Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности эндоскопического комбинированного лигирования при лечении варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией

На правах рукописи

Цаава Дмитрий Валериевич

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО КОМБИНИРОВАННОГО ЛИГИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского» РАМН

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор А.Г.Шерцингер Научный консультант

Доктор медицинских наук Ю.Р.Камалов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 педиатрического факультета

РНИМУ им.Н.И.Пирогова А.А.Щеголев

Доктор медицинских наук, профессор кафедры

госпитальной хирургии №1 лечебного факультета

Первого МГМУ им. И.М. Сеченова А.В.Пугаев

Ведущее учреждение:

ФГБУ "Институт хирургии имени A.B. Вишневского" Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится « »_2013 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д.001.027.02 ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМП.

Адрес: 119991, г.Москва, ГСГ1-2, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Автореферат разослан (У/_2012^0да.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Э.А.Годжелло

РОССИЙСКАЯ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ

библиотека

2919

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

За последние два десятилетия эндоскопический гемостаз стал неотъемлемой частью лечения кровотечений портального генеза. Это особенно актуально для определенной группы больных, у которых полостные операции непереносимы, а использование современных рентгенэндоваскулярных методов лечения сопровождается значительным процентом неудач и осложнений (Щеголев A.A. с соавт, 2003, Шиповский В.Н., 2010, Манукьян В.F., 2011, Lind C.D. et al, 1994). Поэтому поиск новых малоинвазивных вмешательств, несомненно, оправдан.

В середине 90-х годов в США был разработан и внедрен новый метод лечения ВРВ пищевода - эндоскопическое лигирование варикозных узлов латексными кольцами (Stiegmann G.V., 1986; Saeed Z.A. et al. 1996).

В 1995 году в Японии Hachisu Т. et al. для этих целей использовали вместо эластичного кольца скользящую нейлоновую петлю диаметром 13мм, надевая на дистальный отдел эндоскопа прозрачный колпачок с бороздкой для укладывания петли. Эндоскопическое лигирование быстро вошло в клиническую практику и было высоко оценено специалистами (Terblanche J. et al. 1994).

В России приведенная методика применяется в течение последнего десятилетия. Причем в клиниках Москвы предпочтение отдают ЭЛ с помощью латексных колец. (Затевахин И.И. с соавт. 2003, Щеголев АА. с соавт. 2004, Шерцингер АГ. с соавт. 2005), а в Санкт-Петербурге предпочтение отдают ЭЛ с использованием нейлоновых петель фирмы «Olympus» (Борисов А£. с соавт. 2001, Мяукина Л .М. с соавт. 2003).

В 2011 году С.Б.Жигалова описала методику комбинированного эндоскопического лигирования ВРВ, при этом вены желудка лигируются нейлоновыми петлями, а ВРВ пищевода - латексными кольцами, при этом достигается эрадикация варикозных вен пищевода и желудка.

Однако до сих пор не разработаны показания и противопоказания к проведению комбинированного ЭЛ, отсутствует методика комбинированного ЭЛ

3

варикозно расширенных вен двойной локализации. Практически во всех работах посвященных ЭЛ, описываются рецидивы кровотечения, которые могут развиваться или в ранние сроки (первые сутки) или в поздние сроки (7-10 дней) из мест изъязвления после отторжения некротизированного варикозного узла. Патогенез этих осложнений остается мало изученным. После достижения эффекта эрадикации ВРВ пищевода и желудка отмечено развитие синдрома портальной гипертензионной гастропатии, создающей дополнительную угрозу рецидива желудочного кровотечения (Обуховский Б.И., 2006).

До настоящего времени не прекращается дискуссия о методах эрадикации ВРВ пищевода и желудка. Обсуждается вопрос: что лучше - малоинвазивные эндоскопические вмешательства или же хирургические, прямые вмешательства на варикозно расширенных венах эзофагокардиальной зоны? К сожалению, обоснованных ответов на этот вопрос не получено.

