Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода у больных с портальной гипертензией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода у больных с портальной гипертензией
На правах рукописи
КАБАНОВ
МАКСИМ ВЛАДИМИРОВИЧ
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
14.00.27. - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004
Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук профессор А.Г. Шерцингер
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор А.А. Щеголев доктор медицинских наук, профессор А.Д. Тимошин
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН
Защита диссертации состоится "_п_2004 г. в 15 часов на
заседании Диссертационного совета (К.001.27.01) Российского
научного центра хирургии РАМН.
Адрес: 119992, ГСП-2, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан,"_"_2004 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
член-корреспондент РАМН,
профессор
А. В. Гавриленко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Литература последних лет свидетельствует о возрастающем количестве больных с портальной гипертензией (ПГ), осложнившейся развитием кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. Это объясняется, с одной стороны, ростом числа больных с вирусным гепатитом, с другой — злоупотреблением алкоголем населения цивилизованных стран. Летальность при развившемся кровотечении, особенно среди, больных циррозом печени (ЦП), остаётся достаточно высокой - 40-60 % (Ерамишанцев А.К., 2002).
Несмотря на существование многочисленных эффективных методов оперативных вмешательств, у больных с ПГ, для определённой группы больных полостные операции непереносимы.
Использование самых современных рентгенэндоваскулярных и эндоскопических методов лечения сопровождается значительным процентом неудач и осложнений. (Прокубовский В.И. 1993, Черкасов В.А. с соавт. 1993, Боур А.В. 1998). Поэтому, поиск новых малоинвазивиых вмешательств, несомненно, оправдан.
В середине 90-х годов в США разработан и внедрён новый метод лечения ВРВ пищевода - эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозных узлов латексными кольцами.(TerЫanshe J. et al., 1994, Sarin S.K. et al., 2001, Stiegmann G.V., 2002). В России данная методика нашла применение только в последние годы. (Борисов А.Е. и соавт., 2001, Шерцингер А. Г., 2002, Чалый А.Н. и соавт., 2003, Щеголев А.А. и соавт., 2003).
Авторами описывается лишь методика ЭЛ, не отражены задачи по оценке эффективности ЭЛ, не изучены и не уточнены сроки проведения экстренного ЭЛ, не проанализированы ошибки и опасности, встречающиеся при его выполнении, как в плановой, так и в экстренной ситуации. В центре внимания хирургов остаётся вопрос о разработке
показаний и противопоказаний к проведению ЭЛ. В доступной нам литературе не обнаружено работ, посвященных определению места ЭЛ в комплексном лечении больных с ВРВ пищевода и желудка.
Наконец, до настоящего времени нет единого мнения по критериям оценки отдалённых результатов проведения ЭЛ.
Нерешённость указанных вопросов, их практическая значимость обосновывает актуальность проблемы, связанной с лечением ВРВ пищевода при помощи эндоскопической техники. Цель работы.
Улучшить результаты лечения больных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить эффективность эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода в экстренной и плановой ситуациях.
2. Разработать показания и противопоказания к эндоскопическому лигированию варикозно расширенных вен пищевода.
3. Изучить осложнения в раннем и отдалённом периодах после эндоскопического лигирования больных с варикозно расширенными венами пищевода.
4. Определить место эндоскопического лигирования в комплексном лечении больных с варикозно расширенными венами пищевода. Научная новизна исследования.
Одними из первых в нашей стране на большом клиническом материале доказана эффективность эндоскопического лигирования в лечении ВРВ пищевода.
Разработаны принципы дифференцированного подхода и алгоритм действия при продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода.
Разработаны показания к ЭЛ больных с ВРВ пищевода. Определены противопоказания к проведению данной процедуры.
Выявлены основные ошибки при проведении ЭЛ, изучены осложнения после ЭЛ. Разработана схема мероприятий по профилактике и лечению этих осложнений.
Анализ проведенной работы позволил определить оптимальную группу больных, которым показано ЭЛ. Доказано, что наилучшие результаты получены в группе больных, которым операцию прошивания ВРВ кардии желудка дополняли ЭЛ вен пищевода.
Практическая значимость исследования.
Результаты проведённого исследования позволяют рекомендовать клиницистам включать ЭЛ в комплекс мероприятий по лечению и профилактике кровотечений из ВРВ пищевода. Методика ЭЛ с латексными кольцами позволяет добиться полной эрадикации варикозных вен пищевода, что снижает риск развития кровотечения. Данный способ лигирования опасно применять при расположении ВРВ в кардиальном и фундальном отделах желудка. Наш опыт показал, что через 36-48 часов после лигирования латексные кольца отторгаются, образуя при этом изъязвления слизистой оболочки желудка.
Доказано, что при наличии источника кровотечения в желудке лучшим способом гемостаза является операция прошивания варикозных вен эзофагокардиальной зоны. При невозможности выполнить операцию, методом выбора следует считать склеротерапию с последующим ЭЛ вышерасположенных вен пищевода.
Выполнение ЭЛ вен пищевода при продолжающемся кровотечении практически невозможно из-за плохой видимости. ЭЛ целесообразно осуществлять после извлечения зонда-обтуратора по достижению временного гемостаза.
Доказана эффективность поэтапного эндоскопического лигирования вен пищевода в комбинации с проведением сеансов склеротерапии.
Положения, выносимые на защиту:
Оптимальным вариантом обследования больных с ПГ является эндоскопическое исследование.
В момент кровотечения больному необходимо ввести зонд-обтуратор, восполнить кровопотерю. Одновременно по оценке функции печени и степени кровопотери следует выбрать оптимальный способ гемостаза.
При наличии эндоскопического набора для лигирования и локализации источника кровотечения в пищеводе больному может быть выполнено ЭЛ сразу же после извлечения зонда-обтуратора.
ЭЛ следует использовать как меру профилактики развития кровотечения из ВРВ пищевода в качестве самостоятельной процедуры, а также как вспомогательный метод вскоре после операции.
Больные после ЭЛ подлежат регулярному эндоскопическому осмотру.
Внедрение в практику.
Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы в центральной печати..
Апробаиия работы.
Апробация диссертации проведена на совместной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии Российского научного центра хирургии РАМН и
хирургов городской клинической больницы № 20 г Москвы 29 апреля 2004 года
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на русском языке на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 16 рисунками и 10 таблицами Указатель литературы включает 61 отечественных и 135 зарубежных авторов
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Ретроспективно исследованы истории болезни 114 больных с ПГ, находившихся на лечении в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН за период с 2001 по 2004 гг.
Из 114 больных, у 17 диагностирована внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ), у 97 - цирроз печени (ЦП) с ПГ Мужчин было 60, женщин - 54, в возрасте от 18 до 76 лет (таблица 1)
Таблица 1.
Распределение больных по возрасту.
Характер ('Количество™ /Т"^"' ,""'/"-'?-' С^^'Ватастб^шшл'С^зТ^'^^»^^^
-- V <» и „ »., « .
забавегання ,Тй'бопьнкс1Ч, До 20 лет 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60 лет
Цирроз печени 97 6 10 21 18 22 20
ВсепГ - 114 " 9 " 2Г~ "24"' Т20"
По оценке состояния функции печени, согласно классификации Чайлда-Туркотта, больные с ЦП распределены следующим образом (рисунок 1)
Рисунок 1.
Характеристика больных ЦП по функциональному состоянию печени, согласно критериям Чайлда-Туркотта.
Всех больных разделили на 3 группы: 1 группа - больные, которым ЭЛ выполнено по экстренным показаниям; 2 группа - пациенты, которым ЭЛ выполнено в качестве профилактики рецидива кровотечения из ВРВ пищевода; 3 группа - больные с ЭЛ для первичной профилактики кровотечения (рисунок 2)
26
Рисунок2.
Распределение больных по группам.
1-ю группу составили 17 пациентов, поступивших в клинику с пищеводно-желудочным кровотечением ЭЛ выполнялось при продолжающемся кровотечении у 5-ти больных, у 12-ти - после остановки кровотечения
Во 2-ю группу включены 71 пациент, которые госпитализированы в клинику после перенесенного хирургического
вмешательства (прошивание ВРВ пищевода и желудка) или после ранее перенесенного кровотечения.
3-ю группу больных, подвергнутых ЭЛ, составили 26 пациентов с угрозой развития первого кровотечения из ВРВ пищевода и желудка.
Кроме основных клинических и биохимических анализов крови, ультразвукового исследования печени, портальной системы и сердца, основным методом диагностики синдрома ПГ остается эндоскопия.
Анализ результатов и опыт клиники однозначно убеждают в необходимости раннего эндоскопического исследования на этапе формирования ВРВ, а также при клинике пищеводно-желудочного кровотечения портального генеза.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет определить наличие и локализацию варикозных вен, оценить степень их расширения, а также наличие васкулопатии, эрозий и других патологических изменений (гастропатия), способствующих возникновению пищеводно-желудочных кровотечений. В своей работе использовали 3-х степенную классификацию ВРВ (А.Г. Шерцингер 1986): I степень - вены диаметром до 3 мм; II степень - 3-5 мм; III степень - свыше 5 мм.
Чем выше степень варикоза и выраженнее явления васкулопатии и гастропатии в области варикозных вен, тем. больше вероятность возникновения из них кровотечения. 3-степенная классификация ВРВ равноценна в отношении как к пищеводным, так и к желудочным венам.
