисфункций слуховой трубы внедрены в лаборатории слуха и речи НИЦ, в клинике оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в отделении компьютерной томографии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также при обучении врачей сурдологов-оториноларингологов в лаборатории слуха и речи НИЦ. Методика консервативного лечения дисфункций слуховой трубы при негнойных заболеваниях уха, разработанная в процессе исследования, изложена в "Фармакотерапевтическом справочнике сурдолога-оториноларинголога", впервые изданном в РФ в 2004 г.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Съезде оториноларингологов СССР в Кишиневе в 1988; VII Съезде оториноларингологов Украинской ССР в Киеве в 1989; Международном симпозиуме "Применение лазера в хирургии и медицине" в Москве в 1989; XI конференции "Изобретательство и рационализация в медицине и медицинской промышленности" в Ленинграде в 1989; Международном симпозиуме "Проблемы реабилитации голоса и слуха в Вильнюсе в 1990; Научно-практической конференции с международным участием в Ашхабаде в 2001; IV конгрессе Российского общества ринологов в Ярославле в 2001; Российской научно-практической конференции оториноларингологов "Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха" в Москве в 2002; Всероссийской конференции с международным участием "Проблема реабилитации в оториноларингологии", посвященной 80-летию со дня рождения акад. РАМН, проф. И.Б. Солдатова, в Самаре в 2003; Российской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы аудиологии, сурдологии и слухопротезирования" в Санкт-Петербурге (п. Репино) в 2003; 8-ом Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье» в Санкт-Петербурге в 2003; Всероссийской практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского, в Санкт-Петербурге в 2004; Международной конференции "Современные технологии диагностики и

лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха" в Киеве в 2004; 1-ом национальном конгрессе аудиологов, 5—ом международном симпозиуме "Современные проблемы физиологии и патологии слуха" в Суздале в 2004; Ш Российской конференции оториноларингологов "Наука и практика в оториноларингологии" в Москве в 2004; VI конгрессе Российского общества ринологов в Санкт-Петербурге в 2005; X Съезде оториноларингологов Украины в Судаке в 2005.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ в отечественных и иностранных журналах, сборниках, материалах съездов, конференций, симпозиумов, конгрессов, в том числе две монографии (в соавторстве).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно составлена комплексная программа исследования, разработаны первичные учетные документы. Доля участия автора в сборе данных составляет более 90%. Статистическая обработка материала и расчеты проводились автором совместно с сотрудниками лаборатории биомедицинской статистики СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Доля участия автора в обработке данных - 90%. Анализ и обобщение результатов исследования полностью проведены автором.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложения. Список литературы включает 317 источников, в том числе 139 отечественных и 178 иностранных. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 42 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал. Комплексное клинико-аудиологическое обследование, включавшее оценку состояния слуховых труб, проведено 378 больным, наблюдавшимся в Лаборатории слуха и речи или находившимся на лечении в клинике оториноларингологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова, за период времени с 1987 по 2004 год. Возраст больных составлял от 18 до 92 лет (211 женщин и 167 мужчин). Клиническая картина у этих пациентов укладывалась в следующие группы заболеваний: 156 - хроническая сенсонев-ральная тугоухость (ХСНТ), 78 - адгезивный отит, 59 - хронический тубо-отит, 40 - экссудативный средний отит (ЭСО), 36 - хронический гнойный средний отит (ХГСО), 9 - отосклероз. У 217 из общего числа названных больных, в частности, во всех случаях ХСНТ и отосклероза, ведущей жалобой было хроническое двустороннее снижение слуха, по поводу чего им были индивидуально подобраны слуховые аппараты. Отдельную группу

составили 64 пациента в возрасте от 16 до 51 лет (40 женщин и 24 мужчин), страдающих сахарным диабетом I типа (инсулинозависимым). Полный комплекс обследований проведен также 45 здоровым лицам в возрасте от 18 до 46 лет (29 женщин и 16 мужчин), которые брались из числа студентов СПбГМУ и пациентов с неотягощенным отологическим анамнезом. Лицам с выявленными дисфункциями слуховой трубы проводилось лечение с использованием, как консервативных мероприятий, так и различных методов лазерной хирургии.

Методы исследования. Изучение разнообразных форм тубарных дисфункций предопределило целесообразность применения различных диагностических тестов. Кроме традиционных клинических и аудиологичес-ких методов обследования, в работе использовались специальные методики по оценке состояния слуховых труб. Оптические методы и регистрация тубарных биоакустических эмиссий применялись у всех пациентов (как с целой, так и с перфорированной барабанной перепонкой); импедансоба-рометрические методики проводились только при целой барабанной перепонке, а метод выравнивания давления и контрастная компьютерная томография слуховых труб - при наличии перфорации барабанной перепонки. Кроме того, изучены особенности биоэлектрической активности парату-барных мышц при выполнении баронагрузочных проб методом электромиографии.

Из оптических методов, позволяющих судить о состоянии слуховой трубы, применялись прицельный осмотр глоточного (а при наличии обширной перфорации барабанной перепонки - и тимпанального) устья трубы и видеоотоскопия с помощью ригидных стекловолоконных эндоскопов. Использование различных режимов освещенности и цветопередачи давало возможность выявлять патологические изменения, не видимые при обычном осмотре методом задней риноскопии. Выполнение пациентом серии глотков в момент осмотра позволяло оценивать подвижность трубного валика и степень открытия входа в слуховую трубу. Для оценки степени раскрытия трубы использовалась следующая градация: 0 - зияние; 1 -нормальное раскрытие; 2 - нарушение процесса раскрытия (труба открывается "вяло", не в полном объеме); 3 - труба не открывается. Кроме того, уточнялись особенности локализации глоточного устья слуховой трубы; особое внимание обращалось на такой вариант, как низкое расположение устья. Видеозапись служила материалом для последующей оценки эффективности лечения.

Наряду с методом аускультации, давно используемым для оценки трубной проходимости, но отличающимся субъективностью, были изучены возможности для объективной регистрации биоакустических излучений (эмиссий) различного генеза в наружном слуховом проходе. По-

скольку тубарные шумы по своей интенсивности, как правило, слабее шумов другого происхождения (сосудистых, стоматологических), потребовался специальный аппаратурно-методический комплекс по регистрации и анализу таких эмиссий. Как правило, тубогенные эмиссии вызываются смещением барабанной перепонки и "разлипанием" слизистых оболочек стенок слуховой трубы при ее открытии в процессе акта глотания и баро-нагрузочных проб Тойнби, Вальсальвы; сокращением (клонусом) трубно-глоточных мышц. Для эндаурального измерения тубарных шумов измерительный малогабаритный микрофон помещается в наружный слуховой проход вместе с обтуратором. Регистрируемый в наружном слуховом проходе акустический сигнал попадает в микрофон, выделяется и усиливается селективным усилителем, после чего поступает на "вход" звуковой карты компьютера. Использовался мультимедийный компьютер Genuinelntel Pentium Ш и пакет программного обеспечения "Спектрограф-осциллограф", позволявший регистрировать, записывать, анализировать и воспроизводить выделенный акустический сигнал.

Импедансометрические исследования проводились на иммитанс-ном аудиометре "Madsen" Z0174 (Дания). Для оценки функционального состояния слуховой трубы и внутрибарабанных мышц использовались следующие методики: 1) импедансобарометрия (тимпанометрия); 2) акустическая рефлексометрия; 3) регистрация изменения внутрибарабанного давления (ВБД) в процессе проведения баронагрузочных проб Тойнби, Вальсальвы и инфляционно-дефляционного теста. При оценке результатов использовалась классификация импедансобарограмм (ИБГ) А.И. JIo-потко (1980), являющаяся модифицированной классификацией J. Jerger (1970).

Метод выравнивания давления, применявшийся при наличии перфорации барабанной перепонки, реализовывался с помощью помпо-мано-метрического блока импедансометра Z0174, Наружный слуховой проход герметично обтурировали ушным вкладышем с пневмоводом. Затем в ручном режиме плавно повышали давление в среднем ухе, фиксируя тот уровень положительного давления, при котором слуховая труба самопроизвольно (пассивно) открывалась, и дальнейшее повышение давления становилось невозможным. Эту величину обозначали как "давление открытия". После пассивного открытия трубы давление в слуховом проходе уменьшалось, но обычно не до нуля; его избыточный уровень после закрытия трубы, обозначали как "давление закрытия". Далее просили испытуемого совершить несколько глотков, после чего регистрировали "остаточное давление" (Рост)» по величине которого определяли степень проходимости слуховой трубы для воздуха. Если при повышении давления в ухе до +400 дПа слуховая труба не открывалась, и после серии глотков эта вели-

чина давления не уменьшалось, слуховую трубу считали непроходимой. Следующим этапом аналогично проводили исследование при создании отрицательного давления в барабанной полости. Степень проходимости трубы определялась в зависимости от величины остаточного давления (Рост) следующим образом:

Степень Отрицательное Р«^ Положительное Р«^

I -100 дПа < Рост^ 0 дПа ОдПа <Рост< +100 дПа

II -200 дПа< Рост <-100 дПа +100дПа<Рост<+200дПа

III -400 дПа < Рост < -200 дПа +200 дПа < Рю < +400 дПа

IV Рост <-400 дПа Рост> +400 дПа

Компьютерная томография слуховых труб осуществлялась на компьютерной установке третьего поколения фирмы Toshiba серии Xpeed. Исследование проводилось в теменно-подбородочной плоскости (с осью, проходящей от наружного слухового прохода к основанию верхних резцов) - пациент находился в положении лежа лицом вниз, со слегка приподнятым подбородком. Выполнялось несколько нативных томограмм (без контраста), после чего в наружный слуховой проход вводили 5 мл водорастворимого контрастного вещества (омнипак 350), нагнетали его в среднее ухо ритмичными надавливаниями на козелок и закрывали слуховой проход ватным тампоном. Серию сканирований с шагом 2 мм производили сразу после введения контраста, а затем - на фоне глотательных движений.

Оценка состояния мышечного аппарата глотки осуществлялась методом электромиографии с помощью электронейромиографа "Bravo" производства Nicolet Biomedicol (США). Отведение биопотенциалов выполнялось посредством специально сконструированного поверхностного (аппликационного) электрода, подводимого к глоточному устью слуховой трубы через соответствующую половину полости носа. Заземляющий электрод фиксировался на коже лба. Регистрировалась суммарная электро-миограмма (ЭМГ) произвольного усилия при проведении классических баронагрузочных проб (простой глоток, пробы Тойнби и Вальсальвы) с последующим анализом частотно-амплитудных характеристик мышечного сокращения. Регистрация осуществлялась по одному каналу в частотном диапазоне от 20 Гц до 10 кГц. Чувствительность подбиралась индивидуально, в зависимости от амплитуды сигнала, и устанавливалась в пределах от 50 до 200 мкВ. Эпоха анализа составляла 1000 мс.