Однако нерешенность указанных вопросов, их неоспоримая практическая значимость актуализируют проблему лечения пациентов с синдромом портальной гипертензии и yi-розой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Цель работы.

Улучшить результаты лечения больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка за счет внедрения методики комбинированного эндоскопического лигирования.

Задачи исследования.

1. Дать оценку эффективности комбинированного эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка в экстренной и плановой ситуациях.

2. Разработать показания и противопоказания к комбинированному эндоскопическому лигированию.

3. Провести сравнительную оценку результатов комбинированного лигирования и прямых вмешательств на венах пищевода и желудка.

4. Оценить гемодинамику портального бассейна по данным динамического допплеросонографического исследования до и после эндоскопического лигирования.

5. Изучить осложнения в раннем и отдаленном периодах после комбинированного эндоскопического лигирования. Разработать тактику ведения больных с осложнениями после комбинированного эндоскопического лигирования ВРВ пищевода и желудка.

Научная новизна.

Впервые в России на основании изучения клинического материала доказана эффективность комбинированного эндоскопического лигирования, при котором для ВРВ желудка используются нейлоновые петли, а для ВРВ пищевода латексные кольца.

Разработаны показания к комбинированному ЭЛ больных с ВРВ пищевода и желудка. При этом определены противопоказания к проведению данного вмешательства. Четко уточнены параметры перехода от эндоскопического лечения к хирургическому.

Изучены наиболее частые осложнения, возникающие у больных после комбинированного ЭЛ, уточнены их причины. Доказано, что причиной кровотечения после ЭЛ являются некрозы и изъязвления слизистой оболочки пищевода и желудка. Указана необходимость своевременной диагностики осложнений для проведения эндоскопического лечения. Разработана схема мероприятий по профилактике и лечению этих осложнений.

Впервые доказано, что достижение эффекта эрадикации ВРВ пищевода и желудка не оказывает влияния на гемодинамику бассейна воротной вены.

Практическая ценность работы.

Методика эндоскопического лигирования комбинированным способом позволяет добиться полной эрадикации варикозных вен пищевода и кардии желудка, чем снижается риск развития кровотечения.

Данный способ лигирования подразумевает сочетание применения нейлоновых петель фирмы «Olympus» для ВРВ желудка, не подверженных воздействию агрессивного желудочного сока, и использование латексных колец фирмы «Cook» для ВРВ пищевода. В среднем накладывают от 15 до 20 лигатур.

Первоначально лигируются ВРВ желудка, затем эндоскоп извлекают, монтируют многозарядное устройсгво с латексными кольцами на эндоскоп. Повторно аппарат проводят в пищевод, после чего лигируют вены пищевода.

Выполнение комбинированного ЭЛ при продолжающемся кровотечении целесообразно осуществлять после достижения временного гемостаза с помощью зонда-обтуратора.

Рецидив кровотечения в ранние сроки после ЭЛ расценивается как неэффективность метода и является показанием к срочному хирургическому вмешательству - операции М.Д.Пацйоры.

При возникновении поздних рецидивов кровотечения из изъязвлений после отторжения лигатур показано выполнение эндоскопического гемостаза по разработанному в клинике алгоритму лечения.

Апробация диссертации.

Основные положения и результаты исследования доложены автором на совместной конференции сотрудников отделения экстренной хирургии и портальной гипсртензии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН и сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 ПМГМУ им. И.М.Сеченова 11 октября 2012 года, а так же на XIX Международном конгрессе гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 19-21 сентября 2012, Иркутск.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 2 статьи и 2 тезисов, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Реализация результатов работы.

Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБУ РНЦХ им акад. Б.В.Петровского РАМН (директор - проф. СЛ.Дземешкевич) на базе ГБУЗ 1ТСБ №20 (главный врач - член.корр. АМН., проф. А.Д.Каприн).

Стуктура и объем диссертации.