В своей работе ЭГДС выполнена у всех 114 больных, как в экстренной, так и в< плановой ситуациях. Из 114 больных ВРВ эзофагокардиального перехода диагностировали у 15 человек, у 85 - в нижней и средней трети пищевода, у 14 пациентов ВРВ локализовались на всем протяжении. Практически у всех больных степень ВРВ оценивалась как III - 94 пациентов и П-Ш - 20 больных.
Васкулопатия в виде наличия «красных маркеров» обнаружены у 85 больных, у 29 диагностированы «супервариксы» или гематоцистные пятна (классификация по Paquet K.J., 1983).
. В своей работе мы использовали устройство Z.A. Saeed-a, которое состоит из прозрачного цилиндра с надетыми на него 6 или 10 латексными кольцами. Внутри цилиндра идёт сбрасывающая лавсановая нить, которая проводится проводником через инструментальный канал эндоскопа и крепится к ручке. Для дополнительного промывания в ходе лигирования может быть использована специальная широкопросветная игла.
В России данное устройство поставляет в наборе фирма «WiJson-Cook Med Inc».
Методика лигирования:
1. Вмешательство выполняют натощак.
2. Премедикация за 30 минут до процедуры: промедол 2% - 1,0; метадин — 1,0 - подкожно, реланиум - 2,0 - внутримышечно.
3. Орошение глотки раствором лидокаина 10% (спрей) или новокаина.
4. Эндоскоп с насадкой проводится через глоточное кольцо.
5. После проведения эндоскопа приступают непосредственно к лигированию, которое начинают с области кардиоэзофагеального перехода и продолжают выше в шахматном порядке по спирали. Направление снизу вверх выбрано, чтобы не травмировать ранее лигированные нижележащие вены (рисунок 3).
Рисунок 3
Методика лигирования.
Эндоскоп с приставкой проводят к выбранному варикозному узлу и отсосом засасывают его в цилиндр. После этого, поворотом ручки сбрасывают кольцо. Момент сбрасывания определяют по ослаблению сопротивления нити. Если данный узел лигирован недостаточно, то возможно наложение на него второй лигатуры. В зависимости от выраженности ВРВ мы накладывает 6-8 лигатур за сеанс.
При отсутствии осложнений, мы делаем контрольную ЭГДС через 1 месяц после лигирования и определяем, достаточно ли одного сеанса. Если нет, то выполняем дополнительные сеансы лигирования ежемесячно до полной эрадикации вен.
Непосредственно после лигирования варикозный узел становится багрово-синего цвета, шаровидной формы, перетянутый у основания латексным кольцом. С 3 по 7 сутки дотированные узлы некротизируются, уменьшаются в размерах, густо покрываются фибрином.
К 7 суткам начинается отторжение некротических тканей с лигатурами и образование довольно обширных (диаметром 1 — 1,5 см), но поверхностных язв. Язвы заживают к 14 - 21 дню, оставляя поверхностные вдавления или звёздчатые рубчики, без стеноза просвета пищевода.
Всего у 114 больных сПГи ВРВ пищевода и желудка выполнили 152 сеанса ЭЛ.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Ретроспективный анализ проведенной работы у больных с ПГ позволил нам разработать следующие показания и противопоказания к проведению ЭЛ ВРВ пищевода (таблица 2).
Во всех наблюдениях отправной точкой принятия решения является информация, полученная во время экстренного или планового эндоскопического исследования. Заключение эндоскописта состоит из следующих пунктов:
а) - подтверждение ВРВ, степень их расширения, локализация в пищеводе и желудке;
б) - топография ВРВ и место геморрагии;
в) — констатация продолжающегося кровотечения;
г) - диагностика тяжести васкулопатии и гастропатии;
д) — наличие сопутствующей патологии желудка и 12-перстной кишки.
На основании - вышеизложенного, а также констатации дилатации
пищевода, напряженности варикозных вен, устанавливается наличие острого кровотечения или угроза рецидива кровотечения из ВРВ.
Считаем, что ЭЛ латексными кольцами показано только при ВРВ пищевода Ш степени (более 5 мм) и локализации вен выше зубчатой линии пищевода.
При продолжающемся кровотечении, как показал наш опыт, выполнение ЭЛ оказывается крайне сложным из-за плохой видимости при большом количестве излившейся крови. В такой ситуации возможности ЭЛ ограничены насадкой на дистальном конце эндоскопа, создающей «туннельное зрение». Все наши попытки применить ЭЛ при продолжающемся кровотечении окончились неудачей. Поэтому ЭЛ оказывается возможным после временного гемостаза доступного с помощью зонда - обтуратора Сенгстакена - Блекмора.
Из группы больных с высоким операционно-анестезиологическим риском ЭЛ показано лицам пожилого и старческого возраста, больным с тяжёлой сопутствующей патологией, а также ранее оперированным больным. ЭЛ является продолжением комплекса мероприятий по достижении полной эрадикации ВРВ пищевода.
Не показано ЭЛ больным с декомпенсированным ЦП, имеющих тяжелую степень нарушения питательного статуса, что осложняет заживление язвенных дефектов после отторжения некротизированных варикозных узлов.
Противопоказанием к ЭЛ является наличие небольшого размера ВРВ, так как варикозные узлы, диаметр которых не превышает 3-4 мм, плохо аспирируются отсосом и ненадёжно лигируются. Не подлежат ЭЛ ВРВ желудка и вены, расположенные в аксиальной хиатальной грыже. Лигирование ВРВ в этих зонах дало неутешительный результат. Образование поверхностных язв мы констатировали в ранние сроки после наложения лигатур (36-48 часов). Лигированные варикозные узлы желудка
подвергаются самоперевариванию агрессивным желудочным соком и
вскоре отторгаются, вследствие активной желудочной перистальтики. Дефект на вене в дне язвы к этому сроку ещё не успевает надёжно тромбироваться, вследствие чего возникают профузные кровотечения.
Одним из противопоказаний к ЭЛ является диагностика тяжёлой гастропатии, которая увеличивает риск возникновения кровотечения. Вероятно, гастропатия связана с увеличением застоя в слизистой оболочке желудка в результате нарушения венозного оттока.
Противопоказано ЭЛ больным с нарушениями в системе гемостаза. Лигирование этим пациентам становится возможным только после проведения курса лечения, включающего гемостатики и инфузии свежезамороженной плазмы.
Результаты экстренного лигнрования ВРВ пищевода
Из 17 больных с кровотечением из ВРВ пищевода, у 1-го пациента диагностирована ВПГ, у 3-х больных ЦП в стадии субкомпенсации, а у 13 - в стадии декомпенсации.
При поступлении больного с кровотечением мы придерживаемся следующей тактики: при стабильных показателях гемодинамики сразу же производим экстренное эндоскопическое обследование. В случаях, когда гемодинамика нестабильная, эндоскопическое исследование выполняют на операционном столе, а в это время анестезиологи занимаются коррекцией гемодинамических расстройств.
Топическая визуализация собственно венозной перфорации в момент кровотечения оказалась возможной у 12 больных. У 5 больных косвенным признаком кровотечения считали наличие тромба на сосуде, либо кровоизлияние в слизистой оболочке над веной пищевода.
После обнаружения кровотечения из ВРВ пищевода и при отсутствии других источников геморрагии, эндоскоп извлекается, и незамедлительно вводят зонд. Сенгстакена-Блекмора, чем достигается надёжный гемостаз. Как показал опыт, достаточно 4-6 часов тампонады зондом-обтуратором, чтобы добиться гемостаза, очистить желудок от крови, нормализовать гомеостаз.
В наших наблюдениях оперативное вмешательство представляло большой риск в силу тяжести основного заболевания у 13 больных, а 4 больных ранее были неоднократно оперированы.
Больной подавался в операционную, где сразу же после извлечения зонда-обтуратора вводили эндоскоп с насадкой и лигатурами.
У 5 пациентов с ЦП группы С при проведении ЭЛ после извлечения зонда-обтуратора отметили рецидив кровотечения. Несмотря на-технические трудности, а именно ограниченный обзор, создающий туннельное зрение, а также из-за скопления излившейся крови, удалось лигировать варикозный узел с перфорацией и достичь гемостаза.
12-ти'больным ЭЛ выполнено в момент, когда кровотечения не. было. Лигатуры старались наложить ниже и выше места геморрагии, добиваясь тем самым прекращения кровотока по ВРВ.
В 3-х наблюдениях дефект слизистой оболочки над веной располагался в зоне аксиальной хиатальной грыжи. ЭЛ вен у этих больных окончилось неудачей. Через 3-е суток 2 больных умерли от рецидива кровотечения.- На аутопсии выявлены изъязвления на местах наложения. лигатур, которые к этому времени уже отторглись. В дальнейшем, при наличии источника кровотечения в кардии или в аксиальной хиатальной грыже, ЭЛ не выполняли, а больных экстренно оперировали.
Ещё одному больному кровотечение остановлено зондом-обтуратором. В дальнейшем пациент был выписан (таблица 3).
Таблица 3.
Результаты экстренного эндоскопического лигирования ВРВ пищевода.
Форма ПГ '> Кшмоч' - Кровотечение; З^Шетёночная^уГ! ».Умерло'Й
больных" остановлено'кровотечения?' нбдооюшчжиль.;¡.. ВПГ 1
ШЩЩЩ ШШШ
Гр.С 13 13 3 2
Итого 17
Таким образом, летальность при экстренном ЭЛ составила 11,8 %.
Профилактика рецидива кровотечения из ВРВ пищевода
Для профилактики рецидива кровотечения ЭЛ предпринято у 71 больного с ВРВ, из них 57 больных имели цирроз печени, 14 - ВПГ.