Результаты клинико-аудиологического обследования

Анализ обращаемости в Лабораторию слуха и речи СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за период с 1995 по 2005 гг. позволяет говорить о ежегодном увеличении числа пациентов с различными заболеваниями слуховых труб Это объясняется не только повышением качества диагностики, позволяющим лучше выявлять тубарные расстройства, но, по-видимому, и более широким распространением среди лиц-непрофессионалов увлечений, связанных с перепадами внешнего давления (дайвинг, авиаспорт и др.), которые нередко способствуют проявлению трубной патологии у лиц, считающих себя вполне здоровыми. С целью изучения патогенеза дисфункций слуховой трубы и выявления возможных причин их развития было предпринято комплексное обследование нескольких групп испытуемых: здоровых лиц, больных сахарным диабетом, а также больных с различной патологией среднего уха.

Оценка состояния слуховой трубы у отологически здоровых людей оптическими методами показала, что у всех испытуемых имела место 1 степень раскрытия трубы; у 2-х испытуемых (4,4%) отмечено низкое расположение глоточного устья. Сопоставление результатов объективной регистрации тубарных биоакустических эмиссий и импедансобарометрии при проведении различных баронагрузочных проб показало их высокую степень корреляции. Вместе с тем, наиболее информативной является им-педансобарометрия в сочетании с пробами Тойнби и Вальсальвы, которая позволяет количественно оценить сдвиг ВБД после их выполнения. По данным указанных исследований было выявлено, что обе пробы (Тойнби и Вальсальвы) были положительны у 30 (66,7%) здоровых испытуемых, только проба Тойнби - у 8 (17,8%), а только проба Вальсальвы - у 7 (15,6%) лиц. При этом было выделепо две группы испытуемых: в I группе (39 человек - 86,7%) отмечалась стандартная реакция на классические ба-ронагрузочные пробы с понижением ВБД после пробы Тойнби и повышением - после пробы Вальсальвы; а во П группе (6 человек - 13,3%) была обнаружена парадоксальная реакция на указанные пробы: после проведения пробы Тойнби регистрировалось увеличение ВБД со смещением пика ИБГ в сторону положительных значений, а после пробы Вальсальвы - небольшое уменьшение ВБД. Инфляционно-дефляционный тест оказался более чувствительным - он был положительным лишь у 28 (62,2%) обследованных здоровых лиц. При электромиографии регистрировались средняя частота и медиана частоты в Гц, а также амплитуда квадратного корня средней площади сигнала (RMS) в единицах напряжения (мкВ); кроме того, измерялись временные параметры ЭМГ в процессе проведения баронагрузочных проб (табл. 1).

Таблица 1

Результаты электромиографии у отологически здоровых лиц в момент глотка, проб Тойнби и Вальсальвы (М±ш)

Количество испытуемых по группам I П

39 6

Средняя частота (Гц) Г 140,2±1,9 (п=37) 177,7±2,1

Т 146,3±3,1 180,0±3,0

В И6,9±2,5 (п=38) 173,3±3,1

Медиана частоты (Гц) Г 108,4±3,7 (п=37) 150,0±3,7

т 122,4±4,0 166,7±6,1

В 86,2±2,8 (п=38) 130,0±3,7

Амплитуда RMS (мкВ) г 17,2±1,3 (п=37) 18,8±4,0

т 15,2±1,0 13,8±1,7

в 14,8±0,8 (п=38) 10,0±2,6

Время мышечного сокращения (мс) г 471,6±24,7 (п=37) 408,3±49,0

т 608,1±31,5 475,0±76,1

в 797,3±29,6 (п=38) 733,3±88,2

Г - в момент глотка; Т - в момент пробы Тойнби; В - в момент пробы Вальсальвы.

Значения амплитуды квадратного корня средней площади сигнала ЭМГ, позволяющие оценить интенсивность мышечного сокращения, оказались весьма вариабельны: статистическая обработка данных не выявила достоверной разницы между показателями амплитуды в I и II группах и внутри каждой из групп (р>0,05).

Средние значения времени мышечного сокращения, как правило, увеличивались от пробы к пробе в обеих группах, однако достаточно большой разброс данных не позволил выявить достоверных различий (р>0,05). Основываясь на полученных результатах, можно говорить не о времени открытия трубы, а лишь о продолжительности мышечного сокращения в момент глотка и других проб, которая у здоровых лиц укладывается в интервал от 0,2 до 1,0 с. Значения частотных характеристик ЭМГ, косвенно отражающие количество двигательных единиц, вовлеченных в процесс сокращения, у большинства испытуемых увеличивались при проведении пробы Тойнби и уменьшались при проведении пробы Вальсальвы по сравнению с данными, полученными в момент глотка (р<0,05).

Таким образом, биоэлектрическая активность паратубарных мышц оказалась максимальной при проведении пробы Тойнби, что представляет ее более значимой и информативной, чем тест Вальсальвы. У испытуемых П группы (с парадоксальной реакцией на пробы Тойнби и Вальсальвы) значения частотных характеристик ЭМГ при всех трех классических ба-ронагрузочных пробах были существенно выше, чем соответствующие величины в I ipynne (р<0,05). Данный факт в сочетании с результатами ретроспективного анамнеза обследованного контингента позволяет расценивать парадоксальную реакцию как фактор риска развития тубарных дисфункций. В то же время, наличие достаточно большого числа здоровых испытуемых, у которых лишь одна из баронагрузочных проб была положительной (33,3%), дает возможность рассматривать такой вариант в качестве одного из возможных проявлений нормы.

Клинико-аудиологическое обследование 64 больных сахарным диабетом (СД) 1 типа (инсулинозависимым) в ряде случаев обнаружило отчетливые признаки тубарных дисфункций, что проявлялось отрицательными результатами регистрации тубарных биоакустических эмиссий во всех баронагрузочных пробах (8,6% случаев), наличием ИБГ типов "С" и "В" (10,2%), отрицательными пробами Тойнби и Вальсальвы по данным импедансобарометрии (10,9%). Чаще, чем в группе здоровых лиц, отмечалась парадоксальная реакция в ответ на пробы Тойнби и Вальсальвы (14,8%), и отрицательные результаты инфляционно-дефляционного теста (42,2%). Снижение слуха было обнаружено в 28 (21,9%) наблюдениях, и в 22 (78,6%) из них сопровождалось изменениями на уровне нейроэпители-альных структур улитки, а в 14 (50%) - в той или иной степени выраженным нарушением звукопроведения. Отмечена тенденция к изменению порогов ИТМР и его временных характеристик, что может свидетельствовать о патологии п. stapedius при СД. Прицельный осмотр глоточных отверстий слуховых труб у пациентов с тубарными расстройствами наиболее часто выявлял изменения слизистой оболочки вазомоторного характера (8 наблюдений), реже - признаки катарального воспаления (3 наблюдения), а в 3-х случаях изменений в области глоточного устья выявлено не было. Проведенное исследование не показало прямой зависимости состояния слуха от длительности заболевания СД и тяжести его течения. В значительно большей степени на состояние слуха влияли перенесенные в прошлом отиты, которые отличаются затяжным характером при СД, и сопутствующие заболевания полости носа и носоглотки.

Анализ причин, приводящих к тубарным расстройствам, основанный на комплексном обследовании 59 больных (78 наблюдений), страдающих различными формами хронического тубоотита, также показал, что ведущим фактором является патология носа и носоглотки, которая была обна-

ружена у 88,1% лиц. Следует отметить, что у 16,9% пациентов данной группы выявлялась гипертрофия лимфоидной ткани в носоглотке (глоточной и трубной миндалин), что расходится с общепринятым мнением о так называемой возрастной инволюции глоточной миндалины к 14-15 годам.

Как показывают результаты эндоскопического обследования (табл. 2), визуальные признаки нарушения процесса раскрытия трубы при глотании были выявлены в 70,5% случаев хронического тубоотита.

Таблица 2

Состояние глоточных устьев слуховых труб у больных хроническим тубоотитом

Состояние глоточного устья слуховой трубы Общее число наблюдений 78 (100%) Число наблюдений

Степень раскрытия трубы при глотании Низкое расположение устья

0 1 2 3

Вазомоторные изменения слизистой оболочки 32 (41,0%) - 5 18 9 -

Катаральное воспаление 17 (21,8%) - 7 8 2 2

Гипертрофические изменения 12 (15,4%) - - 7 5 1

Атрофия еские изменения 4(5,1%) 2 - - 2 -

Рубцовые изменения 2 (2,6%) - - 1 1 -

Отсутствие видимых изменений 11(14,1%) - 9 2 - 3

В зависимости от изменений слизистой оболочки в области глоточных отверстий слуховых труб, которые нередко сочетались с аналогичными изменениями в полости носа, а также анамнестических данных, было выделено 5 основных форм тубоотита. Наиболее часто встречался вазомоторный тубоотит (41,0% от всех наблюдений), реже - катаральный (21,8%), гипертрофический (15,4%), атрофический (5,1%) и рубцовый (2,6%). Все они, за исключением 2-х случаев атрофического тубоотита, сопровождались в той или иной степени выраженным синдромом окклюзии слуховой трубы. Лишь у одной пациентки с явлениями двустороннего

атрофического тубоотита на фоне беременности возникло зияние слуховых труб. В 11 (14,1%) наблюдениях эндоскопически не было обнаружено изменений слизистой оболочки в области глоточных устьев слуховых труб. Тубарные дисфункции у одного из этих больных объяснялись клони-ческими сокращениями мягкого неба, у 2-х - дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), а у 6 пациентов (7 наблюдений) имела место клиническая картина, не укладывающаяся ни в одну из известных форм дисфункций слуховой трубы. Все эти лица, считающие себя здоровыми, испытывали неприятные симптомы, характерные для тубарных расстройств, только при перепадах внешнего давления, что дало основание обозначить данную патологию термином "латентный ту-боотит". У всех этих пациентов регистрировались ИБГ типа "А", однако имелись отклонения при выполнении баронагрузочных проб, в частности, инфляционно-дефляционного теста. Электромиографически во всех 7 наблюдениях латентного тубоотита определялось увеличение значений частотных показателей ЭМГ, свидетельствующее о повышении биоэлектрической активности паратубарных мышц в процессе проведения баронагрузочных проб. У остальных больных с хроническими тубоотитами, как правило, регистрировались ИБГ типа "С" и "Аг-С" (76,9%), реже - типа "Е" (2,6%) и "В" (1,3%). В 19,2% выявлялась ИБГ типа "А", характерная для нормы; в этих случаях диагноз тубарной дисфункции подтверждался отрицательными результатами баронагрузочных проб. Как и в предыдущих группах, результаты импедансобарометрии в сочетании с пробами Тойнби и Вальсальвы практически полностью совпадали с данными регистрации тубарных биоакустических эмиссий при выполнении этих проб.