Материал диссертационной работы изложен на 114 страницах, иллюстрирован 14 рисунками и 20 таблицами. В список источников и литературы включен 221 источник, из которых 92 научных публикации отечественных и 129 иностранных авторов.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Всего в исследование включено 127 пациентов с портальной гипертензией, находившихся на лечении в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН на базе ГКБ №20 за период с 2008 по 2009 год включительно.

Первую основную группу составили 62 пациента, которым было выполнено комбинированное эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Во вторую - контрольную группу вошли 65 пациентов, которым выполнялась операция М.Д.Пациоры - гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен желудка и дистального отдела пищевода. Распределение пациентов по группам, основанное на характере произведенных вмешательств, представлено на рисунке 1.

Такая постановка работы проведена для получения ответа на вопрос - что же лучше использовать - малоинвазивное эндоскопическое вмешательство или операцию? Какая тактика предпочтительней в экстренной ситуации? Для какой группы больных ПГ, и при какой локализации ВРВ следует отказаться от операции в пользу малоинвазивного комбинированного эндоскопического лигирования.

Рис.1. Схема. Распределение пациентов по исследуемым группам в зависимости от характера произведенных вмешательств.

Всего больных п=127

Г|1уппа 2

Гастротомия с прошиванием ВРВ П и Ж

п=65

Группа 1 Комбннмроваиное эндоскопическое лпгнрованнс ВРВ П II Ж

п=62

Критериями включения больных в исследуемые группы стали:

1.Наличие ВРВ пищевода и желудка I или И типов.

2.Выявление эндоскопических признаков угрозы ПЖК.

3.Продолжающееся.состоявшееся кровотечение или констатация факта геморрагии в анамнезе.

Критериями исключения явились:

I .Наличие изолированного варикозного расширения вен пищевода.

2.Изолированное ВРВ дна желудка III типа у больных с сегментарной портальной гипертензией или эктопические вариксы IV типа.

3.Сочетание операции М.Д.Пациоры с наложением одного из видов порто-кавального шунта, деваскуляризацией желудка или спленэктомией.

Исследуемые группы были сопоставимы по полу и возрасту.

При варикозном расширении вен желудка выделены четыре типа вен в зависимости от локализации:

I тип: гастроэзофагеальные ВРВ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка;

II тип: гастроэзофагеальные ВРВ от эзофагокардиалыгаго перехода по большой кривизне по направлению к дну желудка.

III тип: изолированные ВРВ желудка без ВРВ пищевода - варикозная трансформация вен фундального отдела желудка-встречается исключительно у пациентов с изолированной окклюзией селезеночной вены;

IV тип: изолированные эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, которые встречаются крайне редко.

Для оценки степени варикозного расширения вен автором использована 3-х степенная классификация А. Г. Шерцингера (1986).

Изменения слизистой оболочки пищевода над венами оценивали с точки зрения наличия или отсутствия, так называемых, «красных маркеров» - пятен васкулопатии. По мнению подавляющего числа специалистов «красные маркеры» являются облигатными стигматами угрозы варикозного кровотечения.

Данная классификация ВРВ признана наиболее оправданной с патогенетической точки зрения. Именно на ней базируется подход к выбору способа воздействия на ВРВ пищевода и желудка.

Суть разработанного в клинике метода комбинированного ЭЛ заключается в лигировании желудочных вен I и II типа нейлоновыми петлями фирмы «Olympus», после чего эндоскоп извлекается, заряжается устройством фирмы «Cook» и лигируются вены пищевода. Данная методика признана наиболее эффективной, позволяющей в короткие сроки добиться эрадикации ВРВ пищевода и желудка, что, несомненно, снижает риск возникновения кровотечения.

У 65 больных контрольной группы были выполнены операции по методу МД.Пациоры, заключающиеся в прошивании стволов варикозных вен желудка, кардиоэзофагеального перехода и дистального отдела пищевода из абдоминального доступа путем верхнесрединной лапаротомии. Прошивание вен производится через покрывающую их слизистую оболочку атравматическими иглами рассасывающимся шовным материалом.