Больные с ЦП распределены по группам соответственно
классификации Child: «А» - 7; «В» - 35; «С» -15. Свыше 20 больных ЦП
были в возрасте старше 60 лет, а ещё 10 больных имели тяжёлую сопутствующую патологию. Из 71 больного ранее были оперированы 26 пациентов: 23 - выполнена гастротомия с прошиванием ВРВ, 1 больному -деваскуляризация желудка и спленэктомия, 1 - резекция кардии желудка и 1 - наложение МКА.
У 15 больных впервые возникшее кровотечение было остановлено с помощью нескольких сеансов склеротерапии (13 человек) и с помощью эндоваскулярной эмболизации желудочных вен у 2 пациентов. Контрольное эндоскопическое обследование выявило наличие угрозы рецидива кровотечения из ВРВ пищевода.
Даже полная эрадикация ВРВ кардиального и фундального отделов желудка, достигнутая во время прошивания варикозных вен хирургическим способом, или после повторных сеансов склеротерапии, не может гарантировать от рецидива кровотечения из ВРВ пищевода.
В настоящее время в клинике приняты следующие правила: через 3 месяца после гастротомии с прошиванием ВРВ эзофагокардиальной зоны, больному назначают контрольную ЭГДС и при констатации ВРВ пищевода Ш степени, выполняют ЭЛ.
В случаях, когда после сеансов склеротерапии сохраняются ВРВ пищевода, ЭЛ выполняют через 1 месяц после ЭС.
На сегодня в клинике выработана тактика - чем ниже располагается источник предполагаемого кровотечения, тем активнее должна быть хирургическая тактика (операция). При непереносимости больным операции, первым этапом следует предпринять чрескожную,
чреспеченочную эмболизацию вен желудка с последующими повторными сеансами склеротерапии эзофагокардиальной зоны, и только затем выполняют ЭЛ (таблица 4)
Таблица 4.
Результаты профилактики рецидива кровотечения. 'ФормапоргаКной] л'Кшшяесгаа^!HCXOlt^git^^лГ?!} 1 , гипертензнн^ J_] ^ЙРРЯЙНЖЧ Выписаны Умерли
ЦП 57_ 54 3
Итого"""""4 ""W^,
Летальность в группе больных с ЭЛ, выполненного с целью профилактики рецидива кровотечения, составила 4,2 % Умерли 3 пациента в ближайшем периоде после ЭЛ 2 больных умерли от не восполненной кровопотери в связи с рецидивом кровотечения через 8-10 дней после ЭЛ при поздней повторной госпитализации Ещё один пациент с декомпенсированным ЦП (группа С) умер при явлениях нарастающей печено-почечной недостаточности без рецидива кровотечения
Первичная профилактика кровотечений из ВРВ пищевода.
Одной из нерешённых проблем в хирургии ПГ остаётся оценка вероятности возникновения кровотечения Применяемые в клинике прогностические, эндоскопические критерии позволяют с уверенностью утверждать об опасности развития кровотечения А, зная о том, что при первом кровотечении из ВРВ пищевода и желудка летальность достигает 60 % (Burroughs А К 1989), большинство клиницистов настаивают на проведении профилактических мероприятий Успешное внедрение метода лигирования ВРВ пищевода в программу профилактики портальных кровотечений обусловлено рядом его преимуществ по сравнению со склеротерапией
С целью первичной профилактики кровотечений, то есть у пациентов без геморрагии в анамнезе, ЭЛ применили у 26 больных с ПГ, из них 2 - с ВПГ и 24 - с ЦП (гр. А-4; В-10; С-10)
Следует заметить, что 2-е больных с ВПГ, которым, в первую очередь, показано хирургическое вмешательство, имели тяжблую сопутствующую патологию (митрально-аортальный порок и сублейкимический миелолейкоз). Поэтому, ЭЛ было методом выбора у данных пациентов.
4 больных были направлены для ЭЛ из центра трансплантации печени с угрозой возникновения кровотечения из ВРВ пищевода. Известно, что 50 % больных ЦП, ожидающих трансплантацию печени, погибают в течение года от пищеводно-желудочного кровотечения.
10-ти больным с декомпенсированным ЦП (гр. С), осложнённым резистентным асцитом, с ВРВ пищевода, предприняли ЭЛ, как первый этап лечения, в качестве меры по снятию угрозы возникновения кровотечения. В дальнейшем больным планировалось выполнение операции на грудном лимфатическом протоке и наложение перитониовенозного шунта. Остальные 10 пациентов ЦП и с ВРВ III ст., обследованных в клинике, не подлежали операции из-за возрастных изменений сердечно-сосудистой системы (6 человек), а 4 - предпочли выполнение ЭЛ хирургическому вмешательству (таблица 5).
Таблица 5.
Результаты ЭЛ в качестве первичной профилактики кровотечения.
\'т ^ ' " • ^V'Результаты-
^ << больных^."'" Выписаны' Умерло
ВПГ 2 2
'■^ЩгГТ-"' " . '2У' ' 1"
Итого 26 25 1
Наиболее сложным для нас было принятие решения о возможности ЭЛ в группе больных с декомпенсированным ЦП. Большинство больных гр. «С», с большим дефицитом висцерального и соматического белка, низким уровнем альбумина (менее 3 гр/%), патологией сердца и почек, по нашему мнению, относятся к разряду терминальных больных и не подлежат даже такой малоинвазивной процедуре, как ЭЛ.
Летальность в группе больных с первичной профилактикой кровотечения составила 3,8 %. Умер один больной от кровотечения после наложения 10 латексных лигатур Экстренная операция на высоте геморрагии привела к развитию печеночной комы и смерти больного. На секции обнаружен микронодулярный ЦП с очагами» некроза, миокардиодистрофия, некротический эзофагит после ЭЛ.
Осложнения эндоскопического лигнрования.
Все осложнения при выполнении эндоскопического лигирования ВРВ пищевода мы разделяем на общие и местные.
К общим осложнениям относим аллергическую реакцию на латекс, которая проявляется гипертермией в течение 1-2 суток. В наших наблюдениях гипертермия отмечена у 12 больных.
При анализе материала мы наиболее часто встречались с местными осложнениями (рисунок 4).
Во-первых, лигирование варикозных узлов - чисто механическая процедура. При этом в кровоток не поступает каких-либо химических препаратов, и после процедуры не следует ожидать системных осложнений, связанных с распространением склерозирующих агентов
Во-вторых, следует помнить, что проведение эндоскопа с насадкой через глоточное кольцо намного сложнее, чем при обычной диагностической эндоскопии, что, в свою очередь, чревато травмированием слизистой ротоглотки. Обязательным условием
проведения эндоскопа с насадкой при ЭЛ является постоянная инсуфляция воздухом, во избежание повреждения варикозных узлов.
2% 4% 5%
□ гипертермия
В печеночная недостаточность
□ разрыв "супервариксов" при аспирации ■ кровотечения из острых язв желудка В кровотечения из изъязвлений 8 пищеводе
□ трэнзиторнзя боль, дисфзгия 71%
Рисунок 4.
Осложнения эндоскопического лигирования.
Опасность нанесения травмы ВРВ пищевода во время процедуры при неадекватном, поведении пациента, вынудили нас в 5 наблюдениях выполнять ЭЛ под внутривенным наркозом.
У 94 пациентов (82,5 %) после ЭЛ отметили появление транзиторных болей и дисфагию в ранние сроки после лигирования. Данный феномен мы объясняем натяжением тканей и перекрытием просвета пищевода лигированными узлами. Болевые ощущения проходили в течение 24 - 36 часов самостоятельно или после приёма 2 чайных ложек альмагеля А, содержащего анестезин.
Самым грозным осложнением ЭЛ является кровотечение из мест изъязвления слизистой пищевода после отторжения некротизированных узлов в сроки от 7 до 10 дней после ЭЛ. Данное осложнение наблюдали у 19 больных. Во всех случаях провоцирующим моментом явилось прохождение пищевого комка с травмированием места изъязвления.
Из 114 больных после ЭЛ кровотечения различной степени интенсивности отметили 19 пациентов. Трое из этих 19 больных были экстренно оперированы в связи с продолжающимся кровотечением из образовавшихся в местах лигирования острых язв желудка - выполнили гастротомию с прошиванием участков изъязвлений.
В 2-х наблюдениях после достижения временного гемостаза с помощью зонда-обтуратора, провели эндоскопическое обкалывание язвенного дефекта 10 % раствором глюкозы и 5 % раствором аскорбиновой кислоты в количестве 150-300 мл с последующим проведением назогастрального зонда для энтерального питания и полного запрета питаться через рот. Такая терапия в течение 10 дней с обязательным подключением гипербарической оксигенации позволило ускорить процесс репарации, и больные были выписаны домой.
Остальные 14 пациентов получали обычную гемостатическую терапию в сочетании с тампонадой зондом Блекмора.
В 5-ти наблюдениях, во время проведения аспирации варикозной вены в цилиндр с кольцами, наблюдали разрыв субэпителиальной телеангиоэктазии, так называемых «супервариксов». Поступление крови не позволяло контролировать полноценность аспирации варикозного узла. Сброс латексного кольца во всех 5-ти наблюдениях остановил поступление крови.
Фатальная печёночная недостаточность констатирована в 1-м наблюдении.
Анализ отдаленных результатов эндоскопического лигирования ВРВ пищевода.
Отдалённые результаты прослежены у 84 больных в сроки от 2-х до 26 месяцев. О 24 больных мы сведений не имеем. В целом результаты ЭЛ в отдалённом периоде оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные по следующим критериям:
1. Хорошим результатом считают, если: а) отсутствовали рецидивы гастроэзофагеальных кровотечений; б) достигалась полная эрадикация варикозных вен пищевода; в) не было клинических и эндоскопических признаков васкулопатии и гастропатии.