Оценка функционального состояния слуховых труб у 40 больных (46 наблюдений) экссудативным средним отитом (ЭСО) показала, что во всех случаях имела место тубарная дисфункция. Это подтверждалось как результатами осмотра: в 93,5% наблюдений выявлялось в той или иной степени выраженное нарушение процесса раскрытия слуховой трубы в области глоточного устья (табл. 3), так и результатами других исследований.

Тубарные биоакустические эмиссии не удалось зарегистрировать ни у одного из больных ЭСО. При импедансобарометрии выявлялись ИБГ типов "В" (47,8%); "С" и "Аг-С" (26,1%); "Р" (23,9%) или "Е" (2,2%). Баро-нагрузочные пробы у всех пациентов были отрицательными.

Обследование 78 больных адгезивным отитом (114 наблюдений) с использованием прицельного осмотра глоточного устья слуховой трубы в 54,4% случаев не выявило существенных изменений (табл. 4). По данным объективной регистрации тубарных биоакустических эмиссий ухудшение проходимости слуховой трубы было зарегистрировано в 30,7% случаев. Признаки снижения подвижности барабанной перепонки по результатам

импедансобарометрии были обнаружены в 64,9% случаев (ИБГ типа "А2", "В", "А2-С"); в 21,1% изменений подвижности не выявлялось (ИБГ типа "А" и "С"), а в 14,0% имела место избыточная подвижность (ИБГ типа "А1П); отрицательные результаты всех баронагрузочных проб выявлялись в 57,9% случаев, однако более достоверными представляются данные регистрации тубарных биоакустических эмиссий. В сложных случаях производилась компьютерная томография височных костей, которую следует считать весьма информативным методом дифференциальной диагностики ЭСО, адгезивного отита и отосклероза.

Таблица 3

Состояние глоточных устьев слуховых труб и боковой стенки носоглотки у больных экссудативным средним отитом

Состояние области глоточного устья слуховой трубы Общее число наблюдений 46 (100%) Число наблюдений

Степень раскрытия трубы при глотании Низкое расположение устья

1 2 3

Вазомоторные изменения слизистой оболочки 25 (54,3%) - 19 6 -

Разрастания лимфоидной ткани 4 (8,7%) - 1 3 1

Гипертрофические изменения 4 (87%) - 4 - 1

Катаральные изменения 3 (4,3%) 1 1 1 1

Кавернозная ангиома трубного валика* 1 (2,2%) - - 1 -

Ретенционная киста боковой стенки носоглотки* 1 (2,2%) - - 1 -

Отсутствие видимых изменений 8 (15,2%) 2 6 - 2

* Названия новообразований приводятся с учетом результатов гистологического исследования, проведенного после их удаления.

Таблица 4

Состояние глоточных устьев слуховых труб у больных адгезивным отитом

Состояние области глоточного устья слуховой трубы Общее число наблюдений 114(100%) Число наблюдений

Степень раскрытия трубы при глотании Низкое расположение устья

1 2 3

Вазомоторные изменения слизистой оболочки 22 (19,3%) 4 17 1 -

Катаральные изменения 14 (12,3%) 9 5 - 3

Субатрофические изменения 9 (7,9%) 2 7 - I

Гипертрофические изменения 3 (2,6%) - 3 - 1

Разрастания лимфоид-ной ткани 2 (1,8%) - 2 - -

Рубцовые изменения 2 (1,8%) - 2 - -

Отсутствие видимых изменений 62 (54,4%) 43 19 - 1

Необходимо отметить, что оценка функционального состояния слуховых труб у больных ЭСО и адгезивными отитами представляет определенные сложности в связи с тем, что для данных заболеваний характерно нарушение подвижности барабанной перепонки. Методами исследования слуховой трубы, результаты которых не зависят от подвижности тимпанальной системы, являются аускультация (Пухальский А.А., 1939; Долгих В.Т., 1984) и тубосонометрия (Таварткиладзе Г.А., 1977; Антонян Р.Г., 1984; Бобошко М.Ю., 1987; Kumazawa T. et al., 1990; Monta M., Matsu-nagaT., 1993; Munro KJ. et al., 1999). Однако методика аускультации субъективна, а достоверность тубосонометрии при целых барабанных перепонках некоторыми авторами оспаривается (Jonathan D., 1990). В этом плане представляется перспективным использование у данной категории больных объективной регистрации тубарных биоакустических эмиссий.

Обследование 36 пациентов (50 наблюдений) хроническим гнойным средним отигом (ХГСО) в 39 случаях выявило хронический перфо-ративный отит (35 - мезотимпанит, 4 - мезоэпитимпанит), а в 11 - состояние после радикальной общеполостной операции на ухе. 29 больных обратились в период обострения (31 наблюдение). При оценке функциональ-

ного состояния слуховых труб у больных ХГСО с использованием оптических методов (табл. 5) в 56% наблюдений отсутствовали видимые изменения в области глоточного устья слуховой трубы, причем в число этих пациентов вошли 11 больных после радикальной операции, несмотря на наличие гноетечения из уха.

Таблица 5

Состояние глоточных устьев слуховых труб у больных хроническим гнойным средним отитом

Состояние области глоточного устья слуховой трубы Общее число наблюдений 50(100%) Число наблюдений

Степень раскрытия трубы при глотании Низкое расположение устья

1 2 3

Вазомоторные изменения слизистой оболочки 10 (20%) 4 5 1 -

Катаральные изменения 8 (16%) 6 2 - 3

Субатрофические изменения 4(8%) 2 2 - -

Отсутствие видимых изменений 28 (56%) 19 9 - 1

По данным регистрации тубарных биоакустических эмиссий непроходимость трубы при ХГСО выявлялась в 21 (42%) случаев, что почти совпадало с результатами теста по выравниванию положительного давления, которое осуществлялось лучше, чем отрицательного. Если по величине отрицательного остаточного давления непроходимость трубы (IV степень) выявлялась в 31 случае (62%), то по величине положительного -в 22 (44%). III степень проходимости выявлялась, соответственно, в 11 (22%) и 12 (24%) случаев, а I-П степень - в 8 (16%) и 16 (32%) наблюдений. У всех пациентов после радикальной операции на ухе определялась непроходимость слуховой трубы. В 25 случаях обострения ХГСО была произведена компьютерная томография височных костей. Бесконтрастное исследование позволяло четко проследить костный отдел слуховой трубы и обнаружить грубые рубцовые изменения, которые имели место лишь в одном наблюдении (4%). В отличие от зарубежных авторов (Karhuke-to T.S. et al., 1998; Suzuki C. et al., 1998), нам не удалось визуализировать хрящевую часть трубы и ее слизистую оболочку. Как можно судить по литературным данным, более широкие перспективы в этом плане представ-

ляет собой метод магнитно-резонансной томографии (Krombach G.A. et al., 2000). Контрастная компьютерная томография с нисходящим методом введения контрастного вещества позволяла оценить проходимость слуховой трубы для жидкости в направлении от барабанной полости к носоглотке и уточнить уровень препятствия. Некоторые авторы, использовавшие контрастную рентгенографию слуховой трубы, оценивали дренажную функцию в зависимости от времени эвакуации контраста из барабанной полости (Потапов И.И. и соавт., 1963; Павлюков В.М., 1974; Солда-тов И.Б. и соавт., 1982). Однако на скорость продвижения жидкости по слухозой трубе влияет как тонус тубарной мускулатуры, так и положение головы пациента, количество и вязкость вводимого вещества, активность глотательных движений (Крук М.Б., 1986), Следует также учитывать, что очень быстрое проникновение контрастного вещества из барабанной полости в носоглотку не всегда свидетельствует о хорошем состоянии трубы. Так, еще в 1909 г. Е. Urbantschitsch описал феномен "спонтанной проходимости слуховой трубы для жидкости", который, по его мнению, развивался вследствие патологических изменений слизистой оболочки (инфильтрации и неподвижности складок в хрящевом отделе трубы) и частично - вследствие избыточного расслабления паратубарных тканей, нарушения тонуса трубных мышц (Zöllner F., 1942). С учетом всех этих факторов, а также данных собственных исследований (отсутствия изменений времени эвакуации контрастного вещества из барабанной полости при повторном обследовании после стихания воспаления в среднем ухе), представляется нецелесообразным оценивать дренажную функцию слуховой трубы на основании показателей времени. В целом компьютерная томография является высоко информативным методом диагностики патологии слуховой трубы при ХГСО.

Таким образом, с учетом многофакторности этиологии и патогенеза нарушения функционального состояния слуховых труб, а также большого числа методических приемов по его оценке, схема обследования пациента указанного профиля в клиническом варианте может быть следующей: 1) сбор жалоб; 2) изучение оториноларингологического, соматического, неврологического, стоматологического, аллергологического, инфекционного анамнеза; 3) эндоскопия ЛОР-органов, включая заднюю риноскопию и отоскопию с оценкой подвижности барабанной перепонки воронкой Зигле; 4) микроотоскопия; 5) прицельный осмотр носоглотки и глоточного отверстия слуховой трубы с оценкой состояния слизистой оболочки и процесса раскрытия трубы; 6) тональная пороговая и надпороговая аудио-метрия, включая проведение тестов по установлению порогов громкост-ного дискомфорта, тестов баланса громкости и SISI; 7) при целых барабанных перепонках - импедансобарометрия в сочетании с баронагрузоч-

ными пробами Тойиби и Вальсальвы; 8) при выявлении признаков выраженного нарушения подвижности барабанной перепонки (ИБГ типов "В" и "Р"), а также при наличии ушных шумов - объективная регистрация ту-барных биоакустических эмиссий; 9) в диагностически сложных случаях -компьютерная томография височных костей; 10) при латентном тубоотите - инфляционно-дефляционный тест, поверхностная электромиография паратубарных мышц с оценкой частотных характеристик ЭМГ; 11) при перфорированных барабанных перепонках - метод выравнивания давления, регистрация тубарных биоакустических эмиссий; 12) в случаях длительного обострения ХГСО и перед проведением слухоулучшающих операций типа тимпанопластики (особенно, когда с помощью других методов выявляется нарушение тубарной проходимости, но не известна локализация патологического процесса) - контрастная компьютерная томография слуховых труб; 13) по показаниям - рентгенография околоносовых пазух, компьютерная и ядерно-магнитная томография носоглотки; консультация челюстно-лицевого хирурга, рентгенография ВНЧС.