Все вмешательства (эндоскопические и хирургические) были разделены на экстренные: 1 - выполненные при продолжающемся кровотечении; 2 -отсроченные, осуществленные после предварительного гемостаза зондом-обтуратором и стабилизации гемодинамики; 3 - плановые с целью профилактики рецидива кровотечения; 4 - плановые с целью профилактики первого кровотечения, (таблица 1)

Таблица 1.

Распределение больных по показаниям к вмешательству

Показания к лечению 1 группа 2 группа Всего больных, абс (%)

Продолжающееся кровотечение 0 15 15(11,8%)

Состоявшееся кровотечение 14 5 19(14,9%)

Вторичная профилактика 36 39 75(59,1%)

Первичная профилактика 12 6 18(14,2%)

При поступлении всем 127 больным в обязательном п1орядке, как в экстренной, так и в плановой ситуациях выполняли диагностическую эндоскопию.

Комбинированное эндоскопическое лигирование оказалось невыполнимым при продолжающемся кровотечении, так как наличие колпачка на дистапьном конце эндоскопа резко ограничивало видимость в просвете желудка и пищевода. А скопившаяся в большом количестве кровь не позволила что-либо рассмотреть. Поэтому мы включили метод комбинированного эндоскопического лигирования в комплекс по борьбе с кровотечением только после достижения временного гемостаза, как способ «второй линии»

По нашему мнению, необходимость применения зонда обтуратора в качестве первой помощи при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка совершенно очевидна. Достаточно 4-х часов, чтобы достичь гемостаза, отмыть желудок, нормализовать гемодинамику. После удаления зонда обтуратора в течение нескольких секунд вводится эндоскоп с насадкой и выполняется лигирование кровоточащих вен.

В контрольной группе у 15 пациентов оперативное вмешательство производилось в связи с рецидивом профузного кровотечения после распускания манжеток зонда-обтуратора.

Для проведения сравнительной оценки двух методик гемостаза изучены: 1. Данные предоперационного периода (функциональное состояние печени, степень исходной кровопотери); 2. Результаты диагностической эзофагогастродуоденоскопии (наличие варикозных вен, их локализация, распространенность, размер); 3. Показатели интраоперационного периода (объем и длительность вмешательства, объем кровопотери); 4. Показатели ближайшего послеоперционного периода (осложнения, гемостатический эффект, летальность); 5. Показатели отдаленного периода (гемостатический эффект, летальность, выживаемость, рецидивы венообразования).

В диссертационной работе представлены результаты исследования параметров портальной гемодинамики у 12 больных циррозом печени до и после выполнения комбинированного ЭЛ с использованием ультразвуковой допплерографии. Учетными параметрами стали: скорость линейного кровотока в воротной вене, диаметр воротной вены, на основании которых рассчитывались показатели объемного кровотока в воротной вене.

Результаты исследований

Сравнительная клиническая оценка результатов исследуемых методов в основной и контрольной группах больных проводилась по трем позициям:

1 .Особенности эндоскопического или оперативного вмешательства,

2.Особенности течения ближайшего периода.

3.Результаты отдаленного периода наблюдения.

1. Особенности эндоскопического или оперативного вмешательства.

Проведенная работа позволила установить, что оперативное вмешательство является более сложным и трудоемким по сравнению с эндоскопическим лигировапием. Так, средняя продолжительность операции М.ДЛациоры составила 145±33мин, в то время как длительность ЭЛ была 22±7мин.

Комбинированное эндоскопическое лигирование выгодно отличалось от оперативного вмешательства и по необходимости лекарственного обеспечения. Во время эндоскопической манипуляции ни в одном случае не потребовалось гемотрансфузии. Во 2 группе после гастротомии в течение первых грех суток все пациенты нуждались в инфузиопной, парентеральной питательной поддержке. Всем 65 больным переливалась свежезамороженная плазма, 25 пациентам потребовалось переливание эритроцитарной массы.