2. Удовлетворительным результат был, когда: а) отсутствовали рецидивы кровотечений или когда больные отмечали небольшие геморрагии в виде чбрного. стула без значительного снижения гемоглобина; б) степень варикоза уменьшалась, но сохранялись ВРВ 1-2 степени без угрозы рецидива кровотечения; в) признаки васкулопатии и гастропатии были не выражены (лёгкой степени).
3. Неудовлетворительным результат считался при: а) наличии ВРВ пищевода 3 степени, с рецидивом кровотечения; б) появлении больших варикозных узлов в желудке; в) констатации васкулопатии и гастропатии тяжёлой степени, как предвестника развития пищеводно-желудочного кровотечения.
Хорошие результаты отмечены у 36,9 % больных. После проведения ЭЛ, нередко в 2 этапа, была достигнута полная эрадикация ВРВ пищевода -у 31 больного.
Удовлетворительные результаты отмечены у 36 больных после ЭЛ (42,9%).
Контрольное эндоскопическое исследование выявило наличие ВРВ в пищеводе, рядом или ниже места предыдущего лигирования, причём ВРВ пищевода были более 5 мм в диаметре. Данное обстоятельство явилось основанием к направлению больных на дополнительные сеансы лигирования. Всего было выполнено 38 повторных сеансов ЭЛ.
В случаях, когда варикозные вены не превышали 3-4 мм в диаметре, целесообразнее назначать проведение сеансов ЭС, что и было осуществлено у 3-х пациентов.
Результаты ЭЛ у 17 пациентов (20,2%) оцениваются как неудовлетворительные. У 5 из 17 пациентов возникли рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений в разные сроки после ЭЛ. 3-м больным из 5 удалось выполнить повторное лигирование в области эзофагокардиального перехода, но выше зубчатой линии, а одному пациенту выполнили паравазальное обкалывание ВРВ субкардиального отдела желудка. Все пациенты были выписаны.
12 из 17 пациентов с неудовлетворительным результатом имели угрозу развития пищеводно-желудочного кровотечения, в связи с чем 5 из них были оперированы в плановом порядке. Одному пациенту выполнили эндоваскулярную эмболизацию вен желудка.
Еще 6 пациентов с угрозой кровотечения нуждаются в продолжении сеансов ЭЛ. Всего в отдаленном периоде умерло 3 больных. Смерть наступила вследствие печеночной недостаточности и не была связана с рецидивами кровотечения.
Таким образом, выживаемость в группе наблюдения составила 96,4 %.
ВЫВОДЫ
1. Эндоскопическое лигирование - эффективный метод эрадикации вен пищевода. Оно может быть использовано в качестве самостоятельного вмешательства, а также как вспомогательный способ после операции прошивания вен эзофагокардиальной зоны:
2. Показанием к эндоскопическому лигированию служит наличие варикозно расширенных вен пищевода II-III степени. Эндоскопическое лигирование не показано больным с локализацией варикозно расширенных вен в кардиальном и фундальном отделах желудка, а также когда диаметр варикозно расширенных вен не превышает 3 мм.
3. При продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода эндоскопическое лигирование невыполнимо из-за плохой видимости. Манипуляцию следует выполнять только после достижения гемостаза зондом-обтуратором и стабилизации гемостаза.
4. Основным осложнением в ближайшем периоде эндоскопического лигирования является рецидив кровотечения из места изъязвления слизистой оболочки пищевода после отторжения некротизироваяного варикозного узла.
5. Лечебные мероприятия при рецидиве кровотечения после эндоскопического лигирования включают тампонаду зондом-обтуратором с последующим эндоскопическим лечением и проведением назоеюнального зонда.
6. Обязательным условием ведения больных после эндоскопического лигирования является динамическое эндоскопическое наблюдение за состоянием варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Во время эндоскопического исследования больных с портальной гипертензией необходимо определять степень варикозно расширенных вен, их топографию. Обязательным условием эндоскопии является инверсионная кардиоскопия для исключения распространения варикозно расширенных вен на желудок
2. Эндоскопическое лигирование с латексными кольцами можно применять только при локализации варикозно расширенных вен в пищеводе, когда их диаметр превышает 5 мм.
3. При расположении варикозно расширенных вен в пищеводе и в желудке методом выбора является операция прошивание варикозных вен эзофагокардиального перехода с последующим эндоскопическим лигированием вышерасположенных вен пищевода.
4. Повторное эндоскопическое лигирование выполняют через 1 месяц после первой манипуляции по заживлению участков некроза слизистой пищевода.
5. При сохранении отдельных небольших варикозно расширенных вен пищевода после эндоскопического лигирования целесообразно назначить склеротерапию.
6. По достижении эрадикации варикозно расширенных вен пищевода больной должен проходить, контрольное эндоскопическое исследование каждые 6 месяцев.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Особенности эндоскопического лигирования при лечении варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией // -Тезисы VI международного конгресса эндоскопической хирургии. Апрель 2002г. -С.34-35. Соавторы: Шерцингер А.Г., Жигалова СБ., Гунзынов Г.Д.
2. Ошибки, опасности, осложнения эндоскопических методов лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Хирургия Узбекистана. -2002. -№3. -С.82-83. Соавторы: Жигалова СБ., Шерцингер А.Г., Гунзынов Г.Д.
3. Опыт эндоскопического лигирования ВРВ пищевода у больных с ПГ. // Тезисы конференции молодых учёных «Новое в реконструктивной хирургии». Март 2004., М., С. 51-52. Соавтор: Синеокая М.С.
4. Место эндоскопических вмешательств в комплекс лечения больных с ВРВ пищевода. //Тезисы 8 конгресса эндоскопической хирургии. Апрель 2004 года. М. С.404-405,. Соавторы: Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б, Синеокая М.С.
Список условных сокращений:
1. АД - артериальное давление.
2. ВПГ - внепечёночная портальная гипертензия.
3. ВРВ - варикозно расширенные вены.
4. ГБО - гипербарическая оксигенация.
5. ГТ - гастротомия.
6. ОЦК - объём циркулирующей крови.
7. ПГ - портальная гипертензия.
8. ПД - портальное давление.
9. ПКА - портокавалышй анастомоз.
10. СЗП - свежезамороженная плазма.
11. СЭ - спленэктомия
12. ЦВД - центральное венозное давление.
13. ЦП - цирроз печени.
14. ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия.
15. ЭЛ - эндоскопическое лигирование.
16. ЭС - эндоскопическое склерозирование.
Типография Р НЦХ РАМН. Заказ № 196 Тираж 100 экз.
1-9091
Оглавление диссертации Кабанов, Максим Владимирович :: 2004 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Варикозная болезнь пищевода и желудка.
1.2. Методы лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией.
1.2.1. Хирургические методы лечения.
1.2.2. Чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование - TIPS.
1.2.3. Рентгено-эндоваскулярные методы лечения.
1.2.4. Эндоскопические методы лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
1.2.4.1. Эндоскопическая склеротерапия.
1.2.4.2. Облитерация варикозных вен тканевыми клеями.
1.3.Эндоскопическое лигирование вен пищевода.
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика клинических наблюдений.
2.2. Методы исследования.
2.3. Инструментарий для эндоскопического лигирования.
2.4. Методика эндоскопического лигирования.
2.5. Техника эндоскопического лигирования.
2.5.1. Ведение больного после лигирования.
2.5.2. Изменения в тканях после лигирования варикозных вен. 48 '
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ
ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА.
3.1. Результаты экстренного эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода.
3.2. Профилактика рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
3.3. Первичная профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.
3.4. Осложнения после эндоскопического лигирования.
3.5. Показания и противопоказания к эндоскопическому лигированию.
Глава 4. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ.
4.1. Анализ ближайших результатов эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода.
4.2. Анализ отдаленных результатов эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Кабанов, Максим Владимирович, автореферат
5
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы.
Литература последних лет свидетельствует о возрастающем количестве больных с портальной гипертензией (ПГ), осложнившейся развитием кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. Это объясняется, с одной стороны, ростом числа больных с вирусным гепатитом, с другой - злоупотреблением алкоголем населения цивилизованных стран. Летальность при развившемся кровотечении, особенно среди больных циррозом печени (ЦП), остаётся достаточно высокой — 40-60 % (Ерамишанцев А.К., 2002).
Несмотря на существование многочисленных эффективных методов оперативных вмешательств, у больных с ПГ, для определённой группы больных полостные операции непереносимы.
Использование самых современных рентгенэндоваскулярных и эндоскопических методов лечения сопровождается значительным процентом неудач и осложнений. (Черкасов В. А. с соавт. 1993, Прокубовский В. И. 1993, Боур А. В. 1998). Поэтому, поиск новых малоинвазивных вмешательств, несомненно, оправдан.
В середине 90-х годов в США разработан и внедрён новый метод лечения ВРВ пищевода — эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозных узлов латексными кольцами.(ТегЬ1ап8Ье J. et al., 1994, Sarin S.K. et al., 2001, Stiegmann G.V., 2002). В России данная методика нашла применение только в последние годы. (Борисов А.Е. и соавт., 2001, Шерцингер А. Г., 2002, Чалый А.Н. и соавт., 2003, Щеголев А.А. и соавт., 2003).