Как показывает практика, универсального способа диагностики тубарных дисфункций не существует. Каждый метод характеризует лишь какие-то отдельные стороны сложной функции слуховой трубы, и только комплексное изучение всех данных позволяет с большей достоверностью судить о ее состоянии.

Лечение дисфункций слуховой трубы

Постоянное повышение требований к качеству жизни пациентов в современных условиях, а также расширение возможностей изучения такого труднодоступного органа, как слуховая труба, диктуют необходимость поиска новых подходов к решению проблемы тубарных дисфункций.

Проанализированы результаты лечения 162-х человек (197 ушей), из которых в 63 случаях имел место хронический тубоотит, в 46 - экссуда-тивный средний отит, в 57 - адгезивный отит и в 31 - обострение хронического гнойного среднего отита. Лишь при выявлении новообразований в области слуховой трубы сразу выполнялось хирургическое вмешательство. Во всех остальных случаях сначала проводился курс консервативной терапии, а при отсутствии улучшения или возникновении рецидива -вмешательство с использованием высокоэнергетического лазерного излучения.

Среди консервативных методов лечения дисфункций слуховой трубы использовались как традиционные, так и модифицированные способы воздействия, в частности, кинезитерапия и эндауральная баротерапия по индивидуальной схеме, местная фармакотерапия с катетеризацией слу-

ховых труб под эндоскопическим контролем. Были избраны следующие основные критерии оценки эффективности лечения: характер изменения эндоскопической картины по результатам видеоотоскопии и прицельного осмотра глоточного устья слуховой трубы; изменение слуховой функции по данным тональной пороговой аудиометрии; изменение функционального состояния слуховой трубы по данным импедансобарометрии, а при ХГСО - по результатам использования метода выравнивания давления и контрастной компьютерной томографии.

Наиболее эффективным консервативное лечение оказалось при хронических тубоотитах: в 82,5% случаев было достигнуто устранение тубар-ной дисфункции и восстановление слуха, однако наблюдение за больными в течение года после курса терапии показало стойкость полученных положительных результатов только в 66,7% случаях. У больных с ЭСО улучшение функционального состояния слуховой трубы в сочетании с повышением подвижности барабанной перепонки сразу после курса консервативного лечения было констатировано в 61,4% случаев, но лишь в 25% наблюдений это улучшение носило стойкий характер; в остальных случаях имели место рецидивы заболевания, которые в 47,4% наблюдений возникли в течение первых трех месяцев после лечения. При адгезивном отите отчетливое улучшение тубарных функций на фоне повышения слуха после консервативной терапии отмечалось в 28,1% случаев, и в 10,9% наблюдений оно сохранялось в течение 12 месяцев. Использование консервативных мероприятий у больных с обострением ХГСО позволило добиться прекращения отореи в 90,3% случаев (в 87,1% случаев оно носило стойкий характер); при этом улучшение функционального состояния слуховой трубы по данным метода выравнивания давления было зафиксировано лишь в 38,7% наблюдений. Четкой связи между улучшением показателей тубар-ной проходимости и стиханием явлений обострения ХГСО у большинства больных выявлено не было.

Отсутствие эффекта от консервативных способов лечения или возникновение рецидива заболевания, а также наличие патологических обра-л зований в области глоточного отверстия слуховой трубы являлось показа-

нием к использованию методов лазерной хирургии. Высокоэнергетические лазерные воздействия осуществлялись с помощью Ш.УАО лазера и полупроводникового лазера "АТКУС-15", достоинством которых являются возможность передачи излучения по гибкому световоду непосредственно к боковой стенке носоглотки, бескровность, способность к абляции и термической коагуляции в широком диапазоне интенсивностей в контактном режиме (Плужников М.С. и др., 2000). Эти лазеры обеспечивают минимальную зону некроза, создание биологического барьера, препятствующего

проникновению содержимого раневой поверхности в глубже лежащие ткани, заживление в короткие сроки (Неворотин А.И., 2000).

Первоначально была разработана и внедрена методика точечного лазерного воздействия в зоне иннервации глоточного устья слуховой трубы нервом Бока с использованием Ш:УАО лазера. В передне-верхнем и заднем отделах глоточного устья слуховой трубы наносилось от одной до пяти точек лазерного воздействия мощностью 3-7 Вт в контактном режиме при экспозиции 0,8-2 секунды, в зависимости от толщины трубного валика. Данное вмешательство осуществлено в 31 случае экссудативного среднего отита, 14 - хронического тубо отита и 4 - хронического гнойного среднего отита. Анализ полученных результатов (табл. 6) показал статистически достоверное улучшение слуховой и тубарных функций у больных ЭСО и хроническим тубоотитом после вмешательства (р<0,00001).

Таблица 6

Результаты аудиометрического и импедансобарометрического обследования больных до и через 2 месяца после лазерной коагуляции в зоне иннервации глоточного устья слуховой трубы нервом Бока (М±т)

Диагноз «е 5 § | До операции После операции

X ПС (дБ) КВР (ДБ) ВБД (дПа) ПС (ДБ) КВР (дБ) ВБД (дПа)

Экссудативный средний отит 31 40,1± 2,4 26,8± 2,1 241,6 ± 10,5 (п=9) 15,4± 2,0 8,8± 1,2 32,9± 6,0 (п=31)

Хронический тубоотит 14 19,2± 1,7 9,1± 2,2 140,5 ± 5,4 10,3± 0,8 3,7± 0,9 23,6± 7,2

Хронический гнойный средний отит 4 63,8± 5,5 36,1± 3,0 - 61,3± 6,1 33,8± 2,1 -

ПС - среднее значение порогов слышимости тонов в зоне речевых частот по воздушному звукопроведению; КВР - среднее значение костно-воздушного разрыва в зоне речевых частот; ВБД - внутрибарабанное давление; п - число вариант (отличается от числа наблюдений, т.к. значения ВБД при ИБГ типов "В" и "Р' определить было невозможно).

Положительный эффект точечной лазерной коагуляции можно объяснить механическим расширением тубарного просвета за счет образования нежных посткоагуляционных рубцов и уменьшения отечности трубного валика. Кроме того, улучшение проходимости трубы и уменьшение секреции ее желез может быть обусловлено разрушением терминальных ветвей глоточного нерва Бока с частичной парасимпатической денервацией слуховой трубы. На данный метод лечения получено авторское свидетельство на изобретение № 1489027 от 22.02.1989.

С помощью полупроводникового лазера "АТКУС-15" выполнялось два типа операций: лазерная деструкция патологически измененных тканей и удаление патологических образований с использованием лазера в качестве скальпеля. Указанные приемы лазерной хирургии применены у 11 пациентов с различными изменениями в области глоточного отверстия слуховой трубы (табл. 7).

Стойкий положительный результат с улучшением слуховой и тубар-ной функций достигнут в 91,0% случаев (длительность наблюдения составила от 1 года до 4-х лет). В ходе лазерных вмешательств мы старались придерживаться максимально щадящей тактики, и ограничиваться только зоной глоточного устья, по возможности не затрагивая слизистую оболочку собственно слуховой трубы во избежание формирования синехий.

Таблица 7

Характер проведенных вмешательств по лазерному устранению патологических образований в области глоточного устья слуховой трубы

Название операции Хронический тубоотит эсо

Деструкция гипертрофированных отделов трубного валика 3 -

Избирательная деструкция лимфоидной ткани вокруг глоточного отверстия трубы - 2

Деструкция трубной миндалины 2 -

Рассечение рубцов в области глоточного отверстия трубы 2 -

Удаление кавернозной ангиомы трубного валика 1 -

Удаление ретенционной кисты боковой стенки носоглотки - 1

Всего: 7 4

Оценивая ближайшие и отдаленные результаты применения различных способов воздействия при дисфункциях слуховых труб различного ге-неза, следует подчеркнуть целесообразность поэтапного лечения хронических тубарных дисфункций. В качестве первого этапа должна выполняться санация полости носа и носоглотки, затем - курс консервативной терапии тубоотита, и лишь при отсутствии положительной динамики - хирургические методы воздействия на область глоточного устья. Исключением являются случаи новообразований боковой стенки носоглотки, когда необходимо лазерное иссечение патологически измененных тканей с их последующим гистологическим исследованием.

Особенности слухопротезирования лиц с дисфункциями слуховой трубы

Вопросы компенсации недостатков слуха, одним из методов которой является слухопротезирование, имеют не только медицинское, но и социальное значение. В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа слабослышащих пациентов, обращающихся для подбора слухового аппарата (СА). Вместе с тем, известно, что многие из тех больных, которые имеют СА, не пользуются ими в силу различных причин. Наблюдение за пациентами, начинающими пользоваться СА воздушной проводимости с обтураторами наружных слуховых проходов, позволило выявить у некоторых из них комплекс симптомов, характерных для дисфункции слуховых труб. В этой связи было обследовано две группы слабослышащих лиц: первая (59 человек) - с целью изучения функционального состояния слуховой трубы у больных с различным типом и степенью тугоухости до и после слухопротезирования; вторая (158 человек) - с целью апробации мероприятий по предотвращению и коррекции тубарных расстройств при использовании СА. Несмотря на разную численность, в процентном отношении данные группы близки как по возрастному составу, так и по характеру тугоухости. В табл. 8 представлено распределение пациентов по нозологическим формам, а в табл. 9 - сведения по использовавшимся СА. Рас- > сматривались только случаи монаурального слухопротезирования с изготовлением индивидуальных ушных вкладышей из твердого акрилового материала.

При исследовании слуховой функции у всех пациентов выявлялась хроническая двусторонняя тугоухость. У большинства больных (52,5%) имела место Ш степень тугоухости; в 72% случаев - сенсоневральная тугоухость, в 21,1% - смешанная, в 6,9% - кондуктивная. По результатам над-пороговой аудиометрии признаки ФУНТ определялись у всех пациентов с ХСНТ, а также у 18 (51,4%) больных со смешанными формами тугоухости.