В ходе эндоскопического вмешательства в 1 группе ни в одном случае не потребовалось общего наркоза. В противоположность этому все пациенты 2 группы нуждались в общей анестезии под эндотрахеальным наркозом.

Таким образом, очевидным является тот факт, что комбинированное ЭЛ относится к малоинвазивным вмешательствам. Оно выгодно отличается от

12

операции М.Д.Пациоры по объему операционной травмы, интраоперационной кровопотери, продолжительности вмешательства, необходимости анестезиологического пособия и инфузионного обеспечения.

Особенности течения ближайшего периода.

Результаты ближайшего периода после вмешательств анализировали по критериям летальности, уровню развития осложнений и рецидивам пищеводно-желудочных кровотечений.

Анализ результатов ближайшего периода показал, что гемостатический эффект был схожим в обеих группах больных (таблица 2). По уровню летальности выявлены достоверные различия между группами. После хирургических вмешательств эти показатели были значительно выше (1,6% против 10,8%). Среди осложнений преобладали гнойно-септические, геморрагические (внутрибрюшное кровотечение).

Таблица 2.

Частота и характер осложнений в исследуемых группах больных в ближайшем послеоперационном периоде

Характер осложнений ледуемые группы Р

1 группа N=62 группа N=65

цеводно-желудочное кровотечение 5(8,1%) **(9,2%) >0,05

еночная недостаточность - 2

вмония - 1

трибрюшное кровотечение - 2

цессы брюшной полости - 2'

ит-перитонит - 4**'

иечпая непроходимость - 2*

ноение рапы - 1

роз стенки желудка, перитонит 1* -

нтрация 1

ожнения/пациенты о 6(9,7%) 17п (26,2%) <0,05

альные исходы, абс (%) 1(1,6%) '(10,8%) <0,05

'Летальные осложнения п 4 больных имели по 2 осложнения

Особенно значительная разница в показателе летальности отмечена в группе пациентов с декомпснсированным 'циррозом печени. После

комбинированного эндоскопического лигирования летальность составила 14,3%, а среди оперированных больных 55,6%.

Анализируя каждый случай рецидива кровотечения в ближайшем периоде, установлено, что в основной группе все кровотечения возникали на 5-7 сутки после лигирования и по срокам их развитие связанно с моментом отторжения лигатур. Отсутствие увеличения уровня рецидивов кровотечений и небольшая (относительно контрольной группы) летальность среди декомпенсированных пациентов в группе КЭЛ позволяет считать данную методику малоинвазивной, а возникновение кровотечений в поздние сроки, соответствующие отхождению лигатур расцениваем как осложнение специфическое для методики комбинированного ЭЛ. При этом достоверной разницы между 1 и 2 группами по частоте рецидивов ПЖК не получено (8,1% против 9,2%). Вместе с тем, в контрольной группе имеется достоверная разница уровней рецидива ПЖК в ближайшем периоде в зависимости от тяжести состояния пациента. Наихудший показатель отмечен в группе больных с декомпенсированным циррозом печени -33,3%, он значимо выше, чем у пациентов класса «В» - 2,6%.

Среди больных, получавших лечение в отсроченном порядке, стойкий гемостаз достигнут в 92,9% при эндоскопическом лечении и в 100% наблюдений после операции М.Д.Пациоры. В 1 группе умер 1 больной в результате некроза стенки желудка при наложении нейлоновой петли, во 2 группе летальных исходов не было.

При проведении комбинированного эндоскопического лигирования и операции М.Д.Пациоры с целью первичной профилактики кровотечения, летальных исходов не отмечено. По осложнениям и ПЖК в ближайшем периоде достоверных различий нет.

Анализ вмешательств выполняемых с целью вторичной профилактики кровотечения показал хорошие результаты по показателям летальности, осложнениям и рецидивам кровотечения: в основной группе - 0; 8,3%; 8,3% (соответственно) против 5,1%; 7,7%; 17,9% в контрольной группе.