Авторами описывается лишь методика ЭЛ, не отражены задачи по оценке эффективности ЭЛ, не изучены и не уточнены сроки проведения экстренного ЭЛ, не проанализированы ошибки и опасности, встречающиеся при его выполнении, как в плановой, так и в экстренной ситуации. В центре внимания хирургов остаётся вопрос о разработке показаний и противопоказаний к проведению ЭЛ. В доступной нам литературе не обнаружено работ, посвященных определению места ЭЛ в комплексном лечении больных с ВРВ пищевода и желудка.
Наконец, до настоящего времени нет единого мнения по критериям оценки отдалённых результатов проведения ЭЛ.
Нерешённость указанных вопросов, их практическая значимость обосновывает актуальность проблемы, связанной с лечением ВРВ пищевода при помощи эндоскопической техники.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода в экстренной и плановой ситуациях.
2. Разработать показания и противопоказания к эндоскопическому лигированию варикозно расширенных вен пищевода.
3. Изучить осложнения в раннем и отдалённом периодах после эндоскопического лигирования больных с варикозно расширенными венами пищевода.
4. Определить место эндоскопического лигирования в комплексном лечении больных с варикозно расширенными венами пищевода.
Научная новизна:
Одними из первых в нашей стране на большом клиническом материале доказана эффективность эндоскопического лигирования в лечении ВРВ пищевода.
Разработаны принципы дифференцированного подхода и алгоритм действия при продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода.
Разработаны показания к ЭЛ больных с ВРВ пищевода. Определены противопоказания к проведению данной процедуры.
Выявлены основные ошибки при проведении ЭЛ, изучены осложнения после ЭЛ. Разработана схема мероприятий по профилактике и лечению этих осложнений.
Анализ проведенной работы позволил определить оптимальную группу больных, которым показано ЭЛ. Доказано, что наилучшие результаты получены в группе больных, которым операцию прошивания ВРВ кардии желудка дополняли ЭЛ вен пищевода.
Практическая ценность работы:
Результаты проведённого исследования позволяют рекомендовать клиницистам включать ЭЛ в комплекс мероприятий по лечению и профилактике кровотечений из ВРВ пищевода. Методика ЭЛ с латексными кольцами позволяет добиться полной эрадикации варикозных вен пищевода, что снижает риск развития кровотечения. Данный способ лигирования опасно применять при расположении ВРВ в кардиальном и фундальном отделах желудка. Наш опыт показал, что через 36-48 часов после лигирования латексные кольца отторгаются, образуя при этом изъязвления слизистой оболочки желудка.
Доказано, что при наличии источника кровотечения в желудке лучшим способом гемостаза является операция прошивания варикозных вен эзофагокардиальной зоны. При невозможности выполнить операцию, методом выбора следует считать склеротерапию с последующим ЭЛ вышерасположенных вен пищевода.
Выполнение ЭЛ вен пищевода при продолжающемся кровотечении практически невозможно из-за плохой видимости. ЭЛ целесообразно осуществлять после извлечения зонда-обтуратора по достижению временного гемостаза.
Доказана эффективность поэтапного эндоскопического лигирования вен пищевода в комбинации с проведением сеансов склеротерапии.
Положения, выносимые на защиту:
Оптимальным вариантом обследования больных с ПГ является эндоскопическое исследование.
В момент кровотечения больному необходимо ввести зонд-обтуратор, восполнить кровопотерю. Одновременно по оценке функции печени и степени кровопотери следует выбрать оптимальный способ гемостаза.
При наличии эндоскопического набора для лигирования и локализации источника кровотечения в пищеводе больному может быть выполнено ЭЛ сразу же после извлечения зонда-обтуратора.
ЭЛ следует использовать как меру профилактики развития кровотечения из ВРВ пищевода в качестве самостоятельной процедуры, а также как вспомогательный метод вскоре после операции.
Больные после ЭЛ подлежат регулярному эндоскопическому осмотру.
Реализация результатов работы.
Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена на совместной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней Московской медицинской e<h'mw 9 академии им И.М. Сеченова и отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии Российского научного центра хирургии РАМН и хирургов городской клинической больницы № 20 г. Москвы 29 апреля 2004 года.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на русском языке на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 61 отечественных и 135 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода у больных с портальной гипертензией"
ВЫВОДЫ
1. Эндоскопическое лигирование - эффективный метод эрадикации вен пищевода. Оно может быть использовано в качестве самостоятельного вмешательства, а также как вспомогательный способ после операции прошивания вен эзофагокардиальной зоны.
2. Показанием к эндоскопическому лигированию служит наличие варикозно расширенных вен пищевода II-III степени. Эндоскопическое лигирование не показано больным с локализацией варикозно расширенных вен в кардиальном и фундальном отделах желудка, а также когда диаметр варикозно расширенных вен не превышает 3 мм.
3. При продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода эндоскопическое лигирование невыполнимо из-за плохой видимости. Манипуляцию следует выполнять только после достижения гемостаза зондом-обтуратором и стабилизации гемостаза.
4. Основным осложнением в ближайшем периоде эндоскопического лигирования является рецидив кровотечения из места изъязвления слизистой оболочки пищевода после отторжения некротизированного варикозного узла.
5. Лечебные мероприятия при рецидиве кровотечения после эндоскопического лигирования включают тампонаду зондом-обтуратором с последующим эндоскопическим лечением и проведением назоеюнального зонда.
6. Обязательным условием ведения больных после эндоскопического лигирования является динамическое эндоскопическое наблюдение за состоянием варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Во время эндоскопического исследования больных с портальной гипертензией необходимо определять степень варикозно расширенных вен, их топографию. Обязательным условием эндоскопии является инверсионная кардиоскопия для исключения распространения варикозно расширенных вен на желудок
2. Эндоскопическое лигирование с латексными кольцами можно применять только при локализации варикозно расширенных вен в пищеводе, когда их диаметр превышает 5 мм.
3. При расположении варикозно расширенных вен в пищеводе и в желудке методом выбора является операция прошивание варикозных вен эзофагокардиального перехода с последующим эндоскопическим лигированием вышерасположенных вен пищевода.
4. Повторное эндоскопическое лигирование выполняют через 1 месяц после первой манипуляции по заживлению участков некроза слизистой пищевода.
5. При сохранении отдельных небольших варикозно расширенных вен пищевода после эндоскопического лигирования целесообразно назначить склеротерапию.
6. По достижении эрадикации варикозно расширенных вен пищевода больной должен проходить контрольное эндоскопическое исследование каждые 6 месяцев.
Снтч>к .niiiN'panivfihi
87
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кабанов, Максим Владимирович
1. КАкилов Х.А. Хирургическое лечение больных циррозом печени в условиях декомпенсации портальной гипертензии с синдромом асцита. Автореф. дис. докт. мед. наук Ташкент. 1998. 32 с.
2. Андреев Г.Н., Турмаханов С.Т. Состояние непарной вены при портальной гипертензии. Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и хирургии. Сборник т. 1 Алматы. 1996. С190-196.
3. Андреев Г.Н., Апсатаров Э.А., Ибадильдин А.С. Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии. Алматы. Казахстан. 1994. 320 с.
4. Асабаев А.Ш. Эндоскопическая склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода в комплексном лечении осложнений ПГ при циррозе печени. Автореф. Дисс. . к-та мед. наук Т. 1991. 22 с.
5. Ахтаев А.Р. Эндоваскулярная хирургия в комплексном лечении профузных пищеводных кровотечений у больных с портальной гипертензией. Алма-Ата. 1989. С.20.
6. Байбеков И.М., Ворожейкин В.М., Икрамов И.А. Функциональная морфология пищевода, желудка и1. Список щчп'рчтурн88печени при циррозе, холестазе и лазеротерапии. Ташкент. 1995. с.143.
7. Борисов А.Е. Кащенко В.А., Распереза Д.В., Сергеев П.В. Анализ результатов лечения больных с острым кровотечением в Санкт-Петербурге. Роль эндоскопических технологий. Рос. Журнал гастроэнторологии, гепатологии, колопроктологии. 2003.т. XIII, №1. С. 28.
8. Блюгер А.Ф., Новицкий М.Н. Практическая гепатология. 1984. Рига. "Звайгзне". с. 294.
9. Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А. и соавт. Кровотечения портального генеза Санкт-Петербург, 2001, 25-149.
10. Боур А.В. Малоинвазивные методы гемостаза у больных с кровотечением варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Автореф. Диссерт. Док. Мед. наук. Москва. 1998. 12-34.
11. Гранов A.M., Борисов А.Е. Эндоваскулярная хирургия печени. Медицина.1984. С. 224.
12. Гранов A.M., Рыжков К., Таразов П.Г. Отдаленные результаты эмболизации печеночной и селезеночной артерии при циррозе печени. Хирургия. М.М. 1991. № 11. С.84-88
13. Девятое А.В. Пути оптимизации портосистемного шунтирования у больных циррозом печени спортальной гипертензией. Автореф. Дис. докт. мед. наук Ташкент. 1999. 22 с.
14. Ерамишанцев А.К. Первичная внепеченочная портальная гипертензия и ее хирургическое лечение. Автореферат докт. диссерт. М., 1983. 8-41.
15. Ерамишанцев А.К. Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Сравнительная оценка различных методов перевязки варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией. Хирургия. 1983. № 7. С. 63-68.
16. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А. Применение нитроглицерина и Ь- адреноблокаторов для профилактики и лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка. Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Новосибирск. 1994. С. 7-9.
17. Каримов Ш.И., Магамедов У.А., Ахтаев А.Р., Ким В.Ф., Юнусов И.Р. Чреспеченочная транспортальная эмболизация гастроэзофагеальных вен при профузных пищеводных кровотечениях. Хирургия. М.М. 1989. № 2 с32-35.