Таблица 8

Распределение пациентов, подлежащих слухопротезированию, по нозологическим формам

Диагноз Число больных (%)

I группа 59 (100%) II группа 158 (100%) Всего: 217(100%)

ХСНТ 44 (74,6%) 112(70,9%) 156 (71,9%)

Адгезивный отит 8 (13,6%) 33 (20,9%) 41 (18,9%)

ХГСО 3 (5,1%) 8 (5,1%) 11 (5,1%)

Отосклероз 4 (6,8%) 5 (3,2%) 9 (4,1%)

Таблица 9

Характеристика использовавшихся слуховых аппаратов

Характеристика СА Число наблюдений (%)

I группа: 59 (100%) II группа: 158 (100%) Всего: 217 (100%)

ТипСА Заушный 45 (76,3%) 104 (65,8%) 149 (68,7%)

Внутриушной 14 (23,7%) 54 (34,2%) 68 (31,3%)

Тип обработки сигнала Аналоговый 53 (89,8%) 152 (96,2%) 205 (94,5%)

Цифровой 6 (10,2%) 6 (3,8%) 12 (5,5%)

Вид настройки Электромеханический 57 (96,6%) 138 (87,3%) 195 (89,9%)

Программируемый 2 (3,4%) 20 (12,7%) 22(10,1%)

Особый интерес представляли данные усложненной речевой аудио-метрии, которые позволяли выявлять поражение на уровне центральных структур слухового анализатора, что имело значение в прогнозировании результатов слухопротезирования. Из 180 больных, обследованных с использованием данной методики (исследование проводилось только пациентам с П-П1 степенью тугоухости на оба уха), признаки поражения корковых отделов слухового анализатора были выявлены у 41 человека (22,9%).

Изучение функционального состояния слуховой трубы перед слухопротезированием выявило отчетливые признаки тубарных дисфункций у 10,2% пациентов I группы и 14,6% пациентов II группы. После слухопротезирования 8 (13,6%) из 59 больных I группы стали жаловаться на выраженные ощущения дискомфорта, связанные с длительным ношением СА (трое из них пользовались внутриушным аппаратом). Импедансобарометрия

в сочетании с баронагрузочными пробами обнаруживала у этих пациентов объективные признаки тубарных дисфункций, которые удавалось зафиксировать только момент появления дискомфортных ощущений. Таким образом, было констатировано усугубление, а в ряде случаев - появление тубарных расстройств при пользовании СА. Механизм этого явления связан, по-видимому, как с герметичной закупоркой слухового прохода и возникающими на этом фоне ограниченными компенсаторными возможностями выравнивания давления по обе стороны барабанной перепонки, так и с рефлекторным влиянием на слуховую трубу вследствие раздражения ушно-височного и блуждающего нервов при давлении ушного вкладыша на стенки наружного слухового прохода.

Был разработан комплекс мероприятий по предотвращению тубарных расстройств в процессе слухопротезирования, который включал: 1) обязательное исследование функционального состояния слуховых труб перед слухопротезированием; 2) превентивное лечение пациентов с объективными признаками тубарных дисфункций при подготовке к слухопротезированию; 3) при прочих равных условиях - подбор СА на ухо с лучшей проходимостью слуховой трубы. Апробация эти несложных мер была проведена на 158 испытуемых (JI группа), что позволило сократить частоту возникновения у них дисфункций слуховой трубы после слухопротезирования до 3,2%. В случаях выявления тубарных расстройств при использовании СА применялись следующие меры по их коррекции: 1) назначение кинезитерапии и козелкового массажа (курс лечения - 1 месяц); 2) изменение режима ношения СА (уменьшение длительности непрерывного использования СА до момента исчезновения жалоб); 3) при отсутствии улучшения в течение двух-трех недель - коррекция длины ушного вкладыша с максимально возможным его укорочением. Данные мероприятия позволили уменьшить длительность проявления тубарной симптоматики от 1-2-х месяцев до 3-4-х недель.

ВЫВОДЫ

1. Основным критерием нормального функционального состояния слуховых труб у испытуемых с целыми барабанными перепонками является величина внутрибарабанного давления в пределах от -50 до +50 дПа (импедансобарограмма типа "А") в сочетании с положительным результатом хотя бы одной из баронагрузочных проб. С учетом результатов электромиографии, проба Тойнби представляется более значимой и информативной, чем тест Вальсальвы.

2. Парадоксальная реакция на классические баронагрузочные пробы (повышение внутрибарабанного давления после пробы Тойнби и умень-

шение - после пробы Вальсальвы), которая была выявлена у 13,3% отологически здоровых лиц и электромиографически проявлялась повышением числа двигательных единиц, вовлеченных в процесс сокращения, может расцениваться в качестве фактора риска развития тубарных расстройств.

3. При нарушении целостности барабанной перепонки, а также при снижении ее подвижности целесообразно использовать для оценки вентиляционной функции слуховой трубы метод объективной регистрации тубарных биоакустических эмиссий в момент проведения баронагрузочных проб. Этот метод нашел также применение в выявлении объективных ушных шумов и определении их характеристик, что является важным моментом в дифференциальной диагностике тубарных шумов и шумов другого происхождения (сосудистых, суставных и др.).

4. Высоко информативным методом диагностики патологии слуховой трубы при хроническом гнойном среднем отите является контрастная компьютерная томография, которая позволяет не только оценивать проходимость трубы для жидкости, но и уточнять локализацию препятствий.

5. В патогенезе дисфункций слуховой трубы, наряду с морфологическими изменениями слизистой оболочки в области глоточного устья трубы и анатомическими особенностями его локализации, важное место занимает состояние мышечного аппарата глотки. Повышение биоэлектрической активности паратубарных мышц в процессе выполнения классических баронагрузочных проб с увеличением значений медианы частоты в пробе с глотком более 112,1 Гц, в пробе Тойнби - более 124,4 Гц и в пробе Вальсальвы - более 89,0 Гц следует рассматривать как предрасполагающий фактор к развитию тубарных дисфункций.

6. На основании результатов эндоскопического обследования в сочетании с оценкой функционального состояния слуховой трубы выделены 5 основных форм хронического тубоотита: вазомоторный (41,0%), катаральный (21,8%), гипертрофический (15,4%), атрофический (5,1%) и руб-цовый (2,6%), а также особая форма дисфункции слуховой трубы, обозначенная термином "латентный тубоотит" (8,9%). В редких случаях тубар-ные расстройства развиваются на фоне дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава (2,6%), клонических сокращений мягкого неба (2,6%).

7. Изучение особенностей функционального состояния слуховых труб у разных контингентов больных выявило отчетливые признаки тубарных дисфункций в 100% случаев экссудативного среднего отита, у 30,7% пациентов с адгезивным отитом, у 46,0% больных с хроническим перфоративным средним отитом.

8. При клинико-аудиологическом обследовании лиц молодого и среднего возраста, страдающих сахарным диабетом 1 типа (инсулинозави-

симым), в 10,2% случаев обнаружены тубарные расстройства, не имеющие каких-либо специфических особенностей и не зависящие от длительности и тяжести течения сахарного диабета, но часто связанные с воспалительными заболеваниями носа, носоглотки и среднего уха, которые имеют затяжной (а нередко - рецидивирующий) характер при сахарном диабете.

9. Использование консервативных методов лечения дисфункций слуховой трубы при хронических тубоотитах оказалось эффективным в 82,5% случаев (стойкие положительные результаты достигнуты в 66,7% наблюдений); при экссудативном среднем отите - в 61,4% случаев (стойкие результаты - в 25% наблюдений); при адгезивном отите - в 28,1% случаев (стойкий эффект - в 10,9% наблюдений). У больных с обострением хронического среднего гнойного отита основным показателем эффективности лечения считалось прекращение отореи, которое было достигнуто при использовании консервативных мероприятий в 90,3% случаев (в 87,1% случаев оно носило стойкий характер); при этом улучшение функционального состояния слуховой трубы было зафиксировано лишь в 38,7% наблюдений. Это позволило предположить, что при хроническом гнойном среднем отите дисфункции слуховой трубы нельзя считать ведущей причиной возникновения обострений воспалительного процесса в среднем ухе.

10. Высокоэнергетические лазерные вмешательства в области глоточного устья слуховой трубы, производимые с помощью излучения К<1:УАО лазера и полупроводникового лазера "АТКУС-15" мощностью 37 Вт в контактном режиме при экспозиции 0,8-2 секунды, являются высокоэффективным методом лечения тубарных дисфункций. В зависимости от характера патологии, возможно использование различных приемов лазерной хирургии. Точечное лазерное воздействие в зоне иннервации глоточного устья слуховой трубы нервом Бока оказалось эффективным у всех пациентов с хроническим тубоотитом и хроническим гнойным средним отитом, а также в 90,3% случаев экссудативного среднего отита, причем в 83,9% отмечалась стойкость полученных результатов. Лазерное устранение патологических образований, вызывающих механическую окклюзию глоточного устья слуховой трубы, позволило достичь стойкого положительного результата в 91,0% наблюдений.

11. У 13,6% больных, начинающих пользоваться слуховыми аппаратами воздушной проводимости с обтураторами наружных слуховых проходов, было констатировано появление (или усугубление) тубарных расстройств. Применение комплекса мероприятий по предотвращению и коррекции тубарных дисфункций позволило снизить частоту их возникновения до 3,2% и уменьшить длительность проявления трубной симптоматики от 1-2-х месяцев до 3-4-х недель.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния слуховых труб у больных с целыми барабанными перепонками в качестве основного метода исследования должна использоваться импедансобарометрия в сочетании с баро-нагрузочными пробами Тойнби и Вальсальвы. Наличие положительного результата хотя бы одной из этих проб является признаком нормальной проходимости слуховой трубы для воздуха. Парадоксальную реакцию на указанные пробы (повышение внутрибарабанного давления после пробы Тойнби и уменьшение - после пробы Вальсальвы) следует расценивать как фактор риска развития тубарных расстройств.

2. При необходимости оценки барофункции трубы в плане предсказания возможности баротравмы уха показано применение импедансобаро-метрии в сочетании с инфляционно-дефляционным тестом и электромиографии паратубарных мышц. Отрицательные результаты инфляционно-дефляционного теста и увеличение значений частотных показателей элек-тромиограммы мышц мягкого неба могут служить признаками повышенной чувствительности среднего уха к перепадам внешнего давления.

3. Для оценки вентиляционной функции слуховой трубы в случаях резкого нарушения подвижности барабанной перепонки, а также для выявления объективных ушных шумов трубного генеза целесообразно использовать метод объективной регистрации тубарных биоакустических эмиссий в момент проведения баронагрузочных проб.