3. Результаты от даленного периода.

Отдаленные результаты в исследуемых группах больных изучены и сроки до Зх лет после вмешательства. Проанализированы легальность, уровни рецидивов кровотечений и венообразования.

В основной группе анализу подвергались 52 выписанных больных, из них 5 пациентов с ВПГ и 47 - с циррозом печени.

Среди причин смерти в сроки от 6 до 12 месяцев на долю кровотечений приходится 100%. В сроки до 24 месяцев умер еще 1 больной при нарастающих явлениях печеночной недостаточности.

Всего за 36 месяцем умерли 7 человек. Общая летальность в отдаленном периоде за 3 года наблюдения составила 13,5%. В структуре общей летальности на долю кровотечений приходится 57,1%. (Таблица 3).

Таблица 3.

Структура летальности после комбинированного ЭЛ в отдаленном периоде, п=52

жи наблюдения Умерли, абс В том числе от ровотечений, абс. Доля ПЖК петальности %

) месяцев 2 - 0

.2 месяцев +4 4 100

!4 месяцев +1 - 0

16 месяцев 0 - -

го 7 (13,5%) 4 57,1

В скобках указана летальность к окончанию срока наблюдения

В группе оперированных больных мы имели информацию о течении отдаленного периода у 58 пациентов. Через 6 мес. умерли 2 больных, через 12 мес. - 1 пациент, через 24 месяца - 2 больных. (Таблица 4)

Таблица 4.

Отдалённые результаты операции М.Д. Пациоры, п=58

Сроки наблюдения ыживаемость % "емостатический эффект, % Рецидив ценообразования %

месяцев 96,5 91,4 9,6

2 месяцев 94,8 87,9 21,8

4 месяцев 91,4 82,8 28,3

16 месяцев 91,4 81,1 28,3

Во всех случаях причиной смерти стали рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений.

Выживаемость больных после комбинированного ЭЛ и операции М.Д. Пациоры, представлена на диаграмме 2. 100

чй ч

94,8 р>0,05

90

80

70

6 мсс

12 мес

24 мес 36 мес

Рис. 2. Диаграмма. Выживаемость больных после КЭЛ и операции прошивания ВРВ желудка в отдаленном периоде.

Гемостатический эффект комбинированного ЭЛ и операции М.Д. Пациоры в

отдаленном периоде представлен на диаграмме 3.

Рис. З.Диаграмма. Гемостатический эффект КЭЛ и операции прошивания вен желудка в отдаленном периоде.

Как видно, оперативное лечение имеет более стабильный уровень

гемостаза в отдаленном периоде в сроки наблюдения до 36 месяцев. Наибольшее снижение гемостатического эффекта после комбинированного ЭЛ приходится на сроки 6-12 месяцев.

Несмотря на значимые различия в относительных показателях гемостатического эффекта между изучаемыми группами при статистической обработке данная разница оказалась не достоверной.

Наиболее частой причиной рецидивов кровотечения были вновь образованные варикозные вен, как в пищеводе, так и в желудке. В отдаленном периоде отмечена следующая динамика показателя венообразования (рис.4.)

42

40

20

30

10

11

0

6 мсс

12 мес

24 мес

36 мес

Рис. 4. Диаграмма. Рецидивы венообразования после КЭЛ и прошивания ВРВ желудка в отдаленном периоде.

У 22 пациентов (42,3%) после ЭЛ гастроэзофагеальных вен в отдаленном периоде отмечено увеличение размеров или появление новых стволов варикозных вен. Наибольший рост показателя венообразования приходится на сроки от 6 до 12 месяцев.

Очевидно, КЭЛ является паллиативным вмешательством, и только постоянное эндоскопическое наблюдение и своевременное выполнение повторных сеансов позволит улучшить результаты его применения.

После операции гасгротомии с прошиванием варикозных вен желудка и пищевода так же отмечен рост показателя венообразования с течением времени. Однако он менее значим -15 пациентов (28,3%) за 3 года наблюдения.