18. Каримов Ш.И., Боровский С.П., Рахманов С.У. Атаханов Д-А. Тактика применения эндоваскулярных методов лечения при профузном пищеводном кровотечении у больных с портальной гипертензией. Медиц. журнал Узбекистана . 2002. №1. С.26-28.
19. Колесников Л.Л. Венозные образования пищеводно-желудочного перехода. В кн.: Развитие, морфология и пластичность венозного русла в условиях нормы, патологии и эксперимента. М. 1079. С.24-25.
20. Лебезев В.М., Ерамишанцев А.К. Портокавальное шунтирование у больных циррозом печени. Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Новосибирск. 1994. С. 22-25.
21. Лыткин М.И., Напалков П.Н., Ерюхин И.А. Хирургическая тактика при пищеводно-желудочных кровотечениях в зависимости от форм портальнойгипертензии. Хирургия портальной гипертензии (ошибки и опасности). М. 1984. С.90-92.
22. Мансуров Х.Х., Платонов А.И. Склерозирующие инъекции как неотложная помощь при кровотечениях из варикозно измененных вен пищевода. Клин, медицина. 1976. № 8. С. 1 15-120.
23. Мансуров Х.Х., Платонов А.И. Выбор тактики при кровотечениях из ВРВ пищевода. Хирургия портальной гипертензии (ошибки и опасности). М. 1984. С. 97-98.
24. Маркизов Ф.П. О варикозно расширенных венах пищевода. Вестник хирургии. 1958. 2. 7-12.
25. Маркизов Ф.П. Венозная система пищеварительного тракта человека. Куйбышев. 1959. 259 с.
26. Назыров Ф.Г. Хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени. Автореферат дисс. докт. мед. наук. 1989. С. 41.
27. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятое А.В. Хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени. Москва. 2002. 22-37.
28. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. М.1971.
29. Пациора М.Д., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Эндоскопическое тромбирование варикозных вен пищевода при кровотечении у больных с портальной гипертензией. Клин, хирургия. 1980. 9. 12-14.
30. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензией. Т.Медицина. 1984. 319 с.
31. Платонов А.И. Саидмурадова А.С. Метод определения давления непосредственно в варикозных образованиях пищевода. Актуальные вопросы патологии печени. Выпуск VIII Порт. Гипертензия. Под редакцией Х.Х. Мансурова. Душанбе. Дониш. 1981. С. 186.
32. Плеханов А.Н. Критерии прогноза результатов парциальных портокавальных анастомозов у больных циррозом печени. Автореф. Дис. канд. Мед. наук. М. 1996. 26 с.
33. Прокубовский В.И., Черкасов В.А. Возможности эндоваскулярных вмешательств при лечении осложнений портальной гипертензии. Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени. Ташкент. 1988. С. 114-115.
34. Прокубовский В.И., Черкасов В.А. Результаты эндоваскулярной эмболизации вен желудка у больных портальной гипертензией, осложненной эзофагогастральным кровотечением. Вестник хирургии. 1993. № 7-12. С. 16-19.
35. Прутовых Н.Н. Некоторые вопросы патогенеза, клиника и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии. Автореф. Докт. диссерт. Новосибирск. 1970. 3-25.
36. Рыжков В.К., Карев А.В., Таразов Н.Г., Первый опыт клинического использования чрескожного внутрипеченочного портосистемного шунта. Актуальные вопросы современной хирургии. Волгоград. 1993. с. 76.
37. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Овчининский М.Н., Черкасов В.А. Эндоваскулярная окклюзияписак .шпи'рчтурь!94при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка. Вестник хирургии. 19983. 5. 29-33.
38. Саидмуратова А. Эндоскопическая характеристика состояния пищевода у больных циррозом печени и портальной гипертензией. Автореф. Канд. Дисс. Самарканд. 1983. С.19.
39. Сенякович В.М. Патогенетические основы повышения эффективности портосистемного шунтирования при внепеченочной портальной гипертензии у детей. Диссерт. Докт. мед. наук. Москва. 1992. 278 с.
40. Разумовский А.Ю. Некоторые вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у детей. Дет. Хирургия. 1998. №3. С. 56-59.
41. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Москва. Медицина. 1973. т.И. с.49-52.
42. Старостин С.А. Оптимизация методов инструментальной диагностики и хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии . Автореф. Докт. мед. наук. Новосибирск. 2002. 13-14 с.
43. Операция Sugiura при лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Хирургия. 1991.№ 2 с 90-92.
44. Турмаханов С.Т. Роль непарной вены в патогенезе варикозного расширения вен пищевода и желудка и
45. С п НСОК . I I'.'ijt'pn niyp 1195кровотечении из них при портальной гипертензии. Автореферат канд. диссерт. Нижний Новгород. 2001. 9-11.
46. Умурзаков И.У. Некоторые аспекты патогенеза рецидивов кровотечений в раннем послеоперационном периоде у больных портальной гипертензией. Канд. диссертация. Москва. 1992. С.60-68.
47. Цацаниди К.Н. Повторные операции при рецидивах кровотечений из варикозных вен пищевода у больных портальной гипертензией. М. 1971.
48. Цыбырнэ К.А., Дану М.Н., Ставинский Р.А., Намашко М.В. Лечение острых пищеводно-желудочных кровотечений. Хирургия. М. Медицина. 1991. № 10. С. 74-78.
49. Чаушев И.Н. Диагностические и лечебные возможности эзофагогастродуоденоскопии убольных портальной гипертензией. Автореферат канд. диссертации. Москва. 1987. С. 5-22.
50. Черкасов В.А. Чрескожное эндоваскулярное портокавальное шунтирование при портальной гипертензии. Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени. Ташкент. 1988. С. 151-152 .
51. Черкасов В.А. Эндоваскулярные методы лечения осложнений портальной гипертензии. Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1998. № 6. С.18-23.
52. Шалимов А.А., Береснев А.В. Короткий В.Н., Назаренко П.М. Хирургическое лечение и профилактика осложнений цирроза печени. Киев. 1988. С.135.
53. Щеголев А.А., Шиповский В.Н., Аль-Сабунчи О.А., Шагинян А.К. Эндоскопический и эндоваскулярный гемостаз при кровотечениях из варикозных вен пищевода. Москва. РГМУ. 2003. 1241.
54. Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией. Автореф. Дис. докт. мед. наук- М. 1986. С.310.1. ClIUCI'K .ШПП'рЧИЩи,!97
55. Шерцингер А.Г., Черкасов В.А., Жигалова С.Б. Оценка эффективности эндоваскулярной эмболизации ВРВ пищевода и желудка у больных циррозом печени. Актуальные вопросы современной хирургии. Волгоград. 1993. С.95.
56. Anand B.S. Current status of transjugulur intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) //Indian J. Gastroenterol. 1996 Apr. 15(2): 55-62
57. Agarwal S.R., Chandhary A., Sarin J.K. Influence of endoscopic sclerotherapy and endoscopic variceal ligation on the natural history of gastrooesophageal varices// Hepatology 32 (part 2), 519 A, 2000.
58. Baranovsky L.D., Wangensten O.H. Obstruction of splenic vein increase weight of stomach and predisposes to erosion of ulcer. Proc. Soc. Exp. Biol. Med.-1945, v59, №2, pp 234-242.
59. Bernstein D.E., Varco R.L., Wangensten O.H. Treatment of bleeding esophageal varices in portal systemic (By extensive gastrectomy esophagogastrectomy, total esophagectomy).//Arch. Surg, 1969, v99, №2, ppl71-178
60. Bertoni G, Sassatelli R, Fornaciari et al . Oral isosorbide -5-mononitrate reduces the rebleeding rate during the course of injection sclerotherapy for esophageal varices. Scand. J. Gastroenterol. 1994; • 29: 363-70
61. Bessa S.M. Injection sclerotherapy for esophagealtnic<iK.iiiiit<'p(mi\pi'i99varices caused by schistosomal hepatic fibrosis. Surgery. 1985.97, N2. p. 164
62. Bhargava D.K., Dasarathy S., Sundaram K.R., Ahuja R.K. Results of endoscopic sclerotherapy: influence of etiology of portal hypertension and hepatic functional status.Gastroenter.Jpn. 199LJul.26 Suppl 3:32-37.
63. Bismuth H., Adam R., Raccnia J.S. Liver transplantation in the treatment strategy of portal hypertension.//Chirurg. 1995, Jun.,66(6); 574-81.
64. Blakemore A.H. Portocaval anastomosis. //Surg.,Gyn.,Obstetr., 1948, v87, №3, pp. 277-280.
65. Boerema J., Klopper PJ., Holscher A.A. Transabdominal ligation-resection of the esophagus in cases of bleeding esophageal varices. Surgery. 1970.67.3.409-413.
66. Boerema J. Surgical treatment of bleeding varices of the esophagus during hepatic cirrhosis and Bantis syndrome.//Ned. Tijdschr. Genees.,1949, v.93, p.4174-4182.
67. Bosch J., Mastai R., Kravetz Detal. Measurement of azygos venous blood flou in the evaluation of portal hypertension in patients with cirrhosis. Clinical and haemodynamics correlations in 100 patients.//J. Hepatol, 1985, № 1, 125-131.
68. Burroughs A.K., Hamilton G., Phillips A et al. A comparison of sclerotherapy with staple transsection1. Список шпн-ротурм100of the esophagus for the emergency control of bleeding from esophageal varices.// N. Engl. J. Med. 1989,321,85.