4. При нарушении целостности барабанной перепонки для определения функционального состояния слуховой трубы показано использование метода выравнивания давления, а в случае нарушения проходимости трубы для воздуха и необходимости уточнения локализации препятствия, в частности, перед слухоулучшающей операцией, целесообразно проведение контрастной компьютерной томографии слуховой трубы.

5. Всем больным с тубарными дисфункциями необходимо эндоскопическое исследование носоглотки с прицельным осмотром глоточных отверстий слуховой трубы с целью оценки локализации устья, состояния слизистой оболочки, наличия отделяемого в просвете трубы и определения степени раскрытия трубы в момент глотания.

6. Лечение дисфункциий слуховых труб необходимо проводить поэтапно: сначала должна выполняться санация полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, затем - курс консервативной терапии тубоотита, и лишь при отсутствии положительной динамики - хирургические методы воздействия на область глоточного устья трубы. Исключением являются случаи новообразований боковой стенки носоглотки, когда показано иссе-

чение патологически измененных тканей с их последующим гистологическим исследованием.

7. В комплексе консервативных мероприятий по лечению дисфункций слуховых труб целесообразно использовать кинезитерапию и эндау-ральную баротерапию по индивидуальной схеме; катетеризация слуховой трубы должна проводиться под визуальным эндоскопическим контролем.

8. При дисфункциях слуховой трубы, сопровождающихся отечными или умеренными гипертрофическими изменениями слизистой оболочки в области глоточного отверстия слуховой трубы, показано точечное лазерное воздействие в зоне иннервации глоточного устья трубы нервом Бока, а при наличии патологических образований, вызывающих механическую окклюзию глоточного устья слуховой трубы, показана их лазерная деструкция или иссечение.

9. В ходе лазерных вмешательств на боковой стенке носоглотки следует придерживаться максимально щадящей тактики и ограничиваться только зоной глоточного устья, по возможности не затрагивая слизистую оболочку в области просвета слуховой трубы во избежание формирования синехий.

10. С целью предотвращения тубарных дисфункций при использовании слуховых аппаратов воздушной проводимости с обтураторами наружных слуховых проходов необходимо исследовать функциональное состояние слуховых труб перед слухопротезированием, проводить превентивное лечение пациентов с отчетливыми признаками тубарных расстройств и при прочих равных условиях подбирать слуховой аппарат на ухо с лучшей проходимостью слуховой трубы. Если позволяют индивидуальные особенности пациента, в ушных вкладышах необходимо высверливать дополнительные вентильные каналы, что особенно важно у больных с тубарны-ми дисфункциями.

11. В случаях выявления трубной симптоматики при использовании слухового аппарата показано назначение курса кинезитерапии и козелко-вого массажа, изменение режима ношения слухового аппарата (уменьшение длительности непрерывного использования слухового аппарата до момента исчезновения жалоб), а при отсутствии улучшения в течение двух-трех недель - коррекция длины ушного вкладыша с максимально возможным его укорочением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бобошко М.Ю. К вопросу о диагностике и лечении экссудативного среднего отита // Матер, к зональной науч -практ. конф. оториноларингологов и выездной сессии МНИИ уха, горла и носа. - М., 1987. - С.30-32.

2. Бобошко М Ю. Перспективы лазерной хирургии в оториноларингологии / М.С. Плужников, А.И. Неворотин, А.И. Лопотко, Б.С. Иванов, Е.Ю. Глухова, М.М. Куль, Л.М Колотилов, А.М. Гагауз, М.Ю, Бобошко, В.Ф. Шпаков, С.Ж. Джан-даев, Ем Ен Гир II Применение лазеров в медицине: Сб научн. тр / Под ред. O.K. Скобелкина. - М., 1987. - С.94-95.

3. Бобошко М.Ю. Диагностика и лечение салытингоотитов / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко // IX Съезд оториноларингологов СССР: Тез. докл. - Кишинев,

1988. - С.59-60.

4. Бобошко М.Ю. Способ лечения экссудативных средних отитов и устройство для его осуществления / Ю.Д. Березин, М.Ю. Бобошко, В.М. Журба, Б.С. Иванов, А.И. Лопотко, М.С. Плужников // A.C. № 1489027. Заявлено 16.06.86. Зарег. в Гос. реестре изобретений СССР 22.02.1989.

5. Бобошко М.Ю. Диагностика и лечение больных секреторным отитом / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко // VII Съезд оториноларингологов Украинской ССР: Тез. докл. - Киев, 1989. - С.96-97.

6. Бобошко М.Ю. Лечение салытингоотитов / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко // Матер, межд. симпозиума "Применение лазера в хирургии и медицине". - М.,

1989, ч. 2. - С.237-238.

7. Бобошко М.Ю. Способ лечения экссудативных средних отитов / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко // Тез. докл XI конф. "Изобретательство и рационализация в медицине и мед. промышленности". - Л., 1989. - С.75-76.

8. Бобошко М.Ю. Реабилитация слуха при некоторых формах неперфора-тивных отитов / А.И Лопотко, К.А. Никитин, М.Ю Бобошко, В.Г. Меркулов // "Voice and hearing rehabilitation problems. Materials of international symposium 1720 October 1989". - Вильнюс, 1990. - C.21-25.

9. Бобошко М.Ю. Лечение сальпингоотитов с использованием лазерного излучения / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко П Оториноларингология: Сб науч. тр., посвященный 100-летию со дня рождения проф В.Ф.Ундрица. - Л, 1991. - С.73-79.

10. Бобошко М.Ю. Диагностика и лечение при некоторых формах неперфо-ративных отитов / А.И. Лопотко, К.А. Никитин, М.Ю. Бобошко, В.Г. Меркулов // Folia otortiinolaryngologica. - 1996. - Vol. 2, N 3. - Р.45-51.

11. Бобошко М.Ю. Диагностика и лечение сальпингоотитов II Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2000. - № 3. - С.94-98.

12. Бобошко М.Ю. Лазерное излучение в лечении секреторных отитов / М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко // Науч.-практ. конф. с международным участием: Тез. докл. - Ашхабад, 2001. - С.213-214.

13. Бобошко М.Ю. Лечение вазомоторных сальпингитов и секреторных отитов / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко // Рос. ринология. - 2001. - №2. - С. 126.

14. Бобошко М.Ю. Слуховая функция у больных инсулинозависимым сахарным диабетом / Е.Р. Баранцевич, М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2001. - № 4. - С. 105-111.

15. Бобошко М.Ю. Состояние слуха у больных сахарным диабетом / Е.Р. Баранцевич, М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко, A.A. Скоромец // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2002. - Т.К. -№ 1. - С.71-77.

16. Бобошко М.Ю. Шумы в ушах тубарного генеза / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2002. - Т.К. - №1. - С.24-28.

17. Бобошко М.Ю. Оценка состояния слуховой трубы методом компьютерной томографии / М.Ю. Бобошко, C.B. Брызгалова, А.И. Лопотко // Вестн. отори-нолар.: Матер. Рос. конф. оториноларингологов (19-20 ноября 2002). - С.342-343.

18. Бобошко М.Ю. Использование метода компьютерной томографии для исследования состояния слуховой трубы / М.Ю. Бобошко, C.B. Брызгалова, А.И. Лопотко, В.И. Амосов // Рос. оториноларингология. - 2002. - №3 (3). - С.8-11.

19. Бобошко М.Ю. Слуховая труба / М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко. - СПб.: СпецЛит, 2003. - 360 е.: ил.

20. Бобошко М.Ю. Объективная регистрация тубарных биоакустических эмиссий / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко // Рос. оториноларингология. - 2003. -№ 2 (5). - С.101-104.

21. Бобошко М.Ю. Состояние слуховой трубы у больных хроническим гнойным средним отитом по данным компьютерной томографии / М.Ю. Бобошко, C.B. Брызгалова, А.И. Лопотко // Вестн. оториноларингологии. - 2003. - № 4. -С.16-19.

22. Бобошко М.Ю. Дисфункции слуховой трубы при электроакустической коррекции слуха / М.Ю. Бобошко, И.П. Бердникова, А.И. Лопотко, Н.В. Мальцева И Рос. оториноларингология. - 2003. - № 3 (6). - С.23-26.

23. Бобошко М.Ю. Опыт применения лазерного излучения для коррекции тубарных расстройств / М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко, С. А. Карпищенко // Рос. оториноларингология. - 2003. - № 3 (6). - С.26-30.

24. Бобошко М.Ю. Экспресс-метод оценки эквипрессорной функции слуховой трубы / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко // Человек и его здоровье: Матер. 8-го Рос. национального конгресса. - СПб, "Человек и здоровье", 2003. - С.230.

25. Бобошко М.Ю. История изучения слуховой (евстахиевой) трубы / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко // Н.П. Симановский - основоположник отечест-

венной оториноларингологии: Матер. Всерос. практ. конф., посвященные 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского. - СПб., 2004. - С. 19-20.

26. Бобошко М.Ю. Механотерапия в лечении тубарных расстройств / А.И. Ло-потко, М.Ю. Бобошко // Рос. оториноларингология. - 2004. - № 2 (9). - С.75-78.

27. Бобошко М Ю. Развитие представлений о слуховой трубе от античности до наших дней / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко // Рос. оториноларингология. -2004. - № 2 (9). - С. 143-148.

28. Бобошко М.Ю. Функциональное состояние слуховых труб при слухопротезировании / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко, И.П. Бердникова, Н.В. Мальцева // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - 2004. - № 3-е. - С.169.

29. Бобошко М.Ю. Отиатрические проявления при синдроме Костена / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. -2004.-№ 3-е.-С.168.

30. Бобошко М.Ю. Особенности слухопротезирования при тубарных расстройствах / М.Ю. Бобошко, И.П. Бердникова, А.И, Лопотко, Н.В. Мальцева // Матер. 1-го национального конгресса аудиологов, 5-го межд. симпозиума "Современные проблемы физиологии и патологии слуха". - Суздаль, 2004. - С. 38.

31. Бобошко М.Ю. Фармакотерапевтический справочник сурдолога-отори-ноларинголога / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко, С.Г. Журавский, Г.В. Лавренова. -СПб.: Диалог, 2004. - 408 с.

32. Бобошко М.Ю. Общие принципы медикаментозной терапии больных сурдологического профиля / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко, С.Г. Журавский, Г.В. Лавренова // Вестн. оториноларингологии: Матер. Ш Рос. конф. оториноларингологов "Наука и практика в оториноларингологии". - М., 2004. - С.205.