Достоверных различий в показателях гемостатического эффекта между изучаемыми группами больных не отмечено. Данный факт связан па наш взгляд с тем, что большинство пациентов получали сеансы профилактического лечения при выявлении в ходе динамического эндоскопического наблюдениям выявления признаков угрозы ПЖК.

Изучение параметров гемодинамики у 12 больных циррозом печени до и после выполнения комбинированного эндоскопическою лигирования показало следующие данные: исходно показатель объемного кровотока по воротной вене

составлял 840,5±159,9 мл/мин. После проведения комбинированного эндоскопического лигирования данный показатель составил 893±161,9 мл/мин.

Таким образом, установлено, что достоверной разницы между показателями объемного кровотока до и после КЭЛ не получено. Данное обстоятельство еще раз подтвердило точку зрения клиники, что ВРВ подслизистого слоя пищевода и желудка следует рассматривать как зону застоя портальной крови, а не как место транзита крови из портальной системы в канальную.

Подводя итоги проведенной работы, мы убедились в целесообразности использования комбинированного эндоскопического лигирования при наличии ВРВ пищевода и желудка 3 степени, при локализации ВРВ в желудке только по I или II типу. Клинической практикой подтверждена необходимость отказа от выполнения комбинированного ЭЛ при выявлении конгломерата варикозных вен в фундальном отделе желудка (III тип) при сегментарной портальной гипертензии, а также когда диаметр варикозной вены превышает 15мм.

Сравнительная оценка комбинированного эндоскопического лигирования и операции М.Д.Пациоры позволили нам убедиться в правильности утверждения, что хирургическое вмешательство не является альтернативой эндоскопическому. Эти два метода связаны между собой и в особых ситуациях дополняют друг друга. Так, рецидив кровотечения в первые сутки после комбинированного ЭЛ является показанием к экстренной операции. Только операция может дать результат при выявлении варикозных вен в желудке более 15мм в диаметре.

Гастротомия с прошиванием ВРВ дает возможность прошить все вены желудка и гастроэзофагеального перехода. Выше гастроэзофагеального перехода в пищеводе ВРВ остаются интактными, в отличие от возможности эндоскопического лигирования, позволяющего добиться эрадикации ВРВ на всем протяжении пищевода.

При возникновении рецидива кровотечения после операции М.Д.Пациоры, только эндоскопический гемостаз способен спасти жизнь больного.

ВЫВОДЫ:

1. Комбинированное эндоскопическое лигирование - эффективный метод эрадикации вен пищевода и желудка. При продолжающемся кровотечении комбинированное эндоскопическое лигирование не выполнимо из-за плохой видимости и опасности аспирации крови. Использование комбинированного эндоскопического лигирования в отсроченном порядке после первичного гемостаза зондом-обтуратором и отмывания просвета желудка от крови позволяет улучшить результаты и увеличить стойкий гемостатический эффект.

2. Показанием к комбинированному лигированию служит выявление варикозно расширенных вен пищевода и желудка 3 ст., при наличии угрозы развития кровотечения. Эндоскопическому лигированию подлежат ВРВ малой кривизны желудка (I тип) и гастроэзофагеальные вены по направлению к дну желудка (II тип). Противопоказанием к эндоскопическому лигированию является локализация варикозных вен в фундальном отделе желудка (III тип) при сегментарной портальной гипертензии, а так же когда диаметр варикозно расширенных вен желудка превышает 15мм.

3. Сравнительная оценка методов лигирования ВРВ пищевода и желудка убедили нас во взаимосвязи хирургического и эндоскопического вмешательств. Так, рецидив кровотечения в первые сутки после комбинированного эндоскопического лигирования является показанием к срочной операции. При выявлении ВРВ желудка более 15мм эндоскопическое лигирование невозможно из-за малого диаметра колпачка насадки, что служит показанием к операции. Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода при рецидиве кровотечения после операции М.Д.Пациоры является единственным эффективным методом гемостаза.