69. Child Ch.G., Turcoutte Y.G. Surgery and portal hypertension. Philadelphia. 1964.p.45-48.
70. Clark A.W., Macdougall B.R. Westaby D. Prospective controlled trial of injection sclerotherapy in patient with cirrhosis and recent variceal haemorrhage. Lancet. 1980. Sep. 13. 2 (8194) ,552-554.
71. Clark M.L. Portal hypertension. J. Roy. Soc. Med. 1982.75.10.761-763.
72. Crafoord C., Frenckner P. New surgical treatment of varicous veins of the oesophagus. Acta Otolaryng. 1939.27.5.422-429.
73. Crile G.I. Transesophageal ligation of bleeding esophageal varices: preliminary report of 7 cases.//Arch. Surg. ,1950. 61. 4. 654-660.
74. De Franchis R. Updating consensus in portal hypertension Report of the Baveno III Consensuns workshop on definitrons, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J. Hepatol. 2000, 33, 846-852.
75. Denck H., Sponer D. Sclerosierung der Oesofagusvaricen.// Langenbecks Arch. Chir., 1976, v.342, p.173-179.
76. Dhiman R.K., Choudhuri G., Saraswat V.A. et al. Role of paraoesophageal collaterals and perforating viens on outcome of endoscopic scelerotherapy for oesophageal varices an endosonographic standy.//Gut., 1996, May; 38(5):759-64.
77. Ellman B.A., Curry T.S. Glotzbach R.E. et.al. Sistemic embolization as a complication of transhepatic venography.//Radiology, 1981, v.141, N.l, p. 67-71.
78. Esser G. Chirurgisches Vorgehen bei der akuten Varicenblutung.// Langenbecks, Arch. Chir., 1976, 342,181-188.
79. Galambos Y.T. Portal Hypertension.//Seminars in Liver Diseas, 1985, v. 5, N3, p.277-290.
80. Goff J.S., Reveille R.M., Stiegmann G.V. Three years experience with endoscopic variceal ligation for treatment of bleeding oesophageal varices.// Endoscopy, 1992, 21, 401-404.
81. Gimson AES, Ramage J.K., Panaz M.Z. et al. Randomised trieal variceal banding ligation versus injection sclerotherapy for bleeding oesophageal varices.// Lancet, 1993, 391-394.
82. Haag K., Rossle M., Hauenstein K.H. et al. Palmaz stent or Wellstent for TIPS: early results. Hepatology. 1993.18.280A.1. Список. тпп'ратуры102
83. Hachisu Т., Yamada H.m Hamaguchi К. Effectiveness of ligating device for endoscopic surgery.// Diagnostic and therapeutic Endoscopy. 1995, 2, 47-52.
84. Hashizume M, Tanaka K, Inokuchi. Morphology of gastric microcirculation in cirrhosis. Hepatology, 1983,3: 1008-1012.
85. Hashizume M, Kitano S., Sugimashi K. et al. Three-dimensional view of the vascular structure of the lower esophagus in clinical portal hypertension. Hepatology, 1988, 8:1482-1487.
86. Hashizume M, Kitano S., Yamada M. et al. Endoscopie classification of gastric varices. Gastrointest. Endosc. 1990, 36:276-280.
87. Hashizume M, Sugimashi K. Classification of gastric lesions associated with portal hypertension.// Gastrointerol.-Hepatol. 1995, May-Iun; 1 0(3):339-43.
88. Hoevels Y., Lunderquist A., Owman T. Complications of percutaneous transhepatic catheterization of the portal vein and its tributaries.//Acta Radiol. Diagn., 1980, v.21, p.593-601. *
89. Hosking S.W., Johnson A.G. What happens to esophageal varices after transection and devascularisation?//Surgery, 101:531, 1987.
90. Inoue Н., Noguchi 0.,Saito N. et al. Endoscopic mucosectomy for early cancer using a pre-Iooped plastic cap. Gastrointest. Endosc. 1994, 28:559-564.
91. Johnson G.W., Rodgers H.W. The use of sclerosing injections for acute hemorrhage from oesophageal varices. Review of 194 injections in 103 patients over a 13-year. period. Biologie et gastro-enterolog.Paris. 19 72.t.5.N.2.p.619.
92. Jonson W.C., Widrich W.C., Ansell L.E. et al Control of bleeding varices by vasopressin.// Ann. Surg.,197, 186, 3, 369-376.
93. Kaplowitz N. Liver and biliary diseases. // Wiliams & Wilkins, 1996, 769p.
94. Kim Т., Shijo H., Kokawa H., et al. Risk Factors for hemorrhage from gastric fundal varices.// Hepatology. 1997, 25:307-312.
95. Kind R., Guglielmi A., Rodella I. et al. Bucrylate treatment of bleeding gastric varices: 12 yearsexperience Endoscopy. 2000, 32:512-519.
96. Kitano S., Terblanche J., Kahn D., Bornman P.C. Venous anatomy of the lower esophagus in portal hypertension: practical implications.// Br. J. Surg. 1986, v.73, pp525-531.
97. La Berze J.M., Ring J.R., Yordon R.L. et.al. Creation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts with the wall stent endoprosthesis: results in 100 patients.//Radiology. 1993, 187,413-420.
98. Laine L., El-Newihi H.M., Migikovsky В., Garsia F. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for the treatment of bleeding esophageal varices.// Ann. Intern. 1993, 119:1-7.
99. L'Herm ine C., Chastanet I.P., Delemazure O.et al. Percutaneous transhepatic embolization of gastroesophageal varices: results in 400 patients.// AR.I. 1989, v. 1 52, p.755-760
100. L' Hermine C., Chastanet P. Embolization des Varices Oesophagiennes par vioe Transhepatique Percutanee. Resultats Ches trois cents malades.//Ann. Radiol., 1984, v.27, N4, p.292-293.
101. Lind C.D., Malish T.W., Chong W.K. Incidence of shunt occlusion or stenosis following transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement// Gastroenterology, 1994, v. 106, p. 1277-1283.
102. Linton R.R., Warren R. The emergency treatment of massive bleeding from esophageal varices by transesophageal suture of these vessels of the time of acute hemorrhage.//Gastroenterology, 1953, v 33, pp 243-255.
103. Lo G.H., Lai K.H., Cheng J.S. et al. A prospective randomised trial of sclerotherapy versus ligation in the management of bleeding esophageal varices. Hepatology. 1995, 22:466-471.
104. Lunderquist A., Vang J. Transhepatic catheterization and obliteration of the coronary vein in patients -with portal hypertension and esophageal varices. N. Engl. J. Med. 1975.291 .p. 646-649.
105. Macbeth R. Treatment of oesophageal varices in portal hypertension by means of sclerosing injections. Br. Med. J. 1955.2.877-880.
106. Nishiwaki H., Asai Т., Sowa M. et al. Endoscopic measurement of gastric mucosal blood flow with1. Список .пинературм106special reference to the effects of sclerotherapy in patients with liver cirrhosis. Am. J. Gastrointerol. 1990, 85, 34-37.
107. Orloff M.J., Orloff M.S., Rambotti M., Girard B. Is portal-systemic shunt worth while in Child"s class С cirrhosis? Long-term results of emergency shunt in 94 patients with bleeding varices. Ann. Surg. 1992. Sep. 216(3).256-266.
108. Panes J., Bordas J.M., Pique J.M. et al. Increased gastric mucosal perfusion in cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy. Gastroenterology. 1992, 103, 1875-1882.
109. Panes J, Pique JM, Bordas JM et al. Reduction of gastric hyperemia by glypressin administraton incirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy. Hepatology 1994; 19:55
110. Paquet K.J. Endoscopic paravariceal injection sclerotherapy of the esophagus indications, technique, complications, results of a period of nearly 14 years. Gastrointest. Endosc. 1983, 29, 310-317.
111. Paquet K-I, Lazar A. Zum Stellenwert von Kollateralisations und Venensperroperationen bei der akuten Oesophagusvaricesblutung des Lebercirrhotikers.//Ann. Surg. 1945. v 126 p 408.
112. Paquet K.J. Lazar A., Mercado MA. Gad M.A. Elektiv-selektive splenorenale Shunt-Operation nach Warren. Prognose der Leberfunktion und Oesophagus varicen blutung nach wiedernolter Sklerosierung bei Leber cirrhose. Chirurg. 1991. Nov. 62(1 1). 794-806.
113. Paquet K.J., Oberhammer E. Sclerotherapy of bleeding oesophageal varices by means of endoscopy. Endoscopy. 1978. 10. 1. 7-12.
114. Richter Y.M., Noldge Y, Palmaz J.C. et.al. Transjugular intrahepatic portocaval stent shunt. Preliminary clinical results. Radiology 1990, 174, 1027-1030.
115. Richter Y.M., Roeren Th., Brado M. Portale Hypertension and percutan transjugular angelegte portosystemische Stent-Shunts /TIPSS//Chirurgie.1996, Sd 66 S. 555-565.
116. Rikkers L.F., Jin Y. Surgical management of acute variceal hemorrhage.// World. Y. Surg, 1994, v. 18, p.193.
117. Ring В., Lang H., Tusch Y. et. al. Role of Liver transplantation in management of esophageal variceal hemorrhage.//World. Y. Surg, 1994, v.18, p.233.
118. Rosch J, Dotter C.T., Antonovic R. Selective vasoconstrictor infusion in the management of the arteriocappilary gastrointestinal hemorrhage// Am J. Roentgenol. 1972, v.116, N2, p. 279-288.