33. Бобошко М.Ю. Биоэлектрическая активность мышц мягкого неба и функциональное состояние слуховых труб / М.Ю. Бобошко, Н.Ю. Александров, А.И. Лопотко // Рос. оториноларингология. - 2005. - № 3 (16). - С.3-8.

34. Бобошко М.Ю. Оценка сократительной способности паратубарных мышц в прогнозировании барофункции слуховой трубы / А.И. Лопотко, М.Ю. Бобошко, Н.Ю. Александров // Рос. ринология. - 2005. - № 2. - С.ЗО.

35. Бобошко М.Ю. Электромиографический метод оценки функции мышц слуховой трубы / М.Ю. Бобошко, Н.Ю. Александров, А.И. Лопотко // X Съезд оториноларингологов Украины: Тез. докл. - Судак, 2005. - С.260.

36. Boboshko М., Lopotko A., Karpischenko S. Experiences with Nd:YAG laser interference for correction of Eustachian tube disorders II Riv. ORL Aud. Fon. - 2005. -Vol. 25, N1.-P. 45-49.

37. Бобошко М.Ю. Возможности лазерной хирургии области глоточного устья слуховой трубы / С.А. Карпищенко, М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко // Рос. оториноларингология. - 2005. - № 5 (18). - С.57-61.

I

i

«

<

»23424

РНБ Русский фонд

2006-4 27707

Лицензия ИД №00597 от 15.12.99 г. Подписано в печать 27.10.05. Усл. печ. л. 2.0. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 631/05. 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8. Издательство СПбГМУ

Актуальность темы.

Проблема патологии слуха является весьма актуальной, поскольку число глухих и слабослышащих неуклонно растет из года в год. Если в 2002 г. в мире насчитывалось примерно 240 млн. человек, страдающих нарушениями слуха, то к 2030 г. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует увеличение числа лиц с социально значимыми дефектами слуха более, чем на 30%. Исследования, проведенные в нашей стране, показали, что большинство больных (по данным разных авторов, от 48% до 70%) страдает сенсоневраль-ной тугоухостью, затем следуют смешанные поражения слуха (33,3% -18,9%) и кондуктивные нарушения (18,7% - 11,1%) (Загорянская М.Е. и со-авт., 2003; Отвагин И.В., 2004). Таким образом, не менее 30% всех случаев тугоухости полностью или частично обусловлено патологией среднего уха.

Важным фактором развития многих форм тугоухости является дисфункция слуховой трубы, часто ведущая к патологическим изменениям в полости среднего уха от латентного тубоотита до экссудативного, а в последующем - адгезивного отита. Длительное нарушение вентиляционной функции слуховой трубы с выраженным снижением интратимпанального давления может приводить к формированию ретракционных карманов (Крук М.Б., Крук М.М., 2001; Mewes Т., Mann W., 1998). Дисфункция слуховой трубы способствует развитию острого среднего гнойного отита и его переходу в хронический, а также развитию эпитимпанита с холестеатомой. Нередко ту-барные расстройства препятствуют прекращению гноетечения при хронических гнойных средних отитах, ограничивая возможности реконструктивной хирургии уха (Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Leuwer R., Koch U., 1999).

Изучение патогенеза дисфункций слуховой трубы и связанных с ними заболеваний среднего уха в течение длительного времени приковывает к себе внимание исследователей, но до настоящего времени многие вопросы остаются неясными. В частности, не всегда удается выявить причины тубарных расстройств. В этом плане представляется перспективным проведение оценки состояния мышечного аппарата глотки и тубарных функций у здоровых лиц, а также обследование группы пациентов с сахарным диабетом I типа (инсу-линозависимым), считающимся возможным источником тугоухости (Хаса-нов С.А., 1983; Acuna G.M. et al., 1997). Известно большое число методов диагностики заболеваний слуховой трубы, однако незначительные размеры и глубокое расположение ограничивают возможности ее исследования. До настоящего времени остаются дискуссионными многие вопросы, касающиеся комплексной оценки состояния слуховой трубы. Усовершенствование эндоскопического инструментария и электроакустической аппаратуры существенно повышает уровень диагностики и требует новых подходов к проблеме изучения слуховой трубы. Несмотря на широкий арсенал имеющихся способов лечения тубарных расстройств, часто они не дают положительных результатов. В связи с этим постоянно ведутся исследования по созданию новых, более эффективных методов восстановления проходимости слуховой трубы, как консервативных, так и хирургических (Leuwer R., Koch U., 1999; Kujawski О., 2001; Poe D.S. et al., 2003).

Об актуальности проблемы слуховой трубы свидетельствует также пристальное внимание к ней ученых всего мира. В 1997 г. в Женеве (Швейцария) был создан Международный Центр по изучению расстройств среднего уха и евстахиевой трубы (Middle Ear and Eustachian Tube Disorders Center), работающий под руководством проф. O.Kujawski, ежегодно организующий международные конгрессы.

Следует отметить, что профилактика и лечение нарушений слуха является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Результаты обследования, проведенного в Центральном федеральном округе России, свидетельствуют о том, что 51,8% всех больных тугоухостью и глухотой приходится на лиц трудоспособного возраста (Отвагин И.В., 2004).

В случаях, когда лечебные воздействия не ведут к улучшению слуха, нередко требуется электроакустическая коррекция слуха. У некоторых больных, начинающих пользоваться слуховыми аппаратами, появляются жалобы, характерные для дисфункции слуховых труб. С другой стороны, при наличии у пациентов тубарных расстройств могут отмечаться сложности слухопротезирования. Данные о роли слуховой трубы в подборе и настройке слухового аппарата в литературе практически отсутствуют.

Цель исследования - разработка нового алгоритма комплексной оценки состояния слуховой трубы, улучшение качества лечения тубарных расстройств и эффективности слухопротезирования при дисфункциях слуховой трубы.

Для достижения этой цели было необходимо решить следующие задачи исследования:

1. Усовершенствовать комплекс диагностических методик по оценке состояния слуховой трубы, объективизации ушных шумов тубарного генеза.

2. Разработать и внедрить методику определения состояния мышечного аппарата глотки и оценить его влияние на тубарные функции.

3. Выработать критерии оценки состояния слуховых труб у здоровых людей.

4. Провести клинико-аудиологическое обследование группы больных с сахарным диабетом I типа (инсулинозависимым) с последующим анализом состояния слуха и функций слуховой трубы.

5. Выявить особенности функционального состояния слуховых труб при различных заболеваниях среднего уха.

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения тубарных расстройств у больных с различной патологией среднего уха при использовании консервативных воздействий и высокоэнергетического лазерного излучения.

7. Определить функциональное состояние слуховых труб у больных до и после слухопротезирования, разработать мероприятия по предотвращению и коррекции тубарных расстройств у пациентов, использующих слуховые аппараты.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Обоснование применения комплекса диагностических методик для оценки состояния слуховой трубы.

2. Целесообразность использования консервативных методов лечения и высокоэнергетического лазерного воздействия при дисфункциях слуховой трубы различной этиологии.

3. Необходимость мероприятий по предотвращению и лечению тубарных расстройств при электроакустической коррекции слуха.

Научная новизна исследования заключается в разработке новых методов диагностики и лечения дисфункций слуховой трубы. Впервые применена объективная регистрация тубарных биоакустических эмиссий; проанализированы данные по контрастной компьютерной томографии слуховой трубы; получены сведения по оценке сократительной способности паратубарных мышц методом интерференционной электромиографии. С целью лечения тубарных расстройств, наряду с консервативными методами, использованы различные способы высокоэнергетического лазерного воздействия в области глоточного устья слуховой трубы (получено авторское свидетельство на изобретение). Впервые описаны механизмы развития тубарных дисфункций при использовании слуховых аппаратов и меры по их устранению.

Практическая значимость работы.

В результате исследования внедрены новые методики по оценке состояния слуховой трубы, обеспечивающие высокий уровень дифференциально-диагностических возможностей, как при целых, так и при перфорированных барабанных перепонках.

Выделение симптомокомплексов, характерных для различных форм дисфункций слуховой трубы, упрощает определение тактики лечения. Разработанные схемы консервативной терапии позволяют в ряде случаев добиться улучшения тубарных функций без использования хирургических вмешательств. Выработаны критерии применения различных приемов лазерной хирургии для лечения тубарных расстройств. Способы высокоэнергетического лазерного воздействия, предложенные в настоящей работе для восстановления проходимости слуховой трубы, отличаются высокой эффективностью в сочетании с простотой и возможностью выполнения операций в амбулаторных условиях.

Рекомендованный к практическому применению комплекс мероприятий по предотвращению и коррекции дисфункций слуховой трубы в процессе слухопротезирования облегчает привыкание пациента к новым условиям зву-ковосприятия при использовании слухового аппарата и сокращает период адаптации к нему.

База проведения исследования - лаборатория слуха и речи НИЦ, кафедра оториноларингологии с клиникой, кафедра рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики СПбМАПО.

Реализация результатов работы. Разработанные способы диагностики и лечения дисфункций слуховой трубы внедрены в лаборатории слуха и речи НИЦ, в клинике оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в отделении компьютерной томографии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, на кафедре клинической физиологии и функциональной диагностики СПбМАПО. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также при обучении врачей сурдологов-оториноларингологов в лаборатории слуха и речи НИЦ. Методика консервативного лечения дисфункций слуховой трубы при негнойных заболеваниях уха, разработанная в процессе исследования, изложена в "Фармакотера-певтическом справочнике сурдолога-оториноларинголога", впервые изданном в РФ в 2004 г.

Апробация диссертационного исследования.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. IX Съезде оториноларингологов СССР в Кишиневе в 1988 г.

2. VII Съезде оториноларингологов Украинской ССР в Киеве в 1989 г.

3. Международном симпозиуме "Применение лазера в хирургии и медицине" в Москве в 1989 г.

4. XI конференции "Изобретательство и рационализация в медицине и медицинской промышленности" в Ленинграде в 1989 г.

5. Международном симпозиуме "Проблемы реабилитации голоса и слуха" в Вильнюсе в 1990 г.

6. Научно-практической конференции с международным участием в Ашхабаде в 2001 г.

7. IV конгрессе Российского общества ринологов в Ярославле в 2001 г.

8. Российской научно-практической конференции оториноларингологов "Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха" в Москве в 2002 г.

9. Всероссийской конференции с международным участием "Проблема реабилитации в оториноларингологии", посвященной 80-летию со дня рождения акад. РАМН, проф. И.Б. Солдатова, в Самаре в 2003 г.