4. Эрадикация варикозно расширенных вен пищевода и желудка после комбинированного ЭЛ не влияет на гемодинамику бассейна воротной вены по данным динамической ультразвуковой доплерографии.

5. Основным осложнением комбинированного эндоскопического лигирования является рецидив кровотечения из изъязвлеиия слизистой оболочки

пищевода или желудка после отторжения некротизированного варикозного узла.

Лечебные мероприятия при рецидиве кровотечения после эндоскопического лигирования включают тампонаду зондом-обтуратором с последующим эндоскопическим лечением и проведением назоеюнального зонда.

6. Отдаленные результаты эндоскопического комбинированного лечения свидетельствуют, что эндоскопическое лигирование не является радикальным вмешательством. На фоне рецидива венообразования через 12-18 месяцев гемостатический эффект снижается, что требует эндоскопического контроля за пациентами и, при необходимости, выполнения повторных сеансов эндоскопических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Эндоскопическое комбинированное лигирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка является методом выбора у больных с тяжелым нарушением функции печени.

2. Лечебная тактика при наличии варикозно расширенных вен пищевода и желудка должна основываться на данных эндоскопии с учетом степени варикозного расширения вен и их локализации.

3. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка эндоскопическое лигирование целесообразно выполнять после достижения временного гемостаза зондом-обтуратором и стабилизации гемодинамики.

4. При рецидиве кровотечения в первые сутки после ЭЛ следует срочно оперировать больного.

5. Обязательным условием после выполнения комбинированного ЭЛ является проведение контрольной эндоскопии на 10 день после лигирования. Это позволяет своевременно диагностировать развитие изъязвлений слизистой оболочки и осуществить комплекс превентивных мер.

6. После достижения эрадикации варикозно расширенных вен пищевода и желудка больной должен проходить контрольное эндоскопическое исследование каждые 6-12 месяцев. При выявлении рецидива венообразования показано выполнение повторных сеансов эндоскопического лигирования до снятия угрозы кровотечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патогенез формирования варикозной трансформации вен пищевода и желудка у больных циррозом печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология,

2011, №6, с.73-77 (соавт. Шерцингер А.Г., Манукьян Г.В., Манукьян В.Г., Жигалова С.Б., Ховрин В.В., Алиев Х.Х.).

2. Портальная гастропатия: диагностика, классификация // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология , 2012, №6, с. 62-68 (соавт. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Семенова Т.С.).

3. Портальная гипертензионная гастропатия: эндоскопическая диагностика,патоморфология, классификация, методы профилактики и лечения // материалы III Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндоскопии",22-23 марта 2012г. Санкт-Петербург,с.90-91 (соавт. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Семенова Т.С.).

4. Особенности диагностики и эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной формой портальной гипертензии // Материалы XIX Международного конгресса гепатологов России и стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии" 19-21 сентября

2012, Иркутск,с.ЗО (соавт. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Семенова Т.С., Белов Д.Ю.).

Список используемых сокращений

АПР - азигопортальное разобщение

ВЖ вены желудка

ВПВ - верхняя полая вена

ВГ1Г - внепеченочная портальная гипертензия

ВРВ - варикозно расширенные вены

ГТ - гастротомия

КЭЛ - комбинированное эндоскопическое лигирование

ПГ - портальная гипертензия

ПД - портальное давление

ПЖК - пищеводно-желудочное кровотечение

ПКА - портокавальный анастомоз

ПКШ - портокавальное шунтирование

ПС - портальная система

ЧЧСПГ - чрескожая чреспеченочная спленопортография

ЦВД - центральное венозное давление

ЦП - цирроз печени

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭЛ - эндоскопическое лигирование

ЭС - эндоскопическое склерозирование

Подписано в печать:

10.12.2012

Заказ № 8013 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

13

- -829

2012249678

2012249678