119. Rosch J., Dotter C.T., Brown M.I. Selective arterial embolization a new method for control of acute gastrointestinal bleeding.//Radiology, 1972, v.102, p. 303-306.
120. Rosch J, Hanagee W.N., Show H. Transjugular portal venography and radiological portocaval shunt: an experimental study.// Radiology 1996, 92, 1 1 12-1 1 14.
121. Rossle M., Haag K. Interventional treatment of portal hypertension.//Dig. Dis 1992 (suppl): 94-102
122. Rossle M., Haag K, Gerok W. Portal hypertension.// In. Hepatologie Gerok W., Blum P., editors. Wiesbaden, Urban & Schwarzenberg, 1995, p. 271-88
123. Saeed Z.A. The Saeed six-shooter: a prospective study of a new endoscopic multiple rubber-band1. Ситчи:.iнпч'ратури109ligator for the treatment of varices. Endoscopy. 1996; 28:559-564.
124. Saeed Z., Michaletz P., Winchester С et al. Endoscopic variceal ligation in patients who have failed sclerotherapy. Gastrointest.1. Endosc.1990.36:572-574.
125. Sarin S.K., Agarwal S.R. Gastric varices and portal hypertensive gastropathy . Clinic in liver Disease, 2001, v5, №3, pp 3-20
126. Sarin S.K., Jain A.K., Lamba G.S. et al. Isolated gastric varices: prevalence, clinical relevance and natural history.//Dig. Surg. 2003; 20(l):42-47.
127. Sarin S.K., Kumar A. Gastric varices profile, classification management. Am. J. Gastroenterol. 1989,84, 1244-1249.
128. Sarin S.K., Lahoti D., Saxena S.P. et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices. A long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology, 1992,16, 1343-1349.
129. Sarin S.K., Nanda R., Rumar N., Anand B. Repeated endoscopic sclerotherapy for active variceal bleeding.1. С/пиок.iitinep'iniypH1. ПО
130. Ann. Surg. 1985. 202, N6. p. 708-71 1.
131. Sauerbruch T. Oesophagusvaricen endoskopische Therapie//Chirurg, 1995, 66, 8, 549-554.
132. Sengstaken R.W., Blakemore A.H. Balloon tamponade for the control of hemorrhage from esophageal varices. Ann. Surg. 1950. 131 N 5. 781789.
133. Sherlock S. Esophageal varices. Am. J. Surg. 1990; 160: 9.
134. Smith-Laing G., Scott Y., Long R.G. et.al. Role of percutaneous transhepatic obliteration of varices in the management of hemorrhage from gastroesophageal varices.//Gastroenterol., 1980, v.80, p.1031-1036.
135. Soehendra C. Endoscopic sclerotherapy of esophageal varices a clinical study.//Acta Chir. Scand., Suppl., 1983, v.151, p.1-23.
136. Soehendra N., Binmoeller K., Seifert H. et. al. Praxis der therapeutischen Endoskopie//Stuttgart, Newyork, Thime, 1997, 214S.1. С п>ич>к .Iиincpgivyphi111
137. Stewart С.A., Satyal A.J. Crading portal gastropathy: validation of a gastropathy scoring system. // Ani. J. Gastroenterol. 2003; 98(8): 1 758-65.
138. Stiegmann. G.V. Elastic band ligation of oesophageal varices. Portal hypertension. 1994.p. 154163.
139. Stiegmann. G.V. Motion-prophylactic banding of esophageal varices is useful: arguments for the motion.//Can. J. Gastroenterol. 2002, oct, 16(10): 689692.
140. Stiegmann G.V., Cambre Т., Sun J. A new endoscopic elastic band ligatingdevice. Gastrointest. Endosc. 1986.32:230-233.
141. Stiegmann G.V., Goff J.S., Michaletz-Onody P. et al. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N. Engl. J. Med. 1992. 326:1527-1532.
142. Stiegmann G.V., Goff J.S., Sun J.H., Wilborn S. Endoscopic elastic band ligation for active variceal hemorrhage. Am. Surg. 1 989.55:124-128.
143. Stiegman GV., Sun J.H., Hammond W.S. Results of experimental endoscopic esophageal varix ligation. Am. Surg. 1988.54:105-108.
144. Stray N., Yacobsen C.D., Rosserland A. Injection sclerotherapy of bleeding esophageal and gastricvarices using a flexible endoscope.// Acta med. Scand., 1982, v.2112, p. 125-129.
145. Sugiura M.J., Futagawa S. A new technic for treating esophageal varices. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1973.V.66.No 5.p.677-685.
146. Sugiura M.J., Futagawa S. Further evalution of the Sugiura procedure in the treatment of esophageal varices. Arch. Surg. 1977. 112. 11. 1317-1321.
147. Sugiura M., Futagawa S. Esophageal transsection with paraesophagogastric devascularizations (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices. World J. Surg. 1984.8.5.p.673-682.
148. Takeuchi M., Nakai Y. Endoscopic ligation of gastric varices.//Lancet. 1996, №9033, p 1038.
149. Terblanche J. Sclerotherapy for emergency variceal hemorrhage. World. J. Surg. 1984.8. N5.653-659
150. Terblanche J., Northover J.M., Bornman P. et al. A prospective controlled trial of sclerotherapy in the long term management of patients after esophageal variceal bleeding. Surg. Gynecol. Obstet. 1979. 148. 3. 323-333.
151. Terblanche J., Stiegmann G.V., Krige J.E., Bornman P.C. Long-term management of variceal bleeding: the place of varix injection and ligation.//World J.Surg.1994, Mar-Apr. 1 8(2): 1 85-192.
152. Toyonaga A., Iwao Т., Shimotsuura Y. et al. Endocsopic, histologic and haemodynamic studies on portal hypertensive gastric mucosa. J. Gastroenterol. Hepatol. 1989, 4(suppl 1), 132-135.
153. Van Stiegmami, Michaletz-Onody PA et al. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N. Engl. J. M. 1992;326:1527-32.
154. Vianna A, Hayes PC, Moscoso G et al. Normal venous circulation of the gastroesophageal junction. A route to understanding varices. Gastroenterology 1987;93:8761. Список . ItlUh'ptimypbl114
155. Vogt D.P., Santoscoy Т., Cooperman A.M., Hermann R.E. Surgical management of portal hypertension and esophageal varices. 10 years experience.// Am. J. Surg., 1983, 146, 2, 274-279.
156. Yohnson W.C., Nabseth D.C., Widrich W.C. et.al. Bleeding esophageal varice: treatment with vasopressin, transhepatic embolization and selective splenorenal shunting//Ann. Surg., 1982, v. 195., p. 393-400
157. Walker R.M. Esophageal transection for bleeding varices.//Surg. Gynecol., obstet., 1964, v. 118, N 2, p. 323-329.
158. Walters W., Moersch H.J., McKinnon D.A. Bleeding esophageal varices. Arch. Surg. 1940.41.5.1101-1117.
159. Watanabe K., Kimura K., Matsutani S. et al. Portal hemodynamics in patients with gastric varices. A stady of 230 patients with esophageal and gastric varices using portal vien catheterisation. Gastroenterology. 1988, 95, 434-440.
160. Westaby D.,Macdougall B.R.,Melia W. et al.A prospective randomized study of two sclerotherapy techniques for esophageal varices. Hepatology. 1983. 3.5. 681-684.
161. Westaby D., Williams R.Injection sclerotherapy for the long-term management of variceal bleeding. World. J. Surg. 1984. 8. N5. 667-672.77
162. Westaby D. Prevention of recurrent variceal bleeding: endoscopi techniques.// Gsstrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1992.2:121-136. 288.
163. Wexler M.J. Esophageal procedures to control bleeding from varices.// Surg. Clin. North. Amer. 1983, 63, 4, 905-914.
164. Widrich W.C., Robbins A.H., Nabseth D.C. Transhepatic embolization of varices.//Cardiovascul. Intervent. Radiol., 1980, v.3, p. 298-307.
165. Widrich W.C., Srinivasan M., Semine M.C. Collateral pathways of the left gastric vein in portal hypertension//A.Y.R., 1984, v. 142, p. 375-382.
166. Wildhirt E. Sclerosing Therapy of esophageal varices.// Tokai J. Exp. Clin. Med. 1982, v7, N 5, pp 533-537.
167. Wirthlin E. Sclerosing therapy of esophageal varices.// Tokai J. Exp. Clin. Med. 1982, v.7, N 5, p. 533-537.
168. Witzel L., Wolbergs G., Merki H. Prophylactic endoscopic sclerotherapy of esophageal varices. A prospective controlled study.//Lancet, 1985, I, p.773-778.
169. Wodar E. Die Konservative Behandlung der Oesophagusvaricen.//H. N0, 1965, v. 13, p. 131-133.
170. Yamamoto M., Suzuki H. Endoscopic Treatment for Esophago-Gastric Varices .//Hepatogastroenterologic. 1997, v44:pp 637-646.
171. Yamamoto S. TEPG. Review of clinical results fased on the reconstructive study of venous network the lower esophagus and the upper stomack. Acta Hepatol., Jap., 1974, v.15, p.266-270.
172. Yohnston G.W., Rodgers H.W. A rewiew of 15 years experiences in the use of sclerotherapy in the control of acute hemorrhage from esophageal varices.//Br.Y.Surg., 1973, v.60, p. 797-800.
173. Zahid A. Saeed, Francisco C. Endoscopic therapy of bleeding from portal hypertension.// Seminars in Gastrointestinal disease. 1992, v3,№2, pp83-98.