10. Российской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы аудиологии, сурдологии и слухопротезирования" в Санкт-Петербурге (п. Репино) в 2003 г.

11. 8-ом Российском национальном конгрессе "Человек и здоровье" в Санкт-Петербурге в 2003 г.

12. Всероссийской практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского, в Санкт-Петербурге в 2004 г.

13. Международной конференции "Современные технологии диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха" в Киеве в 2004 г.

14. 1-ом национальном конгрессе аудиологов, 5-ом международном симпозиуме "Современные проблемы физиологии и патологии слуха" в Суздале в 2004 г.

15. III Российской конференции оториноларингологов "Наука и практика в оториноларингологии" в Москве в 2004 г.

16. VI конгрессе Российского общества ринологов в Санкт-Петербурге в 2005 г.

17. X Съезде оториноларингологов Украины в Судаке в 2005 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе две монографии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Список литературы включает 317 источников, в том числе 139 отечественных и 178 иностранных. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 42 рисунками.

выводы

1. Основным критерием нормального функционального состояния слуховых труб у испытуемых с целыми барабанными перепонками является величина внутрибарабанного давления в пределах от -50 до +50 дПа (импе-дансобарограмма типа "А") в сочетании с положительным результатом хотя бы одной из баронагрузочных проб. С учетом результатов электромиографии, проба Тойнби представляется более значимой и информативной, чем тест Вальсальвы.

2. Парадоксальная реакция на классические баронагрузочные пробы (повышение внутрибарабанного давления после пробы Тойнби и уменьшение - после пробы Вальсальвы), которая была выявлена у 13,3% отологически здоровых лиц и электромиографически проявлялась повышением числа двигательных единиц, вовлеченных в процесс сокращения, может расцениваться в качестве фактора риска развития тубарных расстройств.

3. При нарушении целостности барабанной перепонки, а также при снижении ее подвижности целесообразно использовать для оценки вентиляционной функции слуховой трубы метод объективной регистрации тубарных биоакустических эмиссий в момент проведения баронагрузочных проб. Этот метод нашел также применение в выявлении объективных ушных шумов и определении их характеристик, что является важным моментом в дифференциальной диагностике тубарных шумов и шумов другого происхождения (сосудистых, суставных и др.).

4. Высоко информативным методом диагностики патологии слуховой трубы при хроническом гнойном среднем отите является контрастная компьютерная томография, которая позволяет не только оценивать проходимость трубы для жидкости, но и уточнять локализацию препятствий.

5. В патогенезе дисфункций слуховой трубы, наряду с морфологическими изменениями слизистой оболочки в области глоточного устья трубы и анатомическими особенностями его локализации, важное место занимает состояние мышечного аппарата глотки. Повышение биоэлектрической активности паратубарных мышц в процессе выполнения классических баронагрузоч-ных проб с увеличением значений медианы частоты в пробе с глотком более 112,1 Гц, в пробе Тойнби - более 124,4 Гц и в пробе Вальсальвы - более 89,0 Гц следует рассматривать как предрасполагающий фактор к развитию тубарных дисфункций.

6. На основании результатов эндоскопического обследования в сочетании с оценкой функционального состояния слуховой трубы выделены 5 основных форм хронического тубоотита: вазомоторный (41,0%), катаральный (21,8%), гипертрофический (15,4%), атрофический (5,1%) и рубцовый (2,6%), а также особая форма дисфункции слуховой трубы, обозначенная термином "латентный тубоотит" (8,9%). В редких случаях тубарные расстройства развиваются на фоне дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава (2,6%), клонических сокращений мягкого неба (2,6%).

7. Изучение особенностей функционального состояния слуховых труб у разных контингентов больных выявило отчетливые признаки тубарных дисфункций в 100% случаев экссудативного среднего отита, у 30,7% пациентов с адгезивным отитом, у 46,0% больных с хроническим перфоративным средним отитом.

8. При клинико-аудиологическом обследовании лиц молодого и среднего возраста, страдающих сахарным диабетом 1 типа (инсулинозависимым), в 10,2% случаев обнаружены тубарные расстройства, не имеющие каких-либо специфических особенностей и не зависящие от длительности и тяжести течения сахарного диабета, но часто связанные с воспалительными заболеваниями носа, носоглотки и среднего уха, которые имеют затяжной (а нередко -рецидивирующий) характер при СД.

9. Использование консервативных методов лечения дисфункций слуховой трубы при хронических тубоотитах оказалось эффективным в 82,5% случаев (стойкие положительные результаты достигнуты в 66,7% наблюдений); при экссудативном среднем отите — в 61,4% случаев (стойкие результаты - в 25% наблюдений); при адгезивном отите - в 28,1% случаев (стойкий эффект - в 10,9% наблюдений). У больных с обострением хронического среднего гнойного отита основным показателем эффективности лечения считалось прекращение отореи, которое было достигнуто при использовании консервативных мероприятий в 90,3% случаев (в 87,1% случаев оно носило стойкий характер); при этом улучшение функционального состояния слуховой трубы было зафиксировано лишь в 38,7% наблюдений. Это позволило предположить, что при хроническом гнойном среднем отите дисфункции слуховой трубы нельзя считать ведущей причиной возникновения обострений воспалительного процесса в среднем ухе.

10. Высокоэнергетические лазерные вмешательства в области глоточного устья слуховой трубы, производимые с помощью излучения Кс1:УАС лазера и полупроводникового лазера "АТКУС-15" мощностью 3-7 Вт в контактном режиме при экспозиции 0,8-2 секунды, являются высокоэффективным методом лечения тубарных дисфункций. В зависимости от характера патологии, возможно использование различных приемов лазерной хирургии. Точечное лазерное воздействие в зоне иннервации глоточного устья слуховой трубы нервом Бока оказалось эффективным у всех пациентов с хроническим тубоотитом и хроническим гнойным средним отитом, а также в 90,3% случаев экссудативного среднего отита, причем в 83,9% отмечалась стойкость полученных результатов. Лазерное устранение патологических образований, вызывающих механическую окклюзию глоточного устья слуховой трубы, позволило достичь стойкого положительного результата в 91,0% наблюдений.

11. У 13,6% больных, начинающих пользоваться слуховыми аппаратами воздушной проводимости с обтураторами наружных слуховых проходов, было констатировано появление (или усугубление) тубарных расстройств. Применение комплекса мероприятий по предотвращению и коррекции тубарных дисфункций позволило снизить частоту их возникновения до 3,2% и уменьшить длительность проявления трубной симптоматики от 1-2-х месяцев до 3-4-х недель.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния слуховых труб у больных с целыми барабанными перепонками в качестве основного метода исследования должна использоваться импедансобарометрия в сочетании с баронагру-зочными пробами Тойнби и Вальсальвы. Наличие положительного результата хотя бы одной из этих проб является признаком нормальной проходимости слуховой трубы для воздуха. Парадоксальную реакцию на указанные пробы (повышение внутрибарабанного давления после пробы Тойнби и уменьшение - после пробы Вальсальвы) следует расценивать как фактор риска развития тубарных расстройств.

2. При необходимости оценки барофункции трубы в плане предсказания возможности баротравмы уха показано применение импедансобаромет-рии в сочетании с инфляционно-дефляционным тестом и электромиографии паратубарных мышц. Отрицательные результаты инфляционно-дефляционного теста и увеличение значений частотных показателей электромиограммы мышц мягкого неба могут служить признаками повышенной чувствительности среднего уха к перепадам внешнего давления.

3. Для оценки вентиляционной функции слуховой трубы в случаях резкого нарушения подвижности барабанной перепонки, а также для выявления объективных ушных шумов трубного генеза целесообразно использовать метод объективной регистрации тубарных биоакустических эмиссий в момент проведения баронагрузочных проб.

4. При нарушении целостности барабанной перепонки для определения функционального состояния слуховой трубы показано использование метода выравнивания давления, а в случае нарушения проходимости трубы для воздуха и необходимости уточнения локализации препятствия, в частности, перед слухоулучшающей операцией, целесообразно проведение контрастной компьютерной томографии слуховой трубы.

5. Всем больным с тубарнымн дисфункциями необходимо эндоскопическое исследование носоглотки с прицельным осмотром глоточных отверстий слуховой трубы с целью оценки локализации устья, состояния слизистой оболочки, наличия отделяемого в просвете трубы и определения степени раскрытия трубы в момент глотания.

6. Лечение дисфункций слуховых труб необходимо проводить поэтапно: сначала должна выполняться санация полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, затем - курс консервативной терапии тубоотита, и лишь при отсутствии положительной динамики - хирургические методы воздействия на область глоточного устья трубы. Исключением являются случаи новообразований боковой стенки носоглотки, когда показано иссечение патологически измененных тканей с их последующим гистологическим исследованием.

7. В комплексе консервативных мероприятий по лечению дисфункций слуховых труб целесообразно использовать кинезитерапию и эндауральную баротерапию по индивидуальной схеме; катетеризация слуховой трубы должна проводиться под визуальным эндоскопическим контролем.

8. При дисфункциях слуховой трубы, сопровождающихся отечными или умеренными гипертрофическими изменениями слизистой оболочки в области глоточного отверстия слуховой трубы, показано точечное лазерное воздействие в зоне иннервации глоточного устья трубы нервом Бока, а при наличии патологических образований, вызывающих механическую окклюзию глоточного устья слуховой трубы, показана их лазерная деструкция или иссечение.

9. В ходе лазерных вмешательств на боковой стенке носоглотки следует придерживаться максимально щадящей тактики и ограничиваться только зоной глоточного устья, по возможности не затрагивая слизистую оболочку в области просвета слуховой трубы во избежание формирования синехий.

10. С целью предотвращения тубарных дисфункций при использовании слуховых аппаратов воздушной проводимости с обтураторами наружных слуховых проходов необходимо исследовать функциональное состояние слуховых труб перед слухопротезированием, проводить превентивное лечение пациентов с отчетливыми признаками тубарных расстройств и при прочих равных условиях подбирать слуховой аппарат на ухо с лучшей проходимостью слуховой трубы. Если позволяют индивидуальные особенности пациента, в ушных вкладышах необходимо высверливать дополнительные вентильные каналы, что особенно важно у больных с тубарными дисфункциями.

11. В случаях выявления трубной симптоматики при использовании слухового аппарата показано назначение курса кинезитерапии и козелкового массажа, изменение режима ношения слухового аппарата (уменьшение длительности непрерывного использования слухового аппарата до момента исчезновения жалоб), а при отсутствии улучшения в течение двух—трех недель - коррекция длины ушного вкладыша с максимально возможным его укорочением.